Complication and nursing management

ดรณ จนทรเลศฤทธ

หวหนาหนวยไตและไตเทยม รพ. ศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•Peritonitis

•Catheter-Related Infection

Infection Complication

• Mal position/Mal function

• Leakage

• Peritoneal-pleural Communication

• Hernia

• Hemoperitonium

• Change of hydration status

ประมาณ 15-35% ในจ านวนผปวยทอยรกษาในโรงพยาบาล หรอประมาณ 1 episode in 18-21 patient-months

(0.6-0.67 per year)

Route of Bacteria invasion • Intraluminal เขาไปในทอเขาสระบบจากการเปลยนน ายาลางไต การ

หลดแตก สายรว หรอใชน ายาลางไตทมการปนเปอนของเช อ • Periluminal ตดเช อจากแผลชองทางออกของสายเขาไปในชองทอง • Transmural จากระบบทางเดนอาหาร โดยทผปวยจะมการตดเช อ ในระบบทางเดนอาหาร ทองเสย • Hematogenous ตดเช อจากระบบตางๆของรางกาย เชนกระจายมา

ตาม กระแสเลอด หรอจากระบบสบพนธในผหญง

Peritonitis

Signs and symptom

• น ายาขน

• ปวดทอง อาการปวดทองมากนอยแตกตางกน ในแตละรายหรอไมมในบางราย ข นกบเช อแตละชนด

• ผล cell count WBC> 100 เซลล PMN >50% ,C/S

Nursing management 1. การประเมนภาวะตดเช อในชองทองโดย สงตรวจทาง

หองปฏบตการ Cell count, Culture

2. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม

3. ประเมนการไหลเขาออกของน ายา เพอปองภาวะแทรกซอนจากภาวะน าเกน

4. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแนวการรกษา ควรคางยาไวในชองทองอยางนอย 6 ชวโมง เพอใหยาออกฤทธไดเตมท

5. ให Heparin เพอปองกนการอดตนจาก ไฟบรน ในปรมาณ 500 ยนต/ลตร

6. ประเมนหาสาเหตของการตดเช อทแทจรง ไดแก เทคนค การตดเช อทแผลชองสายออก อาการทองผก ทองเสย สงแวดลอม

7. ตดตามประเมนอาการและอาการแสดงของผปวยไดแก อาการปวดทอง ไข น ายาขน รวมถงสญญาณชพ ผปวยทไดรบยาปฏชวนะ ภายใน 48 ชวโมงจะมอาการดข น ในกรณทไมดข นภายใน 48 ชวโมง ควรไดรบการประเมน Lab ใหม

Nursing management

8. สอนซ าในรายทประเมนแลวมเทคนคทไม

ถกตอง 9. ตดตามเยยมบานในกรณทผปวยตดเช อ

ซ าซอน หรอตองนอนโรงพยาบาลเปนเวลานาน เพอชวยใหผปวยปรบตวไดอยางเหมาะสม

Nursing management

• Technique Hand Washing (Alcohol>60%ถาจ าเปน) Mask , Environment

• การฝกสอนผปวยและญาต ถงขอปฏบตตางๆเมอผปวยเกดปญหา

สายแตก รว Contaminate

• Retraining

- Post Peritonitis

- Prolonged Hospitalization

- Interruption in PD

Nursing management

• Home visit

- Environment

- Pet

- Risk Contamination

• Preventing Gastrointestinal sources of Peritonitis

avoid constipation

Nursing management

Catheter-Related Infection แยกตามต าแหนงการเกด

• การตดเช อทชองสายออก (Exit site infection) เปนการตดเช อของผวหนงและโพรงชองสายออก (sinus) ถงบรเวณคฟฟนอก (Superficial cuff)

• การตดเช อทอโมงคแผล (Tunnel infection) เปนการตดเช อทเกดข นรอบๆ เน อเยอตามแนวของสายลางชองทองทอยระหวางคฟฟนอก (Superficial cuff) และคฟฟใน (Deep cuff)

• การตดเช อของคฟฟ (Cuff infection) เปนการตดเช อของเน อเยอรอบๆ คฟฟ

เจบ บรเวณรอบๆทางออกของทอลางไต เวลากดรดตามทออาจมหนองไหลออกมา

อาการ

• สอนผปวยและผดแลเกยวกบการดแลแผลชองสายออก โดยท าแผลอยางนอยวนละ 1 คร ง หรอทกคร งทแผลเปยกช น

• สอนถงอาการและอาการแสดงของการตดเช อของชองสายออก ปวด กดเจบ บวม แดง มหนองออกมาจากแผล

• สาธตเทคนคการดแลแผลใหกบผปวยและผดแล การตดยดแผล การมาพบแพทยเมอมความผดปกต

• ประเมนแผลชองสายออกเมอผปวยมาตรวจตามนด

• เกบสงสงตรวจเพอประเมนการตดเช อทถกตอง

Nursing management

• เมอผปวยมอาการและอาการแสดงของการตดเช อทชองสายออก รายงานแพทยเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม อธบายผปวยถงความส าคญของการรบประทานยาตามค าแนะน าจนหมด ไมปรบเปลยนหรอหยดยาเอง

• ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตอง

• หาสาเหตของการตดเช อทแผลชองสายออก และใหค าแนะน าเพมเตมในการดแลแผล

• ในกรณทมการเลอนหลดของคฟฟและเกดการเลอนเขา-ออกของคฟฟ อาจตองขดคฟฟเพอปองกนการตดเช อ

Nursing management

• ระยะวางสาย การเลอกต าแหนงทวางสาย แผลชองสายออกมลกษณะคว าลง รวมถงการท าโพรงของสาย (Tunnel) ยาวหรอส นจนเกนไป

• ขณะวางสาย การยดเทคนคปลอดเช อ ดแลสถานท สงแวดลอม

• การดแลแผลหลงวางสายและสอนการดแลระยะตอเนอง

• ปองกนการตดเช อในโพรงจมก ในผปวยและผดแล

• เนน การดแลความสะอาดของรางกาย สขอนามยสวนบคคล หลกเลยงการเคลอนไหวของรางกาย ทมากเกนไป

Prevention

Mal position/Malfunction

• เปนปญหาทเกดข น โดยการไหลของน ายาไมเปนไปตามปกต

ชา ไมออก ไมเขา

Out flow obstruction /One-way obstruction

• Omental wrapping

• Catheter tip dislocation

Two-way obstruction /Complete obstruction

• Clot

In flow obstruction • Catheter kinking • Clot

สาเหต

• ประเมนการไหลของน ายาเขาออก • กระตนใหผปวยมการเคลอนไหวของรางกาย • บบหรอรดสายเบาๆ • สวนลางสายลางไต (Irrigate) ดแลตอโดยผสม

Heparin ในน ายากรณม ไฟบรน • ในกรณทเกดจากต าแหนงสายดแลใหผปวยไดรบยา

กระตนการท างานของล าไส ตามแนวการรกษา • แนะน าผปวยใหรบประทานอาหารทมกาก ผก ผลไม

และดมน าอยางเพยงพอ เพอปองกนการทองผก

Nursing management

• ปองกนภาวะแทรกซอนจากปญหาการไหลของน ายา ไดแกภาวะน าเกน

• สอนผปวยและญาตใหสามารถแกไขปญหาเบ องตนกอน ผปวยตองตรวจสอบวา มการหกพบงอ หรอปดสวนใดสวนหนงของสายลางไตหรอไม เปดแผลออกดการหกพบงอปรบเปลยนทาเพอทดสอบการไหลของน ายา

• ดแลผปวยใหไดรบการผาตดใสสายลางไตใหมในกรณทแกไขโดยการใหยาระบายไมไดผล หรอกรณทเกดจากมการหมของ Omentum

Nursing management

การรวซมของน ายาลางไต เปนปญหาทเกดข นไดท งระยะแรกของการวางสายใหม หรอเกดข นระยะหลง

สาเหต • Insertion technique • Delayed healing • Trauma

การรวซมของน ายาลางไต (Leakage)

• ประเมนการรวซมภายนอกจาก บรเวณ Exit site หรอ หรอบรเวณแผลผาตด โดยการใช แผนทดสอบหาน าตาล(Chemstrip) กรณทรวเขาระบบอนของรางกายประเมนโดยการท า Computed tomography

• ประเมนประวตการบนทกน ายา

Nursing management

• ปองกนการรวซมมากข นโดยใหค าแนะน าผปวยหลกเลยงการออกแรงเบง การไอ การจามทรนแรง

• กรณทพบวามการรวซมจรง หยดใสน ายา พกทองเพอสงเสรมการหายของแผล ในระหวางน เปลยนเปนการฟอกเลอดชวคราวกรณทไมสามารถเปลยนวธการรกษาได หรอจ าเปนลางทางชองทองตอไป อาจปรบเปลยนวธเปนการใชเครองลางอตโนมต หรอท าในทานอนราบและใชน ายาปรมาณเพยงเลกนอยแทน

• ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะถาการรวซมทแผลน นเสยงทจะท าใหเกดการตดเช อ

Nursing management

• เรมลางไตหลง 10-14 วน

• ปองกนการเกดทองผก

• หลกเลยงการออกแรงเบง การยกของหนก

Nursing management

Peritoneal-pleural Communication

• ผปวยมาดวยหอบเหนอย หายใจต น ฟงเสยงปอดไดลดลง • ก าไรของน ายาลดลง วนจฉยจาก • การท า CT scan • Plural Trapping

• การผาตดซอมแซมบรเวณทมน ายารว • ในบางคร งอาจจ าเปนตองท าการผาตดเอาสายลางชองทองออก

การพยาบาล

• ในผปวยทมาดวยปญหา หายใจหอบเหนอย บทบาทของพยาบาลคอชวยแพทยประเมนหาสาเหต

• ประเมนสญญาณชพและระมดระวงปญหาปญหาระบบทางเดนหายใจ

• กรณพบวามน ายาลางไตซมเขาสชองอกจรงผปวยจะถกปรบเปลยนวธการรกษาเปนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจนกวาจะไดรบการผาตดแกไข

การแกไข

Hernia

• เปนปญหาทเกดการโปงพองบรเวณตางๆจากการเพมแรงดนในชองทอง ไดแก Incisional, Umbilical, Inguinal โดยเฉพาะในรายทประวตการเกด Hernia กอนการใสสายลางไตทางชองทอง

• สอนผปวยใหหลกเลยงการเพมแรงดนในชองทองขณะอยทบาน อาท การนงยองๆ การออกแรงเบง และการยกของหนก

• สอนผปวยใหสงเกตอาการผดปกต

• ปรบเปลยนวธการเปลยนน ายาโดยใสน ายาในทานอนหงายราบ หรอใชเครองลางอตโนมตตามแนวการรกษา

• อาจตองผาตดแกไขตามแนวการรกษา และปรบเปลยนเปนวธการฟอกเลอดชงคราวหรอถาวรตามแนวการรกษา

Nursing management

สาเหต Abdominal trauma

Menstruation Disease การพยาบาล • ซกประวตเพอประเมนสาเหตของการเกดปญหา • Rapid exchange 2-3 cycle หรอจนกวาจะใส • Add Heparin 500-1000 U/l

Hemoperitoneal

สาเหต เกดจาการดมน าไมสมดลกบปรมาณน าทออก หรอเกดจากเบอบชองทองเสยหนาท

การพยาบาล

• ประเมนหาสาเหตของปญหา กรณทเกดจากก าไรของน ายาลดลง ตองหาสาเหตเพอแยก จากการเสยหนาทของเยอบชองทอง และปญหาการรวซม

• ประเมนจากบนทกปรมาณน าเขา น าออก

• แนะน าการดมน าใหสมดลกบปรมาณน าทออก

Hydration status

ปญหาอนๆ อาการปวดทอง

สาเหต สมพนธกบการตดเช อในชองทอง หรอบางคร งสมพนธกบน ายา เชนน ายาทมความเขมขนสง อณหภมทไมเหมาะสม ต าแหนงของปลายสาย สวนใหญจะมอาการชวงเรมใสน ายาเขา หรอขณะปลอยน ายาออกใกลหมด

การพยาบาล

หาสาเหตของการปวดทอง เพอแยกจากการตดเช อในชองทอง

ปรบอณหภมของน ายา โดยการ Wram กอนใสน ายาเขาชองทอง กระตนการเคลอนไหวของผปวย เพอใหต าแหนงปลายสาย กลบส

ต าแหนงทเหมาะสม

• เปลยนแนวการรกษาเปนใชเครองลางดวยเครองลางอตโนมต ในรปแบบของการมน ายาลางไตคงเหลอในชองทอง (Tidal Peritoneal Dialysis/TPD)

การเกบน ายาเพอสงตรวจ

• เกบน ายาสงตรวจไดโดยใชน าถงทปลอยออกมาแลวขน หรอปวดทอง หรอถงทคางในชองทองมากกวา 2 ชวโมง

• ผปวยใชเครองอตโนมตในการลางทางชองทอง ในรายทท ากลางวนสามารถเกบสงไดเลย แตในรายทท ารอบกลางคนและทองแหงในเวลากลางวน สามารถเกบไดโดยการใสน ายา 1000 ซซ เขาขงไวในชองทองอยางนอย 1-2 ชวโมงกอนเกบน ายาสงตรวจ

• ยดหลกปลอดเช ออยางเครงครด เพอปองกนการปนเปอนของเช อโรค และเกบน ายาในปรมาณทมากพอ

Hernia