CONCILIACIÓN DE MEDICACIÓN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA EN SEGUIMIENTO POR HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO.

INTRODUCCIÓN

Los Servicios de Hospitalización a Domicilio están adquiriendo especial importancia en

el escenario actual y futuro1 debido al envejecimiento de la población (se estima que en 2050

más del 30% de la población tenga más de 65 años)2 y la cronificación de patología

potencialmente mortal como VIH, neoplasias, procesos neurodegenerativos… (dos tercios de la

población europea mayor de 75 años presenta alguna alteración de su estado de salud3.) La

optimización de la hospitalización es un objetivo prioritario para los principales gestores del

sistema sanitario, donde la Hospitalización a Domicilio se contempla como un recurso coste-

efectivo ejerciendo un papel fundamental en el acortamiento de estancias hospitalarias, en su

evitabilidad previniendo desestabilizaciones en enfermedades crónicas y en el control y

seguimiento en ámbito domiciliario de pacientes paliativos.

La morbilidad relacionada con el uso de medicamentos ha sido reconocida como un

problema de gran magnitud por los sistemas sanitarios, tanto por su repercusión asistencial y

las graves consecuencias clínicas para el paciente, como por los costes económicos para el

sistema sanitario público4. El concepto de seguridad y calidad de la utilización de los

medicamentos ha adquirido gran importancia en los últimos años, fundamentalmente desde la

publicación del impactante informe To err is human: Building a safer health system, en 1999,

donde se afirma que los errores asistenciales en Estados Unidos, ocasionan entre 44.000 y

98.000 muertes al año5. En el año 2005, España realizó el Estudio Nacional de Eventos

Adversos donde se observó que un 4% de los pacientes tuvieron un evento adverso

relacionado con la medicación y ésta fue la primera causa (37,4%) de todos los eventos

recogidos6-7.

La conciliación de la medicación es un tema de elevada actualidad para prevenir

errores de medicación y simplificar el tratamiento en pacientes con necesidades paliativas. Un

reciente estudio observó que un 62% de pacientes hospitalizados en HADO presentaron un

resultado negativo para la salud asociado a su medicación, demostrando que la implantación

de un plan farmacoterapéutico coordinado favoreció la prevención de problemas asociados a la

medicación, ya que la conciliación de la medicación es un aspecto fundamental en población

envejecida, pluripátologica8 y en situación de cuidados paliativos.

Ante esta perspectiva, nos hemos propuesto crear un equipo multidisciplinar en HADO,

formado por un médico especialista, un farmacéutico y personal de enfermería, con el objetivo

de prevenir problemas relacionados con los medicamentos poniendo en las siguientes

estrategias:

1. Conciliación de la medicación del paciente:

Este proceso consistirá en la adecuación del tratamiento hospitalario y domiciliario

según las necesidades de los pacientes, mediante la aplicación de los Criterios Start- Stop9 y

guías de Conciliación actualizadas (ANEXO 1).

2. Creación de un Plan Farmacoterapéutico individualizado:

Este proceso consistirá en la aplicación de un check-list o revisión de la medicación y la

utilización por parte del paciente para evaluar si cumplimiento y el grado de conocimiento de su

enfermedad (ANEXO 2).

3. Educación sanitaria sobre las patología y medicación de los pacientes:

Este proceso consistirá en la elaboración de trípticos sobre consejos al paciente, tanto

de su patología como de su medicación.

4. Coordinación con Atención Primaria para el seguimiento farmacoterapéutico futuro:

En caso de discrepancias con alguna de las medicaciones o cuidados del paciente se

enviará una notificación a través de la historia electrónica del paciente con las decisiones

adoptadas por el equipo de HADO y los motivos de ello

Esta iniciativa se comenzará a realizar en los pacientes hospitalizados en HADO del Complejo

Hospitalario Universitario de Vigo en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). En

los cuales se plantea la puesta en marcha de los puntos citados anteriormente:

1. CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN PACIENTES CON ICC:

Revisión y adecuación del tratamiento domiciliario y el prescrito por el médico de

HADO según los criterios STOPP-START, con los objetivos de optimizar, simplificar y promover

el cumplimiento terapéutico del paciente con ICC (ANEXO 1). En base a esto se establecerá un

check-list centrado en la optimización de la terapia cardiovascular para la ICC y eliminar

aquéllos fármacos que incorporen iatrogenia en esta enfermedad crónica.

2. CREACIÓN DE UN PLAN FARMACOTERAPÉUTICO DE LA ICC:

Ajustar la medicación óptima para la simplificación y cumplimiento terapéutico del

tratamiento en base al cuestionario del ANEXO 2.

3. EDUCACIÓN SANITARIA:

Información farmacoterapéutica y hábitos de salud para informar y recomendar hábitos

adecuados para optimizar el tratamiento médico de la ICC (ANEXO 3). Encuesta de calidad de vida y valoración de la enfermedad al familiar o paciente

además de su valoración sobre el plan de atención a domicilio especializada y enfocada a la

insuficiencia cardiaca ofrecida en este proyecto piloto (ANEXO 4).

4. COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA SOBRE EL PLAN FARMACOTERAPÉUTICO A SEGUIR EN LA ICC:

Todo el plan se plasmará en unas hojas de recogida de datos (ANEXO 5) y un informe

de alta donde se abrirá un apartado especial sobre la medicación conciliada, alertando

específicamente al médico de Atención Primaria sobre las discrepancias detectadas y las

recomendaciones farmacoterapéuticas oportunas.

En un futuro, se plantea realizar esta coordinación a través de la historia electrónica

mediante sistemas de notificación directas del médico de HADO al de Atención Primaria.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Alfons Cuxart M et al. Hospitalización a domicilio. Oportunidad para el cambio. Med

Clin 2012; 138(8): 355-360.

2. Fishman P et al Chronic care costs in managed care. Health Aff 1997:16:239-47.

3. Konig HH et al. Health status of the advanced elderly in six European contries: results

fron a representative survey using EQ-5D and SF-12. Health Qual Life Outcomes 2010;

8:143.

4. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidente of Adverse Drug Reactions in Hospitalised

Patines. A metaanalysis of Prospective Studies. JAMA 1998; 279 (15): 1200-1205.

5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores. To err is human: building a safer health

system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC:

National Academy Press; 1999.

6. Estudio nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización ENEAS 2005,

Informe febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006

7. Climente C, Quintana V, Martínez G. Prevalencia y características de la morbilidad

relacionada con medicamentos como causa de ingreso hospitalario. Aten Farm 2001;

3(1): 9-22.

8. Tanahashi PSK et al. Evaluation of negative outcomes associated with medication by

pharmacist at home assitance programme in a Brazilian teaching hospital.

9. Delgado Silveira E et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes

mayores: criterios STOPP-START. Rev Esp GeriatrGerontol 2009; 44(5):273-279.

10. Kenneth Dickstein, Alain Cohen-Solal, Gerasimos Filippatos et al. Task Force for de

Diagnosis and Treatment of Acute ande Chronic Heart Failure of the European Society

of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008. European Heart Journal. 2008; 29: 2388-2442.

11. Conthe P, Tejerina F. Adhesión al tratamiento y calidad de vida en los pacientes con

insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2007; 7: 57F-66F.

12. López Cabezas C, Falces Salvador C, Cubi Quadrada D et al. Randomized clinical trial

of a postdischarge pharmaceutical care program vs regular follow-up in patients with

heart failure. Farm Hosp. 2006; 30: 328-342.

ANEXO 1: Criterios STOPP-START Criterios STOPP:

Criterios START:

El equipo de HADO valorará en cada caso individual el beneficio-riesgo de parar o iniciar un

determinado tratamiento en base a estos criterios. Se recogerá la justificación de cada una de

las modificaciones realizadas y se documentarán en el informe de alta. Todo ello, se pondrá a

disposición del médico de Atención Primaria.

ANEXO 2: CUESTIONARIO DEL PLAN FARMACOTERAPEÚTICO10

CUESTIONARIO VALIDADO SMAQ (SIMPLIFIED MEDICATION ADHERENCE QUESTIONNAIRE)

Consiste en solicitar al paciente que conteste unas preguntas previamente definidas para, en función, de sus respuestas, poder valorar el grado de adherencia.

El cuestionario SMAQ es un cuestionario validado en la población española que contiene 6 preguntas con respuesta cerrada.

CUESTINARIO ADHERENCIA SMAQ Respuesta Posible

1. Alguna vez ¿Olvida tomar la medicación? � Sí � No 2. Toma siempre los fármacos a la hora indicada? � Sí � No 3. Alguna vez ¿deja de tomar los fármacos si se siente mal? � Sí � No 4. Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana? � Sí � No 5. En la última semana ¿cuántas veces no tomó alguna dosis? A: ninguna

B: 1-2 C: 3-5 D: 6-10 E: más de 10

6. En los últimos 3 meses ¿cuántos días completos no tomó la medicación?

Días:

Se considera paciente no adherente cuando éste responde:

- pregunta 1: si

- pregunta 2: no

- pregunta 3: si

- pregunta 4: si

- pregunta 5: C, D ó E

- pregunta 6: más de 2 días.

El cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido de no adherente se considera no adherente.

La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa:

A: 100-95% cumplimiento terapéutico

B: 85-94% cumplimiento terapéutico

C: 65-84% cumplimiento terapéutico

D: 30-64% cumplimiento terapéutico

E: < 30% cumplimiento terapéutico.

Este cuestionario considera paciente adherente a aquel que tiene un cumplimiento terapéutico igual o superior al 95%.

Servicio de Farmacia Servicio de HADO

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo 36200 Vigo (Pontevedra) Teléfono: 986 81 11 02

Fax: 986 81 11 69

Consejos para sentirse mejor Para controlar su insuficiencia cardíaca debe seguir cuidadosamente las instrucciones y recomendaciones de su médico.

Se pueden aliviar los síntomas y mejorar su situación con el uso de medicamentos y ciertos cambios en la rutina de vida.

Cocine sin sal y sin grasas. Evite: comidas preparadas, alimentos enlatados, embutidos…

Evite el alcohol y el tabaco.

Vigile su peso diariamente.

Realice ejercicio físico, si su situación lo permite.

Vacúnese regularmente contra la gripe.

Antes de viajar consulte a su médico, seguramente le dará algunos consejos para evitar descompensaciones de su enfermedad.

No olvide tomar su tratamiento.

¿Cuándo debe contactar con nosotros?  Siempre que note:

Ganancia de peso rápida: 1 kilo en un día o más de 2 kilos en 2 ó 3 días.

Disminución de la cantidad total de orina.

Dificultad para respirar sobre todo con menor ejercicio o en reposo.

Necesidad de aumentar el número de almohadas al dormir.

Tos irritativa persistente.

Dolor en el pecho.

Cansancio intenso.

Hinchazón de pies, tobillos o piernas.

GUÍA PARA PACIENTES CON INSUFICIENCIA

CARDÍACA

SERVICIO DE HADO Y FARMACIA

Bibliografía: Grupo de Trabajo de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia

Cardiaca Crónica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica. Versión resumida (actualización 2005). Rev Esp Cardiol. 2005; 58: 1062-92.

Aldámiz-Echevarría Iraúrgui B, Castro Beiras A, Lamelo Alfonsín A et al. Información para pacientes con insuficiencia cardiaca. Disponible en: www.fisterra.com.

ANEXO 3

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Y FARMACIA

Hospital Meixoeiro (CHUVI) 36200 Vigo (Pontevedra) Teléfono: 986 81 11 02

Fax: 986 81 11 69

¿Qué es la Insuficiencia Cardiaca? Factores que pueden descompensar

su insuficiencia cardiaca

Comer con demasiada sal y beber mucho agua.

No tomar la medicación.

Fiebre / Infección.

Palpitaciones / Angina.

Anemia.

Temperaturas límite: frío (resfriados), calor.

Ciertos medicamentos: antiinflamatorios, corticoides.

Causas más frecuentes Las dos causas más frecuentes de insuficienciacardiaca son:

Enfermedad coronaria.

Hipertensión arterial.

Enfermedades valvulares (valvulopatía)

Enfermedades del músculo cardiaco (miocardiopatía)

Enfermedades congénitas del corazón.

¿Cuáles son sus síntomas?

Dificultad respiratoria (disnea)

Dificultad para dormir:

Dificultad para respirar cuando está acostado

Necesidad de ir al baño varias veces durante la noche.

Hinchazón de pies y tobillos.

Aumento inexplicado de peso.

Sensación de fatiga y debilidad muscular.

Falta de apetito (anorexia)

La Insuficiencia cardiaca es una enfermedad donde el corazón es incapaz de bombea suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo. Como consecuencia puede aparecer dificultad para realizar alguna actividad física como caminar o subir escaleras y probablemente sentirá que le falta el aliento (disnea). La insuficiencia cardíaca es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades, aunque aparece más en personas mayores. Es una enfermedad crónica pero realizando cambios en su forma de vida y tratándola adecuadamente puede conseguir una mejoría importante en su calidad de vida. Cumpliendo bien el tratamiento y realizando pequeños cambios en su forma de vida va a vivir más y mejor.

ANEXO 4: CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA11

Este cuestionario se pasará al inicio y final de la estancia de la hospitalización a domicilio. Al

final de dicha hospitalización también se le preguntará:

1. ¿Valoración de 1 a 5 la atención recibida por el equipo de HADO?

2. Si hubiese preferido estar hospitalizado en una unidad clínica del hospital?

3. Entiende mejor su patología ¿le ha ayudado el tríptico informativo?

4. ¿Entiende mejor su tratamiento?

Las siguientes preguntas se refieren a la manera en que la insuficiencia cardíaca (problemas de corazón) le ha impedido vivir durante el último mes como a usted le hubiera gustado. A continuación se describen diferentes maneras en que la insuficiencia cardíaca afecta a algunas personas. Si está seguro de que alguna pregunta no corresponde a su situación o bien no está relacionada con su insuficiencia cardíaca, rodee el 0 con un círculo (No) y pase a la siguiente pregunta. Si alguna de las siguientes situaciones si que le ha ocurrido, rodee con un círculo el número que mejor indique en qué medida le ha impedido la insuficiencia cardíaca vivir como a usted le hubiera gustado (del 1 –muy poco- al 5 –muchísimo-).

¿ Le ha impedido la insuficiencia cardíaca vivir como a usted le hubiera gustado durante el último mes porque:

No Muy Muchísimo poco

1. le ha provocado hinchazón de tobillos, piernas, etc.? 0 1 2 3 4 5

2. le ha obligado a sentarse o tumbarse a descansar durante el día? 0 1 2 3 4 5

3. le ha costado caminar o subir escaleras? 0 1 2 3 4 5

4. le ha costado hacer el trabajo de la casa o del jardín? 0 1 2 3 4 5

5. le ha sido difícil ir a sitios alejados de su casa? 0 1 2 3 4 5

6. le ha costado dormir bien por la noche? 0 1 2 3 4 5

7. le ha costado relacionarse o hacer cosas con su familia o amigos? 0 1 2 3 4 5

8. le ha hecho difícil ejercer su profesión? 0 1 2 3 4 5

9. le ha costado realizar sus pasatiempos, deportes o aficiones? 0 1 2 3 4 5

10. le ha dificultado su actividad sexual? 0 1 2 3 4 5

11. le ha obligado a comer menos de las cosas que le gustan? 0 1 2 3 4 5

12. le ha provocado que le faltara el aire al respirar? 0 1 2 3 4 5

13. le ha hecho sentirse cansado, fatigado o con poca energía? 0 1 2 3 4 5

14. le ha obligado a permanecer ingresado en el hospital? 0 1 2 3 4 5

15. le ha ocasionado gastos adicionales por su enfermedad? 0 1 2 3 4 5

16. los medicamentos le han causado algún efecto secundario? 0 1 2 3 4 5

17. le ha hecho sentirse una carga para su familia o amigos? 0 1 2 3 4 5

18. le ha hecho sentir que perdía el control sobre su vida? 0 1 2 3 4 5

19. le ha hecho sentirse preocupado? 0 1 2 3 4 5

20. le ha costado concentrarse o acordarse de las cosas? 0 1 2 3 4 5

21. le ha hecho sentirse deprimido? 0 1 2 3 4 5

TOTAL:

ANEXO 5: HOJA DE MONITORIZACIÓN SEMANAL12

Semana Fecha inicio ___/___/___ 1 2 3 4 1. Actividad física No limitaciones 0 Marcadas limitaciones 2 Ligeras limitaciones 1 No puede llevar a cabo ninguna

actividad 3

2. Cansancio Nada 0 Bastante fatigado 2 Ligeramente 1 Muy fatigado 3 3. Falta de aliento Nada 0 Bastante 2 Ligeramente 1 Mucho 3 4. Hinchazón de tobillos Nada 0 Bastante 2 Ligeramente 1 Mucho 3 5. Peso 6. ¿Cuántas veces te has levantado en la última noche a orinar? 7. Tratamiento (Nombre comercial)

Dosis Frecuencia