Complicated Hepatitis B Infection

Dilakukan auto-anamnesis pada Jumat, 5 Juni 2015 pukul 12.00 WIB di Ruang IGD RSUD CilegonAnamnesisNama: Tn. RGender: Laki-LakiUsia: 52 tahunAlamat: Lingkungan TeluPekerjaan: BuruhAgama: IslamStatus: MenikahTanggal Masuk: 5 Juni 2015Identitas PasienAnamnesis Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluHipertensi (-)

Diabetes Mellitus (-)Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah atau sedang mengalami keluhan atau gejala yang sama.Riwayat Penyakit Keluarga

Vital SignStatus GeneralisStatus GeneralisStatus GeneralisStatus GeneralisStatus GeneralisStatus GeneralisIGD (5/6/15):Hb: 4,5 g/dlHt: 16,2 %Leukosit: 8.300 /uLTrombosit: 160.000 /uLSGOT: 38 u/lSGPT: 26 u/lUreum: 25 mg/dlCreatinin: 1,0GDS: 103 mg/dlNatrium: 140,0 mmol/lKalium: 2,39 mmol/lChlorida: 106,3mmol/lPemeriksaan Penunjang: LaboratoriumIGD (5/6/15):Hitung Leukosit:Basofil: 1%Eosinofil: 8%Batang: 0%Segmen: 50%Limfosit: 29%Monosit: 12%Pemeriksaan Penunjang: LaboratoriumCongestive Heart Failure (CHF)Anemia GravisHipokalemiaDiagnosisInstruksi dr. SpJP :Bed rest02 3 lpmIVFD NaCl 500 cc/hrFurosemide 1x1 ampCandesartan 1x8 mgConcor 1x2,5 mgSpironolakton 1x25 mgISDN 2x5 mgSimvastatin 1x10 mgCo. dr. SpPDTatalaksana

PrognosisS/ Pasien mengeluhkan keringat dingin dan lemas. Keluhan lain BAB berwarna hitam.O/KU: TSS KS: CM TD:110/70N: 80 RR: 20 S: 36,4 oC

Kepala: Normocephal-Dada: SimetrisMata: CA +/+, SI -/--Cor: BJ 1-11 reg, M(-) G(-)THT: lidah kotor (-), sekret (-)-Pulmo: Sonor (+), Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Wajah: deformitas (-)-ABD: Supel, BU (+), Hepar (-), Per. Lien(+), Ascites(+)Leher: KGB (-)-Eksremitas: edema (-/-) (+/+)

A/CHF, Anemia, Hipokalemia, Melena-LAB/ Hb: 5,8 P/ Oral Candesartan 1x16 mg Ht: 19,8 Bisoprolol 1x2,5 gr Leu: 4.240 Spironolakton 1x25mg Trm: 107.000 ISDN 2x5 mg -Transf PRC 1 kolf/hari (post 3 kolf) Simvastatin 1x10 mg -IVFD Nacl asnet Furosemide 1x40 mg KSR 3x1 -Rencana/- Cek HBsAg Hemafort 1x1 - Cek Albumin, Globulin, Protein Total - Rontgen Thorax Senin, 8 Juni 2015S/ Pasien mengatakan BAB sudah tidak hitam namun kaki masih bengkak. Lemas(-), mual(-), muntah(-), demam(-), sesak(-), nyeri dada(-), nyeri perut(-)O/KU: TSS KS: CM TD:130/80N: 88 RR: 20 S: 36,2 oC

Kepala: Normocephal-Dada: SimetrisMata: CA +/+, SI -/--Cor: BJ 1-11 reg, M(-) G(-)THT: lidah kotor (-), sekret (-)-Pulmo: Sonor (+), Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Wajah: deformitas (-)-ABD: Supel, BU (+), Hepar (-), Per. Lien(+), Ascites (+)Leher: KGB (-)-Eksremitas: edema (-/-) (+/+)

A/Hepatitis B Kronis, CHF, Anemia -LAB/ Hb: 7,2HBsAg: (+) Hipokalemia, Hipoalbuminemia, Melena Ht: 24,4Prot.Tot: 5,9P/ Oral Candesartan 1x16 mg Leu: 5.260Alb: 2,4 Bisoprolol 1x2,5 mg Trm: 119.000Glb: 3,5 Spironolakton 1x25mg Na: 142,2 K: 2,43Cl: 106,1 ISDN 2x5 mg-post PRC 4 kolf Simvastatin 1x10 mg-Rontgen: Cardiomegali Furosemide 1x40 mg Hemafort 1x1, KSR 3x1-Rencana: USG Abdomen hari ini, EKG Selasa, 9 Juni 2015S/ Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan. BAB hitam(-), lemas(-), mual(-), muntah(-), demam(-), sesak(-), nyeri dada(-), nyeri perut(-) O/KU: TSS KS: CM TD:100/70N: 82 RR: 22 S: 36,5 oC

Kepala: Normocephal-Dada: SimetrisMata: CA +/+, SI -/--Cor: BJ 1-11 reg, M(-) G(-)THT: lidah kotor (-), sekret (-)-Pulmo: Sonor (+), Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Wajah: deformitas (-)-ABD: Supel, BU (+), Hepar (-), Per. Lien(+), Ascites(+)Leher: KGB (-)-Eksremitas: edema (-/-) (+/+)

A/Hepatitis B Kronis, CHF, Melena ec CH, -EKG: Sinus Rhythm, 70 bpm reg, Hipokalemia, Hipoalbuminemia, Anemia Normoaxis.P/ Oral Candesartan 1x16 mg-Rontgen: Cardiomegali Bisoprolol 1x2,5 mg- Post PRC 5 kolf + Alb 100cc Spironolakton 1x25 mg-USG ABD: -Cirrhosis Hepatis dengan ISDN 2x5 mg Splenomegali. Simvastatin 1x 10 mg -Contracted kandung empedu. Furosemide 1x40 mg -Pankreas dan ginjal baik. Hemafort 1x1, KSR 3x1 -Ukuran hepar normal.Rabu, 10 Juni 2015S/ Pasien mengatakan badan panas dingin dan demam sejak tadi malam. BAB normal dan tidak berwarna hitam. BAK normal. Nyeri perut (-)O/KU: TSS KS: CM TD:120/80N: 80 RR: 21 S: 38,2 oC

Kepala: Normocephal-Dada: SimetrisMata: CA +/+, SI -/--Cor: BJ 1-11 reg, M(-) G(-)THT: lidah kotor (-), sekret (-)-Pulmo: Sonor (+), Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Wajah: deformitas (-)-ABD: Supel, BU (+), Hepar (-), Per. Lien(+), Ascites (+)Leher: KGB (-)-Eksremitas: edema (-/-) (+/+)

A/CHF, Anemia, Hipokalemia, Melena ec CH HipoalbuminemiaP/ Oral Candesartan 1x16 mg Bisoprolol 1x2,5 mg Spironolakton 1x25 mg ISDN 2x5 mg Simvastatin 1x10 mg Furosemide 1x40 mg Hemafort 1x1, KSR 3x1 Kamis, 11 Juni 2015Resume MedisAnalisa KasusSudah. Menurut WHO tahun 2015, diagnosis infeksi Hepatitis B difokuskan kepada hasil pemeriksaan laboratorium imunoserologi, yaitu dengan terdeteksinya Hepatitis B surface antigen atau HBsAg pada pasien. Pada pasien ini HBsAg sudah terdeteksi pada pemeriksaan imunoserologi tanggal 8 Juni 2015.1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?PemeriksaanHbHtLeuTrombositAlbGlbProteintotalNaKClHBsAg8 Juni 20157,224,45.260119.0002,43,55,9142,22,43106,1(+)Diagnosis anemia pada pasien ini juga sudah tepat karena didapatkan kadar hemoglobin yang rendah pada pemeriksaan laboratorium darah perifer rutin.1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?Pemeriksaan\tanggal5 Juni 20157 Juni 20158 Juni 201510 Juni 2015Hemoglobin4,55,87,28,3Diagnosis Sirosis Hepatis (SH) pada pasien ini didasarkan kepada hasil pemeriksaan Ultrasonografi (USG) pada tanggal 9 Juni 2015.Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?

Tidak dapat diketahui. Karena menurut kepustakaan yang saya dapat, pemilihan regimen terapi untuk pasien dengan Hepatitis B Kronis tidak cukup hanya dengan melihat HBsAg saja, pemilihan regimen terapi harus didasarkan kepada hasil pemeriksaan HBeAg, HBV-DNA, kadar ALT, dan pertimbangan-pertimbangan lainnya seperti pada pasien ini terdapat Sirosis.Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?Apakah prognosis pada pasien ini?Menurut WHO tahun 2015, seseorang dikatakan Hepatitis B Kronis apabila virus hepatitis b tersebut menetap didalam tubuh selama lebih dari 6 bulan atau dapat dikatakan titer HBsAg yang positif (+) persisten selama 6 bulan.Kapan pasien dikatakan Hepatitis B Kronis?Bagaimana pathogenesis terjadinya Hepatitis B?Penyebab utama trombositopenia pada penyakit hati dipercaya disebabkan oleh penurunan protein trombopoietin yang berfungsi meregulasi pembentukan trombosit.

Penyebab lain adanya penumpukan trombosit di limpa karena ada hipersplenisme.

Apa yang menyebabkan trombositopenia pada pasien ini?Pada Hepatitis sering dijumpai penurunan kadar hemoglobin. Hal ini disebabkan oleh destruksi eritrosit berlebihan di limpa karena pada penyakit hati seperti Hepatitis sering dijumpai hipersplenisme, khususnya pada penyakit hati kronis seperti pada pasien ini.

Bagaimana hubungan Hepatitis dengan Anemia pada pasien ini?Melena diakibatkan oleh pecahnya varises esophagus yang menyebabkan perdarahan pada esophagus yang kemudian berakhir menjadi melena.Bagaimana hubungan Hepatitis dengan Melena pada pasien ini?Varises esophagus dapat pecah diawali dengan adanya penurunan aliran darah ke hati sehingga terjadi peningkatan tekanan pembuluh darah besar di hati (vena porta) yang kemudian tekanan ini memaksa darah untuk mengalir ke dalam pembuluh darah kecil disekitarnya, dalam hal ini pembuluh darah kerongkongan atau esophagus.Bagaimana hubungan Hepatitis dengan Melena pada pasien ini?Kondisi dimana keadaan anemia menyebabkan gangguan fungsi jantung disebut dengan Anemia Heart Disease.

Merupakan kondisi yang disebabkan oleh penurunan jumlah hemoglobin dibawah normal yang menyebabkan transport oksigen ke jaringan perifer tidak cukup yang membuat jantung bekerja lebih keras (kompensasi).

Kompensasi jantung terus menerus pada kondisi anemia kronis dapat mengakibatkan munculnya penyakit gagal jantungBagaimana hubungan Anemia dengan Congestive Heart Failure pada pasien ini?Kapan pasien dengan Hepatitis B diberikan terapi antivirus?

HBeAgHBV DNA (> 105 copies/ml)ALT StrategiPengobatan++2 x BANNEfikasi terhadap terapi rendahObservasi, terapi bila ALT meningkat++> 2 x BANNMulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovirEnd point terapi : Serokonversi HBeAg dan timbulnya anti HBeDurasi terapi :Interferon selama 16 mingguLamivudin minimal 1 tahun, lanjutkan 3-6 bulan setelah terjadi serokonversi HBeAgAdefovir minimal 1 tahunBila tidak memberikan respon/ada kontraindikasi, interferon diganti lamivudin / adefovirBila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir-+> 2 x BANNMulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir. Interferon atau adefovir, dipilih mengingat kebutuhan perlunya terapi jangka panjang.End point terapi : normalisasi kadar ALT dan HBV DNA (pemeriksaan PCR) tidak terdeteksi.Durasi terapi :Interferon selama satu tahunLamivudin selama > 1 tahunAdefovir selama > 1 tahunBila tidak memberikan respon/ada kontraindikasi interferon diganti lamivudin / adefovir.Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir.++Sirosis hatiTerkompensasi : lamivudin atau adefovirDekompensasi : lamivudin (atau adefovir), interferon kontraindikasi, transplantasi hati+-Sirosis hatiTerkompensasi : observasiDekompensasi : rujuk ke pusat transplantasi hatiCarrier VHB / inaktifHbsAg (+), titer DNA VHB kurang dari 105 kopi/ml. Konsentrasi ALT normalKeluhan tidak ada.Kelainan kerusakan jaringan hati minimal.

Kapan dikatakan Hepatitis B Karier?Terapi simptomatisAntasida diberikan untuk mengurangi distress lambung dan meminimalkan kemungkinan pendarahan gastrointestinal.Asites: spironolacton/furosemideEnsefalopati hepatic: laktulosa untuk mengeluarkan ammonia (Neomisin)Varises esofagus: propanolol, waktu perdarahan akut bisa diberikan somatostatin atau oktreotidLactulax : untuk melancarkan BAB agar kuman tidak menetap di sal.cernaApa terapi yang diberikan pada pasien ketika sudah diperbolehkan pulang?Istirahat yang cukupAtur pola makanHindari mengkonsumsi alkohol dan merokokAktivitas fisik untuk mencegah inaktivitas dan atrofi ototKontrol Jika BAB berwarna hitam (melena)Kontrol jika badan atau mata berwarna kuning (ikterik)Kontrol jika terjadi bengkak (edema)Kontrol jika perut terasa kembung (asites)Pasien diharapkan segara datang kembali apabila ada penurunan kesadaran (koma hepatikum)Edukasi yang disampaikan kepada pasien?Anonim. Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ (Diakses pada tanggal 2 Juli 2015)Anonim. Hepatitis B. Diakses darihttp://www.totalkesehatananda.com (Diakses pada tanggal 2 Juli 2015)Anonim. Komplikasi Hepatitis B. http://www.alodokter.com/hepatitis-b/komplikasi/ (Diakses pada tanggal 3 Juli 2015)Cahyono SB. Hepatitis B. Yogyakarta: Kanisius, 2010; 20-33Cahyono SB. 2006. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronis. http://www.budilukmanto.org/index.php/seputar-hepatitis/80-seputar-hepatitis (Diakses pada tanggal 30 Juni 2015)Diktat Anatomi, Situs Abdominis, ed. 2011, Laboratorium Anatomi FK UNISSULAPyrsopoulos NT. 2015. Hepatitis B. http://emedicine.medscape.com/article/177632-overview (Diakses pada tanggal 3 Juli 2015)R. Putz, dan R. Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, edisi 22, jilid 2. Jakarta. EGC.Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam : Siti Setiati dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6 Jilid II. Jakarta. Internal Publishing, 2014; 1963-1971.Suharjo, JB, dkk. 2006. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronik. Dalam jurnal : Cermin Dunia Kedokteran, No. 150.Wolf DC. 2014. Cirrhosis. http://emedicine.medscape.com/article/185856-overview (Diakses pada tanggal 1 Juli 2015)

DAFTAR PUSTAKATERIMA KASIH