Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal

C O N S E N S O E M P A T O L O G I A C E R V I C O - V U L V O V A G I N A L

Consenso em Patologia Cervico-VulvovaginalPóvoa de Varzim, 5, 6 e 7 de Novembro de 2004

OrganizaçãoSociedade Portuguesa de Ginecologia Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal

CoordenaçãoDaniel Pereira da Silva e José Maria Moutinho.

ParticipantesAdelaide Vitório, Ana Matos, Anabela Colaço, António Azinhais, BoaventuraAlves, Celeste Castelão, Conceição Saldanha, Conceição Telhado, Elisa Paredes,Elisabete Castelo Branco, Fátima Fernandes, Fátima Peralta, Fernando Mota,Francisco Nogueira Martins, Gabriel Borges da Silva, Helena Solheiro, IsabelBoto, Isabel Costa, Isabel Macedo Pinto, João Luís Silva Carvalho, José Cabral,José Rodrigues, Maria de Lurdes Varandas, Odete Real, Paulo Aldinhas, PauloRibas, Pedro Vieira de Castro, Teresa Fraga,Tomé Pereira,Victor Baltar e VictorRodrigues.

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P R E F Á C I O

Prefácio

Este documento foi concebido em 5, 6 e 7 de Novembro de 2004, na Póvoa de Varzim.

Foram convidados representantes de todos os serviços de ginecologia do país com experiência em patologia cer-vical, bem como outros colegas que são referência nacional em matérias mais específicas. Estiveram reunidos,durante dois dias, em intenso e vivo diálogo sobre os tópicos em discussão.

As conclusões que se apresentam estão fundamentadas nos trabalhos publicados em revistas de referência, tendoem conta a sua importância relativa e o seu grau de evidência.

Chegou-se ao consenso agora apresentado, no pressuposto de que as linhas de orientação que se propõe nãoesgotam todas as perspectivas possíveis sobre matérias, por vezes, tão controversas e em permanente evolução.

As propostas deste consenso pretendem constituir um instrumento de trabalho para ser analisado e aplicado comespírito crítico, e muito bom senso, em cada caso particular.

Esperamos que seja um auxiliar útil a todos aqueles que se dedicam a esta área da patologia ginecológica, quera nível do rastreio, quer a nível do diagnóstico e tratamento, contribuindo para a clarificação da terminologia epadronização de procedimentos.

Queremos expressar o nosso agradecimento a todos os colegas que contribuíram para a concretização deste pro-jecto.

Daniel Pereira da SilvaPresidente da SPG

José Maria Cardoso MoutinhoPresidente da SPCPCV


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Í N D I C E

ÍndiceRESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

1.º CAPÍTULOINFECÇÃO POR HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 Formas de Expressao da Infecção . . . . . . . . . . . . . .151.2 Lesões Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

1.2.1 Condilomas Acuminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151.2.2 Condiloma Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

1.3 Lesões Subclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL) do colo do útero 161.3.2 Adenocarcinoma in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171.3.3 Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) . . . . . . . . . . . . . . .171.3.4 Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) . . . . . . . . . . . . . . . .171.3.5 Neoplasias Multicêntricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.º CAPÍTULORASTREIO E DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

2.1 Rastreio Populacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212.2 Rastreio Oportunístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212.3 Citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.3.1 Técnica e interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.3.2 Classificação Citológica de Bethesda . . . . . . . . . . . . . 222.3.3 Citologia Líquida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.4 Detecção do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.4.2 Indicações para o Teste HPV de alto risco . . . . . . . . . . 22

2.4.2.1 Teste HPV no Rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.4.2.2 Teste HPV de mulheres com citologia anormal . 232.4.2.3 Teste HPV em mulheres

com histologia Condiloma/CIN 1 . . . . . . . . . . . 232.3.2.4 Teste HPV no seguimento das lesoes

intraepiteliais tratadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.5 Aplicação das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . 23

2.5.1 Valor das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232.5.2 Teste de rastreio ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242.5.3 Rastreio citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

2.5.3.1 Início do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252.5.3.2 Intervalo do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252.5.3.3 Fim do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252.5.3.4 Rastreio após histerectomia . . . . . . . . . . . . . .25

2.5.4 Conduta diagnóstica após uma citologia anormal . . . . .26

2.5.4.1 Atípia de Células Escamosas de SignificadoIndeterminado (ASC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.5.4.2 Lesão Escamosa de Baixo Grau (LSIL) . . . . . . 262.5.4.3 Lesão Escamosa de Alto Grau (HSIL)

ASC sem poder excluir HSIL (ASC-H) . . . . . . . 262.5.4.4 Atípia de células glandulares (ACG)

Adenocarcinoma in situ (AIS). . . . . . . . . . . . . 26

2.6 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

2.6.1 Bases histológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272.6.2 Indicações da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282.6.3 Objectivo do estudo colposcópico . . . . . . . . . . . . . . . . .282.6.4 Classificação e terminologia da colposcopia . . . . . . . . .282.6.5 Indicações para biópsia dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . .292.6.6 Fiabilidade da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

2.7 Estudos dos parceiros sexuais e outras provas . . . . .29

3.º CAPÍTULOTRATAMENTO E VIGILÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

3.1 Tratamento dos condilomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3.1.1 Métodos terapêuticos administrados pelo doente . . . . .333.1.2 Métodos terapêuticos administrados pelo médico . . . . .333.1.3 Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros . . . .33

3.2 Tratamento das lesões intraepiteliais . . . . . . . . . . . .34

3.2.1 Conduta terapêutica em mulheres com CIN1 . . . . . . . .343.2.2 Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN3 . .343.2.3 Conduta terapêutica em mulheres

com Adenocarcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353.2.4 Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais

intraepiteliais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353.2.5 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353.2.6 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

3.3 Novos tratamentos e vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

4.º CAPÍTULOSITUAÇÃO ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

4.1 Imunosupressão e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394.2 Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40


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R E S U M O

RESUMO

1 – Infecções por HPV

1.1- Formas de expressão da infecção

Expressa-se em 3 formas:

• Clínicas – Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de baixo

risco, 6 e 11).

• Subclínicas – Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de baixo

risco, 6 e 11)– Lesões pré-malignas ou malignas induzidas por HPV de alto risco,

principalmente os 16 e 18.

• Latente – Sem manifestação clínica; só detectável por teste HPV.

1.2 – Lesões Clínicas

1.2.1 – Condilomas Acuminados

Caracterizam-se por:

• Aparecem na mucosa ou pele onde foi produzido o contágio.• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos lábios.• Apresentam-se como saliências carnudas, exofíticos, sésseis e com

múltiplas proliferações finas e digitiformes.• Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dos

pequenos lábios, devem diferenciar-se da micropapilomatosevestibular, não relacionada com o HPV.

1.2.2 – Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein

• Localiza-se na área genitoanal e também no pénis• Pode malignizar.• O tratamento de eleição é a cirurgia.• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização e

metastização.

1.3 – Lesões Subclínicas

1.3.1 – Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL)do Colo do Útero

Podem dividir-se actualmente em 2 tipos:

• LSIL – correspondem basicamente a infecções virais por HPV debaixo risco, em geral são autolimitadas e raramente progridem paracarcinoma (1-2%);

• HSIL – correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, induzidaspelos tipos de HPV de alto risco oncogénico e com potencial evolu-tivo significativo.

1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)

• Foi demonstrada a presença de HPV de alto risco em quase 100%dos casos.

• Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.• Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas, habitual-

mente HSIL.• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só revela

a lesão escamosa.• Em alguns casos podem estar presentes células glandulares atípicas

ou de adenocarcinoma.

História Natural da Infecção por HPV

InfecçãoPersistente

ContágioInicial

InfecçãoHPV

Resolução Espontânea

CIN 2 e 3CancroInvasivo

CondilomaCIN 1

Classificação das LesõesPrémalignas do Colo

ANO 1950-69(REAGAN)

ANO 1970-89(RICHART)

ANO 1990-ACTUALIDADE(BETHESDA)

Displasia

Leve CIN 1Infecção HPV

SIL baixo grau (LSIL)

Moderada CIN 2

SIL Alto Grau (HSIL)Grave

CIN 3

Carcinomain situ


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1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN)

Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:

• Condilomatoso – relacionado com HPV• Basalóide – relacionado com HPV• Diferenciado – sem relação com o HPV

O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos:

• Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a lesão precursora.• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado habitual-

mente ao líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas.

1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)

• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.• O ânus tem uma região de transição semelhante à observada no colo

do útero.• A incidência de lesões anais tem sido crescente.

1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas

O Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior é mais comum emmulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão e hábitos tabágicos

2 – Rastreio e diagnóstico

A prevenção do cancro do colo do útero requer um programa que inclui:

• Rastreio• Diagnóstico precoce• Tratamento• Seguimento

2.1 – Rastreio Populacional

• Implica um programa com regras bem definidas e cobertura mínimade 60% da população alvo.

• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.• A citologia é o teste de referência.• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.

2.2 – Rastreio Oportunístico

• É o que se realiza durante a consulta de rotina.• Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do colo do útero

e é recomendável na ausência de programa de rastreio organizado.

2.3 – Citologia

2.3.1 – Técnica e Interpretação

• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fundamen-tal para a eficácia da citologia.

• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em lâminaúnica.

• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por rotina.• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo de

qualidade.

2.3.2 – Classificação Citológica de Bethesda

• A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a classificaçãorecomendada para a citologia.

• A referência “diagnóstico” foi substituída por “interpretação” ou“resultado” sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico defini-tivo.

• Manteve-se a classificação das lesões intraepiteliais em baixo grau(LSIL) e alto grau (HSIL).

• A presença de células atípicas de significado indeterminado(ASCUS) passou a chamar-se ASC e foi subdividida em duas cate-gorias: ASC-US (sugestiva de LSIL) e ASC-H (não é possível excluirHSIL).

• O termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC)• Incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical”

(AIS).

2.3.3 – Citologia Líquida

• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o teste dereferência.

• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a repetição deesfregaços da mesma amostra e a realização de outras técnicas dia-gnósticas (ex. teste de HPV).

• Tem um custo directo mais alto que a convencional.

2.4 – Detecção do HPV

2.4.1 – Introdução

• As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinaçãodo HPV são o PCR e a Captura Híbrida.

• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.• No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas disponíveis

– um para o grupo de vírus de baixo risco (6,11,42,43 e 44) de poucointeresse prático e outro para o grupo de alto risco(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 e 68).

• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de altorisco

2.4.2 – Indicações para determinar HPV de alto risco

2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio

• Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30 anosaumenta a sensibilidade do rastreio.

• Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação em váriosestudos randomizados.

2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal

• Tem a sua principal indicação na citologia ASC-US.• Nas LSIL a sua utilidade é mais limitada (80% são HPV positivos).• Um teste negativo afasta com segurança uma lesão de alto grau.

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R E S U M O

2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologiaCondiloma/CIN 1

• Atendendo a que têm baixo potencial evolutivo, o seu tratamento sis-temático não é obrigatório.

• Como a persistência de infecção pelo HPV é o co-factor de pro-gressão mais estabelecido, o teste HPV pode ser útil no controlo delesões com citologia, histologia e colposcopia de baixo grau, nasquais se opta pela vigilância.

2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesõesintraepiteliais tratadas

• Pode ser útil na vigilância das doentes tratadas por SIL em articu-lação com a citologia e colposcopia.

• A realização do teste em casos de margem histológica positiva podeser de grande valia, na medida em que, torna-se negativo nas lesõesque foram extirpadas completamente, enquanto permanece positivonas lesões persistentes ou recorrentes.

2.5 – Aplicação das técnicas de rastreio

2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio

• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado

alcança uma sensibilidade mais elevada.• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citologia.• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100% para

HSIL/ Carcinoma

2.5.2 – Teste de rastreio ideal

• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável demulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US e LSIL), oque constitui uma sobrecarga assistencial e induz ansiedade nasmulheres.

• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam iden-tificar apenas as mulheres que apresentem lesões com risco de pro-gressão para cancro invasivo.

2.5.3 – Rastreio citológico

2.5.3.1 – Início do rastreio

• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de relaçõessexuais.

• Em programa de rastreio organizado – Após os 25 anos, nasmulheres que iniciaram relações sexuais.

2.5.3.2 – Intervalo do rastreio

• Em programa de rastreio organizado a periodicidade recomendada éde 3 em 3 anos, após 2 citologias anuais consecutivas, satisfatórias enegativas.

• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia anual. Após 3citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se a suarepetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o intervalo das colheitas

e manter a anuidade quando há comportamentos de risco e nasimunocomprometidas.

2.5.3.3 – Fim do rastreio

O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regularmenterastreadas com citologias repetidas, satisfatórias e negativas.

2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia

• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.

2.5.4 – Conduta diagnóstica após uma citologia anormal

2.5.4.1 – ASC favorecendo LSIL (ASC-US)

Várias opções são possíveis:

• Colposcopia – conduta excessiva para um número significativo demulheres.

• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses. Opção aceitável caso o graude ansiedade da mulher o permita.

• Realização do teste HPV de alto risco (boa relação custo/benefí-cio).

Recomendações para o RASTREIO

POPULACIONAL (ORGANIZADO)

• Idade 25-64 anos• Intervalo: citologia cada 3 anos após 2 resultados anuais,

satisfatórios e negativos• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo

de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponi-bilidade económica)

OPORTUNÍSTICO

• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuaisrepetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas

• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional), se

negativo repetir após 5 anos

Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alteraçõesnas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomen-dado repetição a cada 3 anos.

CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.

CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controloa um ano com ambas as técnicas.


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• Nas grávidas e mulheres com imunodepressão colposcopia obrigatória.

2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)

• A realização de uma colposcopia é a actuação mais adequada.

2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL) e ASCsem poder excluir HSIL (ASC-H)

• A colposcopia é mandatória

2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)e Adenocarcinoma in situ (AIS).

• A colposcopia é obrigatória.• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do

canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.

2.6 – Colposcopia

• É um exame fundamental no diagnóstico precoce das lesões do colodo útero

2.6.1 – Bases histológicas

• O conhecimento da histologia e história natural do cancro do coloestão na base da eficácia da colposcopia.

2.6.2 – Indicações da colposcopia

• Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.• Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.• Exame ginecológico em rastreio oportunista.• Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.• Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.• Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas, com um

diagnóstico de HPV/CIN1.• Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.

2.6.3 – Objectivo do estudo colposcópico

No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar asensibilidade da citologia. Na avaliação diagnóstica de uma citolo-gia anormal o estudo colposcópico tem por finalidade:

• Identificar as lesões, principalmente a lesão mais grave.• Excluir existência de invasão.• Estabelecer o grau da lesão.• Determinar as características da lesão: topografia, extensão e

envolvimento glandular.• Diagnosticar neoplasias multicêntricas.• Seleccionar a conduta terapêutica.

2.6.4 – Classificação e terminologia da colposcopia

Recomenda-se a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclaturada Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia noCongresso de Barcelona de 2002.

2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida, estudodo endocolo e conização diagnostica

Biopsia dirigida:

• Nas alterações major da colposcopia.• Nas alterações minor da colposcopia, quando a citologia revela HSIL,

ASC-H ou AGC e nos casos com citologia LSIL, para excluir uma lesãomais grave, antes de aconselhar seguimento sem tratamento.

Estudo do endocolo (microcolpohisteroscopia, citologia com “cito-brush” ou curetagem do canal cervical):

• Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetrano endocervix

• Citologia de LSIL repetida e colposcopia insatisfatória• Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória

Citologia ASC-US

Repete citologia(4-6 meses)

Negativa ASC-US L ou HSIL

Rastreio

Teste HPV

Negativo

Colposcopia* 3 opções possíveis

• 2 opções possíveis

Citologia ASC-H, L e HSIL, AGC*e Carcinoma

Colposcopia

Satisfatória Insatisfatória

c/ lesãoatípica

Biópsiadirigida

s/ sinaisinvasão

Estudarendocolo

Conizaçãodiagnóstica

s/ lesãoatípica

c/ sinaisinvasão

* E

stud

ar ú

tero

e a

nexo

s

Positivo

*

*

*

••

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R E S U M O

• Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma • Após praticar uma conização (opcional)

Conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações:

• Lesões endocervicais• Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL• Citologia do LSIL persistente, com colposcopia normal • Citologia de HSIL ou microinvasão, com colposcopia normal ou anor-

mal e biopsia não concordante• Microinvasão em pequena biopsia• Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma. Neste

caso a maioria dos autores prefere uma conização com bisturi clás-sico, seguido de curetagem do canal.

2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia

• A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa.• Permite-nos apenas a presunção diagnostica.

2.7 – Estudos dos parceiros sexuais

• É recomendada apenas nas doentes com condilomas acuminados.

3. Tratamento e vigilância

3.1 – Tratamento dos condilomas

• O tratamento deve ser sistemático.• A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente

do quadro clínico da lesão, da preferência e condições da doente.

3.1.1 – Métodos terapêuticos administrados pelo doente

• Podofilotoxina• Imiquimod• Podofilino• Ac.Tricloroacético

3.1.2 – Métodos terapêuticos administrados pelo médico

Para além dos referidos na alínea anterior:

• Crioterapia • Cirurgia laser • Cirurgia com bisturi clássico• Electrocoagulação

3.1.3 – Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros

• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devem tercontrolo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após o tratamento.

3.2 – Tratamento das lesões intraepiteliais

3.2.1 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN1A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não é uniforme:

• Tratamento destrutivo, excisional ou misto – situações correntes • Vigilância nas seguintes condições:

• Idade inferior a 35 anos• Citologia concordante• Ausência de SIL prévia• Ausência de imunosupressão• Colposcopia satisfatória• Lesão com alterações minor, totalmente visível• Vigilância garantida• Bom controlo da ansiedade da doente• Experiência comprovada do colposcopista

3.2.2 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN 3

• O tratamento das lesões de alto grau é sempre excisional ou misto.• Em situações excepcionais o tratamento destrutivo é possível, quando

a experiência do especialista e as características da lesão o permitem.

3.2.3 – Conduta terapêutica em mulherescom Adenocarcinoma in Situ

• O tratamento de eleição é a histerectomia total.• A conização ampla, com margens livres, é recomendável em

mulheres que pretendam engravidar.

3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das lesões cervicaisintraepiteliais

• Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12 meses,

18 e 24.• Margem endocervical positiva: curetagem do endocolo e/ou citologia

do canal• Dois controlos negativos: determinação HPV (opcional)

• HPV negativo – devolver programa de rastreio• HPV positivo – controlo cada 6 meses

3.2.5 – Tratamento do VAIN

• O tratamento é excisonal, podendo ser complementado com des-truição local de lesões residuais.

3.2.6 – Tratamento do VIN

O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional:

• Exérese simples da lesão • Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão

das lesões• Destruição com crioterapia ou laser• Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.


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O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação clínica-vulvoscópica e eventual biópsia de áreas anormais, cada 4-6 mesesdurante pelo menos 2 anos.

As lesões de menor gravidade devem ter objecto de atitude con-servadora, com vigilância regular e controlo dos mecanismos de irri-tação local.

3.3 – Novos tratamentos e vacinas

Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas profilácticaspara a infecção por HPV são altamente promissores.

4 – Situações especiais

4.1 – Imunosupressão e HIV

As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco deinfecção por HPV:• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200

e as que têm alta carga viral de HIV.• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico completo,

citologia e colposcopia.

4.2 – Gravidez

• Recomenda-se uma citologia na primeira consulta, salvo se a tiveramfeito no ano anterior ou façam parte de programa de rastreio.

• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,semelhante ao praticado numa mulher não grávida.

• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente norecém-nascido são muito baixos.

• A estratégia diagnóstica e de tratamento das lesões intraepiteliais docolo na gravidez está definida no Consenso de GinecologiaOncológica de 2003.

CAPÍTULO

1

INFECÇÃO POR HPV

13


14

15

C O N S E N S O

1.1 Formas de expressãoda infecção

A infecção pelo HPV pode exprimir-se na forma clínica, subclínicaou latente. Nos USA em 1997 o diagnóstico e prevalência eram assimestimados:

A manifestação clínica habitual da infecção é o CondilomaAcuminado ou Verrugas genitais. A infecção subclínica por HPV é damaior importância, na medida que a não aparência das lesões, facilitao contágio. As lesões podem ser objectiváveis após observação col-poscópica depois da aplicação de ácido acético, sendo em geralaplanadas e múltiplas. A infecção latente, não apresenta evidênciaclínica nem histológica, sendo apenas detectada por métodos de deter-minação do ADN. Continuamos a ignorar o tempo e as condições paraque uma infecção latente passe a subclínica ou clínica.

Os estados de imunodeficiência podem activar uma infecçãolatente. Qualquer infecção prévia pode detectar-se mediante a pesquisade anticorpos. As formas clínicas geralmente causadas pelos tipos deHPV de baixo risco oncogénico (6 e 11), usualmente são benignas. Asformas subclínicas podem incluir lesões benignas ou lesões com umdeterminado potencial prémaligno, sendo estas habitualmente cau-sadas por tipos de HPV de alto potencial oncogénico (16 e 18).

Podem-se distinguir duas hipóteses de evolução das infecções porHPV: as permissivas em que há replicação viral e a transformadora emque surgem as células neoplásicas.

1.2 Lesões Clínicas

1.2.1 Condilomas Acuminados

Na mulher os condilomas acuminados aparecem na mucosa oupele onde foi produzido o contágio. A localização primária observa-senas zonas de maior fricção durante o coito (fúrcula vulvar, grandes epequenos lábios), no entanto as condições de humidade do aparelhogenital feminino e as possíveis infecções associadas favorecem a propa-gação ao resto da vulva, perineo e área perianal. O colo do útero é alocalização menos frequente dos condilomas acuminados.

Os condilomas acuminados caracterizam-se pela presença desaliências carnudas. Na pele da vulva e perineo costumam ser exofíti-cos, em geral pediculados e papulares, como massas moles rosadas evascularizadas, ou então esbranquiçadas secas e hiperqueratózicas, ouainda como pápulas hiperpigmentadas. Em certas ocasiões podem sersésseis com múltiplas proliferações finas e digitiformes ou inclusivéaplanados. Nas mucosas, costumam ter aspecto de lesão hiperplásticae carnuda, de coloração rosa ou esbranquiçada por maceração, pelassecreções vizinhas ou por uma infecção secundária concomitante. Nasua evolução os condilomas acuminados podem permanecerindefinidamente com as características anteriores, regredir ou dissemi-nar-se de forma progressiva. No último caso podem formar grandesplacas infiltrativas, de aspecto tumoral e mamilonadas. que vão alterara anatomia da região onde se constituem (condilomatose gigante).Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dospequenos lábios, devem diferenciar-se da Micropapilomatose Vestibular,processo fisiológico não relacionado com o HPV. O aspecto desta últimaé o de pequenas papilas, em forma de digitações bem individualizadas,com um vaso central regular, superfície lisa e sem tendência a confluir.Este aspecto difere dos condilomas acuminados, cujas papilas estãoagrupadas de forma e tamanho variáveis, têm superfície e vasos irre-gulares em tamanho, forma e direcção.

Os condilomas acuminados do colo são reconhecidos pela sua pro-liferação epitelial papilar, frequentemente com ansas vasculares nasuperfície do epitélio. Podem ser únicos ou múltiplos, isolados ou con-fluentes. Colposcopicamente podem assemelhar-se a um carcinomainvasivo, diferenciando-se pelos seus vasos de tamanho e distribuiçãoregular. Em certas ocasiões o teste de Schiller pode ser útil, uma vezque os condilomas acuminados captam o Lugol de modo irregular,enquanto os carcinomas exofíticos são totalmente iodonegativos.

Quanto à localização os condilomas acuminados costumam ocupara zona de transformação, mas frequentemente observam-se lesõessatélites no epitélio escamoso do exocolo, que ocasionalmente se esten-dem para o endocolo. Os condilomas acuminados anais nem sempreestão relacionados com o coito anal, já que podem propagar-se através

I N F E C Ç Ã O P O R H P V

INFECÇÃO GENITAL POR HPV

TIPO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO PREVALÊNCIA(%)

Infecção clínica Clínico 1%

Infecção subclínica Citologia/Colposcopia 4%

Infecção latente Sondas ADN/HPV 10%

Infecção prévia Anticorpos 60%

Sem infecção actualnem prévia

25%

Conclusões

A infecção por HPV expressa-se em 3 formas:• Clínicas

Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV debaixo risco, 6 e 11)

• SubclínicasLesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV debaixo risco, 6 e 11)

Conclusões

Os condilomas acuminados:• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos

lábios.• É importante o diagnóstico diferencial com a micropapilo-

matose vestibular.


16

de secreções vulvares. É fundamental a exploração anal sistemáticapara a sua detecção.

1.2.2- Condiloma Gigante

Conhecido também como tumor de Busche Lowenstein, que odescreveram em 1925, caracteriza-se por um crescimento simultâneoendofitico e exofitico, com uma penetração profunda nos tecidos,simulando invasão. É muito pouco frequente. Localiza-se na área gen-itoanal e também no pénis. Identifica-se fundamentalmente o HPV detipo 6. Esta patologia ocupa uma relação incerta com a doençamaligna. A maioria dos estudos confirma que pode malignizar, noentanto as suas semelhanças com o carcinoma verrugoso tornam difí-cil a sua diferenciação. A metastização é rara, no entanto o seu cará-cter infiltrativo e recidivante torna difícil o seu tratamento.

Este é electivamente cirúrgico, estando descritas outras técnicascomo a crioterapia, a bleomicina e o interferão alfa. A radioterapiapode precipitar a sua malignização local e metastização, pelo que estácontraindicada.

1.3 Lesões Subclínicas

1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais(SIL) do Colo do Útero

O conceito e a terminologia das alterações pré-malignas do epitéliocervical, tem evoluído paralelamente com o avanço no conhecimentoda sua biologia e história natural. Inicialmente foi descrito o carcinomain situ e na década de 50 introduziu-se o termo displasia para as al-terações menos acentuadas. A demonstração de alterações histológicassimilares em algumas displasias e carcinomas in situ conduziu, nosprimórdios dos anos setenta, à introdução do conceito de neoplasiaintraepitelial cervical (CIN), que os unificava classificando as lesões em3 graus (CIN 1,2 e 3). Esta terminologia continua a ser empregue nodiagnóstico histológico. Em 1988 foi proposto o sistema de Bethesdapara descrever as alterações citológicas, que incluía novos conceitos

sobre a infecção por HPV. Em 2001 houve uma revisão e uma modifi-cação ligeira desta classificação. O sistema de Bethesda dividiu a cate-goria “lesão intraepitelial escamosa (SIL)”, em duas novas categorias:“baixo grau (LSIL)” e “alto grau (HSIL)”. Esta divisão em 2 grupos jus-tifica-se pela seguinte evidência:

Conclusões

O Condiloma gigante:• Pode malignizar.• O tratamento de eleição é a cirurgia.• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malig-

nização e metastização.

CLASSIFICACÃO CITOLÓGICA,BETHESDA 2001

QUALIDADE DA AMOSTRA• Satisfatória para avaliação (assinalar a presença ou ausência

de células endocervicais ou metaplásicas).

• Insatisfatória para avaliação (especificar o motivo).• Amostra rejeitada ou não processada (especificar o motivo).• Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para

avaliação das anormalidades epiteliais devido a (especificar omotivo).

CATEGORIZACÃO GERAL (opcional)

• Negativa para lesão intraepitelial ou malignidade• Células epiteliais anormais• Outras

INTERPRETACÃO / RESULTADO

Negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade• Microrganismos presentes

• Trichomonas vaginalis• Fungos morfológicamente compatíveis com Candida• Flora sugestiva de vaginose bacteriana• Bactérias morfológicamente compatíveis com Actinomyces• Alterações celulares compatíveis com virus do herpes simplex

• Outros achados não neoplásicos (Opcional)• Alterações celulares reactivas associadas a:

• Inflamação (incluí reparação típica)• Radiação• Dispositivo intrauterino• Células glandulares após histerectomía• Atrofia

Células Epiteliais Anormais• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC):

• Favorecendo processo reactivo, sem excluir LSIL (ASC-US)• Não pode ser excluída HSIL (ASC-H)

• Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL)(inclui alterações por HPV/displasia leve/CIN1)

• Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL)(inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinomain situ, CIN2 e CIN3)

• Carcinoma escamoso• Células glandulares• Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical,

endometrial ou sem especificar)• Células glandulares atípicas, possível neoplasia (especificar

endocervical ou sem especificar)• Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)• Adenocarcinoma

Outros• Sem evidência de lesão intraepitelial, com presença de células

endometriais, em mulher com mais de 40 anos.

17

I N F E C Ç Ã O P O R H P V

• LSIL - correspondem basicamente a infecções virais por HPV, emgeral autolimitadas e que raramente progridem para carcinoma (1-2%);

• HSIL correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, com poten-cial evolutivo significativo.

A determinação do tipo de HPV, mediante PCR, nas lesõesintraepiteliais demonstrou que nas LSIL identificam-se tipos muitosheterogénios, de alto e baixo risco oncogénico, enquanto que na grandemaioria das HSIL encontram-se HPV de alto risco.

1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)

Nas últimas décadas observou-se um aumento do AIS, assim comodo adenocarcinoma invasivo e dos adenoescamosos. Foi demonstrada apresença do HPV em quase 100% destas lesões. A associação AIS/HPVé muito forte, com um risco aumentado de 68,7 vezes (95% IC, 32,2a 130,5).

Ao contrário dos carcinomas escamosos onde o HPV 16 é o maisfrequente, nas neoplasias glandulares encontra-se o HPV 18 com maiorfrequência e outros tipos relacionados filogeneticamente (HPV 39, 45,59). Embora se desconheça as razões desta especificidade, os carcino-mas glandulares compartilham os mesmos factores de risco dosescamosos.

O AIS localiza-se na zona de transformação e está associado em2/3 dos casos com SIL, habitualmente HSIL. Com muita frequência

é o estudo diagnóstico de uma citologia de células escamosas anormaisque permite chegar ao diagnóstico de AIS. Nas mulheres com atípia decélulas glandulares (AGC) o risco de uma lesão escamosa ou glandularde alto grau é superior a 30%.

1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial

Tal como a CIN, a VIN tem sido igualmente classificada em 3 graus,mas um melhor conhecimento da sua patologia e história naturalaconselham a classificá-la função da sua histologia e relação com oHPV. A VIN apresenta 3 aspectos histológicos característicos:1 - condilomatoso, 2- basalóide, 3- diferenciado. Os dois primeirosconsideram-se relacionados com o HPV e o último não. As lesões de VIN1 e 2 são consideradas lesões reactivas enquanto o VIN 3 é, actual-mente, uma lesão prémaligna. Os estudos de hibridização molecularmostraram a presença de ADN do HPV em 60-90% dos VIN II e III. OHPV encontra-se com maior frequência nas neoplasias de tipo condilo-matoso e basalóide (50-85%) e é relativamente raro no tipo diferen-ciado queratinizante (4-22%). O tipo de HPV que com mais frequênciase associa a neoplasias da vulva é o 16.

Actualmente aceitam-se duas etiologias para o cancro da vulva.Uma, típica das mulheres jovens, de tipo condilomatoso ou basalóide,multifocal e associada ao HPV, onde a VIN representa a lesão precur-sora e precede o cancro em 10 anos. Outra etiologia que aparece emmulheres mais idosas, de tipo diferenciado e associado a alteraçõesepiteliais do tipo líquen escleroso e hiperplasia de células escamosas.

Tem sido quantificado o risco de neoplasia da vulva e sua relaçãocom o HPV. Em doentes com condiloma acuminado o risco de VINaumenta 6 vezes e de carcinoma condilomatoso ou basalóide 10 vezes,não se observando aumento do carcinoma diferenciado. A presença deHPV-16 aumenta o risco de VIN III de 3,6 a 13,4 vezes.

1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)

Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente. O ânusinclui uma região de transição semelhante à observada no colo doútero. Algumas comparações baseadas em registos de tumores têmestimado que a incidência de cancro do canal anal, em homens homos-sexuais, é semelhante à incidência do cancro do colo uterino em popu-lações sem programas de rastreio.

Conclusões

Conclusões

O Adenocarcinoma in situ:

• Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.• Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas,

habitualmente HSIL.• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só

revela a lesão escamosa. Em alguns casos podem estar pre-sentes células glandulares atípicas ou de adenocarcinoma.

Conclusões

A neoplasia intraepitelial vulvar:

Apresenta-se com 3 aspectos histológicos: • Condilomatoso – relacionado com HPV• Basalóide – relacionado com HPV• Diferenciado – sem relação com o HPV

O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos:• Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a

lesão precursora.• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado

habitualmente ao líquen escleroso e hiperplasia das célulasescamosas.

ANO 1950-69(REAGAN)

ANO 1970-89(RICHART)

ANO 1990-ACTUALIDADE(BETHESDA)

Displasia

Leve CIN 1Infecção HPV

SIL baixo grau (LSIL)

Moderada CIN 2

SIL Alto Grau (HSIL)Grave

CIN 3

Carcinomain situ


18

1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas

A infecção por HPV atinge todo o aparelho genital inferior, por issoé frequente a associação com diversas neoplasias desta área. O con-ceito de Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior, proposto poralguns autores, justifica-se porque estes órgãos têm uma mesmaorigem embriológica e partilham os mesmos estímulos oncogénicos.

Numa revisão de literatura 1/3 dos doentes com VIN têm neo-plasias sincrónicas ou metacrónicas noutras localizações genitais,incluindo o cancro invasor. Esta associação ocorre com maior frequên-cia em mulheres jovens e para além da infecção por HPV, estão rela-cionados com infecção por HIV, imunosupressão e hábitos tabágicos.

Conclusões

• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.

Conclusões

O Síndrome Neoplásico de Tracto Genital Inferior:

• Implica a presença de neoplasias síncronas ou metacrónicasem várias localizações.

• São mais comuns em mulheres jovens, HIV positivas, imuno-supressão e hábitos tabágicos.

19

RASTREIO E DIAGNÓSTICO

CAPÍTULO

2


20

21

R A S T R E I O E D I A G N O S T I C O

A prevenção efectiva do cancro invasivo do colo requer o cumpri-mento correcto de um protocolo de prevenção que inclui: 1-rastreio,2-diagnóstico, 3-tratamento e 4-seguimento das lesões intraepiteliaiscom potencial evolutivo para cancro. Esta estratégia não tem queincluir, obrigatoriamente, as LSIL, pois estas lesões embora sejam aexpressão de infecção por HPV, são na maior parte dos casos tran-sitórias e têm reduzido potencial maligno.

2.1 – Rastreio Populacional

É uma intervenção de Medicina Preventiva, mediante aplicaçãosistemática de uma técnica de rastreio previamente validada, que temcomo objectivo reduzir a mortalidade que uma determinada doença,muito prevalente, provoca numa comunidade. Uma técnica de rastreionão é de per si uma técnica diagnóstica. O teste de rastreio ideal deveser fiável, sensível, reprodutível, cómodo e de baixo custo. Para ter umimpacto sobre a mortalidade deve conseguir uma cobertura mínima de60% da população alvo. A técnica validada para rastreio populacionaldo cancro do colo é a citologia. A sua eficácia e eficiência têm sidoamplamente demonstradas em regiões onde foi aplicada de forma pro-gramada, sistemática e continuada.

O teste para detecção do ADN do HPV, tem sido referido emnumerosos trabalhos, também como teste de rastreio. As suas carac-terísticas fazem com que seja um teste de aplicação útil quando asso-ciado à citologia ou mesmo como teste inicial e isolado no rastreio, emmulheres com mais de 30 anos.

2.2 – Rastreio Oportunístico

É aquele que se realiza quando uma mulher efectua uma consultaginecológica. Neste caso devemos oferecer as garantias diagnosticas exigi-das à boa prática médica. A citologia, que não é um métododiagnóstico, quando realizada conjuntamente com uma colposcopia ofereceum valor predictivo negativo próximo dos 100% para o cancro do colo, demodo que a sua prática conjunta é recomendada por muitas escolas.

A maioria dos casos de cancro do colo ocorre em mulheres não ras-treadas.

Captar estas mulheres é um objectivo prioritário. Um dos grandesproblemas do rastreio oportunístico é que não envolve um número sig-nificativo da população alvo e com frequência repete excessivamentecitologias em mulheres de baixo risco, com aumento dos custos e semgarantia de qualidade.

2.3 – Citologia

2.3.1 – Técnica e Interpretação

Para obter bons resultados com a citologia é fundamental umacolheita correcta, pelo que deve ser obtido material directamente doendo e exocolo. Existem vários dispositivos para esse fim, o que temdemonstrado mais utilidade prática é o “cervex brush”, que permiteuma colheita cervical única, do endocolo e do exocolo em simultâneo.A colheita do fundo de saco vaginal não tem utilidade em rastreio edeve apenas ser utilizada em caso de estenose vaginal que impeça avisualização do colo ou após histerectomia.

Embora seja uma técnica de fácil execução, a citologia cervical temnumerosos passos, desde que se pratica até ao relatório final. Em qual-quer deles pode ocorrer um erro que leva a um falso resultado. A maio-ria deles (2/3) ocorrem na altura da colheita. Esta pode ser inadequadapor várias razões:

• má execução do esfregaço e/ou má fixação

• não ter sido feita directamente no exo e endocolo

• colheita insuficiente por características próprias da lesão, como acon-tece em lesões pequenas que descamam poucas células, as que apre-sentam queratinização à superfície, ou que se apresentam localizadasna parte alta do canal ou na periferia do colo, afastadas do orifíciocervical externo.

A ausência de células endocervicais ou metaplásicas; a presença deinflamação ou sangue pode dificultar a interpretação do esfregaço edeve ser referido no relatório.

Os restantes erros (1/3) ocorrem no laboratório, durante o processode leitura, devido à não identificação e/ou errónea interpretação decélulas atípicas presentes no esfregaço.

Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo dequalidade.

Conclusões

O rastreio populacional

• Implica um programa com regras bem definidas e coberturamínima de 60% da população alvo.

• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo.• A citologia é o teste de referência.• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor.

Conclusões

O rastreio oportunístico:

• É o que se realiza durante a consulta de rotina.• Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do

colo do útero e é recomendável na ausência de programa derastreio organizado.

• Nestas circunstâncias a realização conjunta da colposcopia outeste de HPV aumenta o valor predictivo negativo para pró-ximo dos 100%.


22

2.3.2 – Classificação Citológicade Bethesda

A classificação adoptada em 2001 é a que se recomenda para osrelatórios citológicos, que para efeitos de prática ginecológica poucodifere da classificação prévia de 1991. No entanto, um aspecto concep-tual importante consistiu na substituição da palavra “diagnóstico” por“interpretação”ou “resultado” sugerindo que a citologia não dá um diag-nóstico definitivo. O diagnóstico final, que orientará a conduta a seguir,deve integrar sempre os dados clínicos e laboratoriais. Manteve-se a clas-sificação principal das lesões intraepiteliais em baixo grau (LSIL) e altograu (HSIL). A presença de células atípicas de significado indeterminado(ASCUS) passou a denominar-se ASC e foi subdividida em duas catego-rias: ASC-US e ASC-H (não é possível excluir uma lesão de alto grau). Otermo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC) eincluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical” (AIS).

2.3.4 – Citologia LíquidaA citologia em meio líquido ou camada fina oferece uma série de

vantagens sobre a citologia convencional, especialmente por melhorara leitura dos esfregaços eliminando o sangue e outros artefactos, pos-sibilidade de repetição de esfregaços e realização de outras técnicasdiagnósticas (ex. teste de HPV). A citologia em meio líquido ou camadafina melhora também a sensibilidade, no entanto, não há actualmenteevidência de que este facto seja clinicamente significativo. Um inconve-niente traduz-se no seu de custo directo mais elevado.

2.4 – Detecção do HPV

2.4.1 – Introdução

A dificuldade em desenvolver métodos de grande escala para adetecção da presença do HPV radica, fundamentalmente, no facto datecnologia necessária ser baseada na análise sequencial de ADN vírico.Estas análises até há pouco tempo estavam restritas a centros especial-izados e com pessoal treinado. A progressiva implantação desta tec-nologia colocou à disposição dos clínicos métodos fiáveis, reprodutíveise disponíveis comercialmente, como a captura híbrida, que embora nãotenha a sensibilidade do PCR, apresenta bons resultados.

Independentemente do método utilizado, todas as técnicas sebaseiam na especificidade da complementaridade entre os ácidosnucleícos. Uma sequência de ADN tem a capacidade de hibridar especi-ficamente com outros ADNs e ARNs de modo tão específico que a umadeterminada temperatura somente se formarão híbridos caso 100%das bases sejam complementares. O modo de detecção destes híbridos,a composição das sondas de ADN e a existência ou não de amplificaçãode sinal marcam as diferenças entre diversas técnicas. Os diversos sub-tipos de DNA viral podem ser avaliados separadamente, mas parabaixar custos determina-se a presença do DNA por grupos de risco maiscomuns: baixo risco (6,11,42,43 e 44) alto risco (16,18,31,33,35,39,42,45,51, 56,58 e 68). Atendendo que o potencial oncológico sig-nificativo só é induzido pela presença do HPV de alto risco, na práticaclínica, para o rastreio, diagnóstico ou seguimento das doentes só teminteresse avaliar a presença do HPV de alto risco.

2.4.2 – Indicações para determinar HPVde alto risco

2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio

A determinação do HPV tem um grande potencial como teste ini-cial de rastreio. São, no entanto, necessários conhecer os resultados deestudos populacionais, em curso, para demonstrar a sua utilidade naredução dos cancros invasivos, tal como foi evidenciado para a citolo-gia. Para a detecção das lesões de alto grau necessitamos de um testecom alta sensibilidade e especificidade. Dada a história natural do HPV,

Conclusões

Citologia – técnica e interpretação:• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fun-

damental para a eficácia da citologia.• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em

lâmina única.• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por

rotina.• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo

de qualidade.

Conclusões

• A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a clas-sificação recomendada para a citologia.

Conclusões

Citologia em meio líquido:• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o

teste de referência• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a

repetição de esfregaços da mesma amostra, a realização deoutras técnicas diagnósticas (ex. teste de HPV) e tem um custodirecto mais alto que a convencional.

Conclusões

Técnicas de detecção do HPV:

• As técnicas de biologia molecular mais correntes para deter-minação do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.

• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.• No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas de

disponíveis – um para o grupo de vírus de baixo risco(6,11,42,43 e 44) de pouco interesse prático e outro para ogrupo de alto risco (16,18,31,33,35,39,42,45,51,56,58 e68).

• Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV dealto risco

23

R A S T R E I O E D I A G N Ó S T I C O

o teste de HPV estaria indicado no rastreio de mulheres acima dos 30-35 anos. Existem estudos que demonstram um aumento de sensibili-dade do rastreio, quando em mulheres com mais de 30 anos, se utilizao teste HPV associado à citologia, com uma pequena baixa da especi-ficidade.

Dado o elevado valor predictivo negativo do teste HPV, o intervalodo rastreio em mulheres com citologia e HPV de alto risco negativo,poderá ser alargado para 5 anos, melhorando a relação custo/benefício.

Estão a decorrer ensaios para estudar a utilidade do teste HPV,como teste inicial no rastreio, com o objectivo de que só as mulherescom teste positivo necessitariam de citologia.

2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal

A orientação de conduta a seguir em mulheres com citologia deASC-US é actualmente a principal indicação para o emprego do testede HPV. O estudo ALTS demonstrou que cerca de 49% das ASC-US sãoHPV positivas. A utilidade de determinar o HPV nas LSIL é mais limi-tada, uma vez que cerca de 80% dos mesmos são HPV positivos.

A especificidade é maior em mulheres com mais de 30 anos, man-tendo a mesma sensibilidade. Um teste negativo afasta com segurançauma lesão de alto grau.

As mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos, devemser estudadas por colposcopia. As mulheres HPV negativas podem serseguidas com repetição de citologia.

2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologiaCondiloma/CIN 1

Não há acordo sobre qual a melhor conduta em mulheres comdiagnóstico histológico de Condiloma/CIN 1. O problema coloca-sedado que somente 10-20% delas vão progredir. Entre os co-factoresbem estabelecidos de progressão está a persistência de infecção peloHPV. Para evitar o tratamento sistemático, muitas vezes desnecessárioe não isento de morbilidade, há quem proponha determinar o HPV eseguir a sua evolução para verificar a sua negativação ou persistência.

Em mulheres jovens seleccionadas, a abstenção terapêutica comseguimento de evolução do HPV durante um período de 24 meses, podeser uma opção válida antes de estabelecer um tratamento definitivo.

2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesõesintraepiteliais tratadas

A determinação do HPV pode ser útil no seguimento de mulheresdepois do tratamento da SIL.Vários trabalhos demonstraram que o HPVtorna-se negativo nas lesões que foram extirpadas completamente,enquanto permanece positivo nas lesões persistentes ou recorrentes.

A sua negatividade, após o tratamento, permite devolver a mulherao programa de rastreio. Quando as margens da lesão excisada são ne-gativas e o teste igualmente negativo, a probabilidade de recidiva émuito baixa, pelo que a realização do teste em casos de margem pos-itiva pode ser de grande valia.

Na persistência ou recidiva a positividade do teste HPV anda entre 90 e 100%.

2.5 – Aplicação das técnicasde rastreio

2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio

Nem a citologia, nem a análise do HPV, são técnicas de diagnóstico.A sensibilidade da citologia para lesão intraepitelial do colo está

bem documentada.Já foram abordados anteriormente os factores relacionados com a

citologia, que limitam a sua sensibilidade. Estes dados explicam, emparte, que continuem a aparecer cancros do colo em populações comrastreio organizado. No entanto, ao colocar o tema sensibilidade dacitologia é necessário diferenciar a sensibilidade de uma citologia iso-lada, da sensibilidade de um programa de rastreio citológico. Arepetição de citologia permite detectar casos que escaparam a umexame prévio. Uma alta especificidade é também importante num pro-grama de rastreio populacional. Em estudos recentes (ver quadro2.4.1.), a análise do ADN-HPV demonstrou uma melhor sensibilidadeque a citologia para as lesões de alto grau, com uma especificidadeaceitável, mas menor que a citologia. Em mulheres com citologia nor-mal e com mais de 35 anos os falsos positivos são da ordem dos 3-10%. Infelizmente estes valores são maiores em mulheres mais jovens.O elevado número de mulheres jovens positivas para HPV, que nãoapresentam lesões cervicais e nunca o apresentarão, é a principaldesvantagem do teste de HPV, nestas idades. Embora se designemestes casos como falsos positivos, isto não é de todo exacto pois trata-

Conclusões

O teste HPV no rastreio:

• Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30anos aumenta a sensibilidade do rastreio.

• Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação emvários estudos randomizados.

Conclusões

• O teste do HPV de alto risco tem a sua principal indicaçãona citologia ASC-US

Conclusões

• O teste HPV pode ser útil no controlo de lesões com citolo-gia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas quais se optouapenas pela vigilância.

Conclusões

• O teste HPV pode ser útil na vigilância das doentes tratadaspor SIL, em articulação com a citologia e colposcopia.

se, na realidade de infecções transitórias que se resolvem espontanea-mente. Caso se incluam as citologias de ASC-US como positivos aespecificidade de citologia piora, em mulheres jovens. O valor predic-tivo negativo do teste de HPV é habitualmente de 98-99%. Este factooferece uma grande segurança de que as mulheres HPV negativo nãotêm CIN de alto grau ou cancro cervical.

2.5.2 – Teste de rastreio ideal

O teste de rastreio ideal deverá ter, para além e uma elevada sen-sibilidade, um elevado valor predictivo positivo e seleccionar exclusiva-mente as mulheres com doença significativa (CIN 2 -3 ou cancro) oucom potencial evolutivo. No entanto, tanto a citologia como a análisedo ADN-HPV detectam um excesso de mulheres com resultados posi-tivos ou não concludentes (ASC-US, LSIL), lesões não significativas, queregridem espontaneamente. Este facto leva a uma elevada sobrecargaassistencial para o seu diagnóstico e tratamento, com aumento daansiedade para as utentes.

No sentido de melhorar a especificidade e o valor predictivo pos-itivo, estão a ser investigados novos marcadores moleculares quesejam indicadores de doença significativa ou com potencial de pro-gressão.

A detecção de integração do genoma do HPV, pode ser umparâmetro útil para valorizar o risco de progressão das lesõesintraepiteliais. Outro parâmetro que está a ser investigado é adetecção de transcrição activa de oncogenes do HPV ou das proteí-nas resultantes da sua expressão. Do mesmo modo, a sobreex-pressão de p16 tem sido detectada unicamente nas células basais ouparabasais de preparações histológicas ou citológicas das lesõesinduzidas pelo HPV que mostram desregulação celular pelaexpressão de oncogenes virais.


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ADN-HPV E CITOLOGIA PARA DETECTAR CIN

Teste HPV Citologia

Sens. Espec. Sens. Espec.

MANOS 1999 HSIL 89.2 64.1 76.2

MITCHELL 1999 LSIL 65.0 73.0 75.0 73.0

CLAURL 1999 HSIL 100 85.2 85.3 94.9

CUZICK 1999 HSIL 95.2 95.1 88.7 96.9

WRIGHT 2000 HSIL 83.9 84.5 67.9 87.9

NANDA 2000 LSIL 69.0 81.0

NANDA 2000 HSIL 58.0 92.0

SCHIFFMAN 2000 HSIL 88.4 89.0 77.7 94.2

SOLOMON 2001 HSIL 96.3 85.3

(exactidão das técnicas de rastreio)

Conclusões

Valor dos testes de rastreio:

• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%.

• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizadoalcança uma sensibilidade mais elevada.

• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citolo-gia.

• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100%para HSIL/ Carcinoma

25


2.5.3 – Rastreio citológico

2.5.3.1 – Início do rastreio

Considerando que o risco de lesão cervical significativa (CIN 2-3 oucancro) nos primeiros anos após o início da exposição ao HPV é baixo,aconselha-se iniciar o rastreio 3 anos após a primeira relação sexual.

Em programa organizado, após os 25 anos, desde que tenhahavido relações sexuais.

2.5.3.2 – Intervalo do rastreio

Em programa de rastreio organizado as recomendações interna-cionais vão no sentido de que a citologia deve ser efectuada de 3 em 3anos.Verifica-se no entanto que o número de falsos negativos diminuicom a repetição um ano após a primeira colheita. Em rastreio opor-tunístico o intervalo de repetição da citologia depende da qualidade dacitologia prévia, a idade e o nível de risco. Aconselha-se uma citologiaanual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode consid-erar-se a sua repetição cada 3 anos.

Em mulheres de alto risco ou imunocomprometidas aconselha-secontinuar com controlos anuais. Para além disso, se na citologia não hácélulas endocervicais ou metaplásicas ou existem outros factores limi-tantes é de considerar a sua repetição anual.

2.5.3.3 – Fim do rastreio

Nas mulheres regularmente rastreadas com citologias repetidas,negativas e satisfatórias, tem sido aconselhado terminar o rastreio aos65 anos. No entanto, alguns artigos recentes aconselham o seu pro-longamento até aos 70 anos.

2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia

Não é aconselhado continuar o rastreio numa mulher submetida auma histerectomia total por patologia benigna.

Nas submetidas a uma histerectomia subtotal deve-se conti-nuar com rastreio idêntico às não operadas.

Após uma histerectomia por CIN, o rastreio citológico devecontinuar dado o risco de neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)especialmente ao nível da cúpula.

Conclusões

Teste de rastreio ideal:• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável

de mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-USe LSIL), o que constitui uma sobrecarga assistencial e induzansiedade nas mulheres.

• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitamidentificar apenas as mulheres que apresentem lesões comrisco de progressão para cancro invasivo.

Conclusões

Início do rastreio:• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de

relações sexuais.• Em rastreio organizado – Após os 25 anos desde que ini-

ciada as relações sexuais.

Conclusões

ApPeridiocidade da citologia:

• Em programa de rastreio organizado a periodicidaderecomendada é de 3 em 3 anos, após 2 citologias satisfatóriase negativas, anuais e consecutivas.

• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologiaanual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas podeconsiderar-se a sua repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar ointervalo das colheitas e manter a anuidade quando há com-portamentos de risco e nas imunocomprometidas.

Conclusões

• O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regu-larmente rastreadas com citologias repetidas, negativas e sat-isfatórias.

Conclusões

O rastreio nas mulheres histerectomizadas deve ter aseguinte orientação:

• Histerectomia por patologia benigna – não realizar.• Histerectomia subtotal – igual às não operadas.• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.


POPULACIONAL (ORGANIZADO)

• Idade 25-64 anos• Intervalo: citologia cada 3 anos, após 2 resultados anuais, sat-

isfatórios e negativos• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo

de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponi-bilidade económica)


26

2.5.4 – Conduta diagnósticaapós uma citologia anormal

2.5.4.1 – Atipia de células escamosas, de significadoindeterminado (ASC-US)

A incidência de patologia significativa em mulheres portadoras decitologia com ASC-US é variável, consoante os critérios adoptados pelocitologista. Na maior parte dos casos trata-se de processos benignos,decorrentes de processos inflamatórios ou atróficos, como é mais fre-quente após a menopausa.

A necessidade de exames complementares é discutível, depen-dendo do custo dos mesmos e respectiva acessibilidade.

Dependendo do grau de ansiedade da mulher, facilidade de rea-lização de colposcopia ou do teste HPV, várias opções são possíveis:

1. Colposcopia – Esta conduta leva ao esclarecimento mais rápidoda situação, mas implica sobrecarga assistencial, atendendo aonúmero elevado de mulheres que fará o exame sem patologiasignificativa.

2. Repetir citologia (dentro de 4 a 6 meses) – Regresso ao ritmonormal do rastreio caso a citologia seja normal ou realização de col-poscopia caso mantenha a ASC-US ou revele outro tipo mais gravede lesão (opção aceitável caso o grau de ansiedade da mulher nãoseja significativo)

3. Realização do teste HPV de alto risco – Realização de colpo-scopia caso seja positivo ou repetição de citologia 1 ano depois casoseja negativo (a associação do teste HPV aumenta o valor predictivonegativo)

Nas grávidas e imunodeprimidas uma citologia de ASC-US requersempre avaliação colposcópica.

Na menopausa, com evidência de atrofia, está indicado tratamentoestrogénico prévio, antes de repetir a citologia.

2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)

Nestas mulheres está sempre indicado realizar uma colposcopia, não sópara despistar uma lesão mais avançada, o que acontece em 20-25%dos casos, mas também para detecção de patologia associada ao HPVe para orientação terapêutica. Em mulheres com mais de 35 anos, senão for fácil realizar uma colposcopia, a realização do teste HPV podeser útil para descriminar os falsos positivos da citologia, atendendo aoelevado valor predictivo negativo do teste.

2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL)e ASC-H

As mulheres com citologia de HSIL devem ser avaliadas por colpo-scopia. As mulheres com ASC-H têm também indicação para colpo-scopia. Calcula-se que podem representar 5 a 10% das doentes comASC e mais de 10% das ASC-H correspondem a lesões de alto grau.

2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)e Adenocarcinoma in situ (AIS).

Nas mulheres com atipia de células glandulares (AGC) o risco deuma lesão escamosa ou glandular de alto grau é superior a 30%.Todaselas, assim como as mulheres com citologia de adenocarcinoma in situendocervical (AIS) devem ser enviadas para colposcopia. Caso não seencontre lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do canalendocervical (microcolposhisteroscopia/citologia por citobrush/cure-tagem endocervical), eventualmente do endométrio e anexos.


OPORTUNÍSTICO

• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuaisrepetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas

• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional) se

negativo repetir após 5 anos

Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alteraçõesnas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomen-dado um controlo cada 3 anos.

CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.

CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controloa um ano, com ambas as técnicas.

Conclusões

Nas mulheres com ASC-US, 3 opções são possíveis:

• Colposcopia – Esclarecimento mais rápido, mas é uma con-duta excessiva para um número significativo de mulheres.

• Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses – Opção aceitávelcaso o grau de ansiedade da mulher o permita

• Realização do teste HPV de alto risco –Bboa relaçãocusto/benefício.

Nota: Grávidas e mulheres com imunodepressão – colposcopiaobrigatória.

Conclusões

• Nas mulheres com citologia de LSIL, a realização deuma colposcopia é a actuação mais adequada.

Conclusões

• Nas mulheres com HSIL ou ASC-H a colposcopia é mandatória.

27


2.6 – Colposcopia

O estudo colposcópico permite a identificação das característicassubtis dos epitélios, que são a expressão de alterações patológicas, nãoobserváveis à vista desarmada. A colposcopia consolidou-se como partefundamental do protocolo do diagnóstico das lesões intraepiteliais e docancro microinvasivo do tracto genital inferior, bem como para a suavigilância.

2.6.1 – Bases histológicas

Para compreender o significado das imagens colposcópicas éimprescindível conhecer a histologia do tracto genital inferior normale patológico, já que constituem o substracto das imagens obser-vadas.

A luz que incide sobre o epitélio, penetra através dele até aoestroma. A coloração da luz reflectida está relacionada com a vascular-ização do estroma e a espessura do epitélio, que actua como um filtroà passagem da luz. Uma coloração branca deve-se à existência dealterações epiteliais que impedem a passagem da luz até ao estroma.

É um sinal pouco específico, que pode ser provocado por diversassituações clínicas: 1 – paraqueratose ou hiperqueratose, 2 – acantose,- aumento da densidade nuclear ou 4 – infiltração inflamatória doestroma. No entanto, é muito útil pois permite delimitar com toda aprecisão a área anormal.

Na história natural dos tumores epiteliais malignos há 2 fasesbem diferenciadas Na primeira fase – intraepitelial – as células neo-plásicas mostram um aumento da sua densidade nuclear. O cresci-mento é lento, linear, já que a taxa de proliferação se equilibra com ataxa de morte celular ou apoptose, podendo persistir assim durantemeses ou anos – carecem de potencial metastático. A segunda fase,angiogénica, é provocada pela maior expressão dos factores decrescimento do endotélio vascular. Caracteriza-se pelo crescimentocelular rápido, exponencial, pela capacidade de invasão e produçãode metástases.

A colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. A intraepitelial traduz-se pela observação de lesões de cor branca, com imagens de mosaico e/oupontuado caso as alterações epiteliais se acompanhem de papilas vascu-larizadas do estroma. Caso haja envolvimento das glândulas, observam-seorifícios glandulares com anéis brancos ou gotas brancas.

A segunda fase, angiogénica, traduz-se pela observação de umavascularização irregular ou atípica, que constitui um sinal col-poscópico bem conhecido, característico do aparecimento de umalesão mais grave.

Conclusões

Na citologia com ACG ou AIS:

• A colposcopia é obrigatória.• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo

do canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos.

Conclusões

• A colposcopia é um exame fundamental no diagnóstico pre-coce das lesões do colo do útero

Conclusões

• O conhecimento da histologia e história natural do can-cro do colo estão na base da eficácia da colposcopia.

Conduta diagnósticaante uma citologia anormal

• ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSASDE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

Colposcopia: alterações major: BIÓPSIAalterações minor: VIGILÂNCIA *

Repetir citologia 4 a 6 meses• ASC-US : Colposcopia ou teste HPV• LSIL ou HSIL: ColposcopiaTeste HPV• Positivo: Colposcopia• Negativo: Citologia 1 ano

• Grávidas e imunodeprimidas sempre colposcopia.• Atrofia menopaúsica: tratamento prévio com estrogénios

antes de repetir citologia.

• LESÃO ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL)Colposcopia

• alterações major: BIÓPSIA / EVENTUAL ESTUDO ENDOCOLO• alterações minor :HPV / VIGILÂNCIA• sem alterações : repetir citologia a 6 meses • insatisfatória : ESTUDO DO ENDOCOLO E VAGINA

• LESÃO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL)• ATÍPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS, SEM EXCLUIR HSIL

(ASC-H)• ATÍPIA DE CÉLULAS GLANDULARES (AGC). ADENO-

CARCINOMA IN SITU (AIS)

Colposcopia

• ANORMAL: alterações major ou minor: Biopsia/Estudo endo-cervix**• NORMAL/INSATISFATÓRIA: Estudo do endocolo

– Negativo: conização– Positivo: orientação em função do resultado

* Seguimento: controlo 6 meses com colposcopia, citologia e HPV

** AGC/AIS, EVENTUAL estudo endometrial e anexial

Em caso de discordância citológica/colposcopia/biopsia aconselhada rever citologia


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2.6.2 – Indicações da colposcopia

A colposcopia está indicada:

1 – Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.2 – Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.3 – Complemento de exame ginecológico em rastreio oportunista.4 – Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.5 – Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.6 – Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas com dia-

gnóstico de CIN1.7 – Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.

2.6.3- Objectivo do estudo colposcópico

No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar asensibilidade da citologia.

Na avaliação diagnóstica de uma citologia anormal o estudo col-poscópico tem por finalidade:

1 – Identificar a lesão, principalmente a lesão mais grave.2 – Excluir existência de invasão.3 – Estabelecer o grau da lesão.4 – Determinar as características da lesão: topografia, extensão e

envolvimento glandular.5 – Diagnosticar neoplasias multicêntricas.6 – Seleccionar a conduta terapêutica.

2.6.4 – Classificação e terminologiada colposcopia

A terminologia colposcópica recomendada é a que foi rat-ificada pelo Comité de Nomenclatura da Federação Internacional dePatologia Cervical e Colposcopia no Congresso de Barcelonade 2002:

1. Achados colposcópicos normais

A. Epitélio escamoso originalB. Epitélio colunarC. Zona de transformação

Tipo 1 – localizada no exocolo e totalmente visível.Tipo 2 – com um componente endocervical e totalmente visível.Tipo 3 – com um componente endocervical, não totalmente visível.

2. Achados colposcópicos anormais

A. Epitélio acetobrancoB. PonteadoC. MosaicoD. IodonegativoE.Vasos atípicos

3. Características colposcópicas sugestivas de lesão de baixograu (alterações minor)

A. Superfície lisa com bordo externo irregular

B. Área acetobranca mínima, que aparece lentamente e desaparecerapidamente

C. Leve positividade ao iodo, com frequência parcialmente mosqueadaD. Pontuado fino e ou mosaico fino - regulares

4. Características colposcópicas sugestivas de lesãode alto grau (alterações major)

A. Superfície geralmente lisa com bordo exterior bem definidoB. Área acetobranca densa, com aparecimento rápido e que desaparece

lentamente (branco ostra)C. Coloração acetobranca densa nos orifícos glandularesD. Área iodonegativa, de aspecto amarelado num epitélio intensamente

brancoE. Pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular, com losangos de

diferentes tamanhosF. Área acetobranca densa no epitélio colunar pode indicar lesão glandular

5. Características colposcópicas sugestivasde cancro invasivo

A. Superfície irregular, erosiva ou ulceradaB. Área acetobranca densaC. Pontuado e mosaico extensos, e irregularesD. Vasos atípicos

6. Colposcopia insatisfatória

A. Junção escamocolunar invisívelB. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia que impeça uma

correcta avaliaçãoC. Não visualização do colo

7. Outros achados (miscelânea)

A. CondilomasB. QueratoseC. ErosãoD. InflamaçãoE. Outros

• Atrofia• Deciduose• Pólipos

Nota: Embora esta classificação traga poucas novidades em relação àclassificação prévia (Roma 1990), tem especialmente em conta atopografia da zona de tranformação (ZT), diferenciando três tipos:

Tipo 1 – Localizada no exocolo e totalmente vísivelTipo 2 – Com extensão endocervical mas totalmente visível Tipo 3 – Com componente endocervical não visível na sua totalidade

Neste último caso, ou quando a junção escamocolunar não évisível, a colposcopia é considerada insatisfatória. A classificação temem conta uma série de características das imagens colposcópicas, quepermitem diferenciá-las em alterações minor, major ou sugestivas deinvasão que correspondem, em geral, com lesões de baixo grau, altograu ou cancro invasivo.

29


Estudos mais recentes, com colposcopia digital, têm mostrado queexiste uma associação entre as características e topografia das lesõescolposcópicas e o seu grau histológico. Com frequência as SIL de baixograu, são de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferiade uma ectopia / ZT. Pelo contrário, as SIL de alto grau são mais exten-sas, localizando-se no exocolo numa posição central, contactando como orifício externo. Uma alteração acetobranca densa no epitélio glandu-lar pode ser indicativa de patologia glandular. No cancro invasivo asimagens são sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimentodo endocolo é quase constante.

2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida,estudo do endocolo e conizaçãodiagnostica

A biopsia dirigida, está indicada em todas as colposcopias anormaiscom alterações major.Também se devem biopsar alterações minor em mul-heres com citologias de HSIL, ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologiaLSIL, para excluir uma lesão mais grave, antes de aconselhar seguimentosem tratamento. O estudo do endocolo, por microcolpohisteroscopia, citolo-gia com “citobrush”ou curetagem do canal cervical, está indicado em:

1 – Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que pene-tra no endocervix

2 – Citologia de LSIL e colposcopia insatisfatória3 – Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória4 – Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma 5 – Antes de indicar um tratamento destrutivo6 – Após praticar uma conização (opcional)

A conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações: 1 – Lesões endocervicais2 – Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL3 – Citologia do LSIL persistente, com colposcopia e estudo do canal normal 4 – Citologia de HSIL, ou microinvasão, com colposcopia normal ou

anormal e biopsia não concordante5 – Microinvasão em pequena biopsia6 – Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma (na

ausência de Ca invasor). Neste caso a maioria dos autores prefereuma conização com bisturi clássico, seguido de curetagem do canal.

2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia

A fiabilidade da colposcopia para diferenciar o epitélio em normal//anormal ou entre epitélio normal e LSIL / HSIL cancro mostra-se noquadro abaixo, baseado numa metaanálise de nove publicações.Por aqui vemos que a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade

para diferenciar o epitélio normal do anormal. No entanto a especifici-dade é melhor para distinguir as lesões de LSIL das lesões de HSIL, emrelação à diferenciação entre epitélio normal e anormal, o que dá vali-dade às características distintivas entre as alterações major, própriasdas HSIL / cancro, em relação às alterações minor próprias das LSIL.

2.6 – Estudos dos parceirossexuais

Os parceiros sexuais de doentes com lesões clínicas de HPV, devemser examinados para afastar a presença de condilomas acuminados, o queocorre em 2/3 dos mesmos. As lesões sub clínicas do pénis encontram-secom frequência em parceiros sexuais de mulheres com SIL. São visíveisapós aplicação de ácido acético, constituindo este grupo um reservatóriode infecção. De acordo com as recomendações do CDC, o exame sis-temático dos parceiros sexuais de mulheres com SIL é desnecessário.

Desconhece-se se as pacientes com infecção subclínica são tãocontagiosas como os doentes com condilomas e não há evidência queo tratamento dos homens com infecção não clínica reduza a taxa derecorrência das lesões cervicais na mulher.

EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA / BIÓPSIA

DIAGNÓSTICO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADEVALOR PREDICTIVO

POSITIVOVALOR PREDICTIVO

NEGATIVO

Normal//Anormal95%

(87-99%)45%

(23-87%)82%

(53-96%)79%

(52-99%)

Normal -- LSIL/HSIL - Ca

79%(64-99%)

67%(30-93%)

57%(20-84%)

85%(68-97%)

Conclusões

• A biopsia dirigida tem que ser representativa da lesão maisgrave que a doente a apresenta.

• O estudo do endolo é indispensável, sempre que há sus-peita de envolvimento do canal cervical.

• A conização diagnostica está indicada sempre que a colpo-scopia não é suficiente para chegar ao diagnóstico.

Conclusões

• A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especi-ficidade baixa. Permite-nos apenas a presunção diagnostica.

Conclusões

• A observação dos parceiros sexuais é recomendada ape-nas nas doentes com condilomas acuminados.

Mitchell e al 1998


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31

TRATAMENTO E VIGILÂNCIA

CAPÍTULO

3


32

33

T R A T A M E N T O E V I G I L Â N C I A

3.1 – Tratamento dos condilomasO tratamento será determinado por uma série de factores como:

1 – Quadro clínico da infecção (tamanho e distribuição anatómica daslesões, extensão da doença, grau de queratinização das mesmas,tempo de evolução e resistência a outros tratamentos)

2 – Estado imunitário do hospedeiro3 – Eficácia, disponibilidade e facilidade de aplicação do método4 – Toxicidade5 – Custo6 – Preferência das doentes.

Embora possa existir uma regressão espontânea, a tendência gen-eralizada é tratar os condilomas com o objectivo de controlar a doença,aliviar a ansiedade do doente e melhorar a sua autoestima. Outromotivo de tratamento é possibilidade que a lesão contenha vírusoncogénicos, embora isso seja pouco frequente. Em geral nas lesões ini-ciais, pequenas e pouco extensas, deve efectuar-se um tratamentomédico, enquanto que nas lesões antigas, extensas e recidivantes deveser empregue tratamento cirúrgico. Em lesões muito extensas poderealizar-se um tratamento misto, cirúrgico e médico.

3.1.1 – Métodos terapêuticosadministrados pelo doente

Só para lesões genitais externas.• Podofilotoxina a 0,5% local 2 vezes/dia, durante 3 dias consecutivos,

seguida de 4 dias sem tratamento, repetindo-se até 4 ciclos (4 semanas).

É eficaz em lesões cutâneas vulvares de extensão limitada. O risco de tox-icidade sistémica é baixo, podendo provocar irritação local leve. Está con-tra-indicada em lesões mucosas e durante a gestação. A Podofilotoxina a0,15% em creme é eficaz em condilomas anais. (ver quadro 3.1.1.).

• Imiquimod –não destrói as lesões, mas induz a secreção local de citoci-nas, especialmente interferão alfa, que contribui para a eliminação daslesões ao potenciar a imunidade local. Aplica-se sobre as lesões, emforma de creme a 5% ao deitar, 3 vezes/semana, durante um períodomáximo de 16 semanas. Deve ser realizada uma lavagem com água esabão no dia seguinte. O desaparecimento dos condilomas dá-se após8-10 semanas de tratamento ou antes, em algumas ocasiões. Os efeitosadversos são leves e bem tolerados, embora por vezes seja descrita umador local e eritema. Ao manter um estado de imunidade favorável, asrecorrências são menores do que com a Podofilotoxina.

Podofilino – actualmente contraindicado pela toxicidade e alteraçõeshistológicas e colposcopicasAc. Tricloroacético – utilizável em casos muito seleccionados

3.1.2 – Métodos terapêuticosadministrados pelo médico

Os métodos terapêuticos recomendados pelo CDC a serem admin-istrados pelo médico, como a crioterapia, a cirurgia laser, a cirurgia combisturi clássico ou a electrocoagulação, devem ser aplicados por umespecialista experiente nestes métodos e de preferência em centrosespecializados.

Outros tratamentos, em localizações infrequentes, como os CA domeato uretral ou do ânus, que por vezes necessitam de anestesiaregional ou geral, devem ser efectuados em meio hospitalar.

Em certos casos será necessária uma colaboração multidisciplinar.Em pequenos CA também tem sido usado o ácido tricloroacético .

3.1.3 – Seguimento das doentestratadas e seus parceiros

Após o tratamento e desaparecimento dos CA deve realizar-se umcontrolo periódico, sendo o primeiro aos 3 meses, momento onde seencontram mais recidivas.

No que diz respeito aos parceiros sexuais é recomendável um examedos genitais externos e ânus por um especialista. A mulher, parceira

CONDILOMAS EM GENITAIS EXTERNOSTAXA DE CURA E RECORRÊNCIA

TRATAMENTO CURA (%)RECORRÊNCIA

(%)

Podofilotoxina 45-88 33-60

Podofilino 32-79 27-65

Crioterapia 66 38

Laser CO2 27-82 7-72

Imiquimod (mulheres) 72-84 5-19

Imiquimod (homens) 32-59 6-23

Conclusões

• O tratamento dos condilomas acuminados deve ser sis-temático. A escolha do método mais recomendado depende funda-mentalmente do quadro clínico da lesão e da preferência da doente.

Conclusões

• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplica-dos pela doente: Podofilotoxina, Imiquimod, Podofilino eAc.Tricloroacético

Conclusões

• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicadospela médico: crioterapia, cirurgia laser, cirurgia com bisturi clássicoe electrocoagulação, para além dos referidos na alínea anterior.


34

sexual de um doente com CA, deve ser examinada por um ginecologista,não só para a detecção do CA mas também qualquer outra doença detransmissão sexual associada, e deve realizar uma citologia cervical.

Após o tratamento de ambos e desaparecimento das lesões visíveis,deve ser explicado que o HPV não foi eliminado e que a utilização depreservativos pode diminuir, se bem que não elimina, o risco de trans-missão a parceiros não infectados.

3.2 – Tratamento das lesõesintraepiteliais

Toda a lesão de alto grau diagnosticada por biópsia deve sertratada para evitar a sua progressão. O tratamento deve ser excisional,para afastar uma eventual microinvasão inesperada, que está presenteem 1% dos casos.

Não há acordo sobre a melhor conduta, em mulheres jovens com odiagnóstico de LSI – observação ou tratamento? Os tratamentos podemser excisionais (ansa diatérmica, conização laser ou a frio), destrutivos( vaporização laser, crioterapia ou electrocoagulação) ou mistos quandose utlizam as 2 modalidades já discriminadas na mesma sessão.

O risco de doença persistente relaciona-se com o tamanho dalesão. Por esse motivo as lesões que afectam mais de 2 quadrantesdevem ser tratadas preferencialmente com exérese e seguidas ade-quadamente.

Não está justificado o tratamento imediato sistemático, comexérese da ZT, a todas as mulheres com citologia anormal (“see andtreat”), dado o elevado número de tratamentos desnecessários queresulta com este procedimento. Previamente deve ser realizado umestudo com colposcopia/biópsia. Apenas numa mulher com citologiaHSIL e colposcopia com alterações major, poderá ser omitida a biopsiae realizar de imediato a exérese de toda a zona de transformação.

A histerectomia total não se justifica como tratamento primário daslesões intraepiteliais. Uma indicação pouco frequente, na pós-menopausa, é a existência de uma atrofia vaginal com útero pequeno,que torna difícil a realização de uma conização. Neste caso deve serafastado a possibilidade de carcinoma invasivo por curetagem oucitologia do endocolo. Menos justificáveis são as indicações por esteril-ização ou perante uma atitude psicológica da doente.

3.2.1 – Conduta terapêuticaem mulheres com CIN1

Dada a possível regressão espontânea das lesões de baixo grau(apenas 10-20% progridem) o tratamento sistemático é questionável.

Entre os factores responsáveis pela progressão lesional estão: ograu histológico, a aneuplóidia, o estado imunitário, o tipo de HPV, e otamanho da lesão. O tratamento sistemático representa, em muitoscasos, um sobretratamento e por isso a abstenção terapêutica e con-trolo pode ser uma opção válida. Neste contexto, a alteração nos

hábitos da doente dirigido a modificar os factores de risco ambientaispode melhorar o estado imunológico.

A observação sem tratamento pode estar indicada em doentes comhistologia de CIN1, que reúnam as seguintes condições:

1 – Idade inferior a 35 anos2 – Citologia concordante3 – Ausência de SIL prévia4 – Ausência de imunosupressão5 – Colposcopia satisfatória6 – Lesão com alterações minor, totalmente visível7 – Vigilância garantida8 – Bom controlo da ansiedade da doente9 – Experiência comprovada do colposcopista

O controlo das doentes pode realizar-se mediante monitorizaçãoseriada do HPV, para detectar persistência da infecção e quando pos-sível utilizar a colposcopia digital que vai permitir o registo gráfico daslesões facilitando o seu seguimento. Esta vigilância também pode efec-tuar-se por colposcopia / citologia.

As observações fazem-se cada 6 meses durante 2 anos. Caso alesão aumente de tamanho ou mostre sinais de agravamento (alter-ações major) pratica-se uma nova biópsia. As doentes com persistênciade infecção requerem uma avaliação individualizada. Perante a impos-sibilidade de assegurar uma vigilância adequada é preferível optar pelotratamento. Quando se opta pelo tratamento, este pode ser:

• Destrutivo – Colposcopia / citologia / histologia concordantes,lesão totalmente visível e oolposcopista experiente

• Excisional ou misto – outras situações

3.2.2 – Conduta terapêuticaem mulheres com CIN2 e CIN 3

Nestas lesões é sempre preferível um tratamento excisional, já queeste permite o estudo histológico e exclusão de um carcinoma invasorinesperado. As técnicas destrutivas só têm indicação a título excep-cional, em lesões pequenas, após um completo estudo pré-terapêuticopor especialista experiente em patologia cervical, que inclui o estudo doendocervix por raspagem ou citologia e uma avaliação individualizadaque assegure um correcto seguimento.

A conização diagnóstica considera-se terapêutica quando reúneas seguintes condições:

1 – Margens endocervicais, exocervicais e profundas livres de lesão2 – Curetagem e/ou citologia da parte alta do canal negativas, real-

izadas após conização.

Conclusões

• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devemter controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses apóso tratamento.

Conclusões

A orientação terapêutica das lesões de baixo grau nãoé uniforme:• Vigilância– mulheres com menos de 35 anos, sem factores

de risco acrescidos e desde que haja segurança diagnostica.• Tratamento destrutivo, excisional ou misto - situações

correntes

35

T R A T A M E N T O E V I G I L Â N C I A

3.2.3 – Conduta terapêuticaem mulheres comAdenocarcinoma In Situ

Trata-se de uma lesão multifocal, cuja localização pode estar aqualquer altura do endocolo. A literatura é muito diversificada quantoa propostas de tratamento, embora o tratamento mais recomendadoseja a histerectomia total. Tem-se verificado uma incidência crescenteem nulíparas e mulheres que pretendem voltar a engravidar. Esse factolevou a que muitas optassem por ficar em vigilância após conização,aumentando o conhecimento sobre os factores de risco de recidiva.

Recomenda-se que a conização seja realizada à bisturi, para per-mitir um cone/biópsia com boa representação do endocolo (cerca de 2cm) e não comprometer a leitura das margens. O uso de outras técni-cas de conização (ansa, LETTZ ou LASER) pode ser efectuada porespecialista muito experiente. O endocolo restante deve ser avaliado nomesmo acto cirúrgico por curetagem ou citologia. A avaliação histoló-gica da peça operatória deve ser exaustiva, com particular atenção àextensão das lesões, multifocalidade e estado das margens.

Alguns autores preconizam a realização da histerectomia após aconsumação do parto desejado.Trata-se de uma atitude muito contro-versa e sem grande fundamentação científica, atendendo que as recidi-vas acontecem na maior parte dos casos nos primeiros 6 meses após aconização e em 80% dos casos no primeiro ano. A histerectomia ououtros tipos de tratamento devem ser considerados em função da ava-liação e vontade da doente.

3.2.4 – Vigilância pós-tratamento daslesões cervicais intraepiteliais

O seguimento pós tratamento é, provavelmente, a parte do proto-colo a que se presta menor atenção, pela falsa crença de que uma veztratada a lesão, o risco de cancro invasivo foi eliminado. No entantoesse risco está aumentado até 20 vezes, quando comparado com asmulheres que apresentam citologias sempre negativas.

Por outro lado, 5 a 10 % das doentes vão apresentar persistênciaou recidiva da lesão. No seguimento pós tratamento, os melhores resul-tados para detectar a persistência ou recorrência da neoplasia con-seguem-se mediante o emprego conjunto da citologia e colposcopia.

O primeiro controlo deve realizar-se empregando ambas as técni-cas, e caso sejam normais os controlos posteriores poderão ser só comcitologia.

Ultimamente tem sido proposto a determinação do HPV aos 6 meses,que se tem mostrado predominantemente negativo nas lesões completa-mente excisadas, ao passo que é sempre positivo quando há persistênciada lesão e / ou recorrência. Note-se que um teste de HPV positivo não sig-nifica necessariamente persistência ou recorrência de lesão.

O seguimento pós tratamento excisional da SIL depende das mar-gens da ressecção. Uma margem positiva não é equivalente a lesão

residual, pois só 15 a 20% das doentes com margens afectadas apre-sentam lesão em peça de histerectomia posterior. Uma margem posi-tiva exocervical é facilmente controlável por colposcopia e citologia. Noentanto uma margem positiva na parte superior do cone, ou namargem profunda ao nível dos recessos glandulares, traz uma dificul-dade ao controlo, atendendo que o processo de cicatrização podeesconder tecido neoplásico, que escapa às técnicas de detecção,podendo assim evoluir para cancro invasor.

A reconização está indicada quando as margens superiores e/ou pro-fundas da peça de conização são atingidas e há persistência de SIL.

Quando se verifica impossibilidade técnica para a sua execução e naausência de suspeita de carcinoma invasor, é admissível a realização dehisterectomia. Esta conduta deve no entanto ser individualizada, devendovalorizar-se o teste do HPV, caso a doente ainda deseje uma gravidez.

3.2.5 – Tratamento do VAIN

O tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau da vagina deveser realizado com métodos excisionais, permitindo avaliação histológicada peça e exclusão de lesão invasiva.

A exérese deve ser complementada por técnica destrutiva no caso delesão extensa ou de difícil acesso onde se excluiu previamente invasão.

3.2.6 – Tratamento do VIN

O tratamento do VIN requer experiência clínica para excluir comsegurança uma doença invasiva, que pode passar despercebida ou serinsuficientemente tratada especialmente quando se opta por tratamen-tos destrutivos (crioterapia ou laser).

O tratamento na mulher prémenopausica com VIN III tipo basaloideou condilomatoso, pode ser conservador, dada a alta taxa de regressãoespontânea e o baixo risco de progressão para cancro invasor.

O VIN III da mulher idosa – tipo diferenciado, deve ser excisado,dado o elevado potencial de malignização e o risco de existência dedoença invasiva oculta (12 a 23 %).

Conclusões

• O tratamento das lesões de alto grau é sempre exci-sional ou misto, salvo raras excepções em que especialistasexperientes podem fazer apenas tratamento destrutivo.

Conclusões

A vigilância recomendada pós tratamento das SIL é aseguinte:

• Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)• Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12

meses, 18 e 24 meses.• Margem endocervical positiva: - curetagem do endocolo e/ou

citologia do canal• Dois controlos negativos: - determinação HPV (opcional)• HPV negativo – devolver programa de rastreio

Conclusões

• O tratamento de eleição da VAIN 2/3 é excisonal,podendo ser complementado com destruição local de lesõesresiduais.


36

Esta lesão é habitualmente unifocal.As “lesões de baixo grau“ da vulva não apresentam risco de

evolução, não devendo portanto ser submetidas a qualquer tipo detratamento. Os tratamentos de eleição são :

1) Exérese simples da lesão2) Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão das

lesões3) Destruição com crioterapia ou laser4) Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.

O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliaçãoclínica-vulvoscópica e eventual biopsia de áreas anormais, cada 4-6meses, durante pelo menos 2 anos.

3.3 – Novos tratamentose vacinas

Com a intenção de melhorar o tratamento das distintas formas deexpressão da infecção por HPV, estão a ser investigadas novas armasterapêuticas, como a fotodinâmica, a genética e o desenvolvimento denovos medicamentos imunomoduladores derivados do Imiquimod. Noentanto o objectivo prioritário e um dos principais benefícios esperadosda investigação sobre HPV será o desenvolvimento de vacinas eficazes.

O objectivo da vacina é duplo: profiláctico para evitar a infecção eterapêutico que impeça a progressão das lesões precursoras.

Em Novembro de 2002, Koutsky e col. publicaram o primeiroensaio duplamente cego com uma vacina profiláctica. A administraçãode uma vacina para o HPV 16 em mulheres jovens reduziu a incidên-cia da infecção por HPV 16 e de neoplasia intraepitelial pavimentosaem 100%. Este trabalho, traz a esperança da redução ou mesmo errad-icação do cancro cervical .

As vacinas terapêuticas estão a ser investigadas a partir as pro-priedades imunogénicas das proteínas dos genes precoces, E6 e E7 doHPV, que persistem após a integração viral e são um elementonecessário da oncogénese. Os resultados conhecidos não permitem tirarilações sobre a validade do seu uso.

Conclusões

• O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional.• As lesões de menor gravidade devem ter objecto de ati-

tude conservadora, com vigilância regular e controlo dosmecanismos de irritação local.

Conclusões

• Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinasprofilácticas para a infecção por HPV são altamente promis-sores.

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SITUAÇÕES ESPECIAIS

CAPÍTULO

4


38

39

S I T U A Ç Õ E S E S P E C I A I S

4.1 – Imunosupressão e HIVAs mulheres imunodeprimidas, quer pela infecção pelo HIV, quer

por tratamentos imunosupressores, têm um risco mais elevado dedesenvolver uma infecção pelo HPV, nas suas formas clínicas e subclíni-cas. Estão mais sujeitas a que a infecção seja mais extensa e evoluamais rapidamente. Por exemplo o condiloma gigante de Busche--Lowenstein é mais frequente nestas mulheres.

As lesões precursoras, especialmente, do colo do útero são maisfrequentes e avançadas, e progridem mais rapidamente, sendo tambémmais frequentes as recidivas e os insucessos terapêuticos. As doentes demais alto risco são aquelas com níveis baixos de CD4 (menos de 200)e as que apresentam uma alta carga viral de HIV.

A avaliação de mulheres HIV positivas deve incluir um exameginecológico completo, citologia e colposcopia, que devem ser repetidosapós 6 meses. Caso não haja detecção de qualquer lesão, pode sercontrolada anualmente. Na presença de qualquer anormalidadecitológica, a doente deve ser submetida a avaliação colposcópica ime-diata.

Na vigilância de uma mulher HIV positiva após tratamento de lesãointraepitelial, preconiza-se um aumento da frequência das observações,tendo em conta o grau de imunodeficiência apresentado.

4.2 – GravidezNa primeira consulta de gravidez deve ser efectuada uma citologia

a todas as grávidas que o não fizeram no ano anterior, salvo seestiverem inseridas em programa de rastreio.

Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colpo-scopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.

O resultado da detecção, durante a gravidez, de ADN do HPV nocolo ou vagina não devem modificar a conduta e tipo de parto arealizar.

Nos dois primeiros trimestres da gravidez existe uma respostaimunológica enfraquecida contra o HPV, que explica a maior frequên-cia de persistência durante a gravidez. No entanto esta fraca respostarecupera-se de forma intensa no início do terceiro trimestre e acentua-se no pós-parto, com um desaparecimento muito frequente da infecção.

O risco de transmissão vertical ou de infecção persistente norecém-nascido são muito baixos.

A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões intraepiteliaisdo colo na gravidez está definida no Consenso de GinecologiaOncológica de 2003.

Conclusões

As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têmmaior risco de infecção por HPV;

• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 infe-

rior a 200 e as que têm alta carga viral de HIV.• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico,

citologia e colposcopia.

Conclusões

Na gravidez recomenda-se:

• Citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram feito no anoanterior ou façam parte de programa de rastreio.

• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com col-poscopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.

• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persis-tente no recém-nascido são muito baixos.

• A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesõesintraepiteliais do colo na gravidez está definida no Consensode Ginecologia Oncológica de 2003.

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Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal