ARTRITIS REUMATOIDE

KAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASCOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICA

ART MÉDICAART MÉDICAART MÉDICAART MÉDICAUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTIN

ARTRITIS REUMATOIDE

• Es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, afecta principalmente las articulaciones.

Se caracteriza por hipertrofia de la membrana • Se caracteriza por hipertrofia de la membrana sinovial, destrucción osteocartilaginosa y deformidad articular.

• 40% Pacientes tiene afección extraarticular

EPIDEMIOLOGIA

� Mujeres 5:1

� Entre la 3 y 4 década de la vida.

� Prevalencia en EUA 1%.

EPIDEMIOLOGIA

� La expectativa de vida se reduce entre 3 y 18 años.

� Los costos médicos en artritis reumatoide son cerca de 5, 900 dólares x paciente / año (ERA PREBIOLÓGICA•

� Alto porcentaje de pensiones edad productiva

Una condición seria

EPIDEMIOLOGIA

•Curso natural: daño articular y discapacidad Alta morbilidad.

t1. Choy EH 1. Scot1. Scott DL, et al. Lancet. 1987;1:1108.

2. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.

3. Fuchs HA, et al. J Rheumatol. 1989;16:585-591.

Photo: Copyright © American College of Rheumatology

t DL, et al. Lancetege of Rheumatology

•Alta morbilidad.•Acelarada mortalidad.

ENFERMEDAD EROSIVA: daño estructural- signos y síntomas (SJC)

TRATAMIENTO DEL DAÑO ESTRUCTURAL

PATOGENESIS

� Infiltración mononuclear de la membrana sinovial

� Respuesta de LT CD4

Linfocitos B sintetizan autoanticuerpos (FR, anti � Linfocitos B sintetizan autoanticuerpos (FR, anti CCP•

� Respuesta autoinmune contra péptido artritogenicoque desencadena una respuesta inflamatoria

PATOGENESIS

Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004

PATOGENESIS

Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004

PATOGENESIS

TNF IL-1 IL 6

CARTILAGO.HUESOENDOTELIO

�Citoquinas�Moléculas de adhesión.

HIPERVASCULARIZACIÓN

MIGRACION CELULAR �Moléculas de adhesión�IL.8�Quimiotaxis

INFILTRADO INFLAMATORIO

MEMBRANASINOVIAL

� Proliferación Igs�citoquinas�colagenasa

SINOVITIS HIPERTROFICAS

CARTILAGO.HUESO

�IL 11, IL 17, IL 18�Oxido nítrico

DESTRUCCIÓN OSTEOCRTILAGINOSA

MECANISMO DE DAÑO CARDIOVASCULAR

HIGADOPCR y

fibrinógeno

DISFUNCION ENDOTELIAL

AC

SINOVITIS

MUSCULO

lipolisis

Resistencia a la insulina

DISLIPIDEMIA

CITOQUINAIL-6,FNT ,

CTIVACION

ESTRÉS OXIDATIVO

COMPROMISO CARDIOVASCULAR

� Los pacientes con AR RR del doble de desarrollar evento cardiovascular.

� 60% de los pacientes con AR tienen ECV

� La AR es un factor de riesgo cardiovascular independiente

� Factores genéticos como el HLA DRB1 y la inflamación crónica persistente ECV

COMPROMISO CARDIOVASCULAR

•Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti

FACTORES FACTORES FACTORES FACTORES DE MALDE MALDE MALDE MAL

PRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICO

•Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti CCP o FRCCP o FRCCP o FRCCP o FR•Mayor duración de la Mayor duración de la Mayor duración de la Mayor duración de la artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años••Compromiso extra Compromiso extra Compromiso extra Compromiso extra articulararticulararticulararticular

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXAMEN FISICO

� Dolor a la palpación de interlinea articular

� Sinovitis

� Deformidades

MANIFESTACIONES CLINICAS

SIGNOS RADIOLOGICOS

� Edema de tejidos blandos

� Osteopenia yuxtaarticular

Perdida simétrica del espacio articular� Perdida simétrica del espacio articular

� Erosiones óseas

� Quistes subcondrales

SIGNOS RADIOLOGICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN 2010 DE ARTRITIS REUMATOIDE

ACR/EULAR

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A QUIENES SE LES APLICAN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS?

�Tiene al menos un articulación con sinovitis definitiva

�La sinovitis no es explicada por otra enfermedad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Algoritmo basado en la sumatoria de la puntuación de las categorías de la A a la D

UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR DEFINITIVADEFINITIVADEFINITIVADEFINITIVA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. COMPROMISO ARTICULAR ( SINOVITIS) PUNTAJE

1 Articulación grande 0

2 a 10 Articulaciones grandes 1

1 a 3 Articulaciones pequeñas ( con o sin compromiso de articulaciones grandes)

2

4 a 10 Articulaciones pequeñas ( con o sin compromiso de articulaciones grandes )

3

Mas de 10 Articulaciones ( al menos una articulación pequeña) 5

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

B. SEROLOGIA ( AL MENOS 1 RESULTADO DE LA PRUEBA ES NECESARIO PARA LA CLASIFICACIÓN) PUNTAJE

FR (-) y anti CCP (-) 0

FR débil + o anti CCP débil + 2

FR fuerte + o anti CCP fuerte+ 3

-Débil +: es + pero en menos de 3 veces el valor normal.

- Fuerte+: es + mas de 3 veces el valor normal

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

C. REACTANTES DE FASE AGUDA (AL MENOS 1 PRUEBA ES NECESARIA PARA LA CLASIFICACIÓN)

PUNTAJEPARA LA CLASIFICACIÓN)

PCR normal y VSG normal 0

PCR anormal y VSG anormal 1

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

D.DURACIÓN DE LOS SINTOMAS PUNTAJE

Menor de 6 semanas 0Menor de 6 semanas 0

Mayor O = 6 semanas 1

MANEJO FARMACOLOGICO AR

NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004

MANEJO FARMACOLOGICO AR

AR

DMARDS BIOLÓGICOS

MANEJO FARMACOLOGICO

MEDICAMENTOINICIO DE ACCIÓN

DOSIS MANTENIMIENTO

POSIBLE TOXICIDAD

Metotrexate 1-2meses 15- 25 mg semana Digestiva, cutánea, hepáticahepática

Leflunomida 1-2 meses 10-20mg semana Digestiva , hematológica, hepática

Sulfasalazina 2-3meses 2 gramos día Cutánea, digestiva

Cloroquina 2-4 meses 150mg día Cutánea, ocular

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTI-TNF

Etanercept

CTLA-4

Abatacept

INHIBIDOR IL 6

TocilizumabEtanercept

Infliximab

Adalimumab

Abatacept Tocilizumab

INFLIXIMAB

INFLIXIMAB

� Anticuerpo monoclonal quimérico� Inhibe la actividad del TNF alfa� Suprime IL6, PCR, ICAM

Inhibe metaloproteasas� Inhibe metaloproteasas

� DOSIS: 3-5 Mg/Kg semana 0, semana 2, 6 , luego cada 8 semanas IV

INFLIXIMAB

Predictors of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis Treated WithHigh-Dose Methotrexate

With or Without Concomitant Infliximab

Results From the ASPIRE TrialResults From the ASPIRE Trial

Josef S. Smolen,1 De´sire´e M. F. M. van der Heijde,2 E. William St.Clair,3 Paul Emery,4Joan M. Bathon,

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 3, March 2006, pp 702 71© 2006, American College of Rheumatology

INFLIXIMAB

The Relationship of Serum Infliximab Concentrations to Clinical Improvement in Rheumatoid Arthritis

Results From ATTRACT, a Multicenter, Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled TrialDouble-Blind,Placebo-Controlled Trial

E. William St.Clair,1 Carrie L. Wagner,2 Adedigbo A. Fasanmade,2 Benjamin

E. WILLIAM St CLAIR. et Al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Junio 2002. 46

ETANERCEPT

ETANERCEPT

� Inhibidor competitivo del receptor celular TNF alfa

� Disminuye la activación de macrófagos y linfocitos B

� Se produce por técnica de ADN recombinante

� DOSIS: 50mg SC semanal

ADALIMUMAB

ADALIMUMAB

� Es un anticuerpo monoclonal humanizado

� Se une específicamente al TNF bloqueando su interacción con los receptores celulares P 55 y P75

� IL6,PCR, ICAM

� DOSIS: 40 mg SC cada 15 días

GERD R, Et al, Ann Rheuma Dis 2007

ANTI TNF

NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004

ABATACEPT

ABATACEPT

� CTLA-4 proteína de fusión conformada por el dominio extracelular del Ag 4, unido al linfocito T y un fragmento de Ig G.

� Inhibe selectivamente la vía de coestimulación CD80 CD28

� Disminuye la producción de IL 2, FNT, interferon

� Dosis :2 a 10 mg/kg IV Semana 0, 2 y 4, luego cada 4 semana

CONTROL RADIOLOGICO

CONTROL RADIOLOGICO

ABATACEPT

Evaluation of abatacept in biologic-naïve patients with active rheumatoid arthritis

Michael Schiff & Louis Bessette

Clin Rheumatol. Mayo 2010. 29:583 591

ABATACEPT

Estudio de extensión a 5 años con abatacept

ACR 20 81% a 1 año vs 83% 5 añosACR 50 54% 1 año vs 61% 5 añosACR 50 54% 1 año vs 61% 5 años

Remisión de DAS 28 a 1 año42% a 2 años de 26%Disminución en la progresión radiológica del 57%

Clin Rheumatol. Mayo 2010. 29:583 591

TOCILIZUMAB

TOCILIZUMAB

� AC Monoclonal humanizado� Inhibe el receptor IL 6 � IL 6

ACTUA SOBRE ACTUA SOBRE HEPATOCITOS

ADIPOCITOS: RESISTENCIA

INSULINA

AUMENTA ACTIVIDAD DE

OSTEOCLASTOS

AUMENTA PCR

DISLIPIDEMIA

TOCILIZUMAB

Effect of interleukinEffect of interleukinEffect of interleukinEffect of interleukin----6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a doubledoubledoubledouble----blind, placeboblind, placeboblind, placeboblind, placebo----controlled, randomised trialcontrolled, randomised trialcontrolled, randomised trialcontrolled, randomised trial

Josef Smolen, MD, Andre Beaulieu, MD, Andrea Rubbert-Roth, MD, Cesar Ramos-Remus,MD

The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages 987 - 997, 22 March 2008

TOCILIZUMAB

� A las 24 semanas de tratamiento (623 pacientes en total• con Tocilizumab se encontró 59% de respuesta en ACR 20 y 26% en el grupo placebo

� El 43. 9 % ACR 50 Tocilizumab, 10% control� El 43. 9 % ACR 50 Tocilizumab, 10% control

� 22% ACR 70 Tocilizumab , 2% control

The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages 987 - 997, 22 March 2008

RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS

� Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones:

� TBC: PPD < 5 mm, RX NORMAL� Infecciones respiratorias� Infecciones respiratorias� Tejidos blandos� Herpes zoster

Se contraindican en infecciones activas

RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS

Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :

� Cáncer � Insuficiencia cardiaca� Insuficiencia cardiaca� Enfermedad desmielinizante� Citopenias significativas.� Evitar vacunas con gérmenes vivos o atenuados

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH SYNTHETIC AND OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH SYNTHETIC AND BIOLOGICAL DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC

DRUGS

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

CONCENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA SOBRE EL USO DE TERAPIAS REUMATOLOGIA SOBRE EL USO DE TERAPIAS

BIOLOGICAS EN ARTRITIS REUMATOIDE

TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR

� DESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOS

� CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS EFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBO

TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR

Dramático cambio en el manejo de la AR

MejorarMejorarMejorarMejorar signossignossignossignos y y y y sintomassintomassintomassintomasCalidadCalidadCalidadCalidad de de de de vidavidavidavida

Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del tratamientotratamientotratamientotratamiento

Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada objetivo terapéuticoobjetivo terapéuticoobjetivo terapéuticoobjetivo terapéutico

CalidadCalidadCalidadCalidad de de de de vidavidavidavidaPreservaciónPreservaciónPreservaciónPreservación del del del del estadoestadoestadoestado funcionalfuncionalfuncionalfuncional del del del del pacientepacientepacientepaciente

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

1.1.1.1. Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:

REMISION DE LA ENFERMEDADDAS 28 < 2, 6

2.2.2.2. Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:

< DE 3 MESES DE INICIADO LOS SINTOMAS

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

3.3.3.3. Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica periódicamenteperiódicamenteperiódicamenteperiódicamente

•# de articulaciones inflamadas y dolorosas•Estado general del paciente•Reactantes de fase aguda•Evaluación radiológica cada 6- 12 meses

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

4. MTX debe hacer parte de la primera línea de Tto

5. Si hay intolerancia o contraindicación para el uso de 5. Si hay intolerancia o contraindicación para el uso de MTX, adicionar leflunomide al Tto

6. Idealmente usar terapia combinada con DMARDS

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

7.7.7.7. GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a moderada dosis como moderada dosis como moderada dosis como moderada dosis como monoterapiamonoterapiamonoterapiamonoterapia o en combinación o en combinación o en combinación o en combinación con DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempo

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

8.8.8.8. Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica

� o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS GCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológica

En Art Medica, Medellín Colombia:•Optimizar dosis de DMARDS•Combinación de DMARDS•Terapia de rescate•Procedimientos locales•Adicionar leflunomide•Seguimiento estrecho

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

� PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•

� Todos los Anti TNF tienen similar eficacia, la elección depende de la decisión del médicodepende de la decisión del médico

� Usar biológico mas MTXUsar biológico mas MTXUsar biológico mas MTXUsar biológico mas MTX

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

9.9.9.9. Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no suspensiónsuspensiónsuspensiónsuspensión

10.10.10.10. Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al TtoTtoTtoTto, evaluar factores como , evaluar factores como , evaluar factores como , evaluar factores como coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de seguridadseguridadseguridadseguridad