HOVON NVvH Dutch Hematology Congress, congress bureau, VU medical centre PK 5 X 172, De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam

Conflict of Interest Disclosure Form

NAME : M.C. Minnema, MD, PhD

AFFILIATION: UMC Utrecht Cancer Center.

In accordance with the rules of the Health Care Inspectorate (IGZ), speakers are required to fill out a disclosure statement. Please fill out the disclosure form. Only after completion you are able to submit the abstract and allowed to give your presentation. You are obliged to start your presentation with this disclosure statement.

DISCLOSURE

I have no potential conflict of interest to report

X I have the following potential conflict(s) of interest to report

Type of affiliation / financial interest Name of commercial company

Receipt of grants/research supports: Celgene

Receipt of honoraria or consultation fees: BMS

Participation in a company sponsored speaker’s bureau:

Stock shareholder:

Other support (please specify):

Scientific advisory board Amgen, Celgene, Jansen Cilag,

CASUS 1 Multipel Myeloom patient

70 jaar

Eerstelijns behandeling

Vrouw, 73 jaar 12 april 2016; Opname Geriatrie voor instellen pijnmedicatie Tav Pijn; Jan 2016; verwijzing pijnteam, diagnose degeneratieve afwijkingen in de onderrug met mogelijk wortelprikkeling, meest waarschijnlijk S1 (X bekken gb) Behandeling: - Butrans 5ug/uur. - Fysiotherapie. - Wortelblokkades, proef L5/S1, L4 of S2.

voorgeschiedenis o Hypercholesterolemie, atheroscleroseo 2000 TIAo 2002 mammacarcinoom rechts pT2N1o 2007 Diabetes mellitus type 2o 2009 Hypertensieo 2010 geringe MI, goede linkerventrikelfunctieo 2012 Dissectomie bij HNP L4/L5 linkso 2012 Rugklachten : sequester L4/L5 linkso 2013 Cellulitis rechter arm waarvoor opnameo 2013 pneumonieo 2016 Myogene klachten re bil, ischias

Beloop Sinds start pijnmedicatie klinisch verslechterd, sinds 2 dg apathisch, verwardheid, incontinent voor urine, verminderde intake, hypoglykemieen, ECOG PS: 3

Bij opname; o Ca 2.99 mmol/L, glucose 2.2 mmol/Lo Creatinine 79 µmol/L (49-90); eGFR 64 ml/min/1.73m2,

o Hemoglobine 6.9 mmol/L, Trombocyten 370 x10^9/L, Leukocyten 11.8 x10^9/Lo M proteine IgG kappa 34 gr/l, FLC kappa 131,19, lambda 11.96 ug/L, ratio 10.97o 24 uurs urine; totaal eiwit 0.93 gr/24 uur, BJ kappa 0.1 gr/Lo Albumine 21 gr/L, B2 MG 14 mg/Lo Beenmerg biopt; wisselend celrijk beenmerg , voor 70% ingenomen door een

kappa monotypische plasmacellen, Congo rood kleuring is negatief.o FISH; 1p- (62%),13q-, (56%),17p- (14%) en numerieke afwijkingen van chr.5, 9

en 15 (83%), Geen aanwijzingen voor t(4;14),t(14;16),t(11:14)

Beeldvorming

Multipele metastasen in zowel bekken beiderzijds als in de wervelkolom. Inzakkingsfractuur van Th12, L1, L2 en L4. Ossale laesie met weke delen uitbreiding os ilium rechts, naast het S.I.-gewricht. Deze laesie meet maximaal 3,6 x 3,0 cm in het axiale vlak (beeld 73). Beeld zou kunnen passen bij diffuse skelet met stase van het eerdere mammacarcinoom, d.d. multipel myeloom

Vraag 1: Cytogenetica: hoe te interpreteren?

Ned Tijdschr Hematol 2011;8:146-58

Nee Nee Ja (14%) Ja (83%) Nee Ja (56%) Ja (62%)

Vraag 1: Cytogenetica interpretatie

1. Goede prognose, want grootste kloon is hyperdiploid

2. Slechte prognose door zowel 17p als 1p deletie

3. Is onbekend bij deze uitslag

Vraag 2: Wat zou u als behandeling geven?

73 jarige vrouw, MM ISS 3, slechte ECOG (totaal 3 wk opgenomen), minder mobiliteit door botleasies en pijn. Diabetes, normale nierfunctie

1. Inclusie studie; HOVON 1232. MPV (melfalan-prednison-velcade)3. Lenalidomide-dexamethason tot aan progressie4. Lenalidomide-dexamethason gedurende 18 mnd

Dosering:

RICHTLIJN BEHANDELING MULTIPEL MYELOOM 2015

Vraag 3: Hoe zou u doseren?

1. In haar leeftijdsgroep; 65-75 jaar

2. Gezien co morbiditeit; groep > 75 jaar

3. Ik zou een geriatrisch beoordeling laten doen voor hulp bijkeuze

Vraag 1: Cytogenetica interpretatie

1. Goede prognose, want grootste kloon is hyperdiploid

2. Slechte prognose door zowel 17p als 1p deletie

3. Is onbekend bij deze uitslag

12

Hoog risico Multipel Myeloom

Negatieve impact van del 17p en t(4;14) op PFS en OS evident

Heterogene prognose in de klinische praktijk

Effect tevens aanwezige goed-risico kenmerken?

Effect tevens aanwezige goed-risico kenmerken?

13

34% van de patientenmet een IgHtranslocation hebbeneen trisomie

29% van de patientenmet een del17phebben een trisomie

Kumar et al. Blood 2012;119:2100–2105

Effect tevens aanwezige goed-risico kenmerken? Hyperdiploidie bepaald middels SNP array

in 29%

In deze subgroep meer slechtrisico kenmerken, waaronderdel1p significant slechtereprognose

Hyperdiploidie/trisomie geenbetere prognose

In 35%

In deze subgroep meer slechtrisico kenmerken, waaronderdel6q significant slechtere PFS endel1p significant slechtere OS

Alleen trisomie 15 betereprognose

14

Hebraud et al. Blood 2015;125:2095–2100

t(4;14) del17p

15

Hoog risico Multipel Myeloom

Effect tevens aanwezige goed-risico kenmerken Afhankelijk van techniek aantal probes bij FISH en SNP array versus FISH

Afhankelijk van het gelijktijdig voorkomen van negatieve prognostische kenmerken

? Makkelijker methode a.s. maandag?

Revised ISS

Dizpenzieri A. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):485-494

17

Tx ineligible Tx eligible

IMiDs Proteasome inhibitors

Neem ook “frailty” in ogenschouw

18

Vraag 2: Wat zou u als behandeling geven?

73 jarige vrouw, MM ISS 3, slechte ECOG (totaal 3 wk opgenomen), minder mobiliteit door botleasies en pijn. Diabetes, normale nierfunctie 1. Inclusie studie; HOVON 123 2. MPV (melfalan-prednison-velcade) 3. Lenalidomide-dexamethason tot aan progressie 4. Lenalidomide-dexamethason gedurende 18 mnd

HOVON 123

20

Nog 22, dus heel graag! Maar deze patiënt is 73 jaar

MPV of Rd? NON HEAD TO HEAD

San Miguel N Engl J Med 2014;371:906-17 and JCO 2013 ;31:448-55

Benboubker L N Engl J Med. 2014;371:906-17

Regimen Mediane PFS maanden

Mediane OS maanden

Rd 25.5 59.1 MPV 20.0 60.1

De richtlijn 2016 – blijft dat zo in 2017? De keuze tussen MPV of Rd moet worden gemaakt op basis van

Nierinsufficiëntie/klaring <30 ml/min: MPV Risico stratificatie - Rd had in hoog risicopatiënten geen

voordeel tov MPT: MPV voorkeur voor orale therapie versus gedeeltelijk subcutane

therapie: Rd duur van therapie gelimiteerd tot 9 cycli in geval van MPV – TTNT 30.7

maanden, TFI 19.4 maanden tot aan progressie of toxiciteit in geval van Rd – TTNT 36.7

maanden, TFI ? Rd18 kan overwogen worden

23

Nieuwe data Rd ASH 2016 Rd of Rd 18?

24

Median OS, mos

4-yr OS, %

Rd continuous 59.1 59.0 Rd18 62.3 58.0 MPT 49.1 51.7

HR (95% CI) Rd continuous vs MPT: 0.78 (0.67-0.92), P = .0023

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 66 60 78 72 90 84

Overall Survival (Months)

Sur

viva

l Pro

babi

lity

4-year OS

59.0% 58.0%

51.7%

Tijd tot volgende behandeling

25

SUBGROEP Rd Rd18 Δ in months

ITT 36.7 28.5 8

CR/VGPR 69.5 39.9 30

PR 49.1 31.8 17

Stel 75 jaar bij diagnose Indien in CR/VGPR de volgende behandeling is op 81-jarige leeftijd

De richtlijn 2017?

Duur van therapie met Rd

Rd tot aan progressie of toxiciteit Indien CR/VGPR tijdens therapie voortzetten Rd – TTNT

bijna 6 jaar Rd18 kan overwogen worden

26

Vraag 3: Hoe zou u doseren?

1. In haar leeftijdsgroep; 65-75 jaar

2. Gezien co morbiditeit; groep > 75 jaar

3. Ik zou een geriatrisch beoordeling laten doen voor hulp bijkeuze

IMWG frailty score

Gebaseerd op leeftijd [≤75, 75-80, >80], ADL [>4 vs ≤4], iADL [>5 vs ≤5] en comorbidity index [≤1 vs ≥2], alle factoren 1 punt, >80 2 punten Fit 0 punten, unfit 1 punt, frail 2 of meer punten

29

Feasibility and efficacy of dose adjusted Melphalan – Prednisone – Bortezomib (MPV) in elderly patients

≥ 75 years of age with newly diagnosed Multiple Myeloma; a non-randomised phase II HOVON 123 study

Sonja Zweegman, Mark-David Levin, Saskia K. Klein, Esther G.M. de Waal, Corien M. Eeltink, Paula F. Ypma, Amanda C. Dijk, Matthijs Westerman, Wendy Deenik,

Bea Tanis, Monique S. Slee-Valentijn, Monique C. Minnema, Heleen Visser-Wisselaar, Claudia Stege, Niels W.C.J. van de Donk, Kazem Nasserinejad and

Pieter Sonneveld

Data on the first 140 patients 135 out of 140 patients were evaluable

Patient characteristics

22%

71%

7% Unfit

Frail

Unknown

1. No fit patients were included, because all patients were ≥ 75 years2. Of the 96 frail patients 9% was frail because of being >80 years only

Feasibility of 9 cycles of adjusted MPV

Start Tx (n = 135)

Unfit (n = 31)

Discontinuation 9/31 (29%)

Frail (n = 96)

Discontinuation 45/96 (47%)* *p=0.097

However, 6 cycles of adjusted MPV are feasible in 71% of unfit and 66% of frail patients (discontinuation

rate 29% and 34%) VISTA trial classic MPV scheme in patients >65 discontinuation rate 34%

Reasons for discontinuation

*

* Hematological toxicity 0% in unfit – 6% in frail

Functional assessments toegevoegde waarde? Frail patienten minder grip strength en tragere walking speed vergeleken met unfit

MANNEN VROUWEN

Maar discrepanties met IMWG frailty index ~ 50% van frail patienten toch normale functie ~ 10-15% van patienten met verminderde functie unfit ipv frail

35