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Conceptos Clave SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN
SALUD COLOMBIA (SGSSS) LEY ESTATUTARIA Y PLAN NAL DE
DESARROLLO
Junio de 2015
CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS
2 Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia SGSSSC
3
ACTORES Y PILARES DE FUNCIONAMIENTO EN EL
SGSSC
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
CHANGES IN COLOMBIAN HEALTH LANDSCAPE 4
Plan Explcito (POS):
Reembolsos para EPS
Services
Procedimientos
Tecnologas
Las tecnologas por fuera del Plan sern
reembolsadas por el Ministerio
de Salud, directamente
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Actividades de promocin y prevencin Procedimientos Intervenciones Tecnologas en salud (medicamentos/insumos/dispositivos)
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN
La Unidad de Pago por Capitacin (UPC) es el valor per cpita que reconoce el SGSS a cada EPS por la
organizacin y garanta de la prestacin de los servicios de salud contenidos en el POS, sin distincin o
segmentacin alguna por niveles de complejidad o tecnologas especficas. La UPC tiene en cuenta factores de
ajuste por gnero, edad y zona geogrfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten
en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regmenes vigentes en el pas.
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CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO 6
Gasto en atencin en Salud
Cobertura
Servicios entregados
Calidad en la atencin
Condiciones generales de los mdicos
Percepcin de las EPSs
Material de capacitacin, solo para uso interno, fines acadmicos exclusivamente
De dnde vienen los recursos?
Para los pacientes que son capaces de pagar a travs de su trabajo o ingresos independientes:
Es un deber contribuir al sistema
Empleador
FOSYGA
Gobierno
EPS
Acceso del paciente al POS Gestin del riesgo financiero Gestin de riesgo en Salud
4%
8,5%
UPC
RC:$ 629.974,80 /Ao
RS:$ 563.590,80 /Ao
PILAR FINANCIACION
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
2015
Distribucin por Regimen
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PILAR DE ASEGURAMIENTO
48.321.405
RS: (50,6%)
RC: (41%)
OR: (4,4%)
RS=Regimen Subsidado
RC=Regimen Contributivo
OR= Otros Regimenes
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
Planes adicionales de salud (PAS)
EPS PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)
POS Plan de Atencin
complementaria (PAC)
Plan de
Medicina
Prepagada
Plizas de salud
SEGURIDAD SOCIAL
(OLIGATORIO)
PLANES VOLUNTARIOS
Son de carcter opcional y voluntario; es decir el afiliado al SGSSS no
est obligado a contratar dichos planes, no se financian con las
cotizaciones obligatorias sino con los recursos propios de los usuarios.
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia SGSSSC
Cambios en sistema de recobros dos ltimos aos
Presentation title 10
Qu reemplazo?
3099/08, 3408 y 3086/12, 458, 803, 2482, 2729/13 y dems que le sean contrarios
Novedades
Adicion los conceptos de Tecnologa en Salud, cierre efectivo de proceso de verificacin e tems del recobro y Comparador Administrativo,.
Tecnologa en Salud incluida en el POS que las E. recobrantes utilizaran para definir monto a recobrar
Desde 1o de mayo/14, las solicitudes de recobro que se originen de tutelas q no sean expresos en cuanto a la
tecnologa de salud ordenada,
Formato de justificacin de la necesidad mdica.
EVOLUCION NORMATIVA SGSSSC
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Insostenibilidad Financiera del
SGSSS
1 Etapa: Ley
Estatutaria (Fase 1 y 2)
2 Etapa: Reforma fallida al
sistema (Ley ordinaria)
Movilidad, Seguridad del
paciente, Habilitacin,
Refinanciacin Sistema de
recobros
Ley Estatutaria en Salud (LES)
PND
Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin
LA SALUD EN EL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-2018
12
1. Ley Orgnica (Su trmite
requiere aprobacin de la mayora
de votos de integrantes del
Congreso). Se tramitar en las
sesiones extraordinarias que van
hasta el 15 de marzo.
2. Su contenido refleja
necesidades fiscales de los
requerido para cumplir con las
metas de cada sector del Estado.
3. Tiene 3 ejes que son la visin Pas del Gobierno
(Paz-Equidad y Educacin)
4. Comprende 200 artculos
5. 12 artculos referentes al
sistema de salud
6. Cifra de inversin total
hasta 2018 ($160.3 billones)
17 menos que los aprobados
en el CONPES que autoriz,
debido a baja del petrleo.
TEMAS PRINCIPALES SOBRE
SISTEMA DE SALUD:
1. Modelo Integral de salud
2. Nueva Unidad Admon. Finan.
3. Novedad expedicin o
renovacin de Registros
Sanitarios.
4. Procesos de recobros
6. Negociacin de medicamentos
7. Declaracin Emergencia Sanit.
8. Patentes y licencias
obligatorias
9. Costos administracin de
informacin
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
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LA SALUD EN LA LEY PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-
2018
Para audiencia interna y externa
Novedad en Renovacin/Expedicin
Nuevos Registros
1. Se vuelve ms complejo el trmite
2. No hay claridad en qu casos o bajo qu criterios el MSPS solicitar evaluacin adicional del IETS. 3. Ser una instancia adicional de control de precios con una metodologa adicional a las actuales. 4. La metodologa para la construccin del precio de referencia, se basa en pases como Brasil
Creacin Unidad de Gestin financiera
QUE PODRIAN SER RIESGOS:
Operacin lenta. 2. Ajuste de copagos, que ser otro rubro a captar, 3. Riesgo o Expectativa?: Se mantendr la misma oportunidad en el giro de recursos?
QUE PODRIA REPRESENTAR UNA OPORTUNIDAD PARA EL SISTEMA:
1. Saneamiento de la gestin 2. Informacin centralizada. 3. Mayor control a destinacin especfica de los recursos del sistema
Patentes y Licencias Obligatorias
Desproteccin a la marca original pues una licencia obligatoria permite uso libre
Resulta ambigua la redaccin, pues no indica en qu casos se har solicitud a la Superintendencia.
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
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LA SALUD EN EL PROYECTO DE LEY PLAN NACIONAL DE
DESARROLLO 2014-2018
MIAS
Pretensin: Orientar la garanta efectiva del derecho a la salud. Cuatro componentes: atencin primaria, salud familiar y comunitaria, gestin integral del riesgo y mitigacin del dao y enfoque diferencial. Como primera accin, el Gobierno present la ruta para la formacin de mdicos especialistas
El inconveniente vuelve a radicar en el tema de articulacin, porque en la esencia el Modelo es la respuesta que se requiere para la atencin integral, y los pilares en que descansa son los que todos los actores del sistema hemos detectado pero la intersectorialidad que se requiere ha sido el taln de aquiles
Para audiencia interna y externa
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la
Corte Constitucional
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Los derechos a la salud y a la vida no pueden restringirse o sufrir retrocesos por situaciones econmicas o de sostenibilidad fiscal.
Atencin obligatoria Urgencias: Acceso a los servicios de urgencias para todos los colombianos en cualquier institucin hospitalaria (Sin importar red, contrato y por la atencin completa de la urgencia)
Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud
de manera continua. Una vez la provisin de un servicio ha sido iniciada, este
no podr ser interrumpido por razones administrativas o econmicas
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
Para audiencia interna y externa
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Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la
Corte Constitucional
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
Protege el uso de la tutela en materia de salud, no puede limitarse (no obstante restriccin para decidir, por ej. Jueces ref. a tutelas Criterios exclusin)
El Ministerio de Salud y PS tendr hasta dos aos para implementar el mecanismo
tcnico-cientfico, de carcter pblico, colectivo, participativo y transparente, que
permita ampliar progresivamente los beneficios
La regulacin de precios debe mantenerse en toda la cadena. (Se vuelve Poltica
de Estado permanencia)
La autonoma mdica debe desarrollarse bajo el fundamento de la Autoregulacin.
Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atencin en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. (Proyecto pago bolsillo)
Para audiencia interna y externa
Cambios con la Ley Estatutaria
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aho
ra
-Listado explicito
-Exclusiones pagas al 100% por FOSYGA
-Autorizaciones va CTC
Ley
esta
tuta
ria -Listado implcito: Esta cubierto todo,
excepto:
a) Propsito cosmtico o suntuario
b) Sin evidencia de seguridad y eficacia clnica
c) Sin evidencia de efectividad clnica
d) Uso no autorizado
e) En experimentacin
f) Prestados en el exterior.
-2 aos para establecer el mecanismo de exclusin
-Juntas mdicas de los prestadores (o redes) de servicios de salud
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC Tomado de Presentacin de Health Outcomes sobre Cambios en el SGSSS con la Ley Estatutaria
CRITERIOS DE EXCLUSION COBERTURA POR SGSSS
Tomado de Ley Estatutaria de Salud
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a) Que tengan como finalidad principal un propsito cosmtico o suntuario no
relacionado con la recuperacin o mantenimiento de la capacidad funcional o
vital de las personas;
b) Que no exista evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnica;
c) Que no exista evidencia cientfica sobre su efectividad clnica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
e) Que se encuentren en fase de experimentacin;
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC
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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin