6
Comparison of video trainer and virtual reality training systems on acquisition of laparoscopic skills E. C. Hamilton, D. J. Scott, J. B. Fleming, R. V. Rege, R. Laycock, P. C. Bergen, S. T. Tesfay, D. B. Jones Department of Surgery, Southwestern Center for Minimally Invasive Surgery University of Texas Southwestern Medical Center 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390, USA Received: 25 June 2001/Accepted: 28 June 2001/Online Publication: 10 December 2001 Abstract. Training on a video trainer or computer- based minimally invasive surgery trainer leads to im- proved benchtop laparoscopic skill. Recently, improved operative performance from practice on a video trainer was reported. The purpose of this study was three fold: a) to compare psychomotor skill improvement after training on a virtual reality VR) system with that after training on a video-trainer, VT) b) to evaluate whether skills learned on the one training system are transferable to the other, and c) to evaluate whether VR or VT training improves operative performance. For the study, 50 junior surgery residents completed baseline skill testing on both the VR and VT systems. These subjects then were randomized to either a VR or VT structured training group. After practice, the subjects were tested again on their VR and VT skills. To assess the eect of practice on operative performance, all second-year res- idents n = 19) were evaluated on their operative per- formance during a laparoscopic cholecystectomy before and after skill training. Data are expressed as percentage of improvement in mean score/time. Analysis was per- formed by Student's paired t-test. The VR training group showed improvement of 54% on the VR posttest, as compared with 55% improvement by the VT group. The VR training group improved more on the VT posttest tasks 36%) than the VT training group im- proved on the VR posttest tasks 17%)p < 0.05). Operative performance improved only in the VR train- ing group p < 0.05). Psychomotor skillsimprove after training on both VR and VT, and skills may be trans- ferable. Furthermore, training on a minimally invasive surgery trainer, virtual reality system may improve op- erative performance during laparoscopic cholecys- tectomy. Key words: Surgical education Ð Laparoscopy Ð MIST VR Ð Video trainer Ð Operative performance Ð Skills training The deve lopment of technical skill is fundamental to the process of becoming a surgeon. Traditionally, sur- geons have honed their skills in the operating room through hands-on experience with veteran mentors. This manner of teaching eectively trains surgeons in traditional open surgical techniques, but is costly in terms of time, resources, and patient morbidity [2]. Over the past decade, minimally invasive surgery has revolutionized general surgery, posing new obstacles for experienced surgeons attempting to acquire lapa- roscopic skills [4]. As a result, the development of ef- ®cient ways to teach surgeons to perform minimally invasive procedures safely, eciently, and eectively is a key area of interest in surgical education. Technical skill training outside the operating room may be a cost- eective and less labor intensive adjunct to traditional training in the operating room. Several training systems exist. Training on cadaver specimens exposes the surgeon to anatomy identical to that found in living counterparts. Tissues found in these specimens, however, can be less pliable and distinctive in appearance. Additionally, cadavers are costly and of limited availability. Mammalian animal models are readily obtainable and less expensive than cadaver models. Their anatomy diers from that of humans, however, and ethical issues exist concerning their use for experimental purposes. Practice of new skills in live models is important before clinical application, but in- animate models such as video trainers and computer Surg Endosc 2002) 16: 406±411 DOI: 10.1007/s00464-001-8149-z Ó Springer-Verlag New York Inc. 2001 Accepted for oral presentation at the Society of American Gastroin- testinal Endoscopic Surgeons SAGES) meeting, St. Louis, Missouri, April 2000 Correspondence to: D. B. Jones

Comparison of video trainer and virtual reality training systems on acquisition of laparoscopic skills

Embed Size (px)

Citation preview

��������� � ��� � ���� � �� ������� � ����� ������ ���� ��� ���������� � ������������ ������

�� �� �������� �� �� ������ �� �� �� ���� �� � � � � �� !������� "� �� � �� � �� #� # ���� �� �� �� �

���������� ��� ���� ����������� ������ � ��������� �������� ��� ��� ���������� ����� ����������� ������� ������ �� � !���� !����"�������� ������� �# $��%&� ��'

(�������) � *��� &&+,'�������) - *��� &&+,.����� /�0�������) +& �����0�� &&+

$%������� ������� � � ���� ������� � �������10���� ��������� �������� ��� ��� ������� ����� � ��1����� 0������ ���������� �2���3 (�������� ��������������� ��������� �� �������� � � ���� ���������� �������3 ��� ������ ���� ����� ��� ����� ��)4�5 � ������ �������� �2��� ���������� ����������� � � ������� ������� 46(5 ������ ���� ���� ����������� � � ����1�������� 46�5 405 � �������� ��������2���� ������� � ��� �� ������� ������ ��� ��������0��� ��� ����� ��� 4�5 � �������� ������� 6( � 6�������� ������� �������� ���������3 7� ��� �������& 8���� ��� ��� ��������� �������� 0������� �2��������� � 0�� ��� 6( ��� 6� �������3 ����� ��08�������� ���� ������9�� � ������ � 6( � 6� ����������������� ���3 '��� ��������� ��� ��08���� ���� ������� ��� � ����� 6( ��� 6� �2����3 � ������ ��� �:��� �������� � �������� ���������� ��� �����1���� ���1������ 4� ; +%5 ���� ��������� � ����� �������� ���1������ ����� � ���������� ������������� 0������ ���� �2��� ������� 3 ���� ��� ��������� �� �������� � ���������� �� ���� ����,����3 '������� ��� ���1���� 0� �������<� ������ �1����3 ��� 6( ������� ��� ����� ���������� �=� � ��� 6( ���������� ������� ���� ��� ���������� 0� ��� 6� ���3��� 6( ������� ��� ������� ��� � ��� 6�������� ���2� 4�>�5 ���� ��� 6� ������� ��� ��1����� � ��� 6( ������� ���2� 4+$�5 4� ? &3&�53.�������� ��������� ������� ��� �� ��� 6( �����1�� ��� 4� ? &3&�53 /������� �2���������� ����������� � 0�� 6( ��� 6�� ��� �2���� ��� 0� �����1���0��3 7���������� ������� � � ��������� ��������

��� ��� �������� ������� ������� ������ ��� ������ �1������� ��������� ����� ���������� �������1������3

& � '����( ��� ���� �������� @ A�������� @���� 6( @ 6��� ������� @ .�������� ���������@ �2���� �������

��� ���� ������ ��������� �2��� �� ���������� ���� ������ 0����� � ��� ��3 ������������� ���1 ��� ���� ���� ����� �2���� �� ��� ������� ������ � �����1� ���������� ���� ������� ������3���� ������ ������� �:�������� ������ ��� ��� ������������ ��� ��� ���� ������B���� 0�� �� ����� ������� ����� ��������� ��� ������� ��0����� C D3.��� ��� ���� ������� ��������� �������� ��� ��� ������������9�� ������ ��� ���� ���� ��� 0�������� ����������� ��� ��� ��������� � ��B���� ����1������ �2���� C=D3 '� � ������� ��� ���������� �1E����� ���� � ����� ��� ��� � ����� ����������������� ��������� ������ �F�������� ��� �:�������� ��� 2�� ���� �������� �� ��� ���� ��������3 ����������2��� ������� ������ ��� ������� �� ��� 0� � ���1�:������ ��� ���� ��0� ��������� ��8���� � ����������������� �� ��� ������� ��3

������� ������� ������� �����3 ������� � ���������������� ������ ��� ��� �� � ������ ��������� ����� ��� �� ����� �����������3 ������� ��� �� ��������������� ������� ��� 0� ���� ����0�� ��� ����������� ������������3 '����������� �������� ��� ����� ��� ������� ������0�����3 ��������� ������ ����� ���������� 0�����0�� ��� ���� ��������� ���� ������������3 ����� ������ ��:��� �� ���� �������������� ��� ������� ������ ����� �������� ����� ��� ������������� �������3 /������� ��� �2���� �� ��������� �� �������� 0��� �������� ����������� 0�� ��1������� ����� ���� �� ���� �������� ��� �������

��� G���� 4 && 5 +>) =&>H=++

�.�) +&3+&&$,�&&=>=1&&+1-+=%19

� ����� ��16���� I�� J�2 ���3 &&+

'������� � ��� ����������� �� ��� ������ '������� K������1

�������� G������� ��� ��� 4�'KG�5 ������ � ��3 A���� ��������

'���� &&&

������������ ��� �3 "3 *���

��������� ��������� ����� ��8�����3 "���� ������ ��1��� � �������9�� �� LL������������<< ��� ���� �������������0��� ��� ��������������B����� ������ ������������� :���� ��������� ��������3

������� ����� ���������� ������� ������� ����0��� �������� ��� ��� ���� � ����� �������� ������������ �������� ��� ���� �������� 6������ (������4���� 6(M 6������ /������� �������� A���� �N5���� ��� ����1������� 46�53 ��� ���� 6( 47� 3 +5������� � ���������� ���� ����� �� ��������������������� ������������� ���2�� � � ������� �����1��3 ������� ��� ��� ���� ������������ ��� ��� ���20� ���� ����� � ����� �� ��� ������� � ������ ���� E���3 ���������� ������� �� ��������� � ���������� ������� �����1������������� ��� �� ���� ����3�������� ��� ����� ���� � ��� ��������� �� ���������������� ������ ���� �������� ������ � ������ ���������� �������������3 /�������� �� ��1����� ������������ �� ����� ���� 4�5� ����� 4����1������ � ������ ������������5 ����� ����4������ ���� �������� � �������1���������� ���������5� ��� ����� ���������3 I ������ ���0��2 ��������0��3

6��� �������� 47� 3 5� � ��� ���� ����� ��� ��1���� ����� �������� ���������� �������������� ������� �� �� ������� ��� ������ �������3 ������� ��� � 0� ������ ����� �������������� ���2������ �� ������������ ������� �� ������ ��� ����������3 ������ �������� 0� ��� ������� ���1 � ���1���� �� ������� �� ��� ������� ���������3 ��� ������������ ���� �� (���� �� ��3 C-D� (�9���2 �� ��3 C+� �� >D���F���� �� ��3 C+ D� ��� ������� �� ��3 C�D ���� 0��������������� �� ��������� ��� ��������� ����� �����3'� ��� ���������� ����� ����������� ������� ���1���� �� ���� ���� ���� ������� ������� � 6�� ��������� �������� �2��� ��� ��������� �� ��� �1������ �� C+&D3 !������ �� ���� ������ � � ��1������ ��� �� ������� ������� ��� 0��� �������3

��� ������ �� ����� ��� �������3 7����� ����������� ������� � ������� ������� ������� 4���� 6(5����� � ������ ����H����H��� ��������� 0����� ������ ������� ���������� 6� �2���� ����������3 �������� ��������� ��� B������ ������� �2���� ��� ��������0��0������ ���������� ������� �������3 ������ �� ����1����� ������� ���������� �� �������� �2�������������� ��� ������� �������� ��������� ����� ���������� �������������3 7������� �� ���������08������ ���� �� ����� �������� ��������� 0��������� �� ������� �������3

)�� ����� �� � �*���

"������ *��� +%%% ��� *��� &&&� �& E���1 ��� �����1���� ��� ������������ 4(+<� ��� ( <�5 ������ � ������ ��� ��� �������� ��/��2���� ������� !������ ���� ������� �� ��� �����3 '�� ��� ����1����� 4�+ (+<� ��� +% ( <�5 ��� ������ ������ ����� � ������������ 0� ��� ���������� ����� ����������� ������� ������������������ (����� "���3 7� ��� ������ � ��������� ���� ���1���9�� � ��� 6� ���� ��� � � ��� ���� 6( ���3 . ��� �&���������� =% �������� ��� �����3 .�� E���1���� �������� ��������� �0� ���� ��� ���� 6( ������� ��� ��� �� ������� ��� ������� ��� ����� 0������ ��������� ��F�������3

��� ���� 6( 47� 3 +5 ��� 0���� � � ������� ������� ���� O����� I� =3& ������ ���� 6(� 6����� +3 ��� ��� �2���� .��3��� ������� ������� ��� ��E ���� ���� � /������ �� =�& �!9�������� >= �" ('�� ��� � +$1��3 ��� ����� 47� 3 +53 ������������� �������� ��� �� �������� �������� 4��� *��� �'���'5 ���� ���� � � ����� ����� � ��� ��������� ���2�3 ��� ����6( ���2� ���� 0��� ������0�� �� ������ C+ D� 0�� ��� �������� ���� 0���P�3

�� ���2 +� ������ ������ �� ���������3 ��� ���� ����� � ��������������� �� � � �����1���������� 4��5 0� ��� �������� ��3 �� ���2 � ����������� �� �������� ���� ��� ������� � ������� ��� ������ � ������� ������ 0��� ������� � ��� �� 0�3 ���2 � ��������� ������ ��� 0���3 ��� ������� ��������� � ���1���� �������� �� � ����1���1���� �����3 �� ���2 =� �������� � ���������� ���������� �� ������������ ������ �� ���������3 ��� ���� ����� ��� ������ ���� �� ��������� ��� ���� ���� �� ������ �� ��� E��� ���� 0��� 0��� ����������3 �� ���2� � ��� >� ��������� 4�������������5 � ������ �����������3 �� ���2 �� ��� ���� �� ������� � �������9� ����� ��� ���

���� +� ����������� ������ � ��������� ����������� ��� ��������� �������� ��� ��� �������� 6������(������ 4���� 6(� 6������ /�������� G� ����5 �������� ���� � �������� ������� 3 7��� ��� ���2� �� ����2���� .�� ��� ����3

=&$

�������� � ��� ������3 ���� ��B����� ��������� ���� ����������� ��� � �1�����3 �� ���2 >� ��� �������� �� ��������� 0�� ��1�������� ��� ��� ������ ����3 �� ��� ���2� ������ ���2 �� ��� ������� �� ����������� ������� ���� ���� ���� 0��� ��� ���2 �� �������3

��� ����� KG� 4N��� ���9 G������� ������ ����� �'� ��'547� 3 5 �� ������ � ���� ����� � ��� !( �������� +�1��3��� ������ N��� ���9 #��� +$� �� �� ������ ��� ������ �A������ 0� ���� � &� +&1�� ���������3 ��� ������ KG� ���������� ���� �� ���� �� �������� ���� ������� ��� ���� ��� 0� ��� ���������������� ��� ��� ����������� 0� ���93 7��� ���������� ���2������� ���� 0��� ������0�� ��������� C+&D� ���� ���� �� ��� 6��3 �������� ����� 0������ ���� ���� B�����E�0�� ��� ��� 0��� ���� ���1�������� �� ������� ������� �� �� ����������3 ��� E�� ���2� ����������� ������ ��� ��� 0��� ���� ��� ����� �� �������� ��� ��� ������ ������ ����2��0���3

"��� 0� ����� ��� ������ ��� ��������� ���� ���������� �� ������ ��� ��� ���2� ��� ������� ������������ ���� ���2 0��� �������3 I ��������� ��� ���� ���� ������� � ������ ��� ����6( � ��� 6� ������3 I �������� ��� ��������� 0��� ������ ������� ��� ������������ ������ ����� � ��� ���� ������� 6�� � ����� ���� �� �������� ��� ������ � ��������9� ��� �������� ���� ��� ��1�������� ��2�� � � ��� G�������� 4����� I����2� ��� ��'5������3

����� ���2 +� ��� E���1 ��� �����1���� ��������� �������0������� �2���� ������ � 0�� ��� ���� 6( ��� ��� 6�3 "������������ � ��� ���� ������� ���� ������� 0� ������� ���� ��������<������ � ���� 4���� ������� �� ������5 ����� ����� ���������� �������23 ����� ������� �������� ���� �������� ������� ��� � ��� ������ �� ������ ���� � ��������3 ��� ���� 6( ������� ������������� �������� ������� ������� ��������� �� ����������������� ���������� �������� ������ ����� ���� ���� ������ ��� �� �� ������ ��� ����� ���������3 '� ��� ���� ���� ��������� ��� ��������� � ������� ���� ���������� ��� �������� ��������� ��� ������0�� � ��� ���� 6( ������3 '� � ������� ������0����� ���� ��� ���������� '������� ������� �� ������������� ����� ����������� ������� ������� �� �������� ������ � ���������� ��� ��� ��������� ���� ��� �� ����������� � ��������� ��� ��� ���� �� ���� ��� ���� ������� ������� C%D3

'��� 0������� ������ ��� ��������� ��� ��� ��������� ���� ���1���9�� � �������� � ������ ��� ���� 6( � ��� 6�3 (�����9������� ������� ���� � ����� �� �� ���� ����� �����3 /������� ������ ���� ���2� 4���2� ��� �5 �������� +& ��1��� ��� �������4����� ���� � 7�����5 � ���� �������<� ���������� ������� ������3����� ��� ���� ����� �������� ������ ��������� ���� ������� �� ������������� �������0�������3 (�������� ���� ����� ���2 � �������� �� �����

����3 !������ ���� ���� ������ �� � �������� ��� ��� ���2� ����� ���� ������3 ����� ���2 = ���� ��� 1���2 ������ ��� ������������ �������� ��������� ��� ������� ������ � 0�� ��� ���� 6(��� ��� 6� � �������� ���������� �� �2��� ����� � ��� ������� ������ ���2�3

� �������� ������� �������� � ������ ������ ��������� ���� ������������ �� �������� ���������� ��� �����1���� ��������� 4� ;+%5 ������� ���������� ��������������� 0��� ��� ���� ���������� �����3 '�� ��� ��������������� ���� ������� � ����1������ �������������3 '������� ��� ��� ��� ������ ��� ��� ���1���� � ����� ��� ���������� ��������������� ���� �������� ������2�� � ����� �� E��� ��������� ����� ��� ��������3 ����������������� ��� ��� �� ������� �� ��� ����� ���� � �0�� ���������� ��� �������� ��� ��������<� �������� ���������3 7������ ������������� 0������ � ��� ��������<� ���� ������� �������3

��� ��������� ���� � ��1������ � ��1������ ����� � �������� ���������� �������������� ������� � ��� ������ ��� ��<����������3 ��� ������ ��� ��� ���� ���������� � ���� ��� ��������� ����� ��� ������� ���� �� ���� ������������ �� ����0��� ������������ ������� �����3 ��� ��������� ���� ������� � ��2� 2���������� �� ����� ��� ��B����� ����� �� ��� �������� ��� ������� � ������ ��� ��������� � ������ ���B���� ����������3 '� ��� ��������� ��� ��������� ���� B��99�� � ���� ���� � �� ������ 2��������� �������2� ��� ����� �������� ����3 G��� ��������� �������� � � ����� + 4����5 � � 40���5� ���� �������� ���������������� ����� ��� ��� ������� ��� �� ���� ����� � ��� �����3 ���������� ���� ���� ��� ���������� ����� �� � �������� �3 ��� �0�� ���������� �� ��� 0��� ��������� ��� ������0�� ��������� �������� 0� (�9���2 C$D3

/����������� ��� �������� � B����������� �� ��� 0� ����� ������ ��� �����3 ������� �������� 0������� ��� �������� ������������������ ���������� �� ���� �� ��������� ����� ��������� 0������ ���� ��� �����3 (�������� ��� ���� ��2�� ������� ���� ���������� � ��� ���� 6( � 6� � 0� �:������ ��� ����� ������ ������������ � ���3

������������� �� ��� ���������� '������� ������� ������������������� ����� ����������� ������� ������� ������� ��� ������������3 6��� ������� ��� ���� 6( ����� �� ���� �� �0�� ������1���� ������ 0��� ��� ���� ������� � ���� �������3 O�����1 ������� �� ���� �����9�� ���� ������ �������� �1�����3 �� ������ �1����� ���� ���� � ������ 0������1 ��� 0������� ���������3 ��1��� ��� ��������� ���������� ���� ����������� ��� �������� ���������� ���� ��� ���������� 0�������� �� ��� ��������3Q����������� ���� ���� ������� ���� ���1�B���� ��������3 ��:��1����� ���� ��������� �� ��E���� ���� ��� � ��� ���� ���� &3&�3

���� ,� ����������� ������ � ����������������� ��� ��� K����� G������� �����4KG�53 ���� ���1������ ����1������� 4N������9 G������� ������ ����� �'� ��'5 ������ � �������� ������� 3 �2������ ��� E������������ ���2� ��� ���� C++D3

=&-

'��� ����� ������� ��������� ������9�� � ����� � �� ����� ������� ������� ���� :���� ��� ��������� � ����� � ��� ���������� � ����� �� ���������� 0���E�3 ��� ���� �� ������ ������������ �� �������� �� ���� ���� �����3

� �����

�� ������� ������ ����������

(�������� �� ������� � ��� ���� 6( ������ ����1����� ���� ���2 �� ����� � �$ ����� 4��� �� ��H�-�����53 ��� 6� �������� ��������� ���� ���2 �� ����� � � ����� 4��� �� -H= �����53 ��� ���0�� ����1������ ������� ����� ��� ������� ����� � �������2 ������ �� � ������ �������� ��������� � ������2� ��� �����3 ���������� ��� ��E��� �� ��� ��1������ 0������ 0������� ��� E��� �����3 "������� ���1����� �2��� ��������� � ��� ���� 6( ���2� ���������0�� � 0�� ���� 4� ; &3->53 "������� 6����2 ��������� � 0�� ���� ��� ������0�� ������ 4� ; &3�>53 ��� ���� 6( ���2 ��������� ��1����� �� ��E������ 4�� ��� �����5 � ��������� ��������� � 0�� ��� ���� 6( 4� ? &3&&+5 ��� ��� 6�������� 4� ? &3&+5� �� ���� �� ��0�� +3 ���������� ��� ���� 6( ��� �������� ���� ��� 6� ��� 4�? &3&&+53 '� ���� �� ��0�� � �� ���������� �� 6����2 ��������� 4���� �����5 ��� ��� ���� � 0����� ���� 6( 4� ? &3&&+5 ��� ��� 6�1������� ���� 4�? &3&&+53 7� ����� ���2�� ��� 6� ��� ������� ������� ��� ���� 6( ��� 4� ? &3&&+53 O� ����������������� ������� �2���� ���� ��������0�� 0������ ����� ������� 0� ��������� ��� ���� � �� ��������� ���� ������ � ����� ��� �������� ������� �� ���� �� ��������� � ����� �� � ��� ��� ������� ����������3 �������� ����� ���� �����9�� ��� ��8����� � �����10�����3 ������� ���������� �������� � 0� ������� ��� ��������� ������� � ��� ���� 6( ������ ����� ��� ��������� ������� � ��� 6� ������� ����� � ������������ 0�� ���� ������� 4� ? &3&+5 ������� �������� �� B�������0�� ������ �� ��E�����3

��������� �������� ��� ���� �������� 6������ (������4���� 6(5 ���2 ��������� 6���1������� ���2 ���1������

��������� ����������

����� ��� � ��:������ �� �0�� ���������� ������������ 0������ ��� ���� 6( ��� 6� ������� ���� ��0������� 4� ; &3��53 ���������� �� �0�� ����������������� ����� 4�������� ���������5 ��� ������E��� ��� ���� 6( ������� ��� ���� �������� ���������� � ����� ���� 0� ������� 0������� 4� ;&3&�5� ������� 0������� ���� ���������� 4� ? &3&+5� ������ 0������� ��0���� 4� ? &3&+53 I ������������� �� 1��E���� ���������� �� �������� ��������� ���������E�� �� ��� 6� ������� ���� �� �� ���� ����������� �� ������ ��08����3 ��0�� � �������� ��� �������� ��� ���10������ �����������3 I ��:������ ���������E�� 0������ ��� ���������� ���� 6( ��� 6������ � ��� �0�� ���������� 4� ; &3=&53 K�0������������ �������� ���������

������������� ����

'������ � ��� B����������� ����� 0������� ��� ���1�� ���������� �������� ���������� � 0�� ������� ���� ��� ������0��3 ��� 0������� ���0�� �������� �������� ����� �� ������ ��� ��� �� � E��� ������������ �3� R +3$- � ��� ���� 6( ��� ��� =3�> R+3 + � ��� 6� ��� 4� ; &3$>53 '� ��� 0� ����� ��� ������ >� ��� ��������� ������� ����� ��1���0�� ���� ����� ������� ���������� ��������� �2����3O��� ��� ����� ��� ��������� ���� ���0�� ��� ��1������� � =�� 4� ? &3&�53 O��� ��2�� � ���� ��� ��������0�� ���� ����� ���������� ��������� �2���� ������� 1���2 ����� ������� � %=� ��� ��������� ��1������ �F���������3 ���������� -=� ��� ��08������� �� ������� ������ ��� ������� �� � ��������� ���� 6( � 6� ������ ��� ������� ����� �0�����

#�%� +� ��������� �������� ��� ���� �������� 6������ (������ 4���� 6(5 ���2 ����������

K��� /��������� ���� /��������� ���� �

6( ������� 4� ; =5 �>3& R &3%>0 ��3� R +3 � ?&3&&+6� ������� 4� ; �5 ��3- R &3-> =+3- R &3%& ?&3&&+

� ����� ��� �������� ��� ��������� � �������� ��� ��������� ����������� ���� �� ��� ����� ����������� ������� ���������30 � ; I� ������ 6� �������� � ? &3&+ ������ 6� �������6(� ������� �������M 6�� ���� �������M I�� �� �� ��E����

#�%� ,� 6���1������� ���2 ����������

K��� /��������� ���� 4���5 /��������� ���� 4���5 �

6( ������� 4� ; =5 +&&3- R >3 0 >=3� R 3%� ?&3&&+6� ������� 4� ; �5 %�3= R >3+ =�3= R �3= ?&3&&+

� A��� ���� ���������� ������� ���������30 � ; I� ������ 6� �������� � ? &3&+ ������ 6� �������6(� ������� �������M 6�� ����1�������M I�� �� �� ��E����

=&%

� ����� ���������� ��������� �� ��� ������� ��3 O��� ��2�� ������� ���� ��� �� ���� 6( ���6� ������� ���� �:������ ������� ��� �� ������� ���� ���� � ������ ����� ������ ���� ���� ����� ���1������ ��� ��� ����� �������3 O������ %����� �� 6� ��� �:������� $%� ��� �� ���� 6( ����� ������ �:������ ����� � �������� �����������2���3 . ��� ���������� $$� �������� 6� ������� ���6( ������� ������� ��� -�� ��� �� 6� ��� � ����:������ ������� ��3 (����� � �������� 6� ������P����� �� ���������� ���� 6� �� LL��� ����������<<������� ������� ���0��2 ��� 0����� ����� ���������3I �� ��E���� ��:������ ��� ���� 0������ ���� ��������� � ��� ���� 6( ��� ���� �� ������� � ���6� � ��� ��� �0�� ��������3

���������

������� ��������� �2��� �� ������� � ��� ���� ������� 3O��� ��� ���� ��������� ���������� �� ������� ��������� �������� ��� ���� ������� �� ��� ������� �� ���� ��� 0� ���F����� ��� �����������3 /����������� ��������� ����� ��������� �������� �2������� ���������� ��� ������� ��������� �� ��� ���1���� �� C%D3 ��� ��� ��� ������� ����� ��� ���������� ������� � ������� �������H0���� ������� ���1���� ���� 6(� ��� �� �:������ �� ������� � ������� 6� �������3 ������� �������� E���� � ��1����� ���������3 ������� ��������� � 0�� 6( ���6� ������� �:�������� ������� �������� �2����3�2��� �������� � �� ������ ������� � 0� ��������0��� ��� ���� �������3 ����� E���� � �� ��� ���� ������� ��� ��� ������� ���� ����� ���� ����� �����1���� �������� �� ��������0�� � ���� ���������� ���2�3���������� ��� ���� ������� ���� ���� �������� ������ ����� ������ ���������� ��� ��� ���� ������� 6( ������3

��� ��� �������� B������� ������� �� �������������� � ��������� ������� �� ��������0�� � ��� �1������ ��3 �� ���� ����� ����� ���� 6(� 0�� ��6�� ������� �� ��E������ ������� ��������� ����������� ������������� �� ��� ������� ��3����� E���� � �������� ���� ���������� �����������2���� ������ ��� ������� �� ��� 0� ��������0�� ������� ��������� ���������� ��� ���� ��� ���������E������ ������� ���� ��� ������� ������� ������ ���:������ �� ���� �� ���3 ��� ���2 ���������� ���� 6��������� ��� ������� ��������� ��������� �� �������E���� � C%D3 ����� ��� ������� ����0�� ������ � ��������������3 7����� ��� ���� ��� ����� � ������ ������������ �� �������� ��������� �� ��� 6�1�������

��� ��� ���� 0��� � ��3 '��� 0������ ��������������� �� 0�� ������� ���� ���1��������� ��� B������ ������� ��� ���� ������ 0������ �������3 ����� ���������� ������ �������� � ��������� ������������� ��� 0� ��������� ��� ���� �� �� �� ���� ������ ������ ���������� ������� ������ ��� �����1�� �� ��� ����3 .��� ����� ��������� ��� ���������E��� �������� � ������ ��� �������� ��� �� ����0��� �� �:������3 ���� ��0��� ���� �� ���� 0���������E�� 0� �� ���� 0������ ����� ��� ��� ��� ���1���� �������� �� ��� 6� ���3 "������ ��� ���� 6(������ ������ ���� ���� ���� ���2 ���������� ����1����� ��� ���� ������� � ������9� ����� ��� ������� ��� ���� 0��� ��������3 �� ����� ������� ���� ��� 6���� ��������� ������� ��������� 4�����5 �� ���� ������������ ��� ���0��2 ����� �������� ������� ��������9� ���������3

.� ��� ���� ����� ��� ����������� ��� 0� �����01���0�� � ���� ����� ��� �������� �����������3 �� ���������� ������ ������������ �:��� ���� ���� � ��1���� ���� ����� ���� ���� ��� 0� � ������� ���0�� ���������� ���� ��� ���� �� �������� ��� ������� ������ �������� ��� ���� ����� ��� ������ ���������0������ ��� ���1 ��� ���������� ���������������3!������ 0������ ���������� � ������ ������0��������� ���0�� ��������� ��� �������� � ���� ��������� ����� ��� ������ �����0����� �� ���0�� ���������� ��������� � ��� �������� �����0� ��1������� � ������ ������ � ����� 0���3 �� ���������������� ��������� ������ ���� �� ���� ������ 0�1����� � ��� 0���� ������� ����� �� 0������� ���� ������������ ����� ����� �2���� ������� ����� ����� ����� ����� ���� � ����3

�� ������� � ����� ���� �� ���� ��� ��9�� ����1���� � ��� ������� ������� � ��� ����� ����� ��1������ ��� E��� ������� ��� �� 0�� ������� ������� ��� ��� ��� ���2� ������ ����� ���� ��1������� ���� ������ ��� ���� ���2�3 '���� � ��� ���1�������� �� ������� 0������ ���� ��� �� ������� ����������� ������ �0�� ��� ������ �:���������� 6�������� � �� 0������ ���� ��� ��:������ �� �����0���0����� � ��� ����������� ��� ��������� ������ ���� ���� ������� ������3

(�������� �������� 6� ������� � 0�� �������0����� � ��� ���� 6(� �� ����� ���� �� ��� �������� �� � ������� ������3 K������ �:���������� ������� 6( ��� �� ����� �� ��� 0� ��� ���������������� �� ��� ������� ��� 0�� 0� ��������2���� ����������� ����� ���������� ������ 3 ��������� � ���� ��:������ ��� �� ����� �� ��� �����0�� �� ��������� ���� ��:������� �� ��� ������� ��������� 0� �������0�� � ��� ��������3 "������ ����1

#�%� -� K�0�� ���������� �������� ���������

K��� /��������� ���� 4�5 /��������� ���� 4�5 �

6( ������� 4� ; +&5 =&3% R �3 � =-3� R =3=� ?&3&+6� ������� 4� ; %5 �>3� R �3= =&3> R �3$ I�

� � ; I� ������ 6� �������6(� ������� �������M 6�� ����1�������M I�� �� �� ��E����

=+&

����� ����� 6� ������� �� �������� ��� 0� ���� �������� ��� ���2� ���� 6( ������������ ������ ������ ��� ���2 �� �������� � ��� ���� � ������� ������2� ��� ������ ��� ����� ���� ���� 0�� �� ����� ��� ������ ��� ��� ����� ���������3 ����� ���������� ���� ���� � �������� �:���������� ���������� ��� 0���� � ���� ������� ���������3������� ��� ������ ���� �� ���� � ���2 � 0� ��1������ ����� �� �� ������� ����������� ������� � �������� ��� ���23 ��� ������� ���� � 0� �������������� ������ �����E�� ����� � ��������3 ���� ��������� �:������ ������� 3 "������ ���� ��0���� (�1��� �� ��3 C-D ��� �������� � ����� � ������� ������0�� ����� �������� � ��� 6�1������� ���2�3���� � ������ ��� �� ���� � 6� ������� �� ���������� �����3 ��� ���� 6(� 0� ���� �� ��� ���� ������0���� ��� ��� ������� �����3

�� �������� ��������� ��� ��� �����0�� �����2���� ������� ������ ��� ������� �� ��� ��� �����E���� �� ������� ���������� ��������� ����������� 3 ���� ������� ������ ����� �2��� ����� � ������6( � 6� ������� �������� ��� �� ������� ���� �2���� �����������0�� � ��� ������� ��3 ��� ����� ����1������ ������� ������� ��� 0� ����� 0��� ��� ���1����� ���� � � ��������10���� ������� �� ���������� ��3 '� ���� ����� ��� 6( ������� ����� ��� �� ���������� ��� 0� ��� �:������ �� ������� ����1����� 0������ �� ������� �������� ������������� ���2� ��� ��������� �������� ���� ������� ���������� ��������� � �����3

�������������� 7����� ��� ������� 0� ��� ����������� ������� ��������� �������� ��� ��� �� �������� �� ���� 0� �� ���������� ���� �� ������ ������ ��� ���� ��������� � ������� ���!��������� K���3 N��� ����9 G������ �������� ������� ������� �������3

� � � �

+3 '�����2�� �*� (� ��� K� (�9���2 (N 4+%%%5 '��������� ��������� �2���� ������� �� ��� 0���� ������� ���� � �������� ����3 '� * ��� +$$) +>$H+$&

3 "��� �� �� ������ �A 4+%-%5 ��� E������� ������ ������� ��� ���� ��������� �� ��� ������� ��3 '� * ��� +&) ++-H+ +

�3 ��(���� '�� 7���� K�� '��������9 �� �� ��� !!� "��2��*�� ���2��� *A 4+%%-5 ���������� � ���� � ������� ������������ ���������� �2����3 '� * ��� +$�) =- H=-$

=3 *��� �"� "����� *�� ���� I* 4+%%>5 ��� ��P����� �����1���������� ���� ������� � ���������� ���2 ���������3��� A���� G���� >) +%+H+%$

�3 ������ *'� (� ��� K� (�9���2 (N� ���(�� !� ����� ��� *�!������� �� "��� � 4+%%$5 .08������ ���������� ���������� ��������� �2���� 4.�'��5 � ��� ���� ���������3 "� * ��� -=) $�H $-

>3 (�9���2 (� (� ��� K� ���(�� !� ������ *� �������� O4+%%>5 ������ ��������� �2��� ��� �� ��������� LL"���� ������<<����������3 '� * ��� +$�) >H �&+&3+&+>,�&&& 1%>+&4%$51-%�%$1%

$3 (�9���2 (N 4+%%�5 ������� ��� ������ ��������� �2����3 '� *��� +>�) ��-H�>+

-3 (���� *� *�� (���� AG� ����� � (� 4+%%-5 .08������ ��������� � ���������� ��� ���� �2��� �� ��� � ��������� ��� �������� ���3 '��� ��� +��) >�$H>>+

%3 ���� �*� "�� �� /�� (� � (6� A����2 (A� ����� ��� 6����1���� (*� G���� ��� *�����8�� �(� ������ O�� *��� �"4 &&&5 A��������� ������� � 0���� �����) 0����� ��� ������ �:������ ���� ������� �� ����������S * '� ��� ��� +%+) $ H -�

+&3 ���� �*� !������ G�� ����� ��� *��� �" 4 &&&5 ������1���� �� ���� ����� ����� ������ � ������� ������� �2���� ��1��������3 * ���� (�� %�) ��- C�0������D

++3 ���� �* 4 &&&5 G�������� ��� ���� ��������� ���� ���'������� "��� ��� ��� ��1������� ����������� �2��� ����1�� � ��� ������������� ����������3 ��� ��� + -) >+�H> M .( &&&&+$&

+ 3 ��F���� I� (������ (�K� ������� ��� ���9� ' 4+%%-5 '�08������ ���������� ���������� �������� �2����) ��� �:��� � ������� ����� � ���������3 ��� G���� + ) =%�

=++