SUMMARY.The label “body-centered repetitive behaviors” is usedto name behaviors primarily focused in removing bodyelements such as nails, hair, skin. and mucose tissue.These behaviors can adopt clearly definedcharacteristics that lead to their inclusion into thecategory of Impulse Control Disorders. For this tooccur, they must be associated to increasingrestlessness and tension which will diminish or goaway once the action takes place, and is then followedby a gratifying sense of wellbeing; their recurrencecauses significant tissue damage and/or marked socialand functional decline, not explained by the presenceof another mental disorder. Trychotillomania,dermatotylomania, compulsive onicophagia,onichotylomania and rhynotylexomania are examplesof this type of disorder. This artiicle describes the

disorders and their treatment, and formulates diagnosticconsiderations and recommendations for furtherresearch.

Kew words: trychotyllomania, onichophagia,impulsivity, repetitive behaviors.

INTRODUCCION El concepto de “conductasrepetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” hasido recientemente introducido en la literatura porBohne et al. (2002), para definir todas aquellasconductas que – como su nombre lo indica - estándirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo seenfocan en remover parte de éste tales como uñas,pelo, piel y mucosas (1).

Muchos de estos actos no constituyenpatología, sino un hábito, es decir, una conductaiterativa, egosintónica, que tiene un propósitodeterminado y que está , por lo tanto, bajo el controlde la voluntad, sin evitamiento o interrupción, ansiedado tensión por parte de la persona que la exhibe. Es

CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **

RESUMEN.La frase “conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” se refiere a todos aquellos comportamientos

que se enfocan en la remoción intencional de partes del cuerpo tales como uñas, pelo, piel y mucosas. Estas

conductas pueden adoptar características claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados

Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensión crecientes que

disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificación; su recurrencia

produce un notable daño tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicándose el trastorno por

la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomanía, la dermatotilomanía,

la onicofagia compulsiva, la onicotilomanía y la rinotilexomanía. El presente artículo describe estas condiciones y

su tratamiento, y formula consideraciones diagnósticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras.

Palabras clave: tricotilomanía, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas.

* Hospital Féllix Bulnes – Unidad de Psiquiatría Infantil– Santiago de

Chile

** Profesor Asociado de Psiquiatría. Clíonica Psiquiátrica Universitaria,

Universidad de Chile

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así como se tienen hábitos de aseo tales comopresionar o apretar comedones, o de acicalamientocomo morderse las uñas hasta el límite mínimo de sulongitud. Pero, ¿qué pasaría si el presionarse la piel oel morderse las uñas pasa a ser una conductapersistente, penetrante, dominada por la incapacidadde librarse de élla pese a la voluntad de hacerlo, consubsecuente deterioro funcional y social muysignificativo?. ¿Qué pasaría si la secuela del morderselas uñas se asocia a sangrado e infecciones, o si elpellizcarse la piel incluye no sólo comedones sinolunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonascicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos,una conducta determinada se transforma de hábitoinofensivo en hecho patológico. Surgen así la onicofagiay el rascado cutáneo compulsivo respectivamente,que no están incluidos en el DSM – IV-TR o en la CIE– 10, y que comparten muchas características con latricotilomanía (4,5). Creemos que los sistemasclasificatorios modernos deberían incorporar otrastendencias repetitivas como la onicotilomania, larinotilexomania, el rascado cutáneo y la onicofagiacompulsiva (o impulsiva), entre otras (2,3,6,7), noincluidas hasta hoy en clasificación diagnóstica alguna.

El presente trabajo se propone revisar laliteratura en relación con las Conductas RepetitivasCentradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clínicoa reconocer un conjunto de patologías de origenpsiquiátrico con expresión dermatológica, las qué,pese a su alta prevalencia en la población y gransufrimiento de los pacientes, no son reconocidas – aexcepción de la tricotilomanía - por las clasificacionesactuales, y son, consecuentemente, negligidas y nodiagnosticadas.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNComo hemos señalado, las “conductas

repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” serefiere a todas aquellas que a menudo se enfocan enremover parte de éste tales como uñas, pelo, piel ymucosa (1). Teng et al. (2002), encontraron en unestudio que el 9.6% de los pacientes varones de sumuestra, y el 14.8% de las mujeres, tenían esta clasede conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran:

a.-Callosidad (“almohadillas”) secundariasa succión. Como resultado de succionarse o morderseel dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamientocalloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a

las llamadas almohadillas (knuckle pads).

b.-Queratosis artefacta. Callosidades,habitualmente localizadas en los dedos o en las manos,producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonasen forma repetida (9).

c.-Morsicatio buccarum o cheek biting.Consiste en el hábito de morder o succionar la mucosabucal a nivel de las líneas de oclusión dental, resultandoen la formación de pliegues leucoqueratósicos quealternan con erosiones superficiales irregulares (9).

d.-Dermatotilomania, rascado cutáneocompulsivo (compulsive skin picking), excoriaciónneurótica o acné excoriado son sinónimos paradenominar un cuadro descrito por Wilson el año 1875(10), que clínicamente se caracteriza por la necesidado urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudoen respuesta a mínimas irregularidades o defectos, oa la presencia de zonas afectadas por acné discreto.Lo anterior es realizado con uñas y/o herramientasaccesorias como pinzas o agujas; el daño tisular puedeser moderado o severo, con complicaciones talescomo infecciones que pueden llegar a celulitis, olesiones cicatriciales permanentes.(1,6,8-13). Laepidemiología del rascado cutáneo compulsivo no hasido bien estudiada (1,2,5,7), sugiriéndose unaprevalencia cercana al 2% en la consulta dermatológicay al 2% a 4% en una población de estudiantes(1,7,8,11).

e.-Onicofagia. Acto de morderse e ingerir lasuñas, principalmente de las manos. Afecta a un 20 –40% de los preescolares mayores de 3 años,aumentando entre los 8 y 12 años a un 25 - 60%, paradeclinar desde la adolescencia llegando a afectar asólo el 10% de los mayores de 35 años en una muestraclÍnica (14).

Como hábito la conducta puede ser un modode acicalamiento, siendo el largo de las uñas controladocon los dientes; o una manifestación somática deansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos enque la mordedura sobrepasa el borde libre de la uña,con un patrón de daño importante que incluyesangrado, dolor, infección, paroniquia y osteomielitis;estos casos corresponden a conductas impulsivassemejantes a la tricotilomania y al skin picking,asociándose a reducción de tensión: los pacientesjustifican asi la persistencia del hábito, pese al dolor

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y a su secuela poco estética y nada saludable (15,16).

f.-Onicotilomania. Severa conducta impulsivae infrecuente, el paciente arranca consistentementesus propias uñas con o sin ingestión ulterior de ellas(9).

g.-Onicodistrofia por tic. Forma frecuentede distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar demodo repetitivo los pliegues ungueales proximales,originando a nivel de la matriz detenciones parcialesdel crecimiento de la uña, la cual se desarrolla entoncescon crestas y depresiones transversales en susuperficie. Las lúnulas son más largas que lo normaly los pliegues ungueales afectados aparecen irritados.Suele ser bilateral y más prominente en la manodominante. Se observa usualmente en niños (9,17).

h.-Succión de los dedos (Finger sucking).Ha sido reconocida históricamente como una conductahabitual incluso in útero y en lactantes con unaprevalencia superior al 95%, con interpretaciones tandiversas como ser un hábito para calmar el hambrehasta representar una conducta auto erótica o un“objeto transicional” (2,3). Clínicamente su persistenciase ha considerado una conducta “tranquilizadora”,regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo–compulsivo (2,3).

Entre los niños, el 80% se succionaexclusivamente el pulgar (2,3). Se estima unaprevalencia de un 23% a un 50% entre los doce mesesa cuatro años, abandonándose en promedio a la edadde 3.8 años. Se considera crónico cuando se manifiestaen dos o más ambientes y por sobre los cinco añosde edad (13 - 25%), reduciéndose a un rango de 6 -11% a la edad de 11 años (2,14). En mayores de 5años se presentan patologías adicionales, tales comodeformaciones digitales, mal oclusión dental,envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese atodo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificacióndiagnóstica, y no se la ha comparado con las otrasconductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3).

i.-Queilitis impulsiva. Consiste en lamanipulación de las comisuras de los labios pordiversos medios, produciendo una queilitis operpetuando una ya existente. Hay sequedad,descamación, formación de fisuras o costras, a menudocomo resultado de lamerse o morderse los labios enforma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte

del morsicatio buccarum (9).

j.-Rinotilexomania. Término introducido porJefferson (1995) (18), y que corresponde a la prácticacomún de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutoshasta horas al día. Andrade y Srihari (2001) entrevistarona 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% teníanun problema serio de rinotilexomania (19). En laliteratura, se describe un caso de rinotricotilomania yrinotilexomania severa, con disección de la mucosanasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, quecedió al uso de 150 milígramos de imipramina (20).Del mismo modo, se describe el caso de una mujerque se habría autoinducido una etmoidectomía ampliadel lado derecho y una perforación extensa del septumnasal. (21). Incluimos aquí la rinotricotilomania que unecaracterísticas de la tricotilomania y de larinotilexomania.

k.-Tricotilomania. Fue descrita por el psiquia-tra francés Hallopeau en 1889 (3). Corresponde alarrancamiento crónico y repetitivo del pelo que terminaprovocando alopecia. Se asocia a una sensacióncreciente de tensión inmediatamente antes dearrancarse el pelo o cuando se intenta resistir laconducta; produciendo placer, alivio o gratificacióntras el arrancamiento. Aparece en la infancia a unaedad promedio de 13 años, y tiende a la cronicidad,estimándose en un 2 - 3% de la población general(22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingestade cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentaríantricobezoares, de los cuales un 22.2% sonasintomáticos, produciendo el resto molestias vagas,llegando en casos extremos al síndrome de Rapunzelevocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) enque una joven lanzaba su larga cabellera para que suenamorado subiera a la torre donde se encontrabaprisionera (22,23). La patología de este síndrome estádada por la presencia de cabellos en el intestinodelgado con una gran bola de cabello fija en elestómago, a la manera de un ancla. Puede ser muygrave, debido a la posibilidad de necrosis isquémicay perforación del intestino delgado (23).

ASPECTOS BIOLOGICOSUna posible explicación de estas conductas

es que estos individuos perciben la actividad somática(prurito, presión en la uña o alrededor de ésta,hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayorintensidad y frecuencia que las personas que no laspresentan. Consecuentemente, el estímulo somático

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puede ser más fuerte para estos individuos y, por ello,el foco de la conducta repetitiva se dirige más haciaestos estímulos que a otro acto repetitivo relativamentefrecuente, tal como golpear rítmicamente un lápiz sobrela mesa (2,8).

Woods et al. (1996), encontraron una correlaciónpositiva significativa entre los puntajes en un índicede sensibilidad somática (más sensaciones físicascorporales, músculos apretados, molestiasabdominales, etc.) y el número de conductas enfocadasal cuerpo (7). En otras palabras, a más actividadsomática reportada, correspondieron más conductasrepetitivas (7,8).

El abordaje neurobiologico de éste tipo de trastornosno ha arrojado mayores resultados hasta el momento.El desorden más estudiado ha sido la tricotilomanía,con hallazgos muy generales. Se cree que losneurotrasmisores monoaminérgicos tienen un rolimportante en la mediación de algunas conductasrepetitivas y que el sistema serotoninérgico estáinvolucrado en la tricotilomanía, en base a los siguienteshallazgos:

1.-Hay una importante asociación entre la activaciónde neuronas serotoninérgicas y la ejecución deconductas motoras repetitivas.2.- Hay evidencia específica de una asociación entrela actividad serotoninérgica y las conductas deacicalamiento, análogas a la extracción de pelo.3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntana una disfunción serotoninérgica como un factor muysignificativo en el trastorno obsesivo compulsivo yotros trastornos caracterizado por conductas repetitivasno deseadas, lo cual es compatible con la respuestaa antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptaciónde la serotonina (ISRS) (23).

TRATAMIENTOSe ha documentado con éxito el uso de antidepresivostricíclicos e ISRS, con buena respuesta al compararloscon el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11).Los antidepresivos más estudiados en éste aspectoson los ISRS y, dentro de éstos, la fluoxetina, seguidopor la sertralina y la fluvoxamina, todos con nivelessimilares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina hademostrado ser altamente efectiva con una dosispromedio de 55 miligramos al día (10) y la sertralina,con 95 milígramos al día (24).

CONCLUSIONES

Para crear y describir un grupo nosológicoindependiente, no basta sólo con darle un nombre:“conducta repetitiva orientada al o centrada en elcuerpo”, ya que esto sólo describe una conducta y noel sentido o la exacta naturaleza de ésta. Se requiereinvestigación de mayor alcance y profundidad. Porejemplo, el rascado cutáneo (skin picking) puedeenglobarse en un “cajon de sastre” diagnóstico queincluye desde manifestaciónes somáticas de laansiedad hasta hábitos de aseo, estereotipias, deliriosparasitarios, dismorfofobia, dermatitis artefacta,trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del controlde los impulsos. (3,6, 10-13).

Resulta claro que la creación de una categoríadiagnóstica separada es un paso lógico, considerandolas aparentes similitudes funcionales y topográficas ylos negativos resultados producidos por estos actosreiterativos. Proponemos considerar las “conductasrepetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” comoun trastorno del control de los impulsos, pero paraque esto suceda deben cumplir con ciertos criteriosque permitan diferenciarlas de un simple hábito o deotras patologías. Nuestra propuesta incluye lossiguientes parámetros:

a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia elpropio cuerpo y enfocarse en remover parte de éstetales como uñas, pelo, piel y mucosa.b.- Lo anterior es precedido por y asociado a unasensación de inquietud o tensión creciente, intrusiva,irresistible, que disminuye o cede al concretarse elacto, y que tiende a aumentar si se le resiste.c.- Bienestar, gratificación o liberación mientras serealiza la conducta, seguido de arrepentimiento, doloro culpa.d.- La recurrencia produce un notable daño tisular y/oun compromiso funcional y social importante (consumode tiempo, interferencia con actividades sociales uocupacionales).e.- El trastorno no se explica mejor por la presenciade otro desorden mental como trastorno obsesivocompulsivo, trastorno dismórfico corporal, delirioparasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuenciade una condición médica general.

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Autor Principal:Dr. Juan Carlos Martínez AguayoAvenida Providencia 2529 Depto. 64 ProvidenciaFonos: 092192277 – (2) 2326955e-mail: martinez32@mi.cl

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