83

Fisura Labial Unilateral

Conclusiones

FISURA LABIAL UNILATERAL

Las fisuras incompletas pueden acompañarse decompromiso nasal en mayor o menor grado.

Cuando el compromiso no es muy importante es pre-ferible diferir la corrección nasal para una etapa pos-terior.

La inserción lateral del músculo orbicular en la raízdel ala nasal tradicionalmente ha sido descrita pormuchos cirujanos , sin embargo algunas publica-ciones destacan que no tiene una inserción fija auna estructura dura, terminando sus fibras a mane-ra de un muñón que termina en el borde labial, si-tuación que se demuestra al momento de la con-tracción del labio que se desplaza lateralmenteabriendo aún mas la fisura, explicando de esta ma-nera que la parte lateral casi siempre está mas bajay no hay tendencia a la rotación. El efecto contra-rio se produce en el lado medial debido a la inser-ción muscular que se orienta hacia la raíz de lacolumela, que al contraerse lleva la premaxila haciaarriba produciendo la solución de continuidad delarco alveolar, la que será mas o menos pronunciadamientras mas separada sea la fisura.

• La cirugía correctiva en este caso está basadaen la etiología y la forma de presentación delmúsculo, debido a que se libera y se lo colocaen posición transversal, agregándole mayor lon-gitud en sentido vertical al dividirlo en dos otres haces e interdigitando los mismos al mo-mento de suturar.

• También es necesario señalar que medialmentela rotación se produce a expensas del músculoorbicular que es desinsertado de una posiciónoblicua, y para ampliar su rango de rotación serequiere una incisión de relajación “back cut”, yen su lugar se colocara uno de los haces muscu-lares laterales.

• Toda esta forma de corrección labial nos permi-tirá realizar la rotación medial a expensas delmúsculo y no de la piel, evitando incisiones ycicatrices innecesarias lo que dará mayores sa-tisfacciones a los pacientes y cirujanos.

Fig. A.1 Diseño de rotación y avance corto. El colgajo Cse sitúa en plena fosa nasal. y la incisión no llega a la raízde la columela

Fig. A.2 Falta de afrontamiento muscular. Observe elmuñón lateral.

84

Fisura Labial Unilateral

Las complicaciones que observamos en nuestra ex-periencia muestran pequeñas retracciones sobretodo en la unión mucocutánea del Arco de Cupido,generalmente debido a una corrección exacta delmismo, cuando la tendencia debe ser lasobrecorrección en la rotación.

El principio anterior también se aplica en el trata-miento del ala nasal, que debe ser sobrecorregidallevando inclusive la columela orientada lateral-mente, y el ala nasal medialmente, obteniendo unafosa nasal mas pequeña, la misma que llegará a to-mar la forma del lado normal a medida que pasa eltiempo.

Es indispensable evitar descartar tejido en el labio,sin embargo hemos podido apreciar que si quere-mos hacerlo serán pequeños trozos de pieldesepitelizada, guardando el tejido celular subcu-táneo que servirá para darle relleno a las zonashipoplásicas.

Los efectos de la adherencia labial han demostradoen los seguimientos a mediano plazo, que corrigela orientación del arco alveolar a pesar de que éstaes una estructura rígida, por que la fuerza muscu-lar es suficiente para lograr el alineamiento alveo-lar, facilitando un mejor resultado en laqueiloplastia definitiva.

Fig. A.3 Distorsión del Arco de Cupido.

Fig. A.4 Pequeña retracción de la unión mucocutánea

85

Fisura Labial Unilateral

FISURA LABIAL BILATERAL

Las recomendaciones para estos casos son simila-res que para la fisura unilateral, sin embargo esnecesario considerar que el defecto es mayor y portanto requiere un manejo cuidadoso de los tejidos,conocimiento de la evolución y del comportamien-to de la premaxila.

La adherencia labial bilateral inicialmente propor-ciona un aplastamiento notorio de la columela y delas alas nasales, que mejora en pocas semanas.

El mismo efecto de presión que ejerce el músculoorbicular en la fisura unilateral, se observa en es-tos casos, produciendo un alineamiento de lapremaxila con respecto al arco alveolar.

La adherencia labial debe realizarse en ambos la-dos, el tratamiento unilateral lleva a una mayordistorsión y desviación de la premaxila en el ladono corregido

La manipulación inadecuada del prolabio y lapremaxila puede llevar a la pérdida total o parcialde la misma, incluyendo la retrusión del maxilar.

Fig. A.5 Fisura bilateral completa

Fig. A.6 La nariz se observa aplanada y la columela es corta

Fig. A.7 Las alas nasales mejoran su apariencia

86

Fisura Labial Unilateral

FISURA PALATINA

La elasticidad limitada de los tejidos, nos obligaa una disección cuidadosa, pero a la vez amplia quepermita afrontarlos con la menor tensión posible.

Las aparición de fístulas se debe en gran medida auna deficiente sutura de la mucosa nasal. Hemosobservado que aún cuando la mucosa oral puedatener dificultades en el cierre, es protegida por uncorrecto cierre nasal .

La mucosa nasal es mas elástica que la mucosa oral,por lo tanto casi siempre se puede afrontar fácil-mente y sin tensión. Es importante no traumatizarlos bordes.

Una adecuada selección de los pacientes nos per-mitirá aplicar la técnica adecuada, sin embargo se-ñalamos algunas pautas.

Cuando el paladar es plano y la abertura amplia, esprobable que se necesite realizar una incisión rela-jante.

Cuando es ojival o concavo nos permite contar conmas tejido siendo probable un cierre sin incisionesrelajantes, aún cuando la separación sea amplia.

Fig. A.8 Una incisión relajante en el lado derecho que no cierra co-rrectamente, tiende a retraerse en forma circular. Alrededor de la fístu-la los tejidos se encuentran con demasiada cicatriz y tienden a llevarel alveolo hacia la línea media

87

Fisura Labial Unilateral

La uranorrafia o colgajo vomeriano, deja una áreade tejido cicatrizal con marcada fibrosis y rigidezen la unión del paladar duro y blando . Laestafilorrafia o cierre del paladar blando en esta cir-cunstancias es muy laboriosa y el cierre sin incisio-nes relajantes puede llevarnos a una dehiscencia ofístula residual.

La conducta adoptada actualmente es realizar loscolgajos vomerianos excepcionalmente , planteandoun cierre completo del paladar, aplicando de ser ne-cesario una incisión relajante.

La corrección de la fisura palatina con la doble ze-taplastia de Furlow, produce un buen resultado fun-cional, sin embargo su disección es amplia, y re-quiere de mayor experiencia quirúrgica.

Hemos observado algunos casos con secuelas deesta técnica que vienen a la consulta por dificulta-des para la fonación, y al examen encontramos unarigidez de las estructuras con ausencia total o par-cial de la movilidad del paladar blando.

La experiencia nos ha demostrado que en estatécnica no hay margen para cometer errores .Fig. A.9 Cuando se daña el núcleo de crecimiento, asociado a una cicatri-

zación por segunda intención se puede producir una retrusión maxilar.

88

Fisura Labial Unilateral

Es muy frecuente observar la presencia de instituciones,profesionales de la salud y otras personas que orientanprogramas de proyección social hacia los pacientes conesta patología.

Algunos de ellos cuentan con un sistema organizado eintegrado por profesionales capacitados y con objetivosclaramente definidos, que por lo general vienen de paí-ses desarrollados.

Si bien es cierto que su participación es valiosa por quecontribuyen a resolver una problemática de salud con-creta, también es cierto que existen algunos aspectos querequieren ser tomados en cuenta tales como :

1. La proyección social debe llevar implícitamente unaatención de calidad con equipos que garanticen un re-sultado óptimo. Esto significa que el grupo humano debecontar con una vasta experiencia en esta área. La com-plejidad de la patología así lo exige.

2. Tratándose de grupos itinerantes, se debe contar conparticipación de profesionales locales en los lugares vi-sitados que realicen el seguimiento y la resolución de lasprobables dificultades o complicaciones que pudieranpresentarse.

PROGRAMA DOCENTE Y DE PROYECCIONSOCIAL EN FISURA LABIOPALATINA

89

Fisura Labial Unilateral

3. Se debe contar con recursos económicos que permitantrabajar con todo el material, equipos y medicinas nece-sarias para lograr los objetivos, en igualdad de condicio-nes que en los hospitales grandes.

4. La reciprocidad de los servicios brindados debe ser to-mado en cuenta a fin de establecer lazos que permitanmantener la vigencia del programa y su extensión a otrasáreas.

5. Se debe contar con la aprobación de las autoridadesmédicas locales, a fin de cumplir con las normas legalesestablecidas para el ejercicio de la profesión.

6. Los programas deben tener una continuidad, por unperíodo de tiempo que permita realizar un seguimiento alargo plazo, y poder evaluar con mayor objetividad losresultados obtenidos para proponer cambios y mejorasen todo sentido.

7. Es indispensable convocar a un equipo multidiscipli-nario que mediante un programa de trabajo tome a sucargo el manejo integral de esta patología, por que lacirugía solo resuelve una parte de la problemática delpaciente.

90

Fisura Labial Unilateral

ASPECTOS DOCENTES.

1.Todos estas actividades deben ir acompañados de unprograma docente que permita un verdadero intercam-bio de experiencias y la constante superación de los pro-fesionales involucrados, hecho que redundará en benefi-cio directo del paciente.

2.El proceso de aprendizaje para el manejo quirúrgico deesta patología debe ser progresivo y cumplir objetivosbásicos como el conocimiento profundo de todos losaspectos anatomofuncionales, y de las alternativas qui-rúrgicas con que se cuenta.

3. El programa docente debe tener una tendencia a capa-citar a los profesionales locales en forma directa yparticipativa en todos los procedimientos, que permitiráuna menor dependencia a la visita de estos grupos.

4. La reciprocidad de capacitación debe ser equitativa enrelación a los servicios que brindan ambos grupos y sinperjuicio para ambos.

5. Se debe dar a conocer dentro del gremio médico la im-portancia de esta patología, a fin de lograr concentrarlos esfuerzos para lograr un manejo adecuado en los di-ferentes niveles.

6. Se ha demostrado que la aplicación estandarizada orígida de las diferentes técnicas descritas por los auto-res, cuando no se tiene la suficiente experiencia, puedellevar a obtener resultados insatisfactorios.

7. Por lo general cuando un autor describe una técnica,su ejecución debe conllevar a un análisis, modificacióny adaptación de la misma según sea el caso.

8. Los estudios de investigación en Medicina y Cirugíamuchas veces comparan técnicas diferentes, obteniendoresultados que favorecen a uno u otro.

9. Para evitar estos inconvenientes que tienen los estu-dios de investigación, en Cirugía Plástica , particularmentedesde nuestro punto de vista, es necesario evitar la com-paración entre técnicas rígidas aplicadas textualmente yreemplazarlas por procedimientos flexibles, aplicando laidea principal o el concepto con las variaciones necesa-rias para lograr el objetivo final.

10. Estos conceptos son dinámicos por lo que los profe-sionales de la salud y particularmente los cirujanos plás-ticos debemos estar actualizados.

91

Fisura Labial Unilateral

CIRPLAST PERU es una Organización NoGubernamental sin fines de lucro fundadael 14 de Mayo de 1994, y que agrupa en suinterior a especialistas en Cirugía Plásticay afines.Objetivos:1. Proyección Social en áreas geográficasde menor desarrollo y dirigido a la poblaciónde menores recursos económicos.2. Cumplir labores docentes de laespecialidad y de intercambio con grupossimilares tanto nacionales comoextranjeros.3. Promover y desarrollar investigaciónclínica.

La institución cuenta con el auspicioacadémico de las siguientes instituciones:Universidad Peruana Cayetano Heredia LimaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima

LA EXPERIENCIA DE CIRPLAST

92

Fisura Labial Unilateral

Universidad Nacional de San Agustín deArequipaUniversidad de PiuraAcademia Peruana de CirugíaColegio Médico del PerúSociedad de Cirugía Plástica Reconstructivay Estética del PerúSaint Joseph Hospital de Houston TexasEE.UU.Society Latin American Plastic Surgeons ofthe United States and Canada SLAPS.

Desde su fundación CIRPLAST ha realizadoen el Perú 33 jornadas de trabajo endiferentes regiones, atendiendo a alrededorde 4,000 consultas y 1,600 intervencionesquirúrgicas, predominantemente de fisuralabiopalatina, y otras como microcirugía.

Ha llevado a cabo labores docentesmediante la organización y ejecución decursos, teórico prácticos de fisuralabiopalatina y Microcirugía.Ha desarrollado labores de intercambio congrupos similares como el de Operación SanJosé de Houston Texas, en las ciudades deArequipa y Huancayo.

El material educativo y de investigaciónproducido tales como artículos científicos,libros se ha difundido entre el gremiomédico nacional, y en eventos científicosinternacionales.Debido a la labor realizada en favor de lacomunidad, CIRPLAST se ha hecho acreedoral premio “Esteban Campodónico Figallo”otorgado por la Fundación Clover a travésde la Universidad de Piura en 1997.

93

Fisura Labial Unilateral

BIBLIOGRAFIA

1. Coiffman F. “Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética”. T.1698-702. Ed. Salvat.

2. Cronin T.“The Bilateral Cleft Lip”. Reconstructive Plastic SurgeryConverse. De. Saunders. 1389, 1964.

3. Edwards M, Watson A. “Advances in the Management of Cleft Palate”.Churchill Livingstone. Londres. 1980.

4. Georgiade N. “Symposium on Management of Cleft Lip and Palateand Associated Deformities.” Mosby Company, St. Louis 1974.

5. Grabb WC. “Cleft Lip and Palate”Little Brown and Company. GreatBritain. 1971.

6. Holdsworth WG. “Cleft Lip and Palate”. Grune & Stratton Inc. N.Y.1970

7. Marsh JL. “Decision Making in Plastic Surgery” Mosby year BookInc. 1993.

8. Marsh JL, Martin DS. “Bilateral Cleft Lip” An Unorthox. Management.Clinics in Plastic Surgery, Saunders, 659-669 Oct. 1993

9. Kernahan D, Rosenteín S. “Cleft Lip and Palate”. Williams & WilkinsBaltimore. 20-27. 1990.

10. Levignac J. “Cirugía de los labios”. Ed. Masson S.A. 52-59. 63 1992.

11. McComb H. “Primary Correction of Unilateral Cleft Lip and NasalDeformity: A 10 Year Review. “Plast. Reconstr. Surg, 6: 792-797.1895.

12. Millard DR. Cleft Craft: The evolution of Surgery. Vol I, II, III: Boston.Little, Brown 1976.

13. Millard DR. “Erlier Correction of the Unilateral Cleft Lip Nose. PlastReconstr Surg 70: 64-73, 1982.

14. Mulliken JB. “Bilateral Complte Cleft Lip & Nasal DeformitySynchonious Repair”. Instructional courses APRS Annual MeetingMontreal Canadá.

15. Navarro C, Bardales A. “Fisura labio palatina”. Principios y Tera-péutica Quirúrgica. Barboza B. Eduardo Cap. XX, 765 - 772. Ed. Didide Arteta S.A. 1999.

16. Navarro C, Bardales A, Sarmiento M, Herrera R. “ Intravelar PushbackThrough Midline Incision Without Relaxing Incisions for Cleft PalateRepair”. Abstracts. 12th. Congress of the International Confederationfor Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. IPRAS San Fran-cisco. William D. Morain. 1999.

17. Navarro C, Bardales A, Sarmiento M. “ Primary Aesthetic Repair ofUnilateral Cleft Lip and Nose in Adults”. Abstracts. 12th. Congressof the International Confederation for Plastic, Reconstructive andAesthetic Surgery. IPRAS San Francisco. William D. Morain. 1999.

18. Navarro C, Bardales A. “Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento dela Fisura Labiopalatina Primaria”. Ed. Imagen. Lima. 1999.

19. Nguyen P, Sullivan P. “Issues and Controversies in the Managmentof Cleft Palate”. Clinics in Plastic Surgery. Oct. 1993.

20. Nishimura Y. “Cleft Lip Repair. A modification of RotationAdvacemente Method for Unilateral Cleft Lips”. Chirurgia mPlastica.Vol 4 109-114. 1978.

21. Nguyen P, Sullivan P. “Issues and Controversies in the Managementof Cleft Palate”. Clinics in Plastic Surgery. Oct. 1993.

22. Randall P, LaRossa D. “Cleft Lip Repair” in Operative Techniques inPlastic and Reconstructive Surgery. W.B. Saunders. Philadelphia.2-3, 1995.

23. Ross RB, Johnston MC. “Cleft Lip and Palate”. De. The Williams &Wilins Company, Baltimore 1972.

24. Ruiz-Razura A, Cronin ED, and Navarro CE. “Creating Long-TermBenefits in Cleft Lip and Palate Volunteer Missions”. Plast. andReconst. Surg. 105-1. Jannuary 2000.

25. Slyer KE. “Discussion of Primary Correction of the Unilateral CleftLip Nose: A 15 Year Experience”. last Reconstr.Surg. May 1986.

26. Salyer KE, Bardach J. “Cleft Palate Repair: Anatomy, Timing, Goals,Principles and Techniques. Cleft Palate Speech Managment: AMultidisciplinary Aprroach”. Mosby Year Book, Capter 7, pp. 102-136. 1995.

27. Skoog T. “Plastic Surgery”. W. B. Saunders. Sweden. 1974.

28. Stark RB. “Cleft Palate a Multidiscipline Approach.” Hoeber MedicalDivision. 1968. Stark Richard B. “Cleft Palate a MultidisciplineApproach. “Hoeber Medical Division.1968.

29. Still JM, Georgiades N. “Historical Review of Managment of CleftLip and Palate”. Symposium on Management of Cleft Lip and Palate.

30. Sykes JM. “Surgery of Cleft Lip and Palate Deformities” in “FacialPlastic Surgery Clinics”. W,B. Saunders Company. Philadelphia. 1996.

31. Tanzer R. “Symposium on Reconstruction of the Auricle”. C.V. MosbyCompany. Saint Louis 1974.

94

Fisura Labial Unilateral

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro mas sincero agradecimiento alas siguientes personas que nos apoyan en nuestralabor

Dr. Miguel Sarmiento CortézDr. Dante Arce Chirinos.Dr. Italo Fernández DávilaDra. Renee Herrera TaquíaDra. Marga Callupe GamarraSra. Piedad Martínez NavarroDr. Ernesto Tejada OlazábalDr. Edgar Soto MerinoDr. José ConstantiniDra. Segunda Rubio Barrios

A las siguientes personas que han contribuido conmaterial para la elaboración del libro:Dra. María Isabel Quiroga de Michelena UPCH LimaDr. Mario Córdova Lazo UNSA Arequipa

A todo el personal de la Editorial MAD CORP SA

95

Fisura Labial Unilateral