Explorarea dezechilibrului acido-bazic

Anamnez - !

Evaluare parametri biologici

Diagnostic

Etape ale evalurii acido-bazice pH-ulalcaloz

acidoz

nu exist dezechilbru acido-bazicsau este compensat

Etape ale evalurii acido-bazice2. Pattern: modificri n tandem HCO3- & pCO2 HCO3- & pCO2 acidoz metabolic alcaloz respiratorie HCO3- & pCO2 alcaloz metabolic acidoza respiratorie(dar o tulburare mixt nu poate fi exclus)

variaz diferit - o tulburare mixt trebuie s existe

Etape ale evalurii acido-bazice3. Compensare: Evaluarea gradului de adecvare a rspunsurilor compensatorii

6 reguli la patul bolnavului

6 reguli la patul bolnavuluinainte este util s ...

- detalii clinice ale pacientului

- tip dezechilibrului acidoz/alcaloz & respiratorie/metabolic

6 reguli la patul bolnavuluinainte este util s ...

- rezultate recente ?- mecanismul acido-bazic primar (evaluare ASTRUP) Alegem regula

6 reguli la patul bolnavului1. Regula 1 la 10 : Acidoza respiratorie acut[HCO3] va crete 1 mmol/l pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a pCO2

[HCO3] = 24 + { ( pCO2msurat - 40) / 10 }Hipoventilaia pCO2 ex: 60mmHg ; 31mmoli ; calculat 26mmoli exist alcaloz metabolic

6 reguli la patul bolnavului2. Regula 4 la 10 : Acidoz respiratorie cronic[HCO3] va crete 4 mmol/l pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a pCO2

[HCO3] = 24 + 4 { (pCO2 msurat - 40) / 10}RenalEx: 60mmHg; 31 mmoli; calculat 32mmoli compensat renal, fr indiciu de modificare ac-bz secundar

6 reguli la patul bolnavului3. Regula 2 la 10 : Alcaloz respiratorie acut[HCO3] va scdea 2 mmol/l pentru fiecare scdere cu 10 mmHg pCO2 sub 40 mmHg

[HCO3] = 24 - 2 { ( 40 - pCO2 msurat) / 10 }Modificare fizico-chimic acut [HCO3] < 18 mmoli coexist acidoz metabolic

6 reguli la patul bolnavului4. Regula 5 la 10 : Alcaloz respiratorie cronic[HCO3] va scdea 5 mmol/l pentru fiecare scdere cu 10 mmHg pCO2 sub 40 mmHg

[HCO3] = 24 - 5 { ( 40 - pCO2 msurat) / 10 }Compensare renal limit 12-15 mmoli/l

6 reguli la patul bolnavului5. Regula +8: Acidoza metabolic

pCO2 = 1.5 x [HCO3] + 8 Dureaz 24-48hpCO2 se compenseaz maxim 10 mmHgHipoxia: + suplimentar chemoreceptorii periferici Ex: pacient cu acidoz metabolic 14mmoli HCO3 cu pCO2 of 30mmHg msurat, calculat 29 mmHg.Nu am indicii de modif ac-bz respiratorii

6 reguli la patul bolnavului6. Regula 0.7 + 20: Alcaloza metabolic

pCO2 = 0,7 x [HCO3] + 20

Variaii largi

2 cazuri - Acelai ASTRUP

Detalii Anamnestice

Cazul 1: Brbat , sntos 37 de ani sufer o colecistectomie, fiind operat sub o anestezie N2O/Enflurane/Pancuronium. El nu are APP semnificative i nu urmeaz o schem terapeutic medicamentoas.

Cazul 2: Pacient, 75 de ani, cu istoric de boal cronic obstructiv , este internat prezentnd febr, confuzie i dispnee sever. El triete singur, dar vecinul su spune c a observat o agravare a strii generale n ultima sptmn, iar situaia s-a deteriorat marcat n ultimele 4 zile. Cunoscut fumtor.

Valori normale

ParametruLimitepH7,34 7,44PaO275 - 100 mmHgPaCO235 - 45 mmHgHCO32226mEq/L

Interpretare ?

ParametruLimitepH7,34 7,44PaO275 - 100 mmHgPaCO235 - 45 mmHgHCO32226mEq/L

Diagnostic ?Acidoz respiratorieAlcaloz metabolic

Ph - Acidoza respiratorie este prezent?

Caz 1 Anestezic pentru o procedur chirurgical

Ventilaia lui este deplin controlat = acidoza respiratorie la un pacient pe ventilaie asistat Mecanismhipoventilaie la un pacient cu explorri acido-bazice normale anterior interveniei

Caz 1 - Este o tulburare metabolic prezent, de asemenea, la acest pacient?

[HCO3] ar fi de ateptat s creasc cu 1 mmol / l pentru fiecare cretere de 10mmHg a pCO2 de mai sus valoarea uzual nominal a 40 mmHg.

6 reguli la patul bolnavuluiRegula 1 la 10 : Acidoza respiratorie acut[HCO3] va crete 1 mmol/l pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a pCO2

[HCO3] = 24 + { ( 70 - 40) / 10 }= 24 + 3 = 27

Caz 1 nu exist modificare metabolic

Valoarea real corespunde cu valoarea prezis

Caz 1 - DiagnosticAcidoza respiratorie acut hipoventilaiei alveolare

Diagnostic diferenial

componente metabolice alte dovezi clinice face diagnosticul de producie de CO2 excesiv (de exemplu, hipertermie maligna) foarte puin probabil

Detalii Anamnestice

Cazul 1: Brbat , sntos 37 de ani sufer o colecistectomie, fiind operat sub o anestezie N2O/Enflurane/Pancuronium. El nu are APP semnificative i nu urmeaz o schem terapeutic medicamentoas.

Cazul 2: Pacient, 75 de ani, cu istoric de boal cronic obstructiv , este internat prezentnd febr, confuzie i dispnee sever. El triete singur, dar vecinul su spune c a observat o agravare a strii generale n ultima sptmn, iar situaia s-a deteriorat marcat n ultimele 4 zile. Cunoscut fumtor.

Cazul 2 Boal respiratorie obstructiv cronic

Valori crecute PCO2 prezente de cel puin 3-4 zile

PCO2 probabil crescut cronic

Regula 2

6 reguli la patul bolnavului2. Regula 4 la 10 : Acidoz respiratorie cronic[HCO3] va crete 4 mmol/l pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a pCO2 [HCO3] = 24 + 4 { 70 - 40) / 10} = 36

[HCO3] cu 9mmoli mai sczut

Suprapus acidoz metabolic sever

Cazul 2 Pe SMURD a primit oxigenoterapie

Cazul 2 Cauze de acidoz metabolic diagnostic diferenial

Hipoxie insuficien circulatorie periferic acidoz lactic(fenomen mascat de oxigenoterapia administrat)

Infecie acut precipit o cetoacidoz diabetic ( glucoz, corpi cetonci n UPU)

Cazul 2 - DiagnosticAcidoz sever mixt

Acidoz metabolic sever

Suprapus pe

Acidoz respiratorie cronic

Cazul 2 - DiagnosticAcidoz sever mixt

Acidoz metabolic sever

Compensarea metabolic a mascat severitatea

Acidoz respiratorie cronic

Concluzie

Cele 2 cazuri au rezultate identice

Formularea unui diagnostic doar pe baza rezultatelor fr anamnez/ istoric pacient duce la erori grave de interpretare i management.

ACIDOZE RESPIRATORII ACUTECrete HCO3 ---- 1 mEq/l la fiecare 10 mmHg pCO2 > 40ACIDOZE RESPIRATORII CRONICECrete HCO3 ---- 4 mEq/l la fiecare 10 mmHg pCO2 > 40ALCALOZE RESPIRATORII ACUTEScade HCO3 ---- 2 mEq/l la fiecare 10 mmHg pCO2 < 40ALCALOZE RESPIRATORII CRONICEScade HCO3 ---- 4 mEq/l la fiecare 10 mmHg pCO2 < 40ACIDOZE METABOLICEScade paCO2 ---- 1,25 mmHg la fiecare 1 mEq/l HCO3 < 24ALCALOZE METABOLICECrete paCO2 ---- 0,75 mmHg la fiecare 1 mEq/l HCO3 > 24