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DOCENTE: Dr. Carlos Godinez
PONENTE: Dra. Gloria España de Castro
COMPLICACIONES MEDICAS EN EL PACIENTE
QUIRURGICO
HomeostasisDesequilibrios hidroelectrolíticosHipertensión ArterialDiabetes Mellitus DolorSepsis
CONTENIDO
Sistema circulatorio intolerante a perdidas >40% volemia.
La 1ª respuesta luego de una pérdida aguda de sangre es el traspaso de líquido desde el intersticial al vascular, el cual puede compensar hasta un 15% de las pérdidas, pero deja un déficit del líquido intersticial.
HOMEOSTASIS
La 2ª respuesta es activar el sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, que conserva Na+ en los riñones.
Horas después, la médula ósea inicia la producción de glóbulos rojos para completar el déficit.
HOMEOSTASIS
Reanimación transoperatoria y postoperatoria en trauma: Líquidos endovenosos
Cristaloides 20-80
Coloides 80-20
Usar en proporción 3:1 para aumentar el gasto cardiaco.
HOMEOSTASIS
Mantenimiento postoperatorio:Líquidos endovenosos:
Dextrosa 5%Solución Mixta
PESO(KG) Necesidades de liq.
0-10 100ml/kg.10-20 50ml/kg/dia.>20kg 20ml/k/dia.
HOMEOSTASIS
Requerimiento de calorías: 500 kcal/ día EVITA EL INICIO DEL CATABOLISMO ENDOGENO3.4 kcal = 1 g de glucosa parenteral50 g glucosa/ L = 170 kcal /L (c/8 h)
Requerimientos de electrolitos:Na+----80 a 100mEqK+---40 a 60mEqMg+2----200 a 250mg
HOMEOSTASIS
SODIOHIPONATREMIA
Osmolaridad BajaVolemia baja
Renal No renal
Ejemplo: Tiazidas, Hemorragia subaracnoidea
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
Na
TX: S.S. 0.9%Déficit de Na+ = 120- Na+ pacienteAgua Corporal Total = 0.6 (0.5) x peso en kgDéficit total de Na+ = déficit de sodio x ACTCantidad de solución a utilizar =
S.S. 0.9% 1000cc tiene 154 mEq----- X mEq se necesitan en X cc
Velocidad = 0.5 mEq/L/h0.5 x ACT x h = X mEq154 mEq en 1000cc-----X mEq en X cc
HIPONATREMIAOsmolaridad baja
Volemia alta
Ejemplo: ICC, IC, IH
TX: Restricción de líquidos + diuréticos
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
HIPONATREMIAOsmolaridad baja
Euvolemia
Ejemplo: SIADH (aumenta vasopresina) Hipotiroidismo, Polidipsia, Potomanía.
Tx: Reponer déficit de Na+.
RECORDAR QUE SI SON SINTOMATICOS UTILIZAR SOLUCIONES HIPERTONICAS
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
HIPONATREMIAOsmolaridad Normal
Ejemplo: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperproteinemia
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
HIPONATREMIAOsmolaridad Alta
Ejemplo: Aumento de solutos como glucosa2.4 mEq (1.6) de Na+ aumentan por cada
100mg/dL de glucosa >200mg/dL
TX: Tratar causa subyacente
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
SINTOMAS DE HIPONATREMIA125 mEq: náuseas, vómitos, cefalea
120 mEq: cefalea, confusión, letargia
115 mEq: estupor, coma
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
HIPERNATREMIAAumento de Na+ . Ej. Soluciones hipertónicas
Pérdidas de agua. Ej. Aumento de pérdidas insensibles, Diabetes Insipida (central o nefrogénica--- no vasopresina)
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
Na
SINTOMAS: status mental alterado, debilidad, irritabilidad, déficits focales neurológicos, convulsiones, coma.
TX: Reponer déficit de agua libreACT paciente = ACT normal x (140/ Na+
paciente)
Déficit de Agua = ACT normal – ACT paciente
Velocidad 0.5 mEq/L/h
Agua libre por SNG
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
POTASIOHIPOCALEMIA
Disminución de la ingestaPaso del LEC al LIC. Ejemplo: Alcalosis, insulina,
Anabolismo (3ª fase del metabolismo Qco.)Aumento de pérdidas.
Renal: diuréticos, glucosuriaNo renal: diarrea, vómitos
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
K
TX: leve (hasta 3.0 y asintomática) vía oral.
moderada y severano más de 20 mEq/h.
Valorar vena central
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
HIPERCALEMIAPseudohipercalemia- venopunciónPaso del LIC al LEC – lisis celular, déficit de
insulina, β blockers, acidosisDisminución de la excreción—IRCAumento en la ingesta
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
K
TX: leve y asintomática– retirar exógeno
Moderada y severaGluconato de calcio 10%. Polarizantes. (10 a 20 U de IR en 25-50g de glucosa)Nebulizar con β agonistasResinas de intercambio
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
CLASIFICACIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA DIASTÓLICA
NORMAL < 120 <80
PREHIPERTENSIÓN
120-139 80-89
ESTADIO 1 140-159 90-99
ESTADIO 2 >160 >100
URGENCIA 120-130
EMERGENCIA 210 >130
FÁRMACOS.DIURETICOS: tiazidas, de asaIECAS: enalaprilCALCIO BLOCKERS: nifedipina,verapamiloΒeta BLOCKERS: propanololCENTRALES: alfametildopa
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Restablecer manejo preoperatorio al tolerar vía oral.
En urgencias/emergencias, utilizar parenterales:Nitroglicerina—10 a 200µ/min
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIAGNOSTICOGlucosa en ayunas > 126 mg/dLGlucosa al azar >200mg/dL más síntomasPrueba de tolerancia >200mg/dL
Se produce hiperglicemia en la 1ª fase del metabolismo Qco.
DIABETES MELLITUS
Control metabólico: Reinstauración del tx previo.Líquidos endovenosos—esquema de IRTransición de vía oral---esquema de IR por
fluctuaciones o mala toleranciaDieta---hipoglicemiantes orales previos o
esquema predeterminado
Mantener 120-180mg/dL
DIABETES MELLITUS
Diagnóstico: glicemia > 250mg/dL, bicarbonato <15 mEq/L, anion GAP aumentado, cetonemia o cetonuria.
TX:Insulina 0.1 U/kg EV bolus, luego en infusión a
0.1 U/kg/h. Debe disminuir 50 a 75mg/dL/hS.S. 0.9% 1L/h por 2h luego 500cc/h para
corregir un déficit de 50 a 100 cc/kgSi HGT < 250mg/dL iniciar DW5% 100 a 250 cc/hK+ 10 a 20 mEq/h
CAD
Experiencia sensorial y emocional desgradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencial
Protocolo dictado por OMS:Tratamiento escalonado: 1º potencia baja luego
aumentar. Ascenso progresivo y preestablecido hasta conseguir alivio
DOLOR
ESCALON 1.AINES. Dolor leve a moderado. Se pueden
combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, antihistamínicos)
ESCALON 2.Cuando el dolor no cede tras efectuar prueba
con AINESCuando el dolor es más intensoCuando el dolor se aliviaba con AINES y luego
ya no.
DOLOR
Ejemplo: codeína + AINES o tramadol
ESCALON 3. Dolor intenso. Opiáceos potentes. Ejemplo: Ca.
DOLOR
GRUPOS DE ANALGESICOS.Acetaminofén: analgésico y antipiréticoAINES: antiinflamatorio, anlagésico y
antipiréticoASAIbuprofenoDiclofenac/KetorolacMeloxicamCelecoxib
DOLOR
Opiáceos: para dolor constante. Cuidado con espasmo biliar, retención urinaria, constipación.DEBILES: CODEINA, TRAMADOL
POTENTES: MEPERIDINA, MORFINA, BUPRENORFINA, NALBUFINA.
DOLOR
DISFUNCIÓN ORGANICA INDUCIDA POR INFECCIÓN O ANOMALÍAS POR HIPOPERFUSIÓN.
HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON REANIMACION VOLUMETRICA Y ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA O ANOMALIAS POR HIPOPERFUSION.
SEPSIS
SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: -Temperatura < 36 ó > 38ºC. -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2
< 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó <
4.000 mm3 ó > 10% de bandas
SEPSIS
Resucitación inicial.Primeras 6 horas:
PVC: 8 a 12 cm aguaPAM > 65mmHgDiuresis > 0.5cc/kg/hSaturación de oxígeno >70%Hematocrito >30%Policultivar Antibiótico empírico, reevaluando cada 72 h y con
duración 7 a 10 días
SEPSIS
Control de focos de infección: drenajes, debridar, accesos venosos, empiema, STU
Balance hídrico adecuado
Monitoreo adecuado. PVC.
SEPSIS
Vasopresores.Dopamina: aumenta PAM y GCNoradrenalina: aumenta PAM pero no FC
No usar dopamina a dosis bajas como nefroprotector.No hay datos que apoyen.Disminución del flujo esplácnicoDisminución de función linfocitos T
Dosis: 0.01 a 0.04 U/min
SEPSIS
Transfusiones de GRE, TP/TPT, plaquetasPlaquetas < 5000/cc sin sangrado5000 a 30000 y riesgo de sangrado>50000 si se requiere cirugia.
SEPSIS
Ventilación mecánicaEvitar volúmenes totales altos. (6cc/kg)Peep alta mantiene unidades pulmonares
abiertasPosición a 45º para evitar neumonía
Destete:Paciente estableSin aminas vasoactivasSin nuevas condiciones potencialmente seriasRequerimientos bajos de ventilación y peepRequerimientos de oxígeno pueden ser
administradas por cánula nasal
SEPSIS
Glucosa < 150 mg/dL
Profilaxis de TVP mecánica, ya que farmacológica muchas veces tienen contraindicaciones para recibirla (trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracraneana reciente)
Profilaxis úlceras de stress: inhibidores H2, sucralfato.
SEPSIS
Gracias por su atención