una deuda pendienteLey Estatutaria en Salud:

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Año 1, Número 2 n Enero-Abril 2013

ISSN: 2322-6420

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Administración del cuidado del paciente

Análisis detallados de atención de salud

Bodegas de datos clínicos

Intercambio de información de atención de salud

Aplicaciones de pago completas

CRM, ERP y más

La más completa y la más integrada

#1Atención de Salud

y

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Editorial

Conexxión n Número 2

Es innegable que el sistema de salud actual atraviesa por una profunda crisis, que ha terminado por confundir a la mayoría de los colombianos, bombardeados con noticias, escándalos, propuestas y argumentos a favor de ajustar el modelo de aseguramiento o terminarlo y reemplazarlo por otros esquemas. La realidad es que los colombianos tenemos hoy en nues-tras manos la gran oportunidad y responsabilidad de recoger los logros obtenidos en dieciocho años, preservando aquellas cosas que funcionan bien y ajustando aquellas que definitivamente no han arrojado los resul-tados necesarios. Es nuestra responsabilidad –sobre todo si se trata de personas que trabajamos en salud– buscar el modelo que le permita al país enfrentar los retos de mantener su población sana y productiva, en un momento donde las estadísticas revelan que el gasto en salud se duplicará en el mundo durante la próxima década.

Requerimos hoy de una clara rectoría y liderazgo del sistema de salud por parte del Ministerio de Salud, llamado desde el gerenciamiento del sistema a crear una visión a futuro del panorama de la salud en Colom-bia, que pueda ser compartida por todos los actores, y a la que podamos llegar por medio del trabajo mancomunado, teniendo como centro de gravitación la salud de los colombianos.

Sin embargo, tendremos un buen sistema de salud en Colombia solo cuan-do cada uno de nosotros acepte su responsabilidad y comience a rea-lizar acciones encaminadas a generar confianza mutua entre los actores del sistema de salud; confianza en el futuro, en que tenemos médicos y enfermeras competentes, así como clínicas de primera calidad; confian-za en que tenemos aseguradoras verdaderamente comprometidas con la gestión del riesgo y la salud de sus afiliados, y confianza en que, entre todos, se construirá un gran sistema de salud cuyo corazón es la salud de los colombianos.

Estamos convencidos de que el sistema de salud colombiano tiene bases sólidas que nos permitirán –a través de una juiciosa administración de po-líticas públicas y de la colaboración conjunta– tener uno de los mejores sistemas de salud del mundo, medido por resultados en salud, así como por la satisfacción y la protección financiera hacia la población cubierta. El aseguramiento público-privado –soportado por un número relativamente pequeño de compañías sólidas, acreditadas y certificadas, transparentes y vigiladas estrictamente– es un esquema que le permitirá a Colombia tener un sistema de salud humano, sencillo, transparente, respetado y defendido por los usuarios, que parta de la prevención y el autocuidado, y sea sos-tenible por medio del trabajo articulado de todos los actores: gobierno, clínicas, médicos, profesionales de la salud y las EPS. §

El sistema de salud de Colombia: el legadode una generación

Gabriel Mesa NichollsPresidenteJunta Directiva de Acemi

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls

Presidente

Luis Guillermo VélezVicepresidente

Santiago Salazar SierraJuan Alberto Benavidez

Herman Redondo Ignacio CorreaFelice Grimoldi

Martha Giraldo de TrujilloPiedad Pineda ArbeláezHenry Grandas Olarte

Carolina BuendíaJose Fernando Cardona

Octavio Ayala

Presidente EjecutivoJaime Arias Ramírez

DirectoraAna Cecilia Santos Acevedo

EditoraÁngela Hernández Toledo

Coordinadora EditorialEdna Rocío Rivera Penagos

Diseñador GráficoJairo Iván Orozco Arias

Corrector de EstiloPablo Castellanos

Comité EditorialJaime Arias Ramírez

Nelcy Paredes CubillosAna Cecilia Santos Acevedo

Jorge DuarteÁngela Hernández Toledo

Edna Rocío Rivera Penagos

Editorial ...............................................................3

Hechos del semestre ............................................4

Come bien, siéntete bien. Secretos saludables ..............................................7

EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos ..........................8

Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud ......................................12

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia ..................................16

Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia ...............................24

Supervisión del riesgo financiero de las EPS ..........................................................28

Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud ..............................................................34

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? ......................................40

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente ........................................54

Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar? ......................................60

De la profesión médica y su autonomía ...........62

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio? .................66

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud .......................................72

Reseña ................................................................76

¿Es posible una atención médica de más calidad y más barata? ...........................78

Sumario

ISSN: 2322-6420

Noticias

4 Enero-abril 2013

Hechos del semestre

Foro Positiva

Los planes voluntarios son un complemento a la seguridad social, y el problema

económico no es por falta de recursos sino de reglas claras, afirman expertos

reunidos en Bogotá. Colombia tiene un gran potencial de crecimiento en seguros

privados, pues del gasto total del sector solo se dedican cinco puntos, mientras

que los promedios de los países industrializados están en unos 20 puntos, con lo

cual tenemos un margen de 15 puntos para crecer.

Esta fue una de las conclusiones del foro Seguros de salud, planes volunta-rios y obligatorios, organizado por Acemi y Positiva Compañía de Seguros, que se realizó en Bogotá el 30 y 31 de agosto. Asistieron más de 300 personas del sector y del gobierno. Con la participación de conferencistas como Aldo Mendieta, de AEON Benfield, Leonardo Villar, presidente de Fedesarrollo, Gilberto Quinche, presidente de Positiva, Roberto Junguito, presidente de Fasecolda y Jaime Arias, presidente de Acemi. §

Secretos Saludables

El pasado 4 de octubre, las EPS afiliadas a Acemi presentaron la cartilla Secretos Saludables. Este documento es el resultado de investigaciones sobre hábitos alimenticios, con el objeto de formular recomendaciones sobre estilos de vida saludables y la importancia que en ellos tiene una alimentación sana y balanceada.

Secretos Saludables es la más reciente cartilla de Come bien, siéntete bien, proyecto que empezó en el 2011 en conjunto entre Acemi con sociedades científicas como la Fundación Colombiana del Corazón, Coldeportes, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Asociación Latinoamericana de Diabetes, Asociación Colombiana de Diabetes, Fundación Colombiana de Obesidad, Sociedad Colombiana de Pediatría, Fundación Universitaria Juan N. Corpas y el Ministerio de Salud y Protección Social. En el primer semestre del 2013 se presentarán dos cartillas más sobre actividad física para mayores y niños.

Las cartillas de Come bien, siéntete bien están disponibles en www.acemi.org.co §

Hechos del semestre

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Puesta en marcha de los Centros de Atención Médica a Drogadictos (Camad)formulados por el alcalde de Bogotá Gustavo Petro

El 17 de septiembre la Alcaldía de Bogotá puso en funcionamiento el primero de los seis Camad, a los que ya ha definido como centros de prevención del consumo de psicoactivos. Estos centros funcionarán dando atención integral a los pacientes, es decir, atención médica, odontológica y psiquiátrica, con la finalidad de acercar a los adictos a un tratamiento de rehabilitación.

Días después a esta puesta en marcha, el presidente Juan Manuel Santos autorizó al alcalde de Bogotá para suministrar drogas ilícitas a narcodependientes solamente bajo estricta prescripción médica. §

La Fundación Colombiana del Corazón certificó como organización responsable a la Asociación Colombianade Empresas de Medicina Integral

En la apertura de la Semana de Estilos de Vida Saludable, la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, a través de la Fun-dación Colombiana del Corazón anunciaron la certificación de la Asocia-ción Colombiana de Empresas de Medicina Integral como una Organiza-ción Saludable.

Esta iniciativa tiene por objeto promover las Organizaciones Saludables, mediante el seguimiento de una guía con directrices y lineamientos. Se trata de lograr la creación de acciones sostenibles, encaminadas a defi-nir los roles y responsabilidades de los diferentes actores: empleados, empleadores (empresas, entidades, instituciones) que permita lograr que estas directrices se hagan realidad de manera sostenible en los entornos laborales. §

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Noticias

6 Enero-abril 2013

Foro Fedesarrollo

El pasado 30 de agosto Fedesarrollo presentó su estudio La sostenibilidad financiera del Sistema de Salud Colombiano – Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro, de Jairo Núñez, Juan Gonzalo Zapata, Carlos Casta-ñeda, Sandra Milena Fonseca y Jaime Ramírez.

Por su parte, el presidente de Fedesarrollo, Leonardo Villar, comentó en el foro que el problema de la salud en Colombia no es de recursos, pues moviliza más de $46 billones al año. El sistema, añadió, ha sido positivo en muchos aspectos, pero se requieren ajustes con urgencia para evitar que colapse por iliquidez y por falta de estímulos a invertir debido a re-glas del juego poco claras. §

Nuevo Supersalud

El 22 de octubre de 2012, la Superintendencia Nacional de Salud confir-mó la posesión de Gustavo Morales, quien venía desempeñándose como vicepresidente de la Cámara Colombiana de la Infraestructura, como Su-perintendente Nacional de Salud. También, fue magistrado auxiliar de la Corte Constitucional y vicepresidente de Fasecolda.

Algunos de sus retos son atenuar las fallas de inspección, vigilancia y con-trol que se han evidenciado en el sistema de salud, y fortalecer las funcio-nes de este organismo de control. §

Nuevo ministro y retos

El 30 de agosto Alejandro Gaviria, quien se desempeñaba como decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, fue designa-do Ministro de Salud y Protección Social. Tras su posesión destacó entre su lista 3 tareas: revisar el flujo de recursos, darle un orden a las tutelas y a lo no POS y depurar el número de EPS que existen actualmente.

A lo largo de su carrera profesional, el nuevo ministro se desempeñó como subdirector de Planeación Nacional, subdirector e investigador asociado de Fedesarrollo, e investigador en Washington del Banco Inte-ramericano de Desarrollo, entre otros cargos. §

Libro Aportes – Tomándose la salud pública en serio

Como un aporte para el mejora-miento de la gestión de la salud pública en el país y bajo el apoyo financiero de Acemi, Juan Carlos Eslava, Sandra Camacho y Alexan-der Gómez Rivadeneira elabo-raron durante un año un trabajo de identificación de retos y po-sibilidades en salud pública y de formulación de propuestas técni-cas y operativas para el desarrollo de P y P en el marco del sistema sanitario del país. El libro fue pre-sentado en un conversatorio en el Centro de Pensamiento Corpista el pasado 2 de octubre. §

Leonardo Villar, presidentede Fedesarrollo.

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Recomendado

Come bien, siéntete bienSecretos saludables

Sandra Camacho y JorgeDuarte Rueda (eds.) (2012).Bogotá: Acemi. 35 páginas.

¿Quién no ha escuchado el dicho: “Eres lo que co-mes”?

Nuestros ancestros lo sabían y aho-ra los científicos nos lo recuerdan. Si la comida es balanceada y está bien preparada, y, además, la com-plementamos con actividad física, el riesgo de sufrir enfermedades se reduce, y nuestra vida puede ser mucho más saludable y feliz.

No es necesario convertirse en un experto de la cocina para disfrutar la comida, cocinar y mantenerse sano, sin dejar de disfrutar de los sabores de la comida. En esta car-tilla encontrará secretos acerca de la elección de alimentos, las téc-nicas de su preparación y los tips para reemplazar el consumo de grasa, azúcar y sal.

Secretos saludables hace parte del proyecto Come bien, siénte-te bien, el cual promueve la sa-

lud y divulga recomendaciones saludables para personas sanas y aquellas que quieren mejorar sus hábitos alimenticios. No está dirigida al manejo específico de alguna enfermedad; pero quienes padecen enfermedades crónicas, podrán beneficiarse con las reco-mendaciones que se entregan en esta cartilla a manera de instruc-tivo para profesionales de la salud y pacientes. No pretende ser una guía de referencia exclusiva sobre el tipo de dieta a seguir.

Come bien, siéntete bien tiene por objetivo aumentar la concien-cia del público en general y del personal de salud con respecto a la importancia de una alimenta-ción sana y balanceada, para pre-venir y controlar enfermedades mediante consejos, aclaraciones y ejemplos sobre hábitos alimen-ticios saludables.

Tal proyecto es realizado con la iniciativa de las EPS afiliadas a Ace-mi, en conjunto con las sociedades científicas, el Ministerio de Salud y Protección Social, Coldeportes y algunas universidades. Su divulga-ción es completamente gratuita, como respuesta al compromiso de estas organizaciones e institu-ciones de salud para con todos los colombianos.

Este proyecto está en permanente desarrollo; por lo tanto, todo aquel que esté interesado en formar par-te de las siguientes publicaciones o en su divulgación, puede escribir a ahernandez@Acemi.org.co

Secretos saludables y todas las car-tillas Come bien, siéntete bien se encuentran disponibles en www.Acemi.org.co §

7Conexxión n Número 2

Perfil

8 Enero-abril 2013

Obrar frente a sus usua-rios con respeto; te-ner como principios frente a cada persona

la honestidad y la verdad; buscar que en cada servicio ofrecido, en cada acto médico realizado, en cada frase expresada, haya siempre un sentido de justicia; tener claro que la solidaridad y el sentido común deben estar pre-

sentes en cada contacto con las personas a quienes les brinda sus servicios, han sido los valores por los cuales se rige desde sus co-mienzos la Organización Sanitas Internacional (OSI).

Como una de las empresas que hacen parte de la Organización Sanitas Internacional, la EPS Sani-tas ha trabajado con estos princi-

pios desde su nacimiento, con el propósito permanente de velar por el cuidado de la salud de las personas, buscando ser siempre reconocida por su enfoque huma-no, científico y técnico.

Tras el nacimiento en 1980 de la compañía de medicina prepagada Colsanitas y en 1992 de la com-pañía de medicina Prepagada Me-

EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos

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Obrar con justicia, responsabilidad, verdad, honestidad, respeto, solidaridad y sentido común frente a sus afiliados, los profesionales de la salud, las instituciones clínicas y hospitalarias y el país entero, ha sido la base del trabajo diario de la EPS Sanitas.

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EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos

Conexxión n Número 2

disanitas, la Organización Sanitas Internacional puso al servicio de los colombianos la experiencia acumu-lada en la prestación de servicios integrales de salud y dio un nuevo paso en su trabajo en torno al cui-dado de la salud de los colombia-nos con la fundación de la EPS Sani-tas en la mitad de la década del 90.

Desde 1995, trabajandopor los colombianos

La EPS Sanitas, la Entidad Promo-tora de Salud, se creó en 1995 como la empresa de la Organiza-ción Sanitas Internacional que se encargaría desde ese momento de atender el Plan Obligatorio de Salud (POS) que está determinado por la Ley 100 de 1993.

Acogiéndose siempre a la misión de la Organización Sanitas Inter-nacional de contribuir al desarro-llo de Iberoamérica ofreciendo, mediante tecnología de punta, diversas alternativas de servicios integrales de salud, la EPS Sanitas ha trabajado a lo largo de estos 17 años con el propósito de lo-grar el bienestar de sus usuarios, generar oportunidades para sus empleados y fomentar el desa-rrollo para sus prestadores de servicios y proveedores.

Para ello, ha venido conformando una extensa red de médicos ads-critos, tecnología e infraestructu-ra que hoy conforman el cuadro médico con el cual presta sus servicios a cerca de 971 mil co-

lombianos de diferentes regiones, ciudades y municipios.

Presencia en varias ciudades

Su trabajo le ha permitido llegar a estar presente en ciudades capita-les como Armenia, Arauca, Barran-quilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Cúcuta, Ibagué, Leticia, Manizales, Medellín, Montería, Nei-va, Pasto, Pereira, Popayán, Quib-dó, Riohacha, San Andrés, Santa Marta, Sincelejo, Tunja, Valledupar, Villavicencio y Yopal; en ciudades intermedias como Barrancaberme-ja, Bello, Buenaventura, Cartago, Duitama, Facatativá, Florencia, Fu-sagasugá, Garzón, Girardot, Honda, Ipiales, Rionegro, San Gil, Sogamo-so, Tuluá y Zipaquirá; y en munici-

La EPS Sanitas ha trabajado con el propósito permanente de velar por el cuidado de la salud de las personas, buscando ser siempre reconocida por su enfoque humano, científico y técnico.

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Perfil

10 Enero-abril 2013

Vida saludable

Y a la par con su trabajo en la aten-ción, la EPS Sanitas ha puesto su empeño en desarrollar programas de promoción y prevención a los cuales pueden acceder los afilia-dos de manera gratuita.

Hacen parte de los Programas de Vida Saludable de la EPS Sanitas el Programa de Salud Oral, que en-seña a los usuarios cómo controlar la placa bacteriana y mantener una buena higiene oral; el Programa de Vacunación, que busca prevenir enfermedades como tubercolosis, difteria, poliomelitis, tétanos, tosfe-rina, hepatitis por haemophilus, in-fluenza, hepatitis B, sarampión, pa-ratoditis, rubeola y fiebre amarilla; el Programa de Planificación Fami-liar, que brinda asesoría y atención a hombres y mujeres de entre 15 y 49 años; el Programa de Control Pre-natal, que pone a disposición de las afiliadas a la EPS Sanitas un grupo de profesionales altamente capacitado.

Igualmente, ha implementado para beneficio de sus usuarios el Programa de Crecimiento y Desa-rrollo, que busca tener niños salu-dables que en el futuro sean adul-tos sin enfermedad; el Programa de Salud Visual; el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Seno; el Programa de Detec-ción de Alteraciones del Joven; el Programa de Detección de las Al-teraciones del Adulto; y el Progra-ma de Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino.

Este trabajo y su vocación de compromiso con el país y con su gente son el motor que mueve a la EPS Sanitas a buscar cada día nue-vos caminos para seguir mejoran-do sus procesos administrativos y su calidad médica y científica para beneficio de quienes han deposi-tado su confianza en ella. §

La EPS Sanitas ha implementado para beneficio de sus usuarios el Programa de Crecimiento y Desarrollo, el Programa de Salud Visual, el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Seno, el Programa de Detección de Alteraciones del Joven, el Programa de Detección de las Alteraciones del Adulto y el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino.

Sanitas Internacional de ser reco-nocidas siempre por su enfoque humano, científico y técnico.

Por eso, su trabajo ha estado enfo-cado al bienestar de sus afiliados, dedicando sus mayores esfuerzos en buscar los mecanismos para brindarles una atención oportuna, con calidad y calidez en cada acto médico o de servicio.

pios como Aguachica, Chiquinquirá, Chía, Granada, La Calera, Magan-gué, Ocaña, Palmira, Piendamó, Pi-talito, San Juan del Cesar, Santander de Quilichao y Villeta.

El compromiso de la EPS Sanitas con el país ha guiado su actuar ali-neado con el propósito que tienen las empresas de servicios integra-les de salud de la Organización

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Secretossaludables

Con el aval de: Una iniciativa de: En colaboración con:

República de Colombia

Come bien,siéntete bien

Actividad Física para mayores de 65 años

Con el aval de:

Una iniciativa de: En colaboración con:República de Colombia

Actividad física

para niños en edad preescolar y escolar

Con el aval de:

Una iniciativa de: En colaboración con:

República de Colombia

Consúltelas en nuestra página webwww.acemi.org.co

Si quiere hacer parte de esta iniciativa, contáctenos.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 620 5108Bogotá D.C., Colombia

Presentamos una serie de cartillas que le

ayudarán a mejorar su calidad de vida. Esta es una iniciativa de

las EPS afiliadas a Acemi, en conjunto con el Ministerio de

Salud y Protección Social,y varias sociedades

científicas.

Salud

12 Enero-abril 2013

Introducción

En los sistemas de salud se plantean múltiples metas y objetivos; la Organización Mundial

de la Salud (OMS) plantea los Objetivos del Milenio (ODM) y el gobierno colombiano, a través de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, establecen como prioridad el mejoramiento de los servicios de salud prestado a los usuarios.

En el contexto actual existen opi-niones diversas acerca del Sistema General de Seguridad Social en

Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud

Jorge Darío Duarte Rueda*

Salud (SGSSS), de manera que vale la pena hacer una revisión sobre la situación de la salud en Colombia, tomando como referente estadís-ticas, indicadores y comparativos entre países. Las fuentes tomadas para esta revisión son el documen-to de la OMS “Estadísticas sanita-rias mundiales, 2012”1, el estudio del Ministerio de la Protección

Social “Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud, Incas, 2009”2 y la “Encuesta Nacio-nal de Demografía y Salud, 2010”3 de Profamilia.

Vale la pena advertir que nos re-ferimos al SGSSS y a los esfuerzos de la sociedad colombiana en su conjunto, pues ningún actor po-

* MD. Especialista en Epidemiología. Coordinador médico de Acemi. 1 Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales, 2012.2 Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud, Incas. Colombia, 2009.3 Familiar, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Encuesta

Nacional de Demografía y Salud. ENDS, 2010.

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Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud

Conexxión n Número 2

dría adjudicarse para sí mismo los logros ni los fracasos.

Situación actualde Colombia

Expondremos los resultados al-canzados en la efectividad de la atención en salud citando los indi-cadores que se encuentran en el informe de la OMS “Estadísticas

sanitarias mundiales, 2012”, esto con el fin de hacer una compara-ción de la situación actual de nues-tro país frente a los países que conforman la región de las Amé-ricas de la OMS y a su vez la evo-lución en el tiempo de Colombia.

La efectividad se evalúa con indi-cadores que permiten conocer si los servicios prestados resolvieron

de forma efectiva las necesidades de salud de los usuarios. Estas mediciones se hacen sobre las enfermedades que conforman el perfil del estado de salud del país, enfocando las acciones sobre las necesidades reales en salud de los colombianos. Estas acciones abar-can servicios desde las actividades de promoción y prevención hasta las actividades paliativas.

Tabla 1. Indicadores específicos de la situación en salud de Colombia y la región de las Américas (OMS)

ColombiaOMS

(Américas)

Agrupación Indicadores globales Indicadores específicos 1990 2010 2010

Materno-infantil

Atención del embarazo

Cobertura de control prenatal (al menos un control por personal calificado)

82% 97% 95%

Cobertura de control prenatal (más de cuatro con-troles por personal calificado)

67% 90% 87%

Proporción de bajo peso al nacer 3% 6% 8%

Atención del partoProporción de partos institucionales 76,3% 95% 93%

Proporción de partos por cesárea 16% 34,4% 35%

Lactancia maternaPorcentaje de lactantes alimentados exclusivamente con pecho durante los primeros seis meses de vida

--- 43% 29%

Atención a niños menores de 5 años

Tasa de mortalidad en menores de 5 años(por 1.000 nacidos vivos)

37 19 18

Indicadores globales materno-infantil

Razón de mortalidad materna(por 100.000 nacidos vivos)

170 92 63

Enfermedades in-munopreventivas

Atención a la apli-cación de biológi-

cos - Cobertura de vacunación adecuada en niños menores de

un año (porcentajes de cobertura)

Triple viral (sarampión, rubeola y paperas - SRP) 82% 88% 93%

Difterio, tos ferina y tetanos (DPT) --- 88% 93%

Hepatitis B --- 88% 89%

Haemophilus Influenzae tipo b --- 88% 92%

Enfermedad cró-nica transmisible

VIH/SidaPrevalencia de infección por VIH/SIDA

(por 100.000 habitantes)--- 342 341

TuberculosisTasa de éxito terapéutico de la tuberculosis

con frotis positivo--- 77% 80%

Enfermedad crónica no trans-

misible

Enfermedades cardio-vasculares, diabetes y

cáncer

Tasa de mortalidad por enfermedades cardiovascu-lares y diabetes (por 100.000 habitantes)

--- 152 169

Tasa de mortalidad por cáncer(por 100.000 habitantes)

--- 112 136

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS. 2012. Organización Mundial de la Salud, OMS. Estadísticas sanitarias mundiales. 2012. Profamilia, Ministerio de la Protección Social. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, ENSN. 2010.

Salud

14 Enero-abril 2013

En la Tabla 1, se presentan los indicadores de salud aplicables a efectividad de la atención en sa-lud. Se reportan los indicadores para Colombia de 1990 y 2010 y los de la región de las Améri-cas (países que forman parte de la OMS) en 2010, lo que permite hacer una perspectiva de com-paración de los principales indi-cadores a través de estos veinte años y en donde se compara a Colombia con los promedios de las Américas. Los resultados ob-tenidos son los siguientes:

Atención de la mujergestante y el parto § En cobertura del control

prenatal se ha logrado una mejoría del 23% de cuatro controles prenatales o más realizados entre 1990 y 2010; Colombia tiene un 3% más de cobertura con respecto a la región de las Américas.

§ Atención del parto: entre 1990 y 2010 se ha logrado una mejoría del 18,7% en la pro-porción de partos atendidos en instituciones, y tenemos un 2% más de partos institucio-nales que el promedio de los países de las Américas.

§ Tasa de mortalidad materna: se han disminuido en un 54% las muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos entre 1990 y 2010; Colom-bia, con respecto a las Amé-

ricas, presenta 29 muertes más de maternas por cada 100.000 nacidos vivos.

Los logros alcanzados en las co-berturas de la atención de las ges-tantes se deben al aumento en la cobertura de la población afiliada, al aumento del acceso a los ser-vicios de salud, a los programas de control prenatal implementa-dos en la atención de este grupo de usuarias y a las campañas de concientización dirigidas a la po-blación y a la misma aceptación de los usuarios de esta información, entre otros.

Pese a lograr una disminución en-tre los 20 años de la mortalidad materna, vemos que aún no alcan-zamos a llegar al promedio regio-

nal; esto puede deberse en parte a la inequidad de los servicios en las diferentes regiones del país y a problemas de acceso sociales, geográficos y culturales. Sin em-bargo, se está logrando cumplir con la meta de los ODM de la OMS de reducir la razón de mor-talidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, alcanza-do una reducción de la tasa anual media de disminución (TAMD) superior de 5,5%, meta anual es-tablecida por la OMS.

Atención de niños § Aplicación de vacunas (sa-

rampión): se ha logrado me-jorar los porcentajes de co-bertura en un 6% entre 1990 y 2010. El porcentaje de co-bertura aún permanece por debajo del promedio regio-nal en un 5%. Para el resto de vacunas permanecemos cerca al promedio regional pero no logramos alcanzarlo.

§ Proporción de bajo peso al nacer: la proporción de neo-natos con bajo peso al nacer ha aumentado un 3% entre 1990 y 2010. Por otro lado, tenemos un 2% menos de bajo peso al nacer, con res-pecto a las Américas.

El esfuerzo por mejorar la calidad de la atención en salud en Colombia ha generado resultados importantes, lo cual ha logrado cambios significativos en la cobertura de los servicios.

Se han logrado avances significativos en la cobertura del control prenatal, atención del parto y disminución de la tasa de mortalidad materna.

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Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud

Conexxión n Número 2

§ Tasa de mortalidad neonatal: se ha logrado reducir en un 60% las muertes neonatales por cada 1.000 nacidos vi-vos, en estos 20 años. Con respecto a la región tenemos tres muertes neonatales más por cada 1.000 nacidos vivos.

§ Tasa de mortalidad de me-nores de 5 años: la dismi-nución para este indicador es de 51% de muertes en menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos, entre 1990 y 2010. Con respecto a las Américas, Colombia presenta una muerte más de menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos.

A pesar de que las coberturas de vacunación han venido en au-mento, no hemos logrado alcan-zar el promedio regional ni los ODM, que es una cobertura del 100% en vacunación. Esto puede deberse a una falta de informa-ción a los padres con respecto a la necesidad de las vacunas y su beneficio, de mayor esfuerzo por que los programas de vacunación lleguen a toda la población y a las diferentes barreras de acceso e inequidades que se presentan en el territorio nacional. A pesar de que se cumple con las actividades de control prena-tal que generan impacto sobre el bajo peso al nacer, este indicador ha venido en aumento por mejo-ría en el registro y reporte de la información y mayor viabilidad de los bebés nacidos antes de la se-mana gestacional por mejoría de las tecnologías de soporte, entre otros. A su vez, esto también se puede presentar por el aumento del consumo de bebidas alcohó-licas y uso de cigarrillos durante la gestación, con un aumento del uso entre 2005 y 2010 del 1,8% y 1,4%, respectivamente.

Con respecto a la mortalidad en menores de 5 años, a pesar de que no se alcanza el promedio regio-nal, se está logrando cumplir con la meta de los ODM de la OMS de reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 años en dos terceras partes entre 1990 y 2015, gracias a lo cual se ha alcanzado una dis-minución de TAMD superior del 4,3%, que es la meta anual esta-blecida por la OMS.

Enfermedades crónicas no transmisibles § Tasa de mortalidad por enfer-

medades cardiovasculares y diabetes: Colombia presenta 17 muertes menos por cada 100.000 habitantes debidas a estas causas, con respecto a las Américas.

§ Tasa de mortalidad por cán-cer: con respecto a las Améri-cas, Colombia tiene veinticua-tro muertes menos por cáncer por cada 100.000 habitantes.

Enfermedades crónicas transmisibles § Tasa de éxito terapéutico de

la tuberculosis: Colombia pre-senta una tasa de éxito 1% ma-yor que el promedio regional.

El comportamiento en general de los indicadores en los últimos años ha sido con tendencia a la mejoría, lo que ha llevado a obtener un me-jor estado general de salud de la población. Aunque en algunos indi-cadores aún no obtenemos el pro-

medio de la región de las Américas, el trabajo ha permitido el acerca-miento a ese valor internacional.

Conclusiones

El esfuerzo por mejorar la calidad de la atención en salud en Co-lombia ha generado resultados importantes, logrando cambios importantes en la cobertura de los servicios presentados, lo que se traduce en el alcance de los obje-tivos a nivel nacional y parte de los ODM, principalmente en:

§ Cobertura del control prenatal § Atención de partos institu-

cionales § Razón de la mortalidad ma-

terna § Tasa de mortalidad en meno-

res de 5 años

Para los demás indicadores pre-sentados se ha logrado una mejo-ría a nivel nacional durante los 10 años analizados, pero se requiere de un mayor esfuerzo para alcan-zar el promedio de la región de las Américas y los ODM.

Los retos a enfrentar y las acciones a proponer deben enfocar los es-fuerzos por disminuir las inequida-des en salud, los distintos tipos de barreras de acceso, controlar los determinantes sociales, aumentar las oportunidades de atención para los usuarios e identificar y resolver los demás problemas que dificulten cumplir estos objetivos. §

Se ha logrado una mejoría a nivel nacional durante los 10 años analizados, pero se requiere de un mayor esfuerzo para alcanzar el promedio de las Américas.

Salud

16 Enero-abril 2013

Los años de vida ajustados por discapacidad

Los años de vida ajusta-dos por discapacidad (Avisa) estiman la car-ga de la enfermedad

que soporta una población en un determinado periodo, casi siempre de un año, en términos de años vividos con discapaci-dad (AVD) y años perdidos por muerte prematura (APMP), para un conjunto de problemas de sa-lud definidos.

Este indicador, desarrollado por Murray (1995) y utilizado por pri-

Los Estudios de Carga deEnfermedad en Colombia Jesús Rodríguez García*

mera vez en el informe del Banco Mundial de 1993 (World Bank, 1993), permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal, en la que cada miembro de esa población podría alcanzar la vejez libre de enferme-dad y discapacidad.

Para calcular los APMP se parte de las defunciones registradas en el sistema de estadísticas vitales, las cuales se corrigen, por grupos de

edad y sexo, de acuerdo a la mag-nitud del subregistro estimado y a la mala clasificación de la causa básica de muerte.

La muerte prematura es la que ocurre antes de la edad a la cual el fallecido aspiraba a llegar con vida, si perteneciera a una so-ciedad ideal con baja mortalidad y con una esperanza de vida al nacer con un promedio de 82,5 años para mujeres y 80,0 años para hombres.

* MD MSc en Epidemiología, Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá.

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Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia

Conexxión n Número 2

El número de fallecidos en cada edad se multiplica por la espe-ranza de vida en años, corres-pondiente a esa edad (en la so-ciedad ideal), para obtener el total de APMP.

Los AVD requieren, para su esti-mación, datos de incidencia, du-ración hasta la curación o muerte, edad de inicio y severidad de cada enfermedad. La severidad o peso de discapacidad es un valor entre 0 (sin discapacidad) y 1 (muerte), que se calcula para cada secuela discapacitante.

Al multiplicar el peso de discapa-cidad por la duración y número de casos incidentes de cada enferme-dad, se obtienen los AVD.

Las fuentes básicas de informa-ción para realizar los cálculos son los registros de estadísticas vitales (defunciones y nacimientos), los registros de atenciones hospitala-rias, estimaciones de población a partir de censos y proyecciones intercensales; también se utilizan registros específicos de enferme-dades como el de cáncer y los re-gistros de eventos de declaración obligatoria. Otras fuentes impor-tantes son las encuestas pobla-cionales y los artículos científicos producto de investigaciones sobre prevalencia e incidencia de enfer-medades de interés.

El programa estadístico llamado Dismod elaborado por la OMS, es una herramienta que hace distintas modelaciones de datos de enferme-dades a nivel poblacional, con el fin de validar la consistencia interna y conciliar la procedencia de las dis-tintas fuentes de los datos. El uso de este software es habitual en los estudios de carga de enfermedad.

Cálculo de Avisa en Colombia

En Colombia se han hecho tres ejercicios de estimación de la car-ga de enfermedad con el cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad Avisa, financiados por el Ministerio de Salud/Pro-tección Social, que se resumen a continuación:

a. El primer estudio fue realiza-do en el año 1994 y publicado ese mismo año (Escobar et ál., 1994), con resultados estima-dos para el año promedio del trienio 1989-1991. Se tomó como referencia el estudio mexicano publicado también en el año 1994 (Lozano et ál., 1994) en el que se hicieron es-timaciones para el año 1990. Se procesó y analizó la morta-lidad del sistema de estadísti-cas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas DANE corres-pondiente al año promedio

del trienio 1989-1991; se es-timó la cobertura promedio del registro de defunciones para el año 1990 en el 70% y según este cálculo se ajustó la mortalidad para su análisis. Se estudiaron 109 causas especí-ficas de muerte y se empleó la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Novena Revisión (CIE 9).

Los AVD se estimaron de manera indirecta, es decir, aplicando a los AVPP, estima-dos a partir de la mortalidad ajustada del DANE, el cocien-te AVD sobre AVPP obtenido del estudio mexicano, refe-renciado arriba. Se estudiaron así 120 causas en total.

b. En el año 1999 se publicó el segundo estudio, con da-tos del año 1995 (Rodríguez, 1999). Se aplicó una metodo-logía de ajuste de la mortali-dad del DANE por subregis-tro y mala clasificación de la causa básica de muerte (76% de cobertura estimada para la mortalidad en el año 1995); se obtuvieron estimaciones de AVD de forma directa para las causas específicas (109 en to-tal) modelando cada enferme-dad mediante el aplicativo Dis-mod (en su primera versión) en base a información pro-cedente de distintas fuentes nacionales e internacionales. Se empleó, como en el primer estudio, la Clasificación Inter-nacional de Enfermedades en su Novena Revisión (CIE 9) y se aplicaron los pesos de dis-capacidad publicados por Mu-rray y López en 1996.

c. El tercer estudio fue rea-lizado entre los años 2007 y 2008; se tomó como re-ferencia el año 2005 con

El indicador de años de vida ajustados por discapacidad (Avisa) permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal.

Salud

18 Enero-abril 2013

A las causas agregadas solo se les estiman los años de vida perdidos por muerte prematura y a las específicas se les calculan, también, los años vividos con discapacidad.

ajustes de la mortalidad del DANE por subregistro (co-bertura estimada en el 91%) y mala clasificación de la cau-sa básica; fueron estudiadas 124 causas específicas de morbilidad y mortalidad; se utilizó la Clasificación Inter-nacional de Enfermedades en su Décima Revisión (CIE 10); se hicieron estimacio-nes de AVD para todas las causas específicas modelan-do cada una de ellas me-diante el aplicativo Dismod (segunda versión) y de espe-ranzas de vida ajustadas por discapacidad Evisa, por pri-mera vez en el país (Acosta et ál., 2008).

Se siguió la metodología que se empleó por el Centro de Pro-yectos para el Desarrollo (Cen-dex) en un proyecto realizado en México en el año 2002 para el Instituto Mexicano de Segu-ros Sociales (IMSS) (Ruiz et ál., 2002), en el cual, además de uti-lizar los pesos de discapacidad publicados por Murray en 1996, se definieron pesos para las cau-sas específicas no incluidas en estudios previos. Detalles meto-dológicos del estudio realizado para el IMSS y su comparación con otros trabajos, se encuen-tran en una publicación del 2009 (Rodríguez et ál., 2009).

Al momento de hacer este estu-dio se tenía el acceso a una gran variedad de datos nacionales pro-cedentes de registros, encuestas y artículos de revistas científicas, en una cantidad y calidad que supera-ba grandemente los disponibles en los años en que se realizaron los estudios anteriores.

La comparabilidad entre los estudios de Carga dela Enfermedad

En los estudios colombianos Las diferencias metodológicas en-tre los tres estudios nacionales no permiten la comparación directa entre sus resultados. A continua-ción, se detallan las dificultades en la comparación según las principa-les diferencias:

a. Sobre el número de causas específicas estudiadas y los pesos de discapacidad.

Las causas específicas estu-diadas en el trabajo realizado con datos de 1995 fueron 109, mientras que, en el estudio del 2005, fueron incluidas 124.

Los tres estudios han sido exhaustivos en términos del conjunto de causas a estudiar; todas las causas se reúnen en subgrupos de causas (entre 17 y 18 subgrupos); dentro de los subgrupos, unas cau-

sas están definidas de manera agregada y otras de manera específica. Las causas especí-ficas tienen, cada una de ellas, asociado un peso de discapa-cidad o severidad, mientras que, a las agregadas, llamadas también residual de subgru-po o resto del subgrupo, no se les asocia discapacidad.

Por consiguiente, a las causas agregadas solo se les estiman los años de vida perdidos por muerte prematura y a las específicas se les calculan, también, los años vividos con discapacidad; es decir, a más causas específicas definidas en un estudio, más años vivi-dos con discapacidad calcula-dos para una población y más carga global estimada.

Hay que añadir que no se logra total equivalencia, al comparar las codificaciones realizadas con la CIE 9 y la CIE 10, sobre todo, para cau-sas específicas; solo para po-ner un ejemplo, el VIH/sida no existía como enfermedad en la CIE 9.

b. Sobre las estimaciones de coberturas del registro de defunciones.

Las grandes diferencias en coberturas del registro de defunciones para los años centrales de los estudios co-lombianos de carga de la en-fermedad, sobre todo entre el año 1995 (76%) y el año 2005 (91%), hacen difícil la comparabilidad entre estos estudios.

Al ajustar por cobertura, se calculan ponderadores (in-verso de la cobertura) para cada uno de los grupos de

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Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia

Conexxión n Número 2

muertes registradas defini-dos por el cruce de las varia-bles grupos de edad, género y departamento de residen-cia. El producto del ponde-rador, o factor de expansión, por el número de muertes registradas permite calcular las muertes estimadas. De manera que todas las causas de muerte correspondientes a determinada combinación de edad, género y departa-mento de residencia, tienen el mismo factor de expan-sión. A mayor subregistro, mayor factor de expansión y, consecuentemente, me-nos seguridad en el ajuste “indirecto” que reciben las causas de muerte.

c. Acerca de las fuentes de in-formación disponibles para las estimaciones iniciales de incidencias y prevalencias.

d. La mayor cantidad de datos nacionales confiables, dis-ponibles para el estudio del 2005, hacen aún más difícil la comparación con los es-tudios previos, en los cuales no se disponía de tan variada información. A menos datos nacionales más utilización de datos internacionales que, no siempre, son aplicables a nuestro país.

A manera de resumen, en la ta-bla 1 se muestran las diferencias principales entre los tres estudios colombianos en términos de ele-mentos metodológicos emplea-dos y algunos indicadores.

En los estudios chilenosEn Chile se publicaron, en el 2008, los resultados de su segun-do estudio de carga de la enfer-medad, realizado con datos del año 2004 (Ministerio de Salud de Chile, 2007). En esta publicación

se señalan diferencias muy im-portantes con respecto al primer estudio, realizado en el año 1996, sobre datos de 1993 (Concha et ál., 1996). Es de señalar que, este estudio de 1993, tiene similitudes metodológicas con el realizado en Colombia con datos de 1995.

En el estudio chileno del 2004 se calcularon más del doble de Avisa que en el realizado en 1993, co-rrespondiendo el 79% a Avisa por discapacidad AVD, mientras que en 1993 este porcentaje fue solo del 54,7%. Diferencias parecidas a éstas también fueron encontra-das entre el estudio colombiano del 2005 y el de 1995.

Los argumentos que esgrimen los chilenos en el documento que pu-blica los resultados del 2004, para explicar las diferencias con el pri-mer estudio son, al igual que en nuestro caso, de tipo básicamente metodológico; en general, los ar-

Tabla 1. Valores de indicadores y elementos metodológicos empleados en los estudios colombia-nos de Carga de enfermedad por fecha de publicación de cada estudio.

Indicador/elemento metodológico Año 2008* Año 1999** Año 1994***

Año de referencia para el registro de mortalidad DANE 2005 1995 1989-1991

Cobertura estimada del registro de mortalidad 91% 73% 70%

Número de causas de mortalidad/morbilidad estudiadas 124/124 109/109 109/120

Versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE empleada

CIE 10 CIE 9 CIE 9

Esperanza de vida total al nacer (años) 73,3 67,7 69,0

Modelación computacional para estimación de incidencia, duraciones, letalidades

Dismod II Dismod I -

Fuente de pesos de discapacidad(Murray y

López, 1996;Ruiz et ál., 2002)

(Murray y López, 1996)

(Lozanoet ál., 1994)

Fuentes: * Acosta et ál. (2008); ** Rodríguez (1999); *** Escobar et ál. (1994)

Salud

20 Enero-abril 2013

1 Red de Investigación sobre Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Riesgos del Observatorio de la Salud para América Latina y el Caribe compuesta principalmente por: Paula Bedregal, Paula Margozzini y Pedro Zitko (Chile); Ro-lando E. Peñaloza Quintero y Jesús Rodríguez García (Colombia); Azalea Espinoza (Costa Rica); Emma Domínguez (Cuba); Rafael Lozano, Héctor Gómez Dantés, Ma. Victoria Castro, Francisco Franco Marina y Oscar Méndez (México); William Valdez y Jorge A. Miranda Monzón (Perú).

gumentos son similares a los que aquí exponemos (véanse las pá-ginas 63 y 64 del estudio chileno publicado en el 2008).

En los estudios por regiones del mundoEn los estudios de carga de la enfermedad por regiones del mundo, que realizan grupos de investigadores de diferentes insti-tuciones, se evidencia la dificultad en la comparación entre los estu-dios recientes y los realizados en-tre 1994 y 1999.

Para ilustrar lo anterior, en el Congreso Global Health Metrics & Evaluation: Controversies, In-novation, Accountability, realiza-do en Seattle, entre el 14 y 16 de marzo del 2011, se presentaron algunos resultados obtenidos en-tre los años 2009 y 2010.

Estos resultados dan cuenta de estimaciones más exactas de car-ga de enfermedad basadas en evidencia más amplia y mejores herramientas de diagnóstico y modelación para enfermedades como las neuropsiquiátricas (Bax-ter et ál., 2011), la malaria (Blore et ál., 2011), los cánceres (Forou-zanfar et ál., 2011), y de pesos de discapacidad menores a los esti-mados para estudios anteriores (Salomon et ál., 2011).

La carga de la enfermedad en países latinoamericanos

El Observatorio de la Salud de la Fundación Mexicana para la Sa-lud conformó, en el año 2008, la

Red de Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Ries-gos en América Latina y el Cari-be, con investigadores de varios países del área1.

Este proyecto pretende impul-sar el uso de métricas estanda-rizadas en la región para definir prioridades en salud basadas en la perspectiva de la muerte, los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y los años vividos con discapacidad y el cál-culo y evaluación del riesgo atri-buible a la exposición de distintos factores de riesgo. Ya han sido divulgados los primeros resulta-dos de este esfuerzo (Gómez-Dantés et ál., 2011; Zitko-Melo et ál., 2011).

Chile, Colombia y México han realizado mediciones de Avi-sa con metodologías de cálculo más apegadas a la originalmente diseñada por Murray y sus colaboradores, que otros países latinoamericanos. A continua-ción, en el marco de este pro-yecto colaborativo, se presentan resultados estandarizados de las tres últimas mediciones de es-tos países: Chile, población total año 2004 (Ministerio de Salud de Chile, 2007), Colombia, pobla-ción total año 2005 (Acosta et ál., 2008) y México, población mar-ginal urbana (60% del total de la población mexicana), años 2004-2007 (Lozano et ál., 2009).

Para el control de la distribu-ción diferente por edades de las poblaciones, se calcularon ta-

sas estandarizadas empleando, como población de referencia, la población estándar de la Or-ganización Mundial de la Salud OMS 2001 (Ahmad et ál., 2001). Además de las diferencias en las poblaciones estudiadas, existen diferencias también en el núme-ro de causas a estudiar (Colom-bia 124, Chile 200 y México 165) que no ha sido corregida para esta comparación.

A continuación, en la tabla 2, se presentan las tasas estandarizadas x 100.000 de Avisa por una selec-ción de subgrupos de causas para cada uno de los tres países.

A pesar de las diferencias entre los estudios, es posible encontrar en estos resultados detalles compa-rativos interesantes:

§ La tasa global estandarizada de Avisa calculada para Chi-le (45.208 Avisa x 100.000) supera la de los otros dos países, México (34.289 x 100.000) y Colombia (28.796 Avisa x 100.000), a expensas de los AVD.

§ El Grupo II, que agrupa las causas no transmisibles, cró-nicas y degenerativas, más ligadas al envejecimiento gradual de la población, es responsable de la inmen-sa mayoría de los Avisa x 100.000 habitantes estima-dos en los tres países.

§ Una porción importante de la carga global para Colom-bia y México corresponde al Grupo I, que incluye las cau-sas transmisibles y más sus-ceptibles de responder a las intervenciones desde los ser-vicios de salud, lo cual señala claramente una diferencia de estos dos países con Chile.

21

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia

Conexxión n Número 2

Tabla 2. Avisa según grupos de causas (tasa estandarizada x 100.000) en Colombia (2005), Chile (2004) y México (población marginal urbana, 60% del total, 2004-2007)

Causas agrupadas Colombia Chile México

Todas las causas 28.796 45.208 34.289

Grupo I: Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales 4.798 2.545 4.616

Enfermedades infecciosas y parasitarias 1.093 473 1.619

Infecciones respiratorias 307 251 686

Condiciones maternas 49 59 293

Condiciones perinatales 3.471 1.522 1.452

Deficiencias nutricionales 186 240 565

Grupo II: Enfermedades no transmisibles 21.614 37.494 25.554

Neoplasias malignas 1.094 2.655 2.094

Diabetes mellitus 201 880 2.299

Trastornos neuropsiquiátricos 6.042 10.043 7.721

Enfermedades de los órganos de los sentidos 927 2.885 2.093

Enfermedades cardiovasculares 6.604 5.236 2.515

Enfermedades respiratorias 2.121 1.338 1.652

Enfermedades digestivas 604 6.858 2.536

Enfermedades genitourinarias 208 903 702

Enfermedades de la piel 21 58 295

Enfermedades musculoesqueléticas 271 3.599 1.363

Anomalías congénitas 404 1.074 1.302

Enfermedades orales 3.019 637 364

Grupo III: Lesiones 2.384 5.766 4.119

Lesiones no intencionales 758 3.909 3.132

Lesiones intencionales 1.625 1.857 987

Fuente: Red de Investigación sobre Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Riesgos del Observatorio de la Salud para Amé-rica Latina y el Caribe.

§ En el Grupo I, los Avisa es-tandarizados por condiciones maternas en México resultan ser prácticamente seis veces la tasa estimada para Colom-bia y Chile, que muestran valores similares. Ser una población marginada urba-na podría ser la razón de la mayor magnitud de la tasa de Avisa por condiciones mater-nas en el estudio mexicano. En este mismo grupo, para

las condiciones perinatales, es Colombia quien supera con valores de tasa de Avisa de más del doble las estima-das para Chile y México.

§ En el Grupo II, los Avisa x 100.000 por enfermedades cardiovasculares resultan en Chile y Colombia casi el tri-ple de los calculados en la población mexicana. Es evi-dente la mayor importancia

que tiene la diabetes mellitus, como problema de salud, en la población mexicana. Final-mente, en este grupo, el peso en Avisa de las enfermedades orales parece estar muy so-breestimado en Colombia.

§ En el Grupo III, las lesiones tanto accidentales como in-tencionales parecen subesti-marse en Colombia y México con respecto a Chile, país en

Salud

22 Enero-abril 2013

el que, seguramente, se mide mejor la morbilidad discapa-citante (AVD) que producen estas condiciones.

Aplicación de los estudios de carga de la enfermedad en la formulación y desarrollo de políticas públicas en Colombia

Los estudios colombianos de car-ga de la enfermedad han eviden-ciado la tendencia, como en otros países del área, a la disminución de la mortalidad y el incremento de la discapacidad, con la sustitu-ción gradual de las enfermedades infecciosas por las crónicas en la carga global.

Esta evidencia ha sido utilizada en la toma de decisiones por los for-muladores de políticas en salud en el país.

A continuación se relacionan polí-ticas de salud llevadas a la práctica en Colombia que han tenidos en cuenta en su formulación y aplica-ción los resultados de estudios de Carga de Enfermedad realizados en el país:

§ Diseño del primer plan de be-neficios (Plan Obligatorio de Salud POS) colombiano según el mandato de la Ley 100 de 1993 sobre la Reforma en Sa-lud (Plaza, 1997; Escuela de Salud Pública de la Universi-dad de Harvard, 1996).

§ Actualización del plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud, POS) colombiano efectuado en el año 2011 por el Consejo de Regula-ción en Salud CRES según directrices del Ministerio de la Protección Social (Aldea et ál., 2009).

§ Diseño y desarrollo de guías de atención integral en salud GAI realizadas entre los años 2010-2012 según directrices del Ministerio de la Protección Social (Cubillos et ál., 2009).

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El indicador Avisa permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal, en la que cada miembro de esa población podría alcanzar la vejez libre de enfermedad y discapacidad.

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Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia

Conexxión n Número 2

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Los estudios colombianos han evidenciado la tendencia a la disminución de la mortalidad y el incremento de la discapacidad, con la sustitución gradual de las enfermedades infecciosas por las crónicas en la carga global.

Salud

24 Enero-abril 2013

La salud figura a nivel mundial como una de las prioridades de la so-ciedad. Los sistemas de

salud tienen dentro de sus princi-pales objetivos la cobertura uni-versal, la cual fue un compromiso internacional que se estableció en el año 2005 en la Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.33). En esta Asamblea también se es-tableció como meta la calidad de los servicios, el sostenimiento fi-nanciero y el establecimiento del seguro social de salud como ele-mento fundamental de protec-ción para la población, evitando pagos catastróficos por parte de los individuos.

Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia

Armando Zarruk*Daniel Pinzón**

Para lograr estos objetivos, la ma-yoría de países han reformado o fortalecido sus sistemas de salud, de manera que se logre un finan-ciamiento sostenible sin dejar de lado la igualdad al acceso, la cali-dad y la eficiencia en la prestación de servicios. Estas no son metas fáciles de alcanzar y se plantean varios retos para el financiamien-to, tales como obtener los re-cursos suficientes para asegurar

la cobertura universal, depender menos de los pagos de bolsillo, y evitar el despilfarro de los recur-sos que se asignan para la salud.

La inversión en salud es una priori-dad que trae beneficios a la socie-dad y a la economía de los países. En principio, la salud pública debe ser garantizada a todos los indivi-duos y para ello se deben asignar eficientemente los recursos, de

* Matemático de la Universidad Nacional de Colombia y Magister en Ciencias Actua-riales de Georgia State University. Director Cámara Técnica de Vida y Personas de Fasecolda.

** Economista de la Universidad de Rosario y Magister en Economía de la Salud de Erasmus Universiteit Rotterdam. Investigador de la Dirección de Estudios Económi-cos y Cámara Técnica de Vida, Fasecolda.

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Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia

Conexxión n Número 2

manera que la sociedad en general tenga mejores niveles de salud.

En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado a ni-vel mundial en forma significati-va, convirtiéndose en una de las mayores preocupaciones de los gobiernos. Mientras en un siste-ma completamente público se generan fuertes presiones sobre el gasto, generando un impacto significativo en el presupuesto fis-cal, en un sistema financiado prin-cipalmente con recursos privados, se pueden presentar potenciales fallas de mercado, como el riesgo moral, la selección adversa y la se-lección de riesgo.

Por estas y otras razones, los es-quemas internacionales de salud han migrado a modelos mixtos en cuanto a fuentes de financiación, prestación de servicios y asegu-ramiento, en búsqueda de la res-puesta a varios de estos proble-mas. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento funda-mental en los sistemas de salud de los países desarrollados (Sarabia y Pascual, 2010) de manera que las políticas enfocadas a lograr

las principales metas de equidad, eficiencia, calidad y universalidad sean cada vez más viables (OECD, 2004b). Así mismo, una mayor pe-netración de los seguros privados se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado de salud sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones menos favorecidas.

Con base en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud al-rededor de 7,6% de su Producto Interno Bruto (similar al promedio latinoamericano del 7,3%), del cual cerca del 80% corresponde a gasto público. Como se muestra en la tabla 1, esto ubica al Estado dentro de los que más invierten en salud en la región.

A 2010 la composición de este gasto, de acuerdo con sus fuentes, se distribuyó de la siguiente mane-ra: 39% financiado con impuestos generales, 34% con los aportes a la seguridad social, 19% con gas-tos de bolsillo y el restante 8% por los planes privados1.

Esto muestra un bajo nivel de con-sumo en los planes voluntarios y, dadas las restricciones fiscales, deja espacio para incentivar este tipo de productos y así disminuir la presión sobre los gastos del Gobierno y las entidades de Seguridad Social.

Los planes voluntarios de salud que incluyen, entre otros, las pó-lizas de seguros emitidas por las compañías de seguros y los planes de medicina prepagada expedi-dos por entidades de medicina prepagada, son adicionales al Plan Obligatorio de Salud y se financian con recursos diferentes a las coti-zaciones que por ley deben hacer los individuos. Este tipo de planes ayudan a cofinanciar el sistema de salud al mismo tiempo que tienen impacto sobre la cobertura y la calidad de los servicios prestados.

Por medio de los planes volunta-rios se puede mejorar la cobertura ya que, por lo general, una persona que cuenta con dichos planes pre-fiere usarlo como sustituto de su plan obligatorio de salud (POS), ge-

Gasto total en salud (% del PIB) Gasto público en salud(% del gasto total en salud)

Costa RicaCubaBrasil

UruguayEcuador

ArgentinaChile

ColombiaEl Salvador

MéxicoRep. Dominic.

ParaguayPerú

VenezuelaBolivia

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CubaColombia

Costa RicaUruguay

BoliviaEl SalvadorArgentina

PerúMéxico

ChileBrasil

Rep. Dominic.Ecuador

ParaguayVenezuela

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Tabla 1. Inversión en salud en países de Centroamérica y Suramérica

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

1 Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

Salud

26 Enero-abril 2013

nerando así una liberación de recur-sos en el sistema y contribuyendo a que más recursos se puedan desti-nar a atender las necesidades de las poblaciones menos favorecidas.

Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una alternativa adi-cional a la seguridad social deben destacarse las siguientes, entre otros (OECD, 2004a):

§ Moviliza capital privado que contribuye al financiamiento

de capacidad e infraestructu-ra adicional al sistema de sa-lud, que usualmente también se transfiere a los usuarios del plan obligatorio.

§ Libera recursos públicos ya que quienes tienen planes privados, por lo general, los prefieren para atender sus necesidades en salud en com-paración al plan obligatorio.

§ Mejora los beneficios y el ac-ceso a los servicios de salud

aumentando las opciones para los consumidores, promo-viendo a la vez la innovación y competitividad del mercado.

En relación con el crecimiento eco-nómico, la inversión en salud mejora el capital humano así como el creci-miento de la economía en general, ya que a medida que los agentes son más saludables aumenta la producti-vidad de los individuos.

La importancia de los planes volun-tarios quedó consignada explícita-mente en la Ley 1438 de 2011 (re-forma de salud), que contiene un capítulo dedicado a los mismos y en su artículo 39 establece: “Crea-ción de planes voluntarios y seguros de salud. El Gobierno Nacional es-timulará la creación, diseño, auto-rización y operación de planes vo-luntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos”.

Aún con un sistema de seguridad social en salud como el nues-tro, en donde el Estado provee un alto nivel de protección, hay un potencial importante para el crecimiento de los planes volun-tarios. Cuando se compara los planes privados en Colombia con respecto a otros países de la re-gión, se encuentra que en nuestro país la penetración es aún baja.

Existe evidencia empírica sobre la liberación de recursos del siste-ma público que se puede atribuir a una doble cobertura con planes voluntarios (López et ál., 2005). Una primera aproximación de este ahorro para Colombia se ob-tiene con cifras del sector asegu-rador, cuyo estimado es que una persona con una póliza de salud le cuesta al sistema público aproxi-madamente entre 50% y 60% de lo que le costaría si no la tuviera. La experiencia internacional mues-tra que por lo general para incenti-

La inversión en salud mejora el capital humano así como el crecimiento de la economía en general, ya que a medida que los agentes son más saludables, aumenta la productividad de los individuos.

En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado a nivel mundial en forma significativa

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Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia

Conexxión n Número 2

var una mayor inversión en planes voluntarios y aprovechar sus venta-jas, los países ofrecen estímulos de carácter tributario ya sean directos a los individuos o a los empleado-res que fomenten la adquisición colectiva de este tipo de planes.

Por ejemplo, en la mayoría de los países de la OECD han optado por incentivar los planes voluntarios con deducciones de impuestos, subsidios (OECD, 2004b) y estableciendo ta-sas especiales en los impuestos con los que se gravan estos servicios.

En conclusión, sin abandonar el actual esquema de aseguramiento sobre el cual está basado el modelo de salud colombiano, se deben ha-cer varios ajustes al sistema y desa-rrollar estrategias estatales para la consecución de recursos adiciona-les y externos en búsqueda de un alivio a las finanzas públicas.

El Gobierno tiene un reto impor-tante para la creación de estímulos que incentiven el consumo de los planes voluntarios de salud, lo que a su vez se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones más vulnerables. En el contexto de la Reforma Tributaria anunciada por el Gobierno Nacio-nal y en línea con la experiencia internacional, es fundamental fa-vorecer el tratamiento impositivo

que se tiene actualmente para los planes de salud voluntarios.

Bibliografía

López, Á., García Villar, J., López Cassanovas, G. y Puig Junoy, J. (2005). ¿Es posible reducir el gasto sanitario a través del subsidio a los seguros sanitarios privados? La doble cobertura sanitaria en Catalunya. Estimación de patrones de utilización de servicios sanitarios y simulación de costes asociados a la asistencia sanitaria. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, Depar-tament d’Economia i Empresa.

Mossialos, E. y Thompson, S. (2004). Voluntary Health Insurance in the European Union. World Health Organization.

OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. Organisation for Economic Co-Operation and Development. (2004a).

OECD. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. Organisa-tion for Economic Cooperation and Development. OECD Health Project. (2004b).

Sarabia Alegría, J. M. y Pascual Sáez, M. (2010). Características so-ciodemográficas de las personas con doble cobertura sanitaria. Madrid: Fundación Mapfre.

Sekhri, N. y Savedoff, W. (2004). Private Health Insurance: Implica-tions for Developing Countries. World Health Organization. §

El Gobierno tiene un reto importante para la creación de estímulos que incentiven el consumo de los planes voluntarios de salud, lo que a su vez se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado, sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones más vulnerables.

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Finanzas

28 Enero-abril 2013

Mediante el Decreto-Ley 4185 de 2011, el Gobierno Nacio-nal decidió trasladar

la vigilancia de los aspectos finan-cieros de las Entidades Promoto-ras de Salud (EPS), de la Superin-tendencia Nacional de Salud a la Superintendencia Financiera. A nuestro juicio, si bien la Superin-tendencia Nacional de Salud preci-sa de fortalecimiento para el desa-rrollo de sus funciones, la decisión de la referida norma es equivocada e irresponsable desde el punto de vista de sus efectos. Procederemos entonces a realizar unos comenta-rios sobre: la debilidad que actual-mente afronta la Superintendencia

Supervisión del riesgofinanciero de las EPS

Emilio José Archila Peñalosa*

Nacional de Salud; los objetivos de la norma; las funciones que estarían a cargo de la Superintendencia Fi-nanciera y las dificultades para su cumplimiento; y finalmente, siete razones de inconveniencia que so-portan nuestra posición.

Situación actual dela SuperintendenciaNacional de Salud

Actualmente, Colombia no cuenta con una Superintendencia Nacio-nal de Salud con infraestructura

suficiente para el cumplimiento adecuado de sus funciones, lo cual obedece, no a las calidades de quienes han fungido como Super-intendentes o a las de sus delega-dos, sino a una falta de decisión del Gobierno Nacional de fortalecerla y a llevarla a los niveles adecuados de desarrollo.

Resulta pertinente tener en cuen-ta que mientras dicha entidad cuenta con aproximadamente trescientos funcionarios, la Su-perintendencia Financiera tiene

* Exsuperintendente de Industria y Comercio. Director del Departamento de Derecho Económico, Universidad Externado de Colombia.

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Supervisión del riesgo financiero de las EPS

Conexxión n Número 2

alrededor de mil funcionarios, es decir, existe entre dichas entida-des una relación de uno a tres en materia de talento humano desde el punto de vista cuantitativo.

En materia de diseño de la entidad, la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con cinco delegaturas, tres de las cuales se dedican a la atención de peticiones, quejas y re-clamos, lo cual genera ineficiencias para el cumplimiento de sus obje-tivos. Tal vez los antecedentes de esta estructura se remontan a los consejos comunales del gobierno anterior, que terminaron convir-tiéndola en una caja de resonancia o en un Call Center para la recepción de quejas. Otra de las delegaturas se encarga de las medidas espe-ciales, la cuales ocurren luego del ejercicio de las funciones de IVC, y realiza actividades semejantes a las que realiza el Fogafín en el sector financiero, la cual se compone de dieciséis funcionarios, de manera tal que cada uno maneja alrededor de cuatro entidades en proceso de liquidación, lo cual contrasta con entidades como la Superinten-dencia de Sociedades, que incluso contrata personal externo para el manejo de entidades en proceso de liquidación o restructuración.

Con esto, nos queda solo una De-legatura dedicada a las funciones de inspección, vigilancia y control, la cual no cuenta con muchos fun-cionarios, y tiene a su cargo una cantidad de trabajo que desborda su capacidad.

En este contexto, es necesario ana-lizar si las medidas contenidas en el Decreto-Ley 4185 de 2011 son o no adecuadas para las necesidades de inspección, vigilancia y control del sector, lo cual permitirá concluir que lo se requiere es fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud para que pueda cumplir de manera

adecuada la totalidad de sus funcio-nes, y no solo las relativas al riesgo financiero de las entidades vigiladas.

Además de resultar equivocado trasladar el tema más crítico den-tro de dicha Superintendencia a otra en donde eventualmente tendría un manejo adecuado, se dejaría a cargo de la Supersalud a las entidades cuya vigilancia no pasaría a manos de la Superinten-dencia Financiera, sin contar esta entidad con las bondades de su inspección, vigilancia y control.

Objetivos del Decreto4185 de 2011

En la ley 1122 de 2007 se indivi-dualizan cinco elementos del ase-guramiento en salud:

a. La administración del riesgo financiero.

b. La gestión del riesgo en salud.

c. La articulación de los servi-cios de salud que garantice el acceso efectivo.

d. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud.

e. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la au-tonomía del usuario.

En el Decreto-Ley 4185 de 2011 se dispone que la supervisión del riesgo financiero de las EPS pasa-rá a la Superintendencia Financie-ra. En materia de seguros, este riesgo consiste en la probabilidad de que los siniestros superen el valor de la prima, mientras que en el caso de las EPS, consiste en que la facturación por enfer-medades de los afiliados supere los ingresos operacionales por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Los objetivos de la medida son:

a. Garantizar una eficiente pres-tación de los servicios de sa-lud.

Este objetivo no se logra por-que la Superintendencia Fi-nanciera no va a tener ningu-na responsabilidad respecto de la actividad de prestación de servicios.

b. Buscar coherencia en el fun-cionamiento de la adminis-tración pública.

Este objetivo tampoco se lo-gra precisamente porque no es coherente tener dos Su-perintendencias para vigilar la misma actividad, sin preci-sar la forma de coordinación entre éstas.

Actualmente, Colombia no cuenta con una Superintendencia Nacional de Salud con infraestructura suficiente para el cumplimiento adecuado de sus funciones.

Finanzas

30 Enero-abril 2013

c. Lograr una mayor rentabi-lidad social en el uso de los recursos públicos.

La normatividad no prevé el uso conjunto de infraestruc-tura de las Superintenden-cias, ni que alguna de las dos deje de usar los propios.

Tampoco está previsto que todas las EPS pasen a la vigilancia de la Superintendencia Financiera en un solo momento, sino que por el contrario, pasarán a la super-visión solo las que acrediten que cumplen con los estándares y normas prudenciales a que se encuentran sometidas las asegu-radoras, dentro de los cuales se destacan los siguientes:

§ Las aseguradoras deben acreditar un capital mínimo de constitución. Para las EPS es de 10.000 SMLMV, mien-tras que para las asegurado-ras es algo más de 14.000 SMLMV.

§ Las aseguradoras deben te-ner un patrimonio técnico sa-neado el cual acreditan como margen de solvencia, el cual se determina con el importe de las primas o la carga de siniestralidad de los últimos tres años.

§ Las aseguradoras deben cons-tituir las siguientes reservas técnicas: de riesgos en curso, matemática, para riesgos pen-dientes y desviación de sinies-tralidad.

Este punto llama particularmente la atención porque los requisitos propios de las aseguradoras son más altos que los de las EPS, y ac-tualmente éstas se encuentran en dificultades para cumplir los suyos.

En materia de reservas, se desta-ca que las EPS están en dificulta-des para cumplir las que están en el PUC del sector salud, que es menos exigente que el del sector financiero.

Además de cumplir los estándares de las aseguradoras vigiladas por la Superintendencia Financiera, se de-ben cumplir los estándares propios de cada ramo, los cuales no están específicamente regulados para el caso de las EPS, por lo cual este organismo de vigilancia tendrá que señalar cuál es el estándar del ramo.

Las dificultades para cumplir los requerimientos expuestos per-miten prever que salvo que algu-na situación excepcional suceda, para finales de 2012 ninguna EPS va a estar en capacidad de cum-

plir con los requisitos exigidos para pasar a la vigilancia de la Su-perintendencia Financiera.

Funciones que estarían a cargo de la Superintendencia Financiera

La Superintendencia Financiera contará con las mismas facultades que tiene para la supervisión de las aseguradoras en lo relacionado con la administración de los riesgos fi-nancieros. Sin embargo, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero no especifica cuáles son dichas fa-cultades, lo cual obedece a que di-cha entidad vigila la integralidad de la actividad de sus vigilados.

En este sentido, algunas de las fa-cultades que deberían ser tenidas en cuenta y que más dificultades generarían, dada la forma poco detallada en la que se expidió el Decreto-Ley, son:

§ Instruir sobre la manera como deben cumplirse las disposi-ciones que regulan su activi-dad, fijar los criterios técni-cos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación.

§ Autorizar su constitución y funcionamiento.

En este punto es necesario tener en cuenta que los procedimientos en una y otra Superintendencia son diferentes.

§ Autorizar las adquisiciones de sus acciones, boceas y de los aportes en entidades coo-perativas.

§ Aprobar su conversión, trans-formación, escisión, cesión de activos, pasivos y contratos.

El propósito de la supervisión es preservar la estabilidad del sistema financiero, la integridad de los mercados y la protección de los consumidores e inversionistas.

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Supervisión del riesgo financiero de las EPS

Conexxión n Número 2

§ Objetar los procesos de in-tegración en que solo partici-pen vigiladas.

La complejidad en los temas de promoción de la competencia en el sector salud es, como es de pú-blico conocimiento, superior.

La Superintendencia Nacional de Salud no tiene facultad para auto-rizar los procesos de integración entre EPS; esta competencia en el sector recae en la Superintenden-cia de Industria y Comercio.

Por su parte, en el sector financie-ro las integraciones empresariales sí son autorizadas por la Superin-tendencia Financiera.

§ Adoptar cualquiera de los institutos de salvamento o la toma de posesión.

§ Imponer sanciones.

§ Dictar las normas contables generales que deben obser-var las entidades.

En este punto se destaca que la Superintendencia Financiera no tiene limitaciones, como sí las tie-ne la Superintendencia Nacional de Salud respecto de un número importante de sus vigiladas.

§ Velar por que las entidades supervisadas adopten meca-nismos para la administración y control de los riesgos a los que se encuentran expuestas en el desarrollo de sus acti-vidades con el propósito de preservar la estabilidad del sistema financiero, la integri-dad de los mercados y la pro-tección de los consumidores e inversionistas.

§ Autorizar los ramos, las póli-zas, y las tarifas máximas de

seguros, cuando a ello haya lugar, así como las modifica-ciones en las metodologías de cálculo de las reservas técnicas.

§ Supervisar los cálculos ac-tuariales efectuados por las entidades aseguradoras para la constitución de sus reser-vas técnicas y matemáticas, así como los resultados téc-nicos de los diversos ramos de seguros.

Razones de inconveniencia de la medida

El esquema subjetivo im-plica integralidad de la su-pervisiónLos sistemas de supervisión del Estado surgen cuando la actividad realizada por los agentes econó-micos genera un riesgo social, sin que el sistema de justicia or-dinaria de perjuicios tenga una dinámica adecuada. En tal virtud se han generado dos sistemas de supervisión:

a. Subjetivo: Se somete a la per-sona y todas sus actividades en atención a que lo que está en riesgo es de tal magnitud que se puede afectar el interés so-cial. Así sucede por ejemplo con las entidades vigiladas por la Superintendencia Financie-ra, en donde se vigila cómo se constituye la entidad, quiénes son los directores, cómo se utilizan los recursos, entre otros aspectos.

b. Objetivo: Se identifica la face-ta de la actividad que causa preocupación y a ésta se re-duce la inspección, vigilancia y control. Un ejemplo se en-cuentra en el derecho de la competencia, la protección del consumidor y el cumpli-miento de normas técnicas.

Para las EPS, la supervisión es sub-jetiva porque la entidad en su ge-neralidad es relevante para el co-rrecto y eficiente funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), razón por

Actualmente, la Superintendencia Financiera de Colombia es la encargada de la revisoría y supervisión de las finanzas de las EPS.

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Finanzas

32 Enero-abril 2013

la cual se vigila quiénes conforman la junta directiva, qué vínculos tie-nen sus miembros con clínicas, la-boratorios y demás proveedores, así como el uso de los recursos, entre otros.

Ahora bien, la escisión de la inspec-ción, vigilancia y control rompe el principio que inspira la supervisión y dificulta su ejercicio, dado que no es posible entender la operación del SGSSS mirando con distintos ojos la parte médica prestacional y la administración del riesgo fi-nanciero. Ambas son complemen-tarias e inseparables en cuanto al funcionamiento del SGSSS.

El riesgo financiero en las EPS está ligado al de las IPSLa administración del riesgo finan-ciero debe ser entendida obser-vando conjuntamente la operación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS y las IPS son como siameses, son entidades que funcionan con dis-tinta estructura que con un mismo corazón (motor): los recursos del SGSSS. Así, la vigilancia de unas y de otras no puede ser separada.

En el Decreto-Ley, por su parte, se asigna la vigilancia del riesgo financiero de las EPS a la Superin-tendencia Financiera, sin que ésta pueda mirar que pasa con las en-tidades en su conjunto, lo cual ge-nera problemas en la práctica. El Plan Único de Cuentas (PUC) de las EPS va a ser uno diferente que el de las IPS, y la Superintendencia Financiera no va a poder pedir in-formación a éstas últimas.

Inconsistencia en los objetivosLa actividad de supervisión debe contar con un nivel de discreción, amplitud y comprensión amplia respecto de hacia donde va el sector. Cuando se enfrenta a una crisis, el supervisor puede liquidar,

ordenar una capitalización, la ce-sión de activos y pasivos, o la admi-nistración por parte de un tercero, entre otros. Para ello, debe anali-zar para qué debe cumplir las fun-ciones, y en ese sentido el ejercicio de la inspección, vigilancia y control debe dirigirse al cumplimiento de objetivos expresos y a mitigar los riesgos que los amenacen.

Ahora bien, los objetivos de las dos superintendencias son distintos:

La Superintendencia Nacional de Salud tiene por objeto exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud; promover el mejoramien-to integral del Sistema General de Seguridad Social en Salud; proteger los derechos de los usuarios, al ase-guramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de dispo-nibilidad, accesibilidad, aceptabili-dad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud; velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, admi-nistración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la pres-tación de los servicios de salud; evi-tar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Se-guridad Social en Salud.

Por su parte, la Superintendencia Financiera tiene por objeto supervi-sar el sistema financiero colombiano con el fin de preservar su estabili-dad, seguridad y confianza, así como promover, organizar y desarrollar el mercado de valores colombiano y la protección de los inversionistas, ahorradores y asegurados.

Se observa que la Superintenden-cia Financiera vigila la estabilidad en el sistema financiero, mientras que para la Superintendencia Na-cional de Salud, dado la cantidad de objetivos, la sanidad de las fi-nanzas es un solo medio y no un fin, de donde la escisión de funcio-nes sobre una misma entidad bus-caría el cumplimiento de objetivos diferentes que eventualmente pueden terminar chocando.

No se requierendos supervisoresUn argumento de fondo utiliza-do para el fraccionamiento de la inspección, vigilancia y control a través del Decreto-Ley 4185 de 2011, radica en que es necesario escindir los balances de la enti-dad: por una parte, el balance de recursos propios, y por la otra, un balance fiduciario en donde la entidad pone de presente qué re-cursos está administrando, lo cual ha adquirido mayor complejidad teniendo en cuenta el auto del 10 de julio de 2012 del Consejo de

Si bien es necesaria la separación de los balances para discriminar los recursos propios de aquellos parafiscales que son administrados, para ello no se requiere de dos supervisores.

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Supervisión del riesgo financiero de las EPS

Conexxión n Número 2

Estado (radicación 25000-23-24-000-2011-00081-01), que fue ta-jante en señalar que los recursos no pueden ser apropiados ni utili-zados para una finalidad diferente.

Si bien es necesaria la separación de los balances para discriminar los recursos propios de aquellos parafiscales que son administrados, para ello no se requiere de dos supervisores. Incluso dentro de la misma Superintendencia Financie-ra hay entidades vigiladas como las fiduciarias y las comisionistas de bolsa, que deben identificar dos balances sin que ello signifique que deba escindirse la supervisión.

Se genera unestímulo perversoDada la diferencia en estructura y poderes legales con que cuentan

los dos supervisores, la medida crea un incentivo a las EPS para no cumplir con los estándares de ha-bilitación y funcionamiento de las aseguradoras, en tanto que no es lógico querer mejorar para tener una vigilancia más rigurosa.

Si lo anterior sucede se generará asimetría porque lo ideal es que las entidades que funcionan bajo los mismos parámetros estén so-metidas a la vigilancia de una de-terminada entidad.

Se genera asimetríaregulatoriaEn la medida en que la vigilancia de algunas EPS pase a la Super-intendencia Financiera y la de otras no, se estaría en presencia de un arbitraje regulatorio com-plejo, ya que los instrumentos y

capacidades de las dos superin-tendencias son sustancialmente distintos.

Se transmite unmensaje equivocadoPara que se cumplan los objetivos del SGSSS es imperioso que la ins-pección, vigilancia y control de los actores esté en cabeza de una en-tidad sólida, fuerte, con la capaci-dad y estructura necesaria.

Con la implementación de la esci-sión de la supervisión, se debilita y deslegitima la actividad de la Su-perintendencia Nacional de Salud, y se transmite la idea de que ésta no tiene capacidad para ejercer el rol que se le asigna, cuando lo que requiere el país es un supervisor fuerte, poderoso, que pueda hacer cumplir la ley. §

Finanzas

34 Enero-abril 2013

Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud

Sea esta la oportunidad para compartir algunas reflexiones acerca de la regulación, supervisión

y la visión a futuro del sistema de salud, enmarcadas dentro del contexto impuesto por la crisis que hoy está afrontando el Siste-ma de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Es claro que el Sistema de salud actual tiene realizacio-nes relevantes, evidencia de esto es el crecimiento de la población afiliada al sistema. Es innegable que pasar de 20 millones de afi-liados, en los primeros años de la década pasada, a 44 millones de afiliados hoy en día, es en sí una realización importante. Se podría afirmar que el hecho de haber sido exitoso en el aumento de su

cobertura y no haberse adaptado a la misma velocidad, es una de las causas principales de los pro-blemas que el sistema de salud afronta actualmente.

Es de conocimiento público los problemas que se están presen-tando en la prestación y la calidad del servicio a los usuarios. Cuando se analizan las razones de estos problemas, se encuentra que hay elementos de estructura y capa-cidad de gestión, fundamental-mente, elementos que reflejan la baja capacidad de adaptación de todo el sistema. Adicionalmente a los problemas ya mencionados,

hay sin duda alguna un problema subyacente de un pésimo flujo de recursos financieros. Indudable-mente, tratándose de un sistema de salud con un compromiso de tipo social, no se debería hablar de recursos financieros sino de como prestar mejores servicios de salud a la población, afirmación verdadera, aceptada por todos. Sin embargo, también es cierto que los recursos son finitos y de la adecuada administración y gestión de los mismos dependen las me-joras en la calidad y prestación de los servicios de salud. Si no se dis-pone de los recursos y si estos no fluyen dentro de todo el sistema

Augusto Acosta*

* Consultor de Murano Consultores.

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Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud

Conexxión n Número 2

de salud, todo lo que se hable de calidad y de eficiencia en los servi-cios de salud se va a quedar corto.

Al profundizar los problemas de recursos financieros se encuen-tra un grave problema de gestión operativa, acentuado por la gran cantidad de transacciones y una forma de gestión y procesamiento de información muy lenta fren-te a las necesidades del sistema. Ejemplo de este problema son los servicios No POS, identificados en todas las discusiones que se han realizado sobre la crisis de la salud, como el factor desequilibrante fundamental del sistema. Al 30 de septiembre de 2011 había un va-lor de recobros glosados por $1,4 billones, equivalentes a 1.700.000 solicitudes de recobros, que de-ben ser auditadas nuevamente. Teniendo presente que mensual-mente se reciben 350.000 solici-tudes nuevas de pago de recobros y analizando en detalle como ope-ra la cadena de valor del recobro o de cualquier otro evento, se en-cuentra un problema financiero y de riesgo operativo muy profundo y muy acentuado, que en el corto plazo no parece mejorar.

Transversal al funcionamiento del sistema se encuentra la regu-lación y supervisión del sector. Frente a este tema es necesario resaltar que en el sector salud se encuentra una gran cantidad de regulación que en la mayoría de los casos no es clara. Ejemplo de esta falta de claridad es la regula-ción que establece el contenido del POS, la columna vertebral del sistema. A septiembre del año 2011, del total de recobros No POS mencionados antes, $400 mil millones están glosados porque se considera la posibilidad que los servicios y procedimientos que se están recobrando como No POS sí sean parte del POS. El anterior

es solo un ejemplo de la falta de claridad en un tema estructural del sistema.

De manera más general, cuando se mira en detalle cuál es la re-gulación vigente, quién regula y si hay algún tipo de documento que concentre la regulación, el pano-rama es mucho más complejo. Regula desde su óptica la Corte Constitucional, el Ministerio de Salud, los jueces (vía fallos de tu-tela) y los distintos institutos ads-critos al sector. Adicionalmente a los múltiples reguladores, se en-cuentra que la regulación vigen-te está dispersa y desarticulada. Contra ejemplo de la situación antes mencionada es el sector fi-nanciero, en éste sector se tiene el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, un decreto que sinte-tiza el universo de normas rela-cionadas a su funcionamiento. Al interior del Sistema de Salud no existe ninguna integración clara que consolide la regulación.

Es evidente que de manera parale-la a la complejidad y dispersión de la regulación, también existe una profunda debilidad en la supervi-sión del sector. Para hacer más claro este punto basta comparar el tamaño de la Superintendencia Fi-nanciera con la Superintendencia Nacional de Salud, la primera es tres veces más grande que su par del sector salud, y evidentemente,

los presupuestos de cada entidad son proporcionales a sus tamaños. Esta diferencia en la capacidad de supervisión de los dos sectores es relevante y significativa, más si se tiene en cuenta que el sector salud es sustancialmente más complejo que el sistema financiero. Es más complejo en lo operativo, tran-saccional y, principalmente, en el hecho que tenga que atender el dolor de las personas y garantizar la vida de las mismas. Cuando no funciona el Sistema de Salud, está en riesgo la salud y la vida de las personas. Por lo anteriormen-te expuesto, no hay duda alguna que los esfuerzos que se hagan en materia de simplificar y unificar la regulación y fortalecer la supervi-sión, en pro de un mejor funciona-miento de todo el sistema, deben ser cada vez mayores.

En la coyuntura actual el Sistema de Salud está enfrentando un reto doble. Por una parte, se deben corregir problemas estructurales que han llevado al Sistema de Sa-lud a la situación actual y que con-tinúan amenazando la estabilidad del mismo; y por otro lado se hace necesario y evidente, la necesidad de mejorar el modelo regulatorio y fortalecer el modelo de supervi-sión. Esta dualidad hace más difícil el esfuerzo que se debe realizar para conseguir un Sistema de Sa-lud estable y capaz de cumplir sus funciones, por cuanto se deben

Es claro que el Sistema de salud actual tiene realizaciones relevantes, evidencia de esto es el crecimiento de la población afiliada al sistema.

Finanzas

36 Enero-abril 2013

atender los temas urgentes, de corto plazo (evitar el colapso del Sistema), y al mismo tiempo se debe pensar en los temas de largo plazo (modificaciones a los mode-los regulatorio y de supervisión).

La experiencia vivida en el Sector Financiero permitió atender los problemas de corto plazo (quie-bra del sistema) y de largo plazo (reformas de regulación y supervi-sión) en momentos diferentes del tiempo. Por ejemplo, cuando se decidió integrar la Superintenden-cia de Valores y la Superintenden-cia Bancaria, la peor parte de la crisis ya había pasado. En el 2005 año de la integración, el sistema presentaba una parte de tranqui-lidad, situación que facilitó a los diferentes actores encargados de modificar los modelos regulato-rios y de supervisión, realizar su tarea concentrados en los temas de largo plazo, sin necesidad de pensar en solucionar problemas inminentes que amenazaran la es-tabilidad del sistema.

Dos reflexiones a tener en cuenta y que muestran la importancia de este tema. La situación actual que vive el sistema de salud es produc-to de no tener una regulación cla-ra y una supervisión que entienda los propósitos de la regulación de un sector tan complejo y tan sen-sible como lo es este sector. Pri-mero, los elementos centrales de un modelo de aseguramiento son la póliza y la prima. En segundo lugar existe un riesgo, que even-tualmente se materializa y frente al cual las entidades aseguradoras de-ben estar preparadas. La forma de prepararse para la ocurrencia del siniestro es la constitución de unas reservas, que deben ser invertidas en activos que sean lógicos y que jueguen en paralelo con el tipo de siniestro que se tiene que atender. Si se tienen reservas para el riesgo

de terremoto, no se invierten es-tas reservas en edificios a los que se les está cubriendo el riesgo de terremoto. Lo mismo en el ramo de salud, si yo tengo el riesgo de salud que se presenta todo los días, se tendrán que invertir las reservas en activos líquidos, muy bajo riesgo de mercado y cero riesgo de crédi-to. Estas reservas deben ser cons-tituidas a partir de los cubrimientos que brinde la póliza.

Adicionalmente, si como asegu-rador se financian necesidades adicionales de cubrimiento, es decir se presta recursos a un tercero para cubrir eventos que originalmente no son parte de la póliza de cubrimiento (por ejem-plo Gobierno o Fosyga), como institución aseguradora se deben tener los mecanismos y políticas que permitan manejar y gestionar el riesgo de crédito asociado a este tipo de operaciones, con el fin de evitar problemas futuros al interior de la entidad.

¿Qué pasó en el sector salud? Se debe afirmar con toda claridad que las personas que solicitan un cambio en el modelo de asegura-miento porque no ha funcionado, están equivocadas. Los detracto-res del sistema están equivocados porque el Sistema de Salud nunca ha funcionado como un modelo de aseguramiento, básicamente porque a lo largo de estos años se han quebrantado todos los princi-pios fundamentales de un sistema de seguro. Si bien el nombre que se le dio al sistema evoca un se-guro, su funcionamiento ha estado distante de los que implica un sis-tema de seguro. Si bien la póliza y la prima del seguro no han sido los factores desequilibrantes del sistema, no está de más tener los estudios actuariales y técnicos que permitan verificar que las condi-ciones en las que se ha establecido

estas dos variables son las adecua-das. El factor desequilibrante ha sido la falta de regulación oportu-na y clara respecto a la operación del sistema y la debilidad en la su-pervisión del mismo.

Ejemplo de los anterior son las reservas técnicas. Primer punto a destacar. Las reservas técnicas que se empezaron a constituir en el año 2008, tienen un régimen de inversión que permite que una parte relevante de las mismas se invierta en “prestamos” de re-cursos al Gobierno Nacional, con el fin de financiar los eventos No POS. El pago de los eventos No POS que se hace “por cuenta del Gobierno”, y es clara la sentencia T-760/08 de la Corte Constitucio-nal en ese sentido, se ha conver-tido en un riesgo de crédito que es totalmente inmanejable por la Entidades Promotoras de Salud.

La magnitud del riesgo de crédito afrontado por las EPS, así como el total de recursos represados en el sector, por concepto de recobros se explica de la siguiente manera: En el último trimestre de 2011 se radicaron ante el Fosyga recobros por un valor de $800 mil millones y adicionalmente, y como ya se ha mencionado, en lo corrido de este año se han radicado 350 mil recobros mensuales, equivalentes a un valor mensual de $200 mil millones (partiendo de la base que cada recobro es en promedio de $600.000). Lo anterior da como resultado, que en el periodo com-prendido entre el 1 de octubre de 2011 y el 30 de junio de 2012, las EPS del Régimen Contributivo han presentado ante el Fosyga reco-bros por un valor de $2 billones, aproximadamente. Si se tiene en cuenta que el valor glosado co-rresponde a un 30% de los valo-res por recobros presentados, se estaría hablando de un total de

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Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud

Conexxión n Número 2

glosas de recobros, en el periodo antes mencionado de $600.000 millones. Este valor se debe su-mar a las glosas que el sistema ya había acumulado con anterioridad a Septiembre 30 de 2011, por un valor de $1,4 billones de pesos. Esto nos da un total de glosas por un valor de $2 billones de pesos.

Valga la aclaración, de cara a los números antes mencionados, que las cifras de recobros presenta-das por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud y la Protección Social, hacen referencia a los recobros pagados por el Fosyga, no a los recobros radicados (pagados + glosados) por las EPS ante el Fosyga, mencionados en el párra-fo anterior. Esto es importante, porque la diferencia entre lo que está pagando el Fosyga y lo que están radicando las EPS, que es el costo total en el que ya ha incu-rrido el Sistema de Salud, repre-senta los recursos que se queda pendiente de pago (glosa).

Debido a esta diferencia en las ci-fras es que las cuentas fiscales del Gobierno Nacional parecen estar

en balance, pero las cuentas de los demás actores del Sistema de Salud no. El Ministerio de Salud y la Protección Social espera pagar durante el año 2012 recobros por un valor de $1,7 billones, pero como se mencionó anteriormen-te, resulta que a Junio de este año ya se han radicado recobros por un valor de $1,2 billones. Es decir que si esperamos un comporta-miento similar de los recobros en el segundo semestre de este año al observado en los primeros seis meses del año, se estaría hablan-do en el año 2012 de un total de recobros presentados por $ 2,4 billones de pesos. La diferencia entre los recobros presentados por las EPS y los recobros paga-dos por el Fosyga se quedaría en las cuentas por cobrar de las pri-meras y su contrapartida contable, en principio no estaría reflejada en el balance del segundo.

Estas diferencias en las cifras de recobros (pagado – radicado), así como los vacíos en las nor-mas contables (cuentas por co-brar EPS, sin contrapartida en el Fosyga) han llevado a acumular $2 billones de glosas de toda la

historia del sistema, que no es-tán registrados en ninguna de las cuentas fiscales presentadas por el Ministerios de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud y de Protección Social. Lo anterior explica porque las cuentas macro cuadran, pero las cuentas de los demás actores del sistema no es-tán balanceadas y, adicionalmente, da luces para entender por qué el flujo de recursos entre todos los actores del sistema no es óptimo.

De acuerdo con la problemática expuesta sobre los recobros, si el tema no se regula y se maneja adecuadamente, el problema no solo se va a mantener sino que va a seguir creciendo y empeorando el flujo de recursos a todos los ac-tores del sistema. No porque uno de los actores esté reteniendo los recursos, sino porque estos están glosados y, en muy buena parte, estas glosas se han generado por problema de regulación, supervi-sión y operación.

Ahora bien, es necesario entender por qué las glosas no son fácilmen-te identificables en el balance de las EPS. La razón es sencilla y nueva-

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38 Enero-abril 2013

mente nos lleva al tema central de este artículo, problemas regulato-rios. La regulación y supervisión del sector permitieron que las EPS no generaran las provisiones corres-pondientes a cuentas de difícil co-bro. La norma no obliga a generar una provisión sobre las cuentas por cobrar vencidas, sí la EPS presenta una demanda judicial para reclamar el pago de una cuenta por cobrar glosada por el Fosyga. Es decir, los valores que el Fosyga ha glosado no necesitan de una provisión (des-de el punto de vista normativo del sector) si la EPS ha interpuesto una demanda para exigir el pago de la misma. Lo anterior no es más que un gran problema regulatorio.

Si en el momento en el que el problema de los recobros estaba iniciando, se hubiera regulado con un criterio claro y de prudencia contable sobre el manejo de las cuentas por cobrar vencidas (por ejemplo, se deben constituír provi-siones sobre la cartera mayor a 360 días – sin importar si se demandó o no), el problema se vería reflejado de manera clara en los balances de las EPS, por medio de la cuenta de provisiones. Esto hubiese puesto los estados financieros de las EPS en su realidad y hoy en día, se ten-dría un panorama más claro sobre la magnitud del problema.

Los objetivos centrales enton-ces deben ser, primero, lograr una regulación que a futuro nos permita manejar de una manera inteligente, oportuna y firme, el riesgo asociado a los procesos que conforman la cadena de valor del sector salud y, segundo, lograr una supervisión eficaz y estricta que haga cumplir las normas.

En el contexto de la coyuntura que afronta el sector, expuesta a lo lar-go de este artículo, es necesario preguntarse: ¿quién debe hacer la

supervisión de las EPS? y ¿cómo debe supervisar? Las respuestas a estas preguntas deben estar en-marcadas en una reflexión mencio-nada anteriormente. Un proceso de modificaciones estructurales en la regulación y supervisión de un sector es más efectivo y menos complicado, si se realiza durante un periodo de calma y no durante un periodo de crisis, como el que está viviendo la salud en estos días.

Los principios conceptuales que refutan la conveniencia de la su-pervisión en cabeza de dos super-intendencias, Salud y Financiera, son verdaderos y convenientes, especialmente en una situación di-ferente a la crisis. Debido a las res-tricciones temporales que la crisis impone para la toma de medidas, que ajusten el funcionamiento del sector salud, vale la pena pre-guntarse desde un punto de vis-ta práctico, ¿cuánto tiempo nos tomará desarrollar instituciones que regulen de forma coherente y supervisen de manera adecuada el mundo de la salud? Desde el pun-to de vista práctico, dada la urgen-cia de poner en orden el sector, resulta más interesante hacer uso del conocimiento adquirido por la Superintendencia Financiera en el manejo de crisis y programas de ajustes financieros de las entida-des. Esta entidad, al igual que el Banco de la República y el Fogafin, tiene experiencia adquirida duran-te la crisis de finales de la década de los noventa.

El primer paso para el manejo de la crisis es aclarar las cifras, saber de qué se está hablando y de cuánto se está hablando, esta es la única forma de conocer cuantos recur-sos le están haciendo falta al sec-tor. El segundo paso será definir de dónde saldrán los recursos que le hacen falta al sector, para normali-zar la operación de las entidades y del sector en su totalidad.

Es posible que ante la necesidad de salir de la depresión que vive la salud, una adecuada mezcla de funciones entre la Superintenden-cia Nacional de Salud y la Super-intendencia Financiera, la primera enfocada en la calidad de los ser-vicios y la segunda en temas finan-cieros, conduzca a una solución efectiva que recomponga la insti-tucionalidad del sector.

No está de más mencionar, nue-vamente, que las dificultades que presenta el sector salud se deben a problemas de regulación (o falta de regulación oportuna), supervi-sión y de falta de claridad en las cifras. Los temas expuestos deben ser motivo de reflexión adicional. Es posible reorganizar el sistema de salud, éste tiene un futuro pro-misorio. Sin embargo, para salir de la actual crisis y no regresar a una situación similar en el futuro, debemos ser conscientes que la coyuntura actual se debe a pro-blemas de regulación y, además, a una inadecuada y poco oportuna supervisión. §

En el contexto de la coyuntura que afronta el sector es necesario preguntarse: ¿quién debe hacer la supervisión de las EPS? y ¿cómo debe supervisar?

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40 Enero-abril 2013

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

El pasado 3 de noviem-bre se cumplió un año de la expedición del Decreto Ley 4185 de

2011, mediante el cual el Gobierno Nacional trasladó las funciones de inspección, vigilancia y control so-bre la administración de riesgos fi-nancieros de las Entidades Promo-toras de Salud (en adelante, EPS), de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) a la Superintenden-cia Financiera de Colombia (SFC). Con la expedición del decreto en mención el Gobierno Nacional busca que las EPS se fortalezcan fi-

nancieramente, al tener que cum-plir los mismos requerimientos, en términos de administración de riesgos financieros y de normas prudenciales, que aplican para las entidades del sector financiero, especialmente aseguradoras. Lo anterior, enfocado en garantizar la eficiencia en la prestación del servicio que estas entidades ad-ministran y el aseguramiento que brindan a la población.

A la fecha de elaboración de este artículo, no son claras las con-diciones para que las EPS pasen a supervisión de la SFC, ni las condiciones para que esa super-intendencia cumpla sus funciones de inspección, vigilancia y control. Incluso, después de revisar las consideraciones del proyecto de decreto reglamentario del Decreto Ley 4185/11, por el cual se definen y adoptan los requisitos financieros

Andrés Barrera Suárez*

* Economista. Asistente de temas económicos.

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¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

del Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado1, las dudas sobre la regulación prudencial y las condiciones de traslado a la vigilancia y supervisión de la SFC se mantienen.

La totalidad de las normas pruden-ciales a las cuales se deben acoger las EPS para cumplir los estándares de la SFC, no son claras. Si bien el Decreto Ley establece que las EPS deben cumplir las normas prudenciales que rigen a las en-tidades aseguradoras del sector financiero y el proyecto de decreto define un marco general para los requisitos financieros de las EPS, tomando unas pocas normas del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF) como base. No es claro si las normas que no son mencionadas en el proyecto de decreto se aplicarán o no a las EPS. Adicionalmente, en algunos casos estas normas están definidas en función de las características del negocio asegurador en el cual participan las entidades (entiéndase seguros generales o seguros de vida, y dentro de estos últimos los riesgo laborales, como categoría independiente). En otras palabras, no se tiene certeza sobre qué tipo de entidades son las EPS dentro del EOSF; no se define plenamente si las EPS estarán bajo las condiciones financieras que regulan el mercado de los seguros generales o si el Gobierno Nacional establecerá una regulación propia, similar a lo ocurrido con las Administradoras de Riesgos Laborales.

Este artículo está compuesto por tres secciones. En la primera sección se presentan inquietudes

generadas por el Decreto Ley 4185 de 2011 y el proyecto de decreto, fundamentadas en la amplitud del contenido del primero y la falta de definición y reglamentación del segundo, respecto a las normas prudenciales que deben cumplir las EPS. Adicionalmente, en la primera parte se hace mención a las implica-ciones operativas de la supervisión conjunta que deben desarrollar la SNS y la SFC.

Con el fin de profundizar las in-quietudes existentes sobre las exigencias de capital y margen de solvencia, en el segundo apartado se presenta un resumen compa-rativo de los requerimientos que una EPS debe acreditar ante la Su-perintendencia Nacional de Salud de acuerdo con el decreto 574 de 2007 y los requerimientos que en adelante se les exigirán, según el proyecto de decreto (escenario sí el decreto final corresponde a lo publicado en el proyecto decreto). Finalmente, en la tercera sección se presentan las conclusiones.

Un año desde la publicación del decreto 4185-2011

A pesar que el 3 de noviembre de 2012 venció el plazo máximo esti-pulado en el artículo 4 del decreto 4185 de 2011, para que la SFC asu-miera las funciones de supervisión a las EPS, a la fecha de elaboración de este artículo, el Gobierno Nacional no ha reglamentado las condiciones mediante las cuales la SFC va a rea-lizar la supervisión financieras de las EPS, ni las normas prudenciales y demás reglamentación financie-ra que estas entidades deberán cumplir. El único texto adicional, relacionado a este tema, es el pro-yecto de decreto (publicado para

comentarios el 19 de noviembre de 2012) en el cual se atiende solo una parte de las dudas generadas con el traslado de la supervisión de las EPS a la SFC: capital mínimo, margen de solvencia, reservas técnicas e inver-sión de estas reservas. En general, y como se verá a continuación, el contenido de la norma expedida es amplio en sus definiciones y antes que brindar estabilidad al sector, está acentuando la incertidumbre ya existente.

El artículo 1 del Decreto Ley establece que las funciones de supervisión ejercidas por la SFC, se realizarán sobre las EPS que cumplan o lleguen a cumplir las normas prudenciales definidas para las entidades aseguradoras, parti-cularmente las normas contenidas en el EOSF. Es de interés público que en la normatividad en la que trabaja el gobierno, se especifiquen los siguientes temas:

a. Dentro del universo de nor-mas prudenciales del EOSF, instructivos de la SFC y demás normas aplicables a las enti-dades aseguradoras, se debe definir y delimitar cuales van a regir a las EPS y sobre las que la SFC debe realizar la función de inspección, vigilancia y con-trol de los riesgos financieros de estas entidades.

Si bien una parte de las normas prudenciales del sector financiero son de carácter general; las normas que resultan en un mayor control de las entidades, se derivan de la incorporación de la naturaleza de la actividad que cada una de estas entidades desarrolla y los riesgos que afronta en el desarrollo de su actividad económica. De esa ma-nera, por ejemplo, algunas normas están determinadas en función de las características de los seguros que las entidades ofrecen: segu-

1 Proyecto de decreto publicado en la página electrónica del Ministerio de Salud y Pro-tección Social: www.minsalud.gov.co/Normatividad/Forms/AllItems.aspx

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ros generales, seguros de vida o riesgos laborales y de los ramos de seguros que administran (Automó-viles, salud, SOAT, enfermedades de alto costo, etc.).

Por lo tanto, es necesario estable-cer en cuál categoría se clasifica a las EPS, de acuerdo a las ca-racterísticas del seguro que estas entidades administran, para que el país y las entidades tengan certeza sobre las normas y requisitos que deben cumplir y acreditar ante la SFC. Lo anterior implica no solo la definición del régimen patrimonial y solvencia, sino también, y es-pecialmente, todo lo relacionado a la administración de los riesgos financieros a los que se exponen estas entidades.

En el proyecto de decreto se res-ponde parcialmente a las inquie-tudes mencionadas, al definir el patrimonio, margen de solvencia, reservas técnicas y el régimen de inversión de éstas reservas para las EPS. Sin embargo, se deja sin definición una parte importante de las normas prudenciales respecto a los riesgos financieros que estas entidades enfrentan y las con-secuencias que pueden afrontar las entidades y el país en caso de materializarse estos riesgos. El ré-gimen patrimonial y de inversiones son conceptos importantes dentro de las normas prudenciales, pero no corresponden a la totalidad de estas, y no garantizan una debida gestión sobre los riesgos que estas entidades enfrentan.

Dentro del proyecto de decreto no existe la más mínima referencia a los riesgos financieros definidos para las aseguradoras vigiladas por las SFC: riesgo de crédito, merca-do, liquidez -comunes a todas las entidades del sector financiero- y los riesgos particulares de las ase-guradoras de ese sector: riesgo de

suscripción y riesgo de insuficiencia de las reservas2; y tampoco se hace referencia a la manera como en adelante estos riesgos deben ser administrados por las EPS ni supervisados por la SFC.

Debido a lo expuesto, se espera que el Gobierno Nacional defina claramente cuáles son las normas prudenciales a las que las EPS se deben acoger, incluyendo todo lo relacionado a los riesgos financie-ros y la administración y gestión de los mismos.

De la manera como está estruc-turado el proyecto de decreto parece que la SFC va a cumplir una labor de verificación y validación de datos financieros, con el fin de garantizar el inventario de estadís-ticas financieras de las EPS, más no una supervisión seria, coherente y estructural sobre los riesgos finan-cieros que estas entidades afrontan y que de llegar a materializarse, podrían afectar el aseguramiento de los servicios de salud a su po-blación afiliada.

b. El Decreto Ley condicionó el traslado de la función de supervisión al cumplimiento de las normas prudenciales del EOSF, por lo tanto si una EPS no cumple los estándares de la SFC, que como se mencionó en el numeral 1 no están plena-mente definidos, su supervisión financiera estará en manos de la SNS hasta que las EPS cumplan los requisitos de la SFC.

El gobierno debe garantizar que la totalidad de las EPS estén super-visadas por la SFC en los temas

financieros, de otra manera se abre la posibilidad a que se dé un arbi-traje a la supervisión. Por lo tanto, se debe aclarar el procedimiento para llevar a cabo el traslado de las entidades, establecer de manera explícita los castigos o incentivos y los tiempos para lograr el cumpli-miento de la regulación prudencial.

Frente a este punto vale la pena mencionar que el proyecto de decreto, antes que garantizar que la totalidad de las EPS estén bajo su-pervisión de la SFC, excluye a unos grupos de EPS de la supervisión de esta entidad y el cumplimiento de los requerimientos financieros establecidos en el mismo. Lo ante-rior está totalmente alejado de las necesidades y realidad del sector y de la población. Peor aún, se están estableciendo tratos diferenciales para entidades que deberían estar reguladas, vigiladas y supervisadas bajo las mismas condiciones, dado que cumplen las mismas funciones.

Nuevamente, la propuesta de regu-lación y supervisión está generando facilidades para que algunas EPS mantengan las condiciones actuales de regulación y supervisión, que ha demostrado ser obsoleta.

c. Actualmente, el sector está enfrentando problemas es-tructurales que se han refleja-do en la sostenibilidad financie-ra de las EPS, lo cual hace aún más complejo el cumplimiento de los estándares del sector financiero. Debido a esta situación, primero se debería establecer la magnitud de los problemas que están afrontan-do estas entidades, diseñar los

2 Para ver en detalle la definición de estos riesgos para las aseguradoras, se puede con-sultar la Circular Básica Jurídica (Circular Externa 007 de 1996) de la Superintendencia Bancaria de Colombia (hoy Superintendencia Financiera de Colombia), en el Título VI – Capitalización, seguros e intermediarios; Capítulo quinto – Reglas especiales sobre la gestión de riesgos en las entidades aseguradoras.

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¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

mecanismos para dar solución a estos y luego definir cuál es el plan de ajuste a seguir, para que las EPS que actualmente no cumplen las normas pru-denciales del sector financiero y que están en capacidad real de ajustarse a estas, materia-licen el régimen de ajuste y den cumplimiento a la nueva normatividad. Adicionalmen-te, se debería establecer de manera detallada cuál será el procedimiento a seguir en caso que una entidad finalmente no logre, no esté en capacidad o no quiera acogerse a un plan de ajuste.

d. El Decreto Ley se refiere a las EPS en términos gene-rales, sin embargo dentro del término EPS se encuentran agrupados diferentes tipos de entidades, con estructuras organizacionales diferentes e incluso bajo normas que varían sustancialmente dependiendo del régimen en el que opera-ban hasta hace poco. Posible-mente la situación más fácil de identificar es la diferencia entre las EPS del Régimen Contributivo y sus pares del Régimen Subsidiado, las segun-das entidades enfrentarían ma-yores dificultades, dado que la regulación prudencial a la que actualmente están obligadas es incluso más distante de los estándares de la SFC, que en el caso de las entidades del Régi-men Contributivo. Ahora bien, incluso dentro de un mismo régimen es posible encontrar diferentes tipos de estructura organizacional, que hacen más complejo el traslado inmediato a vigilancia de la SFC.

El tiempo que les tome a las EPS dar cumplimiento a lo dispuesto

en el EOSF y, por lo tanto el traslado a supervisión de la SFC y el fortalecimiento financiero y pa-trimonial buscado por el gobierno para estas entidades, es función de la diferencia existente entre su re-gulación actual y la regulación que deberán cumplir. En otras palabras, entre más lejana se encuentre la regulación prudencial actual de las EPS, de la regulación del sector financiero, tomará más tiempo dar cumplimiento a las mismas, lo cual debe ser tenido en cuenta para la implementación de la nueva regu-lación prudencial.

Los plazos que se establecen en el proyecto de decreto son iguales para todas las EPS, sean de régimen contributivo o régimen subsidiado. Sin embargo, es necesario mencio-nar que se excluye algunos tipos de entidades del régimen subsidiado. Es decir la implementación de las nuevas normas prudenciales no se realizaría sobre la totalidad de EPS del régimen subsidiado. Sería interesante que se considerara la posibilidad de definir planes de ajuste independientes para las entidades de cada uno de los re-gímenes, debido a las diferencias de regulación existentes entre

ambos, y de esa manera garantizar que la nueva regulación se aplique a la totalidad de entidades. De esa manera ninguna EPS mantendría las condiciones actuales de regulación y supervisión, que han demostrado no ser las más óptimas.

e. Uno de los temas que más llama la atención dentro de la regulación prudencial, es el nivel patrimonial y de capital exigido, cuyos montos están ligados al riesgo asumido por estas entidades en desarrollo de su actividad económica. Con el traslado a las condicio-nes de regulación prudencial del sistema financiero, los requerimientos patrimoniales y de capital de las EPS deberán aumentar.

Por lo anterior, frente a la necesi-dad de una posible capitalización, vale la pena mencionar que las condiciones actuales del sector no son propicias para atraer capital, que garantice el cumplimiento de las nuevas normas de capital y margen de solvencia. No es claro qué interés puede tener un inver-sionista en traer capital a un sector que no tiene estabilidad regulatoria.

El proyecto de decreto, antes que garantizar que la totalidad de las EPS estén bajo supervisión de la SFC, excluye a unos grupos de EPS de la supervisión de esta entidad y el cumplimiento de los requerimientos financieros establecidos en el mismo.

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Agotada la posibilidad de la ca-pitalización de la mano de los inversionistas, la opción es tomar como fuente de recursos, los excedentes generados por las entidades. Sin embargo, no es cla-ro hasta qué punto los márgenes de rentabilidad3 de las EPS, son suficientes para el fortalecimiento patrimonial y financiero exigido en el proyecto de decreto. Adi-cionalmente, la tesis de algunos sectores del Estado, en la cual las Unidades de Pago por Capitación (UPC) que reciben las EPS solo se pueden destinar a la prestación de servicios de salud, restringiría esta estrategia de capitalización.

Por lo anterior, el gobierno debe incluir un plan de ajuste que es-pecifique, entre otros aspectos, las fuentes de recursos con las cuales se pueden capitalizar las EPS. Adicionalmente, esto impli-ca que el gobierno debe revisar y desarrollar la reglamentación existente en otros temas que, en principio, estarán fuera de la supervisión de la SFC, como el alcance de la gestión de las EPS o el carácter de sus ingresos. Es decir, temas regulatorios que no están directamente ligados a los riesgos financieros de las EPS, tie-nen influencia sobre estos riesgos y dado que están fuera del alcance de la supervisión de la SFC, no se tendría un panorama completo del contexto en el que las EPS desarrollan su actividad.

f. Si bien el decreto únicamen-te traslada las funciones de supervisión sobre los riesgos financieros de las EPS a la SFC, cabe preguntarse si el traslado de las EPS a las normas prudenciales del EOSF implica o abre la posibilidad a que el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP) tenga un mayor rol en la regulación

de las EPS, en lo que respecta a las normas prudenciales y requerimientos financieros.

Respecto a las facultades que en adelante tendrá la SFC sobre las EPS, definidas en el artículo 2 del decreto: “la Superintendencia Financiera de Colombia tendrá las mismas facultades que tiene en re-lación con las entidades asegurado-ras”. Cabe preguntarse entonces: ¿cómo será la supervisión conjunta de las dos superintendencias? Por ejemplo, ¿esta superintendencia estará en capacidad de ordenar in-tervenciones de las EPS por temas financieros?, ¿las dos superinten-dencias van a interactuar para desa-rrollar sus funciones de supervisión en los temas que le corresponden a cada una? O ¿actuarán de manera independiente y aislada?

El punto de las facultades de supervisión de las dos superinten-dencias es delicado y debería ser definido exhaustivamente, con el fin de evitar choques entre las dos entidades respecto a decisiones que alguna de las superintenden-cias tome en relación con las EPS. Si bien cada una de las superin-tendencias va a vigilar y supervisar temas diferentes, la unidad de supervisión es una sola, la EPS. En otras palabras todos los temas dentro de la EPS están interrela-cionados y por lo tanto, temas de salud tendrán implicaciones en la esfera financiera, operativa y legal; y viceversa.

La interrelación mencionada entre los diferentes riesgos de las EPS, se puede llevar a una escala mayor y preguntarse, ¿cuál va a ser el

papel que van a desarrollar las dos superintendencias para garantizar la estabilidad de la totalidad del sistema de salud? Las EPS son uno de los distintos actores que inter-viene en todo el sistema de salud, por lo tanto a todos los actores del sistema se les debería definir una supervisión con los mismos estándares, de manera que la to-talidad del sistema se encuentre supervisado de manera estricta y no solamente uno de los actores que intervienen en la cadena de valor del sector de la salud.

Por lo anterior el gobierno de-bería definir y garantizar que en adelante los demás actores del sector salud estén sujetos a una regulación prudencial estricta, inspeccionada, vigilada y contro-lada por una entidad que tenga por lo menos los estándares de la SFC. Es decir, se debe fortalecer la SNS y garantizar que aplique una mejor supervisión sobre to-dos los demás actores del sistema de salud, garantizando un segui-miento a los riesgos que estas entidades enfrentan y que pueden derivar en un detrimento de la estabilidad de todo el sistema de salud. Adicionalmente, las dos su-pervisiones deberían trabajar de manera conjunta, con la finalidad de garantizar los controles a los riesgos sistémicos, de manera que se logre hacer una trazabilidad de estos riesgos, dentro de toda la cadena de valor del sistema, desde el Fosyga hasta las Institu-ciones Prestadoras (IPS).

Para finalizar esta primera sección vale la pena mencionar que debido a que ya venció el plazo para que la

3 Para más información sobre los márgenes de rentabilidad de las EPS y otras entidades que hacen parte del sector salud, se puede consultar el estudio elaborado por Jairo Núñez y Juan Gonzalo Zapata, publicado por Fedesarrollo: “La Sostenibilidad Financie-ra del Sistema de Salud Colombiano – Dinámica del Gasto y Principales Retos de cara al Futuro”.

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¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

SFC asumiera las funciones de su-pervisión reasignadas, estipulado en el artículo 4 del Decreto Ley 4185 de 20114, y el gobierno nacional no ha publicado normatividad adicional respecto a los temas tratados en este artículo, no es claro cuáles re-querimientos financieros se encuen-tran vigente al inicio del año 2013.

Requerimiento de capital y margen de solvencia de las EPS del régimen contributivo

En esta sección se presenta un re-sumen de la normatividad aplicable a las EPS del régimen contributivo, de acuerdo al decreto 574 de 2007 (modificado por los Decretos 1698 de 2007, 2353 de 2008, 4789 de 2009 y 970 de 2011), en términos de patrimonio mínimo, margen de solvencia, reservas técnicas y régi-men de inversiones de las reservas, y su comparación frente al proyec-to de decreto que se mencionó en la primera sección.

En la sección (a), se presentan los pormenores del capital mínimo; los temas referentes a margen de solvencia se presentan en la sección (b); por último, en la sección (c) se presenta un sencillo ejercicio relacionado al impacto que pue-de llegar a tener el castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el margen de solvencia y las necesidades de capitalización derivadas del mismo.

Es necesario aclarar que la informa-ción oficial, publicada por la SNS, en algunos casos no es lo suficiente-mente desagregada para realizar un análisis más detallado sobre las im-

plicaciones del proyecto de decreto. En todo caso, las estimaciones acá presentadas son aproximaciones que permiten establecer el efecto general del cambio en la regulación financiera de las EPS.

Capital mínimoEl artículo 3 del decreto 574 de 2007, establecía para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo (EPS-C) un capital mínimo de 10.000 Salarios Míni-mos Legales Mensuales Vigentes,

equivalentes en el año 2012 a $5.667.000.000. Adicionalmente, si una EPS-C administraba un Plan de Atención Complementaria, debía acreditar un patrimonio adicional de 4.000 SMLMV (artículo 2 del Decreto 800 de 2003 del Ministerio de la Protección Social), es decir $2.266.800.000 millones en pesos de 2012. Resumiendo, si una EPS-C ofrece un plan complementario al plan obligatorio, debía acreditar ante la SNS un capital mínimo total de $7.933.800.000.

4 Artículo 4. Transición. La Superintendencia Financiera de Colombia asumirá paulatina-mente las funciones de supervisión reasignadas en el presente decreto, en un plazo no mayor de un año, contado a partir de su entrada en vigencia. (Resaltado por el autor. De acuerdo al artículo 5, el Decreto 4185 entró en vigencia en el momento de su publicación, el3 de noviembre de 2011).

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto.

Tabla 1. Capital mínimo 2012 (cifras en miles de pesos)

Decreto 574

Proyecto de Decreto

Capital mínimo RC 5.667.000 8.414.000

Capital adicional PAC 2.266.800 NA

Capital adicional ramo Salud NA 923.000

Variación

Capital mínimo para RC 5.667.000 9.337.000 3.670.000

Capital mínimo para RC+PAC 7.993.800 9.337.000 1.403.200

De acuerdo a lo establecido en el proyecto de decreto, en adelante las EPS (Régimen Contributivo y algunas del Régimen Subsidiado) deben acreditar ante la SFC un ca-pital mínimo igual al monto estable-cido para las compañías de seguros, equivalente a $8.414.000.000 y de manera adicional el patrimonio requerido para operar el ramo de seguros de salud, establecido en $923.000.000 para el año 2012. Lo anterior da como resultado que las EPS deben acreditar ante la SFC un capital mínimo $9.337 mi-llones, para el año 2012 (igual para las EPS del Régimen Subsidiado,

exceptuando las EPS-S indígenas y las EPS-S que son programas de las cajas de compensación familiar).

Lo anterior implica para las EPS-C un aumento en el requisito de capital mínimo equivalente a $3.670.000.000, si únicamente administra el plan de obligatorio de salud y $1.403.200.000, si actualmente administra Régimen Contributivo y Planes de Atención Complementaria. En la tabla 2 se presenta la capitalización necesaria por entidad, para dar cumplimiento a las nuevas exigencias de capital mínimo, teniendo en cuenta el patrimonio mínimo acreditado por las EPS-C ante la SNS y publicado por esta superintendencia para junio de 2012, último periodo de información disponible al momento de elaboración de este artículo.

Finanzas

46 Enero-abril 2013

Tabla 2. Capital mínimo comparado, junio de 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

Exigencia patri-

monio mínimo

Decreto 574-

1698 de 2007

(A)

Exigencia patri-

monio mínimo

proyecto de

decreto

(B)

Patrimonio Míni-

mo EPS a Junio

de 2012

(C)

Cumplimiento

patrimonial fren-

te al decreto 574

de 2007

(D)=(C)-(A)

Cumplimiento

patrimonial fren-

te al proyecto de

decreto

(E)=(C)-(B)

Aliansalud 5.667.000 9.337.000 8.636.533 2.969.533 -700.467

Cafesalud 7.933.800 9.337.000 -25.158.234 -33.092.034 -34.495.234

Comfenalco Valle 7.933.800 9.337.000 1.605.573 -6.328.227 -7.731.427

Compensar 7.933.800 9.337.000 18.098.776 10.164.976 8.761.776

Coomeva 5.667.000 9.337.000 70.629.300 64.962.300 61.292.300

Cruz Blanca 7.933.800 9.337.000 -15.185.486 -23.119.286 -24.522.486

Comf Antioquia 7.933.800 9.337.000 -52.694.888 -60.628.688 -62.031.888

SURA 7.933.800 9.337.000 16.839.110 8.905.310 7.502.110

Famisanar 7.933.800 9.337.000 27.895.546 19.961.746 18.558.546

Golden Group 5.667.000 9.337.000 -3.946.296 -9.613.296 -13.283.296

Nueva EPS 5.667.000 9.337.000 87.725.947 82.058.947 78.388.947

Colpatria 5.667.000 9.337.000 24.841.925 19.174.925 15.504.925

Salud Total 5.667.000 9.337.000 33.057.507 27.390.507 23.720.507

SaludCoop 7.933.800 9.337.000 -156.988.487 -164.922.287 -166.325.487

Saludvida 5.667.000 9.337.000 5.758.979 91.979 -3.578.021

Sanitas 7.933.800 9.337.000 52.850.823 44.917.023 43.513.823

S.O.S 7.933.800 9.337.000 -33.051.881 -40.985.681 -42.388.881

Solsalud 5.667.000 9.337.000 5.977.661 310.661 -3.359.339

Total capitalización para cumplir patrimonio mínimo 338.689.499 358.416.526

Número de entidades que incumplen patrimonio mínimo 7 10

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios. El total de la capitalización toma en cuenta únicamente las entidades que presentan un cumplimiento patrimonial negativo.

Al cierre contable del primer se-mestre de 2012, se encontraban incumpliendo el requisito de ca-pital mínimo 7 entidades, por un valor total de $338.689 millones, cifra equivalente a la capitalización necesaria para cumplir la exigencia de capital mínimo establecidas en el decreto 574 de 2007. Ahora bien, bajo las exigencias del proyecto de decreto y los estados financieros de las EPS-C en junio de 2012, el nú-mero de entidades que incumplirían el requisito de capital mínimo pro-puesto, aumentaría a 10 entidades y la capitalización correspondiente sería de $358.416 millones.

Margen de solvenciaDe acuerdo al artículo 1 del de-creto 574 de 2007, el margen de solvencia es la “diferencia positiva que como mínimo debe haber entre el nivel de activos y las obli-gaciones de una entidad, tendiente a garantizar el cumplimiento de las obligaciones asumidas por esta, aun en condiciones adver-sas de la actividad económica”. En otras palabras, este requeri-miento financiero, busca que el crecimiento de las entidades no se haga únicamente por un mayor apalancamiento, sino que parte del crecimiento sea respaldado con un

aumento de recursos propios o de los accionistas de las entidades.

El artículo 5 del decreto 574 de 2007 definió el monto del margen de sol-vencia para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, el cual está determinado en función de los ingresos por UPC, un factor de riesgo y la relación entre los gastos operativos de la entidad y los cubri-mientos realizados por un tercero a las enfermedades de alto costo. En términos generales, el margen de solvencia definido en la norma antes mencionada, se puede representar con las siguientes ecuaciones:

47

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

Por su parte, el numeral 2 del ar-tículo 5 del proyecto de decreto, define el nuevo margen de solven-cia para las Entidades Promotoras de Salud, nuevamente establecido en función de los ingresos opera-cionales, un factor de riesgo fijo y la relación entre costos y gastos rela-cionados a salud y los cubrimientos de un reasegurador. Si bien la estructura general del margen de solvencia se mantiene, las partidas que se utilizan para la estimación de los ingresos y la deducción por reaseguro son diferentes, así como el factor de riesgo es más alto. En el caso de los ingresos se incluyen cuatro conceptos adicionales a los ingresos (comparar ecuaciones 2a y 2b), el factor de riesgo es de 10%, sin posibilidad de reducción por el SAR, y la deducción por reaseguro es más amplia y no se refiere úni-camente a enfermedades de alto costo. En términos generales el margen de solvencia definido en la norma antes mencionada, se resu-me de la siguiente forma:

MS Margen de solvencia.

IngOp Valor de los Ingresos Operacionales anualizados, derivados de la Unidad de Pago por Capitación y la población afiliada promedio de la entidad.

Pob Número de afiliados promedio de los últimos 12 meses, activos y suspendidos en la Base de Datos única de Afiliados-BDUA.

UPC Valor de la Unidad de Pago por Capitación anual promedio de cada entidad.

FR Factor de riesgo entre 8% y 10%, dependiendo de la implementación del Sistema de Administración de Riesgos (SAR)*. El FR es igual a 8% al final de las fases de implementación, si la entidad implementó totalmente el sistema y 10% si la entidad no implementó el SAR**.

RelReas Relación existente entre: la diferencia entre gastos operativos y los siniestros reconocidos por un tercero ase-gurador por enfermedades de alto costo, frente a los gastos operativos totales (costo médico)***. Esta relación nunca podrá ser inferior a 0,9 (90%).

GastOp Gastos operativos de las entidades (costo médico).

SegAltCost Valor de los siniestros reconocidos por un tercero asegurador a la entidad por enfermedades de alto costo.

* Establecido por el decreto 1698 de 2007, que modificó el factor de riesgo de 12% establecido por el decreto 574 de 2007.** Con una implementación completa del Sistema de Administración de Riesgos el factor de riesgo de las EPS del Régimen Contributi-

vo pasa de 10% a 8%. Los detalles sobre la gradualidad de la disminución del factor de riesgo se encuentran en el parágrafo segundo del artículo 5º del decreto 574 de 2007 (artículo modificado por el artículo 1º del decreto 1698 de2007) .Para detalles sobre el Sistema de Administración de Riesgos de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas ver la resolución 1740 de 2008 del Ministerio de la Protección Social.

*** Ver artículo 5º- Monto del Margen de Solvencia, del decreto 574 de 2007 y su modificaciones posteriores.

* Tomado textualmente del proyecto de decreto.

MS Margen de solvencia.

IngOp Valor de los Ingresos Operacionales anualizados, derivados de los siguientes conceptos: Unidad de Pago por Capitación, Unidad de Pago por Capitación para promoción y preven-ción, aportes de a los planes de atención complementaria, incapacidad de enfermedad general y cuotas moderadoras y copagos.

Ing(UPC) Ingresos por Unidades de Pago por Capitación.

Ing(UPC PyP) Ingresos por Unidades de Pago por Capitación para promo-ción y prevención.

Ing(PAC) Ingresos por Planes de Atención Complementaria (PAC).

IncEG Ingresos por incapacidad general.

CMyCop Ingresos por copagos y cuotas moderadoras.

FR Factor de riesgo de 10%.

RelReas Relación existente entre los costos y gastos originados en los siniestros relativos a la atención de la cobertura del riesgo en salud y el pago de prestaciones económicas del SGSSS a cargo de la entidad, menos el monto correspondiente a los sinies-tros de la misma naturaleza reconocidos a la entidad por un tercero reasegurador originados en la transferencia de riesgo, sobre los costos y gastos originados en los siniestros a cargo de la entidad*. Esta relación nunca podrá ser inferior a 0,9 (90%).

Costo Costos y gastos originados en los siniestros relativos a la atención de la cobertura en salud y el pago de prestaciones económicas.

Reaseguro Valor de los siniestros reconocidos por un tercero reasegura-dor, originados en la transferencia de riesgo. Este valor será reconocido únicamente cuando se demuestre la transferencia real del riesgo de la entidad a un tercero reasegurador.

Finanzas

48 Enero-abril 2013

En las tablas 3 y 4 se presentan la comparación de cada uno de los componentes del margen de sol-vencia por entidad, tanto para el decreto 574 de 2007, como para el proyecto de decreto. La informa-ción presentada a continuación se construyó con base en la informa-ción reportada por las EPS-C a la SNS y publicada por esta superin-tendencia, en el informe de junio de 2012. Cualquier aclaración que se considerara pertinente se encuentra en las notas al pie de las tablas.

En la tabla 3 se encuentran las variables necesarias para hacer la estimación de las ecuaciones (1a) y (1b). La columna (A)5 presenta los factores de riesgo vigentes para cada entidad a junio de 2012. La columna (B) es el factor de riesgo definido en el proyecto de decreto, la columna (C) es la relación de gastos operativos y los siniestros reconocidos por enfermedades de alto costo, la columna (D) presenta los ingre-sos operacionales reportados por las EPS-C para el cálculo del margen de solvencia y la columna (E) presenta la estimación de los ingresos operacionales de acuerdo al proyecto de decreto. Las colum-nas (A), (C) y (D) se tomaron de

la información publicada por las SNS, mientras la columna (B) se tomó del proyecto de decreto y la columna (E) se construyó con base en la misma propuesta de norma y la información reportada por las EPS-C a la SNS.

La estimación de los ingresos opera-cionales del proyecto de decreto se realizó calculando la participación de los ingresos por UPC sobre la tota-lidad de los ingresos operacionales definidos por el proyecto decreto (ecuación 2b sin incluir los ingresos por incapacidades6), esto dio como resultado una participación de 92% de los ingresos por UPC sobre la totalidad de ingresos, en promedio. El aumento final en los ingresos ope-racionales para cálculo del margen de solvencia, para cada entidad, dependerá de las características de

la población afiliada y de si la enti-dad administra un Plan de Atención Complementaria (PAC). Debido a la restricción de información finan-ciera desagregada, especialmente de los ingresos operacionales, la columna (E) corresponde a la columna (D), dividida por el 92% mencionado anteriormente.

La tabla 4 contiene el valor del margen de solvencia y la suficien-cia patrimonial de las EPS-C. La columna (F) contiene el valor del margen de solvencia publicado por la SNS a junio de 2012, la columna (G) presenta el valor del margen de solvencia con las condiciones contempladas en el proyecto de decreto, sus valores son resultado de las columnas (E), (B) y (C) de la tabla 3, de acuerdo a la ecuación (1b).

5 De acuerdo con el parágrafo Segundo del decreto 1698 de 2007 (que modificó el decreto 574 de 2007) el factor de riesgo de las EPS y entidades adaptadas se ajustará de acuerdo a la implementación del Sistema de Administración de Riesgos y las fases de implementación del mismo. En caso de implementar el SAR la transición del factor de riesgo, de acuerdo con el decreto antes mencionado, era la siguiente: “el factor de riesgo aplicable será: 5,0% para el fin del primer año, 5,6% para el fin del segundo año, 6,2% para el fin del tercer año, 6,8% para el fin del cuarto año, 7,4% para el fin del quinto año y 8% para el fin del sexto año y siguientes”.

6 Hasta la fecha las incapacidades no están definidas como un ingreso de las EPS, por lo tanto no existe información financiera que permita estimar el monto de este rubro. En adelante se esperaría que este rubro se defina en el Plan Único de Cuentas por el cual se rigen las Entidades Promotoras de Salud.

49

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

Tabla 3. Componentes del margen de solvencia, junio 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

Factor de riesgo

Decreto 574 de

2007*

(A)

Factor de riesgo

Proyecto de

decreto

(B)

Rel Gastos Op y

reconocidos

(C)

Ingresos Ope-

racionales MS

- decreto 574

(D)

Estimación ingre-

sos operacionales

MS -proyecto

decreto**

(E)

Aliansalud 8,00% 10% 99% 201.433.015 218.948.929

Cafesalud 8,00% 10% 100% 401.577.987 436.497.812

Comfenalco Valle 7,40% 10% 100% 154.285.181 167.701.284

Compensar 7,40% 10% 100% 465.174.643 505.624.612

Coomeva 6,80% 10% 100% 1.548.981.350 1.683.675.380

Cruz Blanca 8,00% 10% 100% 281.518.869 305.998.771

Comf Antioquia 7,40% 10% 100% 188.336.755 204.713.864

SURA 6,80% 10% 100% 783.168.148 851.269.726

Famisanar 6,80% 10% 100% 710.087.191 771.833.903

Golden Group 10,00% 10% 100% 31.516.252 34.256.796

Nueva EPS 6,20% 10% 90% 1.978.599.524 2.150.651.657

Colpatria 10,00% 10% 100% 45.307.211 49.246.968

Salud Total 6,80% 10% 100% 876.695.254 952.929.624

SaludCoop 10,00% 10% 100% 1.952.841.549 2.122.653.858

Saludvida 10,00% 10% 100% 29.980.682 32.587.698

Sanitas 6,80% 10% 100% 636.799.533 692.173.405

S.O.S 6,80% 10% 100% 384.783.385 418.242.810

Solsalud 7,40% 10% 100% 85.709.284 93.162.265

PROMEDIO EPS-C 7,81% 10,00% 99,38%

TOTAL 10.756.795.813 11.692.169.362

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios.

* La columna (A), Factor de riesgo, se reconstruyó cuando esta variable no era clara en el informe de la SNS. La reconstrucción se realizó con la información publicada por la SNS, de la siguiente manera: FR = Valor Factor de Riesgo / Ingresos operacionales.

** La columna (J), Estimación ingresos operacionales MS-proyecto decreto, se estimó tomando como base la columna (D), Ingresos operacionales MS-decreto 574 multiplicada por un factor de ajuste. Para estimar este factor de ajuste, se calculó la participación de los ingresos por UPC dentro de la totalidad de ingresos operacionales definidos por el proyecto de decreto, dando como resultado una participación promedio 92%. Por lo tanto: los ingresos por plan complementario, cuotas moderadoras y copagos corresponden a los 8 puntos porcentuales adicionales. El valor calculado en la columna (E) debería ser mayor, debido a que no hay posibilidad de incluir el valor de las incapacidades por enfermedad general, que también deben ser tomados en cuenta en los ingresos operaciona-les definidos por el proyecto de decreto.

Finanzas

50 Enero-abril 2013

El aumento en el margen de solven-cia, para el total de las entidades in-cluidas en este artículo, se estima en $358.267 millones, equivalente a un aumento de 45,42% frente al mar-gen de solvencia de junio de 2012.Resulta interesante que las entidades

Tabla 4. Margen de solvencia comparado, junio 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

MS Dect

574-1698

(F)

MS Proyecto

Decreto

(G)

Diferencia

(H)=(G)-(F)

Patrimonio

Técnico a

Junio de

2012

(I)

Suficiencia

patrimonial

Dec. 574-

(J)=(I)-(F)

Suficiencia

patrimonial

Dec. 574

revisión de

la SNS

(K)

Suficiencia

patrimonial

Proyecto

Decreto

(L)=(I)-(G)

Aliansalud 15.987.671 21.722.379 5.734.708 16.057.010 69.339 69.340 -5.665.369

Cafesalud 32.126.239 43.649.781 11.523.542 -29.280.005 -61.406.244 -51.685.624 -72.929.786

Comfenalco Valle 11.417.103 16.770.128 5.353.025 6.254.252 -5.162.851 -5.162.851 -10.515.876

Compensar 34.422.923 50.562.461 16.139.538 33.373.346 -1.049.577 -2.407.975 -17.189.115

Coomeva 105.150.485 168.079.419 62.928.934 93.352.853 -11.797.632 -16.730.639 -74.726.566

Cruz Blanca 22.521.509 30.599.877 8.078.368 -19.096.962 -41.618.471 -27.483.499 -49.696.839

Comf Antioquia* 13.936.920 20.471.386 6.534.466 -52.694.888 -66.631.808 -66.631.808 -73.166.274

SURA 53.122.295 84.914.155 31.791.860 47.915.669 -5.206.626 -5.206.626 -36.998.486

Famisanar 48.285.928 77.183.390 28.897.462 48.551.917 265.989 265.989 -28.631.473

Golden Group 3.151.625 3.425.680 274.055 -3.687.431 -6.839.056 -6.839.086 -7.113.111

Nueva EPS 110.405.853 193.558.649 83.152.796 111.387.376 981.523 981.523 -82.171.273

Colpatria 4.530.721 4.924.697 393.976 18.097.478 13.566.757 13.566.757 13.172.781

Salud Total 59.615.277 95.292.962 35.677.685 60.590.119 974.842 974.842 -34.702.843

SaludCoop 195.284.155 212.265.386 16.981.231 -33.993.595 -229.277.750 -89.345.407 -246.258.981

Saludvida 2.998.068 3.258.770 260.702 5.916.659 2.918.591 2.918.592 2.657.889

Sanitas 43.302.401 69.217.341 25.914.940 63.744.810 20.442.409 20.442.409 -5.472.531

S.O.S 26.167.866 41.824.281 15.656.415 -28.571.214 -54.739.080 -56.403.586 -70.395.495

Solsalud 6.342.487 9.316.227 2.973.740 12.083.639 5.741.152 5.671.835 2.767.412

TOTAL 788.769.526 1.147.036.969 358.267.443

Total capitalización para cumplir MS

483.729.095 327.897.101 815.634.019

Número de entidades que incumplen MS

10 10 15

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios.

* Para la EPS Comfenalco Antioquia el Patrimonio Técnico publicado en el informe de la Superintendencia Nacional de Salud fue reconstruido, debido a que en el reporte esta entidad registra un patrimonio técnico de $122.990 millones (Positivo), frente a un patrimonio contable de -$50.945 millones (Negativo); el primero no puede ser superior al segundo. Para el recálculo del patrimonio técnico de esa entidad, se tomó como dada la información de la suficiencia patrimonial con revisión de la SNS (columna K) y el valor del margen de solvencia de esta entidad (columna F), de manera que el patrimonio técnico se calculó siguiendo la siguiente fórmula: Patrimonio Técnico = Suficiencia patrimonial (SNS) + Margen de Solvencia, en los términos de la tabla 3: (J) = (K) + (F).

que verán un mayor aumento en su margen de solvencia son aquellas que implementaron un Sistema de Administración de Riesgo, aprobado en sus diferentes etapas de imple-mentación por la Superintendencia Nacional de Salud, y por lo tanto

accedieron a la posibilidad de dis-minuir su factor de riesgo. En otras palabras, las entidades con SAR aceptado por el supervisor, tiene los factores de riesgo más bajos y por lo tanto su paso al factor de riesgo definido en el proyecto de decreto

51

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

implica un mayor esfuerzo en pun-tos porcentuales sobre sus ingresos operacionales. Una entidad con un factor de 6,8% tendrá que incluir 3,2 puntos porcentuales adiciona-les de sus ingresos operacionales al margen de solvencia, mientras una entidad con un factor de 10% no tendrá que hacer un esfuerzo adicional (la inclusión de los nuevos rubros de ingresos operacionales, ecuación (1b) frente a ecuación (1a), es común a todas las entidades).

En general, para la totalidad de las entidades acá incluidas, las nece-sidades de capitalización pasan de ser $483.729 millones a $815.634 millones, un incremento cercano al 68%. Frente a la suficiencia patri-monial, es necesario aclarar que la Superintendencia Nacional de Salud publicó en su informe datos adicio-nales, donde revisa la suficiencia patrimonial reportada por las enti-dades (columna (K)). Sin embargo, para las entidades que se presentan diferencias entre la suficiencia patri-monial reportada y la revisada por la SNS (Columna (J) frente a columna (K)), no se tiene claridad cuál es el proceso de la revisión, ni tampoco se tiene claridad sobre los posibles errores en las variables que afectan el margen de solvencia, razón por la cual la inclusión de la columna K es netamente informativa. La tota-lidad de comparaciones y análisis se desarrollan sobre los datos de las columnas (J) y (L).

Margen de solvencia si hay un castigo de las cuentas por cobrar al FosygaEl objetivo de esta sección es esti-mar el impacto de un castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el patri-monio de las entidades y su margen

de solvencia. Se utilizaron los datos publicados por la SNS respecto a las cuentas por cobrar al Fosyga (por servicios No POS) a junio de 2012.Adicionalmente, se supuso que la totalidad de las provisiones presen-tadas en el informe, corresponde a estas cuentas por cobrar, ya que con la información disponible no hay forma de establecer qué porcentaje de estas provisiones corresponde a otros conceptos.

De acuerdo con el inventario rea-lizado por el gobierno nacional, a diciembre de 2011, los recobros glosados a las EPS por concepto de cuentas por cobrar de servicios No POS ascendían a $1,4 billones de pesos, sobre los cuales, se recono-cería a estas entidades un monto de $400 mil millones. El billón restante deberá ser castigado por las EPS-C.

Por otra parte, a junio de 2012 se presenta un total de cuentas por cobrar al Fosyga cercano a $3 billones, de los cuales poco más de $2 billones corresponde a cuentas ya radicadas y el resto a cuentas pendientes por radicar. Dentro de los $2 billones radicados se encuentran los $1,4 billones men-cionados en el párrafo anterior. Por lo tanto, si únicamente se va a pagar $400 mil millones, las EPS-C

deberán hacer un castigo equiva-lente al 48,6% de las cuentas por cobrar radicadas ante el Fosyga a junio de 20127. No se incluye en este cálculo las glosas de los recobros presentados durante el primer semestre de 2012 (cerca de $218 mil millones de glosas de $726 mil millones de recobros).

La tabla 5 presenta el impacto del castigo de las cuentas por cobrar glosadas hasta diciembre de 2011 sobre el patrimonio de las entida-des y su suficiencia patrimonial. Como se ya se mencionó, el castigo de las cuentas glosadas antes del 31 de diciembre de 2011, se estimó en cerca de $1 billón (columna (F)). Si se asume que la totalidad de las provisiones de cartera, $720 mil millones a junio de 2012, columna (D), corresponden a provisiones sobre las cuentas por cobrar al Fosyga, la pérdida neta total de las entidades (G), cuyas provisiones son menores que las pérdidas probables, ascendería a $383 mil millones. Este castigo implicaría un patrimonio de las EPS-C de -$33.330 millones. Por lo tanto, para cumplir el margen de solvencia, las entidades deberán realizar una capitalización de $842 mil millones, con las condiciones del decreto 574 de 2007 y una capitalización de $1,2 billones para cumplir el margen de solvencia propuesto en el proyecto decreto.Si las cuentas por cobrar radicadas

7 48,6% es resultado de dividir el valor que deben castigar las entidades sobre las cuen-tas por cobrar radicadas a junio de 2012; $1 billón sobre $2,05 billones.

En general, para la totalidad de las entidades acá incluidas, las necesidades de capitalización pasan de ser $483.729 millones a $815.634 millones, un incremento cercano al 68%.

Finanzas

52 Enero-abril 2013

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios.

* Debido a que las entidades que tienen provisiones superiores a las pérdidas, aparecen registradas con pérdida 0, el total de la co-lumna (G) no se puede calcular como la diferencia de los totales de las columnas (F) y (D).

Tabla 5. Castigo cuentas por cobrar y margen de solvencia, junio 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

MS Decreto 574-

1698

(A)

MS Proyecto

Decreto

(B)

Cuentas x

Cobrar radi-

cadas junio

2012

(C)

Provisiones

(D)

% de castigo

de Cuentas por

cobrar

(E)

Valor castigo

probable

(F)=(C)*(E)

Castigo

Neto Provi-

siones*

(G)=(F)-

(D)

Patrimonio

Técnico

(H)

Patrimonio

Técnico

ajustado

(I)=(H)-(G)

Suficiencia Pat Dec

574-1698

(J)=(I)-(A)

Suficiencia

Pat. Proyecto

Decreto

(K)=(I)-(B)

Aliansalud 15.987.671 21.722.379 49.913.227 -13.160.617 48,6% 24.245.528 11.084.911 16.057.010 4.972.099 -11.015.572 -16.750.280

Cafesalud 32.126.239 43.649.781 73.333.987 -44.469.687 48,6% 35.622.245 0 -29.280.005 -29.280.005 -61.406.244 -72.929.786

Comfenalco Valle 11.417.103 16.770.128 35.125.615 -9.445.063 48,6% 17.062.392 7.617.329 6.254.252 -1.363.077 -12.780.180 -18.133.206

Compensar 34.422.923 50.562.461 89.937.280 -15.268.145 48,6% 43.687.354 28.419.209 33.373.346 4.954.137 -29.468.786 -45.608.324

Coomeva 105.150.485 168.079.419 328.742.056 -33.347.390 48,6% 159.687.623 126.340.233 93.352.853 -32.987.380 -138.137.865 -201.066.800

Cruz Blanca 22.521.509 30.599.877 42.088.783 -29.808.638 48,6% 20.444.776 0 -19.096.962 -19.096.962 -41.618.471 -49.696.839

Comf Antioquia 13.936.920 20.471.386 0 -6.414.260 48,6% 0 0 -52.694.888 -52.694.888 -66.631.808 -73.166.274

SURA 53.122.295 84.914.155 118.249.401 -23.752.630 48,6% 57.440.067 33.687.437 47.915.669 14.228.232 -38.894.063 -70.685.923

Famisanar 48.285.928 77.183.390 163.755.764 -31.675.797 48,6% 79.544.945 47.869.148 48.551.917 682.769 -47.603.159 -76.500.621

Golden Group 3.151.625 3.425.680 0 -183.188 48,6% 0 0 -3.687.431 -3.687.431 -6.839.056 -7.113.111

Nueva EPS 110.405.853 193.558.649 514.339.988 -213.060.841 48,6% 249.842.479 36.781.638 111.387.376 74.605.738 -35.800.115 -118.952.911

Colpatria 4.530.721 4.924.697 496.418 -149.560 48,6% 241.137 91.577 18.097.478 18.005.901 13.475.180 13.081.204

Salud Total 59.615.277 95.292.962 75.828.078 -46.256.485 48,6% 36.833.759 0 60.590.119 60.590.119 974.842 -34.702.843

SaludCoop 195.284.155 212.265.386 263.297.608 -191.007.684 48,6% 127.897.750 0 -33.993.595 -33.993.595 -229.277.750 -246.258.981

Saludvida 2.998.068 3.258.770 7.896.299 -1.160.888 48,6% 3.835.655 2.674.767 5.916.659 3.241.892 243.824 -16.878

Sanitas 43.302.401 69.217.341 223.353.677 -39.481.273 48,6% 108.494.843 69.013.570 63.744.810 -5.268.760 -48.571.161 -74.486.101

S.O.S 26.167.866 41.824.281 72.298.896 -15.367.671 48,6% 35.119.446 19.751.775 -28.571.214 -48.322.989 -74.490.855 -90.147.270

Solsalud 6.342.487 9.316.227 0 -5.618.957 48,6% 0 0 12.083.639 12.083.639 5.741.152 2.767.412

TOTAL 788.769.526 1.147.036.969 2.058.657.077 -719.628.774

Pérdida total sector 1.000.000.000 383.331.595 350.001.033 -33.330.562

Total capitalización para cumplir MS 842.535.086 1.196.216.148

Número de entidades que incumplen MS 14 16

Se sugiere definir el papel y las características que tienen las EPS dentro del EOSF, por claridad en las reglas de juego para las EPS y claridad en los alcances de la supervisión, tanto de la SNS como de la SFC.

53

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Conexxión n Número 2

to Ley 4185 de 2011 y el proyecto de decreto por el cual se definen y adoptan los requisitos financieros del Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, respecto a las normas prudenciales que las EPS deberán cumplir en adelante y las funciones de supervisión que estarán a cargo de la SNS y la SFC. Así como, una comparación de los requerimientos patrimoniales y de margen de solvencia antes y después del Decreto Ley 4185.

En la primera sección se comentó la importancia de definir y acotar, de manera explícita, la totalidad de la normatividad prudencial por la cual, en adelante, se deben regir las EPS y sobre la cual la SFC deberá realizar las funciones de inspección, vigilancia y control, principalmente, en todo lo relacionado a la adminis-tración de los riesgos financieros a los que las EPS se exponen, y no solamente a los requerimientos de capital, margen de solvencia y re-servas técnicas. Adicionalmente, se sugiere definir el papel y las carac-terísticas que tienen las EPS dentro del EOSF, por claridad en las reglas de juego para las EPS y claridad en los alcances de la supervisión, tanto de la SNS como de la SFC.

En la segunda sección se presenta la comparación de los requerimien-tos de capital mínimo, margen de solvencia. Se mostró que el nuevo margen de solvencia representa el mayor reto financiero, para las EPS, principalmente, para aquellas entidades que implementaron el Sistema de Administración de Riesgos, aprobado por la SNS. Adicionalmente, se presentó un ejercicio en el cual se estima el impacto del castigo de cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el margen de solvencia y patrimonio de las entidades. §

y glosadas en los primeros seis meses del año 2012, estimadas en $218 mil millones, también deben ser castigadas, este valor debe ser sumado a la pérdida de $383 mil millones y por lo tanto al valor de las capitalizaciones necesarias para cumplir los márgenes de solven-cia, tanto con las condiciones del decreto 574 de 2008 como del proyecto de decreto.

Conclusiones

Este artículo presentó algunas de las inquietudes generadas por el Decre-

Tabla 5. Castigo cuentas por cobrar y margen de solvencia, junio 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

MS Decreto 574-

1698

(A)

MS Proyecto

Decreto

(B)

Cuentas x

Cobrar radi-

cadas junio

2012

(C)

Provisiones

(D)

% de castigo

de Cuentas por

cobrar

(E)

Valor castigo

probable

(F)=(C)*(E)

Castigo

Neto Provi-

siones*

(G)=(F)-

(D)

Patrimonio

Técnico

(H)

Patrimonio

Técnico

ajustado

(I)=(H)-(G)

Suficiencia Pat Dec

574-1698

(J)=(I)-(A)

Suficiencia

Pat. Proyecto

Decreto

(K)=(I)-(B)

Aliansalud 15.987.671 21.722.379 49.913.227 -13.160.617 48,6% 24.245.528 11.084.911 16.057.010 4.972.099 -11.015.572 -16.750.280

Cafesalud 32.126.239 43.649.781 73.333.987 -44.469.687 48,6% 35.622.245 0 -29.280.005 -29.280.005 -61.406.244 -72.929.786

Comfenalco Valle 11.417.103 16.770.128 35.125.615 -9.445.063 48,6% 17.062.392 7.617.329 6.254.252 -1.363.077 -12.780.180 -18.133.206

Compensar 34.422.923 50.562.461 89.937.280 -15.268.145 48,6% 43.687.354 28.419.209 33.373.346 4.954.137 -29.468.786 -45.608.324

Coomeva 105.150.485 168.079.419 328.742.056 -33.347.390 48,6% 159.687.623 126.340.233 93.352.853 -32.987.380 -138.137.865 -201.066.800

Cruz Blanca 22.521.509 30.599.877 42.088.783 -29.808.638 48,6% 20.444.776 0 -19.096.962 -19.096.962 -41.618.471 -49.696.839

Comf Antioquia 13.936.920 20.471.386 0 -6.414.260 48,6% 0 0 -52.694.888 -52.694.888 -66.631.808 -73.166.274

SURA 53.122.295 84.914.155 118.249.401 -23.752.630 48,6% 57.440.067 33.687.437 47.915.669 14.228.232 -38.894.063 -70.685.923

Famisanar 48.285.928 77.183.390 163.755.764 -31.675.797 48,6% 79.544.945 47.869.148 48.551.917 682.769 -47.603.159 -76.500.621

Golden Group 3.151.625 3.425.680 0 -183.188 48,6% 0 0 -3.687.431 -3.687.431 -6.839.056 -7.113.111

Nueva EPS 110.405.853 193.558.649 514.339.988 -213.060.841 48,6% 249.842.479 36.781.638 111.387.376 74.605.738 -35.800.115 -118.952.911

Colpatria 4.530.721 4.924.697 496.418 -149.560 48,6% 241.137 91.577 18.097.478 18.005.901 13.475.180 13.081.204

Salud Total 59.615.277 95.292.962 75.828.078 -46.256.485 48,6% 36.833.759 0 60.590.119 60.590.119 974.842 -34.702.843

SaludCoop 195.284.155 212.265.386 263.297.608 -191.007.684 48,6% 127.897.750 0 -33.993.595 -33.993.595 -229.277.750 -246.258.981

Saludvida 2.998.068 3.258.770 7.896.299 -1.160.888 48,6% 3.835.655 2.674.767 5.916.659 3.241.892 243.824 -16.878

Sanitas 43.302.401 69.217.341 223.353.677 -39.481.273 48,6% 108.494.843 69.013.570 63.744.810 -5.268.760 -48.571.161 -74.486.101

S.O.S 26.167.866 41.824.281 72.298.896 -15.367.671 48,6% 35.119.446 19.751.775 -28.571.214 -48.322.989 -74.490.855 -90.147.270

Solsalud 6.342.487 9.316.227 0 -5.618.957 48,6% 0 0 12.083.639 12.083.639 5.741.152 2.767.412

TOTAL 788.769.526 1.147.036.969 2.058.657.077 -719.628.774

Pérdida total sector 1.000.000.000 383.331.595 350.001.033 -33.330.562

Total capitalización para cumplir MS 842.535.086 1.196.216.148

Número de entidades que incumplen MS 14 16

Tema central

54 Enero-abril 2013

El tema de la Ley es-tatutaria en salud se viene planteando hace tiempo desde diferen-

tes sectores sociales, se ha inclui-do dentro de los programas de gobierno de algunos candidatos presidenciales, ha sido señala-do por la Corte Constitucional como una necesidad y el mismo Gobierno ha elaborado propues-tas en este sentido.

Por su parte, el Congreso de la República no ha sido ajeno a estas voces y han sido radicados para

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

trámite en la actual legislatura, va-rios proyectos de ley regulando el alcance del derecho a la salud.

A pesar de este interés colectivo, en lo que aún pareciera no existir consenso es sobre qué se preten-de con la ley y cuáles serían los mecanismos de garantía y amparo del derecho a la salud en su faceta fundamental.

En una Ley de esta naturaleza, de acuerdo con lo señalado por la

Corte Constitucional, deberá ha-cerse una regulación integral, es-tructural y completa del derecho en su faceta fundamental, definien-do las prerrogativas básicas que se derivan del derecho y se convier-ten en obligaciones para el Estado y las entidades responsables de su garantía, los principios que guían su ejercicio y las excepciones a su régimen de protección y limitacio-nes de orden general. Así mismo ha señalado en la no pertinencia de incluir dentro de esta norma

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Ana Cecilia Santos A.*

* Vicepresidenta Jurídica, Acemi.

55

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

Conexxión n Número 2

podrán reducirse en la medida en que en virtud del principio de pro-gresividad, se cuente con mayores recursos para su amparo1.

El desafío de las propuestas

En la actual legislatura se pre-sentaron cinco proyectos de ley estatutaria2 en el Congreso, ava-lados por diferentes partidos po-líticos, de los cuales cuatro3 fue-ron acumulados para su estudio y trámite legislativo.

En relación con los proyectos acumulados se han radicado dos ponencias, la primera de ellas, presentada por los Senadores Ar-mando Benedetti, Hemel Hurta-do y Luis Fernando Velasco y la segunda por los Senadores Luis Carlos Avellaneda y Jorge Eduar-do Londoño.

En las dos existen elementos muy importantes para debatir en forma amplia y democrática con el propósito de precisar de la mejor manera posible el alcan-ce del derecho a la salud en su faceta fundamental.

Alcance de la Ley La primera decisión a tomar es la definición del alcance de la Ley, pues bien puede el legislador cen-trar su regulación en uno o varios de los componentes del derecho a la salud, o puede abarcar incluso el tema de determinantes de la salud, debiendo entonces involucrar sec-tores diferentes a la salud encarga-dos de dichos temas (acueducto,

medio ambiente, alcantarillado, empleo, condiciones de vida, edu-cación, producción agropecuaria, vivienda, entre otros).

No podemos desconocer que de acuerdo con la literatura interna-cional, los servicios de salud con-tribuyen solamente de un 15% a un 20% al mantenimiento del estado de salud de la población, siendo fundamental intervenir en los determinantes. De adoptarse la decisión de regular únicamente lo relativo al ejercicio del derecho a la salud que es responsabilidad del sector, debería abordarse el tema de determinantes de la salud en un mediano plazo.

En todo caso, cualquiera que sea la decisión que se adopte sobre los componentes del derecho que se regulen en su faceta fundamental, en la Ley Estatutaria que hará trá-mite en el Congreso, el reto es lo-grar consolidar una propuesta que permita garantizar una respuesta efectiva a las necesidades en salud de los colombianos, con criterios de eficiencia y hasta el límite de los recursos disponibles. No debemos olvidar que para el ejercicio del de-recho será necesario contar con recursos tanto humanos, físicos, tecnológicos y financieros.

Hay grandes diferencias en rela-ción con el punto de partida, es decir, con el concepto de salud, teniendo en cuenta que la pri-mera de las ponencias realiza una regulación parcial, tal como ha aceptado la Corte que puede hacerse y el concepto de salud, es abordado desde el punto de vista del acceso a los servicios de salud, mientras que la segun-da ponencia, parte de una visión integral que involucra no solo todas las actividades a cargo del sector salud, sino aquellas que se encuentran a cargo de otros

definiciones de modelos de salud o estrategias de abordaje por ser temas del regulador ordinario.

Con esta ley tendríamos claridad sobre el alcance de nuestros dere-chos en materia de salud, la exigi-bilidad de los mismos y podríamos ampararlos para efectos de su protección inmediata, sin generar inequidades en el acceso y protec-ción. Así mismo, como sociedad tendríamos claras las limitaciones que en esta materia existen y que

1 Lo que se pretende es que cada país llegue a obtener el nivel más alto posible de salud de su población atendiendo sus realidades en materia de recursos humanos, infraestructura y financieros.

2 PL- 48-2012 –S Roy Barreras y Jorge Ballesteros, PL-059-2012- C Holger Díaz, Ra-fael Romero y Martha Cecilia Ramirez, PL 19 -2012- Mira. Veedurías de la salud, PLE 105 de 2012 Senado. Jorge Enrique Robledo, Parmenio Cuellar, Alexander López, Ángela María Robledo, otros y PLE 112-2012S. Luis Carlos Avellaneda, Parmenio Cuellar, Jorge Londoño, Guillermo Santos, Juan Manuel Galán, otros.

3 No se incluyó el proyecto de veedurías en salud.

Tema central

56 Enero-abril 2013

sectores pero que son determi-nantes de la salud, aun cuando en el desarrollo se concentra so-lamente en el acceso a los servi-cios de salud.

Adicionalmente en la ponencia del Senador Benedetti se intenta separar con mayor precisión las materias que son resorte de una Ley Estatutaria de una ordinaria y se dejan los lineamientos, prin-cipios y fundamentos a los cua-les deberá responder cualquier modelo de salud que se defina en el país, respetando la libertad de configuración del legislador ordinario. Por su parte en la po-nencia del Senador Avellaneda desaparecen estas diferencias le-gislativas y se adoptan una serie de decisiones en relación con el modelo de salud que debe im-plementarse, su institucionalidad y características, temas estos que no corresponden a los ele-mentos estructurales del dere-cho fundamental sino a la forma y organización de un modelo que garantiza el derecho a la salud en su faceta prestacional. Es así como se genera con esta últi-ma ponencia una inflexibilidad en relación con el modelo y las estrategias de salud que en de-terminado momento deban ser modificadas para garantizar de mejor manera el derecho.

El contenido Ahora bien, una vez definido el al-cance deberá definirse su conteni-do. Para efectos de las reflexiones que se presentarán a continuación asumiremos que la norma se re-fiere a las competencias del sector de la salud: actividades de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tra-tamiento y rehabilitación.

Como elemento para considerar en la discusión del contenido, es importante recordar que la reser-va de ley estatutaria no se predica de la regulación de “todo evento ligado a los derechos fundamen-tales” sino “solamente de los ele-mentos estructurales esenciales de los derechos fundamentales”, de modo que las leyes estatutarias no deben regular en detalle cada variante o cada manifestación de dichos derechos o todos aquellos aspectos que tengan que ver con su ejercicio4. En este sentido todas las normas que se relacionen con el modelo de seguridad social en salud, serían objeto de otro tipo de normas5, debiendo darse esta discusión una vez expedida la ley

estatutaria, en la cual se declare el alcance del derecho a la salud en su faceta fundamental, con el pro-pósito de evaluar si es suficiente o no el modelo para soportar las nuevas definiciones y plantear de manera adecuada las reformas o ajustes correspondientes.

La Ley deberá definir los elemen-tos estructurales esenciales del derecho a la salud en su faceta de derecho fundamental y los meca-nismos para su protección. Para su desarrollo deberán contemplarse los elementos esenciales señala-dos por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Cultura-les, las obligaciones de los indivi-duos, la responsabilidad del Esta-do, los componentes del derecho, los criterios y metodología para la definición de los beneficios en sa-lud y el establecimiento de límites, la participación social en la defi-nición, revisión y actualización de los beneficios en salud, las excep-ciones al régimen de protección y la instancia o ente responsable de la aplicación de los límites.

Teniendo en cuenta que solo pue-de hablarse del derecho funda-mental cuando éste se puede con-cretar en una garantía subjetiva6, es importante revisar la pertinen-cia de realizar el derecho median-te la definición de planes o pa-quetes explícitos de servicios que permitan conjugar el derecho con su adecuada financiación y acceso, definiendo para el efecto límites razonables7. Deberá garantizarse que este conjunto de beneficios pueda suministrarse, para lo cual se debe contar con un número suficiente de establecimientos,

No podemos desconocer que los servicios de salud contribuyen solamente de un 15% a un 20% al mantenimiento del estado de salud de la población, siendo fundamental intervenir en los determinantes.

4 Sentencia Corte Constitucional, C-748-2015 El modelo debe ser definido en ley ordinaria y contemplar no solo la forma en que

se realiza el derecho a la salud en su faceta fundamental sino también en la presta-cional y la adopción de políticas de salud que garanticen la ampliación progresiva del derecho.

57

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

Conexxión n Número 2

bienes y servicios públicos de sa-lud y centros de atención de la salud, así como de programas de salud; que estos establecimientos se ajusten a los preceptos de la ética médica y sean culturalmente apropiados, que cumplan con los requisitos de calidad y que sean accesibles para toda la población sin discriminación alguna.

Estos contenidos incluidos en los paquetes conformarían el núcleo esencial básico, no podrían ser li-mitados ni desconocidos en ningún caso y serían plenamente justicia-bles y exigibles de manera inme-diata, adicionalmente permitiría a los individuos tener plena certeza sobre el alcance de su derecho y a los entes responsables sobre el contenido de sus obligaciones.

El reto es definir dichos paquetes (acciones colectivas de una parte y acciones individuales de otra) de tal suerte que sean construidos de manera legítima y los límites sean aceptables socialmente. Es im-portante resaltar que el estableci-miento de los límites con criterios

de razonabilidad y proporcionali-dad no contradice la fundamen-talidad del derecho, toda vez que estos no son absolutos.

Para la construcción de los paque-tes o planes hay que consagrar una metodología clara que contemple los criterios técnicos obligato-rios a los cuales deberá sujetarse el ente responsable de su adop-ción y deberá existir un proceso que permita hacer explícitos los intereses de la sociedad. Así mis-mo tendrán que considerarse los individuos que son sujeto de es-pecial protección constitucional, como es el caso de los niños y de los sectores más vulnerables de la población, con el propósito de ga-rantizar algún tipo de respuesta a sus necesidades en salud.

Deberán conciliarse los diferentes intereses y las mayores presiones que existen sobre el gasto en salud como nuevas tecnologías, cambios demográficos, y cambios epide-miológicos, con aquello que pue-de brindar el país desde el punto de vista médico y financiero.

De igual manera y de la mayor importancia, es la construcción de un no legítimo, que permita esta-blecer límites a prestaciones en salud que podrían ser pertinentes desde el punto de vista médico pero que la sociedad no está en capacidad de financiar. Este es quizás el tema más crítico, pues la adopción de límites o exclu-siones que la sociedad considera suntuarias como los tratamientos estéticos no generan grandes dis-cusiones, la dificultad radica en construir un no legítimo frente a eventuales servicios que puedan satisfacer las necesidades de sa-lud de la población, pero que no pueden ser financiadas para todos con los recursos disponibles.

En este punto cobra gran impor-tancia la participación social pues es la sociedad en su conjunto, la llamada a tomar de manera legíti-ma las decisiones relacionadas con el límite de sus derechos. La me-todología que se defina en la Ley debe permitir la participación en diferentes etapas de la construc-ción del paquete de beneficios, debiendo ser un proceso público, soportado y transparente.

El derechoSi bien es imposible definir a nivel legal el contenido de bienes y ser-vicios de salud que puedan hacer parte del núcleo básico esencial, si es necesario dejar claros los cri-terios y la metodología a utilizar para su definición, garantizando que el proceso cuente con la par-ticipación de la comunidad, que prime el interés general y que el establecimiento de límites goce de legitimidad. Es decir que los bie-nes y servicios que hagan parte de este núcleo respondan de manera técnica y científica a las necesida-des en salud de la población y que dicha definición sea producto de un pacto social.

Con la ley tendríamos claridad sobre el alcance de nuestros derechos en materia de salud, la exigibilidad de los mismos.

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6 Sentencia Corte Constitucional, T-859 de 20037 La Corte en forma reiterada ha señalado que estos derechos no son absolutos y en

consecuencia pueden ser limitados, de conformidad con los criterios de razonabili-dad y proporcionalidad.

Tema central

58 Enero-abril 2013

En este sentido avanza la po-nencia del Senador Benedetti, concretando los derechos funda-mentales de los individuos y de los sujetos de especial protección constitucional, dejando explícita la forma en la cual debe definirse el conjunto de bienes y servicios de salud para la garantía del dere-cho fundamental.

Por su parte, en la ponencia del Senador Avellaneda no se concre-ta la forma de definición del con-junto de bienes y servicios dejando el acceso a los mismos en manos de la red existente en el país y de acuerdo con las posibilidades de cada región, permitiendo la gene-ración de inequidades poblaciona-les y geográficas. Este mecanismo de garantía de oferta de servicios presenta problemas importantes en materia de igualdad, solidari-dad y equidad, pues no todas las personas con la misma necesidad logran acceder a los servicios que requieren con necesidad.

En este punto es interesante se-ñalar que uno de los principales avances que ha tenido el país en materia de acceso a los servicios de salud, ha sido justamente la de-finición de un plan explícito que permite a los afiliados empode-rarse de sus derechos y hacerlos efectivos frente a las entidades obligadas a garantizarlos.

Los límites del derechoEn las dos ponencias se señalan exclusiones de carácter gene-ral, incuestionables desde todo punto de vista, pero que no res-ponden a los temas más críticos que generan gran debate y han afectado de manera importante la sostenibilidad del sistema y la equidad en el acceso a los servi-cios de salud y que consiste en lo que se denomina el NO POS. Una de las principales discusio-

nes que debe dar el país, aten-diendo la finitud de los recursos humanos, físicos y financieros, es sobre los mecanismos y prin-cipios a utilizar para el estable-cimiento de límites, atendiendo criterios de racionalidad, eficien-cia y necesidad, en relación con bienes y servicios de salud que pueden impactar de manera po-sitiva en un problema de salud.

En las dos ponencias se advier-te una responsabilidad ilimitada del Estado pues no es clara la definición de límites cuando se pueda afectar el interés general, ni la definición de mecanismos que permitan regular la financia-ción de nuevas tecnologías cuyos aportes en salud son marginales o que no pueden ser simplemente financiados por el país, sin afectar los servicios y bienes que hacen parte del núcleo esencial básico. Debe reconocerse que en la pri-mera ponencia se incluyen algu-nos criterios importantes como la capacidad de pago de la persona que requiere de servicios adicio-nales no incluidos en el plan de beneficios, pero no se establecen límites al acceso de nueva tecno-logía o servicios.

Esta situación es más crítica en la ponencia del Senador Avellane-da, toda vez que la no determi-nación de los bienes y servicios que puedan hacer parte del nú-cleo básico de aquellos presta-cionales y el no establecimiento de criterios que permitan de manera legitima la definición de limites permite que se presente un racionamiento de servicios con criterios subjetivos por par-te del prestador o del ente terri-torial, pudiendo presentarse un tratamiento discriminatorio.

De otra parte, se deja en manos del médico tratante la definición de los bienes y servicios de salud requeridos, sin atender criterios de política en materia de salud y sin que se realicen análisis de cos-to efectividad. En este sentido, no es claro el planteamiento de la ponencia del Senador Benedetti, cuando dentro de los mecanis-mos de solución de conflictos se somete al análisis de profesiona-les independientes la discrepan-cia que surja entre el médico tra-tante y la entidad encargada del suministro o prestación del ser-vicio de salud, por cuanto señala finalmente que de mantenerse la discrepancia prima el criterio del médico tratante8. En este caso esta instancia no agrega ningún valor en relación con la pertinen-cia de un servicio específico y si dilata los tiempos para su garantía creando una serie de costos adi-cionales en el sistema.

Infortunadamente falta en ambas ponencias una mayor concreción de este derecho, quedando el Es-tado como garante ilimitado de los servicios de salud que se requie-ran, permitiendo adicionalmente que su concreción esté sujeta a discrecionalidad por parte de los médicos o prestadores de los ser-vicios de salud.

Los mecanismosde protecciónEn la ponencia del Senador Be-nedetti se plantean mecanismos administrativos para efectos de permitir la protección de los de-rechos de los afiliados indepen-dientemente de los mecanismos constitucionales actuales: judi-ciales (tutela) y actuaciones de la Defensoría del Pueblo y la Procu-raduría General de la Nación. Es

8 Artículo 35, literal e de la ponencia.

59

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

Conexxión n Número 2

importante mantener y propiciar mecanismos administrativos que permitan con la agilidad requeri-da proteger y amparar los dere-chos de los ciudadanos.

Es necesario, revisar la legitimi-dad de estas instancias adminis-trativas, pues como se señaló anteriormente pareciera en al-gunos casos, ser una instancia sin ninguna capacidad de decisión y protección al afiliado, pues no puede cuestionarse ni modifi-carse la posición asumida por el médico tratante.

Garantía de los recursosdel sistema de saludEn la ponencia del Senador Bene-detti se avanza en el intento de ga-rantizar una adecuada financiación de los bienes y servicios de salud. No obstante al no establecer lími-tes, no es clara la forma en que el Gobierno podrá calcular y garanti-zar dicha financiación.

Otros temas

Si bien no deberían estar inclui-dos en una norma de carácter es-tatutario, hay una serie de temas que se plantean y que el país, de forma independiente a esta nor-ma, debe discutir de manera fran-ca y abierta.

Uno de los temas recurrentes en los debates es el cuestionamien-to a la participación del sector privado y al ánimo de lucro, que permite la constitución política. El país debe dar esta discusión de manera integral analizando cuál ha sido el papel del sector priva-do en la provisión de medicamen-tos e insumos, en la prestación de los servicios de salud y en el rol de agencia o aseguramiento. De considerarse que debe exis-tir una especial intervención del Estado en la regulación de lo que

la Corte denomina una “utilidad razonable” deberá regularse de manera integral el sector, inclu-yendo a todos los agentes que participan en la producción, ven-ta, comercialización, distribución de bienes y servicios de salud, así como en la provisión de servicios y aseguramiento. Al respecto es interesante revisar el reciente estudio publicado por Fedesarro-llo en donde se evidencia que las mayores utilidades del sector no se están quedando en el asegura-dor, como se plantea por parte de algunos grupos de opinión.

Otro tema que queda incorpo-rado en las ponencias es el de los profesionales de la salud y su autonomía en el sistema general de seguridad social en salud. Este tema es fundamental pues para el buen funcionamiento del sistema es necesario fortalecer el recurso humano y definir políticas claras en esta materia.

Más que su inclusión en una Ley como la propuesta, debería existir un desarrollo claro de la ley de ta-lento humano. En relación con la autonomía es importante definir esos esquemas de autorregulación y analizar la pertinencia dentro de un sistema obligatorio de garantía de calidad, de contar con proto-colos y guías de atención.

Por último se plantea en la po-nencia del Senador Avellaneda una redefinición del modelo, competencia ésta que la Corte ha atribuido al legislador ordinario. Sin embargo es necesario el de-bate sobre el modelo actual y sus ajustes o reformulación.

En la ponencia se propone no solamente la eliminación de las EPS, sino también el replantea-miento del modelo de descentra-lización administrativa, asignando

nuevas competencias a los entes territoriales. Es necesario en este caso analizar previamente todas las funciones ya asignadas a los entes territoriales y ver si existen posibles conflictos de in-terés en la medida en que va a actuar como ente de vigilancia y control, al mismo tiempo que va a asumir el rol de asegurador y de prestador. De igual manera es necesario evaluar el desempeño actual de estas entidades en todo el territorio nacional, para per-mitir que los derechos de los afi-liados se garanticen plenamente. No hacer este análisis es poner en riesgo el derecho a la salud de todos los colombianos.

Finalmente no podemos perder de vista que una ley estatutaria es un avance desde el punto de vista social para todos los colom-bianos, pero no podrá dar una solución mágica a todos los pro-blemas que aquejan al sector y al sistema de salud, ni implica nece-sariamente un replanteamiento del modelo actual.

El debate es muy importante, Colombia necesita definir de ma-nera legítima cuál es el alcance del derecho en materia de salud, en su faceta fundamental, de tal manera que se garantice plena-mente el acceso a los servicios que se requieren, de manera sos-tenible y equitativa.

El Congreso tiene en sus manos un reto muy importante, es ne-cesario que se analice con cuida-do el alcance que debe tener la misma para no generar inflexibi-lidades que generen altos costos para los colombianos y que se to-men las decisiones considerando el respeto a la dignidad humana, la solidaridad social, la prevalen-cia del interés general y la no dis-criminación. §

Tema central

60 Enero-abril 2013

En el tema de la descen-tralización, en Colom-bia se definió un marco jurídico que ha permiti-

do garantizar los recursos para la ejecución de los planes y proyec-tos en salud pública de acuerdo con las prioridades a nivel central y local; definir las competencias que deben cumplir las Entidades Territoriales en inspección, vi-gilancia y control y transferir los hospitales desde el nivel central hacia los departamentos, distri-tos y municipios de acuerdo con el nivel de complejidad de cada institución. Con relación al ase-guramiento de la población pobre

Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar? Juan Gonzalo López Casas*

y vulnerable, se asignaron nuevos recursos desde el Fondo de Soli-daridad y Garantía para afiliarlos.

Al establecer los parámetros para reorganizar el Sistema Nacional de Salud, la Ley 10 de 1990 se puede considerar como el punto de partida para cambiar un mode-lo altamente centralizado en ese entonces en uno que incluyera a las entidades territoriales. Adicio-nalmente, se definió la prestación como un servicio público a cargo

de la Nación, se estableció la gra-tuidad de los servicios básicos, la participación del sector privado y la creación del Fondo de Salud por parte de las Entidades Territoria-les. A pesar de lo anterior, el pro-pósito inicial no se logró porque los recursos para cumplir con esta compleja tarea no se definieron.

A través de la Ley 60 de 1993 se garantizó el dinero para que los municipios, distritos y departa-mentos cumplieran con las com-

* Exsecretario de Salud de Antioquia, exviceministro de Salud y exdirector del Instituto Nacional de Salud

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Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar?

Conexxión n Número 2

petencias asignadas. En el 2001 se deroga esta Ley a través de la 715, se establece el Sistema Ge-neral de Participaciones para el giro a las Entidades Territoriales y se fortalece la política de acciones a nivel colectivo para el control de aquellas enfermedades prioritarias en salud pública. En la Ley 1176 de 2007 se distribuyen los recursos del Sistema General de Participa-ciones y se asignan competencias a los departamentos en agua pota-ble y saneamiento básico.

Con la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se establece la descentralización administrativa al indicar la participación de las Entidades Territoriales en este proceso. Adicionalmente, se crea la figura de Empresa Social del Es-tado como una categoría especial de entidad pública descentralizada para la prestación de los servicios de salud dotando a los hospitales de las herramientas gerenciales necesarias para ser más compe-titivos. Se crea el Fondo de Soli-daridad y Garantía, lo que significó un aumento de los recursos para financiar el aseguramiento de la población pobre y vulnerable.

Con estas leyes se diseñó una es-tructura e institucionalidad para que las entidades territoriales asumie-ran el reto de ejecutar las políticas y directrices emitidas desde el or-den nacional dirigidas a garantizar la atención en salud, proteger a la población de aquellos eventos con altas externalidades, cumplir con las funciones de inspección, vigilancia y control y dirigir el Sistema en lo lo-cal, entre otras competencias.

Dos décadas después de haber iniciado los cambios los resultados no son los esperados. Parte de las entidades territoriales tienen difi-cultades para ejecutar los recur-

sos y construir una institucionali-dad que les permita cumplir en su totalidad con las tareas asignadas. Las acciones en salud pública que están a cargo de los departamen-tos, distritos y municipios y que se dirigen tanto a la colectividad como a las personas no se eje-cutan oportunamente, lo que ex-pone a la población a riesgos que afectan su salud.

Ejemplo de lo anterior son las enfermedades transmitidas por vectores (ETV). Según el Minis-terio de Salud y Protección So-cial, entre los años 2010 y 2011 se transfirieron a las Entidades Territoriales un total de $784 mil millones para el desarrollo de las acciones en salud pública. De este valor, el 12% se orientó para el control de las ETV; incluyendo información, educación y comu-nicación a la población; sanea-miento ambiental y vigilancia. La ejecución en forma permanente de estas actividades requiere de una institucionalidad fuerte para enfrentar los diferentes retos que se originan en la prestación de los servicios, el diagnóstico, el trabajo con la comunidad, el ejercicio de la intersectorialidad, la disponibili-dad de equipos e insumos para el control de los vectores y el recur-so humano necesario para vigilar y controlar. Aunque disponen de los recursos para hacerlo en for-ma permanente, estas se ejecutan durante algunos meses al año. Esta fragmentación y desarticulación

en todo el proceso no impacta de fondo los determinantes que perpetuán estas enfermedades en nuestro país.

Un pilar en este proceso lo cons-tituyen los 33 laboratorios de sa-lud pública del país. Si bien todos cuentan con una capacidad bási-ca para apoyar la vigilancia de las ETV; la disponibilidad de los insu-mos, la contratación del recurso humano y el desarrollo de prue-bas adicionales que contribuyan al conocimiento de los diferentes fenómenos, están fuertemente limitados por lo inadecuado de la ejecución presupuestal a nivel te-rritorial. Muestra de lo anterior es lo que ocurre con la vigilancia virológica del dengue; solo un la-boratorio ha desarrollado la capa-cidad para ejercer esta actividad mientras que en 7 departamentos, que producen el 62% de los ca-sos, no se cumple con esta acción.

Infortunadamente, este no parece ser un modelo a revisar en este período de discusión; todo lo con-trario, se propone asignarles más recursos y funciones a los depar-tamentos y distritos sin considerar el nivel de desarrollo institucional y sin exigir resultados a cambio. El debate se ha centrado en el tipo de agencia que debe tener el Sis-tema, olvidando que es igualmente importante evaluar y ajustar el mo-delo actual de descentralización en salud pública, condición para mejo-rar la salud de nuestra población. §

La Ley 10 de 1990 se puede considerar como el punto de partida para cambiar un modelo altamente centralizado por otro que incluyera a las entidades territoriales.

Tema central

62 Enero-abril 2013

Los profesionales de la salud, en especial los médicos, se encuen-tran muy molestos y

contrarios con la organización de los servicios de salud que existe hoy en el país. Piensan que su liderazgo natural se ha desvanecido entre una termino-logía de instituciones y entida-des, que en su concepto, los ha suplantado y les ha transforma-do la manera en que se ejerce la medicina. Consideran que el de-ber ser de ese ejercicio médico se ha transfigurado en una ma-raña de autorizaciones adminis-trativas, comités de revisiones,

De la profesión médicay su autonomía Augusto Galán Sarmiento*

auditorías de las prestaciones, que según muchos de ellos, con-ducen solo a establecer barreras entre las eventuales necesidades de los pacientes y la denominada autonomía médica.

La contraparte a esa visión nega-tiva de los médicos opina que han sucedido grandes cambios en la sociedad, los cuales han tornado compleja la organización de los servicios de salud con las conse-cuentes modificaciones en el ejer-cicio de la práctica médica.

Como tuve oportunidad de señalar en artículo titulado “La Profesión médica” y publicado en el diario La República en diciembre de 2007, esta otra visión aduce que la migra-ción a los grandes centros urbanos ha producido transformaciones de diversa índole, señala que la pobla-ción envejece a pasos acelerados, con la consiguiente prevalencia e impacto social y económico por las enfermedades crónicas no trans-misibles. De igual manera indica que la formación y el desarrollo tecnológico han conducido a los

* MD. MPA. Exministro de Salud.

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De la profesión médica y su autonomía

Conexxión n Número 2

médicos a saber cada vez más de mucho menos, unido a que los ciudadanos acceden a crecientes fuentes de información que llevan al galeno a constituirse más en un asesor o consejero de las decisio-nes que adopta el paciente.

Además, como dije en ese escrito:

[...] los gastos en salud obligan

a que se analice el impacto que

tienen las prestaciones de los

servicios sobre el desarrollo

económico. Los Estados se invo-

lucran en la organización de los

sistemas sanitarios y limitan la

autonomía médica. En los países

donde el Estado no los adminis-

tra directamente, se encuentran

corporaciones que gestionan la

denominada industria de la salud,

con consecuencias semejantes. El

tercero pagador dejó de ser ex-

traño al sector hace muchos años.

Las palabras costos, eficiencia,

eficacia, acceso y sostenibilidad

se tornaron cuotidianas dentro

de la jerga de los médicos y los

hospitales. La globalización acorta

las distancias físicas, económicas y

del conocimiento.

Todo lo anterior ha tenido im-pacto grande en la práctica mé-dica y en las relaciones laborales de los profesionales de la salud. No es para extrañarse que así hubiera sucedido. De hecho, en cierta manera lo advirtió hace cerca de treinta y cinco años el médico Guillermo Fergusson en su libro Esquema crítico de la medicina en Colombia. Sus es-critos son palabras y realidades que todavía llaman a la reflexión franca y objetiva sobre el rol del

médico en la sociedad, al igual que sobre su papel al interior del equipo de salud.

La pregunta que surge en este punto de análisis es si las universi-dades están formando a los profe-sionales médicos con las capacida-des que requieren en ese entorno cambiante y si los que egresan de sus facultades son los que el país y el sistema sanitario necesitan.

Hace más de cuarenta años el doctor Jorge Piñeros Corpas y un grupo de médicos visionarios con-sideraron que esto no era así, al punto que decidieron establecer una nueva facultad de medicina que rompió paradigmas, lo que llevó a duros cuestionamientos y vetos provenientes del “estableci-miento” médico de la época.

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Los profesionales de la salud, en especial los médicos, se encuentran muy molestos y contrarios con la organizaciónde los servicios de salud que existe hoy en el país.

Tema central

64 Enero-abril 2013

Piñeros y sus asociados empren-dieron la tarea de formar el médi-co generalista o el cirujano inter-nista, que tuviera la capacidad de atender el 80% de las condicio-nes médicas que pueden afectar al ser humano, para que el 20% restante quedara en manos de los especialistas. Un médico so-cial que combinara la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud y la excelencia en la práctica clínica y que trabajara en equipo con los demás profesiona-les del sector y con expertos de otras disciplinas y sectores, como quiera que la salud depende también de otros determinantes sociales, hoy más reconocidos. Además, abrieron las compuertas de la academia a las terapéuticas alternativas de la homeopatía, la bioenergética, la acupuntura y la terapia neural como complemen-to de la ortodoxia alopática.

Todo indica que su reflexión y pro-puesta se hallan más vigentes que nunca y que el sistema de salud co-lombiano requiere de un profundo cambio en el modelo prestacional, que debe ser liderado por un mé-dico con una formación integral que lo conduzca a una mayor capa-cidad resolutiva para que ayude a evitar los sobrecostos que se gene-

ran por el especialismo y por el alto costo de las condiciones médicas que no son prevenidas ni detecta-das y controladas en los servicios de baja complejidad.

En ese artículo de diciembre de 2007 mencionaba capacidades adicionales que ese médico debe demostrar:

Las de intermediario y comunica-

dor, pues la asimetría consentida

de información que enmarcó la

relación médico-paciente, está

dando paso a una acción delibera-

tiva entre el enfermo y su médico.

Las de investigador y gestor de más

conocimiento. Las de experto con-

dicionado a especialidades y subes-

pecialidades, pero sin descuidar la

atención integral sobre el individuo.

Las de cuidador y no simplemente

las de curador, de tal manera que

le corresponde liderar grupos in-

terdisciplinarios que atiendan desde

la prevención hasta la rehabilitación

de las enfermedades. Las de admi-

nistrador capaz de conciliar la de-

manda de servicios con la oferta de

los recursos y que tienen la mayor

complejidad al establecer el equili-

brio entre su asignación individual

o colectiva más eficaz. Las de hábil

practicante de las nuevas tecnolo-

gías de las comunicaciones.

Es evidente que la mayoría de nuestras facultades no está for-mando al médico con esas capa-cidades. También es claro que el sistema de salud no posee los incentivos ni el enfoque para que se reconozcan y destaquen a los profesionales que las poseen. Esto requiere cambiar, si se quiere ser coherente con el discurso político que habla de consolidar un mode-lo de aseguramiento sustentado en la prevención de la enferme-dad, la promoción de la salud y la estrategia prestacional de aten-ción primaria, dentro de un marco de sostenibilidad del sistema.

Es adicionalmente cierto que el sistema colombiano requiere una mayor regulación de la oferta de profesionales médicos. El modelo de atención en salud centrado en ese médico con una formación in-tegral que incremente su capacidad resolutiva, debe lograrse mediante la definición de estímulos regula-torios por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Esos es-tímulos regulatorios también deben contribuir a contener el crecimien-to desbordado y hasta cierto punto anárquico del especialismo, plantea-miento que se desprende de los es-tudios que muestran signos preocu-pantes del exceso de especialistas concentrados en unos pocos cen-tros urbanos, unido paradójicamen-te a la existencia de déficits de ex-pertos en áreas médicas específicas que son esenciales cubrir.

Pero además se encuentra el tema de la autorregulación y la autonomía médica, que es profe-sional y no individual como algu-nos creen. Esta prerrogativa que la sociedad le confiere al profe-sional médico es de una inmen-sa responsabilidad; de ella no se puede abusar y mucho menos in-vocar para ejercer la práctica mé-dica al antojo del individualismo.

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De la profesión médica y su autonomía

Conexxión n Número 2

La Asociación Médica Mundial en su declaración sobre autono-mía y autorregulación profesional adoptada en su Asamblea desde octubre de 1987, preserva la ga-rantía para que el médico pueda emitir con toda libertad su opi-nión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes. A la par de esta rati-ficación indica que la profesión médica tiene la responsabilidad permanente de autorregular la conducta y actividades profesio-nales de los médicos, sin perjui-cio de otros reglamentos que se puedan destinar para ellos.

Un punto de la mayor importancia a resaltar sobre la declaración, tie-ne que ver con el impacto en los recursos colectivos como conse-cuencia de las decisiones médicas. En el numeral 6 del manifiesto, la Asociación Médica Mundial dice:

Tener conciencia de los gastos es

un elemento esencial de la auto-

rregulación. La atención de la más

alta calidad solo puede justificarse

por la certeza de que el costo de

tal atención permita que todos los

ciudadanos tengan acceso a esa

atención. Nuevamente, los mé-

dicos están particularmente califi-

cados para hacer las evaluaciones

necesarias para tomar las decisio-

nes de control de gastos. Por tal

razón, las asociaciones médicas

nacionales deben incluir el con-

trol de gastos en sus respectivos

sistemas de autorregulación. Los

puntos comunes en materia de

control de gastos tienen que ver

con los métodos de prestación

de la atención médica, el acceso

a los hospitales y a la cirugía, y el

uso apropiado de la tecnología.

El control de gastos no debe ser

usado como pretexto para negar

a los pacientes los servicios médi-

cos que necesitan. Tampoco debe

permitirse el excesivo uso de fa-

cilidades médicas que aumente el

costo de la atención médica de tal

manera, que no permita acceso a

ella a los que las necesitan.

El médico es el líder natural del equipo de salud y este último es el motor que genera la efectivi-dad y la calidad con la cual se ges-tionan los servicios. Su liderazgo y el concepto de salud se hallan en permanente cuestionamiento como resultado de las compleji-dades sociales resultantes de los procesos migratorios, del incre-mento de la expectativa de vida de las personas, de las transfor-maciones del perfil demográfico y epidemiológico en las sociedades, de las constantes innovaciones tecnológicas, médicas y de co-municaciones. Estas evoluciones han producido crecientes costos para proveer adecuados servicios de salud, con el correspondiente impacto en la política económica y social de los países que ha obli-gado a grandes cambios en la ma-nera como se organiza su provi-sión. Esa tendencia continuará en aumento en lugar de revertirse.

El modelo prestacional en salud debe cambiar del curativo, asis-tencialista y reactivo de hoy, ha-cia un modelo preventivo y activo en la preservación de la salud. Para ello se requiere el lideraz-

go médico de un equipo de salud que tenga una visión holística e integral del concepto sanitario. Ese médico es aquel que pro-puso Jorge Piñeros Corpas y sus asociados hace más de cuarenta años y que hoy es requerido con urgencia en el sistema de salud socializado como es el colombia-no y me atrevería a decir que en todos los sistemas de salud.

Es previsible que en el futuro, el liderazgo natural del médico en el sector salud se mantenga en permanente tensión entre las necesidades del paciente, la au-tonomía profesional y el impacto en las finanzas colectivas por los crecientes costos que implican los servicios de salud. Recuperar y mantener ese liderazgo requie-re en primer lugar, reconocer los profundos cambios sociales que han sucedido y adecuar las capacidades de los profesionales médicos a esos nuevos entornos y realidades. Además, la rectoría de los sistemas de salud debe es-tablecer los estímulos regulato-rios y autorregulatorios para un ejercicio autónomo de la profe-sión, autonomía que no debe ser profesada como un privilegio de-rivado de un título universitario, sino como una responsabilidad adquirida ante una sociedad que concede esa prerrogativa. §

Es previsible que en el futuro el liderazgo natural del médico en el sector salud se mantenga en permanente tensión entre las necesidades del paciente, la autonomía profesional y el impacto en las finanzas colectivas.

Tema central

66 Enero-abril 2013

La Ley 100 de 1993 creó el Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud con el fin de

expandir a toda la población la cobertura del seguro social. Los elementos básicos de este seguro público son, como en cualquier seguro, la definición explícita de coberturas (POS) con su corres-pondiente prima (UPC), los cuales deben garantizar la sostenibilidad del seguro en las condiciones de calidad que se definan.

La decisión sobre la prima del se-guro social debe tener soporte en la técnica actuarial. Ello implica que debe partir del conocimiento de las necesidades de salud de la po-

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

blación afiliada y de los riesgos que ella enfrenta, y, con base en ellos, debe estimar tanto la probabilidad

de utilizar los diferentes servicios (ya sean de carácter preventivo o asistencial), como sus costos.

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La UPC es el resultado de la siguiente ecuación básica:

Siendo Q= Pb*AFQ: Probabilidad de uso del servicio (PB) por el número de afiliados (AF).Pre: Precio estimado del servicio en el año en el cual se paga la prima.N: Todos y cada uno de los servicios que hacen parte de la cobertura del POS.AIU: Porcentaje autorizado para gastos de administración del seguro y una razonable utilidad para el asegurador.

Cuadro 1. Fórmula de cálculo de la UPC.

UPC (Q Pre) * ( AIU)1n

1

#= +/

Nelcy Paredes Cubillos*

* Vicepresidenta Operativa y Financiera, Acemi.

67

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Conexxión n Número 2

Realizar el cálculo adecuado de la UPC es una condición necesaria para que el sistema sea sostenible y se dispongan los recursos suficien-tes para garantizar la prestación de los servicios que requiera la pobla-ción afiliada en las condiciones de calidad que defina el Gobierno.

La metodología utilizada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y por la CRES ha ido cambiado a lo largo de los años. Al inicio del sistema la definición de esta variable clave fue errática y sin soporte en estu-dios actuariales como se muestra

en el presente artículo. Reciente-mente se utilizan algunas técnicas actuariales pero su cálculo se basa en una información que tiene pro-blemas de subestimación por el nivel tan detallado que solicita el Ministerio de Salud especialmente cuando la EPS contrata los servi-cios por capitación.

La UPC inicial

Antes de empezar actividades en 1995 las EPS tuvieron dos UPC: la primera definida mediante el Acuerdo 7 de junio de 1994 la cual sirvió de base a los estudios

de factibilidad para su creación y, la segunda, menor que la primera, aprobada mediante el Acuerdo 11 de octubre del mismo año.

Acuerdo 7 de 1994

La definición de la UPC parte de la estimación del costo del POS rea-lizada por el Ministerio de Salud la cual está contenida en los sopor-tes del Acuerdo 7 del CNSSS de junio de 1994, como consta en las actas correspondientes1. Según estos estudios, el costo del POS y la UPC tenían la distribución que se aprecia en la tabla 1.

Tabla 1. Costo del POS y definición de la UPC - Acuerdo 7 de 1994

Concepto Rango de valores pesos de 1995

% sobre costo POS

% sobre UPC

Gasto médico 105.355 111.585 70,24% 74,40%

Enfermedades de alto costo 10.331 10.331 6,89% 7,30%

Educación (p y p) 979 979 0,65% 0,69%

Subtotal costo médico 116.666 122.896 77,78% 82,39%

Incapacidades 8.227 8.227 5,48%

Subtotal 124.893 131.123 83,26%

Administración 24.934 25.108 16,74% 17,61%

Total 150.000 156.230 100,00%

Total sin IEG - UPC 141.600 148.003 100,00%

Total con subcuenta de compensación (con IEG) 119.773

Financiado con subcuenta de promoción 13.636

Recursos Adicionales provenientes de Copagos 8.400 5,93%

Fuente: “La reforma a la Seguridad Social en Salud” (p. 195). Cálculos del autor.

1 La reforma a la Seguridad Social en Salud. En Antecedentes y resultados (t. 1). (1994). Bogotá: Ministerio de Salud.

2 Según los soportes del Acuerdo 7, si el costo del POS se subía hasta el rango más alto, este mayor valor se debía financiar con los copagos que se establecieran.

3 Acuerdo 7 (p. 161).4 Acuerdo 7 (p. 161).

Como puede colegirse del cua-dro anterior el CNSSS estimó que el costo de las coberturas del POS definidas previamente en el Acuerdo 8 y la Resolu-

ción 5261 de 1994 estaría en-tre $141.600 y $148.0002 (sin incluir Incapacidades por enfer-medad general), dentro del cual se preveía que los de adminis-

tración y las ganancias básicas de las EPS representarían entre el 16%3 y el 20% “si la EPS cobra-se el máximo de copagos permi-tido, y lograra hacer el uso más eficiente de los recursos para la prestación de los servicios médi-co-asistenciales”4.

El Acuerdo 7 fijó la UPC en $141.600 aplicable en 1995, la cual se iba a financiar con recursos de

Tema central

68 Enero-abril 2013

las subcuentas de compensación $119.773 y de promoción $13.636 de 1995 (equivalentes a un punto de la cotización estimada)5.

Finalmente, el Acuerdo 7 estable-ció en 0,3 puntos del Ingreso Base de Cotización los recursos para financiar las incapacidades por en-fermedad general (IEG), que no son parte del aseguramiento pero que por disposición legal es una prima adicional que recibe la EPS calculada como un porcentaje de la cotización.

Acuerdo 11 de 1994

En reuniones celebradas en octu-bre de 1994 el CNSSS redefinió los valores de la UPC del régi-men contributivo para ajustarlos a las condiciones financieras de la subcuenta de compensación, las cuales, según la nueva adminis-tración del Ministerio de Salud, eran radicalmente diferentes a las estimadas antes. Esta apreciación se basó en una revisión que hizo sobre los recaudos por cotización que históricamente había tenido

el Instituto de Seguros Sociales, desestimando el cálculo realiza-do con base en los ingresos que la gente reportaba en las encues-tas de hogares que había sido el soporte de la anterior decisión6. Infortunadamente, con el ajuste de la UPC no se ajustaron simul-táneamente las coberturas para reducir el costo del POS (calcu-lado en $141.600) haciéndolo compatible con el nuevo nivel de la UPC. Las nuevas condiciones establecidas se muestran en la tabla 27.

5 Acuerdo 7 (p. 160). El decreto 1896 de 1994 establece que los recursos de promo-ción, equivalentes a un punto de la cotización, se destinaban a cofinanciar el costo del POS que incluía los procedimientos de promoción y prevención.

6 Acta 7 del CNSSS, del 19 de octubre de 1994.7 Ministerio de Salud, “Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social al Congreso

de la República – Mayo 31 de 1994 – Mayo 17 de 1995” (p. 5).8 El costo del POS se ajusta por razones financieras a la nueva UPC, sin que se desvir-

tué el estudio de costos presentado como soporte en el Acuerdo 7 de 1994.

Tabla 2. Costo del POS - Acuerdo 11 de 1994

ConceptoRango de valores(pesos de 1995)

% frente a costo POS

% frente a UPC

Gasto médico 105.355 111.585 78,11% 87,07%

Enfermedades de alto costo 10.331 10.331 7,66% 8,54%

Educación (p y p) 979 979 0,73% 0,81%

Subtotal costo médico 116.666 122.896 86,50% 96,42%

Administración 18.214 18214 13,50% 15,05%

Costo POS 134.880 141.110 100,00% 111,47%

Incapacidades 8.227 8.228

Total 143.107 149.338

Costo POS financiado con subcuenta de promoción 5.880 5.880 4,86%

Costo POS financiado con copagos y cuotas moderadoras 8000 8000 6,61%

Total UPC con subcuenta de compensación 121.000 11,47%

Fuente: Actas 7, 8 y 9 del CNSSS 1994. Cálculos del autor.

Comparado con el costo del POS fijado mediante el Acuerdo 7 de 1994 se pueden establecer las si-guientes diferencias:

§ El costo del POS, sin incluir las incapacidades por en-fermedad general, bajó a $134.880 lo que implicó una reducción de 4,07% y de 9% respecto del valor probable de $148.0008.

§ Los copagos, que eran adi-cionales a la UPC y se esta-blecían, como se mencionó,

para cubrir las posibles varia-ciones del costo dentro del rango estimado o para gastos administrativos o ganancias básicas, se incluyeron en la financiación básica del POS

lo cual restringió aún más los recursos para el POS.

§ Los gastos administrativos y de mercadeo, así como las ganancias básicas de la EPS se establecieron en el 15,6% de

69Conexxión n Número 2

la nueva UPC de tal manera que el costo estimado se re-dujo en 27,46%.

§ La financiación de las accio-nes de promoción y preven-ción se redujeron en 50% por cuanto solo se autorizó destinar medio punto de la cotización a la financiación de estas actividades.

Es razonable pensar que la decisión de UPC tenga en cuenta, entre otras variables, la disponibilidad real de recursos. Lo que no es razona-ble es que esa sea la única variable en consideración porque no se hizo una reevaluación de los costos de prestación del POS. En términos prácticos se dejaron los mismos contenidos definidos mediante el Acuerdo 8 adoptado por Decreto 1938 de 1994 y la Resolución 5261 de agosto de 1994 (Mapipos), con una remuneración menor en 5% ($126.880 frente a $133.409).

En las discusiones que se dieron en ese momento se destaca que tam-poco se tuvo en cuenta en la defi-nición de la UPC el impacto en el costo del POS del Decreto 439 de 1994, que estableció un programa de nivelación salarial del 40% para los médicos y otro personal de salud, que aunque solo iba dirigido a los hospitales públicos seguramente iba a tener repercusión sobre el nivel general de salarios en todo el sector y por tanto en el costo del POS9.

Revisión posterior del Costo del POS y de la UPC

Desde el inicio la UPC no consi-deró el costo real del POS. Este valor se ha ajustado principal-

mente en función de las dispo-nibilidades de recursos descono-ciendo el crecimiento real de los costos en salud los cuales están influenciados por múltiples facto-res, entre los cuales vale la pena destacar el cambio en los patro-nes de morbilidad y uso de ser-vicios y su costo, el aumento en las coberturas sin el correspon-diente respaldo en el ajuste de la UPC, los costos de financiación y administración de los servicios no POS, entre otras variables.

Esta tesis se ha mantenido desde el inicio de la reforma. En 1998 el doctor Álvaro Franco, Decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, comentó que el estudio sopor-te para la UPC del año 1999 no consulta el comportamiento epidemiológico sino el uso de servicios que puede estar condi-cionado por las restricciones fi-nancieras que se le han impuesto a las EPS por cuanto el estudio supone que todos los afiliados están siendo atendidos en todas las patologías lo cual todavía no ha sido demostrado10.

Adicionalmente, en la decisión ha primado la disponibilidad de recursos de la subcuenta de compensación del Fosyga, la cual ha tenido problemas en los años recientes por la carga creciente que ha significado la financiación de los servicios no POS. La deci-sión de aumentos de la UPC se supedita a la garantía de soste-nibilidad de la cuenta de com-pensación y a la necesidad de disponer de recursos de las co-tizaciones para el pago de éste tipo de servicios11.

La política anterior ha dado como resultado que el valor real de la UPC del régimen contribu-tivo se ha reducido en los últi-mos 18 años en 15% tomando como base la UPC con la que finalmente inició el sistema al pasar de $596.830 (pesos equi-valentes de 2011) a $509.672 de la UPC vigente en el 2012. Si se hace esta valoración con la UPC que había definido el CNSSS en el Acuerdo 7 de 1994, la reduc-ción en términos reales es del 23%. Lo anterior significa que la UPC en dicho Régimen ha per-dido su capacidad adquisitiva lo que va en detrimento de la canti-dad y calidad de los servicios que está soportando.

9 Acuerdo 7 (p. 4).10 CNSSS, Acta 52 correspondiente a la sesión del 18 de diciembre de 1997 (p. 33).11 En el acta 6 de la CRES se puede evidenciar que las tres opciones disponibles para el

ajuste de la UPC dependen solo de las decisiones que se deben tomar en materia de lo no POS.

Es razonable pensar que la decisión de UPC tenga en cuenta, entre otras variables, la disponibilidad real de recursos. Lo que no es razonable es que esa sea la única variable en consideración.

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Tema central

70 Enero-abril 2013

Tabla 3. Evolución de la UPC real del Régimen ContributivoPrecios de 2011

UPC prom. precios cada

año

UPC neto de inclu-

siones

UPC prom. pre-cios 2011

1994 121.000 121.000 596.830

1995 144.595 144.595 581.786

1996 174.989 174.989 589.384

1997 207.362 207.362 574.217

1998 241.577 241.577 568.460

1999 265.734 265.734 535.822

2000 289.120 289.120 533.715

2001 302.130 302.130 512.857

2002 323.316 323.316 509.818

2003 345.082 341.849 503.824

2004 365.674 355.660 492.233

2005 386.885 386.885 507.534

2006 404.215 402.558 503.824

2007 430.488 430.488 515.517

2008 467.078 467.078 529.222

2009 485.014 479.654 504.756

2010 505.627 500.267 516.126

2011 531.414 509.672 509.672

Figura 1. Evolución de la UPC real, precios hasta 2011.

Notas: El valor inicial de la UPC es el es-tablecido en el Acuerdo 11 de 1994. Los valores de UPC corresponden a los defi-nidos por la norma cada año los cuales se reducen por una valoración de las inclusio-nes realizadas por el autor.

71Conexxión n Número 2

Conclusiones

Las decisiones de UPC desde el inicio de la reforma han estado supeditadas a la disponibilidad de recursos de la subcuenta de com-pensación del Fosyga, descono-ciendo el costo real de prestación de los servicios contenidos en el POS. Si bien se ha avanzado en las metodologías de cálculo, la deci-sión final parece supeditarse siem-pre a la disponibilidad de recursos y le hace falta la consideración de criterios más objetivos frente al costo real de prestación del POS en las condiciones de calidad que sean adecuadas para el Sistema.

El cálculo de la UPC se basa efectivamente en información que envían las EPS y se podría

argumentar que ésta es el refle-jo de los costos del sistema. Eso es cierto pero como lo muestran los distintos estudios elaborados por ese Ministerio, la calidad de la información no es óptima y hay un alto nivel de subestima-ción en el reporte del gasto12. Además no se hace auditoría de la información ni una estimación de lo que no se reporta para lo cual existen métodos estadísti-cos de probada idoneidad.

Los estudios sobre los costos rea-les de atención deben mejorarse para poder adoptar decisiones sobre la sostenibilidad del siste-ma al confrontar el costo real del POS con los recursos disponibles. Como en el régimen contributivo la bolsa de recursos está limitada

12 Véase el detalle de los estudios de suficiencia de la UPC en la página web: www.pos.gov.co

al producido de los aportes por cotización, si estos crecen por debajo de los costos del POS y no POS, es necesario redefinir los límites del plan de beneficios. El debate de la suficiencia de la UPC debe pasar necesariamente por la decisión de la sociedad de cuál es el POS que queremos y cuál es el que podemos pagar. No es sano que se pretenda decir que el sis-tema otorga beneficios ilimitados sino se destinan los recursos sufi-cientes para cumplir esa promesa. Es preferible reconocer que los recursos son escasos y hacer una discusión de los servicios priorita-rios que el sistema debe garantizar a toda la población. Este debate es lo que corresponde hacer para el estudio del proyecto de ley estatu-taria que se encuentra en este mo-mento en trámite en el Congreso de la República. §

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Escuchamos el palpitarde nuestra gente

Las EPS estamos para cuidarte. Por ello, protegemos a las familias afiliadas frente a las consecuencias generadas por la enfermedad, en las condiciones definidas por la ley dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 6205108

Bogotá D.C., Colombia

Jurídica

72 Enero-abril 2013

La tecnología y su apli-cación a sistemas de comunicación cada vez más avanzados ponen

en evidencia la necesidad de con-trolar y regular el movimiento creciente de bases de datos de contenido personal, en algunas áreas sensibles de la sociedad como son la salud, el sistema fi-nanciero, la educación, lo judicial, entre otras (Calle D’Aleman, s. f.). La protección de datos y la regu-lación del derecho fundamental al hábeas data, ha venido implemen-tándose desde varios años en Co-lombia con algunas dificultades en

La Ley del hábeas data y su impacto en elsistema de salud

el intento por tener una legislación completa del tema.

Ante esta premisa y en atención al llamado de la Corte Constitucio-nal, el Congreso de la República le dio trámite legislativo al Proyecto de Ley Estatutaria n.° PLE 046-10 Cámara, PLE 184-10 Senado que regula de manera general y preci-sa todas las tipologías de manejo de datos, ampliando el concepto de la Ley 1266 de 2008 aplicable solo al sector financiero.

Constitucionalidaddel hábeas data

La Constitución Política Colom-biana en sus artículos 15, 16 y 20 ha dado lugar al reconocimiento de un derecho fundamental autó-nomo catalogado como derecho al hábeas data. El articulo 15 defi-ne el hábeas data como el derecho fundamental que tiene toda per-sona a conocer, actualizar y rec-tificar la información que se haya recogido sobre ella, en banco de

Cindy Sáenz*Angélica González**

* Asesora de Asuntos Legislativos y de Regulación, Acemi.** Asesora Jurídica, Acemi.

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73

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud

Conexxión n Número 2

datos y en archivos tanto de enti-dades públicas como privadas. El artículo 16 reconoce el derecho al libre desarrollo de la personalidad y el artículo 20 sobre el derecho a la información activo y pasivo.

Mediante Sentencia C-741 de 2011, la Corte Constitucional definió los contenidos mínimos que se deri-van del derecho al hábeas data: “i) el derecho de las personas a conocer –acceso– la información que sobre ellas están recogidas en bases de datos […]; ii) el derecho a incluir nuevos datos con el fin de que se provea una imagen completa del ti-tular; iii) el derecho a actualizar la in-formación, es decir, a poner al día el contenido de dichas bases de datos; iv) el derecho a que la información contenida en bases de datos sea rectificada o corregida, de tal ma-nera que concuerde con la realidad; v) el derecho a excluir información de una base de datos, bien por qué se está haciendo un uso indebido de ella, o por simple voluntad del titular –salvo las excepciones previstas en la normativa”.

El 7 de octubre del 2012 fue pro-mulgada la Ley 1581 de 2012: “Por la cual se dictan disposiciones ge-nerales para la protección de datos personales”. Al realizar un análisis sobre la implementación de la nue-

va Ley de hábeas data y sus conse-cuencias en el sector salud se hace necesario entrar a revisar los puntos que se relacionan directamente con la base de datos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Hábeas data en el sector salud

La multifuncionalidad del Sistema de Salud y su relación con la ope-ración de los sistemas de informa-ción hace complejo el manejo del derecho fundamental del hábeas data. Se pueden identificar tres niveles en el manejo de base de datos en el sector salud:

§ Entidades directamente re-sponsables en la atención del paciente. Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, personal médico y enfermeras. (Historia clínica, datos biométricos, medica-mentos y tratamientos sumi-nistrados, etc).

§ Entidades de apoyo en la prestación de servicios de salud con procedimientos de gestión, afiliación, admin-istración del riesgo, pago de atención médica y controles de calidad. Entidades Admi-nistradoras de Servicios de salud. (Condición del afiliado o beneficiario del sistema, composición del núcleo fa-miliar, etc). Hábeas data ad-ministrativo.

§ Entidades ajenas al sistema que pueden tener un interés legítimo en el procesamiento de datos de salud.

Hábeas data administrativo

De acuerdo con las definiciones establecidas en la nueva Ley 1589 de 2012 de hábeas data los datos suministrados por los usuarios del sistema de salud son datos sensi-bles que tocan la esfera intima de la persona y por lo tanto están su-jetos a reserva, no obstante por la magnitud y diversidad de la infor-

La protección de datos y la regulación del derecho fundamental al hábeas data ha venido implementándose desde varios años en Colombia con algunas dificultades en el intento por tener una legislación completa del tema.

Jurídica

74 Enero-abril 2013

mación que los usuarios propor-cionan al sistema, no puede enten-derse como un derecho absoluto. El suministro de la información es obligatorio por parte del titular del dato para efectos del ejercicio de su derecho.

Resulta necesario hacer énfasis en que el manejo y disponibilidad de este tipo de información en el sistema de salud debe tener como marco y eje central los fines de la seguridad social en salud. Los casos de urgencia, multiafiliación, homónimos, son fallas en la infor-mación, que podrían convertirse en barrera de acceso a la salud de no dar cierto margen de libertad en su tratamiento, manejo y regis-tro por parte de los responsables.

Teniendo en cuenta lo anterior, por la particularidad del sector salud, cualquier futura reglamen-tación debe tener presente las siguientes recomendaciones para que lejos de resultar peor el re-medio que la enfermedad, se for-talezca el derecho a un servicio de salud con oportunidad, calidad y efectividad:

a. Cualquier reglamentación debe dejar claro el concepto de data concerning health. De acuerdo con la reglamenta-ción del parlamento europeo se entiende por data concer-ning health cualquier informa-ción que se refiere a la salud física o mental de un indivi-duo, o para la prestación de servicios de salud a la persona (European Commission, s. f.).

b. En lo que respecta al trata-miento de datos personales y la libre circulación de es-tos datos debe quedar clara la ponderación y correlación que debe existir entre estos dos derechos fundamentales

–derecho a la salud y derecho al hábeas data–. Para tal fin se podría retomar lo señalado en el capítulo IX, disposicio-nes relativas a las situaciones específicas de procesamiento de datos, específicamente el artículo 81 que obliga a los es-tados miembros de la Unión Europea adoptar además de las condiciones para las ca-tegorías especiales de datos, asegurar garantías específicas para el procesamiento por motivos de salud1.

c. Por la importancia de los da-tos en el Sistema de Informa-ción del sector salud, se debe prever la posibilidad de per-mitir el procesamiento de la información de salud para da-tos históricos, estadísticos o científicos con propósitos de investigación cuando esta in-formación sea estrictamente necesaria para la mejora de diagnósticos o por motivos de utilidad pública y no exista alternativa diferente para su recolección.

d. El artículo 6 de la Ley 1581 de 2012 “Protección de da-tos personales” debe ser interpretado como una lista enunciativa de excepciones al tratamiento de datos per-sonales sensibles y no como una lista taxativa, dado que los datos que pertenecen a la esfera intima son determina-dos por los cambios y el de-sarrollo histórico, razón por la cual se deben ver y analizar dentro del contexto general.

e. Teniendo en cuenta el valor práctico y limitado del há-beas data por ser un recur-so después de los hechos, la implementación de medidas preventivas es importante en el sector salud para evitar barreras de acceso que pon-gan en peligro a los usuarios y afiliados. Las Entidades Promotoras de Salud deben comenzar en la revisión de sus formularios de afiliación y las respectivas autorizacio-nes para no afectar la agili-dad en su manejo acorde

1 “Article 81 obliges Member States, further to the conditions for special categories of data, to ensure specific safeguards for processing for health purposes” (el subra-yado es mío).

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75

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud

Conexxión n Número 2

con la finalidad del sector sa-lud. La sustancia medular del hábeas data ha sido siempre la autorización expresa y pre-via del titular del dato (Car-dona Trujillo, 2009).

f. Resulta necesario corregir e identificar las deficiencias en las bases de datos y sistemas de información que afectan de entrada el derecho de información de los usuarios en el sistema de salud y que demandan una pronta respu-esta por parte de las enti-dades del sector. El caso más concreto es el de la base de datos de la Registraduría Na-cional del Estado Civil y sus inconsistencias que dificultan el tratamiento de la infor-mación por los problemas de identificación, fallecidos, entre otros.

g. Definir los conceptos de dis-ponibilidad, publicidad, ma-nejo, gestión de la informa-ción acorde con la finalidad del sector salud y la identi-ficación de responsables y encargados en el tratamiento de las bases de datos en salud es necesario.

h. Teniendo en cuenta que la garantía y protección del derecho al hábeas data está muy vinculado con los de-beres de fuentes y usuario de datos personales, se debe insistir en el deber de los afi-

Por tratarse de un sistema, la calidad de los datos dentro de una organización es esencial pero no suficiente.

liados al sistema de propor-cionar información veraz, consistente, completa, exac-ta, clara y actualizada cuando así se requiera.

i. Resulta necesario considerar si la Superintendencia de In-dustria y Comercio como lo señala la Ley 1581 de 2012, es la a entidad idónea por su capacidad institucional y profesional para controlar y vigilar los sistemas de infor-mación en salud.

Por tratarse de un sistema, la ca-lidad de los datos dentro de una organización es esencial pero no suficiente, las entidades del sector salud empezando por el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Na-cional de Salud, las secretarias distritales y territoriales de sa-lud, así como las IPS y EPS tienen la tarea de integrar los múltiples sistemas para que pueden fun-cionar de acuerdo con un mo-delo de Sistemas de Información estandarizado y de calidad. Ac-tualmente, no existe un sistema integrado de información en nin-guno de los tres niveles mencio-nado anteriormente. El sector salud adolece de un sistema de información funcional (Funda-ción Konrad Adenauer, 2011), que es necesario revisar en la reglamentación de este derecho.

La calidad asistencial y la seguridad en el manejo de datos personales

requieren que la información co-rrecta esté disponible en el mo-mento adecuado para apoyar el cuidado del paciente y la gestión de las decisiones del sistema de salud. La difícil tarea esta en lograr con-senso sobre el contenido de los da-tos esenciales. La estandarización de las bases de datos y de la infor-mación disponible es un requisito previo necesario para la alta calidad de los datos en el sistema de salud y la realización del derecho al há-beas data. La gestión continua de la calidad de los datos y el contenido es clave para asegurar que la infor-mación sea útil y viable.

Bibliografía

Calle D’Aleman, S. B. (s. f.). Pro-tección de datos personales en la banca electrónica a la luz del actual proyecto de hábeas data en Colom-bia. Portal de la Universidad Ex-ternado de Colombia.

Cardona Trujillo, Á. (2009). “El hábeas data en Colombia. Negli-gencia y parcialidad del Estado”. Vestigium. Bogotá, Corporación Universitaria Unitec.

European Commission. (s. f.). “Regulation of the European Par-liament and of the Council on the Protection of Individuals with Re-gard to the Processing of Personal Data and on the Free Movement of Such Data (General Data Pro-tection Regulation)”. Consultado el 25 de septiembre de 2012 en http://ec.europa.eu/justice/data-protection/document/review2012/com_2012_11_en.pdf

Fundación Konrad Adenauer (KAS). (2011, diciembre). Alcan-ces y limitaciones del Estatuto An-ticorrupción: recomendaciones para una reglamentación efectiva y efi-caz. Papers, n.° 14. §

Reseña

76 Enero-abril 2013

El objetivo central de este trabajo es mostrar la evolución del finan-ciamiento de la salud y, de mane-ra indirecta, las características de cada uno de los regímenes exis-tentes en el país desde la entrada en vigencia de la ley 100 de 1993. Por lo tanto, dentro del estudio se encontrará la descripción del Régimen Contributivo, Régimen Subsidiado y Regímenes Especia-les. El estudio está compuesto por nueve capítulos, organizados en cuatro secciones. Adicionalmente se presenta al inicio una sección de contexto y al final las conclu-siones y reflexiones del estudio.

Con el fin de brindar una pers-pectiva histórica más amplia del sector de la salud, el contexto permite una aproximación al mo-mento que vivía el sector de la sa-lud cuando se presentó la reforma del sistema, las necesidades que motivaron tal reforma, los princi-pales objetivos que esta pretendía lograr y el largo debate público al que se vio sometida, mencionan-do las posiciones a favor y en con-tra de la misma.

La primera sección presenta los agregados financieros del sector de la salud. En éste apartado los autores desarrollan toda la meto-dología que deriva en el objetivo de consolidar los recursos finan-cieros que la sociedad colombiana ha destinado al sector de la salud. Esta tarea, tal como lo señalan los investigadores, es compleja, de-bido a la diversidad y gran canti-dad de entidades que interviene a

lo largo de la cadena de valor de todo el sector. En este capítulo se encontrarán organigramas, tablas y gráficas que, sin duda alguna, ayudan a entender la complejidad del sector salud, las fuentes de fi-nanciación, los usos, así como la dinámica y comportamiento de los recursos que se han dispuesto para este importante sector a lo largo de los años, especialmente entre los años 2003 y 2010. Final-mente se presentan las tendencias y resultados de la estimación del gasto en salud consolidado.

En el segundo apartado, compues-to por tres capítulos, se encuentra la descripción detallada de los tres regímenes identificables en el sec-tor salud. A lo largo de estos ca-pítulos se caracteriza la dinámica de cada uno de los regímenes, for-talezas de los recursos destinados para su financiamiento y las dificul-tades que presentan actualmente. Estos capítulos hacen énfasis en la sostenibilidad financiera de largo plazo de cada uno de los subsis-temas. El capítulo II contiene las principales características de los regímenes de excepción, contem-plados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993. La intención de los autores en éste capítulo, es cua-lificar y cuantificar las diferencias existentes entre los planes de be-neficio de los regímenes especiales frente las coberturas y beneficios brindados por el régimen contri-butivo. Adicionalmente se analiza las fuentes de financiamiento y el comportamiento de las mismas durante los últimos años.

La sostenibilidad financiera del siste-ma de salud colombiano. Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro

Jairo Núñez, Juan Gonzalo Zapata, Carlos Castañeda,Sandra Milena Fonsecay Jaime Ramírez. (2012).Bogotá: Fedesarrollo.

La difícil coyuntura que está enfrentando el Sis-tema de Salud ha puesto en duda, frente a la opi-

nión pública, su institucionalidad y los resultados obtenidos por el mismo durante los cerca de 19 años de vigencia. Como aporte al análisis y discusión sobre el Siste-ma y algunas de sus problemáticas, Fedesarrollo presenta el estudio La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano. Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro, una herramienta de análisis que vale la pena tener en cuenta en el debate que el país está desarro-llando sobre las finanzas de su sis-tema de salud y la continuidad del sistema de aseguramiento.

77

Libro recomendado

Conexxión n Número 2

En los capítulos III y IV se presentan los Regímenes Subsidiado y Contri-butivo, respectivamente. El título dedicado al Régimen Subsidiado incluye una descripción general de las entidades que lo confor-man, los recursos financieros que se han dispuesto para su funcio-namiento, su dinámica y los retos que está enfrentando actualmente. En el capítulo dedicado al Régimen Contributivo, adicional a los temas analizados en los otros dos regíme-nes, los investigadores realizan un examen más detallado y profundo de los principales problemas que lo aquejan. Allí se encontrará un análi-sis de 1) los problemas estructura-les del mercado laboral; 2) la diná-mica de gasto no POS (recobro de los Comités Técnico-Científicos y tutelas al Fosyga); 3) la ausencia de una política de medicamentos para el sector salud; 4) la definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical, y 5) la mala calidad y el poco uso de los sistema de información del sector salud.

La descripción y análisis de la cade-na de valor de la salud se encuentra en el capítulo V, tercera sección del estudio. Mediante esta herramien-ta de análisis, se analiza la evolución del gasto de las Entidades Promo-toras de Salud del Régimen Contri-butivo, señalando a lo largo de este análisis las actividades que repre-sentan una mayor porción del gasto total. Adicionalmente, este capítulo incluye un análisis de la rentabilidad de diversos subsectores del sector salud. Este análisis cobra impor-tancia, de acuerdo con los autores porque: “En general, para que un sistema mantenga el equilibrio y la sostenibilidad en el largo plazo, se hace necesario evitar que algunos agentes sean claramente ganado-res en términos financieros, en detrimento de los demás; y por el contrario es tarea fundamental, tanto del gobierno como de todos

los actores participantes, garantizar utilidades distribuidas a lo largo de la cadena productiva”. Por lo tanto, es clara la intención de los autores al tratar de identificar los subsecto-res más rentables y los que presen-tan dificultades, ya que la existencia de una asimetría en los resultados de los diferentes subsectores, pue-de afectar la totalidad de la cadena productiva y entorpecer las rela-ciones entre los diferentes actores.

El capítulo VI presenta un modelo de la situación financiera del Sistema General de Seguridad Social en Sa-lud (SGSSS); por lo tanto, el modelo y sus proyecciones están enfocados en los Regímenes Contributivo y Subsidiado. El modelo descrito en este capítulo es una herramienta importante para los encargados de definir políticas y tomar decisiones que a futuro garanticen la sostenibi-lidad financiera del Sistema.

Finalmente, el capítulo VII agrupa las conclusiones y recomendaciones del estudio. A manera de resumen, el estudio concluye que durante las casi dos décadas de vigencia del modelo de aseguramiento, este ha mostrado resultados que respaldan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, principalmente (no únicamente) en términos de au-mento de cobertura en muy poco tiempo y de recursos. Incluso, el estudio muestra la necesidad de realizar ajustes estructurales al sis-tema para consolidar el modelo de aseguramiento y garantizar su fun-cionamiento a largo plazo.

El estudio está en línea con la cali-dad de otros trabajos realizados an-teriormente por Fedesarrollo sobre el sector salud, y muestra el com-promiso de los autores y del centro de pensamiento por aportar he-rramientas objetivas al debate que actualmente desarrolla el país sobre su Sistema de Salud. §

Publirreportaje

78 Enero-abril 2013

Foto

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c.hu

La evolución de la ciencia médica ha permitido en los últi-mos años un aumen-to de la esperanza de

vida. Aunque esta es una gran noticia para el ser humano, implica el incremento de los costos del cuidado médico de una población cada vez más longeva. Según la Organi-zación para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los gastos en sa-lud ya superan el 10% del Producto Interno Bruto de muchos países desarrollados, incluidos Estados Unidos, Suiza, Francia y Alemania.

Los gobiernos se enfrentan a una encrucijada presupuesta-ria: cómo mejorar el acceso y tratamiento en materia de salud, así como la calidad de los servicios, sin incrementar los impuestos. El sector pri-vado también sufre tratando

de lidiar con los costos de una atención médica de alta calidad a menores precios. Gran parte del aumento de los costos de la salud se debe a la creciente prevalencia de enfermedades crónicas entre la población de más edad. Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario pasar de un enfoque centrado en la atención episódica de los pacientes a una gestión más integral, con una actitud proactiva, para contribuir al bienestar de las poblaciones, darles apoyo a los pacientes con enfermedades crónicas y promover así el autocuidado.

Para lograr este cambio se necesita una solución tecno-lógica que mejore la expe-riencia del paciente, aumente la eficacia del autocuidado y simplifique la interacción entre los pacientes y las or-ganizaciones de salud.

La plataforma de Oracle pro-porciona una amplia gama de soluciones para la industria de la salud, las cuales dan so-porte a la gestión de tales or-ganizaciones, garantizan las mejores prácticas y el óptimo aprovechamiento de los re-cursos; promueven una aten-ción médica de alta calidad a un menor costo y disminuyen los riesgos para la seguridad del paciente mediante la in-tegración de los datos clínicos con la capacidad de analizar la información específica de cada enfermo.

Oracle permite que los pa-cientes reciban el tratamien-to apropiado tanto dentro como fuera de los centros médicos y con la frecuencia necesaria; esto proporcio-na las herramientas para tener un mejor control de sus necesidades médicas mediante el autocuidado. Estas soluciones ayudan a las entidades de salud a re-ducir costos, pues reducen la cantidad de servicios que se prestan y simplifican el procesamiento de las recla-maciones de los pacientes.

Solo así se podrá prestar un servicio de calidad a un costo asequible, crucial en sociedades que siguen desa-rrollándose.

Para obtener más informa-ción, puede consultarse el sitio web: www.oracle.com/us/industries/healthcare/ •

¿Es posible una atención médicade más calidad y más barata?

Oracle asegura que los pacientes reciban el tratamiento apropiado, lo que proporciona las herramientas para tener un mejor control de sus necesidades médicas.

Fernando Faria Director de Soluciones de Gobierno, Educación y Salud, Oracle Latinoamérica

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Año 1, Número 2 n Enero-Abril 2013

ISSN: 2322-6420