KANCHANARAT POSRI

การเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะคลเวจ

และบลาสโตซสทท าการยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลก

ในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก Comparison of implantation and pregnancy rate of cleavage

and blastocyst embryos transfer in women infertility

กาญจนรตน โพธศร

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital หนวยงาน ศนยรกษาผมบตรยาก Thammasat Infertility Center ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2558

Fiscal Year 2015

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital Research Project for Performance Development

ของ Of

กาญจนรตน โพธศร

KANCHANARAT POSRI

เรอง Subject

การเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะคลเวจและบลาสโตซสทท าการยายตวออนเขาส

ภายในโพรงมดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก Comparison of implantation and pregnancy rate of cleavage and blastocyst embryos transfer

in women infertility

ไดผานการตรวจสอบและอนมตทนสนบสนนจาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Be verified and approved by the Thammasat University Hospital ปงบประมาณ 2558 Fiscal Year 2015

เมอวนท 1 มถนายน 2558 Date 1, June 2015

อาจารยทปรกษาโครงการ Project Advisor ( )

รองศาตราจารย นายแพทย พฤหส ตออดม

ประธานกรรมการโครงการ Chair Of Committee ( ) ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ ผอนมตโครงการ Project Authorizer ( ) รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

บทคดยอ

วตถประสงค เพอเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก วธการศกษา การศกษาวจยครงนเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) โดยตรวจสอบอตราการฝงตวและการตงครรภในกลมสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายตวออนรอบสด (fresh embryo transfer: fresh-ET) และรอบการยายฝากตวออนผานการแชแขงมาแลว (frozen embryo thansfer: FET) ในสตรทอายนอยกวา 35 ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ปขนไป และการศกษานเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557

ผลการศกษา ผลการศกษาไมพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตของอตราการฝงตวและการตงครรภในสตรทท าการยายดวยตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ในการยายฝากตวออนรอบ fresh ET ทงในสตรทอายนอยกวา 35 ป และกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป สวนการยายฝากตวออนในรอบ FET พบวาอตราการฝงตวในการยายฝากตวออนระยะ blastocyst สงขนอยางมนยส าคญทางสถตทงในกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป (odd ratio = 2.260; p-value = 0.023) และในกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป (odd ratio = 1.943; p-value = 0.011) เมอเปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนระยะ cleavage แตอตราการตงครรภไมมความแตกตางกนเมอท าการยายฝากตวออนทง 2 ระยะ สรป การยายตวออนระยะ cleavage และระยะ blastocyst สามารถท าไดในรอบ fresh ET

โดยผลการฝงตวและการตงครรภไมมความแตกตางกนทง 2 ระยะ สวนการยายฝากตวออนในรอบ

FET พบวาอตราการฝงตวสงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst

แตอตราการตงครรภไมมความแตกตางกน การเลอกยายตวออนระยะใดนนควรพจารณาจากตว

ออนทผสมได อายของฝายหญง ในกรณทตวออนมนอยการยายตวออนระยะ cleavage ให

ผลการรกษาทดแมจะเสยงตอการตงครรภแฝดมากถายายตวออนมากเกนไป แตถามจ านวนตวออน

ทมากการยายตวออนระยะ blastocyst จะชวยใหสามารถคดเลอกตวออนทดใหเหลอนอยลงในการ

ยายกลบเขาสภายในโพรงมดลก เปนการลดโอกาสในการตงครรภแฝดได

ค าส าคญ: ตวออนระยะคลเวจ, ตวออนระยะบลาสโตซส, อตราการฝงตว, อตราการตงครรภ

ข

ABSTRACT

Objective: This study aimed to comparison of implantation and pregnancy rate of cleavage and blastocyst embryos transfer in women infertility. Methodology : The retrospective study is performed in implantation and pregnancy rate in women infertility by fresh embryo transfer (fresh-ET) and frozen embryo transfer (FET) of women under 35 years and equal or upto 35 years old during 1 January 2010 - 31 December 2014. Result : In this study, the implantation and pregnancy rate of cleavage and blastocyst by fresh-ET of women under 35 years and equal or upto 35 years old is not signification different between both groups. However, the embryo transfer by FET found implantation rate significantly increase when transfer by blastocyst stage in group under 35 years (odd ratio = 2.260; p-value = 0.023) and equal or upto 35 years old (odd ratio = 1.943; p-value = 0.011) when compare transfer by cleavage stage but pregnancy rate is not different when transfer in 2 stage in both group. Discussion : In case could transfer by cleavage and blastocyst stage because implantation and pregnancy rate is not different in to both stage when transfer by fresh ET. However, transfer by FET found the implantation rate increase signification but pregnancy rate is not significant. The select embryo transfer should consider from quality of embryo and age. Also, the embryo transfer of cleavage better than blastocyst rate but it has risk of multiple pregnancy if too much embryo transfer. In case embryo transfer of blastocyst rate proper is number of embryo have very much, its choose screening good quality of embryo for embryo transfer to uterus. That reduce risk of multiple pregnancy.

Keywords: cleavage stage embryo, blastocyst stage embryo, implantation rate, pregnancy rate

ค

กตตกรรมประกาศ

เลมวจยฉบบนส าเรจไดดวยความเมตตากรณาจาก รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด

หะวานนท ผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทอนญาตใหเกบขอมลคนไขทมา

ท าการรกษาภาวะมบตรยากจากแฟมเวชระเบยน ผวจยขอกราบขอบพระคณมา ณ โอกาสน

ขอกราบขอบพระคณ รองศาสตราจารย นายแพทยพฤหส ตออดม ทปรกษางานวจยท

กรณาใหขอคดเหน ค าแนะน า ค าชแนะทเปนประโยชนทกขนตอนของการท าวจย

ขอขอบพระคณคสมรสทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากและแฟมขอมลประวตแฟมเวช

ระเบยนของผปวยของศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทใหขอมลท

เปนประโยชนตองานวจยในครงน

ขอขอบพระคณพยาบาลวชาชพ ผชวยพยาบาล และนกวทยาศาสตรทกทาน ในศนยรกษาผ

มบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ทไดชวยเหลอในการเกบรวบรวมขอมล

พนฐานของคนไข

สดทายขอกราบขอบพระคณบดา มารดา และทกคนในครอบครวทมอบโอกาสทางการ

ศกษาจนไดท างานในหนาททดในปจจบน รวมทงขอบคณเพอนๆ ทกคนทใหก าลงใจเสมอ

คณประโยชนอนพงมจากวจยฉบบน ผวจยขอมอบแด บพการ คณาจารย และผมพระคณ

ทกทานดวยความระลกถงพระคณยง

สดทายน การวจยครงนไดรบทนสนบสนนการวจยจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระ

เกยรต ปงบประมาณ 2558

กาญจนรตน โพธศร

ง

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ( Abstract Thai) ก บทคดยอภาษาองกฤษ (Abstract English) ข กตตกรรมประกาศ (Acknowledgments) ค สารบญ (Table of Content) ง สารบญตาราง (List of Tables) ช สารบญภาพ (List of Figures) ซ ค าอธบายสญลกษณและค ายอ (List of Abbreviations) ญ บทท 1 บทน า (Introduction)

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 3 1.3 สมมตฐานของการวจย 3 1.4 ขอบเขตของการวจย 4 1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 4

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ (Literature Review) 2.1 การกระตนไข 5 2.2 การปฏสนธ 8 2.3 ระยะการพฒนาของตวออน 10 2.4 เกณฑการเลอกตวออนทจะท าการยายฝาก 14 2.5 การยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลก 17 2.6 งานวจยทเกยวของ 19 2.7 การฝงตวของตวออน 21 2.8 การตงครรภ 23 2.9 ภาวะแทรกซอนของการตงครรภดวยกระบวนการเจรญพนธ 25

จ

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย (Materials and Methods) 3.1 แบบการวจย 27

3.2 ประชากรและกลมตวอยาง 27 3.3 เครองมอทใชในการวจย 29 3.4 ขนตอนการด าเนนการวจย 30 3.5 การวดผลการวจย 32 3.6 การวเคราะหผลการวจย 33 3.7 สถานทท างานวจย 33 3.8 การพทกษสทธผเขารวมการวจย 33 3.9 การพจารณาดานจรยธรรม 34

บทท 4 ผลการวจย (Results and Discussion) 4.1 ผลการวจย 34 4.1.1 ผลการวเคราะหลกษณะทางประชากรในกลมสตร ทยายตวออนรอบ fresh ET 35 4.1.2 ผลการวเคราะหขอมลพนฐานในกลมสตร ทยายตวออนรอบ fresh ET 36 4.1.3 ผลการวเคราะหผลการยายตวออนรอบ fresh ET 38 4.1.4 ผลการวเคราะหลกษณะทางประชากรในกลมสตร ทยายตวออนรอบ FET 41 4.1.5 การวเคราะหขอมลพนฐานในกลมสตร ทยายตวออนรอบ FET 42 4.1.6 ผลการวเคราะหผลการยายตวออนรอบ FET 43

บทท 5 สรปและขอเสนอแนะ (Conclusion and Suggestion) 5.1 สรปผลการวจย 46 5.2 ขอเสนอแนะ 47

บรรณานกรม (Bibliography) 49

ฉ

ภาคผนวก (Appendices) ภาคผนวก ก (Appendix A) หนงสอรบรองการพจารณาดานจรยธรรมการวจยในคน…. 53

ประวตนกวจย (Curriculum Vitae) 54

ช

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 ยาทใชพยงการตงครรภ 31 2 ขอมลพนฐานสตรทยายฝากตวออนรอบ fresh ET 37 3 protocol กระตนไข 38 4 ผลการตงครรภในการกระตนไขดวย protocol ตาง 38 5 ผลการยายฝากตวออนรอบ fresh ET 40 6 ขอมลพนฐานสตรทยายฝากตวออนรอบ FET 43 7 ผลการยายฝากตวออนรอบ FET 44

ซ

สารบญภาพ

หนา ภาพท 1 แสดงการกระตนไขแบบ short protocol 6 2 แสดงการกระตนไขแบบ long protocol 7 3 แสดงการกระตนไขแบบ GnRH antagonist and gonadotropins 8 4 แสดงขนตอนการปฏสนธระหวางเซลลอสจกบเซลลไข 10

5 แสดงตวออนระยะ pronuclear stage 10 6 แสดงตวออนระยะ 4 เซลล 11 7 แสดงตวออนระยะ 8 เซลล 11 8 แสดงตวออนระยะ morula 12 9 แสดงตวออนระยะ blastocyst 12 9 10 แสดงการเจรญเตบโตของตวออนตงแตการปฏสนธจนถงระยะ blastocyst ทมการฝงตวใน โพรงมดลกซงเปนการปฏสนธในรางกาย 13 9 11 แสดงการใหคะแนนของตวออนระยะ cleavage 15 9 12 แสดงตวอยางการจ าแนกคณภาพตวออนระยะ blastocyst 17 9 13 แสดงสายยายตวออน 18 9 14 แสดงการดดตวออนเขาไปใน transfer catheter 18 9 15 แสดงการยายตวออนเขาสภายในโพรงมดลก 19 9 16 แสดงการฝงตวของตวออน 22 9 17 แสดงภาพรวมของไขตงแตกรปฏสนธจนการตงครรภ 23 9 18 แสดงการพฒนาของเดกใน 3 ระยะของการตงครรภ 25 9 19 แสดงแผนผงของขนตอนการศกษาโดยภาพรวม 30 9 20 แสดงจ านวนสตรทท าการยายฝากตวออนรอบ fresh ET 36 9 21 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ fresh ET ในสตรทอายนอยกวา 35 ป 40 22 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ fresh ET ในสตรทมากกวาหรอเทากบ 35 ป 41 23 แสดงจ านวนสตรทท าการยายฝากตวออนรอบ FET 42

ฌ

24 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ FET ในสตรทอายนอยกวา 35 ป 45 25 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ FET ในสตรทมากกวาหรอเทากบ 35 ป 45

ญ

ค าอธบายสญลกษณและค ายอ

BMI = body mass index E2 = estradiol eSBET = elective single blastocyst transfer eSCET = elective single cleavage transfer FET = frozen embryo transfer FSH = follicle stimulating hormone hCG = human chorionic gonadotropin LH = luteinizing hormone mIU/ml = milli-international unit per milliliter mtDNA = mitochondria DNA pg/ml = pictograms per milliliter SBT = single embryo transfer SET = single blastocyst transfer ZP = zona pellucid

1

บทท 1 บทน า

1.1 ความส าคญและทมาของปญหาการวจย เดกหลอดแกวก าเนดขนเปนครงแรกในป พ.ศ. 2521 ท าใหมการรกษาภาวะมบตรยากอยาง

แพรหลาย โดยมสถานบรการดานการรกษาภาวะมบตรยากทงภาครฐและเอกชนเพมขนมากมาย

รวมท งไดมการพฒนาเทคโนโลยชวยการเจรญพนธ ไมวาจะดานการแพทย และทางดาน

หองปฏบตการเพอมงใหอตราการฝงตวและการตงครรภเพมขน

ความส าเรจของการฝงตวและการตงครรภ นอกจากความพรอมของเยอบโพรงมดลกท

พรอมจะใหตวออนฝงตวแลวยงขนอยกบคณภาพของตวออนเองดวย

ในทางคลนกจะเลอกตวออนเพอยายเขาสภายในโพรงมดลกโดยดรปราง, การแบงตว,

จ านวนเซลล, ลกษณะของไซโตพลาสซม, การม anucleated cytoplasmic fragment และลกษณะของ

ZP เพราะท าไดงาย รวดเรว และสามารถขจดตวออนทแยมากๆออกไปได นอกจากนยงพบวาตว

ออนทมคณภาพดมอตราการเจรญเตบโตทดจะมอตราการตงครรภสง (Cummins et al., 1986; Hill et

al., 1989) ซงการประเมนคณภาพของตวออนตองค านงถงระยะการเจรญเตบโตของตวออน

(Bavister, 1995) โดยการตรวจด 1) pronuclei ทระยะเวลา 16-18 ชวโมง 2) ประเมนอตราการ

เจรญเตบโตของตวออนระยะ cleavage 3) การประเมนคณภาพตวออนระยะ blastocyst และ 4) การ

ประเมนทาง metabolic ของตวออน

ตวออนระยะ cleavage หลกเกณฑในการคดเลอกตวออนในระยะนสวนใหญคอ จ านวน

เซลล และรปรางตวออนในวนท 3 หลงจากการปฎสนธจะมจ านวนอยางนอย 7 blastomereไมม

multinucleated blastomere และม fragment ไมเกนรอยละ 20 โดยพบวาการยายฝากตวออนทม

ลกษณะดงกลาวเพยง 1 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 42.3 และมอตราการตงครรภรอยละ 38.5 ถาม

การยายฝากตวออนจ านวน 2 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 48.1 และอตราการตงครรภรอยละ 74.0

(Gerris et al., 1999; Van Royen et al., 2003)

ตวออนระยะ blastocyst การประเมนตวออนในระยะ blastocyst จะขนอยกบ expansion

state ของ blastocyst และ consistency ของ inner cell mass และ cohesive trophectoderm epithelium

เมอยายตวออนลกษณะนจ านวน 2 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 69.9 และมอตราการตงครรภรอย

ละ 86.7 (Gardner et al., 2000)

2

ซงตวออนทม blastomere สะทอนแสง ม ZP บาง และม fregments นอยหรอไมม พยากรณไดวาการฝงตวจะด (Elder and Dale, 2000) สวนตวออนทผานขบวนการแชแขงมาแลวนน (frozen-thaw) จะด cell-cell adherence ซงจะสามารถพยากรณอตราการฝงตวไดดทสด (Elder and Dale, 2000)

นอกจากคณภาพตวออนทจะมผลตอความส าเรจในการตงครรภแลว ยงมปจจยอนทมผลตอ การตงครรภดวยเชนกน คอ อายของคสมรส โดยเฉพาะอยางยงอายของฝายหญง ถาอายฝายหญงมากกวา 35 ป พบวาผลการรกษาและการปฏสนธจะต าลงมาก (Leeton et al., 1992) อายของฝายหญงทมากขนมผลตอการเจรญพนธหลายอยาง ไดแก (Tan et al., 2014) คอ

1. มอบตการณของพยาธสภาพของอวยวะตางๆ ในองเชงกรานทเพมมากขน เชน เนองอก มดลกและภาวะเยอบโพรงมดลกเจรญผดท เปนตน ท าใหโอกาสการตงครรภลดลง

2. การท างานของรงไขจะลดลงเมออายเพมมากขน ซงนอกจากจ านวนฟอลลเคลลดลง แลว คณภาพของไขกจะลดนอยลงดวย (Navot et al., 1991) โอกาสลมเหลวจากการกระตนไขจงม สงอาจมปญหาเกยวกบอตราการปฏสนธ การแบงตว และการฝงตวออน นอกจากนยงมอบตการณของความผดปกตทางพนธกรรมของตวออนเพมขนอกดวย (Angell., 1994)

3. ปญหาสขภาพรางกายทพบมากขนในผหญงทอายมาก เชน โรคเบาหวานและความดน โลหตสง เปนตน ซงมผลตอการตงครรภ นอกจากนมารดาทมอายมากมกมภาวะแทรกซอน ระหวางตงครรภและการคลอดกอนก าหนดสงกวามารดาทอายนอยดวย (Tan et al., 2014)

จากการศกษาในคนไขจ านวน 243 คน ทท าการยายฝากตวออนในระยะ day 2, day 3 และ

day 6 พบวา คาการฝงตว (implantation) และการตงครรภ (pregnancy) ไมมความแตกตางกนทง 3

กลม (Pantos et al., 2004) ซงใหผลเชนเดยวกบการวจยของ Kang และคณะ (2021) กพบวาการยาย

ฝากตวออนทงในระยะ cleavage และ blastocyst กใหผล implantation และ pregnancy ไมแตกตาง

กน จากงานวจยทกลาวมาใหผลทขดแยงกบงานวจยของ Milki และคณะ (2000), Schoolcraft และ

คณะ (2000), Barrentxea และคณะ (2005), Zech และคณะ (2007), Beesley และคณะ (2009) เมอท า

การยายฝากตวออนในระยะ cleavage และ blastocyst พบวาในกลมสตรทยายฝากตวออนระยะ

blastocyst ใหคา implantation และ pregnancy สงกวาเมอเทยบกบการยายฝากตวออนระยะ cleavage

จากผลการศกษาพบวาการยายฝากตวออนทงระยะ cleavage และ blastocyst ในสตรทเขา

รบการรกษาภาวะมบตรยากใหผลการฝงตวและการตงครรภทขดแยงกนอย อาจเนองมาจากระเบยบ

วธวจย หรอความแตกตางของกลมตวอยางทท าการศกษา

3

จากสงทกลาวมาท งหมดจงเกดค าถามทจะหาค าตอบทางวทยาศาสตรวาแลวใน

หองปฏบตการเดกหลอดแกว ศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ได

ท าการยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลกในระยะ cleavage (day 3) และระยะ blastocyst (day

5) ในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากใหผลการฝงตวและการตงครรภแตกตางกนหรอไม และ

ในศนยรกษาผมบตรยากยงไมเคยไดมการเกบรวบรวมขอมลทางสถตเลยวาการยายฝากตวออน

ระยะไหนทใหผลส าเรจ (การฝงตวและการตงครรภ) มากกวากน โดยไดศกษาขอมลยอนหลงใน

แฟมเวชระเบยนของสตรทยายตวออนรอบสด (fresh ET) ทมอายนอยกวา 35 ป และมากกวาหรอ

เทากบ 35 ป และสตรทยายตวออนรอบทผานการแชแขงแลวน ามาละลาย (FET) มอายนอยกวา 35

ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป

ดงนน ผวจยจงมความสนใจทจะท าการศกษาเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภ

ของตวออนระยะ cleavage (day 3) และระยะ blastocyst (day 5) ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรง

มดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก โดยไดศกษาขอมลยอนหลงในแฟมเวชระเบยนของ

สตรทยายตวออนรอบสด (fresh embryo transfer; fresh ET) และสตรทยายตวออนรอบทผานการแช

แขงแลวน ามาละลาย (frozen embryo transfer; FET) ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31

เดอนธนวาคม 2557 ซงขอมลจากการศกษาครงนจะเปนขอมลทส าคญแกแพทย พยาบาล ในการให

ขอมลแกคสมรสทเขารบการรกษาและยงเปนขอมลทส าคญแกนกวทยาศาสตรการแพทยในการ

ประเมนคณภาพตวออนทเลยงในหองปฏบตการเดกหลอดแกวเพอน าไปสการปรบปรงคณภาพงาน

ภายในหองปฏบตการเดกหลอดแกวใหดยงขน

1.2 วตถประสงคของการวจย เพอเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557 1.3 สมมตฐานของการวจย

การยายฝากตวออนในระยะ cleavage (day 3) นาจะเหมาะกบการรกษาในกลมตวอยางทมอายนอยกวา 35 ป และการยายฝากตวออนในระยะ blastocyst (day 5) นาจะเหมาะกบการรกษาในกลมผทมอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป

4

1.4 ขอบเขตของการวจย ศกษาผลของการยายฝากตวออนในระยะ cleavage (day 3) และตวออนระยะ blastocyst (day 5) ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก โดยตรวจสอบอตราการฝงตวและการตงครรภในกลมสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายตวออนรอบสด (fresh ET) และรอบทท าทตวออนผานการแชแขงมาแลว (FET) ในสตรทอายนอยกวา 35 ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ปขนไป และการศกษานเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557 1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1.5.1 เปนประโยชนตอการรกษาภาวะมบตรยากในคสมรสทเขารบการรกษาดวยการท า เดกหลอดแกว

1.5.2 เปนขอมลทส าคญแกแพทย พยาบาล และนกวทยาศาสตรการแพทยในการให ขอมลแกคสมรสทเขารบการรกษา 1.5.3 เปนองคความรในการท าวจยตอไป

5

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การคดเลอกตวออนทมประสทธภาพในการฝงตวเพอท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกถอเปนจดส าคญทชวยใหการรกษาภาวะมบตรยากประสบความส าเรจไดดยงขน ตวออนทมประสทธภาพทจะฝงตวไดนนจะตองมความสามารถในการมชวตรอด (viability) และมการพฒนา (development) อยางเหมาะสม โดยทวไปในทางคลนกจะเลอกใสตวออนจะพจารณาจากลกษณะทางดานรปราง (morphology) และอตราการแบงเซลลซงตรวจสอบภายใตกลองจลทรรศนชนดหวกลบ (inverted microscope) 2.1 การกระตนไข (ovarian stimulation) ความส าเรจในการรกษาภาวะมบตรยาก ขนอยกบหลายองคประกอบ องคประกอบหนงทส าคญมากคอการกระตนไขเพอใหไดไขในปรมาณทเหมาะสมและมคณภาพดเพอปฏสนธกบเซลลอสจเพอใหไดตวออนทยายกลบเขาสภายในโพรงมดลก วธการกระตนไขทใชในศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต มดงน 2.1.1 short protocol โดยให GnRH agonist ตงแตวนท 1 หรอ 2 ของรอบระด จนถงวนทฉด hCGโดยการออกฤทธในชวงแรก GnRH agonist จะไปกระตน pituitary gland ท าใหมการหลง gonadotropin ออกมามากขน ท าใหฟอลลเคลจ านวนหนงถกกระตนท าใหมจ านวนฟอลลเคลเพมมากขน การหลง gonadotropin ในรางกายจะถกกด จงสามารถชวยปองกนการเกด premature LH surge ได สวนการฉด gonadotropins เรมใหต งแตวนท 3 ของรอบระด โดยทวไปจะใหยาฉดประมาณวนท 8-10 วน ขอด เหมาะกบผปวยสวนใหญ เนองจากสะดวกตอผปวย ไดจ านวนฟอลลเคลทพอสมควร และคาใชจายในการฉดฮอรโมนกนอยกวาการกระตนแบบ long protocol ขอพงระวงไมเหมาะกบผปวยทเปน PCOS หรอมประวต OHSS มากอน เนองจากการให GnRH agonist ในระยะแรก จ าท าใหมฟอลลเคลขนาดเลกเพมจ านวนมากขน ท าใหเสยงตอการเกด OHSS (สภกด จลวจตรพงษ, 2555)

6

ภาพท 1 แสดงการกระตนไขแบบ short protocol (http://www.lifeinvitro.com/ovulation-induction.html)

2.1.2 long protocol เปนวธทนยมมากในการกระตนไข ระยะเวลาการให GnRHa ท

สามารถยงย งการหลงของ gonadotropin นน โดยทวไปจะใหนานประมาณ 7-14 วน โดยทวไปการเรมให GnRHa จะใหต งแต 7-10 วนกอนทระดมา เพอรอจนม down-

regulation ของ GnRH receptor จากนนจะเรมให gonadotropins ฉดโดยไมจ าเปนตองค านงถงวนของรอบระด

ขอด ฟอลลเคลทถกกระตนจากการฉด FSH มกโตขนสม าเสมอ และขนาดใกลเคยงกน ท าใหเกบไขไดคณภาพใกลเคยงกน

ขอเสย ตองใชยา gonadotropins จ านวนมากกวา ระยะทฉดยาวนานกวา short protocol ท าใหคาใชจายเพมมากขน (สภกด จลวจตรพงษ, 2555)

7

ภาพท 2 แสดงการกระตนไขแบบ long protocol (http://www.lifeinvitro.com/ovulation-induction.html) 2.1.3 GnRH antagonist and gonadotropins GnRH antagonist จะไปแยงจบท GnRH receptor ทตอมใตสมอง และจะออกฤทธทนทท าใหการท างานของ GnRH หยดลง จงเหมาะทจะน ามาใชรวมกบการกระตนไข โดยสามารถปองกน premature luteinizationไดด โดยมการใหยา 2 วธ คอ 1. fixed day โดยให GnRHantagonist ในวนท 6 ของการกระตนรงไข โดยวธนอาจใชยา 5-7 วน 2. flexible day โดยให GnRHantagonist ในวนทถงไขมขนาดโตต งแต 14 มลลเมตรเปนตนไป โดยอาจใชยาพยง 3-4 วนเทานน ซงจะประหยดยาฉดไดมากกวาวธแรก ขอด เหมาะกบผปวยสวนใหญ และในรายทเปน PCOS หรอมประวต OHSS มากอน (สภกด จลวจตรพงษ, 2555)

8

ภาพท 3 แสดงการกระตนไขแบบ GnRH antagonist and gonadotropins (http://www.fertilitaet.de/en/infertility/therapie/ivf-in-vitro-fertilisation/) 2.2 การปฏสนธ (Fertilization)

การปฏสนธเกดจากการหลอมเชอมระหวางอสจกบไข โดยมจดมงหมายเพอใหสารพนธกรรมจากฝายชายและหญงมารวมกน (Santhananthan, 1984) การปฏสนธแบงออกเปน การปฏสนธภายรางกายและการปฏสนธภายในรางกาย

1. การปฏสนธภายนอกรางกาย (in vitro fertilization) เปนกระบวนการทน าเอาเซลลอสจและเซลลไขทผานการคดเลอกแลวมาปฏสนธกนภายในหลอดทดลอง ซงไขทถกผสมแลวจะน าไปใสในโพรงมดลกหรอทอน าไขเพอใหเกดการตงครรภ (อราม โรจนสกลและ สมพร ชนสมบรณ, 2539 ) ซงกระบวนการปฏสนธภายนอกรางกายนมหลกการเชนเดยวกบการปฏสนธภายในรางกาย

2. การปฏสนธภายในรางกาย (in vivo fertilization) ในธรรมชาตภายหลงการรวมเพศจะมการหลงน าอสจ (semen) เขาสชองคลอดของเพศหญง โดยอสจจะเดนทางผานปากมดลก โพรงมดลกไปจนถงบรเวณ ampulla ของทอน าไข

กระบวนการปฏสนธเรมตนเมออสจพบกบไขและจะสนสดเมอมการแบงตวครงแรก โดยตวอสจจะผานชนของโซนาแพลลซดา (zonapellucida: ZP) เขาไปในเซลลไข และมการรวมตวกนตามขนตอนตางๆ ดงน

1. อสจผานชน corona radiataของเซลลไข ไขทตกจากรงไขจะมเซลลและสารตางๆ ลอมรอบ แบงเปนชน corona radiata และ

cumulus oophorus เอนไซมทสวนหวของอสจจะถกปลอยออกมายอยสลายชนตางๆ (acrosome

9

reaction) ประกอบดวย hyaluronidase, corona-dispersing enzyme และ acrosin ท าใหเซลลอสจจ านวนหนงเขาถงชน ZP (White et al., 1990)

2. อสจผานชนของ ZP ZP เปนสาร glycoprotein ซงมความหนาประมาณ 15 ไมครอน ตวอสจจะท าการ

จบกบตวรบ (receptor) บน ZP ซงพบวามหลายชนดไดแก ZP1, ZP2 และ ZP3 (Yanagimachi, 1994) ในการผานชนนตองอาศยเอนไซมชวยในการยอยสลาย ZP คอ Trypsin-like proteinase และ Zonalysin จากสวนหวของเซลลอสจ เมอยอยสลาย ZP ไดแลว อสจจะผานเขาไปใน perivitellin space ระยะเวลาทเซลลอสจเจาะผานชน ZP นอยกวา 1 ชวโมง สวนใหญจะผานชน ZP เพยงตวเดยว

3. การรวมกนระหวาง membrane ของอสจและไข เมออสจผาน ZP เขาไปไดแลว สวนของ plasma membrane ของอสจและไขจะ

รวมกน ในการปฏสนธนอกรางกายจะพบการรวมของ membrane ของอสจกบไข ประมาณ 2 ชวโมงหลง insemination

4. Zona reaction ZP เปลยนแปลงไปโดยมความแขงมากขน และตวรบตออสจทอยบน ZP จะลด

จ านวนลง เปนการปองกนไมใหตวอสจอนผานเขาไปในไขไดอก (Breckwoldt et al., 1994) อสจทผานเขาไปในเซลลจะรวมกบไขเกดการปฏสนธ ในระยะนจะมการแบงตว

ตอจากทหยดไวในระยะไมโอซส II จากการแบงตวนจะได 2 สวน คอ ไขและเซลลขวทสอง ไขในระยะนม decondensation ของโครโมโซมเพอสราง pronucleus ของไข สวนนวเครยสของเซลลอสจจะเขาไปในไซโตพลาสซมของเซลลไขแลวจะมการขยายตว และเปลยนแปลงเปน pronucleus โดย pronucleus membrane จะหายไป pronucleus ของเซลลไขและอสจจะมขนาดใหญเนองจากม nucleoli จ านวนมาก เมอ pronucleus membrane สลายตวท าใหเกดการรวมตวของ pronucleus ทงสอง (Barros et al., 1996) ในหองปฏบตการเมอตรวจพบลกษณะของ pronucleus 2 อนในเซลลแสดงวาเกดการปฏสนธแลว จากนนกจะเรมจากการแบงตวเปน 2 เซลลเปนการสนสดกระบวนการปฏสนธ

10

ภาพท 4 แสดงขนตอนการปฏสนธระหวางเซลลอสจกบเซลลไข (Inoue, 2005) 2.3 ระยะการพฒนาของตวออน ตวออนของคนหลงจากมการปฏสนธแลวจะมระยะเวลาในการเจรญราว 5-6 วนทอยในทอน าไขกอนทจะเดนทางมาถงโพรงมดลกจนพรอมทจะมการฝงตว (implantation) โดยจะเรมตงแตตวออนหลงการปฏสนธทเรยกวา pronuclear stage หรอ zygote ระยะแบงเซลลเรยกวา cleavage stage ระยะ morula จนถงระยะ blastocyst ซงเปนระยะกอนการฝงตว การเจรญในแตละระยะจะเปนไปดงนคอ (สภกด จลวจตรพงษ, 2555) วนท 1 ทเวลา 16-18 ชวโมงหลงการปฏสนธ ตวออนจะเรมปรากฏ pronucleus สองอนใหเหน โดยอนทหนงเปน nucleus ทมาจากอสจของพอ และอกอนหนงมาจากไขของแม ระยะนจงเรยกวา pronuclear stage หรอ 2PN stage หรอระยะ zygote (ภาพท 5)

ภาพท 5 แสดงตวออนระยะ pronuclear stage

11

วนท 2 ทเวลา 42-44 ชวโมงหลงการปฏสนธ ตวออนจะแบงเปน 4 เซลล ตวออนทปกตและมคณภาพดจะมขนาดเซลล (blastomere) ใกลเคยงกน และภายในเซลลจะม nucleus เซลลละหนง nucleus (mononuclear cell) และไมมเศษเซลลหรอ fragmentation อยภายในตวออน (ภาพท 6)

ภาพท 6 แสดงตวออนระยะ 4 เซลล วนท 3 ทเวลา 67-69 ชวโมงหลงการปฏสนธ ตวออนจะแบงเปน 8 เซลล ตวออนทปกตจะมขนาดเซลล blastomereใกลเคยงกนและไมม fragmentation หรอมนอยกวารอยละ 15 ของขนาดตวออน (ภาพท 7) ตวออนในวนท 2 และ 3 เปนระยะทเรมมการแบงเซลล เรยกระยะนวา early cleavage stage ซงตวออนจะมความส าคญในการคดเลอกตวออนทมคณภาพด (good quality embryo, GOQ) เพอการใสกลบ (embryo transfer)

ภาพท 7 แสดงตวออนระยะ 8 เซลล

วนท 4 ทเวลา 90-92 ชวโมงหลงการปฏสนธ ตวออนจะเขาสระยะ morulaซงเปนระยะทตวออนมการแบงเซลลเปนจ านวนมากกวา 16 เซลล และแตละเซลลเรมมการยดตดกนจนแยกขอบเขตของแตละเซลลจากกนไมไดชดเจนทเรยกวาเปน compact morula (ภาพท 8)

12

ภาพท 8 แสดงตวออนระยะ morula

วนท 5 ทเวลา 114-118 ชวโมงหลงการปฏสนธ ตวออนจะมการเพมจ านวนเซลลเปน 80-120 เซลล และเรมมการสราง fluid cavity เขาไปภายในตวออนทเรยกวา blastocoelsและเซลลของตวออนจะเรมแบงเปน 2 กลม โดยกลมทอยภายนอกลอมรอบ blastocoel cavity จะเปน trophoblastและกลมเซลลทอยภายในจะเปน inner cell mass ตวออนในระยะนจงเรยกวา blastocyst ซงเปนระยะกอนทจะมการฝงตวกบเยอบโพรงมดลก (ภาพท 9)

ภาพท 9 แสดงตวออนระยะ blastocyst

trophoblast

inner cell mass

Blastocoels cavity

13

ภาพท 10 แสดงการเจรญเตบโตของตวออนตงแตการปฏสนธจนถงระยะ blastocyst ทมการฝงตวในโพรงมดลกซงเปนการปฏสนธภายในรางกาย (Stuart, 2011)

ปกตแลวการยายตวออนคนสโพรงมดลกนนนยมใสวนท 3 ซงตวออนจะอยในระยะแบงเซลล (cleavage embryo) หรอวนท 5 ซงตวออนจะอยในระยะบลาสโตซสต (blastocyst) โดยทงสองแบบนยงเปนทถกเถยงกนอยวาแบบไหนจะมอตราความส าเรจมากกวากน การใสตวออนระยะblastocyst มขออธบายคอตวออนระยะ blastocyst ลกษณะทางกายภาพทเหมาะสมมากกวาในการฝงตวในมดลกตามธรรมชาต ซงเมอใสตวออนกลบคนสโพรงมดลกตวออนจงสามารถฝงตวไดทนท ในขณะทตวออนระยะแบงเซลลนนเปนระยะทยงอยในทอน าไขยงไมพรอมจะฝงตว ตองไปเจรญตอในโพรงมดลกใหเปน blastocyst กอน ท าใหมโอกาสหยดการเจรญเตบโตกอนการฝงตวสงขน (Gardner et al, 1998) นอกจากนแลวการเลยงตวออนเปนระยะเวลาทตอเนองไปถงวนท 5 หรอ 6 หลงจากมการกระตนจโนมของตวออนแลว (ระยะ blastocyst) จะเปนการคดเลอกตวออนทมโอกาสในการรอดชวตทสงกวา (ซงตวออนทมรปรางผดปกตจะไมสามารถพฒนาไปจนถงระยะน) เปนเหมอนกบการคดเลอกโดยธรรมชาตของตวออน ท าใหสามารถลดจ านวนตวออนทใสกลบเขาสโพรงมดลกได แตขอจ ากดของการเลยงตวออนจนถงระยะ blastocyst คอ ในคนไขบางกลม การเลยงตวออนภายนอกรางกายอาจจะเลยงแลวตวออนไมพฒนามาถงระยะน ท าใหไมไดใสตวออนใสกลบสโพรงมดลก (cancellation) ดงนนการใสตวออนกลบในวนท 3 (ระยะ cleavage) อาจดกวาการรอใสในวนท 5 (ระยะ blastocyst) ส าหรบคนไขกลมน

14

ในทางคลนกจะเลอกตวออนเพอยายเขาสภายในโพรงมดลกโดยดรปราง, การแบงตว, จ านวนเซลล, ลกษณะของไซโตพลาสซม, การม anucleated cytoplasmic fragment และลกษณะของ ZP เพราะท าไดงาย รวดเรว และสามารถขจดตวออนทแยมากๆออกไปได นอกจากนยงพบวาตวออนทมคณภาพดมอตราการเจรญเตบโตทดจะมอตราการตงครรภสง (Cummins et al., 1986; Hill et al., 1989) ซงการประเมนคณภาพของตวออนตองค านงถงระยะการเจรญเตบโตของตวออน (Bavister, 1995) โดยการตรวจด 1) pronuclei ทระยะเวลา 16-18 ชวโมง 2) ประเมนอตราการเจรญเตบโตของตวออนระยะ cleavage 3) การประเมนคณภาพตวออนระยะ blastocyst และ 4) การประเมนทาง metabolic ของตวออน

ตวออนระยะ cleavage หลกเกณฑในการคดเลอกตวออนในระยะนสวนใหญคอ จ านวนเซลล และรปรางตวออนในวนท 3 หลงจากการปฎสนธจะมจ านวนอยางนอย 7 blastomereไมม multinucleated blastomere และม fragment อยางนอยรอยละ 20 โดยพบวาการยายฝากตวออนทมลกษณะดงกลาวเพยง 1 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 42.3 และมอตราการตงครรภรอยละ 38.5 ถามการยายฝากตวออนจ านวน 2 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 48.1 และอตราการตงครรภรอยละ 74.0 (Gerris et al., 1999; Van Royen et al., 2003)

ตวออนระยะ blastocyst การประเมนตวออนในระยะ blastocyst จะขนอยกบ expansion state ของ blastocyst และ consistency ของ inner cell mass และ cohesive trophectoderm epitheliumเมอยายตวออนลกษณะนจ านวน 2 ตว จะมอตราการฝงตวรอยละ 69.9 และมอตราการตงครรภรอยละ 86.7 (Gardner et al., 2000) 2.4 เกณฑการเลอกตวออนทจะท าการยายฝาก

การเลอกตวออนเพอท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในทางคลนก จะอาศยการดรปรางเพราะท าไดงาย รวดเรว ซงสามารถขจดตวออนทแยมากๆ ออกไปไดเกณฑในการเลอกตวออนดจากอตราการแบงตว จ านวนเซลล, ขนาด, รปราง, ความเทากนและลกษณะของไซโตพลาสซม, การม anucleated cytoplasmic fragment และความหนาของชน zona pellucida (ZP) ซงตวออนทม blastomere สะทอนแสง ม ZP บาง และม fragments นอยหรอไมม พยากรณไดวาการฝงตวจะด (Elder and Dale, 2000) สวนตวออนทผานขบวนการแชแขงมาแลวนน (frozen-thaw) จะด cell-cell adherence ซงจะสามารถพยากรณอตราการฝงตวไดดทสด (Elder and Dale, 2000)การเลอกตวออนโดยอาศยรปรางอยางเดยวอาจมขอจ ากด เพราะความสมพนธระหวางรปรางตวออนและการฝงตวไมแมนย า ตวออนบางตวทม fragment มากอาจจะมความสามารถในการฝงตวทเปนปกตได การประเมนตวออนดวยการวด metabolic activity การสรางสารคดหลงของตวออน ดวยการหาสาร

15

ตางๆ ในน ายาทเลยงตวออน หรอการตรวจโครโมโซมของตวออนเพอดภาวะ aneuploidy หรอความผดปกตอนๆ โดยใชวธ fluorescent in situ hybridization (FISH) สามารถบอกความสามารถในการฝงตวได แตการตรวจเหลานยงยงยากและอยในขนตอนการวจย ยงไมเหมาะกบหองปฏบตการการเลยงตวออนทวๆ ไป (Elder and Dale, 2000)

2.4.1 การใหคะแนนตวออนระยะ cleavage (day 3) การใช embryo score จะชวยตดสนใจในการยายฝากตวออน ซงวธการค านวณตวออนท

ศนยรกษาภาวะมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบงตาม steer และคณะ (1992) (ภาพท 11) ไดดงน

Glade A: ตวออนม blastomeres กลม ขนาดและรปรางใกลเคยงกนโดยไมมเศษ เซลล (ตวออนอาจอยในระยะแบงตวหรอแบงตวไมพรอมกน ท าใหเหน

ขนาดไมเทากน) Glade B: ตวออนมขนาดและรปรางของ blastomeres แตกตางกนเลกนอย ไมม

หรอม fragmentation นอยกวา 10% Glade C: ตวออนม fragmentation 10-50% Glade D: ตวออนม fragmentation มากกวา 50% เกอบจะหา blatomeres ปกตไม พบ

ภาพท 11 แสดงการใหคะแนนของตวออนระยะ cleavage (http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/)

16

2.4.2 การจ าแนกคณภาพตวออนระยะ blastocyst จะใหเกณฑโดยประเมนจาก 3 องคประกอบ (Gardner, 2000) ดงนคอ

1. ระดบของ expansion และ hatching status (1) Early blastocyst จะมขนาดของ blastocoel นอยกวาครงหนงของปรมาตรของ ตวออน (2) Blastocyst จะมขนาดของ blastocoel มากกวาครงหนงของปรมาตรของตวออน (3) Full blastocyst จะม blastocoel เจรญเตมทบรรจอยภายในตวออน ขนาดของตว ออนเรมมขนาดใหญขน (4) Expanded blastocyst ปรมาตรของ blastocoel จะมขนาดใหญกวาของตวออน ระยะแรก และม ZP บางลง รวมทงขนาดของตวออนกขยายใหญขน (5) Hatching blastocyst เรมม trophectoderm โผลยนออกจาก ZP (6) Hatched blastocyst ระยะน blastocyst จะหลดออกจาก ZP อยางสมบรณ

2. Glading ของ inner cell mass (ICM) (A) มจ านวนเซลลมากและยดตดกนแนน (B) มจ านวนเซลลปานกลาง และรวมกลมกนอยางหลวมๆ (C) มจ านวนเซลลนอยมาก

3. Glading ของ trophectoderm (A) มจ านวนเซลลมาก เกดการยดเกาะกนเปน epithelium อยางหนาแนน (B) มจ านวนเซลลนอย เกดการยดเกาะกนเปน epithelium อยางหลวมๆ (C) มจ านวนเซลลนอยมาก

17

ภาพท 12 แสดงตวอยางการจ าแนกคณภาพตวออนระยะ blastocyst (http://www.eugonia.com.gr/en/ivf-recent-development/embryological/blastocysts-2/) 2.5 การยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลก (embryo transfer: ET) ในทางคลนกจะยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลกสวนมากกระท าในตวออนระยะ cleavage (day3) และระยะ blastocyst (day 5) ในวนทยายตวออนผรบบรการไมตองงดน าหรออาหาร หองทยายตวออนจะเปนหองเดยวกบหองทเกบไข ซงอยตดกบหองปฏบตการ และเปนหองทปลอดเชอ เตรยมผรบบรการใหนอนในทาขนขาหย ง (lithotomy) ปผาเจาะกลางปลอดเชอคลมบรเวณหนาขา เวนไวเฉพาะปากชองคลอด ใสเครองมอถางชองคลอด (speculum) ใหเหนปากมดลกชดเจน ท าความสะอาดปากมดลกและชองคลอดดวยน าเกลอปลอดเชอ จากนนวางหวอลตราซาวดบนหนาทองเพอดแนวของโพรงมดลก การยายตวออนทศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตจะใชอลตราซาวดตรวจน าขณะใสcatheter เสมอ เมอเชดมกทรออกหมดแลวน า catheter อนนอก (guiding catheter) (ภาพท 13) มาใสน าเขาไปในโพรงมดลก guiding catheter จะคอนขางแขงเพอใหใสโดยงาย จากนนนกวทยาศาสตรจะน าตวออนออกมาดและเลอกตวออนทมคณภาพดยายมาใสไวใน 4- well plate ซงเตรยมไวในตอบลวงหนา 1 วน เมอน าตวออนทจะท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกมาไวใน 4- well plate โดยมองผานกลอง stereo microscope นกวทยาศาสตรจะสวมถงมอปลอดเชอ ใช Hamilton syringe ขนาด 1 มลลลตร ดด global medium จากนนตอเขากบ catheter อนในทใชยายตวออน (transfer catheter) ฉด media ผาน

18

catheter ออกมาจนเหลอ media ทขด 50 ไมโครลตร ดด air เขามา 5 ไมโครลตร แลวมองผานกลองจลทรรศนดดเอาตวออนทจะท าการยายเขามาพรอม media ดด air ตามเขามา 5 ไมโครลตร ดด media อก 1-10 ไมโครลตร (รปท 14)

ภาพท 13 แสดงสายยายตวออนประกอบดวย guiding และ transfer catheter

ภาพท 14 แสดงการดดตวออนเขาไปใน transfer catheter (สมบรณ คณาธคม, 2545) นกวทยาศาสตรจะถอ catheter ไปใหแพทยซงใส guiding catheter เขาไปในโพรงมดลกเตรยมไวกอนแลว จากนนสอด transfer catheter เขาไป ตรวจอลตราซาวดทางหนาทองดปลาย catheter จะใสเขาไปจนหางจาก fundus ของมดลกประมาณ 1 เซนตเมตร แลวคอยๆ ฉดตวออนเขาไปอยางชาๆ เมอ media ใน syringe ลงมาถงขด 50 ไมโครลตร แสดงวาตวออนถกฉดเขาไปพรอม media และจะสงเกตเหน media ทไหลเขาสโพรงมดลกไดจากอลตราซาวด รอสกครแลวคอยๆ ถอย catheter ออกมา เมอปลายของ transfer cathter มาถงปลายของ guiding catheter คอยๆ ดงออกพรอมกน จากนนแพทยจะสาง catheter ใหนกวทยาศาสตร น ากลบไปตรวจหาดวามตวออนคางใน catheter หรอไม หากพบวามตวออนคางอยตองดดและน ากลบไปใสในโพรงมดลกใหม ถาไมมแสดงวาตวออนถกใสกลบเขาไปหมดแลวตองแจงตอแพทย แพทยจะเอา speculum ออก จดใหผรบบรการนอนหงายประมาณ 30 นาท แลวใหกลบบาน

19

ภาพท 15 แสดงการยายตวออนเขาสภายในโพรงมดลก (embryos transfer : ET) (http://www.regionalfertilityprogram.ca/program-embryo-transfer.php) 2.6 งานวจยทเกยวของ

Gardner และคณะ (1998) ไดท าการศกษาโดยการเลยงตวออนในน ายา sequential culture media (G1,G2) จนถงระยะ blastocyst แลวท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกใน day 5 โดยเปรยบเทยบimplantation และ pregnancy rate เทยบกบการยายในตวออนใน day 3 พบวา ตวออนในระยะ blastocyst (day 5) ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกมคา implantation rate สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบการยายตวออนใน day 3 แต pregnancy rate ไมมความแตกตางกนทง 2 กลมการทดลอง

Milki และคณะ (2000) ไดศกษาโดยการเปรยบเทยบการยายฝากตวออนในระยะ blastocyst และตวออน day 3 ในคนไขทอายนอยกกวา 40 ป พบวา implantation rate และ viable pregnancy rate ในกลมทยายฝากตวออนระยะ blastocyst สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบกลมทยายฝากตวออนในระยะ day 3

Schoolcraft และคณะ (2000) ไดทดสอบโดยการยายฝากตวออนระยะ blastocyst และ cleavage (day 3) ทไดจากไขบรจาคจ านวน 229 คน พบวา กลมทยายฝากตวออนระยะ blastocyst มคา implantation rate สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบการยายฝากตวออนในระยะ cleavage (day 3) และ pregnancy rate กเพมสงขนดวย

20

Karaki และคณะ (2002) ไดศกษาผลของการเลยงตวออนจนถงระยะ blastocyst แลวท าการยายฝากเปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนใน day 3 ศกษาในคนไขจ านวน 162 คน พบวา implantation rate ในกลม blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก มคาสงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบการยายฝากใน day 3 แตพบวา pregnancy rate ไมมความแตกตางกนทง 2 กลม

Levron และคณะ (2002) ไดท าการศกษาการยายฝากตวออนในระยะ day 3และ blastocyst เขาสภายในโพรงมดลก ในคนไขทงหมด 87 คน พบวาคนไขในกลมทท าการยายฝากตวออนในระยะ day 3 มคา implantation และ pregnancy สงกวาในกลมคนไขทท าการยายฝากตวออนในระยะ blastocyst

Pantos และคณะ (2004) ไดศกษาโดยท าการยายฝากตวออนในระยะ day 2, day 3 และ day 6 ในคนไขจ านวน 243 คน โดยแบงเปน 3 กลมๆ ละ 81 คน เพอศกษาถงผลของ implantation และ pregnancy rate พบวา คา implantation และ pregnancy rate ไมมความแตกตางกนในคนไขทง 3 กลมทท าการยายฝากตวออน

Barrenetxea และคณะ (2005) ไดศกษาโดยการยายฝากตวออนระยะ blastocyst (day 5 และ day 6) หลงจากทลมเหลวจากการยายฝากตวออนในระยะ cleavage โดยศกษาในคนไขจ านวน 136 คน พบวา ในกลมคนไขทท าการยายฝากตวออนระยะ day 5 เขาสภายในโพรงมดลก มคา implantation และ pregnancy rate สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกลบกลมคนไขทท าการยายฝากตวออนระยะ day 6

Zech และคณะ (2007) ไดศกษาผลของ ongoing pregnancy rate (PR) หลงจากยายฝากตวออนแบบ single embryo transfer (SET) ใน day3 เปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนแบบ single blastocyst transfer (SBT) พบวาในกลมทท าการยายฝากตวออนแบบ SBT มคา PR สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมทท าการยายฝากตวออนแบบ SET

Pantos และคณะ (2008) ไดท าการศกษาผลของ implantation และ pregnancy rate หลงจากทท าการยายฝากตวออนระยะ day 3 และ day 4 ในคนไขจ านวน 352 คน พบวา implantation และ pregnancy rate ของคนไขทง 2 กลมทท าการยายฝากตวออนระยะ day 3 และ day 4 ไมมความแตกตางกน

Beesley และคณะ (2009) ไดท าการศกษาผลของการยายฝากตวออนระยะ day 3 และ day 5 ตออตราการตงครรภและ multiple gestation โดยศกษาในกลมคนไขทอายนอยกวา 35 ป และคนไขทอายระหวาง 35-40 ป พบวา ในกลมคนไขทท าการยายฝากตวออนในระยะ day 5 มคา

21

implantation rate, clinical pregnancy rate และ twin pregnancy สงกวากลมคนไขทท าการยายฝากตวออนระยะ day 3

Reh และคณะ (2010) ไดท าการศกษาโดยการเปรยบเทยบ implantation, pregnancy, miscarriage, multiple gestation ของการยายฝากตวออนระยะ day 3 กบ day 5 พบวา การยายฝากตวออนในระยะ day 5 มคา implantation สงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนระยะ day 3 แตพบวา คา pregnancy และ miscarriage ไมมความแตกตางกนของทง 2 กลม

Kang และคณะ (2011) การท าการศกษาการเลอกตวออนแบบ elective single cleavage transfer (eSCET) โดยศกษาเปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนแบบ elective sigle blastocyst transfer (eSBET) โดยศกษาในคนไขจ านวน 614 คน พบวา clinical pregnancy rate, implantation rate, live birth rate ในกลม eSCET ไมมความแตกตางจากกลม eSBET

จากการรวบรวมงานวจยทเกยวกบการยายฝากตวออนระยะ cleavage และระยะ blastocyst พบวางานวจยทงหมดทกลาวมาท าใหไดผลของอตราการฝงตวและการตงครรภทขดแยงกน

2.7 การฝงตวของตวออน (Implantation)

การฝงตวของตวออนเปนกระบวนการทตวออนยดเกาะกบผนงเยอบโพรงมดลก โดยแทรกตวผานเยอบโพรงมดลก โดยปกตจะเกดการฝงตวประมาณวนท 5-7 หลงจากการปฏสนธ (Speroff et al, 1994) กอนทจะฝงตว ตวออนจะมการฟกตวออกจาก ZP กอน (hatching) การฝงตวของตวออนจะเกดขนในขณะทตวออนอยในระยะ blastocyst มขนตอนดงนคอ

1. Attachment คอการสมผสระหวาง trophoblast ของตวออนกบเยอบโพรงมดลก 2. Penetration หลงจากท trophoblast ของตวออนสมผสกบเยอบโพรงมดลก trophoblast

จะแทรกตวลงไปในเยอบโพรงมดลก Syncytiotrophoblast ซงเจรญมาจาก trophoblast จะแทรกตวลงไปในเยอบโพรงมดลกจนถงชน basement membrane จากนจะแทรกตวตอลงไปในชน stromaจนถงระบบไหลเวยนเลอกของมารดา ในระยะน trophoblast จะสราง extracellular matrix proteins เชน fibronectin, laminin และ intregin เพอท าให trophoblast สามารถยดเกาะกบเยอบโพรงมดลกไดแนนยงขน (Speroff et al, 1994) หลงจาก trophoblast ฝงตวในเยอบโพรงมดลกแลวกจะเจรญตอไปเปนรก สวน embryoblast จะเจรญไปเปนทารกทอยในครรภ (ภาพท 16)

22

ภาพท 16 แสดงการฝงตวของตวออน (a): Attachment (b): Penetration (Stuart, 2011)

3. Implantation เมอมการฝงตวของตวออนเกดขน เยอบโพรงมดลกจะเปลยนแปลงเปน

decidua โดยเปนผลมาจากโปรเจสเตอโรนและอสโทเจน การเปลยนแปลนเปนกลไกส าคญในการ

ย งไมให trophoblast แทรกตวลกเกนไป (Speroff et al, 1994) ทนทท trophoblast เรมฝงตวกจะม

การสราง hCG เพมขน สามารถตรวจวดไดในเลอดของมารดาภายใน 2-3 วน

การฝงตวของตวออนจะเกยวของกบระยะการเจรญเตบโตของตวออนและความสามารถใน

การรบการฝงตวออนของมดลก (uterine receptivity) ซงมระยะเวลาจ ากด ในภาวะปกตเหตการณ

ทงสองจะสมพนธดน ในกรณทตวออนมการเจรญไมด หรอมปญหาทมดลกหรอการเจรญของตว

ออนไมสมพนธกบการเปลยนแปลงของเยอบโพรงมดลกกจะไมมการฝงตว หรอการฝงตวไมดท า

ใหไมตงครรภหรอการแทงในระยะแรก ส าหรบการเปลยนแปลงของเยอบโพรงมดลกเพอรองรบ

การฝงตวของตวออนนน ขนกบฮอรโมนจากคอรปสลเทยมและปจจยอนๆ ดงนนจะเหนไดวาใน

ขนตอนตางๆ ของการเจรญพนธระยะการฝงตวของตวออนเปนชวงทมโอกาสลมเหลวไดมาก

23

ภาพท 17 แสดงภาพรวมของไขตงแตการปฏสนธจนการตงครรภ(http://en.wikipedia.org/wiki/File:HumanEmbryogenesis.svg) 2.8 การตงครรภ (Pregnancy)

ภาวะทเกดจากการปฏสนธระหวางไขกบอสจ แลวไดตวออนเกดขน ในการตงครรภทปกตตวออนจะไปฝงทเยอบโพรงมดลก จากนนตวออนจะแบงตวและพฒนาเปนอวยวะตางๆ และเจรญเปนทารกตอไป การพฒนาของเซลลทจะกลายมาเปนทารกเรยกวา embryogenesis ในชวงแรกจะอยใน 10 สปดาหของการตงครรภ ในชวงเวลานเซลลจะเรมแยกระบบตางๆ ของรางกาย มการสรางพนฐานของอวยวะรางกายและระบบประสาท ในชวงทายของตวออนจะเรมมมอ, ตา, ปาก และหเรมเปนรปเปนรางขนในชวงเวลานมการพฒนาโครงสรางทส าคญทจะใชดแลเอมบรโอ รวมทงรก (placenta) และสายสะดอ (umbilical cord) รกนนจะเชอมตอกบผนงมดลกเพอใหตวเอมบรโอไดดดซมอาหาร รวมถงการก าจดของเสย และแลกเปลยนกาซผานทางเลอดของแม สายสะดอ คอสายเชอมตอระหวางรกกบตวเอมบรโอหรอทารกในครรภ

หลงจากอายครรภ 10 สปดาหความเสยงในการแทงหรอคลอดกอนก าหนดจะลดลงอยางรวดเรว (Illes, ed. by Judy (2008)) ทารกจะมขนาดความยาวประมาณ 1.2 นว มองเหนหวใจทารกจากการอลตราซาวด ดความเคลอนไหวและพฒนาการตางๆ ระหวางการตงครรภของทารก รวมถง

24

ระบบของรางกายและโครงสรางในชวงตน อวยวะจะเรมปรากฏขนในเดอนท 3 ของการตงครรภ ทารกในครรภยงคงเตบโตทงน าหนกและขนาดตว

การท างานของสมองมการตรวจพบไดในระหวางชวงสปดาหท 5 และสปดาหท 6 ของการตงครรภ ระบบประสาทจะเรมพฒนาทวคณไปจนถง 3-4 เดอนหลงจากทารกเกด (Illes, ed. by Judy (2008)

การตงครรภจะแบงเปน 3 ไตรมาส คอ ไตรมาสท 1

ชวงการตงครรภ 1-3 เดอนแรกเปนชวงทเสนประสาทไขสนหลงและอวยวะ ส าคญในรางกายเดกเรมสรางพรอมๆกนกบโครงสรางใบหนา

ไตรมาสท 2 ชวงการตงครรภในเดอนท 4-6 ระยะนเดกมการขยายขนาดโครงสรางกระดก

เรมขยบแขนขา เพราะอวยวะเสนประสาทและกลามเนอเรมท างานประสานกน อวยวะเพศมการพฒนาสามารถระบเพศได ทส าคญสามารถรบรสมผสรส กลน และเสยงได

ไตรมาสท 3 ชวงการตงครรภตงแตเดอนท 7-9มประสาทสมผสตนตวอยางเตมท พรอม

ตอบสนองตอสงเรา ดนและขยบตวเกง เพราะกระดก ระบบประสาท และกลามเนอเตบโตเตมท สวนปอดกคอยๆ พฒนาจนสมบรณ การเปลยนแปลงทส าคญภายนอกคอผวหนงทหมดวยไขมนหนาชน มผมและขนหนาขน

ในสปดาหท 37 เดกสวนใหญจะเรมกลบศรษะลงมาอยในองเชงกรานเพอพรอมทจะคลอด

25

ภาพท 18 แสดงพฒนาการของเดกใน 3 ระยะของการตงครรภ (http://www.myfirstbrain.com/parent_view.aspx?ID=94800)

การตรวจการตงครรภเปนการตรวจหาฮอรโมน human chorionic gonadotropin (hCG) ซง

เปนฮอรโมนทหลงมาจากรก ฮอรโมนนจะเรมผลตหลงจากทเกดการปฏสนธแลว 6 วนและขนสงสด 8-12 สปดาหดงนนเวลาทควรจะตรวจทดสอบการตงครรภคอ 1 เดอนหลงประจ าเดอนครงสดทาย

2.9 ภาวะแทรกซอนของการตงครรภดวยกระบวนการเจรญพนธ การน าเทคโนโลยชวยการเจรญพนธ สามารถชวยแกปญหาการมบตรยากของคสามภรรยาทมปญหาไดระดบหนง สวนหนงประสบความลมเหลวทเกดจากการตงครรภ ดงน 2.9.1 การแทงบตร (abortion) อตราการแทงบตรของคสามภรรยาทมบตรยากจะสงกวาอตราการการแทงทเกดขนเองตามธรรมชาต รอยละ 18-26 (Goldman et al., 1988) ซงอาจมสาเหตเนองมาจากมารดาทอายมาก โอกาสทางพนธกรรมจงสงขน และอาจเนองมาจากระดบฮอรโมนเอนโดรเจนและ LH ทสงกวาปกต (Hull, 1995) ท าใหเยอบโพรงมดลกไมเหมาะสมตอการฝงตว หรออาจจะมสาเหตมาจากคณภาพของตวออนไมด 2.9.2 การตงครรภแฝด (multiple pregnancy) การปฏสนธนอกรางกายมกมการใสตวออนหลายใบ เพอชวยเพมโอกาสในการต งครรภ ซงอาจท าใหเกดการตงครรภแฝดไดสงกวาปกต (French In Vitro National, 1995) ในปจจบนไดมก าหนดใหใสตวออนครงละไมเกน 3 ตวออน

26

2.9.3 การตงครรภนอกมดลก (ectopic pregnancy) การยายตวออนใสกลบยงสตรทมบตรยาก โอกาสในการตงครรภนอกมดลกสงกวาครรภธรรมชาต รอยละ 4-10 มรายงายทอธบายสาเหตของการเกดไวหลายอยางแตยงไมมขอสรปทแนนอน (French In Vitro National, 1995) ซงการตงครรภนอกมดลกอาจเกดขนไดหลายบรเวณ ไดแก - การฝงตวททอน าไข เกดขนเนองจากไซโกตไมสามารถเคลอนไปในโพรงมดลกไดเปนภาวะทพบไดบอยทสด มกพบทบรเวณ isthmus หรอบรเวณ ampulla ของปกมดลก และเมอปกมดลกแตกออกจะท าใหมเลอดไหลเขาสชองทอง ภาวะนจ าเปนตองไดรบการรกษาอยางทนทวงทโดยการผาตดเอา conceptus หรอปกมดลกขางนนออกไป - การฝงตวทบรเวณรงไข (ovary) ท าใหเกด intraabdominal hemorrhage และมอาการปวดทองอยางมาก - การฝงตวในชองทอง (abdominal cavity) เชนบรเวณ mesentery ของล าไส หรอบรเวณ rectouterine pouch (เจรญไชย เจยมจรรยา, 2554)

27

บทท 3 วธด าเนนงานวจย

การศกษาวจยครงนเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) เพอศกษาการ

เปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก 3.1 แบบการวจย การศกษาวจยครงนเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) โดยตรวจสอบอตราการฝงตวและการตงครรภในกลมสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายตวออนรอบสด (fresh embryo transfer: fresh-ET) และรอบทท าทตวออนผานการแชแขงมาแลว (frozen embryo transfer: FET) ในสตรทอายนอยกวา 35 ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ปขนไป และการศกษานเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557 3.2 ประชากรและกลมตวอยาง

ก. ประชากรและกลมตวอยาง แฟมเวชระเบยนของสตรทมารบการรกษาภาวะมบตรยากโดยวธการยายตวออน

รอบfresh ETและรอบ FETในศนยรกษาภาวะมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางวนท 1 มกราคม 2553 - วนท 31 ธนวาคม 2557

ข. การเลอกกลมตวอยาง เกณฑการเลอกผปวยเขากลมศกษา (inclusion criteria) 1. แฟมเวชระเบยนของสตรทมภาวะมบตรยากทมารกษาทศนยรกษาผมบตรยาก

ทท าการรกษาดวยวธ ICSI และ freeze-thaw ทกรายในรอบวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557 โดยแบงเปนกลมผยายฝากตวออนรอบfresh-ET และรอบFET ซงเปนตวออนระยะ cleavage (day 3) และตวออนระยะ blastocyst (day 5) ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก

เกณฑการเลอกผปวยออกจากกลมการศกษา (exclusion criteria) 1. แฟมเวชระเบยนของสตรทมภาวะมบตรยากทท าการยายฝากตวออนทมาจาก

การละลายตวออนทเหลอจากการ ET รอบกอนหนา (ตวออนท Freeze-thaw เกน 1 รอบ)

28

เกณฑการถอนผปวยออกจากกลมการศกษา (discontinuation criteria) 1. แฟมเวชระเบยนของสตรทมภาวะมบตรยากทมารกษาทศนยรกษาผมบตรยาก

ทท าการรกษาโดยการยายฝากตวออนรอบ fresh ETและรอบ FETทยายฝากตวออนในระยะ morula (day 4)

ค. ขนาดตวอยาง(Sample size) เนองจากการวจยนเปนการวจยทเปรยบเทยบดสดสวนความส าเรจของการยายฝากตว

ออนระยะ cleavage และ blastocyst โดยการค านวณขนาดตวอยางแฟมเวชระเบยนของสตรทมภาวะ

มบตรยากจากสตร (จรรยา ภทรอาชาชย, 2551)

n = NZ2 α/2π(1-π)

d2(N-1)+Z2α/2π(1-π)

ทความเชอมน 95% จะได = =

= 527 คน ดงนน ตองใชขนาดตวอยางแฟมเวชระเบยนอยางนอย 527 แฟมของสตรทงหมดทท าการยาย

ฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลกทงในรอบ fresh ET และ FET

557(1.96)2

0.5 (1-0.5)

[(0.01)2

(557-1)] + [(1.96)2

0.5 (1-0.5)]

534.72

1.0156

29

3.3 เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลในครงนคอ

1. แฟมเวชระเบยนของคสมรสทมาท าการรกษาภาวะมบตรยากทศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ขอมลทใชในการศกษามดงน 1.1 ขอมลพนฐานสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก - อาย - body mass index (BMI) - basal FSH - LH - E2 - endometrium thickness - no. of thawing embryo - survival rate after embryo thawing - no. of embryo transfer - จ านวนไขทกระตนได - ระยะ metaphase II (MII) 1.2 ขอมลเกยวกบ protocol การกระตนไข - short protocol - long protocol - GnRH antagonist 1.3 ขอมลของยาทใชพยงการตงครรภ - crinone (8%) - progynova (2 mg) - duphaston (10 mg) - IVF-C (1,000 mg) - oestrogel - pregnyl (1,500 mg) 1.4 ขอมลของอตราความส าเรจหลงการยายฝากตวออน - implantation rate - pregnancy rate

30

- multiple pregnancy rate - abortion rate - ectopic pregnancy rate

3.4 ขนตอนการด าเนนการวจย ก. การแบงกลมเพอท าการศกษา (Research grouping)

การศกษาครงนเปนการศกษายอนหลง (retrospective study) โดยท าการศกษา ขอมลของสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยาก ในศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนมกราคม 2553 – เดอนธนวาคม 2557 โดยแบงการศกษาออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ

1) กลมของสตรทท าการยายตวออนรอบสด (Fresh ET) คอ ตวออนทไมไดผาน การแชแขงทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก เมอเกดการปฏสนธจะเลยงตวออนจนถงระยะ cleavage (day 3) และ blastocyst (day 5) แลวท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก

2) กลมของสตรทท าการยายฝากตวออนทผานการแชแขงแลวน ามาละลาย (FET) แลวน ามาเลยงจนถงระยะ cleavage (day 3) และ blastocyst (day 5) แลวท าการยายฝากเขาสภายใน

โพรงมดลก

ข. กรรมวธการศกษาหรอการด าเนนงานการวจย (Research design)

ภาพท 19 แสดงแผนผงของขนตอนการศกษาโดยภาพรวม

31

เมอท าการยายฝากตวออนเขาสภายในโพรงมดลกแลวแพทยผท าการรกษาจะใหยาทชวยพยงการตงครรภในคนไขแตละราย ยาทใชในการพยงการตงครรภในรอบ fresh ET และรอบ FET คอ Crinone, Progynova, Dupahston, IVF-C, Oestrogel และ Pregnyl ขนาดยาทใชแสดงตามตาราง ท 1 ตารางท 1 ยาทใชพยงการตงครรภ

ชอยา ขนาดยาทใช Crinone (8%) Progynova (2 mg) Dupahston (10 mg) IVF-C (1,000 mg) Oestrogel Pregnyl (1,500 mg)

สอดชองคลอด วนละ 1 แทง 1 เมด วนละ 3 เวลา 1 เมด วนละ 3 เวลา ฉดกลามเนอวนละ 3 ครง เปนเวลา 3 วน ทาเชา-เยน ฉดกลามเนอวนละ 3 ครง เปนเวลา 3 วน

การด าเนนการวจย

1. เขยนโครงรางการวจย และขออนมตการท าวจยตอทานผอ านวยการโรงพยาบาล ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2. เสนอโครงการวจยเพอพจารณาจรยธรรมในคน ตอคณะอนกรรมการจรยธรรมการ วจยในคน มธ.ชดท 2

3. ท าหนงสอขออนญาตการศกษาขอมลของคนไขจากแฟมประวตจากหวหนาศนย รกษาภาวะมบตรยากในการเกบขอมลคนไขทมารบการรกษาภาวะมบตรยาก

4. เกบรวบรวมขอมลพนฐานของสตรทมารบการรกษาภาวะมบตรยาก เชน อาย, BMI, ความหนาของเยอบโพรงมดลก, จ านวนของตวออนทงหมดทท าการยายฝาก, จ านวนตวออน

ทมคณภาพดทท าการยายฝาก, จ านวนตวออนทรอดชวตจากการละลาย, implanatation rate,

pregnancy rate, multiple pregnancy rate, abortion rate, ectopic pregnancy rate ซงน าขอมลทงหมด

ทไดมาสรปและวเคราะหผล

การเกบรวบรวมขอมล 1. ท าการรวบรวมขอมลจากแฟมประวตของคนไขในศนยรกษาภาวะมบตรยาก โดย

ท าการศกษายอนหลงจากแฟมประวต ซงท าการเกบรวมรวมขอมลทหองประชมในศนยรกษาภาวะมบตรยาก ขณะทท าการศกษาไมมบคคลอนใชหองประชมหรอมาเปดดแฟม และแฟมทศกษาเสรจ

32

แลวรบน ามาเกบเขาตลอกเกอรตามเดมการเกบขอมลด าเนนการโดยจรนรตน วงศสมบต พยาบาลวชาชพศนยรกษาผมบตรยาก โดยจะรกษาขอมลของผเขารวมวจยเปนความลบโดยจะไมม identifier ในแบบบนทกขอมลของอาสาสมครและจะไมเปดเผยขอมลสวนบคคลทจะเชอมโยงมาถงผเขารวมวจยไดอกทงจะซอตรงตอการรายงานผล

2. บนทกขอมลทศกษาในคอมพวเตอรสวนตวผวจย 3.5 การวดผลการวจย

3.5.1 Implantation rate: อตราการฝงตวของตวออนในเยอบโพรงมดลก ซงแสดงถงการรอด

ชวตของตวออนซงวดไดจากเมอเรายายตวออนเขาสภายในโพรงมดลกเทาไหร แลวรอดชวตมาฝงท

ผนงมดลกไดกตวออน

3.5.2 Clinical pregnancy rate: อตราการตงครรภทเหนการเตนของหวใจของทารกจากการ

ตรวจอลตราซาวดซงสามารถตรวจไดภายหลงจากการตรวจเลอด แสดงใหเหนไดวาไดมการ

ตงครรภเกดขนแลว 3 สปดาห

3.5.3 Multiple pregnancy rate: เปนการตงครรภทเกดจากการฝงตวของตวออนภายในโพรง

มดลก และเปนผลใหเกดตวออนขนมากกวา 1 ตว

3.5.4 Abortion rate: เปนการสนสดการตงครรภกอนททารกในครรภจะมชวตอยรอด โดยทวไป

หมายถงการสนสดการตงครรภกอนอายครรภ 20 สปดาห

สตรททองแฝด

สตรทงหมดททอง X100

การเตนของหวใจทารก

จ านวนสตรทท าการยายฝากตวออน X100

จ านวนตวออนทฝงตว

จ านวนตวออนทยายฝากตวออน X 100

33

3.5.5 Ectopic pregnancy rate: การตงครรภทเกดจากการฝงตวของไขทถกผสมแลวนอกโพรง

มดลก ซงตวออนอาจจะฝงตวททอน าไข, รงไข, ปากมดลก หรอในชองทอง

3.6 การวเคราะหผลการวจย การทดลองนเปนการเปรยบเทยบความแตกตางทางสถตของอตราการฝงตวและการ

ตงครรภระหวางกลมทท าการยายฝากตวออนในระยะ cleavage (day 3) และกลมทท าการยายฝากตวออนในระยะ blastocyst (day 5) โดยใชโปรแกรมค านวณทางสถต SPSS version 18 สถตทเลอกใชคอ t-test และ2-test โดยก าหนดคาระดบความเชอมนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 95% (α=0.05)

3.7 สถานทท างานวจย ศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 3.8 การพทกษสทธผเขารวมการวจย

ความเปนสวนตวและการรกษาความลบ 1. แฟมประวตคนไขทน ามาศกษาขอมล ผวจยจะท าการศกษาขอมลเฉพาะภายในศนยรกษาผมบตรยากเทานน ไมมการน าออกนอกสถานท และไมมการถายรปหรอท าส าเนา 2. เมอศกษาขอมลเสรจแลว ผวจยจะรบน าแฟมประวตของคนไขเกบไวในตทกครงกอนกลบบาน เพอปองกนผอนทไมเกยวของมาดหรอปองกนแฟมสญหาย 3.ขอมลทไดจากการเกบขอมลการวจย จะไมมการระบชอเจาของขอมลโดยเดดขาด การบนทกขอมลในการวเคราะหผลจะใหเปนเลขทโรงพยาบาล (Hospital number) สวนการรายงานผลการวจย การเขยนวเคราะหผล จะไมมการระบชอและเลขทโรงพยาบาล

สตรททองนอกมดลก

สตรทงหมดททอง X100

สตรทแทง

สตรทงหมดททอง X100

34

การค านงถงอาสาสมครทงดานรางกายและจตใจ การวจยครงน เปนการศกษาขอมลยอนหลงจากแฟมประวตคนไขและขอมลทวไปจากทศนยรกษาผมบตรยาก ไมไดกระท าตอผใชบรการ ไมมการสมภาษณ หรอนดพบเจอเจาของขอมลจงไมมผลกระทบตอผใชบรการ 3.9 การพจารณาดานจรยธรรม การวจยนไดผานการพจารณาจากคณะอนกรรมการจรยธรรมในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 2 โดยไดรบการอนมต ณ วนท 19 พฤษภาคม 2558 หนงสอรบรองเลขท 031/2558

35

บทท 4 ผลการวจยและอภปรายผล

การวจยนเปนการศกษาเพอเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ

cleavage และ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในสตรทเขารบการรกษาภาวะมบตรยากในศนยรกษาผมบตรยาก โดยเปนการศกษาขอมลยอนหลง (Retrospective study) ระหวางวนท 1 เดอนมกราคม 2553 – วนท 31 เดอนธนวาคม 2557

โดยแบงการศกษาออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1) กลมของสตรทท าการยายตวออนรอบสด (fresh embryo transfer; fresh-ET) คอ ตว

ออนทไมไดผานการแชแขงทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก เมอเกดการปฏสนธจะเลยงตว

ออนจนถงระยะ cleavage (day 3) และ blastocyst (day 5) แลวท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก

โดยกลมสตรทน ามาศกษาจะแบงเปน 2 กลมคอสตรทอายนอยกวา 35 ป และกลมสตรทอายมากกวา

หรอเทากบ 35 ป

2) กลมของสตรทท าการยายฝากตวออนทผานการแชแขงแลวน ามาละลาย (frozen embryo transfer; FET) แลวน ามาเลยงจนถงระยะ cleavage (day 3) และ blastocyst (day 5) แลวท า

การยายฝากเขาสภายในโพรงมดลก โดยกลมสตรทน ามาศกษาจะแบงเปน 2 กลมคอสตรทอายนอย

กวา 35 ป และกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป

4.1 ผลการวจย 4.1.1 ผลการวเคราะหลกษณะทางประชากรในกลมสตรทยายตวออนรอบ fresh-ET การเกบขอมลสตรทมาท าการรกษาภาวะมบตรยาก ทศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ในรอบfresh-ET โดยเกบขอมลสตรทอายนอยกวา 35 ป และสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ปขนไป เปนการเกบขอมลยอนหลงตงแตวนท 1 มกราคม 2553 ถงวนท 31 ธนวาคม 2557 จ านวนทงหมด 241 คน โดยแบงเปนกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป จ านวนทงหมด 74 คน ท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage 39 คน และท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst จ านวน 35 คน สวนในกลมสตรทอายมากกวาหรอเทา 35 ป มจ านวนทงหมด 167 คน ทท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage 87 คน และท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst 80 คน ซงผลการทดลองครงนขอมลทไดน ามาวเคราะหคอ อตราการฝงตว (implantation rate), อตราการตงครรภ (pregnancy rate), อตราการตงครรภแฝด

36

(multiple pregnancy rate), อตราการแทง (abortion rate) และอตราการตงครรภนอกมดลก (ectopic pregnancy rate)

ภาพท 20 แสดงจ านวนสตรทท าการยายฝากตวออนรอบ fresh-ET 4.1.2 ผลการวเคราะหขอมลพนฐานของสตรทยายฝากตวออนรอบ fresh-ET ขอมลพนฐานของสตรทมาท าการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายฝากตวออนรอบ fresh-ETไดศกษาขอมลดาน Body mass index (BMI), Basal FSH, LH, E2, Endometrium thickness และ No. of embryo transferการตรวจระดบ Basal FSH, LH, E2 ในเลอดในวนท 2 ของระด เพอตรวจหาสาเหตของความผดปกตของการตกไขและ ovarian reserve ซงมคาปกตดงน (Fritz &Speroff, 2011)

FSH ไมเกน 10 มลลยนตมลลลตร (mIU/ml) LH ไมเกน 10 มลลยนตมลลลตร (mIU/ml) E2 เทากบ 20-60 พโคกรมตอมลลลตร (pg/ml) ผลของคา Body mass index (BMI), Basal FSH, LH, E2, Endometrium thickness และ No.

of embryo transfer ในสตรอายนอยกวา 35 ป คอ 31.18 ± 2.27, 21.10 ± 3.86,7.35 ± 2.24, 118.32,

37

38.37 ± 12.91, 11.80 ± 7.75, 2.50 ± 0.78 ตามล าดบ และพบวาคา Body mass index (BMI) , LH, E2, Endometrium thickness และ No. of embryo transfer ไมแตกตางจากกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป (38.38 ± 2.69, 21.62 ± 3.34, 121.45, 41.50 ± 23.51, 10.22 ± 5.59, 2.41 ± 0.85 ตามล าดบ) แต basal FSH ในกลมทอายนอยกวา 35 ปและอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต จากผลทไดพบวาคา basal FSH ในกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป เพมสงมากกขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป แสดงใหเหนวาคนทอายมากจ านวนไขทสะสมอยในรงไขยงนอยลง ท าใหจ านวนไขทกระตนไดและไขในระยะ metaphase II ลดลงตามไปดวย (ตารางท 2) ตารางท 2 ขอมลพนฐานสตรยายฝากตวออนรอบ fresh-ET

ขอมลพนฐาน <35 ป ≥35 ป p-value Age Body mass index (BMI) Basal FSH* (mIU/ml) LH* (mIU/ml) E2* (pg/ml) Endometrium thickness** No.of embryo transfer จ านวนไขทกระตนได ไขระยะ metaphase II (MII)

31.18 ± 2.27 21.10 ± 3.86 7.35 ± 2.24

5.36 (2.12-17.24)a 38.37 ± 12.91 11.80 ± 7.75 2.50 ± 0.78

12.70 ± 6.26 10.27 ± 5.29

38.38±2.69 21.62±3.34 8.35±2.34

5.62 (1.49-12.36)a 41.50 ± 23.51 10.22 ± 5.59 2.41 ± 0.85 9.52± 6.34 7.89 ± 5.35

0.000 0.336 0.002 0.829b 0.188 0.074 0.455 0.000 0.002

* วนท 2 ของรอบเดอน ** follicle มขนาดประมาณ 17 มลลเมตร (ประมาณวนท 8-10 ของรอบเดอน) a median (min-mix) bMann-Whitney U test

นอกจากนศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตมการกระตนไขดวยวธ short protocol, long protocol และ GnRH antagonist ซงในการกระตนรงไขในผปวยแตละรายมความแตกตางกนตองใชศลปะและประสบการณของแพทยผท าการรกษาคอนขางมาก โดยหวงผลใหไดไขในปรมาณทเหมาะสม คณภาพดและลดภาวะตางๆ ทอาจเกดขนตามมาไดจากการศกษาผลของการกระตนไขทง 3 วธพบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบทงกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป และสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป (ตารางท 3) แตเมอศกษาผล

38

ของการตงครรภ (pregnancy) ในสตรทกระตนไขดวย short protocol, long protocol และ GnRH antagonist พบวาผลการตงครรภเมอกระตนไขดวย 3 วธไมมความแตกตางกน (ตารางท 4)

ตารางท 3 แสดง protocol กระตนไข Protocol

241 (100) <35 ป

74 (30.7) ≥35 ป

167 (69.3) Short protocol 14 (18.9) 70 (41.9)

Long protocol 37 (50.0) 38 (22.8)

GnRH antagonist 23 (31.1) 59 (35.3)

2-test; p-value < 0.05

ตารางท 4 ผลการตงครรภในการกระตนไขดวย protocol ตางๆ

Short protocol Long protocol GnRH antagonist

Pregnancy No pregnancy

20 (33.3) 64 (35.4)

23 (38.3) 52 (28.7)

17 (28.3) 65 (35.9)

2-test; p-value > 0.05

4.1.3 ผลการวเคราะหผลการยายฝากตวออนรอบ fresh-ET ตวออนทระยะ cleavage และระยะ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในวนท 3 และวนท 5 ในสตรทอายนอยกวา 35 ป ซงเปนการยายตวออนรอบ fresh-ET พบวาการยายตวออนระยะ cleavage ม Implantation rate, Clinical pregnancy rate, Multiple pregnancy rate, Abortion rateและ Ectopic pregnancy rate คอรอยละ 18.9, 41, 18.8, 18.8 และ 6.3 ตามล าดบ ซงคาทไดไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมสตรทท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst ทมอายนอยกวา 35 ป เชนกน คอรอยละ 15.2, 34.3, 0.0, 16.7 และ 0.0 ตามล าดบ ในกลมทสตรอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป ทท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ

blastocyst พบวาสตรทท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage (day3) ม Implantation rate, Clinical

pregnancy rate, Multiple pregnancy rate, Abortion rateและ Ectopic pregnancy rate คอรอยละ 7.7,

17.2, 13.3, 33.3 และ 0.0 ตามล าดบ ซงคาทไดไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตเมอ

เปรยบเทยบกบกลมสตรทท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst คอไดรอยละ 9.3, 21.3, 0.0, 29.4

39

และ 5.9 ตามล าดบ (ตารางท 5) ซงสอดคลองกบงานวจยของ Pantos และคณะ (2004) ท าการศกษา

โดยการยายฝากตวออนระยะ day2,3 และ day 6 ในคนไขจ านวน 243 คน โดยแบงเปน 3 กลมๆละ

81 คน พบวาอตราการฝงตว และการต งครรภไมมความแตกตางกนในคนไขท ง 3 กลมท

ท าการศกษานอกจากนยงมงานวจยทท าการศกษาโดยการเลอกยายตวออนแบบ elective single

cleavage transfer (eSCET) เปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนแบบ elective single blastocyst

transfer (eSBET) โดยศกษาในคนไขจ านวน 614 คน พบวา implantation, clinical pregnancy, live

birth rate ไมแตกตางกนทงในกลมทยายแบบ eSCET และ eSBET

ขอสงเกตทพบในงานวจยนคอพบวาในกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป ทท าการยายฝากตวออนทงในระยะ cleavage และ blastocyst (ภาพท 21) คา implantation และ pregnancy rate คอนขางต า สวน abortion rate จะสงมาก อาจเนองมาจากสตรทมอายมากจะพบวาไขทไดมคณภาพต า และตวออนทไดมกมการเจรญทผดปกตและไมสามารถฝงตวได จากการศกษาพบวาในสตรทอายมากจะม maturation ของ mitochondrial DNA (mtDNA) อยในปรมาณทสง ท าใหมการสรางเอนไซมทผดปกต รวมทงมการรว (leakage) ของ mitochondrial membrane ซงท าให mitochondria นนสญเสย polarization และประสทธภาพในการสรางพลงงาน (Wei et al, 2001) นอกจากนในขนตอนการแบงเซลลของตวออน การท างนของ mitotic spindle เพอแยก homologous chromosome ออกจากกนจ าเปนตองอาศยพลงงานจากไมโตคอนเดรย ดงนนสตรทอายมากซงม mtDNA maturation ในปรมาณทสงจงมความเสยงท mitotic spindle จะท างานผดปกตและเกด chromosomal aneuploidy ขนได (Eichenlaub-Ritter et al, 2004) ท าใหตวออนมการพฒนาทผดปกตและไมสามารถฝงตวไดหรอถาฝงตวกจะเกดการแทงตามมา

40

ตารางท 5 ผลการยายฝากตวออนรอบ fresh-ET

ภาพท 21 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ fresh-ET ในสตรทอายนอยกวา 35 ป

ผลการยายฝาก ตวออน N (%)

<35 ป

p-value

≥35 ป

p-value cleavage (day 3)

blastocyst (day 5)

cleavage (day 3)

blastocyst (day 5)

- Implantation rate - Clinical pregnancy rate - Multiple pregnancy rate - Abortion rate - Ectopic pregnancy rate

20/106 (18.9) 16/39 (41.0)

3/16 (18.8)

3/16 (18.8) 1/16 (6.3)

12/79 (15.2) 12/35 (34.3)

0/12 (0.0)

2/12 (16.7) 0/12 (0.0)

0.513 0.551

0.112

0.887 0.378

17/221 (7.7) 15/87 (17.2)

2/15 (13.3)

5/15 (33.3) 0/15 (0.0)

17/182 (9.3) 17/80 (21.3)

0/17 (0.0)

5/17 (29.4) 1/17 (5.9)

0.554 0.511

0.120

0.811 0.340

41

ภาพท 22 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ fresh-ET ในสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป 4.1.4 ผลการวเคราะหลกษณะทางประชากรในกลมทยายตวออนรอบ FET

การเกบขอมลสตรทมาท าการรกษาภาวะมบตรยาก ทศนยรกษาผมบตรยาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ในรอบ FETโดยเกบขอมลสตรทอายนอยกวา 35 ป และสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ปขนไป เปนการเกบขอมลยอนหลงตงแตวนท 1 มกราคม 2553 ถงวนท 31 ธนวาคม 2557 จ านวนทงหมด 314 คน โดยแบงเปนกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป จ านวนทงหมด 100 คน ท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage 59 คน และท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst จ านวน 41 คน สวนในกลมสตรทอายมากกวาหรอเทา 35 ป มจ านวนทงหมด 214 คน ทท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage 102คน และท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst 112คน ซงผลการทดลองครงนขอมลทไดน ามาวเคราะหคอ อตราการฝงตว (implantation rate), อตราการตงครรภ (pregnancy rate), อตราการตงครรภแฝด (multiple pregnancy rate), อตราการแทง (abortion rate) และอตราการตงครรภนอกมดลก (ectopic pregnancy rate)

42

ภาพท 23 แสดงจ านวนสตรทท าการยายฝากตวออนรอบ FET 4.1.5 ผลการวเคราะหขอมลพนฐานของสตรยายฝากตวออนรอบ FET ขอมลพนฐานของสตรทมาท าการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายฝากตวออนรอบFET ทสตรอายนอยกวา 35 ป โดยไดศกษาขอมลดาน Body mass index (BMI), Endometrium thickness, No. of thawing embryo, Survival rate after embryo thawingและ No. of embryo transfer ไดผลคอ 31.23 ± 2.87, 21.43 ± 3.07, 9.26 ± 1.42, 3.85 ± 1.72, 3.32 ± 1.45, 2.41 ± 0.84 พบวาคา Body mass index (BMI), Endometrium thickness, No. of thawing embryo, Survival rate after embryo thawing และ No. of embryo transferไมแตกตางจากกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป (38.79 ± 3.00, 21.81 ± 3.36, 9.15 ± 1.55, 3.96 ± 1.74, 3.27 ± 1.43, 2.29 ± 0.83 ตามล าดบ) (ตารางท 6)

43

ตารางท 6 ขอมลพนฐานสตรยายฝากตวออนรอบFET ขอมลพนฐาน <35 ป ≥35 ป p-value

Age Body mass index (BMI) Endometrium thickness* No. of thawing embryo Survival rate after embryo thawing No. of embryo transfer

31.23 ± 2.87 21.43 ± 3.07 9.26 ± 1.42 3.85 ± 1.72 3.32 ± 1.45 2.41 ± 0.84

38.79 ± 3.00 21.81 ± 3.36 9.15 ± 1.55 3.96 ± 1.74 3.27 ± 1.43 2.29 ± 0.83

0.000 0.360 0.549 0.595 0.785 0.220

* ประมาณวนท 14-15 ของรอบเดอน

4.1.6 ผลการวเคราะหผลการยายฝากตวออนรอบ FET ตวออนระยะ cleavage และระยะ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกในวนท 3 และวนท 5 ในสตรทอายนอยกวา 35 ป ซงเปนการยายตวออนรอบ FET พบวาการยายตวออนระยะ blastocyst มคา implantation rate สงกวาการยายฝากตวออนระยะ cleavage ประมาณ 2.2 เทาอยางมนยส าคญทางสถต (odd ratio = 2.260 (1.104-4.629); p-value = 0.023) และจากการศกษาพบวา Clinical pregnancy rate, Multiple pregnancy rate, Abortion rate และ Ectopic pregnancy ในการยายตวออนระยะ cleavage คอรอยละ 22.0, 23.1, 30.8 และ 0.0 ตามล าดบ ซงคาทไดไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมสตรทท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst ทมอายนอยกวา 35 ป เชนกน คอรอยละ 36.6, 26.7, 13.3 และ 6.7 ตามล าดบ

ในกลมทสตรอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป ทท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst พบวา implantation rate สงกวาการยายฝากตวออนระยะ cleavage ประมาณ 1.9 เทาอยางมนยส าคญทางสถต (odd ratio = 1.943 (1.158-3.259); p-value = 0.011 และพบวาคา Clinical pregnancy rate, Multiple pregnancy rate, Abortion rate และ Ectopic pregnancy ในการยายตวออนระยะ cleavage คอรอยละ 21.6, 13.6, 18.2 และ 9.1 ตามล าดบ ซงคาทไดไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมสตรทท าการยายฝากตวออนระยะ blastocyst คอไดรอยละ 33.0, 29.7, 27.0 และ 0.0 ตามล าดบ (ตารางท 7) ซงสอดคลองกบงานวจยของ Karaki และคณะ (2002) และสอดคลองกบงานวจยของ Reh และคณะ (2010) ไดท าการศกษาโดยการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ blastocyst พบวา implantation rate ในการยายตวออนระยะ blastocyst เพมสงขนอยางมนยส าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบการยายฝากตวออนระยะ cleavage แต clinical pregnancy rate ไมมความแตกตางกนทง 2 กลมการทดลอง

44

จากการศกษานพบวาการยายตวออนระยะ blastocyst จะมอตราการฝงตวและการตงครรภสงกวาการยายฝากในระยะ cleavage โดยพบทงในกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป และกลมอายทมากกวาหรอเทากบ 35 ป ซง Elder & Dale (2002) ไดอธบายถงผลของการฝงตวทมากขนในระยะ blastocyst เนองมาจากตวออนทมความผดปกตทางพนธกรรม อาจไมเจรญเตบโตไปจนถง blastocyst ถอเปนการคดกรองเอาตวออนทผดปกตทไมสามารถแบงตวออกไป และตวออนระยะ blastocyst เปนระยะทสอดคลองกบระยะของเยอบโพรงมดลก การเลอกตวออน blastocyst ทแขงแรงจะท าโดยดการขยายตวของตวออน (degree of expansion), การพฒนาของ inner cell mass และ trophectoderm (Gardner & Schoolcraft, 1999) ตวออนในระยะ blastocyst มโอกาสในการฝงตวสง การยายตวออนระยะนเพยง 1 หรอ 2 ตว จะมอตราการฝงตว 40% ตอตวออน และมอตราการตงครรภอยางนอย 65% ตอการยาย (Gardner & Schoolcraft, 1999) จงเปนประโยชนตอการลดการตงครรภแฝดได ตารางท 7 ผลการยายฝากตวออนรอบ FET

a p-value < 0.05; odd ratio 2.260 (1.104-4.629) b p-value < 0.05; odd ratio 1.943 (1.158-3.259)

ผลการยายฝาก ตวออน N (%)

<35 ป

p-value

≥35 ป

p-value blastocyst (day 5)

cleavage (day 3)

blastocyst (day 5)

cleavage (day 3)

- Implantation rate - Clinical pregnancy rate - Multiple pregnancy rate - Abortion rate - Ectopic pregnancy rate

20/93 (21.5) 15/41 (36.6)

4/15 (26.7)

2/15 (13.3) 1/15 (6.7)

16/148 (10.8) 13/59 (22.0)

3/13 (23.1)

4/13 (30.8) 0/13 (0.0)

0.023a 0.111

0.827

0.262 0.343

50/260 (19.2) 37/112 (33.0)

11/37 (29.7)

10/37 (27.0)

0/37 (0.0)

25/229 (10.9) 22/102 (21.6)

3/22 (13.6)

4/22 (18.2) 2/22 (9.1)

0.011b 0.061

0.160

0.440 0.062

45

a, b p-value < 0.05; odd ratio 2.260 (1.104-4.629)

ภาพท 24 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบFETในสตรทอายนอยกวา 35 ป

a, b p-value < 0.05; odd ratio 1.943 (1.158-3.259)

ภาพท 25 แสดงผลการยายฝากตวออนรอบ FETในสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป

a

b

a

b

46

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

5.1 สรปผลการวจย

การวจยเรอง “การเปรยบเทยบอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ cleavage

และ blastocyst ทท าการยายฝากเขาสภายในโพรงมดลกของสตรทมารกษาภาวะมบตรยาก” ม

วตถประสงคเพอศกษาอตราการฝงตวและการตงครรภของตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ท

ท าการยายเขาสภายในโพรงมดลกของสตรทมารบการรกษาภาวะมบตรยาก

การวจยนเปนการศกษาขอมลยอนหลง (retrospective study) โดยแบงการศกษาออกเปน 2

กลมใหญคอ กลมสตรทมาท าการรกษาภาวะมบตรยากโดยการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ

blastocyst ในรอบสด (fresh embryo transfer; fresh-ET) และในรอบทผานการแชแขงแลวน ามา

ละลาย (Frozen embryo transfer; FET) ซงเปนการศกษาโดยเกบขอมลยอนหลงของสตรทมาท าการ

รกษาภาวะมบตรยาก ตงแตวนท 1 มกราคม 2553 ถงวนท 31 ธนวาคม 2557

ผลการศกษาไมพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตของอตราการฝงตวและการ

ตงครรภในรอบ fresh ET ทท าการยายฝากตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ทงในสตรทอาย

นอยกวา 35 ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป แตในรอบ FET พบวาอตราการฝงตวทท าการยาย

ฝากตวออนระยะ blastocyst สงกวาการยายฝากตวออนระยะ cleavage อยางมนยส าคญทางสถต ซง

พบทงในกลมสตรทอายนอยกวา 35 ปและมากกวาหรอเทากบ 35 ป แตไมพบความแตกตางของ

อตราการตงครรภ

ในทางคลนกจะสงเกตดรปรางลกษณะของตวออนภายใตกลองจลทรรศน ซงเปนวธทใช

กนอยในหองปฏบตการเลยงตวออนทวโลก (Rosrboom &Vermeiden, 1995) และนยมยายตวออน

ในระยะ cleavage(day3) หรอระยะ blastocyst (day5)

จากการศกษาท Bourn Hall พบวา 90% ของคนทตงครรภไดรบการยายฝากตวออนคณภาพ

ด (bastomere ขนาดเทากน, ไมม fragment) อยางนอย 1 ใบ (Lens, 1996) แตไมไดหมายความวาตว

ออนเกรดไมดจะไมมโอกาสฝงตวเลย (Saith & Sargent, 1995) และปจจยอกอยางคอตวออนในวนท

2,3 ยนในตวออนจะเรมท างานเมอถงระยะ 4-8 เซลล ถาตวออนผดปกตยนจะไมท างาน ท าใหตว

ออนหยดการเจรญและไมมการแบงตวตอ ในทางทฤษฎจงสามารถเลอกตวออนทสมบรณไดดกวา

โดยดวาตวออนตวไหนเจรญผานระยะ 4-8 เซลลไปได (Elder & Dale, 2000) และการเพาะเลยงตว

47

ออนในหองปฏบตการ ซงสภาวะตางๆ แตกตางไปจากธรรมชาต อาจมผลกระทบตอการพฒนาของ

ตวออน ท าใหตวออนมการพฒนาทผดปกตหรอชากวาปกต นอกจากนอทธพลของการเลยงตวออน

ภายนอกรางกายอาจท าใหเกดปญหา zona hardening ท าใหตวออนฟกออกจากชน ZP ไมได ท าให

การฝงตวเกดขนไดยาก (Antinori et al., 1996) ดงนนถายายตวออนกลบในวนท 3 อาจจะดกวาการ

รอใสในวนท 5 นอกจากนนกยงไมเปนททราบแนชดวาตวออนทไมสามารถโตนอกรางกายไป

จนถงวนท 5 นน อาจจะเจรญในโพรงมดลกจนสามารถฝงตวถาตวออนนนไดรบการยายเขาส

รางกายในวนท 2 หรอ 3

สวนการยายตวออนระยะ blastocyst มขออธบายคอตวออนระยะ blastocyst เปนระยะท

สอดคลองกบระยะของเยอบโพรงมดลก อกทงตวออนทสามารถเจรญมาถงระยะนกไดผานการคด

กรองเอาตวออนทผดปกตออกไปแลว การเลอกตวออน blastocyst ทแขงแรงจะท าโดยดการขยายตว

ของตวออน (degree of expansion), การพฒนาของ inner cell mass และ trophectoderm (Gardner &

Schoolcraft, 1999) ตวออนในระยะ blastocyst มโอกาสในการฝงตวสง การยายตวออนระยะนเพยง

1 หรอ 2 ตว จะมอตราการฝงตว 40% ตอตวออน และมอตราการตงครรภอยางนอย 65% ตอการยาย

(Gardner & Schoolcraft, 1999) จงเปนประโยชนตอการลดการตงครรภแฝดได

ดงน น การยายตวออนระยะ cleavage และระยะ blastocyst สามารถท าไดโดยได

ผลการรกษาทดทง 2 ระยะ ทงนขนอยกบคณภาพของไขและอสจทด การเลอกยายตวออนระยะใด

นนควรพจารณาจากตวออนทผสมได อายของฝายหญง ในกรณทตวออนมนอยการยายตวออนระยะ

cleavage ใหผลการรกษาทดแมจะเสยงแฝดมากถายายตวออนมากเกนไป แตถามจ านวนตวออนท

มากการยายตวออนระยะ blastocyst จะชวยใหสามารถคดเลอกตวออนทดใหเหลอนอยลงในการยาย

กลบเขาสภายในโพรงมดลก เปนการลดโอกาสในการตงครรภแฝดได

นอกจากนยงพบวาปจจยทท าใหการยายตวออนระยะ cleavage และ blastocyst ใหผลส าเรจ

ไมแตกตางกน อาจเนองมาจากทงปจจยในตวออนเอง เชน พนธกรรม และปจจยภายนอก เชน อาย,

วธการกระตนไข, การตอบสนองของไข, คณภาพการเพาะเลยงตวออน, ความผดปกตของมดลก

และความหนาของเยอบโพรงมดลก

5.2 ขอเสนอแนะ จากผลการศกษาทไดจากงานวจยนถงแมจะไมพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตของการยายฝากตวออนในระยะ cleavage และ blastocyst ทงในรอบ fresh ET และรอบ FET ของ

48

สตรทมอายนอยกวา 35 ป และอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป แตสามารถบอกเปนแนวโนมไดวาการยายตวออนในรอบ fresh ET ในสตรทอายนอยกวา 35 ป ควรยายตวออนระยะ cleavage สตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป ควรยายตวออนระยะ blastocyst สวนการยายตวออนในรอบ FET ควรท าการยายตวออนระยะ blastocyst ทงในกลมสตรทอายนอยกวา 35 ป และกลมสตรทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป เนองจากมคา implantation และ pregnancy rate ทสง แตในกลมทอายมากกวาหรอเทากบ 35 ป ควรระวงการตงครรภแฝด เนองจากพบวามการตงครรภแฝดทสงกวาการยายตวออนระยะ cleavage อยางเหนไดชด ดงนนในการเลอกตวออนทจะท าการยายในระยะใดจงตองมการพจารณาปจจยหลายๆ ดานรวมกน เพอใหการตงครรภประสบผลส าเรจ และลดความเสยงตอการตงครรภแฝด หรอทองมดลก

49

บรรณานกรม

จรรยา ภทรอาชาชย. (2551). ชวสถตส าหรบงานวจยทางการแพทย. ปทมธาน:

มหาวทยาลยธรรมศาสตร.

เจรญไชย เจยมจรรยา. (2554). ภาวะมบตรยากและการชวยการเจรญพนธ. ปทมธาน: โรงพมพ

มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต.

สภกด จลวจตรพงษ. (2555). ความกาวหนาทางเวชศาสตรการเจรญพนธ. กรงเทพฯ: บรษท พ.เอ.

ลฟวง จ ากด.

อราม โรจนสกล และสมพร ชนสมบรณ (บรรณาธการ). (2539). การปฏสนธนอกรางกายทาง

คลนก. กรงเทพฯ: เยลโลการพมพ.

Angell, R. R. (1994). Aneuploidy in older women. Higher rates of aneuploidy in oocytes from older women. Hum Reprod, 9(7), 1199-1200.

Antinori, S., et al. (1996).Zona thinning with the use of laser: a new approach to assisted hatching

humans. Hum Reprod, 11, 590-4.

Barrenetxea, G., et al. (2005). Blastocyst culture after repeated failure of cleavage-stage

embryo transfers: a comparison of day 5 and day 6 transfers. Fertil Steril, 83(1), 49-53.

Barros, C., Crosby, J.A. and Moreno, R.D. (1996). Early steps of sperm-egg interactions during mammalian fertilization. Cell Biology International, 20, 33-39. Bavister, B. D. (1995). Culture of preimplantation embryos: facts and artifacts. Hum Reprod Update, 1(2), 91-148. Beesley, R., et al. (2009). Impact of day 3 or day 5 embryo transfer on pregnancy rates and multiple gestations. Fertil Steril, 91(5), 1717-1720. Breckwoldt, M., Newmann, F. and Brauer, H. (1994). Example endocrinologica. Berlin:

Shering AG. Cummins, J. M., et al. (1986). A formula for scoring human embryo growth rates in in vitro

fertilization: its value in predicting pregnancy and in comparison with visual estimates of embryo quality. J In Vitro Fert Embryo Transf, 3(5), 284-295.

50

Eichenlaub-Ritter, U., Vogt, E., Yin, H., & Gosden, R. (2004).Spindles, mitochondria and redox potential in ageing oocytes.Reprod Biomed Online, 8(1), 45-58.

Elder, K. and Dale, B. (2000).in vitro fertilization. 2nded. Cambridge: Cambridge University

Press, 167- 80.

French In Vitro National. (1995). Pregnancies and births resulting from in vitro fertilization.

French national registry, analysis of data 1986-1990. Fertile Steril, 64, 746-56.

Fritz, M. A., &Speroff, L. (2011).Female infertility.Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 1137-1190.

Gardner, D. K., et al. (2000). Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome:

towards a single blastocyst transfer. Fertil Steril, 73(6), 1155-1158.

Gardner, D. K., et al. (1998). Culture and transfer of human blastocysts increases implantation

rates and reduces the need for multiple embryo transfers. Fertil Steril, 69(1), 84-88.

Gardner, D.K. and Schoolcraft, W.D. (1999). In vitro culture of human blastocysts. In: Jansen,

R., Mortimer, D. editors. Towards reproductive certainly: fertility and genetics beyond

1999. New York: The Parthenon Publishing Group, 378-88.

Gerris, J., et al. (1999). Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or

intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective

randomized clinical trial. Hum Reprod, 14(10), 2581-2587.

Goldman J.Y., et al. (1988). First trimester bleeding in clinical IVF pregnancied. Hum Reprod,

3, 807-9.

Hill, G. A., et al. (1989). The influence of oocyte maturity and embryo quality on pregnancy

rate in a program for in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril, 52(5), 801-806.

Hull M. (1995). Complications of pregnancy after infertility treatment: awareness and prevention.

Br J Obstet Gynaecol, 102, 520-4.

Illes, ed. by Judy (2008). Neuroethics: defining the issues in theory, practice, and

policy (Reprod.). Oxford: Oxford University Press. p. 142. ISBN 9780198567219.

51

Kang, S. M., et al. (2011). Comparison of elective single cleavage-embryo transfer to elective single blastocyst-embryo transfer in human IVF-ET. Clin Exp Reprod Med, 38(1), 53-60.

Karaki, R. Z., et al. (2002). Blastocyst culture and transfer: a step toward improved in vitro fertilization outcome. Fertil Steril, 77(1), 114-118.

Leeton, J. (1992). Patient selection for assisted reproduction. Baillieres Clin Obstet Gynaecol, 6(2), 217-227.

Lens, J.W. (1996). The embryo: practice. In: Bras M, Lens, J.W., Piederiet, M.H., Rijnders, P.M., Verveld, M., Zeilmaker, G.H., editors. IVF lab: Laboratory aspects of in vitro fertilization. Netherlands: N.V. Organon, 177-204. Levron, J., et al. (2002). A prospective randomized study comparing day 3 with blastocyst-

stage embryo transfer. Fertil Steril, 77(6), 1300-1301.

Milki, A. A., et al. (2000). Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in

similar patient populations. Fertil Steril, 73(1), 126-129.

Navot, D., Bergh, P. A., Williams, M. A., Garrisi, G. J., Guzman, I., Sandler, B., & Grunfeld, L. (1991).Poor oocyte quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet, 337(8754), 1375-1377.

Pantos, K., et al. (2004). Comparison of embryo transfer on day 2, day 3, and day 6: a

prospective randomized study. Fertil Steril, 81(2), 454-455.

Pantos, K., et al. (2008). Day 4 versus day 3 embryo transfer: a prospective study of clinical

outcomes. Fertil Steril, 89(3), 573-577.

Reh, A., et al. (2010). Optimizing embryo selection with day 5 transfer. Fertil Steril, 93(2), 609-615. Saith, R.R. and Sargent, I.L. (1995). Embryo selection for transfer in human in vitro fertilization. Assist Reprod Rev, 5, 145-54. Sathananthan, A.H. (1984). Ultrastructur almorphology of fertilization and early cleavage in

the human. New York: Churchill Livingstone. Schoolcraft, W. B. and D. K. Gardner (2000). Blastocyst culture and transfer increases the efficiency of oocyte donation. Fertil Steril, 74(3), 482-486.

52

Steer, C. V., et al. (1992). The cumulative embryo score: a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in-vitro fertilization and embryo transfer programme. Hum Reprod, 7(1), 117-119.

Speroff, L. and Glass, R.H. (1994). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams & Wilkins.

Steptoe, P. C. and R. G. Edwards (1978).Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet, 2(8085), 366.

Stuart, I.(2011). Human Physiology. New York: McGraw-Hill. Retrieved September 18, 2014 from http://highered.mheducation.com/sites/0073378119/student_view0/chapter20/ textbook_images.html

Tan, T. Y., Lau, S. K., Loh, S. F., & Tan, H. H. (2014).Female ageing and reproductive outcome in assisted reproduction cycles. Singapore Med J, 55(6), 305-309.

Van Royen, E., et al. (2003). Multinucleation in cleavage stage embryos. Hum Reprod, 18(5), 1062-1069. Wei, Y. H., Ma, Y. S., Lee, H. C., Lee, C. F., & Lu, C. Y. (2001). Mitochondrial theory of aging

matures--roles of mtDNA mutation and oxidative stress in human aging. Zhonghua Yi XueZaZhi (Taipei), 64(5), 259-270.

Wei, Y.H., et al. (2001). Mitochondrial theory of aging matures-role of mtDNA mutation and oxidation stress in human aging. Zhonghua Yi XueZhi (Taipei), 64,259-70 White, D.R., Phillips, D.M. & Bedford, J.M. (1990). Factor affecting the acrosome reaction in

human spermatozoa. Journal of Reproduction Fertility, 6, 71-80. Yanagimachi, R. (1994). The Physiology of Reproducive. New York: Raven Press. Zech, N. H., et al. (2007). Prospective evaluation of the optimal time for selecting a single embryo for transfer: day 3 versus day 5. Fertil Steril, 88(1), 244-246.

53

ประวตนกวจย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

1. ชอ - นามสกล : 1.1 ภาษาไทย นางสาวกาจนรตน โพธศร 1.2 ภาษาองกฤษ Miss Kanchanarat Posri 2. ต าแหนงทางวชาการ : นกวชาการวทยาศาสตรการแพทย 3. ต าแหนงทางการบรหาร : - 4. สงกดหนวยงาน : ศนยรกษาผมบตรยาก พเศษทางสต-นรเวชกรรม

5. ทอยทตดตอได บานเลขท 99 หมท 18 ตรอก/ซอย - ถนน พหลโยธน แขวง/ต าบล คลองหนง เขต/อ าเภอ คลองหลวง จงหวด ปทมธาน รหสไปรษณย 12120 โทรศพท 02-9269162-5 โทรสาร - โทรศพทมอถอ 086-372-6292 อเมล posri.r02@gmail.com 6. วฒการศกษา วทยาศาสตรการแพทย (วท.ม.) มหาวทยาลยนเรศวร 7. สาขาวชาทเชยวชาญ เวชศาสตรการเจรญพนธ (การท าเดกหลอดแกว)