Upload
hoangque
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS RISCO CARDIOVASCULAR
Braslia DF
2017
CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS RISCO CARDIOVASCULAR
Braslia - DF
2017
APRESENTAO
Com o objetivo de ampliar a resolubilidade das equipes de sade, proporcionando ampliao do escopo de
prticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de tecnologias assistenciais e educacionais, o
Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade (MS) tem empregado esforos na produo
de diversos materiais tcnicos norteadores para o processo de trabalho das equipes na Ateno Bsica
(AB). Os Protocolos da Ateno Bsica (PAB) tm enfoque clnico e de gesto do cuidado, servindo como
subsdios para a qualificada tomada de deciso por parte dos profissionais de sade, de acordo com
aspectos essenciais produo do cuidado na AB. Trata-se de um instrumento potente para a
implementao de boas prticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a dia dos
profissionais de sade. Deve tambm ser constantemente avaliado segundo sua realidade de aplicao,
com acompanhamento gerencial sistemtico e revises peridicas, permitindo espao para criao e
renovao dentro do processo de trabalho.
A elaborao do presente protocolo foi balizada pelos pressupostos da Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gesto e coordenao do cuidado ao
usurio do Sistema nico de Sade (SUS). H o pressuposto de que os PAB sejam permeveis ao
reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes populaes e possveis
adequaes s diferentes realidades do Brasil, sendo de fcil acesso, de uso permanente, com
diagramao e encadernao que facilitam seu uso como ferramenta de trabalho. Vale lembrar que este
material no abarca todas as possibilidades de arranjos e prticas de cuidado das pessoas com condies
crnicas na AB, nem nos demais nveis de ateno, mas traz ofertas que possam ser teis para qualificar a
prtica na AB.
Atendendo o objetivo de ser um protocolo, este material busca qualificar a ateno ao cuidado nas
condies crnicas e a tomada de deciso dos profissionais com base nas evidncias, programas e
polticas de mbito nacional, sendo complementar com outras publicaes do Ministrio da Sade, como os
Cadernos de Ateno Bsica e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno Bsica para a Ateno
Especializada. Busca, ainda, incentivar a educao permanente dos profissionais da AB, sendo um material
para aprimoramento profissional e para a organizao dos servios, contribuindo para a melhoria do acesso
das pessoas AB.
Aliados ao objetivo de qualificar as aes de sade na AB, os PAB cumprem uma funo primordial, que
oferecer respaldo tcnico, tico e legal para a atuao dos(as) trabalhadores(as) da AB, conforme disposto
em suas atribuies comuns e especficas constantes na PNAB, particularmente no que se refere ao
processo de trabalho dos profissionais de enfermagem. Diante disso, os PAB se destinam ao servio e no,
especificamente, a determinadas categorias profissionais.
Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de sade e o cumprimento efetivo e qualificado
de suas funes como porta de entrada preferencial, coordenao do cuidado e resolubilidade na AB, faz-
se necessrio conferir maior qualificao, autonomia e responsabilidade a todos(as) os(as)
trabalhadores(as) atuantes neste mbito de ateno. Tambm fundamental estimular dispositivos para o
trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado em contextos de difcil acesso, com barreiras
geogrficas ou outras particularidades locorregionais.
Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma instituio de
excelncia, cuja trajetria reconhecida no campo da formao de profissionais de sade e no
desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com recursos da filantropia,
especfica para hospitais considerados de excelncia e voltados pesquisa e capacitao de
profissionais, atravs do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUSI), o
Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de produo dos PAB juntamente com
o DAB.
Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo de
trabalhadores(as) de diferentes ncleos profissionais, com vivncia e saber na AB. Tais oficinas foram
orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o objetivo de facilitar a emerso dos
temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato que pudesse dialogar mais
significativamente com a lgica da AB. A continuidade do desenvolvimento dos temas se deu nos
momentos de disperso, embasada pela produo prvia do Ministrio da Sade voltada para a AB e para
a rea temtica do protocolo.
Cabe ressaltar que as referncias que serviram de base para a produo desta publicao so obras que
versam sobre prticas e saberes j consolidados no mbito da AB, isto , tratam do cuidado em sade,
considerando a perspectiva do usurio, da pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma
tecnologia, contemplando o trabalho em equipe e a organizao do processo de trabalho sob a tica da
integralidade e demais princpios da AB. Sendo assim, o contedo dos Cadernos de Ateno Bsica (CAB)
serviu como ponto de partida para a elaborao deste material. Agregam-se aos CAB as diretrizes de
polticas de sade, com destaque para a PNAB, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,
portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de dados
nacionais e internacionais de reconhecido valor para a AB.
Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo de discusso
do material por um conjunto de especialistas (profissionais, gestores(as), docentes) em Sade da Famlia,
Medicina de Famlia e Comunidade (MFC) e especialistas focais, em conjunto com as reas tcnicas do
MS. Nesta etapa promoveu-se a anlise tcnica dos protocolos a fim de garantir o aprimoramento do
material elaborado pela equipe de produo.
IO Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (PROADI-SUS) contribui para o desenvolvimento institucional do SUS por meio de intervenes tecnolgicas, gerenciais e capacitao profissional, atravs da parceria do Ministrio da Sade (MS) e entidades de sade portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social em Sade (CEBAS-SADE) e de Reconhecida Excelncia, regulamentada pela Lei Federal no 12.101, de 27 de novembro de 2009.
INTRODUO
OS PROTOCOLOS DE ATENO BSICA E AS CONDIES CRN ICAS
Para que a AB possa cumprir seu papel na Rede de Ateno Sade (RAS), fundamental que a
populao reconhea que as Unidades Bsicas de Sade (UBS) esto prximas ao seu domiclio e podem
resolver grande parte de suas necessidades em sade. Para isso, gestores e trabalhadores possuem a
tarefa de organizar os servios e os processos de trabalho, de modo que eles sejam, de fato, acessveis e
resolutivos s necessidades da populao. Por meio do acompanhamento longitudinal e do acolhimento,
compreendido como uma escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usurio, a
equipe de sade define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critrios que definem as
necessidades de encaminhamento desse usurio para outro ponto da RAS. (BRASIL, 2012)
Nesse sentido, o presente protocolo, que tem abrangncia nacional, pode ser adotado na ntegra ou
adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e particularidades regionais.
Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicaes do Departamento de Ateno Bsica
(DAB), como os Cadernos de Ateno Bsica (CAB) e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno
Bsica para a Ateno Especializada, num contexto de integrao, em que cada publicao tem sua
funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ao do profissional de sade nas variadas
situaes que se apresentam no cotidiano da Ateno Bsica (AB).
referente ao cuidado das pessoas que apresentam condies crnicasII e dialoga com os princpios e
diretrizes da PNAB, afirmando tambm um compromisso com a implementao de aes de sade no
mbito da AB que reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis, a partir da adoo ou
ampliao de boas prticas profissionais, com enfoque no apenas para a pessoa, mas tambm para a
famlia e a comunidade. Contempla tambm os diversos arranjos de equipe de Sade da Famlia e equipes
que agregam outros saberes (Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia - NASF e Consultrio na Rua - CnR) e
que atendem a populao geral e suas especificidades, como populaes ribeirinhas, povos e comunidades
tradicionais, povos indgenas, quilombolas, assentados e em situao de rua, facilitando o acesso ao
cuidado em sade integral e territorializado.
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so as principais causas de bito no mundo, sendo
estimado cerca de 36 milhes de mortes globais por DCNT, incluindo 14 milhes de mortes prematuras
(WHO, 2013) e perda de qualidade de vida com alto grau de limitao nas atividades de trabalho e de lazer,
alm de impactos econmicos para as famlias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as
iniquidades e aumentando a pobreza (BRASIL, 2011). Estima-se que as DCNT representam 74% do total
de mortes no mundo (WHO, 2014), sendo responsveis por 72,6% (BRASIL, 2014a) das mortes no Brasil
em 2013, na populao de 30 a 69 anos, representando assim mortes precoces e evitveis. Os principais
grupos de DCNT (doenas cardiovasculares, doenas respiratrias, cncer e diabetes) possuem fatores de
risco modificveis em comum (tabagismo, consumo abusivo de lcool, inatividade fsica e obesidade).
No contexto mundial das DCNT, algumas pactuaes tem sido realizadas. Dentre as metas do Terceiro
Objetivo do Desenvolvimento Sustentvel destaca-se a reduo, at 2030, em um tero da mortalidade
IIAs condies crnicas so aquelas condies de sade de curso mais ou menos longo ou permanente, que exigem respostas e aes contnuas, proativas e integradas do sistema de ateno sade, dos profissionais de sade e das pessoas usurias para o seu controle efetivo, eficiente e com qualidade. (OMS, 2003)
prematura por DCNT, via preveno e tratamento (PNUD, 2015). Alm disso, o Plano Global para a
Preveno e Controle das Doenas Crnicas No Transmissveis 2013-2020, da Organizao Mundial da
Sade, prev entre suas metas, a reduo em 25% do risco de mortes prematuras por DCNT (WHO, 2013).
Para enfrentar a complexidade das DCNT, o Ministrio da Sade tem implementado importantes polticas e
programas, com destaque para a Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas, instituda
pela Portaria GM/MS n483 de 10 de abril de 2014. A Rede tem como objetivo a ateno integral sade
das pessoas com doenas crnicas, em todos os pontos de ateno, atravs da realizao de aes e
servios de promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao,
reduo de danos e manuteno da sade. Outra frente em que o Ministrio vem atuando o Plano de
Aes Estratgicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil, 2011 a 2022, o qual traz um compromisso
de mais de 20 ministrios, com metas para o perodo, bem como as aes intersetorias estruturadas em
trs eixos, considerando que o cuidado na AB se d de forma longitudinal, tendo como responsabilidade a
articulao com os demais pontos da rede, de forma a garantir o acesso integral conforme necessidades
individuais de sade (BRASIL, 2011).
O cuidado das pessoas com DCNT envolve a identificao, partir do enfoque no risco cardiovascular, o
cuidado clnico e o apoio psicossocial, atravs da construo do projeto teraputico singular, a avaliao de
comorbidades, o estmulo ao autocuidado e a mudana de hbitos. As variaes e especificidades locais,
tais como regionalidade, acesso aos servios, diferena por sexo, idade, escolaridade, entre outros, podem
demandar um olhar diferenciado dos profissionais de sade e maior integrao entre as equipes e
equipamentos do territrio na perspectiva da melhoria da qualidade do atendimento, da ampliao do
escopo de aes ofertadas pelas equipes e do aumento da capacidade clnica, alm da articulao entre AB
e vigilncia em sade em mbito local (BRASIL, 2014b).
LINHAS ORIENTADORAS DO PROTOCOLO
Tradicionalmente, nos sistemas de sade, tem-se priorizado o cuidado das pessoas com doenas crnicas
estabelecidas, sobretudo hipertenso e diabetes mellitus, sendo uma prtica bem consolidada na AB. No
entanto, o atendimento integral das pessoas com condies crnicas sem doena estabelecida, com
acolhimento de suas demandas e necessidades, garantia do acesso e respostas a contento, ainda est em
processo de consolidao.
No cotidiano dos servios, a integralidade se expressa pela ateno sade dos usurios, sob a tica da
clnica ampliada, com a oferta de cuidado (e com a) pessoa, e no apenas a seu adoecimento. Isso inclui
tambm a prestao de cuidados abrangentes, que compreendem desde a promoo da sade, a
preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas, a reabilitao e os cuidados
paliativos, alm da preveno de intervenes e danos desnecessrios, a denominada preveno
quaternria (NORMAN, 2009). Isto , o alcance da integralidade na AB pressupe a superao da restrio
do cuidado das pessoas a aes programticas por meio do desenvolvimento de aes abrangentes de
sade e de acordo com as necessidades de sade dos usurios.
Tendo como base o referencial do Modelo da Pirmide de Risco, proposto por Mendes (2011), este
protocolo baseia seus captulos por estratos de risco, pois, ao conhecer os riscos de cada usurio, o
profissional de sade ser capaz de adequar as aes, tanto individuais quanto coletivas, conforme as
necessidades da populao adscrita, alm de utilizar melhor os recursos do servio.
As doenas crnicas no transmissveis abarcam um conjunto de condies crnicas com longa ou
indefinida durao. Entretanto, o foco deste protocolo preveno primria da doena macrovascular,
seguida da preveno secundria e terciria, pois atualmente as doenas cardiovasculares so as
principais causas de morte em mulheres e homens no Brasil (BRASIL, 2015).
Nesse sentido, o primeiro captulo intitulado Do Biolgico ao Biogrfico, apresenta os instrumentos para
avaliar os diversos fatores de enfrentamento da enfermidade, promovendo fatores facilitadores e reduzindo
os dificultadores, permitindo o desenvolvimento da autonomia e do autocuidado das pessoas com
condies crnicas associadas.
Por sua vez, os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: rastreamento e estratificao de risco
cardiovascular; comportamentos e situaes de risco modificveis na preveno das condies crnicas
no transmissveis; condutas nas condies clnicas sem complicaes e com complicaes leves
assintomticas; condutas nas condies clnicas associadas a multimorbidade e condutas nas condies
clnicas com perda de autonomia e perda funcional grave.
Os problemas e a respectiva abordagem pela equipe multiprofissional na AB so apresentados em formato
de fluxogramas, que trazem, de forma objetiva, os passos do cuidado desde o primeiro contato da pessoa
com a equipe de AB at o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma compartilhada
com o usurio. Nos passos do fluxograma, faz-se referncia tambm s categorias profissionais habilitadas,
do ponto de vista tcnico e tico-legal, para realizarem as atividades ou os procedimentos indicados. Alguns
temas possuem quadros com informaes complementares aos fluxogramas. Em algumas situaes,
apresenta-se um quadro inicial referente aos sinais de alerta, que contm: i) por um lado, os sinais,
sintomas e dados clnicos que podem remeter a um risco mais elevado; e ii) por outro, as situaes que
necessitam de avaliao clnica em carter de urgncia/emergncia ou prioritria (condies em que se
pode prever alguma gravidade, embora sem risco de vida iminente no momento primordial da avaliao).
O quadro-sntese sumariza o conjunto de aes de cada captulo, sob uma abordagem integral, e
discrimina os profissionais responsveis pela realizao do cuidado qualificado do ponto de vista tcnico e
tico-legal. O contedo segue a lgica de produo do cuidado s pessoas com condies crnicas,
partindo do acolhimento demanda espontnea, com escuta qualificada, at as aes previstas como
ofertas possveis para a ateno integral e promoo da sade desta populao. Estas aes esto
agrupadas na avaliao global (entrevista e exame fsico geral e especfico) e no plano de cuidados de
forma ampliada, incluindo aes de avaliao dos problemas (exames complementares), abordagem
medicamentosa e no medicamentosa, atividades de educao em sade, acompanhamento e vigilncia
em sade, a depender do tema em questo.
Acolhimento com escuta qualificada a primeira categoria do quadro-sntese bem como dos
fluxogramas de todas as sees e uma das diretrizes para qualificao e humanizao das prticas de
sade no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construo do relacionamento
entre profissionais e usurios (BRASIL, 2003). Acolhimento pode ser entendido por diferentes perspectivas,
tanto como um modo de organizao do processo de trabalho para ampliao do acesso e organizao da
demanda espontnea, assim como uma postura tico-poltica dos(as) profissionais, ao estabelecerem
vnculo de cuidado com os(as) usurios(as), com respeito autonomia das pessoas e considerao das
necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado (BRASIL, 2010).
Sendo assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princpio bsico das aes dos
profissionais de sade tem por objetivos:
a melhoria do acesso das pessoas aos servios de sade, modificando a forma tradicional de entrada
por filas e a ordem de chegada;
a humanizao das relaes entre profissionais de sade e as pessoas no que se refere forma de
escutar os(as) usurios(as) em seus problemas e suas demandas;
a mudana de objeto (da doena para o sujeito);
a abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;
o aperfeioamento do trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade das atividades
exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento nos servios de sade pelos
riscos apresentados, pela complexidade do problema, pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de
tecnologias exigidas para a soluo;
o aumento da responsabilizao dos(as) profissionais de sade em relao as pessoas e a elevao
dos graus de vnculo e confiana entre eles; e
a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem das pessoas para alm da
doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar o grau de
autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.
Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada, foi utilizado como referencial o
conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP),
incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado (PEC) do Sistema e-SUS da
Ateno Bsica (e-SUS AB) , adaptado nos Protocolos da Ateno Bsica como motivos de(o) contato
(BRASIL, 2014c). Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se refere a qualquer razo, fator ou
motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e usurio, com nfase na demanda
apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades apresentadas pelas pessoas que buscam
cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas [...], doenas conhecidas [...], pedidos de exames de
diagnstico ou preventivos [...], pedido de tratamento [...], conhecer os resultados de testes, ou por razes
administrativas [...] (WONCA, 2009).
A adoo do termo motivo de contato deve-se ao fato dos Protocolos da AB contemplarem amplo leque de
aes em sade, realizadas por diferentes profissionais e que no se restringem a consultas, embora as
contemplem. Alm disso, favorece que no seja feita a vinculao direta, sem a interpretao conjunta entre
profissional e usurio(a), entre a demanda dos sujeitos e a necessidade de uma consulta como soluo
daquela. Importante parcela do cuidado prestado na AB, resolutivo, ampliado e adequado s necessidades
das pessoas, realizada em aes extra consultrio, como nas visitas domiciliares, atividades em grupos,
espaos de educao em sade, aes coletivas e intersetoriais, bem como no prprio acolhimento do(a)
usurio(a) nos servios de sade.
De forma geral, as categorias dos quadros-sntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas notas de
evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico Orientado para o
Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia (POPE), tambm adotado
pelo MS no PEC do e-SUS AB (BRASIL, 2014c). O SOAP um modelo de registro em sade adequado
para o cuidado na AB e para as diferentes prticas profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos
cuidados bsicos de sade (favorecendo a continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com
destaque para suas categorias de problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e
diagnstico, respectivamente), bem como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica,
teraputica, educativa e de seguimento/acompanhamento).
Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz (ltima coluna
dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das aes do ponto de vista
tcnico e legal: Equipe Multiprofissional, Enfermeiro(a)/Mdico(a) e Mdico(a). A equipe multiprofissional
contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica e do NASF, a depender da realidade de
cada regio e servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da
forma de organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de cada
territrio.
Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a compreenso do tema
abordado no captulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E a seo Saiba mais traz
alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos ao tema abordado no captulo,
alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o lcus da AB encontradas em documentos
do Ministrio da Sade.
importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referncias qualificadas do MS e de
publicaes cientficas de reconhecimento nacional e internacional, no contempla todas as possibilidades
de cuidado e nem resolve, como iniciativa isolada, as questes inerentes ao cuidado em sade. Tais
questes dependem de qualificada formao tcnica, tico, poltica e humanitria em sade, de um
processo de educao permanente em sade e do julgamento clnico judicioso com respeito autonomia
dos usurios.
Este material pode ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
para os profissionais e gestores da Ateno Bsica e importante que esteja atrelado a outras iniciativas
para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes federativos (governo federal,
unidades da federao e municpios).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao . Braslia, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade . 2 ed. Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento da s Doenas
Crnicas No Transmissveis no Brasil 2011-2022 . Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica . Braslia, 2012.
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa Nacional de Sade 2013 : Percepo do
Estado de Sade, Estilos de Vida e Doenas Crnicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
BRASIL. Vigilncia das Doenas Crnicas No Transmissveis. Portal da Sade . 2014. Disponvel em:
. Acesso em: 13 mai 2016.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema e-SUS Ateno Bsica : manual de uso do Sistema com Pronturio
Eletrnico do Cidado PEC verso 1.3. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2014 : vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.
MENDES, E.V. As Redes de Ateno Sade. 2.ed. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade,
2011.
NORMAN, A.H.; TESSER, C.D. Preveno quaternria na ateno primria sade: uma necessidade do
Sistema nico de Sade. Cadernos de Sade Pblica . Rio de Janeiro, v.25, n.9, p.2012-2020, set. 2009.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Cuidados inovadores para condies crnicas:
componentes estruturais de ao . Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2003.
PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD). Acompanhando a agenda
2030 para o desenvolvimento sustentvel: subsdios iniciais do Sistema das Naes Unidas no
Brasil sobre a identificao de indicadores naciona is referentes aos objetivos de desenvolvimento
sustentvel . Braslia: PNUD, 2015.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Action Plan for the Prevention and Control o f
Noncommunicable Diseases . Geneva: World Health Organization, 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Noncommunicable diseases country profiles 2014 . Geneva:
World Health Organization, 2014.
WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC ASSOCIATIONS
OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS (WONCA). Classificao Internacional de
Ateno Primria (CIAP 2) . Florianpolis: SBMFC, 2009.
1. DO BIOLGICO AO BIOGRFICO
Este captulo se dedica a centrar a ateno na pessoa (com
relaes. Muito alm do prescrever o tratamento para o biolgico, importante que a equipe de sade
conhea o biogrfico a histria da pessoa, como ela entende e convive com a sua enfermidade, qual a sua
capacidade para o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos
qual a sua rede familiar / comunitria
fazer, o processo que passa pelo aprendizado, perce
desenvolve maior autonomia e o autocuidado no enfrentamento da sua enfermidade (ver figura 1.1).
Fonte: autoria prpria
Queiroz & Salum (2013), apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade
destaca que os processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena
fazendo parte da integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida
destacar que entre o trabalho e a vida, h uma rede hierarquizada de determinao que estrutura o
fortalecimento ou o desgaste do corpo biolgico. Entender esse processo fundamental para ampliar o
olhar e identificar as necessidades de sade da pessoa que vive
Nesse sentido, a observao da realidade de diferentes sociedades mostra que a forma como os diferentes
grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar o desgaste ou o fortalecimento dos membros das
famlias destes mesmos grupos. As diferentes formas de integrao e acesso ao trabalho, na comunidade,
formas de moradia, acesso aos alimentos e cultura correspondem distintas formas de viver, de consumir e
adoecer (SOARES & CAMPOS; 2013).
A Abordagem centrada na pessoa uma tendncia mundial, principalmente n
condies crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem
centrada na pessoa na prtica, prope um conjunto claro de orientaes atrav
que tem ntima ligao entre si, cabendo ao profissional se mover entre eles, dependendo das demandas da
pessoa e das pistas oferecidas por ela
Autocuidado
Empoderamento
DO BIOLGICO AO BIOGRFICO
tulo se dedica a centrar a ateno na pessoa (com condio crnica) e toda a sua rede de
relaes. Muito alm do prescrever o tratamento para o biolgico, importante que a equipe de sade
conhea o biogrfico a histria da pessoa, como ela entende e convive com a sua enfermidade, qual a sua
a o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos
/ comunitria / social. importante tambm entender a diferena entre o saber e o
fazer, o processo que passa pelo aprendizado, percepo, motivao e vivncia em que o sujeito
desenvolve maior autonomia e o autocuidado no enfrentamento da sua enfermidade (ver figura 1.1).
FIGURA 1.1 CICLO DO SABER AO FAZER
autoria prpria
apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade
processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena
fazendo parte da integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida
destacar que entre o trabalho e a vida, h uma rede hierarquizada de determinao que estrutura o
fortalecimento ou o desgaste do corpo biolgico. Entender esse processo fundamental para ampliar o
des de sade da pessoa que vive com condio crnica
Nesse sentido, a observao da realidade de diferentes sociedades mostra que a forma como os diferentes
grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar o desgaste ou o fortalecimento dos membros das
famlias destes mesmos grupos. As diferentes formas de integrao e acesso ao trabalho, na comunidade,
formas de moradia, acesso aos alimentos e cultura correspondem distintas formas de viver, de consumir e
CAMPOS; 2013).
trada na pessoa uma tendncia mundial, principalmente no cuidado de pessoas com
crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem
centrada na pessoa na prtica, prope um conjunto claro de orientaes atravs dos seus componentes
que tem ntima ligao entre si, cabendo ao profissional se mover entre eles, dependendo das demandas da
pistas oferecidas por ela (ver figura 1.2).
MotivaoAutocuidado
Percepo da enfermidade
Empoderamento
Saber Sentir
QuererFazer
crnica) e toda a sua rede de
relaes. Muito alm do prescrever o tratamento para o biolgico, importante que a equipe de sade
conhea o biogrfico a histria da pessoa, como ela entende e convive com a sua enfermidade, qual a sua
a o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos envolvidos,
a diferena entre o saber e o
po, motivao e vivncia em que o sujeito
desenvolve maior autonomia e o autocuidado no enfrentamento da sua enfermidade (ver figura 1.1).
apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena em que
processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena
(formas de viver). Cabe
destacar que entre o trabalho e a vida, h uma rede hierarquizada de determinao que estrutura o
fortalecimento ou o desgaste do corpo biolgico. Entender esse processo fundamental para ampliar o
com condio crnica.
Nesse sentido, a observao da realidade de diferentes sociedades mostra que a forma como os diferentes
grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar o desgaste ou o fortalecimento dos membros das
famlias destes mesmos grupos. As diferentes formas de integrao e acesso ao trabalho, na comunidade,
formas de moradia, acesso aos alimentos e cultura correspondem distintas formas de viver, de consumir e
o cuidado de pessoas com
crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem
s dos seus componentes
que tem ntima ligao entre si, cabendo ao profissional se mover entre eles, dependendo das demandas da
O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES
Fonte: BRASIL (2014)
Como j referido, a construo deste protocolo tem como base o referencial do Modelo da Pirmide de
Risco, proposto por Mendes (2011)
nica e o enfrentamento da enfermidade diferenciado
IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO
Fonte: autoria prpria
Condies crnicas sem complicaes ou com alteraes leves assintomticas
Fatores de risco para condies
Autocuidado das pessoas
FIGURA 1.2 O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES
Como j referido, a construo deste protocolo tem como base o referencial do Modelo da Pirmide de
to por Mendes (2011), em cada um destes extratos de risco a experincia do adoecimento
enfermidade diferenciado (ver figura 1.3).
FIGURA 1.3 IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO
Perda da Autonomia e Perda
Funcional Grave
Complicaes maiores e enfermidade
Condies crnicas sem complicaes ou com alteraes leves assintomticas
Fatores de risco para condies crnicas
Autocuidado das pessoas
O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES
Como j referido, a construo deste protocolo tem como base o referencial do Modelo da Pirmide de
tratos de risco a experincia do adoecimento
IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO
Cuidados da Equipe de
Existem diversos fatores que podem facilitar ou dificultar este processo de enfrentamento da enfermidade
(ver figura 1.4). Cada pessoa se comporta de maneira diferente o que leva a um melhor ou pior e mais
sofrido adoecimento.
FIGURA 1.4 FATORES FACILITADORES E DIFICULTADORES DE ENFRENTAM ENTO DA ENFERMIDADE
Fonte: autoria prpria
De forma geral alguns fatores so mais caractersticos de alguns extratos de risco, por exemplo a
resilincia, a espiritualidade e o suporte familiar so mais importantes de serem trabalhados nos pacientes
com complicaes maiores e perda de autonomia e funcional grave. Existem diversos instrumentos para
identificar e avaliar estes fatores e, dessa forma, promover os facilitadores e reduzir os dificultadores.
No necessrio o uso de todas as ferramentas (ver quadro 1.1) para todas as pessoas. O uso desses
instrumentos vai alm de simplesmente obter o resultado ou escore, e sim propor modos de repensar e
avaliar criticamente como produzido o cuidado. Partir da abordagem centrada na pessoa, do princpio da
equidade, do referencial da estratificao do risco e vulnerabilidades (AYRES, 2003), a equipe ser capaz
de adequar as aes, tanto individuais como coletivas. Somadas clnica ampliada (CUNHA, 2005) e
projetos teraputicos singulares (OLIVEIRA, 2008) que lidam com usurios enquanto sujeitos buscando a
participao e autonomia na elaborao do plano teraputico olhar para as possibilidades de expandir o
cuidado longitudinal (ver quadro 1.2), em equipe multiprofissional, na UBS e extramuros (na comunidade),
promovendo uma melhor qualidade de vida para as pessoas com condies crnicas cardiovasculares.
Empoderamento
Adeso ao tratamento
Resilincia
Espiritualidade
Suporte Familiar
Apoio Social
Autonomia
Auto cuidado
Trabalho
Tristeza, transtornos ansiosos e depressivos
Estresse
Uso de substncias psicoativas
Falta de Motivao
Baixa auto eficcia
Trabalho
QUADRO 1.1 AVALIAO DOS FATORES DE ENFRENTAMENTO
FATORES QUANDO PORQUE PARA QUE COMO
Adeso ao tratamento medicamentoso pactuado
Todas as pessoas com doenas no controladas e as com uso de polifarmcia
O uso irregular da medicao leva a um maior risco de efeitos colaterais e complicaes
Avaliar o uso regular da medicao e identificar qual a melhor opo de conduta
Questionrio Morisky 8
(Anexo 1.1)
Resilincia
As pessoas com doenas no controladas, ou com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves
Associada a desfechos clnicos em doenas crnicas, adeso ao tratamento, risco de complicaes, internaes e morte.
Avaliar o grau de resilincia, os fatores associados a ela e, quando necessrio, identificar qual a melhor opo de conduta.
Escala de resilincia de
Connor e Davidson 2003
(Anexo 1.2)
Espiritualidade
Todas as pessoas com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves
A espiritualidade um fator psicossocial diretamente associado a melhores desfechos clnicos em doenas crnica
Identificar a importncia da espiritualidade, os fatores associados a ela e a melhor abordagem pelo profissional de sade
Questionrios FICA, HOPE,
Histria pessoal da ACP, CSI-
MEMO
(Anexo 1.3)
Abordagem Familiar
Todas as pessoas com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves
A famlia pode contribuir para apoiar e incentivar prticas mais saudveis, alm de atuar como facilitadora na construo e adeso ao projeto teraputico, atravs de apoio, flexibilidade, pacincia e cuidado
Avaliar a percepo da famlia e a relao com a pessoa com doena crnica
PRACTICE, Genograma e
Ecomapa
(Anexo 1.4)
Tristeza / Sintomas Ansiosos / Depressivos
As pessoas com sintomas ansiosos / depressivos ou com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves
Os distrbios ansiosos e depressivos esto diretamente relacionados piora das patologias e da qualidade de vida
Identificar a necessidade de avaliao mdica e tratamento (no medicamentoso e/ou medicamentoso) destes distrbios
Escala de Ansiedade e Depresso
(HAD)
(Anexo 1.5)
Alcoolismo
Pessoas ou familiares com histria de uso frequente ou de abuso de bebidas alcolicas
O alcoolismo est diretamente relacionado com piora da adeso ao tratamento e com pior prognstico
Avaliar a necessidade de interveno e qual o tipo adequado
AUDIT - teste para
identificao de problemas
relacionados ao uso de
lcool
(Anexo 1.6)
Fonte: autoria prpria
QUADRO 1.2 PROMOO DE FATORES DE ENFRENTAMENTO
FATORES QUANDO PORQUE PARA QUE COMO
Empoderamento / Autonomia
Pessoas com baixo conhecimento (ou muitos mitos) sobre a doena / tratamento, pessoas com conflitos sobre a enfermidade
O baixo empoderamento / conhecimento levam a maior possibilidade de falhas no tratamento e menor autonomia
Capacitar as pessoas para entender melhor o processo do adoecimento / tratamento e assim dar maior autonomia as pessoas
Educao em Sade / Grupos
Operativos
(ver Saiba Mais)
Motivao e Auto Eficcia
Pessoas com baixa motivao para o autocuidado, resistncia ao tratamento, baixa auto eficcia
Fortalecimento da prpria motivao da pessoa e comprometimento com uma mudana, resoluo da ambivalncia
Motivar a mudana de comportamento e aumentar a auto eficcia
Entrevista Motivacional
(Anexo 1.7)
Autocuidado
Pessoas que precisam desenvolver o autocuidado
Educao para o autocuidado
Construir conjuntamente o plano de autocuidado
A Tcnica dos 5 As
(ver Saiba Mais)
Fonte: autoria prpria
SAIBA MAIS
Para saber mais sobre o cuidado da pessoa com doena crnica, Empoderamento / Autonomia
Educao em Sade / Grupo Operativo / Autocuidado / A Tcnica dos 5 AS leia o Caderno de Ateno
Bsica no 35. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia: Ministrio da Sade,
2014. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf.
Para saber mais sobre os cuidados em sade mental, leia o Caderno de Ateno Bsica no 34. Sade
Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf
Para saber mais sobre o conceito de vulnerabilidade, leia O conceito de vulnerabilidade e as prticas de
sade: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia, D.; Freitas, C.M., organizadores. Promoo da
sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. P 117-39. Disponvel em:
https://books.google.com.br/books?hl=en&lr=&id=-
UEqBQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA121&ots=CS99Sv5iJg&sig=MIADNRKnwSRTUhta16KTrvxGjgs#v=one
page&q&f=false
Para saber mais sobre A Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular leia a cartilha da Poltica
Nacional de Humanizao, 2007 disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf.
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ARBES, J.A.; GUALB, A.; CASQUEROC, R.; BOBESD, J.; ORTEGAE, P. Posicionamiento de
SEMERGEN para el abordaje de los transtornos por consumo de alcohol en atencin primaria. Revista
Semergen - Medicina de Familia . v.41, Supplement 2, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin
Primaria, Madrid, Espaa, 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica n o 35. Estratgias para o cuidado da pessoa
com doena crnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
BUTLER C.C., ROLLNICK S., COHEN D., BACHMANN M.,RUSSEL I., STOTT N. Motivational Consulting
versus brief advice for smokers in general practice: a randomized trial. British Journal of General Practice .
August 1999, p.611-616.
DIAS, R.B.; GUIMARES, F. Ferramentas para promover mudana de hbitos e estilo de vida na Ateno
Primria Sade. PROMEF. Porto Alegre, Ciclo 4, mdulo 1, 2009.
FIGLIE N.B.; GUIMARES L.P. A Entrevista Motivacional: conversas sobre mudana. Bol. Acad. Paulista
de Psicologia . So Paulo, v.34, n.87, p.472-489, 2013.
CUNHA, G.T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica . So Paulo: Hucitec, 2005.
MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. Motivational Interview helping people change . 3 ed. New York: The
Guilford Press, 2013.
MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. Entrevista Motivacional preparando as pessoas par a a mudana de
comportamentos aditivos . 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
NAVARRO M.C. Estudio de Validacin de la escala EVEM para evaluar la Entrevista Motivacional em
consultas de atencin primaria de salud. Tesis doctoral . Departamento de Medicina, Faculdad de Medicina
de la Universidad Autnoma de Barcelona, 2015.
OLIVEIRA, G.N. O projeto teraputico singular. In: CAMPOS, G.W,.S.; GUERRERO, A.V.P. Manual de
praticas de ateno bsica sade ampliada e compart ilhada. So Paulo: Hucitec, 2008.
QUEIROZ, V.M.; SALUM, M.J.L. Operacionalizando o conceito de coletivo na releitura da categoria da
reproduo social. In: V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, 1997. Comunicao Coordenada. Lindia,
1997. Apud SOARES, C.B.; CAMPOS, C.M.S. Fundamentos de Sade Coletiva e o Cuidado de
Enfermagem . So Paulo: Ed. Manole, 2013.
ROLLNICK, S.; MILLER, W.R.; BUTLER, C.C. Entrevista Motivacional no cuidado da sade: ajudan do
pacientes a mudar o comportamento . Porto Alegre: Artmed, 2009.
RUBAK, S.; SANDBAEK, A.; LAURITZEN, T.; CHRISTENSEN, B. Motivational interviewing: a systematic
review and meta-analysis. The British journal of general practice : the journal of Royal College of General
Practitioners, 2005.
SERRABULHO L.; MOTA T.; RAPOSO J.; BOAVIDA J.; NUNES J.S.; CERNADAS R. et al. Mudana de
estilo de vida e gesto do peso na diabetes: programa de formao de formadores Juntos Mais Fcil.
Revista Factores de Risco . n.34, out-dez, Sociedade Portuguesa de Cardiologia, 2014.
SIGGY RAUSCH. Motivational Interviewing in Family Medicine in The World Book of Family Medicine
European Edition 2015 . Disponvel em: http://www.woncaeurope.org/content/world-book-family-medicine-
european-edition-2015-table-content.
SILVA, E.S. O uso da tcnica da Entrevista Motivacional como es tratgia para adeso do paciente ao
cuidado da sade periodontal . Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de
Campinas, 2013.
ANEXO 1.1
QUESTIONRIO MORISKY
PERGUNTAS Pontuao
SIM (0) NO (1)
1. Voc s vezes esquece de tomar os seus remdios?
2. Nas duas ltimas semanas, houve algum dia em que voc no tomou seus remdios?
3. Voc j parou de tomar remdios ou diminuiu a dose sem avisar seu mdico porque se sentia pior quando os tomava?
4. Quando voc viaja ou sai de casa, s vezes esquece de levar seus medicamentos?
5. Voc tomou seus medicamentos para presso alta ontem?
6. Quando sente que sua presso est controlada, voc s vezes para de tomar seus medicamentos?
7. Voc j se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para presso alta?
8. Com que frequncia voc tem dificuldade para se lembrar de tomar todos os seus remdios?
Nunca / Quase Nunca / s vezes
(0)
Frequentemente / Sempre
(1)
RESULTADO
ALTA ADESO (8 pontos)
MDIA ADESO (6 a 7 pontos)
BAIXA ADESO (0 a 5 pontos)
O QUE FAZER
As questes 01, 04 e 08 esto relacionadas ao esquecimento, caso as respostas forem sim utilizar
estratgias de organizao (como caixinhas separadas pelos horrios / dias)
As questes 03, 06 e 07 esto relacionadas no percepo da necessidade de uso da medicao, caso
as respostas forem sim orientar a respeito da importncia do uso regular da medicao, esclarecer as
possveis dvidas e avaliar necessidade de aes de educao em sade.
ANEXO 1.2
ESCALA DE RESILINCIA DE CONNOR E DAVIDSON 2003 (TR ADUZIDA POR TRENTINI E SILVA)
PERGUNTAS
Pontuao NUNCA
VERDADEIRO
(0)
RARAMENTE
VERDADEIRO (1)
ALGUMAS VEZES
VERDADEIRO (2)
MUITAS VEZES
VERDADEIRO (3)
VERDADEIRO QUASE
SEMPRE (4)
Eu tenho ao menos um relacionamento prximo e seguro que me ajuda quando estou estressado
Quando no encontro solues claras para meus problemas, algumas vezes o destino ou Deus podem me ajudar.
Eu posso enfrentar qualquer coisa que vier.
Meus sucessos anteriores me do confiana para novos desafios.
Eu tento ver com bom humor as coisas quando enfrento problemas.
Enfrentar situaes com estresse me fortalece.
Eu tenho tendncia a me recuperar aps uma doena ou sofrimento.
O que acontece na vida na maioria das vezes tem uma razo.
Eu dou o meu melhor, no importa em que seja.
Eu acredito que posso alcanar minhas metas, ainda que existam obstculos.
Mesmo quando as coisas parecem sem esperana, eu no desisto.
Durante momentos difceis, eu sei onde buscar ajuda.
Mesmo quando estou sendo pressionado, eu consigo me concentrar e pensar claramente.
Eu prefiro ficar no comando na resoluo de problemas do que deixar outros tomarem as decises.
No desanimo facilmente por causa de minhas falhas.
ESCALA DE RESILINCIA DE CONNOR E DAVIDSON 2003 (TR ADUZIDA POR TRENTINI E SILVA)
PERGUNTAS
Pontuao NUNCA
VERDADEIRO
(0)
RARAMENTE
VERDADEIRO (1)
ALGUMAS VEZES
VERDADEIRO (2)
MUITAS VEZES
VERDADEIRO (3)
VERDADEIRO QUASE
SEMPRE (4)
Eu me vejo como uma pessoa forte quando enfrento desafios e dificuldades na vida.
Se necessrio eu posso tomar decises difceis mesmo que desagradem outras pessoas.
Posso lidar com sentimentos desagradveis, como tristeza, medo e raiva
Quando enfrento problemas, algumas vezes tenho que agir na intuio
Tenho forte sentimento de determinao
Eu me sinto no controle da minha vida
Eu gosto de desafios
Eu batalho para alcanar meus objetivos no importa que dificuldades eu encontre no caminho
Eu me orgulho de minhas conquistas
RESULTADO
QUANTO MAIOR O SCORE, MAIOR A RESILINCIA
O SCORE ESPERADO EM TORNO DE 77
O QUE FAZER
Valores inferiores devem ser avaliados e de acordo com os itens assinalados com menor pontuao deve
ser avaliada a espiritualidade (HOPE), identificado o apoio familiar atravs da abordagem familiar
(PRACTICE, Genograma e Ecomapa) , reforada a auto-eficcia e a motivao (Entrevista Motivacional)
e avaliados possiblidade de ansiedade / depresso (HAD).
ANEXO 1.3
QUESTIONRIOS PARA ABORDAGEM DA ESPIRITUALIDADE
Segundo Saporetti (2008), esprito, do latim spiritus significa sopro e se refere a algo que d ao corpo sua
dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matria. O esprito conecta o ser humano
sua dimenso divina ou transcendente. mais este aspecto, o da transcendncia, do significado da vida,
aliado ou no religio, que devemos estar preparados para abordar. Sempre lembrando que o sujeito o
paciente, sua crena, seus princpios. Para Koenig (2001), Espiritualidade a busca pessoal pelo
entendimento de respostas a questes sobre a vida, seu significado e relaes com o sagrado e
transcendente.
QUESTIONRIOS PARA ABORDAGEM DA ESPIRITUALIDADE
QUESTIONRIO FICA QUESTIONRIO HOPE
F F / CRENA
Voc se considera religioso ou espiritualizado? Voc tem crenas espirituais ou religiosas que te
ajudam a lidar com problemas? Se no: o que te d significado na vida?
I IMPORTNCIA OU INFLUNCIA
Que importncia voc d para a f ou crenas religiosas em sua vida?
A f ou crenas j influenciaram voc a lidar com estresse ou problemas de sade?
Voc tem alguma crena especfica que pode afetar decises mdicas ou o seu tratamento?
C COMUNIDADE
Voc faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual?
Ela te d suporte, como? Existe algum grupo de pessoas que voc realmente
ama ou que seja importante para voc? Comunidades como igrejas, templos, centros, grupos de
apoio so fontes de suporte importante?
A AO NO TRATAMENTO
Como voc gostaria que o seu mdico ou profissional da rea da sade considerasse a questo religiosidade / espiritualidade no seu tratamento?
Indique, remeta a algum lder espiritual / religioso.
H FONTES DE ESPERANA, SIGNIFICNCIA, CONFORTO, FORA, PAZ, AMOR E RELACIONAMENTO SOCIAL
Quais so as suas fontes de esperana, fora, conforto e paz?
Ao que voc se apega em tempos difceis? O que o sustenta e o faz seguir adiante?
O RELIGIO ORGANIZADA
Voc faz parte de uma comunidade religiosa ou espiritual? Ela o ajuda? Como?
Em que aspectos a religio o ajuda e em quais no o ajuda muito?
P ESPIRITUALIDADE PESSOAL E PRTICA
Voc tem alguma crena espiritual que independente da sua religio organizada?
Quais aspectos de sua espiritualidade ou prtica espiritual voc acha que so mais teis sua personalidade?
E EFEITOS NO TRATAMENTO MDICO E ASSUNTOS TERMINAIS
Ficar doente afetou sua habilidade de fazer coisas que o ajudam espiritualmente?
Como mdico, h algo que eu possa fazer para ajudar voc a acessar os recursos que geralmente o apoiam?
H alguma prtica ou restrio que eu deveria saber sobre seu tratamento mdico?
HISTRIA ESPIRITUAL DO ACP CSIMEMO
A f (religio/espiritualidade) importante para voc nesta doena?
A f tem sido importante para voc em outras pocas da sua vida?
Voc tem algum para falar sobre assuntos religiosos? Voc gostaria de tratar de assuntos religiosos com
algum?
1. Suas crenas religiosas/espirituais lhe do conforto ou so fontes de estresse? 2. Voc possui algum tipo de crena espiritual que pode influenciar suas decises mdicas? 3. Voc membro de alguma comunidade espiritual ou religiosa? Ela lhe ajuda de alguma forma? 4. Voc possui alguma outra necessidade espiritual que gostaria de conversar com algum?
Fonte: adaptado de KOENIG et al (2001); SAGUIL & PHELPS (2012)
RESULTADO / O QUE FAZER
A avaliao espiritual permite aos profissionais de sade apoiar as pessoas, ouvir com empatia,
documentando preferncias espirituais para futuras visitas, incorporando os preceitos de tradies de f em
planos de tratamento, e incentivando-as a usar os recursos de suas tradies espirituais e as comunidades
de bem-estar geral.
BIBLIOGRAFIA
KOENIG, H.G.; MCCULLOUGH, M.; LARSON, D.B.B. Handbook of religion and health: a century of
research reviewed . New York: Oxford University Press, 2001.
SAGUIL, A.; PHELPS, K. The Spiritual Assessment . American Academy of Family Physicians. 2012; v.86,
n.6, p.546-550. (Copyright 2012 American Academy of Family Physicians).
SAPORETTI, L.A. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP,
2008. p.522-523.
ANEXO 1.4
PRACTICE
A abordagem familiar avalia a percepo da famlia e a relao com a pessoa com doena crnica,
podendo utilizar de instrumentos como a PRACTICE, o Genograma e o Ecomapa.
PRACTICE: descreve melhor o problema na viso da famlia e como isso interfere em suas relaes,
afeto e comunicao.
Genograma : apresenta a famlia em suas diversas geraes, suas relaes e adoecimentos (Ver Saiba
Mais).
Ecomapa : demonstra a insero da famlia na sociedade. Instrumento de diagnstico, reflexo e
tomada de deciso (Ver Saiba Mais).
PRACTICE
Abreviaes Ingls
(original) Portugus (traduo)
P Presenting problem
Problema apresentado
como a famlia percebe, define e enfrenta o problema atual (por exemplo, uma doena grave em um dos membros).
R Roles and structure
Papis e estrutura
aprofunda aspectos do desempenho dos papis de cada um dos familiares e como eles evoluem a partir dos seus
posicionamentos.
A Affect Afeto como se estabelecem as trocas de afeto entre os membros e como esta troca reflete e interfere no problema apresentado.
C Communication Comunicao como acontecem as diversas formas de comunicao entre as pessoas.
T Time in life cycle Tempo no ciclo de vida correlaciona o problema com as dificuldades e as tarefas
esperadas dentro das diversas fases do ciclo de vida.
I Illness in Family
Doenas na Famlia
(passadas e presente)
resgata a morbidade familiar e o modo de enfrentamento nas situaes pregressas. Trabalha com a longitudinalidade do
cuidado e a importncia do suporte familiar.
C Coping with stress
Enfrentando o estresse
Como a famlia lida com o estresse? A equipe parte das experincias anteriores e analisa a atual. Identifica fontes de recursos internos, explora alternativas de enfrentamento se
requeridas, e interfere se a crise estiver fora de controle.
E Ecology Ecologia
identifica o tipo de sustentao familiar e como podem ser usados os recursos disponveis. Usar o instrumento
ecomapa que um diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e suportes disponveis
e sua utilizao pela famlia.
Fonte: adaptado de DIAS & GUIMARES (2011)
ANEXO 1.5
ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSO (HAD) AUTO APLICADO
Leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor corresponder a como voc tem se sentido na LTIMA SEMANA. No preciso ficar pensando muito em cada questo. Neste questionrio as respostas espontneas tm mais valor do que aquelas em que se pensa muito. Marque apenas uma resposta para cada pergunta.
PERGUNTAS PONTUAO
0 1 2 3
Eu me sinto tenso ou contrado Nunca De vez em quando Boa parte do
tempo A maior parte do
tempo
Eu sinto uma espcie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer
No sinto nada disso
Um pouco, mas isso no me
preocupa
Sim, mas no to forte
Sim, e de um jeito muito forte
Estou com a cabea cheia de preocupaes Raramente De vez em quando
Boa parte do tempo
A maior parte do tempo
Consigo ficar sentado vontade e me sentir relaxado Sim, quase sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca
Eu tenho uma sensao ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estmago Nunca
De vez em quando Muitas vezes Quase sempre
Eu me sinto inquieto, como se eu no pudesse ficar parado em lugar nenhum
No me sinto assim Um pouco Bastante Sim, demais
De repente, tenho a sensao de entrar em pnico No sinto isso De vez em quando Vrias vezes
A quase todo momento
RESULTADO
0 a 8 - SEM ANSIEDADE 9 a 21 - SUGESTIVO DE ANSIEDADE
Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes Sim, do
mesmo jeito que antes
No tanto quanto antes S um pouco
J no sinto mais prazer em
nada
Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraadas Do mesmo jeito que antes Atualmente um pouco menos
Atualmente bem menos
No consigo mais
Eu me sinto alegre A maior parte do tempo Muitas vezes Poucas vezes Nunca
Eu estou lento para pensar e fazer as coisas Nunca De vez em quando Muitas vezes Quase sempre
Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparncia Me cuido do mesmo jeito que antes
Talvez no tanto quanto antes
No estou mais me cuidando como deveria
Completamente
Fico esperando animado as coisas boas que esto por vir Do mesmo jeito que antes
Um pouco menos do que antes
Bem menos do que antes Quase nunca
Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televiso, de rdio ou quando leio alguma coisa Quase sempre Vrias vezes Poucas vezes Quase nunca
RESULTADO
0 a 8 - SEM DEPRESSO 9 a 21 SUGESTIVO DE DEPRESSO
O QUE FAZER
Esta escala auto aplicada e usada para uma triagem inicial pela equipe. Casos de pontuao de 9 a 21
em alguma das subescalas encaminhar para avaliao mdica para confirmao diagnstica e seguimento
se necessrio.
importante sempre orientar a ter:
Boa qualidade e quantidade de sono.
Alimentao saudvel.
Atividade fsica regular.
Atividades relaxantes.
Saiba mais sobre transtornos ansiosos depressivos em:
BRASIL. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica no 34. Sade Mental. Braslia: Ministrio da
Sade, 2013. Disponvel em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf.
PACK Brasil Adulto, Florianpolis, 2016.
ANEXO 1.6 AUDIT TESTE PARA IDENTIFICAO DE PROBLEMAS RELAC IONADOS AO USO DE LCOOL
O uso das questes do AUDIT como uma ferramenta importante para sensibilizar equipe e usurio para
identificar como a relao da pessoa com o uso do lcool e que necessidades surgem a partir dessa
relao. Mais importante que o escore final realizar uma abordagem em que a pessoa reconhea essas
necessidades e, tanto profissional como usurio estabeleam acordos que visem a mudanas no
comportamento em busca da reduo dessas necessidades.
AUDIT TESTE PARA IDENTIFICAO DE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE LCOOL
PERGUNTAS Pontuao
(0) (1) (2) (3) (4)
1. Com que frequncia voc toma bebidas alcolicas? Nunca
(v para a questo 9)
Mensal-mente ou
menos
de 2 a 4 vezes por
ms
de 2 a 3 vezes por semana
4 ou mais vezes por semana
2. Quando voc bebe, quantas doses voc consome normalmente? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais
3. Com que frequncia voc toma 5 ou mais doses de uma vez? Nunca Menos de uma vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
RESULTADO
SE A SOMA DAS QUESTES 2 e 3 FOR 0, AVANCE PARA AS QUESTES 9 e 10
PERGUNTAS Pontuao
(0) (1) (2) (3) (4)
4. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc achou que no conseguiria parar de beber uma vez tendo comeado? Nunca
Menos do que uma
vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
5. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer o que era esperado de voc?
Nunca Menos do que uma
vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
6. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc precisou beber pela manh para se sentir bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior?
Nunca Menos do que uma
vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
7. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? Nunca
Menos do que uma
vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
8. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido bebida?
Nunca Menos do que uma
vez ao ms
Mensal-mente
Semanal-mente
Todos ou quase
todos os dias
9. Alguma vez na vida voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa aps ter bebido? No -
Sim, mas no nos
ltimos 12 meses
- Sim, nos
ltimos 12 meses
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da Sade j se preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse?
No -
Sim, mas no nos
ltimos 12 meses
- Sim, nos
ltimos 12 meses
RESULTADO
EQUIVALNCIAS DE DOSE PADRO
CERVEJA: 1 DOSE = 1 chope/1 lata/1 longneck (~340ml) ou 2 DOSES = 1 garrafa VINHO: 2 DOSES = 1 copo comum (250ml) ou 8 DOSES = 1 garrafa (1l) CACHAA, VODCA, USQUE ou CONHAQUE: 1,5 DOSE = meio copo americano (60ml) ou mais de 20 DOSES = 1 garrafa USQUE, RUM, LICOR etc.: 1 DOSE = 1 dose de dosador (40ml)
O QUE FAZER A PARTIR DO VALOR DA SOMA DAS DEZ RESPOSTAS, VOC DEVE ORIENTAR A SUA CONDUTA ESCORES DE INTERVENO 0 7: Preveno primria - dialogo sobre a questo 8 15: Orientao bsica (ver Saiba Mais Captulo 1). Educao em sade e/ou apoio matricial (NASF) 16 19: Interveno breve e monitoramento (ver Saib a Mais Captulo 1). Projeto teraputico singular e /ou
NASF 20 40: Encaminhamento para servio especializado - CAPS
ANEXO 1.7
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
A EM um estilo de conversa colaborativa voltada para o fortalecimento da prpria motivao da pessoa e
comprometimento com uma mudana. A meta especfica resolver a ambivalncia (definida como a
experincia de um conflito psicolgico para decidir entre dois caminhos diferentes) e promover a
autoeficcia (conceito criado por Bandura, pode ser definida como a crena das pessoas sobre as suas
capacidades para produzir determinados nveis de desempenho ou habilidade para executar uma tarefa). A
EM compreendida com carter de interveno breve, podendo assim, ser utilizada por uma ampla gama
de profissionais em diferentes servios
CONCEITOS INICIAIS
FIGURA 1.7.1
CONCEITOS INICIAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Fonte: autoria prpria
Entrevista
Motivacional
Empatia
Escuta reflexiva
Aceitar a ambivalncia
Criar discrepncia
Razes para a mudana do
comportamento atual X objetivos
futuros
Evitar discusses
No confrontar
Pessoa a Protagonista
Fluir com a Resistncia
No impor Solues so
encontradas pela pessoa
Apoiar a auto
eficcia
Acreditar na mudana
automotivao
ANEXO 1.7 continuao
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
ESTILOS DE COMUNICAO
Para verdadeiramente motivar precisamos desenvolver estilos de comunicao adequados a este propsito.
Existem trs estilos bsicos de comunicao: o direcionamento, o acompanhamento e a orientao que
seria um intermedirio entre os outros dois. A comunicao habilidosa baseada no estilo orientados, mas
com o equilbrio dinmico entre estes trs estilos, mudando de um para o outro conforme a situao o exija.
QUADRO 1.7.1
ESTILOS DE COMUNICAO
ESTILOS DE COMUNICAO DIRECIONAMENTO ACOMPANHAMENTO ORIENTAO
Caractersticas
Implica em uma relao desigual de poder,
conhecimento, experincia ou autoridade. Tem seu lugar
em situaes de risco e necessidade de liderana
Saber escutar, sem interromper, sem advertir, analisar,
concordar ou discordar,
um ouvinte qualificado e oferece informaes de
especialistas, quando necessrio. Ajuda a
encontrar o caminho e a resolver os problemas
Ideia "Eu sei o que voc deve fazer e como voc deve
faz-lo "
no vou mudar ou forar voc, e vou
deixar voc resolver isso em seu prprio
tempo e do seu prprio jeito
posso ajud-lo a resolver isso por sua
prpria conta
Verbos relacionados
Gerenciar, Prescrever, assumir o controle, liderar,
mostrar o caminho, governar, autorizar, conduzir, guiar,
administrar, comandar
Permitir, Seguir, andar junto, tolerar, ser
solidrio, confiar, ser receptivo, prestar ateno, observar
Esclarecer, encorajar, cuidar, motivar, amparar,
acordar, evocar, apresentar, inspirar
Fonte: adaptado de MILLER (2013)
ANEXO 1.7 continuao
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
O ESPRITO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
O Esprito da EM envolve um estilo colaborativo, evocativo e com respeito autonomia da pessoa. A
postura do profissional deve ser equnime e equilibrada. Ao esprito da EM compem quatro elementos,
sendo eles:
FIGURA 1.7.2 QUATRO ELEMENTOS QUE COMPEM O ESPRITO DA ENTREVIS TA MOTIVACIONAL
Fonte: autoria prpria
1. Parceria: A EM feita com e no para a pessoa, refora a necessidade do profissional interagir e se
interessar pela histria e evoluo da pessoa e no se ater a uma conduta prescritiva.
2. Aceitao: o profissional se interessa e valoriza o potencial de cada pessoa. Aceitar no significa
aprovar ou endossar o comportamento ou as aes da pessoa, a aceitao consiste no reconhecimento
absoluto, na empatia acurada, no suporte autonomia e no reforo positivo de falas, e posturas em prol da
sade e integridade de vida da pessoa.
3. Evocao : ajudar a pessoa a verbalizar seus argumentos para mudar, procurar as foras que motivam
a pessoa, ao invs de persuadir.
4. Compaixo: . Compreendida como o sentimento que se compartilha com o semelhante. O profissional
demonstra de maneira evidente que sua inteno se dirige a uma relao de ajuda incondicional e genuna,
acima de seus prprios interesses.
Equilbrio e
Equanimidade
Parceria
Aceitao
Evocao
Compaixo
ANEXO 1.7 continuao
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
PROCESSOS FUNDAMENTAIS DA EM
Segundo Miller, existem quatro processos fundamentais para a realizao da EM que so desenvolvidos
por meio do engajamento, do foco, da evocao e do planejamento, permeados pela aplicao da
metodologia PARR (Perguntas abertas afirmao- reforo positivo e reflexes em uma relao de duas
estratgias para cada uma pergunta, de preferencia aberta).
ENGAJAMENTO
O engajamento consiste na construo de uma aliana teraputica, uma conexo til e uma relao de
trabalho, que busca uma soluo para o problema apontado, pautada no respeito e na confiana mtuos.
Alguns fatores podem facilitar no engajamento, outros so armadilhas que prejudicam ou at impedem o
engajamento:
Fatores facilitadores Armadilhas
Identificar os desejos e objetivos da pessoa; avaliar
junto com ela o grau de importncia dado aos seus
objetivos;
Acolher de forma positiva, possibilitando que a mesma
se sinta valorizada e respeitada; trabalhar suas
expectativas;
Oferecer esperana.
Perguntas fechadas / Respostas curtas; Confrontar a
Negao;
Assumir o papel de Expert;
Rotular;
Focalizao prematura;
Culpar
FOCO
Manter o foco na conversa ajuda na elaborao e no resgate do sentido, bem como possibilita a construo
de uma direo para a mudana.
EVOCAO
Evocar implica em obter, atravs da conversao, os prprios sentimentos concernentes ao propsito de
mudana da pessoa. Todas as concluses ou caminhos a serem percorridos, devem ser uma concluso
que a pessoa alcana sozinha, com o auxlio do profissional e no com a sua induo
PLANEJAMENTO
Quando a pessoa atinge o estgio de preparao (estgios de prontido para a mudana) ela diminui os
seus questionamentos e comea a se preparar para uma tomada de atitude. O planejamento est na
construo do movimento de quando e como mudar e no mais no porque mudar.
hora de desenvolver a formulao de um plano de ao especfico com metas definidas pela prpria
pessoa, assim como analisando as opes definir o plano de mudana, que pode ser por escrito.
ANEXO 1.7 continuao
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
METODOLOGIA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: PARR
A metodologia PARR, a caixa de ferramentas da EM. Consiste na utilizao de reflexes, reforos
positivos, resumos e perguntas abertas em uma relao de no mnimo 2:1, ou seja, a utilizao de cada
duas estratgias para cada pergunta, com preferncia das reflexes.
Perguntas Abertas : So aquelas que no podem ser respondidas com apenas uma ou duas palavras, por
exemplo. Como este problema afeta sua vida? ou Quais aspectos da sua sade que mais te preocupam?
Essas perguntas permitem e incentivam a pessoa a explicar-se aumentando assim a sua percepo do
problema, j que quando uma pessoa fala, ela elabora informaes e emoes associadas com o que est
dizendo.
Afirmar Reforo Positivo: o processo de validar as atitudes, habilidades e interesses da pessoa, um
exerccio de incremento na sua auto eficcia e sua auto estima. uma forma de dizer-lhe acredito em
voc, confio em voc, no com uma perspectiva aduladora, mas sim assertiva voc pode fazer.
Refletir : A escuta reflexiva a principal estratgia na EM e deve constituir uma proporo substancial
durante a fase inicial da EM, principalmente entre os pr contempladores e os contempladores. Trata-se de
averiguar o que quer dizer a pessoa e devolver sua fala por meio de afirmaes que podem ser de cinco
tipos:
Repetio de um trecho ou uma palavra dita e que achamos que importante;
Pessoa: to difcil no fumar depois que se para, mas eu estou conseguindo.
Profissional: Voc est conseguindo>
Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra por um ou alterando um pouco o que foi dito.
Pessoa: Eu acredito que quando meu joelho melhorar ser o momento de voltar a tentar fazer exerccios
todos os dias.
Profissional: Quando estiver recuperado ser o momento de voltar a tentar.
Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o profissional intui o significado do
que foi falado.
Pessoa: No meu caso se digo que agora, agora, e se eu digo, eu fao!
Profissional: Quando voc se prope a algo, voc consegue.
Apontamento emocional. a forma mais profunda de reflexo, so frases que revelam sentimentos ou
emoes: "Te percebo um pouco triste ou Parece que este assunto te emociona."
Silncios: utilizados de forma adequada, causam um potente efeito reflexivo no cliente. De forma no-
verbal estamos indicando que o entendemos e aceitamos. Permite tambm um momento crucial de
auto-observao sobre o que disse e sente.
Resumo : tambm conhecido como sumarizao, podem ser utilizado para conectar os assuntos que foram
discutidos, demonstrando que voc escutou a pessoa, alm de funcionarem como estratgia didtica para
ela possa organizar suas ideias.
Depois de um resumo, muito interessante adicionar uma pergunta ativadora que convida a pessoa a uma
atitude dinmica e resolutiva:
Depois de conversarmos sobre tudo isto, o que voc pensa que pode fazer?
CONCLUSO
A EM uma metodologia prtica e objetiva, muito til em vrios campos da APS, aplicvel por qualquer
profissional, desde que capacitado para tal. uma interveno de baixo custo, efetiva em aumentar a
motivao para a mudana de estilo de vida.
2. RASTREAMENTO E ESTRATIFICAO DE RISCO CARDIOVAS CULAR
O rastreamento e estratificao de risco cardiovascular so fundamentais para reconhecer as pessoas e
classificar o risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades, possibilitando a organizao das aes
individuais e coletivas que a equipe de sade pode oferecer (ver fluxograma 2.1). Para cada grupo ou
estrato de risco/vulnerabilidade a equipe planejar aes que levaro em considerao a necessidade e
adeso do usurio, bem como a racionalidade dos recursos disponveis nos servios de sade.
As pessoas com menor risco/vulnerabilidade podero se beneficiar de atividades coletivas como grupos de
educao em sade e atendimentos coletivos que possibilitam a interao entre profissionais e usurios,
trocas de experincias, esclarecimento de dvidas, espaos de convivncia colaborativa, estabelecimento
de vnculos e estmulo ao autocuidado.
Para pessoas com risco intermedirio podem-se organizar ofertas de consultas individuais e atendimentos
coletivos de maneira intercalada. Aos usurios com maior risco a equipe organizar uma agenda mais
intensiva de cuidado individual, com a construo de projetos teraputicos singulares, visitas domiciliares e
abordagem familiar.
No existe ainda um instrumento de estratificao de risco cardiovascular seguido de intervenes
multifatoriais com poder de evidncia, forte o suficiente para tomar uma deciso assertiva no tocante
preveno primria de reduo de risco cardiovascular (WILLIS et al, 2012), em especial voltado para a
populao brasileira. Sendo assim, a avaliao de risco global pode ser feita sem a aplicao de escalas de
estratificao, ou utilizando a escala apenas como uma das ferramentas na avaliao global da pessoa.
Apesar disso, existem diversos instrumentos de estratificao de uso simples que podem ser utilizados,
especialmente para fins demonstrativo/educativo. O mais conhecido, estudado e validado em vrios pases
o escore de Framingham (ver Saiba Mais e quadro 2.1). O QRisk2, verso internacional (disponvel em
https://qrisk.org/2016) agrega a histria familiar e a condio social, tornando-se tambm interessante em
nosso contexto. Uma vez realizada a estratificao de risco, o planejamento e a gesto de cuidados segue
conforme o agrupamento populacional que ser abordado nos captulos posteriores deste protocolo (ver
quadros 2.2. e 2.3). Dois critrios importantes devem ser levados em considerao:
A gravidade/complexidade da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto
risco e/ou comorbidades).
A capacidade de autocuidado, que contempla, entre outros aspectos, o grau de confiana e o apoio que
as pessoas tm para cuidar de si mesmas. (MENDES, 2012).
FLUXOGRAMA 2.1 ESTRATIFICAO DE RISCO NAS CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS
Fonte: adaptado de BRASIL (2010) e RIO DE JANEIRO (2013a)
Sim
Procura da pessoa Equipe de Sade Acolhimento e Entrevista (Quadro 2.1)
Equipe Multiprofissional
Avaliao inicial
Equipe Multiprofissional
Sim Apresenta pelo menos um fator de alto risco**
Equipe Multiprofissional
No
Apresenta mais de um fator de risco
baixo/intermedirio*
Equipe Multiprofissional
No
Apresenta apenas um fator de risco
baixo/intermedirio*
Equipe Multiprofissional
No
Sim
No h necessidade de calcular o risco cardiovascular, pois podemos considerar como alto
risco cardiovascular ( 20% de chance de um evento cardiovascular nos prximos 10 anos)
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Calcular o risco cardiovascular ver Quadro 2.2 ou QRisk 2, quando disponvel (ver Saiba Mais)
Na suspeita de HAS e/ou Diabetes ver Fluxograma 2.2
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
No h necessidade de calcular o risco cardiovascular, pois podemos considerar como baixo risco
cardiovascular ( 65 anos - Histrico familiar prvio de evento cardiovascular (homens abaixo dos 55 anos e mulheres abaixo dos 65 anos) - HAS - DM - Dislipidemia
**ALTO RISCO
- Histrico de AVC - Histrico de IAM - AIT - HVE - Nefropatia - Retinopatia - Aneurisma de aorta abdominal - Estenose de cartida sintomtica - Claudicao intermitente
A primeira etapa da avaliao do risco cardiovascular identificar aquelas pessoas que, por critrios clnicos, j apresentam risco cardiovascular elevado e que devero receber intervenes de preveno primria ou secundria.
Para pessoas com diagnstico prvio de hipertenso e/ou diabetes, com baixo risco cardiovascular, verificar a presena de comorbidades associadas.
No h evidncias que apoiem o rastreamento rotineiro para doena cardiovascular perifrica em pessoas assintomticas.
Dar seguimento conforme Quadros 2.3 e 2.4
Equipe Multiprofissional
QUADRO 2.1. ENTREVISTA NAS CONDIES CRNICAS NO T RANSMISSVEIS
ENTREVISTA QUANDO AVALIAR O QUE AVALIAR
Presena de sintomas e queixas Todas as consultas
Cefaleia Alteraes visuais Dficit neurolgico (diminuio da fora muscular / dormncia) Dor precordial Dispneia
Poliria, Polidipsia, Perda inexplicada de peso, Polifagia
Fadiga, fraqueza e letargia
Prurido vulvar ou cutneo, balanopostite
Histrico prvio e/ou atual de distrbios na cavidade oral, como:
o Doena periodontal e crie dentria
o Xerostomia, hipossalivao, distrbios de degustao
o Infeco bucal (como, por exemplo candidase)
o Sndrome de ardncia bucal e glossodnia
o Doenas da mucosa oral (como por exemplo lquen plano)
Rede familiar e social
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudanas
Relacionamento familiar e conjugal para identificar relaes conflituosas
Rede social utilizada
Condies de moradia, de trabalho
e exposies ambientais
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudanas
Tipo de moradia e de saneamento Renda Grau de esforo fsico Estresse, jornada de trabalho e trabalho noturno Exposio a agentes nocivos (fsicos, qumicos e biolgicos)
Atividade fsica
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudana
Tipo de atividade fsica Grau de esforo Periodicidade Deslocamento para o trabalho ou curso Lazer
Histria nutricional
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudana
Histrico de desnutrio, sobrepeso, obesidade, cirurgia baritrica
Hbito alimentar Transtornos alimentares Carncia nutricional
Tabagismo e exposio fumaa
do cigarro
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudana
Status em relao ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de abstinncia, tipo de fumo)
Exposio ambiental fumaa de cigarro Para os fumantes, avaliar se pensam em parar de fumar nesse
momento
lcool e outras substncias
psicoativas (lcitas e ilcitas)
Primeira consulta
Nas demais consultas verificar se houve
mudana
Padro prvio e/ou atual de consumo de lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas)
Tratamentos realizados
Antecedentes clnicos Primeira consulta
Histrico de AVC e/ou IAM Leso Perifrica: AIT, HVE, Nefropatia, Retinopatia, Aneurisma
de aorta abdominal, Estenose de cartida sintomtica.
Histrico de HAS e/ou DM
Antecedentes familiares Primeira consulta
Histrico familiar prvio de evento cardiovascular (homens abaixo dos 55 anos e mulheres abaixo dos 65 anos)
Fonte: adaptado de BRASIL (2013a, 2013b)
QUADRO 2.2. ESCORE DE FRAMINGHAM PARA CLASSIFICAO DO RISCO GLOBAL
PASSO 2 DOSAGEM DO COLESTEROL TOTAL
PASSO 3 DOSAGEM DO HDL
PASSO 1 - IDADE COLESTEROL TOTAL HOMEM MULHER HDL HOMEM MULHER
IDADE HOMEM MULHER
QUADRO 2.3
READEQUAO DO RISCO CARDIOVASCULAR NAS CONDIES C RNICAS CONFORME A CAPACIDADE PARA O AUTOCUIDADO
RISCO CRITRIOS DE FRAMINGHAM E A CAPACIDADE PARA O AUTOC UIDADO QUEM FAZ
BAIXO
< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado suficiente e
Ausncia de Leses em rgos Alvo identificadas*
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
MODERADO
< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado insuficiente** ou
10% a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos.
- Em qualquer uma das opes obrigatria a:
Ausncia de Leses em rgos Alvo identificadas*
ALTO
20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos ou
10% a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado insuficiente** ou
Presena de Leses em rgos Alvo identificadas*
*Entende-se por Leses de rgos-Alvo (LOA): hipertrofia de ventrculo esquerdo identificada no eletrocardiograma de rotina, doena cerebrovascular (acidente vascular enceflico isqumico ou hemorrgico, ataque isqumico transitrio); doena cardiovascular (angina, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca); doena arterial perifrica; retinopatia avanada (papiledema, hemorragias e exsudatos) e doena renal crnica (taxa de filtrao glomerular < 30). **Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente a limitao em nveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias. Fonte: adaptado de MINAS GERAIS (2013)
QUADRO 2.4
GRAU DE GRAVIDADE E AES RECOMENDADAS NAS CONDIE S CRNICAS
ESTRATO DE RISCO CAPITULO
GRAU DE GRAVIDADE DA CONDIO
CRNICA AES DE SADE PREDOMINANTES PERIODICIDADE
B A I X O
03 SOMENTE FATORES
DE RISCO
Grupo de Educao em Sade (grupo de cessao de tabagismo, de caminhada,
de alimentao saudvel, bebedor saudvel, praticas integrativas e complementares)
Conforme necessidade
M O D E R A D O
A L T O
04 CONDIES
CRNICAS SEM COMPLICAES
Ateno Individual / Compartilhada em Atividade de Grupo
(consultas sequenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva)
Conforme necessidade,
mas no mnimo a cada 6 meses
05 CONDIES CRNICAS E
MULTiMORBIDADE
Ateno Individual
(consulta sequenciais, multidisciplinares)
Conforme a necessidade,
mas no mnimo a cada 3 meses
06 PERDA DE
AUTONOMIA E PERDA FUNCIONAL GRAVE
Gesto de Caso
(Projeto teraputico singular, discusso de caso, visitas/atendimentos domiciliares,
abordagem familiar)
Conforme necessidade,
mas no mnimo,
acompanhamento mensal
Fonte: adaptado de MENDES (2012) e BRASIL (2014)
A equipe poder planejar as ofertas e periodicidade das aes a partir da demanda populacional existente no
territrio e a disponibilidade de profissionais no servio. A realizao da territorializao, identificao constante
dos casos em conjunto com agentes comunitrios de sade e realizao sistemtica da estratificao de risco das
pessoas em acompanhamento, poder fundamentar as decises da equipe quanto previso de atendimentos
individuais na agenda, bem como o planejamento de atividades coletivas e visitas/atendimentos domiciliares.
A qualificao do cuidado, ampliao do acesso ao servio e cobertura de aes adequada realidade local com
mais equidade, pode ser apoiada pela utilizao de ferramentas de programao de aes da equipe (ver Saiba
Mais) ou o clculo mdio de atendimentos individuais necessrios no ano, ms e semana para o total previsto de
pessoas com risco cardiovascular no territrio de responsabilidade da equipe.
Os atendimentos individuais com Enfermeiro(a) / Mdico(a) para acompanhamento dos casos que atingiram as
metas pactuadas em tratamento devero ser preferencialmente intercalados, com periodicidade sugerida no
Quadro 2.4 e de acordo com as necessidades individuais, considerando-se as diretrizes locais (BRASIL, 2013b).
Durante os atendimentos do(a) Enfermeiro(a), se houver avaliao que descarte a necessidade de mudana na
prescrio medicamentosa, ele(a) a renovar at a data da prxima consulta mdica.
FLUXOGRAMA 2.2. RASTREAMENTO E DIAGNSTICO NA SUSPEITA DE HAS E/OU DM
***Nos diabticos tipo II, utilizar o Escore UKPDS (ver quadro 2.6) para classificao do risco cardiovascular Fonte: adaptado de BRASIL (2013a, 2013b) e RIO DE JANEIRO (2013b, 2013c)
Verificar a PA em trs dias diferentes com intervalo mnimo
de uma semana. Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Sim
Indicado rastreamento para DM* e/ou HAS**
Equipe Multiprofissional
No
PA 140/90mmHg
Equipe Multiprofissional
Sim
Glicemia entre 110 e 126 mg/dL
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
No
Glicemia 200 ou duas Glicemias 126
mg/dL
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Sim
Solicitar Glicemia Plasmtica em Jejum
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Solicitar TTG e HbA1C
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
DM confirmado***
Mdico(a)
Sem complicaes ou complicaes assintomticas (ver captulo 4) Associado a multimorbidade (ver captulo 5)
Associado a perda da autonomia ou perda funcional (ver capitulo 6) Equipe Multiprofissional
**CRITRIOS DE RASTREAMENTO PARA HAS
- Idade >18 anos
- Sintomas de crise hipertensiva:
Cefaleia (dor de cabea) Alteraes visuais Dficit neurolgico (diminuio da fora muscular / dormncia) Dor precordial (dor no peito) Dispneia (falta de ar)
TTG 200 mg/dL e/ou HbA1C >
6,5%
Enfermeiro(a) / Mdico(a)
Sim
No
Glicemia 25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco:
Histria de pai ou me com diabetes
HAS
Obesidade severa, acanthosis nigricans
Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 kg
Sndrome de ovrios policsticos
Hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (
QUADRO 2.5
QUESTIONRIO FINDRISC PARA RASTREAR ALTO RISCO PARA DIABETES
PASSO 1- IDADE (ANOS)
PASSO 2 IMC (Kg/m 2)
IDADE PONTUAO IMC PONTUAO
65 4
PASSO 3 CIRCUNFERNCIA