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Condiciones médicas de importancia en Estomatología:
Diabetes mellitus
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Departamento de Educación Odontológica
Departamento de Educación Odontológica
1
Dr. Edwin Ernesto Milián Rojas
Dra. Fabiola Prado de Nitsch
Dr. Rodolfo Estuardo Aguirre Contreras
Dra. Claudeth Recinos Martínez
Dra. Marissa Recinos Martínez
Guatemala, mayo de 2020
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PRÓLOGO ................................................................................................................................................................... 3
CAPÍTULO I ................................................................................................................................................................ 4
Definición y epidemiología
CAPÍTULO II .............................................................................................................................................................22
Bases médicas de la diabetes mellitus
CAPÍTULO III ............................................................................................................................................................60
Diabetes mellitus y la Estomatología
Índice de contenidos
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PRÓLOGO
La fundación de la primera Facultad de Odontología en el mundo tiene lugar en el año 1840 en
Baltimore, Maryland, Estados Unidos de Norte América. Este hecho ha marcado un hito en la
profesión.
Los estudios organizados de la Odontología en Guatemala inician en 1895 con la apertura del
Instituto Dental Anexo a la Facultad de Ciencias Médicas y Farmacia. Durante los siguientes 45 años
transcurren 3 épocas distintas hasta que el 21 de febrero de 1940, (casi un siglo después de la
fundación de la primera Facultad de Odontología en el mundo), el Presidente de la República, el
General Jorge Ubico Castañeda, crea la Facultad de Odontología en la Universidad Nacional. Con ello
culmina el esfuerzo y la gestión de un grupo de odontólogos que realizaron esa gestión por muchos
años.
La educación odontológica en Guatemala desde 1895 hasta 1940 coincide con una época en la que
la profesión estaba inmersa en el denominado “enfoque 100%”, que se sustentaba en el concepto
de “sepsis oral como una causa de enfermedad” y que por lo tanto proclamaba “mejor sin dientes
que con dientes sépticos”. El término de sepsis oral fue modificado por infección oral, siendo Billings
el autor de dicho término. Esto trajo consigo una ola de extracciones dentales sin precedentes en la
historia de la profesión y una merma de los procedimientos de odontología conservadora, pues a los
dientes sépticos se les culpaba de los causantes de enfermedades sistémicas. La evolución de la
investigación biomédica a principio de 1930 que evalúa los conceptos sobre una base de base
científica empieza a cuestionar el término de infección focal y poco a poco demuestra que se
sustentaba en observaciones empíricas más que sobre evidencia científica, lo cual provoca que en
la siguiente década las extracciones se realizaran sobre una base y criterios distintos.
Entre 1940 hasta 1990, no se habló de la relación existente entre la salud bucal y la salud sistémica.
Poco a poco este tema está llamando la atención nuevamente, haciendo ver que los Odontólogos
debemos tener conocimientos más profundos en el campo de las ciencias médicas, así como los
médicos debería tener conocimientos más profundos de las ciencias estomatológicas. Es en ese
contexto, en el que se aborda el tema de una enfermedad crónica no transmisible como lo es la
Diabetes mellitus, pero desde la arista de la Estomatología. Por ello, se presentan 3 capítulos: el
primero se define la enfermedad y se evidencia la alta prevalencia de la misma a nivel local y global;
el segundo, brinda las bases médicas que permite una mejor comprensión de la condición sistémica,
y, por último, se aborda el manejo estomatológico de una persona con esta enfermedad.
Se trata de un tema fascinante, que provee al Odontólogo de las herramientas necesarias que le
permiten auscultar, analizar, y decidir el mejor tratamiento para al paciente, tomando en cuenta la
situación sistémica que padece, en lugar de poner en práctica una visión odonto-centrista, con lo
cual está se está dando un salto cuántico profesionalmente hablando, aproximando nuestra práctica
al campo de la medicina, y viceversa.
Dr. Edwin Ernesto Milián Rojas
Secretario de la Facultad
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CAPÍTULO I Definición y epidemiología
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Introducción
Offenbacher en1996, en una exhaustiva revisión de la patogénesis de la enfermedad periodontal
examina la evidencia existente en la época que se sustenta que las modificaciones sistémicas en
las personas afectan el estado de la enfermedad periodontal, así como aquella que indican que las
infecciones periodontales modulan la salud sistémica. Es así como vislumbra un concepto amplio e
innovador que hacia el año 2000 es llamado medicina periodontal (Williams y Offenbacher 2000).
Ellos proponen que se trata de una rama emergente de la Periodontología centrada en la riqueza de
nueva información que establece una fuerte relación entre salud o enfermedad periodontal, y salud
o enfermedad sistémica. Esto significa una relación de doble vía, en donde la enfermedad
periodontal de un individuo podría influir fuertemente en la salud o enfermedad sistémica del sujeto,
así como lo que se sabe, que las enfermedades sistémicas podrían influir en la salud o enfermedad
periodontal de la persona. Lógicamente, incluidas en ésta estarían las estrategias nuevas de
diagnóstico y tratamiento para reconocer la relación entre enfermedad periodontal y enfermedad
sistémica.
De acuerdo con lo afirmado por Taiyeb-Ali y col. (2011), en el pasado tanto los médicos como los
odontólogos se han restringido a sí mismos a ejercer en los campos de sus propias profesiones,
tratando solamente las enfermedades que son relevantes en sus áreas de especialización. Sin
embargo, los hallazgos recientes indican que la salud oral puede influenciar la salud sistémica, y que
esta situación puede ser una relación en ambas direcciones para algunas condiciones.
En ese contexto, existen determinadas condiciones sistémicas que deben ser consideradas en
nuestro campo por su importancia, prevalencia e implicaciones en la atención odontológica de las
personas. Una de ellas, la diabetes mellitus, reviste de un especial interés en la Estomatología. En
esta pequeña revisión, se presentan los aspectos más trascendentales que se deben considerar
tanto en la formación como en el ejercicio profesional.
Definición y epidemiología de la enfermedad
La interrelación que existe entre la medicina y la estomatología demanda la realización de una
revisión de los procesos involucrados en la etiopatología de la misma, y sobre los cuales descansan
el diagnóstico y tratamiento, para la mejor comprensión de esta enfermedad.
Definición
Con relación a este tópico, han existido muchas definiciones a través del tiempo. Éstas se han ido
modificando a la luz de la literatura disponible; dicho en otras palabras, la evidencia disponible (que
es el resultado de la investigación científica) aporta nuevos conocimientos que hacen que los
conceptos, definiciones y paradigmas se transformen. Es así como se observa que la Asociación
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Americana de Diabetes (2002) define esta entidad como un desorden metabólico caracterizado
primariamente por niveles elevados de glucosa en sangre.
Por su lado, Little y col (2008) indican que la diabetes mellitus es un complejo de enfermedades con
componentes metabólicos y vasculares.
Mealy y Ocampo (2007) indican que el término diabetes mellitus comprende a un grupo heterogéneo
clínico y genético de trastornos metabólicos manifestados por niveles anormalmente elevados de
glucosa en sangre.
La Federación Internacional de Diabetes (2011) reconoce a la diabetes como un grupo heterogéneo
de desórdenes con los elementos comunes de hiperglicemia e intolerancia a la glucosa.
Todas esas definiciones contienen elementos fundamentales, destacándose los siguientes:
a.
Se trata de un grupo de trastornos metabólicos con características clínicas y
genéticas muy diferentes (heterogéneo),
b.
Siempre existen niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre, y
c.
La causa de la enfermedad se debe a defectos en la secreción de la insulina,
defectos a la acción de esta o ambas.
Epidemiología
Para facilitar la comprensión de este aspecto medular en los procesos de salud-enfermedad se
considera apropiado hacer una revisión sucinta de este término.
¿Qué es la Epidemiología?
Se le ha definido como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la
aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios” (Last, 1988). Esta
definición subraya el hecho de que los epidemiólogos no sólo estudian la muerte, la
enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupa de los estados sanitarios
más positivos y de los medios para mejorar la salud.
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Actualmente la epidemiología se ocupa de la salud y la enfermedad en grupos poblacionales, así
como de los factores incluyendo los servicios de salud que la determinan, y también como “la ciencia
que se ocupa de la ocurrencia, distribución y determinantes” que afectan a la salud y la enfermedad.
Según la OPS la epidemiología es la ciencia que estudia la distribución, frecuencia, determinantes,
relaciones, predicciones y control de factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones
humanas determinadas. Por ello, la epidemiología es una herramienta básica en el área de la
prevención de enfermedades y una fuente de información importante en la formulación de políticas
de salud pública.
A través de su método analítico, la epidemiología ofrece información a partir de la cual se pueden
prevenir enfermedades y lograr intervenciones mejores y más precisas en el campo de la salud
pública.
Objetivos principales de la epidemiología
Epidemiología de la diabetes
A n i v e l g l o b a l
Existe información relacionada con la epidemiología
de la diabetes en distintos países. De acuerdo con
Little (2008), a nivel mundial hay más de 240
millones de personas con esta enfermedad, y los
oficiales de salud expresan que esta cantidad de
personas se duplicará o triplicará en los próximos 10
años.
Por su parte, la Federación Internacional de
Diabetes –IDF– ha elaborado un Atlas de Diabetes,
del cual existen varias ediciones. En la sexta edición
(2014) se reporta la siguiente cifra a nivel mundial:
Estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades y describir el estado
de salud de las poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y
administración de los sistemas de proporciones y recuperación de la salud.
Proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y la
enfermedad.
Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los
servicios.
1
3
2
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF
Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
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Para visualizar de mejor forma la distribución de la prevalencia de la diabetes mellitus a nivel
global, a continuación, se presenta una figura con los datos que de acuerdo con la IDF le
corresponde a cada área geográfica alrededor del mundo:
En las gráficas se puede observar lo siguiente:
El continente europeo incluye a Rusia y a las naciones que conformaron hace años la Unión
Soviética. En esa área geográfica (EUR) se reportan 52 millones de habitantes que viven con
diabetes y una prevalencia del 7.9%.
El continente africano se divide en dos zonas o áreas geográficas. La primera de ellas incluye
el Medio Oriente y el norte de África (MENA), en dónde se reporta que 37 millones de personas
viven con la enfermedad, lo cual representa una prevalencia de 9.7%. La otra área es
denominada África (AFR) y en dónde se registran 22 millones de personas con la enfermedad,
lo que representa un 5.1% de prevalencia.
El continente asiático comprende el sureste de Asia (SEA). Acá se reportan 75 millones de
habitantes viviendo con la enfermedad, así como una prevalencia de esta del 8.3%.
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
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El continente de Oceanía comprende también todas las islas del oeste, por lo que para la IDF
esta región se denomina Pacifico del Oeste (WP). Acá se registran 138 millones de personas
que viven con diabetes, lo que representa una prevalencia del 8.5%.
El continente americano se divide en dos áreas geográficas: Norteamérica y el Caribe (NAC)
así como Centro y Sudamérica (SACA). En la primera de ellas, se reportan 39 millones de
personas con la enfermedad y una prevalencia del 11.4%. Para la segunda área, se reportan
25 millones de habitantes que viven con la enfermedad y una prevalencia de 8.1%.
La IDF publicó en el año 2012 la quinta edición del IDF Diabetes Atlas, de la cual se extrajo la
siguiente figura. En ella se reportan los valores existentes en ese año, por lo que al lector se
le brinda la información para que pueda determinar el incremento de la enfermedad en los
últimos años. La incidencia de diabetes está en aumento, si se toma en cuenta los decesos
relacionados con esta enfermedad.
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition. 2012.
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En su última edición, la Federación Internacional de la Diabetes reporta para el año 2019 la
siguiente prevalencia de diabetes tanto a nivel regional como mundial:
La prevalencia de la enfermedad en la región de América Central y del Sur es del 8.5%. Este
valor es superior a la reportada para todo el mundo (8.3%). Únicamente las regiones de África
(4.7%) y de Europa (6.3%) son inferiores a la región de América Central y del Sur, mientras
que la región de Oriente Medio y Norte de África presenta la mayor prevalencia de la
enfermedad (12.2%). Y queda clara que la proyección al futuro es que en todas las regiones
la prevalencia (número de personas enfermas en un momento dado) se incrementará, es
decir, que habrá más personas con diabetes.
A continuación, se detallan algunas áreas geográficas de manera independiente a las
regiones consideradas por la IDF.
E u r o p a
Los datos de la IDF que menciona la Fundación para la Diabetes (2010) muestran que en
Europa más de 53 millones de europeos sufren diabetes. Aunque los índices nacionales de
prevalencia muestran una pequeña variación – que va desde el 2% en Islandia hasta el 11.8%
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th Edition. 2019
11
en Alemania- se estima que la diabetes afecta al 8.4% de la población adulta en toda Europa.
Tres años antes el índice representaba el 7.8%. Sin las acciones apropiadas, se prevé que la
prevalencia aumente hasta el 9.8% en el año 2025. La alta prevalencia de diabetes en
Europa tiene entre sus causas el envejecimiento de la población europea, pues un 30% de la
población tiene más de 50 años, y se espera que esta cifra aumente hasta el 40% en el año
2025. El número de personas con diabetes y con intolerancia a la glucosa seguirá
aumentando, aunque el total de población regional decrecerá. Las mayores cifras de
personas con diabetes serán en el grupo de edad de los 60 a los 79 años de edad en Europa
en el año 2007, mientras que, en otras regiones como Suramérica, el Sud-Este asiático y el
Pacífico Occidental se sitúa entre los 40 y 59 años.
C h i n a
Li y col. (2012) realizaron un estudio para determinar la tendencia secular de la prevalencia
de diabetes tipo II en la ciudad de Shanghai, China. Se efectuaron dos encuestas
poblacionales consecutivas para diabetes mellitus tipo II en adultos seleccionados
aleatoriamente en Shanghai comprendidos de 35 a 74 años en el año 2002-2003
(n=12,329) y en el año 2009 (n=7,423). El diagnóstico de diabetes mellitus tipo II se
determinó basado en un auto-reporte, mientras que a las personas no diagnosticadas se les
identificó a través de la medición de la glucosa en ayunas y postprandial en concordancia con
los criterios de la Asociación Americana de Diabetes del 2009.
Los resultados obtenidos indican que la prevalencia de diabetes tipo diagnosticada y no
diagnosticada estandarizada por edad se incrementa de 5.1 y 4.6% (respectivamente y
obtenida en los años 2002-2003) a 7.4 y 5.2% en el año 2009. La prevalencia de diabetes
tipo 2 se incrementa con la edad y fue mayor entre hombres y en residentes urbanos en
ambas encuestas (p<0.001). Entre ambas encuestas, el incremento en la prevalencia fue
más evidente en la población rural (p<0.001) y el aparecimiento fue más rápido en las
cohortes de nacimiento más jóvenes (p<0.05).
En esos estudios, los autores concluyen que los resultados sugieren que Shanghai ha
experimentado un incremento en la carga de personas que padecen de diabetes mellitus tipo
II.
E s t a d o s U n i d o s d e N o r t e a m é r i c a
De acuerdo con los datos difundidos por en 2010 por el Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) del Instituto Nacional de Salud (NIH) de los
Estados Unidos de Norteamérica, en esa nación, la prevalencia de esta enfermedad es del
8.3% de su población; dicho de otra manera, en el año 2010 hubo 25.8 millones de personas
de todas las edades con este padecimiento, de éstos 18.8 millones han sido diagnosticados
y 7 millones aún no lo han sido.
12
La distribución de las personas de 20 años en adelante, de acuerdo con algunas variables
estudiadas se presenta en el siguiente cuadro:
Grupo
estudiando
No. de personas
con dm
% de personas con dm
20 años o más 25.6 millones 11.3% de todas las personas en este grupo
65 años o más 10.9 millones 26.9 % de todas las personas en este grupo
Hombres 13 millones 11.8% de todos los hombres > a 20 años
Mujeres 12.6 millones 10.8% de todas las mujeres > a 20 años
Blancos no
hispanos
15.7 millones 10.2% de todos los blancos no hispanos > a 20
años
Negros no
hispanos
4.9 millones 18.7% de todos los negros no hispanos > a 20
años
Según Grimes (2009), en una clínica dental de unos 2000 pacientes, aproximadamente 40
a 70 pacientes tendrán diabetes y un tercio están inconscientes de que padecen esa
condición. Por ello, es muy importante para el profesional de la Odontología la obtención de
una historia médica precisa.
El mismo Instituto de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica estima que en el año
2010 se diagnosticaron 1.9 millones de personas con esta enfermedad, siendo el rango de
edad de 45 a 64 años el más afectado con 1.052,000 casos, seguido del rango de edad de
20 a 44 años con 465,000 casos.
Diabetes diagnosticada y no diagnosticada en las personas de 20
años en adelante, Estados Unidos de Norteamérica, 2011
Tomado de: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.aspx
Número estimado de casos nuevos de diabetes diagnosticada en personas de 20
años o más por rangos de edad en los Estados Unidos de Norteamérica, 2010
Tomado de: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.aspx
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La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para los Estados Unidos de Norteamérica para el 2014
los siguientes datos de importancia: la enfermedad afecta a más de 25 millones de personas
de 20-79 años; así mismo reportan más de 7 millones de personas con diabetes mellitus no
diagnosticada; la prevalencia nacional de diabetes registrada es del 11.39%; las muertes
relacionadas con diabetes mellitus es de 198,208.37 personas de 20-79 años.
L a t i n o a m é r i c a
La información disponible es escasa, sin embargo, algunos países reportan datos que
resultan importantes de conocer.
V e n e z u e l a
En Venezuela, de acuerdo con Pizzolante (2003), se reporta en el Consenso Nacional de
Diabetes tipo II realizado en el año 2003, que entre el 5.1 – 6 % de la población está afectada
con esta entidad. Además, de acuerdo con el Anuario de Mortalidad en Venezuela (2005) de
ese país, la diabetes mellitus representa la sexta causa de muerte. Por su parte, la
Corporación de Salud del Estado de Mérida (2006) reporta en relación a la morbilidad de
diabetes mellitus que ésta afecta a 7,193 personas en ese año.
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
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E s t a d o s U n i d o s M e x i c a n o s
En un país cercano, la Federación Mexicana de Diabetes (2009) reporta que la población en
México de personas con diabetes fluctúa entre los 6.5 y los 10 millones (prevalencia nacional
de 10.1% en personas entre 20 y 79 años). México ocupa el décimo lugar de diabetes en el
mundo y se estima que para el 2030 tenga el séptimo puesto.
La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para los Estados Unidos Mexicanos para el 2014 los
siguientes datos de importancia: la enfermedad afecta a más de 9 millones de personas de
20-79 años; así mismo reportan más de 2 millones de personas con diabetes mellitus no
diagnosticada; la prevalencia nacional de diabetes registrada es del 11.92%; las muertes
relacionadas con diabetes mellitus es de 68,659.76 personas de 20-79 años.
G u a t e m a l a
Los datos para Guatemala son muy variados, y van desde publicaciones en los rotativos de
publicación diaria hasta los datos oficiales del Ministerio de Salud. En ese contexto, la Prensa
Libre reportó en 2006 que 4 de 10 personas padecen la enfermedad (40%), lo cual a la luz
de la información internacional es exageradamente alta. Por otro lado, y de manera
contradictoria, los datos oficiales reportan que no hay pacientes con diabetes mellitus tipo I,
pues no hay registros al respecto. Estos datos resultan poco fiables a luz de la evidencia
clínica diaria. En lo relacionado con la diabetes mellitus tipo II, se han efectuado diversos
estudios.
En el año 2007, bajo el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud (PAHO- por sus
siglas en inglés) se publican los resultados de un estudio intitulado “Encuesta de Diabetes,
Hipertensión y Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas, Villa Nueva, Guatemala 2006”,
la cual fue llevada por la iniciativa denominada “Iniciativa Centroamericana de Diabetes
(CAMDI)”.
Los objetivos del estudio descrito fueron los siguientes: a. determinar la prevalencia de
diabetes mellitus e hipertensión arterial en personas de 20 o más años en una muestra del
municipio de Villa Nueva, departamento de Guatemala; b. determinar la prevalencia de los
factores considerados de riesgo de diabetes e hipertensión arterial, y c. determinar la relación
entre la prevalencia de estas enfermedades y algunos factores demográficos, ambientales,
sociales, culturales y económicos.
Para alcanzar las metas propuestas se efectuó una investigación, de tipo transversal y
descriptiva. Se encuestaron 1397 hombres y mujeres del municipio de Villa Nueva, de un total
de 1545 personas preseleccionadas por muestreo en etapas múltiples y estratificadas en dos
grupos de edades (20 a 39 años y 40 años o más). Se visitó a cada persona seleccionada en
su casa, donde se le hizo una entrevista estructurada (45 a 60 minutos de duración) y se le
midió la presión arterial y las circunferencias de la cintura y la cadera. En esa misma visita se
15
citaba a la persona para que otro día (por lo general el día siguiente o en los siguientes siete
días) se presentara en ayunas a un lugar específico (puesto o centro de salud, salón comunal,
escuela, casa de un vecino, etc.), para medirle el peso corporal y la estatura, efectuarle una
prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas y medir su perfil de lípidos (todo lo cual se previó
que demandaría aproximadamente 3 horas). Al final de esta segunda sesión se entregó a
cada participante un refrigerio y los resultados más importantes, junto con varias
recomendaciones y la referencia a un servicio de salud para todo aquel que hubiese
presentado uno de los problemas de salud estudiados. Los días de trabajo fueron
generalmente de domingo a jueves.
De las 1545 personas seleccionadas, se realizaron entrevistas completas a 1397 (tasa de
respuesta, 90%). De estas últimas, a 1049 se les realizaron los análisis bioquímicos y las
mediciones de peso corporal y estatura (68% del total de la muestra).
La presión arterial se midió tres veces consecutivas, con la persona sentada y el brazo
izquierdo apoyado en una superficie plana que lo mantuviera a la altura del corazón. La
primera medición se efectuó por lo menos 5 minutos después de haberse sentado la persona,
y las siguientes mediciones cada 5 minutos. Si se encontraba una diferencia de más de 10
mm Hg entre la segunda y la tercera medición, se hacía una cuarta. Se informó el promedio
de la segunda y la tercera medición. En los casos en que fue necesaria una cuarta medición,
se promediaron los valores de las dos mediciones más cercanas una de la otra.
La prueba de tolerancia a la glucosa consistió en la obtención de una muestra de sangre, con
un mínimo de 12 horas de ayuno, para medir la concentración de glucosa plasmática. Luego
de obtener esta primera muestra en ayunas, la persona ingería una bebida que contenía
exactamente 75 g de glucosa (glucosa anhidra). A las dos horas exactas se obtuvo una
segunda muestra de sangre para medir nuevamente la concentración de glucosa plasmática.
Las muestras de sangre venosa obtenidas antes y después de la carga de glucosa se
colocaron en tubos con fluoruro de sodio (anticoagulante que reduce el metabolismo de
glucosa por las células sanguíneas), y se mantuvo la cadena de frío hasta entregarlas al
laboratorio de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos
de Guatemala (LABOCLIP), donde se realizó la separación del plasma (dos a cuatro horas
después de la extracción) y el análisis correspondiente (el mismo día o el día siguiente). Los
análisis de cada muestra se hicieron por duplicado, y por triplicado si la diferencia entre los
primeros dos era mayor de 10%, usando el método de la glucosa oxidasa-peroxidasa (Autolab,
Analyzer Medical System, Roma, Italia). Se informa el promedio de los dos valores obtenidos
(los dos más cercanos cuando fue necesaria una tercera medición).
El perfil de lípidos se obtuvo mediante una muestra de sangre adicional en ayunas y se la
colocó en tubos sin anticoagulante para medir el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol
HDL séricos. Las muestras fueron tratadas de igual forma que las obtenidas para la
determinación de glucosa plasmática y analizadas en LABOCLIP, por duplicado o triplicado si
la diferencia entre las primeras dos mediciones era mayor de 10%. Se informa el promedio
16
de los dos valores obtenidos (los dos más cercanos cuando fue necesaria una tercera
medición). Ambos análisis se efectuaron utilizando pruebas colorimétricas (Autolab, Analyzer
Medical System, Roma, Italia).
En relación con las medidas antropométricas, se tomaron las siguientes medidas por
duplicado: peso corporal, estatura y circunferencias de cintura y de cadera, siguiendo los
lineamientos descritos en Lohman et al. (12). Se efectuó una tercera medida en los casos en
que la diferencia entre las primeras dos medidas era mayor a 0,5 unidades. Se informa el
promedio de los dos valores obtenidos (los dos más cercanos cuando fue necesaria una
tercera medición). El peso se midió utilizando una balanza digital (Health–O–Meter, modelo
840D–01, Illinois), con la persona vistiendo su ropa usual, sin zapatos y sin ningún objeto en
los bolsillos. La medida se tomó con una precisión de 100 g. Las balanzas se calibraron
semanalmente contra una balanza digital de alta precisión (Toledo, modelo 2136, Division of
Reliance Electronic, Ohio). Al valor de peso corporal de cada persona se le restó 1,5 kg, que
es el peso promedio de la ropa usual vestida en Guatemala. La talla se midió colocando a la
persona con los pies descalzos y juntos en el centro, y contra una escala métrica adosada a
la pared. Se aseguró que los talones, pantorrillas, glúteos, omóplatos y cabeza estuvieran en
contacto con la pared. Se colocó un cartabón de madera sobre la cabeza de la persona,
asegurándose de presionar sobre el cabello. La lectura se aproximó al milímetro más cercano.
La circunferencia de la cintura se midió a la altura de la parte más prominente de la pared
abdominal (usualmente a nivel del ombligo), aproximando al milímetro más cercano. La
circunferencia de cadera se midió a la altura de los trocánteres mayores, aproximando al
milímetro más cercano.
Toda la información obtenida en la encuesta fue codificada y revisada por el mismo
encuestador y, posteriormente, por el supervisor del trabajo de campo. Los formularios
revisados se digitalizaron utilizando el programa Epi Info (CDC–OMS, versión 6.01). Toda la
información se ingresó por duplicado, para luego comparar las entradas y evitar cualquier
error de registro. Posteriormente, se revisaron los valores máximos, mínimos y medios
permitidos de cada variable para detectar cualquier valor anómalo y proceder a su revisión
en los originales y su respectiva corrección.
Se calculó la prevalencia de las variables primarias (diabetes e hipertensión) y de los
principales factores de riesgo asociados (obesidad, hipercolesterolemia), por grupos de edad
y sexo. Las respuestas a las preguntas sobre la prevalencia de diabetes e hipertensión fueron
validadas por consistencia con el informe del tratamiento de la diabetes e hipertensión y las
medidas de glucosa en sangre y presión arterial, respectivamente. Se presentan las
prevalencias ajustadas por proporción de no respuesta y ajustadas por la estratificación de
edad y sexo proyectada para el municipio de Villa Nueva para el año 2000. El análisis de los
datos incluyó estadísticas descriptivas de las variables estratificadas por edad y sexo. Se
presenta la frecuencia de todas las variables y para las variables continuas se informan
adicionalmente el promedio y los intervalos de confianza (IC). En cuanto a las prevalencias o
proporciones, se realizaron pruebas de análisis de varianza (ANOVA, según terminología
17
inglesa), y X2, para identificar posibles diferencias entre los grupos y asociaciones entre
variables. El error estándar fue ajustado para tomar en cuenta el diseño de la encuesta por
conglomerados. El análisis estadístico se realizó con el programa Stata 9 (Stata 9.1,
StataCorp LP, College Station, Texas, EUA).
Los resultados obtenidos indican que la prevalencia de diabetes fue del 4,3% de los
encuestados que presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada, mientras que 4,1%
fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes. La prevalencia total de diabetes en
Villa Nueva fue del 8,4%. La intolerancia a la glucosa/glucosa en ayunas alterada fue de
23,6%.
El 64,6% de los encuestados presentaron presión arterial normal, mientras que 22,4% tenían
prehipertensión. Un total de 7,2% tenían presión arterial controlada con medicamentos. La
presión arterial de 1,2% y 4,5% de los participantes correspondió a los estadios 1 y 2
respectivamente. La prevalencia total de hipertensión arterial fue de 12,9%. Solo 38,2% de
los encuestados presentaron IMC normal; una proporción similar tenían sobrepeso, mientras
que 17,6%, 2,8% y 0,8% presentaron obesidad grados I, II y III respectivamente. La
prevalencia de cifras normales de colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL fue de
65,4%, 81,0% y 22,2% respectivamente. El 50,4% de la población encuestada fue clasificada
como sedentaria. Aunque la reducida cantidad de personas en algunos grupos influyó en la
significación estadística, se puede observar un aumento de la prevalencia de todas las
enfermedades y factores de riesgo con la edad. La prevalencia de todos los eventos
presentados fue similar en ambos sexos (p>0,05; no presentado en los cuadros).
Más de 70% de todos los encuestados (n=984) refirió que nunca se les había realizado una
glicemia. Entre los que refirieron haberse realizado pruebas de glicemia (n=398) alrededor
de 20% lo habían hecho hacía más de 2 años. El 4,3% de los encuestados (n=80) tenían
diabetes diagnosticada antes de la entrevista. La mayor parte de los diagnósticos de diabetes
se realizaron después de los 40 años (71%). La mayoría de las personas diagnosticadas
previamente (61,7%) tenían cifras de glicemia en ayunas igual o mayor de 130 mg dl. A más
de 90% de las personas con diabetes se les había indicado tomar medicamentos; sin
embargo 32,3% refirió que nunca o casi nunca los tomaban. Igualmente, alrededor de 70%
refirió haber recibido indicaciones de seguir una dieta especial, pero 47,3% respondió que
nunca o casi nunca la seguía.
En la discusión de resultados, los autores indican que la prevalencia general de diabetes
mellitus fue de 8,4% y la de hipertensión arterial fue del 13%. Ello significa que entre la
población mayor de 19 años del municipio de Villa Nueva existen alrededor de 7000
diabéticos y 13000 hipertensos, de los cuales la mitad desconocen tener la enfermedad.
La prevalencia de diabetes encontrada en Villa Nueva es similar a la notificada en los Estados
Unidos (8,1%) por Gregg y col. (2005) para el año 2000, y en Ciudad México (8,4%) por
Velásquez y col. (2003) también para el año 2000; y es superior a la informada por Barceló y
18
col. (2001) en cuatro ciudades de Bolivia en 1998. La mayoría de los estudios en ciudades
de América del Sur (Malerbi y col para Brasil-1992-, Aschner y col. para Colombia -1992-, y
Jiménez y col. para Paraguay -1998-) han mostrado prevalencias inferiores a la notificada
aquí (8,4%). La proporción de casos de diabetes diagnosticados en el municipio de Villa
Nueva, Guatemala fue del 4,3%, valor que es inferior a la notificada por Gregg (2005) para
los Estados Unidos (5%) en el 2000 y Barceló (2001) para Bolivia (5,2%) en el año 1998.
A continuación se presenta una gráfica que fue presentada en un informe preliminar (reunión
de CAMDI en Tegucigalpa, Honduras en 2003) y que se relaciona con la distribución de la
prevalencia de glucemia anormal en el estudio descrito.
La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para Guatemala para el año 2014, los siguientes datos
de importancia: la enfermedad afecta a más de 679,990 personas de 20-79 años; así mismo
reportan más de 188,900 personas con diabetes mellitus no diagnosticada; la prevalencia
nacional de diabetes registrada es del 8.93%; las muertes relacionadas con diabetes mellitus
es de 7,964.67 personas de 20-79 años.
19
Con base en toda la información consignada anteriormente, se puede concluir que la
prevalencia de diabetes mellitus tipo II en las distintas poblaciones es similar. Sin embargo,
al comparar los datos epidemiológicos de los países altamente industrializados con la
información proveniente de los países en vías de desarrollo llama la atención que la
prevalencia en esto últimos es más alta. Así mismo, se puede afirmar que hay una tendencia
al alza en lo que se refiere a la prevalencia de la enfermedad, por lo que en un futuro cercano,
en la consulta estomatológica será más frecuente el tratamiento de personas que padecen
diabetes mellitus, en consecuencia la atención de pacientes medicamente comprometidos
debe ser enfatizada en los planes de estudio de grado de las Facultades de Odontología, así
como en los cursos de actualización profesional que brindan las entidades agremiadas y
facultativas encargadas.
20
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21
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22
CAPÍTULO II Bases médicas de la diabetes mellitus
23
Etiología y clasificación de la enfermedad
La clasificación de la diabetes mellitus está estrechamente relacionada con su etiología. A pesar de
que algunos tipos de diabetes son manifestaciones de la misma enfermedad, tienen una causa o
etiología diferente. Por ello es importante conocer su origen.
Diabetes mellitus tipo I
Como resultado de una acción autoinmune (la destrucción inmunológica de las células β de los
islotes de Langerhans en el páncreas), la producción de insulina se ve afectada de una manera muy
significativa. Ocurre una disminución en la masa de las células encargadas de la producción de esta
hormona. En consecuencia, existe una deficiencia total en su producción.
Diabetes mellitus tipo II
La alteración principal se encuentra en la utilización periférica de la hormona insulina por los órganos
blanco de la acción de la insulina, que son: el músculo estriado, el tejido adiposo y el hígado. Con el
tiempo se llega a una pérdida paulatina y progresiva de las células β, causando un déficit relativo en
la producción de insulina.
Los trastornos en la respuesta a la acción hormonal se les denominan como “resistencia de los
tejidos periféricos a la acción de la insulina” o simplemente “resistencia a la insulina”. Las
condiciones asociadas a la resistencia descrita incluyen:
obesidad, sobrepeso,
sedentarismo,
hipertensión arterial, uremia, cirrosis hepática,
síndrome metabólico,
alteraciones hormonales (tirotoxicosis, síndrome de Cushing, acromegalia, insulinomas,
ovario poliquístico),
tumores (de mama, cáncer colorectal, próstata),
inanición, ayuno prolongado, cetoacidosis,
pubertad, ancianidad, embarazo.
Diabetes gestacional
Consiste en cualquier trastorno en el metabolismo de los carbohidratos que se presenta por primera
vez durante el embarazo. Se diferencia de la condición denominada embarazo y diabetes en que
esta última condición está presente antes del embarazo.
24
Existen condiciones fisiológicas de resistencia a la insulina durante el embarazo, que predisponen
al aparecimiento de hiperglicemia. La condición elevada de glucosa en sangre durante la gestación
puede causar malformaciones en la organogénesis del feto, macrosomía e incluso muerte fetal.
Además, existe riesgo de desarrollo de diabetes tipo II tanto para la madre como para el bebé,
después del parto.
Por lo tanto, la clasificación de la diabetes mellitus se puede hacer de diferentes maneras.
Una de ellas está basada en las causas de la enfermedad. Ésta permite la conformación de varios
grupos, así:
Básicamente idiopática
Asociadas a síndromes genéticos
Causas autoinmunes
Asociada a daños en el páncreas
exógeno
Causas genéticas (que pueden ser defectos en la secreción de
insulina, en resistencia a la insulina o variaciones
en la cadena de insulina que causan defectos en
su acción)
Causada por el uso de
medicamentos
A continuación se presenta un cuadro que describe la diabetes tipo I, II y gestacional así como las
causas de las mismas:
Tabla: causas de diabetes
Tipo I Autoinmune
Idiopática
Tipo II
Obesidad
Resistencia a la insulina
Alteración en la secreción de insulina
Causas
Defectos genéticos de las células β: diabetes tipo MODY 1 a 6
Defectos genéticos en la secreción de insulina resistencia a la insulina tipo A, lepreconismo,
lipoatrofia
Enfermedades del páncreas exógenos: pancreatitis, trauma, neoplasia, fibrosis quística,
hemocromatosis
Endocrinopatíascomo la acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma hipertiroidis-mo,
medicamentos tales como el Epamín, Tiazidas
Infección: rubéola congénita, citomegalovirus
Síndromes genéticos: Down, Klinefelder, Turner, Prader-Willi
Diabetes
gestacional
Resistencia a la insulina
Pobre reserva pancreática
25
Las formas más frecuentes de la enfermedad son las diabetes mellitus tipo I y tipo II. La tercera
forma es la diabetes gestacional. Las otras formas de diabetes (LADA, MODY en niños, MODY en
adultos) no son frecuentes, además su diagnóstico es muy complicado.
De acuerdo con Mealy (2000), en las últimas cuatro décadas, tanto la clasificación como el
diagnóstico de la diabetes ha sufrió innumerables cambios. En 1997, la Asociación Americana de la
Diabetes propuso una clasificación. Uno de los cambios básicos fue la eliminación de los términos
“insulinodependiente”, en virtud de que la inyección de insulina es usada con frecuencia en el
tratamiento de las condiciones de diabetes. El uso de esos términos provocaba mucha confusión.
La nueva clasificación propuesta por la Asociación Americana de la Diabetes se basa en la
fisiopatología de la enfermedad en lugar de los enfoques terapéuticos, y es la siguiente:
Clasificación de la diabetes mellitus de la Asociación Americana de la
Diabetes, 1997
Diabetes Tipo I, anteriormente llamada insulinodependiente.
Diabetes Tipo II, anteriormente llamada no insulinodependiente.
Diabetes gestacional.
Otros tipos de diabetes:
▪ Defectos genéticos en la función de las células beta
▪ Defectos en la acción de la insulina
▪ Enfermedades o lesiones pancreáticas (Pancreatitis, neoplasias, fibrosis cística, trauma,
pancreatectomía).
▪ Infecciosas (Citomegalovirus, rubeola congénita).
▪ Inducida por drogas o químicamente inducida (Glucocorticoides, hormonas tiroideas).
▪ Endocrinopatías (Acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, síndrome de Cushing).
▪ Otros síndromes genéticos con diabetes asociadas
Es importante tener claras las diferencias que existen en las dos formas más comunes de la diabetes
mellitus.
Característica Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II
Inicio No prevenible Predecible y prevenible
Presentación Aguda Lenta y asintomática
Complicaciones Aparecen entre 5 a 10 años posterior al
diagnóstico
Pueden estar presentes al momento del
diagnóstico
Etiología Cetosis: falta absoluta de insulina Inicialmente resistencia a la insulina
luego falta progresiva de insulina
Apariencia física al
momento del diagnóstico
Bajo peso corporal de inicio Inicia con sobrepeso u obesidad
Proceso Controlable Controlable
26
Al tener claridad acerca de las diferencias entre la diabetes tipo I y la tipo II, la comprensión de la
fisiopatología y el tratamiento de las mismas se facilita.
Fisiopatología de la enfermedad
Para comprender como ocurre la enfermedad es necesario conocer la histología del páncreas y la
fisiología de la insulina.
El Páncreas
En esta sección se expone la anatomía macroscópica y microscópica del páncreas, glándula en
dónde se produce la hormona insulina, la cual es la encargada de regular la glicemia sanguínea. Se
presenta de forma resumida para facilitar su comprensión.
E l p á n c r e a s a n a t ó m i c o
Testut y Latarjet (1977), Quiroz (1979) y O'Rahilly (1986) concuerdan con que el páncreas es
una glándula blanda, alargada, cónica, mixta, de secreción interna y externa, anexa al tubo
digestivo. Está localizada transversalmente entre la segunda porción del duodeno y el bazo,
detrás del estómago y delante de los gruesos vasos abdominales, corresponde a la primera y
segunda vértebras lumbares. Su peso medio es de 70 gramos, su longitud es de quince
centímetros, su altura de siete y su espesor de dos a tres. In vivo posee una coloración blanco-
rosada o blanco grisácea. Se distinguen en esta glándula cuatro partes: en la extremidad
derecha, la cabeza y el cuello (istmo); la extremidad izquierda o cola y una intermedia o
cuerpo. Su aparato excretorio está constituido por finos conductos intralobulares, los
conductos intercalares o canales de Boll. Estos conductos convergen entre sí para formar los
conductos ínterlobulares que recorren los tabiques conjuntivos ínter lobulares y desembocan
en: por un lado un conducto principal o conducto de Wirsung que se extiende de una a otra
extremidad de la glándula, cuyo eje ocupa, a nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás,
se pone en contacto con el conducto colédoco y que se abre junto con este en la ampolla de
Vater, para verter su producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini; por otro por
un conducto accesorio que toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a nivel
del punto en que este último cambia de dirección; desde allí atraviesa la cabeza del páncreas
y va a desembocar en el duodeno a nivel de un tubérculo cónico, la carúncula menor de
Santorini. El diámetro de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulación se
verifica en el mismo sentido; es avalvular y puede ser considerado como una simple
derivación.
El papel del páncreas quedó demostrado cuando Von Mering y Minkowski (1889)
comprobaron que la extirpación total del órgano, en uno o dos tiempos, producía una diabetes
intensa que llevaba al perro a la muerte en 1 a 2 semanas, y rara vez en 4 o más.
27
La constitución anatómica del páncreas está formada por la mezcla íntima de una glándula
de secreción externa y otra de secreción interna, que cumplen funciones digestivas y
hormonales.
La glándula de secreción externa es una glándula en racimo idéntica a las salivares y formada
por acinos. Estos se hallan integrados por una pared delgada, cubierta por un epitelio
glandular, de donde se desprenden conductos intralobulillares que van a formar por su
convergencia conductos de mayor calibre, los cuales desembocan en los conductos
excretores del páncreas.
La glándula de secreción interna está constituida por masas amarillentas, llamadas islotes
de Langerhans, diseminados en los intersticios de los acinos. Producen una hormona, la
insulina. Los islotes de Langerhans se encuentran en número de uno por milímetro cuadrado.
Son de color claro y están constituidos por grupos celulares rodeados de una rica red capilar
que los aísla del resto de los elementos glandulares.
E l p á n c r e a s e x o c r i n o
Por su función externa, el páncreas produce diariamente 1200 ml de “jugo” pancreático (que
se vierte en la segunda porción del duodeno, por medio del conducto de Wirsung). Este jugo
contiene enzimas que ayudan a degradar las grasas, proteínas, carbohidratos y los ácidos en
el duodeno. Estas enzimas son transportadas en forma inactiva. Cuando entran en el
duodeno, se vuelven activas. Sin estas enzimas, algunos de los alimentos simplemente
pasarían por sus intestinos sin ser absorbidos. Más del 95% de las células del páncreas son
parte de las glándulas exocrinas.
El tejido exocrino también secreta grandes cantidades de bicarbonato de sodio hacia el
duodeno, lo cual neutraliza el ácido proveniente del estómago. Esta secreción de bicarbonato
de sodio fluye a través de una serie de conductos colectores que corren a lo largo de la porción
central del páncreas (por el conducto pancreático). Este conducto se une posteriormente con
el conducto biliar común, procedente de la vesícula biliar y del hígado, para formar la ampolla
de Vater, que finalmente desemboca en el duodeno a nivel del esfínter de Oddi.
E l p á n c r e a s e n d o c r i n o
Houssay (1969) y Guyton (1989) indican que la actividad endocrina del páncreas se centra
en determinadas agrupaciones celulares denominadas Islotes de Langerhans, cada uno de
estos conglomerados contiene 3,000 células con riego abundante. Cerca de 1 millón de
islotes están distribuidos en la totalidad del páncreas del hombre (que representan entre el
1% y 2% de todo el volumen pancreático). Estos islotes contienen cuatro tipos distintos de
células cada una con su función propia y son responsables del mantenimiento de los niveles
de glucosa. Los islotes tienen así mismo una fina red vascular y están dotados de una red
28
venosa tipo portal orientada desde las células beta, hacia las alfa y delta. Están inervados por
el sistema nervioso autónomo y existen comunicaciones intercelulares.
Células alfa: producen glucagón, que contribuye a descomponer el glucógeno almacenado
en el hígado a fin de ser utilizado, lo que provoca la concentración de azúcar en sangre.
Células beta: producen proinsulina. La proinsulina es la forma inactiva de la insulina que
se convierte en insulina en la circulación. La insulina entonces transporta la glucosa del
torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede
utilizarse como combustible. Así mismo controla la velocidad con que ésta se con
sume. Gracias a su acción la glucosa sobrante también es almacenada por el hígado
en forma de glucógeno. En las células grasas convierte la glucosa en triglicéridos. Participa
en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas.
Células delta: producen somatostatina, hormona proteica que interviene indirectamente
en la producción, regulación e inhibición de la insulina y glucagón, regulando por ende la
glucemia. La secreción de la somatostatina está regulada por los altos niveles de glucosa,
aminoácidos y de glucagón. Su déficit o su exceso provocan indirectamente trastornos en
el metabolismo de los carbohidratos.
Células F ó PP: producen polipéptidos pancreáticos. Entre las funciones del polipéptido
pancreático destacan la inhibición de zimógenos pancreáticos, la relajación de la vesícula
biliar y el aumento, tanto del vaciamiento gástrico, motilidad gastrointestinal, así como del
tránsito intestinal. Su secreción depende de diversos factores tales como la ingestión de
proteínas, el ayuno, el ejercicio, una intensa hipoglucemia y la estimulación vagal, siendo
inhibida por efecto de la somatostatina y la administración de glucosa por vía intravenosa.
Sus niveles en plasma aumentan como consecuencia de un insulinoma, gastrinoma,
diabetes dependiente de insulina, así como de casos de hiperparatiroidismo,
disminuyendo los niveles en casos de neuropatía diabética.
La insulina
La diabetes mellitus está ligada a la hormona insulina. En virtud de ello, y para facilitar la
comprensión de esta enfermedad, es importante conocer esta hormona.
¿Qué es la insulina?
Con base en lo expuesto por Nitsch y Liere de Godoy (2011), la insulina es una
hormona anabólica, polipeptidica y de origen pancreático que fue descubierta por
Banting y Best. Esta hormona posee un peso molecular de 6000, está constituida
por dos cadenas de aminoácidos unidas por dos puentes disulfuro, la cadena A
contiene 21 aminoácidos y B con 30 aminoácidos, cuya secuencia es característica
de cada especie.
contiene 21 aminoácidos y B con 30 aminoácidos, cuya secuencia es característica
de cada especie.
29
Como se indicó en la sección anterior, es producida en las células β de los islotes de Langerhans del
páncreas. Según Rodríguez (2003), inicialmente la célula ß forma la insulina a partir de un precursor
- preproinsulina- codificada por un solo gen del brazo corto del cromosoma IX. La preproinsulina es
una cadena polipeptídica de 110 aminoácidos, que en el retículo endotelio se transforma en
proinsulina con la pérdida de 24 aminoácidos.
La proinsulina (ver figura No. 1) consta de 21 aminoácidos (cadena A), luego una secuencia de 30
aminoácidos (péptido C ó conector) y finalmente 30 aminoácidos que constituyen la cadena ß. El
péptico C cumple la función de guiar el desdoblamiento de la proinsulina para alinear los puentes
disulfídicos. La proinsulina es transportada al aparato de Golgi, donde se almacena en vesículas, por
acción de endopeptidasas libera el péptico C, quedando entonces la insulina (ver figura No. 2).
Con respecto a su estructura molecular, Rodríguez (2003) indica que la Insulina está compuesta por
dos cadenas polipeptídicas: Alfa con 21 aminoácidos y Beta con 30 aminoácidos unidas por puentes
disulfuro. La insulina humana difiere de las de origen animal por la variación de algunos
aminoácidos, en el caso de la porcina el cambio es en un único residuo aminoácido en posición B30
(Alanina por tirosina) y en la de origen bovino la diferencia se encuentra en tres posiciones B30
(Alanina), A8 (Alanina) y A10 (Valina).
P a t r ó n d e s e c r e c i ó n y p r o d u c c i ó n d e i n s u l i n a
La secreción de insulina tiene 2 fases o etapas. A este fenómeno se le dice bifásica.
Fase cefálica o aguda
Ocurre en los primeros minutos antes de y durante la ingesta de alimentos. Eleva la
concentración de insulina unas 5 veces por arriba de la concentración basal.
Fase de liberación basal
En condiciones normales mantiene la glicemia en un rango constante.
Figura No. 1 Estructura de la proinsulina
Tomado de: Bases de la Medicina Clínica, Insulinoterapía en el
paciente ambulatorio, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Figura No. 2 Estructura de la insulina
Tomado de: Bases de la Medicina Clínica, Insulinoterapía en el
paciente ambulatorio, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
30
En promedio, la cantidad de insulina liberada al día es de 40 a 50 UI (unidades
internacionales). Una unidad de insulina disminuye, en promedio, 45 mg/dl de glucosa en
plasma.
La insulina posee múltiples acciones sobre distintas áreas del cuerpo, las cuales se presentan
a continuación:
Con base en lo anterior, Aguilar (2008) afirma que en un defecto en la acción de la hormona
es esperable que tenga múltiples consecuencias dependiendo de su gravedad y de los tejidos
involucrados.
S u m a r i o
En estado normal, los alimentos se digieren en el tracto gastrointestinal, y la glucosa
proveniente de los carbohidratos se absorbe directamente del intestino a la sangre. Para
poder entrar a las células del cuerpo y ser usada como combustible, la glucosa necesita una
“llave” (insulina) que “abra la puerta” de las células. Esta hormona se produce y libera en el
páncreas en respuesta al aumento de glucemia después de la ingesta de alimentos.
ÓRGANO
ACCIÓN DE LA INSULINA
Tejido adiposo
Aumenta: Utilización de glucosa, lipogénesis, actividad de la lipasa
lipoproteica
Inhibe: lipólisis
Músculo
Aumenta: Utilización de la glucosa, síntesis de glucógeno, síntesis
proteica
Inhibe: Proteólisis
Hígado
Aumenta: Utilización de la glucosa, síntesis de glucógeno, síntesis
proteica, depuración de lipoproteínas
Inhibe: Proteólisis, gluconeogénesis, secreción de lipoproteínas,
concentraciones de SHBG, síntesis de PAI-1
Endotelio
Aumenta: Vasodilatación
Inhibe: Agregación plaquetaria
Otro
Aumenta: Crecimiento, retención de sodio, excreción de ácido úrico,
activación del sistema nervioso simpático, termogénesis inducida por los
alimentos, hiperpolarización de membranas, prolongación del QT,
síntesis de hormonas sexuales
31
Es en este momento en el que los órganos “blanco” de la insulina cobran importancia. El
hígado, después de comer, capta glucosa y la guarda como glucógeno. En los cuadros de
ayuno, responde a la acción de la insulina produciendo glucosa para mantener los noveles
circulantes en límites normales. Por su parte, el músculo esquelético responde a la acción de
la insulina captando glucosa para su utilización y reserva, y captando aminoácidos para la
síntesis de proteínas (anabolismo). Finalmente, el tejido adiposo capta glucosa y ácidos
grasos en respuesta a la insulina, y forma depósitos de colesterol en la grasa parda. Además,
secreta sustancias que causan saciedad, regulan el depósito de grasas en el cuerpo, y el peso
corporal.
Es muy importante resaltar que el cerebro no usa insulina para captar glucosa, pero posee
receptores de insulina, que tienen una función neuroprotectora. El cerebro no guarda
reservas de glucógeno, por lo que depende de la provisión constante de glucosa proveniente
del torrente sanguíneo.
R e c e p t o r d e I n s u l i n a
Las células que responden a la insulina tienen un receptor de esta hormona en su membrana.
Es el equivalente a una “chapa” en la puerta. El receptor se activa cuando la insulina es
liberada en el páncreas, circula en el torrente sanguíneo y se une en su sitio, lo que permite
la formación de una estructura denominada: “complejo insulina-receptor”. Dicho en otras
palabras, la “llave en la chapa”, es decir el complejo insulina receptor pasa al otro lado de la
puerta (adentro de la célula) y llaman a un portero que es el llamado: “transportador de
glucosa”
La activación del transportador de la glucosa dependiente de insulina se llama GLUT 4. Esta
causa el ingreso de la glucosa a la célula para ser utilizada. Los niveles de glucosa en sangren
bajan, y la producción de insulina se reduce a los niveles previos a la ingesta. Si no hay
insulina, el GLUT 4 se recicla intracelularmente, y no sale a la superficie celular para captar
la glucosa, por lo que la glucosa permanece en la sangre y se acumula causando una
hiperglicemia sanguínea.
¿Q u é s u c e d e c u a n d o l a n o r m a l i d a d e m p i e z a a f a l l a r?
Cuando el funcionamiento normal empieza a presentar deficiencias, se produce una
hiperglicemia, la cual es un signo común en los distintos tipos de diabetes mellitus.
Diabetes mellitus tipo I
En la diabetes mellitus tipo I no hay producción de insulina (no hay “llave”). La consecuencia
de esta ausencia es que la glucosa permanece en sangre y no entra a las células. Esta
condición produce una hiperglicemia. En un período de tiempo muy corto (cuestión de horas)
el cuerpo empieza a utilizar las grasas para la obtención de energía. Los subproductos del
32
metabolismo de las grasas (cetonas) se empiezan a acumular. A medida que las grasas se
descomponen, los ácidos llamados cetonas se acumulan en la sangre y la orina. En niveles
altos, las cetonas son tóxicas. Esta afección se denomina cetoacidosis y es mortal para la
persona.
Diabetes mellitus tipo II
En la diabetes mellitus tipo II puede haber producción de insulina (si hay “llave”, pero no
suficientes). Además, el receptor de insulina (la “chapa” de la puerta) no funciona bien, pues
hay alteraciones a nivel de ese receptor. La cantidad de receptores de insulina funcionales
puede estar disminuida cuando hay obesidad, sobrepeso y otros factores que causen
resistencia de los tejidos a la acción de la hormona. El páncreas empieza a producir más
insulina para mantener la glucemia normal en estados iniciales. A esta condición se le conoce
como “hiperinsulinemia”. Paulatinamente, la capacidad pancreática de responder a la
demanda aumentada de producción de insulina se pierde. Cuando el 50% de la masa de
células beta se ha perdido y cae la producción de insulina en respuesta a la elevación de la
glicemia, se produce hiperglicemia, y se diagnostica como diabetes tipo II. Se estima que este
proceso se puede haber iniciado más de 8 años antes del diagnóstico de la condición.
Otra situación que se puede presentar en diabetes mellitus tipo II es que la “llave” y la “chapa”
no logran abrir la puerta. Es decir que hay alteraciones en el complejo insulina-receptor.
Así mismo, puede ser que el trasportador de insulina GLUT 4 no funcione bien o está
desactivado. A esta situación se le conoce como alteraciones post receptor.
Cuando hay resistencia a la insulina o deficiencia de insulina, el hígado continúa produciendo
glucosa a partir de glucógeno en el estado postprandial, en vez de guardarla como glucógeno.
El músculo esquelético destruye proteínas (catabolismo) y libera aminoácidos a la sangre para
formar glucosa a partir de ellos. El tejido adiposo y el hígado liberan ácidos grasos, en vez de
guardarlos. Todo esto conduce a las siguientes complicaciones:
Glucotoxicidad:
El exceso de azúcar circulante causa pérdida de la capacidad de la glucosa de estimular
la secreción de insulina cuando los niveles en ayunas están por arriba de 115 mg/dl.
Lipotoxicidad:
El exceso de ácidos grasos libres causa pérdida de la capacidad de los ácidos grasos de
estimular la liberación de insulina en estado de ayuno.
El resultado de todo lo descrito es el incremento de los niveles de glucosa en sangre, ya que
la misma no entra en las células. Al alcanzar una concentración de 180 mg/dl o más, la
glucosa es filtrada por el riñón y excretada en la orina, causando glucosuria.
33
El colofón de todas estas alteraciones son las alteraciones metabólicas que se presentan en
los síntomas cardinales de la diabetes mellitus.
Diagnóstico de la enfermedad
El proceso de diagnóstico de la enfermedad se debe basar en la historia médica, la evidencia y el
laboratorio clínico.
Prado de Nitsch (2011b-31) En la anamnesis del paciente se obtiene información muy valiosa que
le permite al clínico tener un panorama de su historia familiar y personal. De acuerdo con Little
(2008), la probabilidad hereditaria de desarrollar diabetes mellitus tipo II aumenta si ambos padres
padecen la enfermedad.
La conjunción de esa información con los signos cardinales de la diabetes mellitus debe hacer
sospechar que la condición imperante en el paciente puede no ser la normal.
34
Tabla 3 Valores diagnósticos de glicemias sanguíneas
Los signos cardinales de la diabetes mellitus son:
Poliuria
La persona padece una hiperglicemia. Al sobrepasar la concentración de 180 mg/dl de
glucosa en sangre, los riñones empiezan a filtrar la glucosa y la excretan en la orina
(glucosuria). Entonces ocurre que la pérdida de líquido que acompaña a la glucosa se traduce
en “orinadera” o sean micciones frecuentes que intentan contener el incremento de la
concentración de glucosa en sangre.
Polidipsia
La constante pérdida de líquido por la orina produce mucha sed lo que provoca que la persona
tenga la necesidad de beber constantemente agua (polidipsia).
Polifagia
Las células detectan la falta de glucosa para su producción energética, lo que es percibido
por la persona como sensación de hambre. Esto provoca que el paciente coma
constantemente (polifagia).
Pérdida de peso
La falta de insulina causa catabolismo (destrucción de las reservas energéticas en forma de
grasas y proteínas para producir sustratos metabólicos). Al mismo tiempo, las células sufren
atrofia. Todo ello causa que las personas en estas condiciones bajen de peso.
El médico y el estomatólogo disponen de procedimientos auxiliares para poder conocer el estado
glicémico del paciente. Para poder hacer el diagnóstico de diabetes mellitus a una persona que
presente los signos cardinales y una historia compatible con la enfermedad se debe utilizar la curva
de tolerancia a la glucosa. Los valores se expresan en mg/dl y para el diagnóstico de diabetes
mellitus son los siguientes:
Condición Estado
preprandial
Estado
postprandial
Normal
< 100 mg/dl
< 140 mg/dl
Glicemia
preprandial
alterada
101 a 125 mg/dl
No aplica
Intolerancia
a la glucosa
No aplica
141 a 199 mg/dl
Diabetes
mellitus
> 126 mg/dl
> 200 mg/dl
35
Tabla 4 Valores de HbA1c
Los valores que corresponden a los rangos de glicemia preprandial alterada y de intolerancia a la
glucosa (101 a 125 mg/dl y 141 a 199 mg/dl respectivamente) pueden causar daños en el
organismo. Se consideran y deben tratarse como Pre Diabetes.
Existe una prueba de laboratorio denominada “hemoglobina glicosilada” cuyas siglas con HbA1c. Los
valores de la prueba HbA1c se expresan en porcentajes (%).
La utilización de esta prueba para diagnóstico de diabetes requiere que el método esté
estandarizado en todo el país. De otra manera, la HbA1c no es aceptable para realizar el diagnóstico
de la enfermedad. A pesar de esa limitación, los valores de importancia a saber son:
Esta prueba HbA1c se utiliza para determinar en las personas con diabetes el control glicémico en
los últimos 3 meses. El test se hace en sangre venosa y no requiere ayuno alguno. De una manera
muy simplificada, la HbA1c mide la cantidad de glucosa (azúcar de la sangre) que está pegada en la
hemoglobina. La vida media de la hemoglobina es de 90 a 110 días, por ello el resultado de la prueba
refleja la cantidad de glucosa durante ese período de tiempo.
La medición de la glucosa en sangre se utiliza para establecer la cantidad de glucosa circulante en
un momento determinado, mientras que la HbA1c se utiliza para determinar el control glicémico que
ha tenido una persona con diabetes durante los últimos 90 días. Como podrá observarse, la finalidad
de las pruebas es distinta. Así mismo, la dimensional de la medición de la glucosa es “mg/dl”,
mientras que la correspondiente a la prueba para el control glicémico es “%”. Por lo tanto, es
frecuente que surja una pregunta: ¿cómo se comparan esos resultados?
Rohlfing y col. (2002) se propusieron definir la relación entre la prueba HbA1c y los niveles de glucosa
plasmática utilizando los datos de una investigación llamada Ensayo para el control y las
complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial –DCCT-).Este estudio fue
una investigación clínica, multicéntrica y aleatoria diseñada para comparar las terapias intensivas y
convencionales y sus efectos relativos en el desarrollo y progreso de las complicaciones diabéticas
en pacientes con diabetes tipo I. Para ello se analizaron los valores trimestrales de HbA1c y los
perfiles de glucosa sanguínea capilar (preprandiales, postprandiales y antes de dormir) que se
Normal
Pre Diabetes
Diabetes mellitus
< 5.5
5.6 a 6.4%
> 6.5%
36
obtuvieron en el DCCT se analizaron para definir la relación entre las pruebas HbA1c y glucosa
plasmática. Se utilizaron datos completos (HbA1c de 1,441 sujetos participantes con un total de
26,056 test realizados) y la media de glucosa plasmática obtenida al multiplicar los valores por 1.11
Luego se realizó un análisis de regresión lineal tasado por el número de observaciones por sujeto
para correlacionar las pruebas.
De esa manera se logró establecer que la siguiente ecuación permite convertir los resultados.
mg/dl = (HbA1c X 35.6) - 77.3
Ejemplo
Un paciente tiene una prueba HbA1c de 9.5%. A cuántos mg/dl corresponde ese valor?
mg/dl = (9.5% X 35.6) – 77.3
mg/dl = 338.2 – 77.3
mg/dl = 260.9
Hiperglicemia
Prado de Nitsch (2011c-33) definen esta condición de la manera siguiente: niveles de glicemia por
arriba de 140mg/dl en ayunas, y por arriba de 180 mg/dl en cualquier momento del día.
De acuerdo con las autoras, esta condición se puede dividir con fines de control glicémico en dos:
aguda o crisis hiperglicémicas, y crónica, que se refieren a los valores de glicemia persistentemente
elevados en una persona sin mayor sintomatología.
Hiperglicemia aguda
Las crisis hiperglicémicas son eventos serios en virtud de que causan un aumento de 18 veces la
morbimortalidad en admisión hospitalaria de pacientes con hiperglicemia sin diagnóstico previo de
diabetes, y 2.5 en personas con diagnóstico previo de la enfermedad. Además, aproximadamente
un 70% de pacientes con infarto agudo del miocardio tienen hiperglicemia; si hay intolerancia a la
glucosa o diabetes no diagnosticada tienen peor pronóstico. Así mismo, si la glicemia de admisión
está por arriba de 110 mg/dl, la mortalidad en los accidentes cerebrovasculares aumenta. De la
misma forma, en pacientes postoperados en el primer día, si la glicemia es superior a los 220 mg/dl,
se predice un alto riesgo de infección nosocomial.
Esta condición incluye dos situaciones muy delicadas, a. la crisis de cetoacidosis (falta total de
insulina), y b. el estado hiperosmolar no cetósico (hiperglicemia severa, con grados variables de falta
de insulina). La mortalidad es de 5 y 15% respectivamente. El pronóstico es peor si hay coma,
37
hipotensión o en edades extremas. Por ser eventos progresivos es posible prevenirlos y tratarlos
tempranamente.
Cuerpos cetónicos
Cuando existe ausencia o deficiencia severa de insulina, las células de los órganos blanco de
esta hormona no pueden ingresar glucosa para utilizarla como fuente de energía, a pesar de
la hiperglicemia presente. Nuestro organismo almacena energía en forma de glucógeno
(hepático y muscular) en cantidades suficientes para cubrir las necesidades de un periodo de
ayuno nocturno normal. El resto de la energía que no se consume se transforma en grasa
para su almacenamiento. Nuestras células pueden convertir la glucosa en grasa, pero no la
grasa de nuevo a glucosa, por lo que, en ausencia de insulina, ante la imposibilidad de
ingresar glucosa a las células, el cuerpo debe buscar un mecanismo alternativo para proveer
materia prima para la generación de energía.
El mecanismo alternativo es la degradación de grasas hacia lactato y piruvato, que las células
del músculo y tejido graso liberan hacia la sangre. De allí estos compuestos pasan al hígado,
donde son formados “de novo” en glucosa, o degradados a cuerpos cetónicos:
Betahidroxibutirato: que es el cuerpo cetónico predominante, pero que no lo detectan las
tiras reactivas ni las tabletas de acetona (Podría haber cetoacidosis presente sin que haya
cetonas detectables en la orina).
Acetoacetato
Acetona: la determinación de cetonuria (presencia de acetato y aceto acetato en orina) es
un proceso que tarda en desaparecer, por lo que no es un buen parámetro de seguimiento
en una persona que se recupera de un cuadro de cetoacidosis
El nivel normal de cuerpos cetónicos en sangre está por debajo de 0,5 mmol/L. La
acumulación de cuerpos cetónicos en sangre causa acidosis, disminución del pH arterial y del
bicarbonato, y el característico olor a “manzana podrida” de la persona descompensada.
Cetoacidosis diabética
Este cuadro se presenta en personas con diabetes tipo 1. La glucemia es mayor de 252
mg/dl, el bicarbonato y el pH sanguíneo están bajos (acidosis), y es posible (aunque no ocurre
siempre) que exista un déficit corporal total de potasio. La acidosis causa un patrón
respiratorio rápido y profundo, conocido como respiración acidótica o de Kussmaul.
Síntomas de cetoacidosis
Polidipsia, poliuria, taquipnea, anorexia, astenia, pérdida de peso, náusea,
vómitos, dolor abdominal, abdomen agudo, parestesias, calambres musculares.
38
Tabla 5 Causas o desencadenantes de cetoacidosis
Signos de cetoacidosis
Causas de cetoacidosis
Al mejorar la rapidez del diagnóstico de diabetes tipo I, la incidencia de cetoacidosis diabética
se ha reducido hasta a 5 a 10% de personas con diagnóstico reciente en países
industrializados.
La omisión de la insulina también podría ser intencionada, con más frecuencia entre mujeres
jóvenes que intentan perder peso. Los niveles inadecuados de insulina generan glucosuria
(excreción de glucosa en sangre con la orina) y en consecuencia pérdida de peso. Prestar
atención al estatus psicosocial es una de las claves del diagnóstico y se debe tratar
rápidamente antes de que la situación se complique más.
Un importante porcentaje de personas mayores podría tener cetoacidosis como complicación
de un ataque de corazón o un infarto o cualquier otra enfermedad grave.
La cetoacidosis diabética es un cuadro de evolución progresiva, y conlleva un alto riesgo de
muerte y desarrollo de complicaciones. Debido a que la prevención de las crisis es más barata
que el tratamiento, la educación para su prevención, y la disponibilidad de insulina son
aspectos vitales.
Otras condiciones en las que puede ocurrir cetoacidosis: Cuando se realiza ejercicio
prolongado, cuando la ingesta de carbohidratos se restringe, en intoxicación alcohólica aguda
o después de una crisis de hipoglucemia (por activación de mecanismos contrarreguladores).
Causa Incidencia Diabetes reciente
5 a 40%
Enfermedad aguda
10 a 20%
Omisión de insulina/no observancia de tx.
67%
Infección
20 a 38%
Infarto de miocardio, derrame cerebral, pancreatitis
< 10%
Falta de conocimiento para manejar días de enfermedad aguda
4%
Taquicardia, hipotensión, vasodilatación, hipotermia, respiración de Kussmaul,
deshidratación, depresión del estado de alerta. Aliento cetónico
Fuente: Módulo III-6 del currículo de educación diabetológica, Federación Internacional de Diabetes
39
Tabla No. 6 Diferencias entre cetoacidosis y estado hiperosmolar no cetósico
Hiperglicemia hiperosmolar no cetósica
Anteriormente, este cuadro era llamado coma hiperosmolar no cetósico. Actualmente, se quitó el
término “coma”, porque se presentan diferentes grados de afección del estado de conciencia:
solamente 20% de los pacientes descompensados evoluciona a coma, mientras que otro 20%
presenta alteraciones menores del estado de conciencia (alteraciones sensoriales que pueden
presentarse sin coma).
Es un cuadro insidioso y progresivo, que tarda semanas en instalarse, y ocurre en personas con
diabetes tipo II que tienen alguna reserva de insulina, lo que minimiza la cetosis sin controlar la
hiuperglucemia. La hiperglicemia causa diuresis y deshidratación, que llevan a cambios de pH
sanguíneo, aumento de la osmolaridad y de las concentraciones de sodio y reducción de la
concentración corporal total de potasio.
En la hiperglucemia hiperosmolar, la glucemia se encuentra por arriba de los 600 mg/dl. El 60% de
los casos de hiperglucemia hiperosmolar no cetósica son desencadenados por un proceso
infeccioso, que debe ser identificado y tratado en 33% el cuadro se presenta al inicio del diagnóstico
de diabetes tipo II,
En cetoacidosis En estado hiperosmolar no cetósico
Hay alta osmolaridad El sodio y la osmolaridad están altas
Bicarbonato y pH sanguíneo están bajos (>15, >7.3) Bicarbonato está normal o elevado
Glucemia > 252 mg/dl pH sanguíneo > 7.3
Potasio puede ser variable Potasio corporal total está bajo
Hiperglicemia crónica
Como se indicó con anterioridad, esta condición se refiere a se refieren a los valores de glicemia
persistentemente elevados en una persona sin mayor sintomatología.
Entre el 60 al 70% de las personas con diabetes no logran las metas de control glucémico, sino que
mantienen hiperglucemia. La hiperglucemia crónica es la causa de las complicaciones de la
diabetes, hecho que resalta la importancia del buen control metabólico.
Fuente: Prado de Nitsch (2011)
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Causas frecuentes de hiperglicemia sostenida
Diagnóstico incorrecto del tipo de diabetes
Desconocimiento de la evolución natural de diabetes tipo II a diabetes tipo I.
Falta de metas terapéuticas objetivas o alcanzables.
Tratamiento medicamentoso ineficaz
Temores relacionados a la insulina y su uso
Temor a la hipoglucemia o a la discriminación social.
Pasos para el diagnóstico de hiperglicemia
En casos de sospechar hiperglicemia, el médico debe observar la siguiente conducta para
diagnosticar la condición adecuadamente:
Hiperglicemia aguda
Medir cuerpos cetónicos, aumentar ingesta de líquidos. Referir para tratamiento de urgencia.
Hiperglicemia previamente diagnosticada y frecuente en una persona estable
Se recomienda:
Si la glucemia es > 240 mg/dl., no hacer ejercicio en ese momento para evitar cetosis por
falta de insulina.
Aumentar ingesta de líquidos.
Tomar los medicamentos indicados.
Aumentar el tiempo de espera entre la toma del medicamento y la ingesta de alimentos,
o reducir la ingesta en ese tiempo de comida.
Cuando la hiperglicemia es crónica
El primer paso es verificar si el tipo de diabetes está correctamente diagnosticado (tipo I– II),
y si el tratamiento es el correcto/indicado para tipo y grado de control.
Verificar si el uso, técnica de administración, horarios y dosis de el o los medicamentos
son adecuadas.
Optimizar el plan nutricional y los planes de actividad física y el ejercicio.
Descartar interacción o efecto secundario de medicamentos recientemente iniciados
Si todos los pasos anteriores no logran demostrar la causa de la hiperglucemia, se
procede a descartar infección silenciosa. Por último, si persiste el problema después de
este proceso diagnóstico, se debe referir a la persona para manejo especial.
41
Tratamiento de crisis hiperglicémicas
Desde la arista médica, los pasos a seguir son sospecha clínica temprana, comprobación de los
parámetros diagnósticos (glucemia, presencia de cetonas, osmolaridad, pH de la sangre, niveles de
sodio y potasio, función renal, presencia de deshidratación). La hidratación debe iniciarse tan pronto
se conozcan los niveles de potasio y la función renal.
Si hay cetoacidosis en diabetes ya diagnosticada y bajo tratamiento, está indicado reasumir la
insulina, mientras que en el estado hiperosmolar puede ser necesario reponer el volumen y el potasio
antes de administrar insulina. La referencia para manejo hospitalario es urgente, porque el retraso
del tratamiento puede ser mortal.
Colofón La importancia de que el Odontólogo conozca con mayor profundidad la condición denominada
“hiperglicemia” radica en el hecho de que muchos pacientes que acuden a la consulta dental
ocultando ser personas con diabetes, o bien sin saber que presentan alteraciones glicémicas de
importancia. Este hecho, aunado a la ansiedad que conlleva acudir al consultorio, pueden
desencadenar situaciones inesperadas que ponen en riesgo la vida de las personas/pacientes. Por
ello, es indispensable que el profesional de la Estomatología pueda discernir y actuar con celeridad
en el diagnóstico de la condición que se enfrenta, de tal manera que se reduzcan los riesgos y
complicaciones para el paciente, así como la responsabilidad médico-legal en la que puede incurrir
si su procedimiento no es el adecuado.
Hipoglicemia
Prado de Nitsch (2011c-33) definen esta condición de la manera siguiente: niveles de glicemia por
debajo de 70 mg/dl, con o sin síntomas.
La hipoglucemia, o valores de glucemia (glucosa en sangre) menores o iguales a 70 mg/dl, es un
problema serio y frecuente en las personas con diabetes que reciben tratamiento hipoglucemiante.
Antes de la presentación de los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes), en el año 2,010 se tomaba como hipoglucemia a valores por debajo de 60 mg/dl. Un
meta análisis de este estudio demostró que al comparar el tratamiento convencional con el
tratamiento intensivo, teniendo como meta una HbA1c normal durante 3,5 años, en el primer año la
mortalidad se aumentó, y los eventos cardiovasculares mayores no se redujeron significativamente.
La hipoglucemia que requirió asistencia de otra persona, y el aumento de peso de más de 10 kg
fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo. Este estudio identificó un peligro no
42
reconocido previamente del tratamiento en personas con diabetes tipo II de alto riesgo. La A1c fue
en promedio 6,4% para el grupo de tratamiento intensivo y 7,5% en el grupo de tratamiento estándar.
Sin embargo, otro meta análisis del mismo estudio, publicado en el 2,009, no encontró un aumento
en la mortalidad en el grupo tratado con terapia intensiva.
Según los reportes del estudio ACCORD de marzo 2,010 indican que probablemente se deben aplicar
metas flexibles para el control de la hiperglucemia, la presión arterial y la dislipidemia en personas
con diabetes tipo II, tomando en consideración los factores clínicos individuales de importancia.
A pesar de que varios estudios, como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control
metabólico reduce la incidencia y severidad de complicaciones microvasculares de diabetes, el
control se dificulta porque la frecuencia de hipoglucemias aumenta cuando las personas están bien
controladas.
Se ha reportado que un 55% de personas en control estricto con insulina, 31% en tratamiento
convencional con insulina y un 20% con hipoglucemiantes orales presentan crisis de hipoglucemia,
siendo las causas más frecuentes una dosis mayor que los requerimientos, la realización de ejercicio
físico inesperado o la falta de ingesta de los alimentos acostumbrados.
Los hipoglucemiantes orales del tipo sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida, etc) y las insulinas
pueden causar hipoglucemias utilizados solos. Todos los medicamentos para el control glucémico
pueden causar hipoglucemia cuando se usan en combinaciones.
Toda persona que usa estos medicamentos, y alguien más en su núcleo familiar, debe conocer cómo
prevenir y manejar hipoglucemias.
El 80% de las crisis de hipoglucemia ocurren en la casa, de noche o con menos estrés u horarios de
alimentación más flexibles (fines de semana, vacaciones).
En conclusión: entre mejor controlada esté una persona, mayor es su riesgo de presentar
hipoglucemia.
Síntomas de hipoglicemia
Los síntomas agudos de hipoglucemia se deben a las respuestas adrenérgicas del cuerpo para
restablecer el nivel sanguíneo de glucosa, e incluyen: sudoración, palidez, temblor, palpitaciones,
ansiedad, hambre, debilidad.
Estos síntomas pueden estar ausentes si la persona tiene neuropatía autonómica, o cuando se
utilizan beta bloqueadores (para control de presión arterial). Generalmente los síntomas
adrenérgicos ocurren antes de los neuroglucopénicos. Los síntomas adrenérgicos se corrigen
rápidamente con la administración de glucosa.
43
Síntomas neuroglucopénicos
Los síntomas causados por falta de glucosa en el sistema nervioso central –SNC- (también
llamados neuroglucopénicos) se dividen en dos grupos:
Síntomas Psiquiátricos o del estado de conciencia: confusión, alteración del comportamiento,
agresividad, habla incoherente, y
Síntomas neurológicos: dolor de cabeza, mareo, visión borrosa, afasia (incapacidad para
comunicarse), disartria (incapacidad para hablar), incapacidad para moverse (déficit motor),
parestesias (adormecimiento de una región del cuerpo), convulsiones, coma e incluso muerte.
Dependiendo de la severidad y duración de la hipoglucemia, los síntomas neurológicos
pueden tardar mayor tiempo en desaparecer (2 horas o más) después de normalizados los
valores de glucemia, pudiendo incluso dejar secuelas neurológicas permanentes. Otras
lesiones que ocurren como consecuencia de las alteraciones de conciencia relacionadas a la
hipoglucemia pueden ser fracturas o lesiones debido a caídas o golpes.
Diagnóstico de hipoglicemia
Característicamente está presente lo que se conoce como la TRIADA DE WHIPPLE, la que consiste
en:
1 Documentación de valor bajo de glucemia
2 Presencia de síntomas
3 Reversión de los síntomas al normalizarse el valor de glucemia
Hipoglicemia asintomática
Estudios de monitoreo continuo de glucosa han mostrado que las personas con diabetes tipo I no
reconocen 40 a 60% de todos los episodios de hipoglucemia, incluso cuando se realizan mediciones
con glucómetro 4 a 7 veces al día.
Se pierden los mecanismos contrarreguladores que causan los síntomas de alerta por hipoglucemia
en:
personas con diabetes tipo 1 de más de 5 años de evolución
personas con diabetes tipo 2 que tienen largo tiempo de evolución de la enfermedad,
personas que presentan neuropatía autonómica por diabetes,
personas que presentan crisis repetidas o frecuentes de hipoglucemia,
44
Estas personas pueden presentar hipoglucemia asintomática. La ausencia de síntomas puede
ocasionar que el evento sea más serio de lo que sería si los síntomas se presentan y avisan a la
persona de la necesidad de ingerir glucosa para corregir la hipoglucemia.
Debido a la alta frecuencia con que las personas no perciben los síntomas, el método más confiable
de diagnóstico es la medición de la glucemia (glucometría).
Importancia de la hipoglicemia en el tratamiento de la diabetes
La hipoglucemia es la causa histórica más frecuente de discriminación social hacia la persona con
diabetes, además de ser causa de temor y discapacidad.
Es una potencial causa de daño permanente a la salud y muerte, por el daño neurológico que
ocasiona si no se trata oportunamente. La hipoglucemia es frecuente, pero prevenible en la mayoría
de los casos. Puede reducirse su frecuencia por educación, automonitoreo y autocontrol.
Factores de riesgo de hipoglicemia severa
En el DCCT, 1/3 de los casos de hipoglucemia fueron asintomáticos, y de éstos, el 55% se presentó
durante la noche. El riesgo de hipoglucemia asintomática es mayor en personas con diabetes tipo I
que tipo II, ya que la hipoglucemia es más rara en tipo II. La principal causa de hipoglucemia
asintomática son las crisis de hipoglucemias frecuentes o recientes.
Factores de riesgo de hipoglicemia severa en diabetes tipo I
Historia de hipoglucemia severa
Falta de reconocimiento de hipoglucemia
Ausencia de niveles circulantes de péptido C
Falta de liberación de glucagón
Pérdida de liberación de epinefrina por hipoglucemia repetida
Sexo masculino
Adolescencia
Dosis de insulina más alta de inicio
HbA1c muy alta de inicio, o una caída reciente o rápida
Grado de normalización de glucemia
Administración de medicamentos beta bloqueadores
Mayor duración de diabetes
Mayor edad
Mayor dosis inicial de insulina
Menor nivel actual de HbA1c o caída reciente
Uso concomitante de alcohol o beta bloqueadores
Personas que no llevan consigo su dosis de emergencia de carbohidratos
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Inicio de la diabetes a edad más temprana
Menor nivel de educación en diabetes
Factores de riesgo de hipoglicemia severa en diabetes tipo II
Fallo renal o hepático (aumentan niveles circulantes del medicamento)
Pacientes ancianos, desnutridos o debilitados
Pacientes recién salidos del hospital
Ingesta calórica inadecuada
Ejercicio prolongado
Ingesta de alcohol
Uso de combinaciones de hipoglucemiantes
Fallo suprarrenal o pituitario (sospechar fallo pituitario en hipoglucemia asociada a
hipotiroidismo)
Menor entrenamiento para el uso de hipoglucemiantes
Causas más comunes de hipoglicemia
Las causas más comunes de hipoglicemia en personas con diabetes son:
Alimentación: no comió a sus horas, no comió suficiente, comió alimentos ricos en grasas o
tomó alcohol sin otros alimentos que contuvieran carbohidratos.
Ejercicio: hizo más ejercicio o actividad física de lo normal, no tomó su refacción antes de
hacer ejercicio, no comió a sus horas después del ejercicio.
Medicamentos: bajó de peso, debe ajustar la dosis; la dosis es incorrecta; se inyectó en
piernas o brazos (la actividad física aumenta la absorción en estos sitios). Tomó su
medicamento mucho tiempo antes de la ingesta de alimentos (por ejemplo, se inyectó y luego
se fue caminando al trabajo sin desayunar).
Los tumores productores de insulina no son una causa tratable, pero frecuente de
hipoglucemia (1 a 2 casos por millón de personas por año).
Hipoglicemia severa
La hipoglucemia se considera severa cuando la persona necesita ayuda para la administración de
glucosa, la administración de glucagón, o necesitó medidas de reanimación para recuperarse de la
crisis.
Colofón La hipoglicemia junto al estrés que se genera al asistir al consultorio dental, además de los factores
de riesgo identificados, desencadenan con frecuencia hipoglicemias. Si no son reconocidas, éstas
pueden causar daños neurológicos irreversibles en las personas con diabetes, así como poner en
riesgo la vida de las personas/pacientes.
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Es por eso que el profesional de la Estomatología debe poder entender, identificar y tomar las
medidas con rapidez en el diagnóstico y tratamiento de la condición a la que se puede enfrentar en
su ejercicio profesional, de tal manera que se reduzcan los riesgos y complicaciones para el paciente,
así como la responsabilidad médico-legal en la que puede incurrir si su procedimiento no es el
adecuado.
Complicaciones
Las investigaciones realizadas internacionalmente han revelado que al momento de diagnosticar la
diabetes mellitus la persona ya presenta complicaciones.
Las complicaciones son las consecuencias de la hiperglicemia. Para facilitar su comprensión, se
dividen en dos grandes grupos:
Complicaciones macrovasculares
Estas son causadas por la hiperglicemia sostenida, es decir, causadas por un mal control
glicémico. Para ello es necesario que la persona con diabetes presente valores de HbA1c
superiores a la meta (> 7%).
Comprende tres grandes grupos:
Enfermedad cardiovascular
Aterosclerosis, hipertensión arterial, infartos cardíacos, angina de pecho, fallo
cardíaco, arritmias, muerte súbita.
Enfermedad cerebrovascular
Conocidos como derrames, ECV, ACVs.
Enfermedad vascular periférica
Afecta grandes vasos de las extremidades.
Derivado de este grupo de complicaciones, desde la arista médica, las emergencias
macrovasculares más frecuentes son:
Muerte súbita
Se trata de un evento repentino causado por arritmias. La más frecuente es la
taquicardia ventricular, que es la que mejor responde a la desfribrilación. Por ello, en
algunos países existen (en lugares como aeropuertos) los desfibriladores automáticos
públicos (DAP).
47
Infarto agudo del miocardio
En esta emergencia, la mortalidad alcanza el 30% de los casos. Más del 50% de las
muertes ocurre antes de llegar al hospital, y de un 5 a 10% adicional mueren en el
transcurso del primer año.
Evento cerebrovascular isquémico
Esta condición es muy seria y debe ser tratada con la misma importancia y celeridad
de un infarto. En estos casos, las primeras horas transcurridas después del evento
isquémico son vitales para la sobrevivencia y reducción de secuelas.
En los eventos macrovasculares agudos, la meta primordial de los primeros auxilios es la
conservación de la vida, así como evitar las complicaciones físicas y psicológicas.
Los eventos cardiovasculares son más frecuentes en los hombres mientras que los
cerebrovasculares son más frecuentes en las mujeres. Sin embargo, ambos ocurren en
ambos sexos, y con mayor frecuencia en las personas con diabetes. Por ello, es mandatorio
mantener un alto grado de sospecha. El reconocimiento de una emergencia macrovascular
es importante. Se logra a través del reconocimiento de factores de riesgo personales (edad,
diabetes mal controlada o de larga evolución, hipertensión, trastornos de los lípidos,
sedentarismo, obesidad, tabaquismo, complicaciones microvasculares, especialmente el
renal) y los factores de riesgo poblacional (alta mortalidad, baja sospecha, lugares de alta
concentración de personas con factores de riesgo –hospital, centro de atención clínica,
laborales-).
Complicaciones microvasculares
De acuerdo con López (sf) se denominan complicaciones microvasculares a aquellos cuadros
que afectan la microcirculación. La microangiopatía diabética se define como la afectación
de los pequeños vasos producida por la diabetes y que es característica de esta enfermedad.
Comprende las siguientes entidades:
Neuropatías
Nefropatías
Oftalmopatías
A continuación se presenta un cuadro que contiene las complicaciones de diabetes tipo II
encontradas al inicio del estudio UKPDS. Por su relevancia, es recomendable que el
Odontólogo conozca esta información.
48
En Guatemala, en personas adultas con diabetes, las complicaciones de diabetes son:
La primera causa de retinopatía que causa baja visión o ceguera
La primera causa de amputaciones no traumáticas de extremidad inferior
La segunda causa de fallo renal terminal que necesita terapia de sustitución (después
de hipertensión arterial)
La causa principal de hospitalización
Prado de Nitsch y col. (2011) llevaron a cabo un estudio en Guatemala, de tipo observacional,
multicéntrico y multidisciplinario que se realizó en personas adultas con diagnóstico previo
49
de diabetes mellitus, de enero a mayo de 2011. Los propósitos de la investigación fueron
determinar: a. la prevalencia de antecedentes familiares de diabetes y equivalentes
cardiovasculares de riesgo (hipertensión arterial, enfermedad cardio o cerebrovascular); b. la
prevalencia de hipertensión arterial reportada por sujetos con diabetes y su relación con la
presencia de los antecedentes familiares mencionados, y c. la prevalencia de auto – reporte
de antecedentes gineco-obstétricos considerados como factores de riesgo de diabetes en
mujeres con diabetes (Ovario poliquístico, eclampsia o preeclampsia, diabetes gestacional y
mortinatos).
Para ello se seleccionó una muestra consecutiva de 932 sujetos con diagnóstico previo de
diabetes en las siguientes poblaciones de Guatemala:
1. Ciudad Capital:
Área Salud Guatemala Central, MSPAS
Clínicas Privadas, Nutri Meykos
HGSJDD, HRR (COEX)
2. Amatitlán
3. Villa Nueva
4. Antigua Guatemala
5. Cuilapa, Santa Rosa
6. Ipala, Chiquimula
7. Escuintla, ciudad
8. Patulul, Suchitepéquez
9. Coatepeque, Quetzaltenango
10. Quetzaltenango, ciudad
11. Poptún, Petén
Los criterios de inclusión incluyeron:
Sujetos adultos (18 años cumplidos) con diagnóstico previo de diabetes anuentes a participar
proporcionando: * Historia clínica, * mediciones antropométricas (peso, talla), * glucemia y
hemoglobina glicosilada A1c (2 gotas de sangre extraída con lanceta de un dedo de la mano)
y estar en condiciones ambulatorias (no hospitalizados ni en estado crítico)
A los participantes se les proporcionó un consentimiento informado. Sólo aquellas personas
que mediante su firma aceptaron su participación. Se les efectuó una entrevista durante la
cual se llenó una boleta de recolección de datos, la cua incluyó la toma de historia clínica, el
registro de datos y el informe de resultados para la persona participante. Se les efectuaron
las siguientes mediciones antropométricas estandarizadas: peso utilizando una balanza
electrónica y auto calibrada (TANITA) y talla con un estadiómetro portátil. Se les practicaron
las siguientes pruebas diagnósticas:
Glucometría usando para ello un glucómetro “Asencia Contour®” de Bayer, y
50
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) utilizando el aparato DCA 2000 de SIEMENS®)
Los resultados obtenidos indican que, de los 932 sujetos con diagnóstico previo de diabetes,
un 70% fueron mujeres y un 30% fueron hombres. La edad promedio de la muestra fue de
57 años, (para mujeres 56años y para hombres 59 años). La evolución de la diabetes mellitus
fue de 8 años. El Índice de masa corporal promedio fue de 28 kg/m2, y la HbA1c promedio
fue de 9,24%. Se encontró que el 72% de los sujetos participantes presentaron un mal control
glucémico con HbA1c mayor de 7,0%.
En relación con el reporte de antecedentes familiares se encontró que:
Condición % de reporte Pariente más
reportado
Diabetes 62% hermanos
madre
Hipertensión arterial
45% madre
Enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular
27 madre,
padre
No reportó ninguno de las condiciones
23% ----------
Además, el 27% de los sujetos reportaron antecedentes familiares de diabetes y de
hipertensión arterial; el 22% de sujetos reportaron antecedentes familiares de hipertensión
arterial y de enfermedad cardio o cerebrovascular; el 13% de los participantes reportaron
antecedentes familiares de diabetes y de enfermedad cardio o cerebro vascular, y sólo un 5%
de la muestra reportó los 3 antecedentes juntos
En relación con la historia y auto reporte de hipertensión arterial (HTA), un 43% de la muestra
reportó HTA, de ellos un 45% mujeres y un 37% hombres. De los sujetos que reportaron HTA
personal, 55% de mujeres y 62% de hombres tenían antecedentes familiares de Hipertensión
– lo que hace que presenten un riesgo 1,67 veces mayor. El familiar más reportado con HTA
fue la madre. Un 57% de mujeres y 50% de hombres con antecedentes maternos de HTA
reportó HTA personal.
Es de resaltar que un 33% de sujetos SIN antecedentes familiares de HTA reportó historia
personal de HTA. Así mismo un 55% de sujetos CON antecedentes familiares de HTA reportó
historia personal de HTA.
La población con diabetes e HTA, con o sin antecedentes familiares de HTA, tienen un índice
de masa corporal (IMC) mayor que los sujetos con diabetes SIN hipertensión arterial (28
contra 29 kg/m2). La HbA1c fue 0,37% menor en el grupo de sujetos con HTA que en la
población general.
Fuente: Presentación Congreso Nacional de Medicina 2011
51
En el estudio se reportó un 27% en la muestra de historia de enfermedad cerebro o
cardiovascular. Los parientes más reportados fueron por las mujeres fueron las madres, y por
los hombres fueron las madres y los padres. Se encontró la tendencia que a mayor IMC, más
hipertensión arterial personal reportada (54%).
Tratamiento integral de la diabetes mellitus
El tratamiento integral de la diabetes mellitus requiere de un abordaje multidisciplinario en el campo
de las ciencias de la salud, concretamente se necesita de la participación de profesionales de la
medicina, nutrición, químicos biólogos, químicos farmacéuticos, odontólogos, oftalmólogos,
nefrólogos, psicólogos, podólogos, etc. Este abordaje profesional cooperativo se sustenta en los
resultados de algunos estudios que han marcado un hito en el tratamiento de la enfermedad.
Antecedentes
Tal y como lo afirman Nitsch y Liere de Godoy (2011d-) en las últimas 4 décadas, se han realizado
muchos estudios científicos sobre la diabetes y su epidemiología.
Durante años, a pesar de que se comprendían los rudimentos de la secreción y función de la
hormona insulina, los profesionales de la salud no dieron importancia al control glucémico, sino
hasta cuando las complicaciones micro y macrovasculares de diabetes empezaban a aparecer.
Por esto, surgieron varias interrogantes: ¿cuál es la causa de las complicaciones de la diabetes?
¿Hace diferencia controlar la glucemia, y a qué grado es importante? ¿Es importante controlar la
presión arterial? ¿Qué ventajas o desventajas tienen los medicamentos para el control metabólico?
Dos estudios muy importantes y los reportes de seguimiento que se originaron de ambos son clave
para comprender la terapéutica actual de la diabetes. Estos estudios se llevaron a cabo en grandes
grupos de personas (agrupadas según el tipo de diabetes que presentan), y han demostrado qué
ocurre cuando la glucemia se controla adecuadamente, en forma intensiva o en forma convencional,
y si al control glucémico se agrega control de presión arterial y otros factores.
El primero es el estudio UKPDS, el cual es el más grande y largo que se ha realizado en diabetes tipo
II, mientras que el segundo es el DCCT que es el más grande en diabetes tipo I. Por esto se presentan
inicialmente dichos estudios en esta sección y luego el tratamiento integral de la diabetes mellitus.
UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study - (Estudio prospectivo de
diabetes en el Reino Unido de Gran Bretaña)
Se trata de un estudio científico clásico, multicéntrico, prospectivo y observacional que presenta los
resultados de más de 20 años de seguimiento de personas con diabetes tipo II.
52
Los reportes oficiales de las publicaciones del UKPDS se encuentran en el sitio de Internet
http://www.dtu.ox.ac.uk/generic/publications.php?3#1983
Es el estudio más grande y de mayor duración que se ha realizado en diabetes tipo II. Incluyó 5,102
pacientes, de reciente diagnóstico, en 23 centros de Gran Bretaña, entre 1977 y 1991. Se realizó
un seguimiento promedio de 10 años, y los primeros reportes se presentaron en 1,998. A raíz de
eso, se han reportado más de 80 documentos, con resultados importantes de investigación científica
y clínica.
¿Qué ha demostrado el estudio UKPDS?
Esta investigación y sus reportes posteriores han mostrado en forma concluyente que:
Existe una relación directa entre el riesgo de complicaciones de diabetes y la glucemia a través
del tiempo.
No se encontró un “umbral” de glucemia que represente un cambio sustancial en el riesgo de
desarrollar cualquiera de las complicaciones examinadas, pero entre más baja es la glucemia,
menor es el riesgo de presentar complicaciones.
La proporción de aumento de riesgo de enfermedad microvascular con la hiperglucemia es
mayor que el aumento de riesgo de enfermedad macrovascular.
La terapia intensiva para reducir la glicemia, y el control intensivo de la presión arterial son
valiosas porque reduce los riesgos de complicaciones de diabetes tipo II.
No hay diferencias significativas en los distintos regímenes terapéuticos investigados, tanto
para control de glucemia como de presión arterial.
La reducción en el riesgo de complicaciones de la diabetes es una meta alcanzable.
Si la HbA1c baja en 1%, el riesgo de complicaciones baja hasta en 35% (18% para infartos)
El riesgo de complicaciones es menor cuando la HbA1c se acerca a valor normal (6.2%)
Hallazgos del UKPDS
Dentro de los principales resultados obtenidos en el estudio prospectivo de diabetes en el Reino
Unido de Gran Bretaña destacan:
a. Historia natural de la enfermedad
El UKPDS midió la sensibilidad a la insulina y la función de las células Beta, estimadas por el
método HOMA, encontrando que hay reducción en la sensiblidad a la insulina en sujetos obesos,
mayor en hombres que en mujeres, en los sedentarios y en los que presentaban mayores niveles
de glucemia en ayunas. La función de las células Beta estaba más deteriorada en los que tenían
mayores niveles de glucemia en ayunas y en los que tenían un peso corporal normal.
53
En 1995, a los 6 años de seguimiento, se reportó que el deterioro de la glucemia se asoció a
pérdida progresiva de la función de células beta.
Después de 3 años, un 50% de pacientes podían lograr esta meta con monoterapia, y solo un
25% a los 9 años. La mayoría de los pacientes necesita terapias combinadas a largo plazo para
mantener las metas de control.
b. Síndrome metabólico y desarrollo de complicaciones
Los sujetos con diabetes tipo II y síndrome metabólico tienen mayor riesgo de complicaciones
macro, pero no microvasculares, aunque este factor de riesgo es de limitado valor clínico para
la estratificación de riesgo de enfermedad cardiovascular por su pobre valor de
discriminación.
c. Desarrollo de complicaciones renales
A los 10 años del diagnóstico de diabetes, la prevalencia de microalbuminuria fue de 24.9%
(40% a los 15 años de evolución y 30% desarrollaron fallo renal), y la prevalencia de
macroalbuminuria fue de 5.3%.
La prevalencia a 10 años de elevación de creatinina plasmática o terapia de sustitución renal
fue de 0.8%.
Para el grupo de personas en terapia de sustitución renal, la mortalidad anual fue de 19.2%,
con un aumento del riesgo de muerte cardiovascular de 12.1%.
Los individuos con macroalbuminuria tenían más riesgo de muerte que de desarrollar fallo
renal que necesitara terapia de sustitución.
Del 28% que desarrolló fallo renal, 51% no tuvo albuminuria, por lo que se considera que el
desarrollo de macroalbuminuria o fallo renal no está ligado inexorablemente a la diabetes
tipo 2
d. Respuesta a la terapia nutricional
La reducción de glucemia preprandial con dieta fue mayor en los que presentaron glucemias
más elevadas y en los que perdieron más peso, pero no se relacionó al grado de obesidad. La
reducción de la glucemia está más determinada por la restricción de la ingesta calórica que
por el peso corporal.
En promedio fue necesario perder un 28% de peso (unos 18 kg) para lograr una glucemia
preprandial menor de 100 mg/dl, meta solo alcanzada por 16% de todos los sujetos
participantes en los primeros 3 meses de tratamiento.
54
Resultados obtenidos a largo plazo en el UKPDS
Después de terminados los 10 años promedio de seguimiento, (1,977 – 1,997) los pacientes fueron
seguidos por 5 años en la clínica de su médico, y luego interrogados a través de un cuestionario en
promedio otros 5 años, para conocer su evolución posterior, ya fuera de la intervención terapéutica.
Los resultados fueron presentados en el reporte UKPDS 80 (2,008).
Al terminar la intervención, las diferencias de control glucémico y de valores de HbA1c se perdieron
rápidamente, pero el beneficio sobre la reducción de riesgo de presentar complicaciones
microvasculares continuó, y se observó una reducción de riesgo de infartos cardiacos y de mortalidad
por cualquier causa.
Los pacientes obesos mostraron un beneficio continuado del tratamiento con metformina.
La incidencia de complicaciones (excepto la extracción de cataratas) se relacionó fuertemente con
la hipertensión arterial. Cualquier reducción de presión disminuyó el riesgo de complicaciones,
especialmente cuando la presión sistólica se mantuvo por debajo de 120 mmHg.
El 74% de los pacientes asignados inicialmente a control estricto de la presión arterial utilizaron más
de un agente antihipertensivo. Al terminar el estudio se encontró que la mejoría inicial de control de
presión arterial en pacientes con diabetes tipo II e hipertensión arterial se asocia con una reducción
del riesgo de complicaciones, pero parece que el buen control de la presión arterial debe ser
sostenido si se desea mantener los beneficios alcanzados.
Lecciones del estudio UKPDS en la práctica médica clínica
1. La diabetes tipo 2 es una enfermedad controlable
El grado de control glucémico alcanzado es más importante que el medicamento
empleado para lograrlo.
El buen control glucémico reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
Las complicaciones pueden prevenirse o minimizar su impacto. El daño no es inexorable.
El beneficio del buen control glucémico continúa, aunque el control no sea tan estricto
posteriormente (memoria glucémica).
El mayor riesgo del control glucémico es la hipoglucemia
2. La diabetes tipo 2 es una enfermedad controlable
El grado de control glucémico alcanzado es más importante que el medicamento
empleado para lograrlo.
El buen control glucémico reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
Las complicaciones pueden prevenirse o minimizar su impacto. El daño no es inexorable.
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El beneficio del buen control glucémico continúa, aunque el control no sea tan estricto
posteriormente (memoria glucémica).
El mayor riesgo del control glucémico es la hipoglucemia
La diabetes tipo II es una enfermedad progresiva
Cuando aparece, ya existe una pérdida considerable de función pancreática (50%).
Progresa a pérdida total de función celular beta (diabetes tipo I).
Los medicamentos insulino sensibilizantes actuarán solo si existe una reserva pancreática
de insulina
Más del 50% de pacientes con más de 9 años de evolución de la enfermedad necesitarán
usar insulina para controlarse.
Solo un 16% de pacientes logra controlarse bien con dieta en los primeros 3 meses de
tratamiento.
3. La diabetes tipo II es un proceso "silencioso"
Cuando se diagnostica, ya existen complicaciones micro y macrovasculares en un 50% de
los pacientes
La búsqueda inicial y periódica de complicaciones será clave para el tratamiento
específico, ya que las complicaciones de diabetes no causan dolor o síntomas
"premonitorios"
Las complicaciones tienen factores de riesgo específico, que permiten su detección más
temprana.
4. En la diabetes tipo II se debe controlar la presión arterial
65% de personas con diabetes tipo II tienen hipertensión arterial
Controlar la presión arterial reduce los riesgos de presentar complicaciones de diabetes
El medicamento utilizado no es tan importante como el grado de control alcanzado
Los beneficios del control de presión arterial se pierden si se suspende el tratamiento: el
tratamiento debe continuarse para mantenerlos.
DCCT– Diabetes control and complications trial (Estudio del control y las
complicaciones de diabetes)
El objetivo fundamental de este estudio fue determinar la relación entre el control glicémico y el
aparecimiento de complicaciones en la diabetes tipo I. Sus resultados fueron presentados en 1,993.
El DCCT partió del principio de que toda persona con diabetes tipo I debe ser tratada con insulina.
La diferencia entre los grupos de control y de intervención intensiva fue diseñada para demostrar
hasta qué grado el control metabólico (con valores de HbA1c lo más cercano posible a lo normal)
reduce la posibilidad de presentar complicaciones micro y macrovasculares de diabetes.
56
Grupo de tratamiento convencional: este grupo recibió 1 ó 2 dosis de insulina NPH al día.
No realizó cambios de dosis, no se monitorizó la glucemia tan frecuentemente, y únicamente se
reportó a su médico tratante periódicamente para su seguimiento clínico trimestral.
Grupo de tratamiento intensivo: este grupo fue el grupo de intervención en el estudio.
Recibieron instrucción para controlar su glucemia por lo menos 4 veces al día con un glucómetro
(incluyendo una medición a las 3:00 a.m. una vez por semana).
Aprendieron a modificar la cantidad y dosis diaria de insulina necesaria para mantener glicemia en
rangos normales.
Siguieron un plan de educación en diabetes, recibieron apoyo por educador y equipo de tratamiento,
y llevaron un plan de nutrición y actividad física.
Se reportaron por teléfono casi a diario y en persona al menos 1 vez al mes.
Resultados del DCCT
Los hallazgos obtenidos fueron los siguientes:
Hubo una clara relación entre los mejores niveles de azúcar en la sangre y la disminución del
riesgo de presentar complicaciones microvasculares de diabetes.
Las personas con diabetes tienen un riesgo hasta 25 veces mayor que el resto de la población
de padecer problemas oculares que provoquen ceguera.
El DCCT demostró que el buen control reduce el riesgo de retinopatía hasta en 76%.
Las personas con diabetes tienen 17 veces más riesgo que la población general de padecer
daño del riñón.
El DCCT comprobó que el buen control glicémico reduce el riesgo de nefropatía hasta en un
56%.
La diabetes se asocia con un riesgo 5 veces mayor de neuropatía.
El DCCT demostró que el buen control glicémico reduce el riesgo de presentar neuropatía
hasta en un 60%
Se reducen los riesgos de derrames cerebrales (accidentes cerebrovasculares)
Menor riesgo de enfermedades cardiacas (infarto, angina).
Se facilita el control de presión arterial y grasas (lípidos) en la sangre.
El mayor riesgo del buen control es la HIPOGLICEMIA
57
EDIC – Epidemiology of diabetes interventions and complications- (Epidemiología de
las intervenciones y complicaciones en diabetes)
Al finalizar la intervención del DCCT en 1,993, el 90% de los participantes en el DCCT continuó el
seguimiento en el EDIC hasta por 12 años, lo que permitió más de 17 años de seguimiento de
personas con diabetes tipo I.
Los resultados muestran beneficio sostenido en el grupo de control intensivo para la reducción del
riesgo de complicaciones, a pesar de aumento de HbA1c por estar los sujetos en un control menos
estricto que durante la etapa de intervención, en especial para las complicaciones microvasculares
(retinopatía y nefropatía).
El beneficio resultante del buen control metabólico permanece por más de 10 años después de
regresar a un control convencional, fenómeno que se conoce como “memoria de control glicémico”.
Se demostró reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en un 42% y disminución del riesgo
de infarto miocárdico no fatal, derrame cerebral o muerte por causas cardiovasculares en un 57%.
Riesgos de la terapia intensiva con insulina
La complicación más importante del tratamiento intensivo fue la hipoglucemia, lo suficientemente
severa para requerir de la asistencia de otra persona.
La hipoglucemia no afectó a largo plazo el estado cognitivo de las personas, pero se consideró que
deben establecerse metas menos estrictas para personas con menor expectativa de vida,
hipoglucemias frecuentes, complicaciones severas, o en niños.
Terapia intensiva y costos del cuidado de la diabetes
Los estudios DCCT y EDIC demostraron que la terapia intensiva en personas con diabetes tipo I, a
pesar de ser más cara por la frecuencia de controles de glucemia y los gastos en insulina, causan
una reducción en los gastos médicos relacionados a las complicaciones a largo plazo y por la mejora
de la calidad de vida de las personas con diabetes.
Lecciones del estudio DCCT/EDIC en la práctica médica clínica
1. La diabetes tipo 1 es una enfermedad controlable
El único tratamiento indicado es insulina
Entre más normal se mantenga la glucemia, mejor será la calidad de control y de vida de
la persona
58
2. El buen control glucémico reduce el riesgo de complicaciones
Se reduce el riesgo microvascular y macrovascular, especialmente en el control intensivo
temprano.
Los costos económicos del control parecen elevados, pero al compararlos con los costos
del cuidado de las complicaciones crónicas, los resultados favorecen el control temprano.
3. La "memoria glucémica" causa beneficios a largo plazo
Los beneficios del control intensivo temprano se sostienen en el tiempo, por lo menos a lo largo
de 10 años de seguimiento.
4. Factores más importantes en el control de la diabetes
El control de glucemia debe ir acompañado de control de presión arterial y lípidos.
Los estudios descritos han demostrado que es necesario conformar equipos multidisciplinarios de
salud para la atención integral de la persona con diabetes.
59
Referencias consultadas
1. Mealy, B. Diabetes Mellitus en Rose, L., Genco, R., Cohen, W., y Mealy, B. Periodontal Medicine. B.C. Becker Inc. St.
Louis, 2000. Pp. 121-150.
2. Testut, L. y Latajer, A. (1977). Compendio de anatomía descriptiva. Barcelona, Salvat. Pp. 650-653
3. Quiroz Gutiérrez, F. et al. (1979). Tratado de anatomía humana.19 ed. v.3 pp.203-212.
4. O´Rahilly, R. (1986). Anatomía de Gardner. 5 ed. Tr. Carlos Hernández Zamora. México: Interamericana-McGraw-Hill.
Pp. 468-469
5. Houssay, B. A. et al. (1969). Fisiología humana. 4 ed. Buenos Aires: El Ateneo. pp. 511-513.
6. Guyton, A. C. (1989). Tratado de fisiología médica. 7 ed. México: Interamericana-McGraw-Hill. pp.914-927
7. Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 4´11 Insulinas. Escuela de Estudios de Postgrado, Facultad de Ciencias
Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011. Pp. 3-51.
8. Rodríguez, G. (2003). Insulinoterapia. Rev Med Hered 14:(3), 140-144.
9. Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 1 Diagnóstico y clasificación de diabetes. Escuela de Estudios de Postgrado,
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011. Pp. 2-44.
10. Rohlfing, C., England, J., Wiedmeyer, H., Tennill, A., Little, R., y Goldstein, R. (2002). Defining the relationship between
plasma glucose and HbA1c. Diabetes Care 25:275–278.
11. Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 2 Buenas prácticas de investigación. Monitoreo de glucemia. Escuela de
Estudios de Postgrado, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011.
pp. 2-56 12. Aguilar Salina, Carlos Alberto. Sistema de actualización médica en diabetes: Fisiopatología de la diabetes mellitus
tipo 2 y de la resistencia a la insulina. México, Intersistemas, 2008, 1-54 p.
60
CAPÍTULO III Diabetes mellitus y la Estomatología
61
Introducción
Es importante tener bien claro que al momento del diagnosticarle a un paciente que padece diabetes
mellitus tipo II ya ha transcurrido un período de tiempo (el cual puede ser de 5 a 10 años) con una
hiperglicemia asintomática. Esta condición, al no ser advertida y mucho menos corregida, va a causar
daños a los diversos sistemas, entre los cuales destacan los siguientes: el cardiovascular, el renal,
al sentido de la vista, neurológico, y en el metabolismo de grasas.
Entonces, en el campo estomatológico resulta válido hacerse dos (2) preguntas: ¿será que en la
cavidad bucal también se presentan complicaciones de esta enfermedad?, y ¿será que en la cavidad
bucal hay manifestaciones de la diabetes mellitus? La primera interrogante fue ya resuelta por Löe
(1993), quien afirmó que la enfermedad periodontal constituye la sexta complicaciones de la
diabetes. El segundo cuestionamiento parece que se responde al realizar una revisión bibliográfica
del tema. El conocimiento de este tópico resulta fundamental para el ejercicio de la profesión
estomatológica. En consecuencia, se desarrolla de la siguiente manera:
A. Antecedentes de estudios efectuados en Guatemala desde 1955 a la fecha
Desde el año 1955 hasta el año 2010 se han realizado quince (15) trabajos de investigación sobre
diabetes en la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala. A
continuación se presentan de manera resumida los aspectos sobresalientes y los resultados de esos
estudios.
Menéndez Martínez (1955) aborda la relación que existe entre la diabetes mellitus y el periodoncio.
En su trabajo, realiza una revisión bibliográfica extensa de las generalidades de la enfermedad
sistémica, de los síntomas generales, orales y luego aborda la temática diabetes mellitus-
periodoncio. En esta última sección, el autor examina los hallazgos clínicos, histológicos,
radiográficos, así como la fisiopatología que tiene lugar en las condiciones expuestas. Finalmente,
presenta tres conclusiones de mucho valor para el conocimiento de esa época. En síntesis, indica
que los cambios periodontales que se pueden observar deben ser considerados como
patognomónicos de diabetes mellitus. Enseguida resalta una mayor incidencia e intensificación de
los trastornos periodontales durante la enfermedad sistémica en cuestión. Concluye el autor
advirtiendo la necesidad de muchos estudios que permitan relacionar las manifestaciones
histológicas y radiológicas en los casos de diabetes mellitus.
Luego, Lainfiesta Batres (1968) aborda el tema del comportamiento odontológico frente al paciente
diabético. En el desarrollo de su trabajo lleva a cabo una revisión bibliográfica de los diferentes tipos
de diabetes; etimología, sinonimia y concepto de la enfermedad; hace una breve reseña histórica y
etiológica; describe los signos y síntomas generales de la enfermedad; enuncia las manifestaciones
orales de la diabetes; presenta el diagnóstico diferencial elemental de la enfermedad; desarrolla el
comportamiento que el odontólogo debe tener frente al paciente diabético (durante el examen
bucodental y radiográfico, así como durante las terapias: periodontal, endodóntica, quirúrgica,
62
protésica y de operatoria dental; enseguida enuncia las emergencias en la clínica dental y presenta
una sección de conclusiones.
En el año 1977, Galindo Lemus llevó a cabo una investigación con el propósito de verificar, si en los
pacientes diabéticos, se debía de tener mayor cuidado al extraer una pieza dentaria en comparación
con un paciente que no padece dicha enfermedad. Para ello, se seleccionaron tres centros de la
ciudad de Guatemala, a donde acuden pacientes diabéticos para su control Así se tomó una muestra
de 100 pacientes diabéticos, de 10 a 80 años de edad, de ambos sexos, y se buscó información
sobre sus experiencias a las que fueron sometidos durante la extracción de dientes. Los resultados
encontrados demuestran que la utilización de medidas de prevención pre y postoperatorias trajo
consigo que no hubiera complicaciones. Cuando no se utilizaron las medidas preventivas hubo
complicaciones antes de diagnosticarse la enfermedad (11%, n=11/100), mientras que después del
diagnóstico de la diabetes fue del 13% (n=13/100). En ambos casos, resalta las siguientes
complicaciones: hemorragia e infecciones. El autor concluye, entre otras, que las medidas de
prevención deben emplearse para evitar complicaciones; en los pacientes diabéticos no controlados
se debe evitar extraer dientes hasta que el paciente esté bajo control médico.
López Recinos (1978), con el propósito d establecer la prevalencia de caries dental en diabéticos
controlados del Patronato contra la Diabetes, Hospital General San Juan de Dios y del Hospital
Roosevelt, de la ciudad de Guatemala, seleccionó una muestra de 100 pacientes diabéticos
controlados, de 15 a 79 años, de ambos sexos, prevenientes de dichos centros asistenciales. Se
utilizó el índice “CPO” que establece la experiencia de caries dental. Los resultados revelan que en
los pacientes examinados, la afección de caries dental fue del 39% de las piezas dentales presentes;
el 34% para el sexo masculino y el 39% para el sexo femenino. No fue posible determinar el valor del
índice CPO utilizado. Dentro de sus conclusiones destaca que en la ciudad de Guatemala, los
pacientes diabéticos presentan una prevalencia menor del 50% de sus piezas dentales con afección
de caries dental.
Con la finalidad de determinar la capacidad buffer de la saliva en pacientes diabéticos controlados
y no controlados, Pensamiento Castro (1981) recrutó una muestra de 100 sujetos, de 15 a 80 años
de edad, de los cuales 50 eran pacientes normales y 50 eran pacientes con diabetes diagnosticada
y bajo tratamiento. Se recolectó un volumen de 5 ml de saliva. Se estableció el pH de la misma con
papel indicador Neutralit® (marca propiedad de Merck) y se determinó la capacidad buffer de la
muestra de saliva utilizando la técnica de Deakins y col. Los resultados revelan que se encontró que
el pH salivar en los pacientes diabéticos fue más bajo (6.8) en comparación con los pacientes
normales (7.1), particularmente en aquellos no controlados. De la misma manera, la capacidad
amortiguadora de la saliva fue menor en el grupo de personas diabéticos en comparación con las
normales, siendo más bajo en el grupo de diabéticos no controlados. El autor concluye que la
aparente acidificación en la saliva se presenta más en los pacientes diabéticos, particularmente en
los no controlados; el mismo fenómeno se observa en la capacidad buffer de la saliva.
Con el propósito de determinar la concentración de glucosa en sangre del surco gingival, para
diagnóstico de diabetes mellitus, Ericastilla García en el año 1982 seleccionó una muestra de 150
63
personas, comprendidas entre los 7 y 74 años de edad. Estableció los niveles de la concentración
de glucosa en sangre, obtenidos por el método corriente de la cinta Dextrostix y el aparato Eyetone
en sangre periférica proveniente del dedo índice, así como los valores de glucosa en sangre del surco
gingival. Luego hizo comparaciones de los valores obtenidos. De acuerdo con los resultados
obtenidos, la técnica resultó ser mucho más confiable en la población sistemáticamente sana y en
quienes tenían alteraciones gingivales. En los pacientes diabéticos con alteraciones gingivales
severas, las diferencias entre sangre periférica y gingival estuvieron en un alto porcentaje por arriba
del rango normal. Se concluye que la técnica de la glucocinta Dextrostix, utilizando sangre del surco
gingival, es fácil de realizar en el consultorio odontológico. Sin embargo, un escaso sangramiento,
contaminación con saliva, materia alba, abscesos periodontales o cualquier otro elemento extraño
altera los resultados de la prueba, por lo que no se puede considerar plenamente confiable.
Por otro lado, en otro estudio llevado a cabo por González Macz (1982) se analizó en pacientes
diabéticos, la capacidad buffer de la saliva sobre los ácidos orgánicos producidos por bacterias de
la cavidad oral. Para ello seleccionó una muestra de 50 pacientes, de ambo sexos comprendidos
entre los 20 y 79 años de edad con diabetes diagnosticada. Los pacientes presentaron
concentraciones de glucosa en sangre que oscilaron entre los 137 mg/dl y los 400mg/dl. Los
resultados encontrados demuestran que todos los pacientes se clasificaron en un valor de pH entre
6.5 a 5.5; todos con disminución de su capacidad buffer. El autor concluye que la saliva de los
pacientes diabéticos, que tienen un valor de pH salivar debajo del valor neutro, muestran una
capacidad buffer disminuida a los ácidos orgánicos.
Para determinar la frecuencia de diabetes mellitus en adolescentes jóvenes y su relación con
enfermedad periodontal, Mazariegos Martínez (1985) y Figueroa López (1985), seleccionaron una
muestra de 200 personas de 15 a 18 años de edad, de ambos sexos. De ellos, 100 corresponden a
una escuela del área rural y los otros 100 a otra escuela ubicada en el área urbana. A cada
estudiante se le tomó una muestra sanguínea, la cual se sometió a análisis de glucosa en sangre
mediante la cinta Haemoglukotest y del aparato Reflolux. Los resultados obtenidos se encontraron
dentro de los límites normales, algunos de los cuales se aproximaron a los límites normales altos.
No fue posible encontrar relación alguna entre la enfermedad sistémica y enfermedad periodontal
en vista de que no se encontró ningún casó de diabetes mellitus.
Ortiz Reyes (1985) determino las diferencias entre la concentración de glucosa en sangre periférica
y del surco gingival en pacientes diabéticos. Se examinaron 100 personas de ambos sexos
comprendidos entre 14 a 71 años de edad quienes acudieron a su control a la sección de
Endocrinología del Hospital San Juan de Dios de Guatemala. Se compararon niveles de
concentración de glucosa en sangre de muestras obtenidas periféricamente y del surco gingival, por
el método corriente de la glucocinta Dextrostix y también se utilizó el aparato denominado Eyetone.
De acuerdo con los resultados obtenidos, en un alto porcentaje, los valores de glucosa sangre
periférica y los provenientes de las muestras del surco gingival no son similares. Se concluye que
existen condiciones en la toma de muestras de sangre del surco gingival que puede afectar los
resultados de la prueba.
64
Con el propósito de establecer el estado periodontal y las necesidades de tratamiento periodontal
en pacientes guatemaltecos con diabetes mellitus tipo I, Milián, Sánchez y Escobar (1999, 2001)
seleccionaron una muestra consecutiva de 35 personas, de 7 a 28 años de edad. En cada paciente
se estableció el control glicémico con la prueba HbA1 y se le hizo un examen periodontal detallado y
se usó el Índice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal (ICNTP). Con base en el
control glicémico se hizo dos grupos: bien controlado (HbA1 4-8%) y mal controlado (HbA1>8%). Los
resultados encontrados muestran que la profundidad del surco gingival más frecuente es de 3 mm
o menos. Un 79.28% del total sujetos requiere instrucciones de higiene bucal y tratamiento
apropiado que incluye remoción de placa dentobacteriana supra y subgingival. El 75.23% de los
pacientes bien controlados y el 83.33% de los sujetos mal controlados presentan requerimientos de
tratamiento periodontal correspondientes al código I del ICNTP, mientras que e 7.14% de ambos
grupos requieren tratamiento periodontal correspondiente a los códigos II y III del ICNTP. No se
encontró diferencia significativa entre los grupos. Los autores concluyen que la mayoría de las
necesidades de tratamiento periodontal en la muestra estudiada corresponden al Código I del ICNTP,
o sea instrucciones de higiene bucal y tratamiento apropiado que incluye la remoción de placa
dentobacteriana supra y subgingival.
Con el propósito de determinar la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos
tipo I residentes en el departamento de Guatemala, Grignon Iriondo (2001) seleccionó una muestra
de 30 pacientes guatemaltecos con diabetes mellitus tipo I, de 18 a 47 años de edad, de ambos
sexos, que asistieron al Patronato de Pacientes Diabéticos de Guatemala y del listado de la
Asociación de Diabéticos Juveniles de Guatemala. Se anotó el resultado del último examen de
glucosa en sangre en ayunas y se hizo dos grupos: bien controlados: 80 a 120 mg/dl, y mal
controlados: > 120 mg/dl. A todos los pacientes se les efectuó un examen periodontal completo. Los
resultados muestran que el 6.67% de los sujetos examinados en el estudio no presentaban
enfermedad periodontal y reportan buen control glicémico. El 93.33% de las personas presentaban
enfermedad periodontal en diferentes grados, así: 18% gingivitis, y el 82% restante presentaron
periodontitis, de los cuales corresponden: 53% leve, 25% moderada y 4% severa. Dicho estudio
carece de conclusiones.
Para determinar la prevalencia, extensión y severidad de la enfermedad periodontal en pacientes
con diabetes mellitus tipo I y su relación con el control glicémico y el tiempo de padecer la
enfermedad, De la Peña Aguilar (2003) recrutó una muestra por conveniencia de 35 personas, todos
con diabetes mellitus tipo I, de 3 a 30 años de edad y que acuden a su tratamiento sistémico a la
Clínica de Endocrinología Serrano de la ciudad de Guatemala. A todos los participantes se les realizó
un examen periodontal con la sonda electrónica Florida Probe, con la cual se estableció: dientes
presentes/ausentes, profundidad del surco gingival (PSG), sangrado al sondeo (SS), movilidad dental
y lesiones de furcas. Además se complemento con 4 radiografías intrabucales. Los resultados
muestran que el 100% de los participantes presentan enfermedad periodontal. El 25.71% de todos
lo sujetos presentan de 1 a 5 dientes afectados por enfermedad periodontal de severidad variable.
El 3.87% de las áreas gingivales examinadas presentaron PSG> 3 mm. Además el control glicémico
HbA > 8% (diabetes mellitus mal controlada) guarda relación con los hallazgos clínicos de
enfermedad periodontal. Se concluye en esta investigación que la prevalencia de la enfermedad
65
periodontal en los pacientes con diabetes mellitus tipo I evaluados es alta, mientras que la extensión
de la misma es localizada y la severidad es variable. Las personas con mal control glicémico de la
diabetes mellitus presentaron enfermedad periodontal más severa que los bien controlados.
Para establecer la prevalencia, severidad y extensión de las lesiones periodontales en pacientes con
diabetes mellitus tipo II del Patronato de Pacientes Diabéticos de Guatemala, Selechnik Palatchi
(2006) seleccionó una muestra de 30 personas. A todos los participantes se les realizó un examen
periodontal que consistió en la determinación de la prevalencia, severidad y extensión de las
periodontopatías. Los hallazgos muestran que el 63.33% de los sujetos examinados presentan
alguna bolsa periodontal. El 32.03% de los surcos gingivales presentaron una profundidad al sondeo
de 4 a 6 mm. El 100% de los sujetos participantes presentaron irritantes locales (placa
dentobacteriana y cálculos). El 30% de los sujetos exhiben alguna lesión mucogingival. En ese
sentido, la autora concluye que hay variabilidad en la prevalencia, severidad y extensión de la
enfermedad periodontal. Sin embargo, la totalidad de los pacientes presentó irritantes locales.
En el estudio intitulado: “Determinación de las características clínicas, radiográficas y
microbiológicas de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos tipo I y tipo II de la Asociación
de Diabéticos Juveniles y del Patronato para diabéticos de Guatemala (Papadigua), en el año 2008”,
Mayorga Hernández (2011), Rossell González (2010), Sánchez Sánchez (2010) evaluaron la
prevalencia, severidad y extensión de la enfermedad periodontal y la presencia de Actinobacillus
actinomyecetemcomitans (A.a.) y Porphyromonas gingivalis (P.g.) en pacientes diabéticos
guatemaltecos tipo I y tipo II. Para ello estudiaron una muestra consecutiva de 50 sujetos,
correspondiendo 25 a cada uno de los tipos mencionados. Se incluyó a todos los sujetos que
llenaban los criterios de inclusión y que firmaron consentimiento informado. El examen clínico
comprendió el registro de: espacios edéntulos, medición de la profundidad del surco gingival (PSG),
sangrado al sondeo (SS), movilidad dentaria y furcas. Se tomaron radiografías intraorales y muestras
de placa intra y extracreviculares, estas últimas luego se procesaron para A.a. y P.g. mediante la
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Los resultados obtenidos revelaron que la prevalencia de la enfermedad periodontal entre diabéticos
guatemaltecos tipo I y tipo II fue del 76% (n=19/25) y 88% (n=22/25), respectivamente. La severidad
clínica de la enfermedad periodontal encontrada en diabéticos tipo I corresponde a la categoría de
leve 64% (n=16/25), mientras que para los tipo II es moderada 60% (n=15/25). La prevalencia de
los dos patógenos periodontales fue del 56% y del 68%, respectivamente; en general, la prevalencia
de A.a. fue del 44% y de P.g. fue del 18%. Los autores concluyen que la prevalencia de la enfermedad
periodontal entre los dos grupos es alta; la severidad es leve entre el grupo de diabéticos tipo I, y
moderada para el grupo de diabéticos tipo II.; la extensión es localizada en tipo I y generalizada en
tipo II. En general, la prevalencia de los patógenos periodontales estudiados es baja.
Los estudios anteriores han sido llevados a cabo en Guatemala y abordan distintas interrogantes de
investigación en áreas relacionadas tanto con la estomatología como con la de la diabetes mellitus.
En términos generales, los hallazgos evidenciados constituyen evidencia acerca de la necesidad de
implementar medidas de prevención en personas con diabetes. Luego, los estudios demuestran que
66
la capacidad amortiguadora de la saliva está afectada en aquellos pacientes que padecen esta
enfermedad sistémica. Seguidamente, debido a muchos factores que afectan la toma de una
muestra de sangre del surco gingival, se descarta esta fuente de sangre para monitorear la glucosa
sanguínea en el consultorio odontológico. Después, varias publicaciones han determinado que los
tejidos de soporte están afectados en pacientes con diabetes tipo I y tipo II, particularmente quienes
poseen un mal control glicémico (hemoglobina glucosilada por arriba de 8%). La presencia de placa
dentobacteriana y cálculos en estas personas es alta. Adicionalmente, la prevalencia de enfermedad
periodontal también es alta; la severidad es de leve a moderada y la extensión de esta parece estar
más localizada.
Con base en los estudios detallados, se pueden extraer las siguientes conclusiones:
En los pacientes con diabetes mellitus tipo I y II, la enfermedad periodontal está exacerbada.
En pacientes con control inadecuado de la glicemia sanguínea, el cuadro periodontal es más
severo que en las personas controladas adecuadamente.
El tiempo de padecer la enfermedad guarda relación con la severidad de la enfermedad
periodontal.
Si se toman en cuenta las conclusiones anteriormente descritas, así como la posibilidad de que
un paciente con diabetes acuda a la clínica dental en búsqueda de atención estomatológica, el
manejo clínico odontológico de estas personas cobra un valor especial, que demanda
conocimientos de la diabetes mellitus, de la estomatología y la interpretación de resultados de
laboratorio.
González González (2014) llevó a cabo un estudio con el propósito de determinar las condiciones
bucales presentes en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en guatemaltecos, se seleccionó una
muestra por conveniencia de 60 personas, de ambos sexos, que residen en el área sur-occidente
del país (Suchitepéquez, Retalhuleu, Sololá y Quetzaltenango). Los sujetos que fueron incluidos
estuvieron anuentes de participar en el estudio y fueron pacientes diabéticos Tipo II diagnosticados
por profesionales de la medicina. Previo a realizar el trabajo de campo, cada uno de los sujetos
participantes firmó un consentimiento informado. Después se les realizó la anamnesis que incluyó
el estado general de la salud, test de Morisky-Green, historia médica y odontológica anterior; se midió
peso, talla, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, pulso, glucometría casual y aliento; se
examinaron los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal; se determinó el índice de caries dental
CPO (dientes permanentes cariados, perdidos y obturados), se efectuó un examen periodontal
completo, se determinaron las necesidades de tratamiento periodontal, se realizaron tomas
radiográficas y se obtuvieron muestras (frotes de mucosa oral) para determinar presencia de cándida
albicans.
Se encontró que la prevalencia de la enfermedad periodontal es del 86.67% (n=52/60), de los
cuales el 11.67% (n=7/60) presentó gingivitis, y el 75% (n=45/60) presentó periodontitis. La
67
severidad de la enfermedad periodontal fue leve en un 91.99%. La extensión de la enfermedad
periodontal es en un 35% localizada, con un rango ≤ de 16% de piezas afectadas, y en un 18.33%
es generalizada, en un rango >50% de piezas afectadas. En el 35% de la muestra se observó un
Índice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal (INCTP) de código 3. El 50%
(n=30/60) de los pacientes refirió dolor dentario, el 56.67% (n=34/60) refirió sentir mal aliento y el
68.33% (n=41/60) indicó padecer de xerostomía. Con respecto a la evaluación corporal, se encontró
que el peso fue de 151.46 libras ± 41.39 (x±DS); y el índice de masa corporal fue de 27.69 ± 6.69
(x±DS). El 35% (n=21/60) de los pacientes evaluados tuvieron una glucosa casual ≥ 200 mg/dl. El
65% (n=39/60) de los sujetos de estudio son no cumplidores con el tratamiento médico de la
diabetes, de acuerdo al test de MoriskyGreen. Las características más frecuentes en la cavidad bucal
fueron petequias, liquen plano, labios resecos, ulceras traumáticas y várices sublinguales. El CPO-
total encontrado fue de 19.65 ± 17.75 (x±DS). El 16.67% (n=10/60) resultó positivo a la presencia
de cándida. El 66.67% (n=40/60) presentó una condición periodontal de moderada a severa en
cuanto a la medición con el Periotron. 2
González concluye que las lesiones bucales presentes en guatemaltecos con diabetes mellitus tipo
2 más frecuentes son: petequias, labios resecos, úlceras traumáticas, liquen plano y varices
sublinguales. La mayoría de los sujetos evaluados requieren de instrucción de higiene bucal,
detartraje supragingival y subgingival, así como pulido radicular. La prevalencia de la enfermedad
periodontal en la muestra evaluada es alta; la periodontitis es la enfermedad más prevalente. La
severidad de la enfermedad periodontal es leve. La extensión de la enfermedad periodontal es
moderadamente generalizada. El flujo salivar y crevicular reflejan la presencia de inflamación
gingival. La detección de cándida fue positiva en algunos individuos estudiados.
b. Manifestaciones orales
Inicialmente es importante resaltar que, aunque no existen manifestaciones orales específicas de la
diabetes mellitus, es importante conocer las condiciones que se presentan frecuentemente en la
boca de las personas que padecen la enfermedad. Se puede afirmar que las manifestaciones orales
de la diabetes son inespecíficas, aunque se han descrito ciertas alteraciones en el ámbito
estomatológico, cuya prevalencia en personas con diabetes se considera mayor que en individuos
sanos. Se justifica conocer las alteraciones que se pueden presentar en la cavidad bucal por ser el
primer signo o síntoma de una hiperglicemia no diagnosticada, de una diabetes no controlada, o bien
ser indicadores de una descompensación metabólica en enfermos conocidos y tratados. En todo
caso, algunas de ellas son motivo frecuente de consulta.
Repercusión oral de un compromiso sistémico
Es de capital valor diferenciar algunos aspectos de la diabetes mellitus. El aparecimiento de signos
y síntomas de la DM tipo 1 ocurren súbitamente, ya que el inicio de la enfermedad suele ser brusco,
mientras que los signos y/o síntomas en la DM tipo 2 aparecen gradual y lentamente, en vista de
que el surgimiento de esta enfermedad es asintomática. Esta diferencia tiene importancia en el
68
campo de la Estomatología, en virtud de que las lesiones orales de la diabetes mellitus aparecen
sobre todo en diabéticos de larga evolución o mal controlados metabólicamente.
Barrios y col (2010) llevaron a cabo un estudio de 35 casos clínicos, de personas con diabetes
atendidos en la Unidad de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital de los Andes en
Venezuela. El trabajo de campo consistió en la elaboración de la historia clínica con su respectivo
examen clínico y radiográfico, monitoreo de niveles de glucosa en sangre, el establecimiento del
diagnóstico y tratamiento odontológico requerido en cada caso. Los autores encontraron que la
gingivitis predominó en un 97.1%, seguida de caries dental en 91.43% y periodontitis en un 85.71%
de los casos. Los investigadores concluyen que los pacientes diabéticos presentan una alta
incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relación altamente significativa entre la
periodontitis y los pacientes diabéticos mayores de 40 años.
El análisis más detallado de la información reportada revela la siguiente información: el 60%
(n=21/35) de las personas que integraron la muestra eran mujeres, mientras que el 40% restante
(n=14/35) eran hombres. La edad media de la muestra fue de 54.89 ± 10.85 años, con un rango
de edades entre los 24 y 75 años.
Las personas con diabetes tipo II fueron el 97.14% (n= 34/35) de la muestra, mientras que el 2.86%
restantes (n=1/35) presentaron diabetes mellitus tipo I. Al considerar el tiempo de diagnóstico de la
enfermedad, se observó que el 48:57% de la muestra tenían más de 10 años con el diagnóstico, el
17.14% tenían entre 10 y 6 años, y el 34.29% menos de 5 años.
Según el índice gingival, se encontró que el 73% de los pacientes presentó gingivitis moderada, el
15% gingivitis grave y el 12% gingivitis leve. En el índice de enfermedad periodontal se evidenció que
el 53.33% poseía periodontitis avanzada y el 56,67% periodontitis leve.
Las manifestaciones orales más frecuentemente observadas en los pacientes fueron: la gingivitis
con un 97.1%; la caries dental con un 91.4%; la periodontitis en un 87.5%; lengua fisurada y
xerostomía con un 62.9% cada una; las alteraciones del gusto en un 40%; los abscesos periodontales
con un 22.9%; la candidiasis oral en un 17.1%.
Los autores concluyen que los pacientes diabéticos presentan alta incidencia de lesiones bucales,
prevaleciendo una relación altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabéticos
mayores de 40 años. Es decir, que existe una relación directamente proporcional entre la aparición
de la enfermedad periodontal y e incremento de la edad. En la actualidad se considera probable una
relación bidireccional entre la diabetes mellitus y la periodontitis. A su vez, existe una relación
altamente significativa entre la gingivitis, la periodontitis y la caries dental.
De acuerdo con García Mateos y Ortíz Urdiain (2004), las manifestaciones orales clínicas varían de
una persona a otra. Como se expresó con anterioridad, las lesiones orales de estas enfermedades
aparecen principalmente en diabéticos de larga evolución o mal controlados metabólicamente. Entre
las más frecuentes se pueden enunciar: enfermedad periodontal, xerostomía, hipertrofia parotídea,
69
incremento en la prevalencia de caries dental, candidiasis, glosodinia o síndrome de boca ardiente,
liquen plano, tendencia a las infecciones orales y cicatrización retardada. Dentro de las
complicaciones menos frecuentes están: granuloma piogénico, odontalgia atípica, alveolitis seca y
ulceras en mucosa, estas tres últimas como consecuencia de alteraciones vasculares degenerativas.
Los autores expresan que la periodontitis es la complicación intraoral más frecuente de todas las
observadas en los pacientes diabéticos, pero clínicamente no diferirá de la descrita en sujetos sanos,
salvo, por la mayor incidencia de abscesos periodontales en los primeros.
Los sujetos diabéticos con mayor riesgo de padecer periodontitis serán aquellos que presentan mala
higiene oral, una larga evolución de su diabetes o un mal control de su alteración metabólica. En
ellos suele observarse gingivitis y gingivorragias con encías tumefactas y enrojecidas, asociado o no
al daño de los tejidos periodontales de soporte.
Los autores García Mateos y Ortíz Urdiain indican que la asociación que existe entre la enfermedad
periodontal y la diabetes mellitus ha sido objeto de amplios estudios. Se sabe que los pacientes con
diabetes peor controlados son lo que desarrollan con mayor frecuencia y severidad procesos
destructivos periodontales, y que la severidad de la periodontitis se incrementa con la duración de
la diabetes. De hecho, algunos autores defienden la inclusión de la periodontitis como una
complicación más de la diabetes, debido a su alta prevalencia en estos enfermos. Sin embargo, a su
vez, las bacterias periodontales pueden pasar a la circulación sanguínea e influir a nivel sistémico,
afectando a diferentes órganos y sistemas. Por ello, además de valorar a la diabetes como un factor
de riesgo para la aparición de periodontitis, hoy en día la evidencia científica disponible también
plantea la relación inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo en la diabetes.
Fundamentalmente se ha demostrado que la severidad y progresión de la periodontitis influye en el
grado de control metabólico de la diabetes, tal es el caso de que con tratamiento periodontal
adecuado en estos pacientes se produce una bajada de los niveles de hemoglobina glicosilada y de
glucosa sérica.
Esta asociación diabetes-periodontitis podría explicarse por los siguientes motivos:
La hiperglicemia provoca alteraciones estructurales de las proteínas tisulares del periodonto
(predominantemente colágeno) y microangiopatía gingival, con degeneración de los capilares,
dejando un tejido con escasa vascularización y susceptible a las infecciones.
En la diabetes aparece una alteración funcional de los leucocitos polimorfonucelares con
disminución en su quimiotaxis e incluso anulación den su capacidad de fagocitosis, lo que
también incrementa la susceptibilidad a la infección.
Además, ante una agresión bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce
mayor liberación de mediadores pro-inflamatorios responsables de la reabsorción de los tejidos
periodontales.
70
A su vez, la elevada producción de mediadores de la inflamación, junto con el proceso infeccioso,
favorece una mayor resistencia periférica a la insulina y un peor control de la glicemia. De hecho,
los pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metabólico.
Todo ello implica que la periodontitis en los diabéticos sea de aparición más temprana, que
evolucione más rápida y severamente, con presencia de bolsas más profundas, mayor frecuencia de
abscesos, movilidad dentaria y pérdida de inserción, con una peor respuesta al tratamiento y que
por tanto, la pérdida dental sea más precoz.
En definitiva, el estado de hiperglicemia mantenida potencia las complicaciones de la diabetes, entre
ellas la periodontitis, la cual a su vez por los mecanismos descritos anteriormente cierra un círculo
vicioso, provocando un aumento en la resistencia periférica a la insulina y un peor control metabólico
del paciente. Según esto, sería recomendable que el control de la enfermedad periodontal formara
parte del plan de tratamiento en los pacientes diabéticos y que las revisiones periódicas del diabético
incluyeran una valoración bucodental.
c. Una relación en doble vía
La literatura existente indica que la asociación entre diabetes y las enfermedades periodontales
inflamatorias ha sido estudiada por más de 50 años. Mealy (2006) afirma que una base extensa de
evidencia sugiere que la diabetes está asociada con un incremento en la prevalencia, extensión y
severidad de gingivitis y periodontitis. Además, se han aclarado numerosos mecanismos que
explican el impacto de la diabetes sobre el periodonto. Mientras que la inflamación juega un papel
obvio en la enfermedad periodontal, la evidencia en la literatura médica sostiene el rol que tiene la
inflamación como un componente mayor en la patogénesis de la diabetes y las complicaciones de la
misma. La investigación sugiere que, debido a su naturaleza infecciosa con un componente
inflamatorio prominente, la enfermedad periodontal puede afectar adversamente el control
metabólico de la diabetes. A la inversa, el tratamiento de la enfermedad periodontal y la reducción
de la inflamación oral pueden tener un efecto positivo en la condición diabética, a pesar de que la
evidencia de ello permanece de alguna manera en controversia.
Dentro de las implicaciones clínicas se puede resaltar que los pacientes con diabetes que tienen
enfermedad periodontal tienen dos condiciones crónicas, cada una de ellas puede afectar a la otra,
y ambas requieren evaluaciones profesionales frecuentes, educación a profundidad del paciente, así
como un consistente refuerzo educacional por parte de los proveedores de salud.
A continuación se presentan los dos paradigmas de las relaciones oro-sistémicas:
71
Primer paradigma en la relación Oro-sistémica
La condición sistémica afecta la condición bucal, y viceversa.
Los desórdenes cardiovasculares, los reemplazos prostéticos de articulaciones, la diabetes
mellitus, discrasias sanguíneas, enfermedades renales y hepáticas, los trasplantes de
órganos, la gestación, el síndrome inmunodeficiencia adquirida y las medicaciones asociadas
a los agrandamientos gingivales (dilantín sódico) y los cortico-esteroides van a tener
repercusiones en la cavidad oral, manifestándose principalmente (pero no con exclusividad)
en el periodonto. Del mismo modo, las periodontopatías influyen de manera adversa al estado
sistémico de los pacientes, especialmente aquellos que los aquejan las condiciones aludidas.
Segundo paradigma en la relación Oro-sistémica
Tomado de: Rutkauskas, J. (2000). The medical necessity of periodontal care. Periodontol 2000 23: 151-156.
Tomado de: Rutkauskas, J. (2000). The medical necessity of periodontal care. Periodontol 2000 23: 151-156.z
72
Repercusión positiva del tratamiento de la condición sistémica sobre la condición bucal, y
viceversa.
El tratamiento médico de los desórdenes cardiovasculares, los reemplazos prostéticos de
articulaciones, la diabetes mellitus, discrasias sanguíneas, enfermedades renales y
hepáticas, los trasplantes de órganos, la gestación, el síndrome inmunodeficiencia adquirida
y las medicaciones asociadas a los agrandamientos gingivales (dilantín sódico) y los cortico-
esteroides va a tener repercusiones positivas en la cavidad oral, manifestándose
principalmente (pero no con exclusividad) en una mejora de la salud periodontal. Del mismo
modo, el tratamiento de las periodontopatías influye de manera positiva en el estado
sistémico de los pacientes, especialmente aquellos que los aquejan las condiciones aludidas.
d. Factores a considerar durante el manejo de la persona con diabetes en el
consultorio estomatológico
Si se toma en consideración el contexto nacional, así como algunas de las características
epidemiológicas de la diabetes mellitus en nuestro país, resulta valioso el contenido de esta sección
ya que orienta para el adecuado manejo odontológico de los pacientes con esta enfermedad.
Pacientes que acuden a la clínica dental
73
Algunos de los pacientes que acuden a la consulta odontológica informan en el momento de la
anamnesis de las condiciones sistémicas que les aquejan; otros no saben que están sistémicamente
comprometidos y otros no dicen nada al respecto.
En términos generales y con base en los datos obtenidos en el estudio CAMDI, de 100 pacientes que
acuden a una clínica dental, aproximadamente 8% o 9% de ellos padecen la enfermedad, de los
cuales 4 o 5 personas ya han sido diagnosticas mientras que 4 son personas de diagnóstico nuevo
o reciente; y entre 10 y 11 personas más presentan intolerancia a la glucosa. Dicho de otra manera,
cerca de 20% (n=20/100) de los pacientes que asisten a la clínica dental presentan alteraciones
glicémicas que repercuten en su salud general.
Si a ese hecho se le agrega que más del 50% de esos individuos ya padecen complicaciones
inadvertidas de la diabetes mellitus (sean macrovasculares –corazón, cerebro y grandes vasos- o
microvasculares –neuropatías periféricas, retinopatías, nefropatías, disfunción eréctil, cicatrización
alterada etc.) es de reflexionar en torno al riesgo que representa la atención poco cuidadosa de estas
personas y al valor que adquiere llevar a cabo una completa anamnesis con el auxilio de algunas
pruebas de laboratorio que coadyuvan al otorgamiento de un servicio profesional.
Sumado a lo anterior, Lalla y col. (2011) exponen que muchos pacientes con diabetes permanecen
sin ser diagnosticados. Los hallazgos orales pueden ofrecer una oportunidad poco valorada para la
identificación de individuos afectados que no están conscientes de su condición. Ellos condujeron
un estudio, cuyo diseño contempló la selección de una muestra de 601 personas que se presentaron
para recibir atención en una clínica dental.
Los criterios de selección incluyeron a personas ≥ 40 años de edad, no hispanos sino blancos, o ≥
30 años de edad, hispanos no blancos. A todos los integrantes nunca se les había dicho que tenían
pre-diabetes o diabetes. Se excluyeron a las mujeres embarazadas.
El 89% (n=535) de las personas reclutadas indicaron padecer uno de los siguientes factores de
riesgo auto-reportados (historia familiar de diabetes, hipertensión, colesterol elevado y
sobrepeso/obesidad) se les realizó una evaluación periodontal y una prueba HbA1c para registro
inicial utilizando el analizador DCA 2000 Plus de Bayer. Posteriormente se les invitó a participar en
una segunda visita, para la cual debían acudir en ayunas de por lo menos 8 horas. Un total de 95.6%
(n=506/535) de las personas asistió a esta segunda cita. Se les tomó una muestra de sangre venosa
para la prueba de glucosa en ayunas. A las personas que presentaron valores ≥ 100 mg/dl fueron
referidos a un médico para evaluaciones diagnósticas y tratamiento.
El análisis estadístico utilizado fue muy complejo. Inicialmente las variables continuas fueron
comparadas con una prueba F o de Chi-cuadrado con los resultados obtenidos de glucosa en ayunas
(normales y anormales). Se usó el modelo ROC para determinar el rendimiento de varios modelos
predictivos con un análisis de regresión logística.
Los resultados obtenidos revelan que una presencia mayor al 25% de bolsas periodontales
profundas (PSG ≥ 5mm) o la pérdida de más de 4 dientes identificaron correctamente al 73% de los
74
casos verdaderos de personas con diabetes mellitus. Además de ello, si la HbA1c es ≥ 5.7% la
identificación correcta se incrementa hasta el 92%.
Los autores concluyen que el análisis de datos sugiere que los profesionales de la salud bucal tienen
la oportunidad de identificar a personas con diabetes o pre-diabetes no diagnosticada en la consulta
odontológica y de referirlas al médico para la evaluación y cuidados respectivos.
Colofón La evidencia disponible sugiere que existe una relación entre la Estomatología y la Diabetes mellitus.
El papel que juega el profesional de la salud bucal tanto en el diagnóstico precoz de la condición
sistémica, así como en el manejo de las personas con diabetes es indiscutible. Además, ante el
surgimiento de la llamada medicina periodontal, es impostergable profundizar y conocer aspectos
médicos de la entidad por parte del estomatólogo.
A continuación se presentan brevemente los factores más importantes que deben ser tomados en
cuenta durante el manejo odontológico de la persona médicamente comprometida, en el caso
particular de este tema, aquellos que padecen diabetes mellitus. Es así como se abordan los
siguientes cuatro aspectos:
Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontológico;
Manifestaciones orales;
Prevención de estos problemas, y
Modificaciones en la planificación del tratamiento odontológico.
Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontológico
En concordancia con Little y col. (2008), se exponen tres (3) situaciones importantes a considerar
antes, durante y después de otorgar clínicamente la atención dental:
Pacientes diabéticos no controlados
En estas personas existen fundamentalmente dos problemas potenciales a tener en cuenta
para brindar un tratamiento odontológico:
a. infecciones,
b. anormal cicatrización de heridas
Pacientes diabéticos que utilizan insulina
La insulina constituye en los pacientes diabéticos un medicamento importante en el
tratamiento. Mediante su administración, el paciente recibe exógenamente una cantidad de
hormona que puede compensar la producción endógena insuficiente de insulina, o bien suple
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la ausencia de producción de esta. Por lo tanto, la acción farmacológica de la insulina ocurre
en el organismo después de su inyección subcutánea. Debido a esto, el paciente diabético
insulinodependiente es susceptible a padecer de una reacción insulínica lo que puede
comprometer la salud e integridad de la persona, antes, durante y después del tratamiento
dental. En consecuencia, la determinación de la ingesta calórica antes del procedimiento
clínico odontológico es fundamental, así como lo es el monitoreo del control de la glicemia
casual al aparecer los signos y síntomas del “shock insulínico”.
Complicaciones sistémicas en los pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos son susceptibles del establecimiento temprano de una gran
cantidad de complicaciones en otros órganos, las cuales resultan de sobrellevar
hiperglucemias. Es así como pueden estar afectados el sistema cardiovascular, los ojos, los
riñones, y el sistema nervioso. Específicamente, estas personas pueden padecer angina
pectoris, infartos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, fallas renales, hipertensión,
falla cardíaca congestiva, neuropatía periférica, entre otras entidades. De acá la importancia
que tiene la anamnesis del paciente, pues muchos de ellos no expresan voluntariamente su
padecimiento y lo niegan. Con ello, se exponen a situaciones médicamente comprometedoras
en el consultorio dental.
Manifestaciones Orales
Este tópico ya fue desarrollado anteriormente, sin embargo, se hace hincapié en que el rasgo
distintivo de la diabetes mellitus es la hiperglicemia (niveles elevados de glucosa en sangre), la cual
es la responsable del aparecimiento de varias manifestaciones de la enfermedad sistémica dentro
de la cavidad bucal. Las siguientes entidades orales demandan atención especial:
Enfermedad periodontal acelerada,
Proliferaciones gingivales,
Abscesos periodontales,
Xerostomía,
Mala cicatrización,
Infección,
Ulceraciones orales,
Candidiasis,
Mucomicosis, y
Parestesias, sensación de ardor y/o dolor en los tejidos orales.
Prevención de Problemas
Las complicaciones que surjan antes, durante y después del otorgamiento de tratamientos dentales
deben ser minimizadas. Para lograr eso, el Estomatólogo debería de implementar protocolos
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estrictos de procedimientos. Sin embargo, hay medidas que son fundamentales para reducir el
aparecimiento de problemas. Entre éstas, se citan las siguientes:
a. detección de hallazgos médicos, por medio de uno de los siguientes métodos:
historia médica anterior,
hallazgos clínicos
tamizaje de glucosa en sangre
b. derivación médica (referir al médico al paciente) para diagnóstico y tratamiento,
c. monitoreo y control de la hiperglicemia por medio de la determinación de glucosa en sangre,
d. monitoreo del estado de la hemoglobina glicosilada (HbA1c),
e. para los pacientes que se administran insulina:
ingesta de comidas normales antes de las citas dentales,
planificación de las citas dentales temprano en la mañana o a media mañana,
informar al paciente de cualquier síntoma de la reacción insulínica en cuanto sucedan,
disponer de alguna forma de azúcar para administrar a los pacientes en el caso de una
reacción insulínica,
el tratamiento con insulina en los pacientes diabéticos que desarrollan una infección
bucal puede requerir un incremento en la dosis de insulina (es menester recordar que una
infección en un paciente diabético altera significativamente la glicemia sanguínea y por lo
tanto, se encontrarán valores elevados de glucosa), así como una consulta con el médico,
adicionalmente de un manejo agresivo de la infección con antibióticos locales y sistémicos
(incluyendo un test de sensibilidad a los antibióticos),
dentro de las consideraciones especiales con los medicamentos se incluyen las
siguientes:
- insulina -> reacción insulínica,
- agentes hipoglicemiantes -> en ocasiones raras, una anemia aplástica, etc., y
- evitar la anestesia general en pacientes con diabetes severa.
Modificaciones en la planificación del tratamiento odontológico
Al consultorio dental acuden personas que pueden estar sistémicamente afectadas. Algunas de ellas
brindan esa información durante la anamnesis. En cambio, otras no informan de condiciones que
son de su conocimiento, probablemente por temor a ser estigmatizados, rechazados, o simplemente
debido a no aceptan la enfermedad. Esta situación es frecuente con los pacientes diabéticos. Y
finalmente está un grupo de pacientes que creen estar sistémicamente sanos, pero en realidad no
lo están y muchas veces es el Estomatólogo quien descubre, mediante la información que obtiene,
las observaciones que hace y las pruebas que ordena, que esta persona padece de alguna
enfermedad sistémica.
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La realidad anteriormente descrita obliga al profesional de la Odontología a realizar modificaciones
en la planificación del tratamiento dental en los pacientes diabéticos de la siguiente manera:
1. En los pacientes diabéticos bien controlados (se acepta el criterio de “bien controlado”
cuando la prueba de laboratorio HbA1C ≤6%), no hay modificaciones a la planificación de los
tratamientos dentales, a menos que se presenten complicaciones de la diabetes, tales como:
hipertensión,
falla cardíaca congestiva,
infarto del miocardio,
angina de pecho, y
falla renal
2. En los pacientes diabéticos se debe postergar la rehabilitación protésica hasta que la
enfermedad periodontal esté bien controlada, la cual depende mucho del control glicémico
que el paciente tenga.
El rango de seguridad para la realización de procedimientos odontológicos seguros oscila
entre 70 y 180 mg/dl. Si el paciente presenta glicemias por abajo y por arriba de esos valores,
el tratamiento dental debe diferirse. En casos de hipoglicemia, (valor de 70 mg/dl o menos,
también debe atenderse esta condición, proporcionando al paciente una bebida que
contenga azúcar, o aplicando la regla de los 15.
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