Studiul a fost efectuat pe un lot de 75 de pacieni care s-au prezentat n cabinetul de Alergologie al Clinicii Medicala 3 n perioada 2007-2010

CUPRINSIntroducere...........................................................................................................................3

I. PARTEA GENERAL. ASPECTE TEORETICE...............................................................4

Capitolul 1. Aspecte generale..................................................................................5

Capitloul 2. Clasificarea rinitei alergice..................................................................8

Capitolul 3. Fiziopatologie.....................................................................................10

3.1. Mediatori ai hipersensibilitii de tip I.................................................10

3.1.1. Mediatori preformai la nivelul granulocitelor......................12

3.1.2. Mediatori nou formai..............................................................13

3.2. Nervii senzitivi.......................................................................................14

3.3. Imunoglobulinele..................................................................................14

3.4. Celuele efectoare..................................................................................15

Capitolul 4. Alergenii inhalatori.............................................................................18

4.1. Aeoralergenii din mediul exterior........................................................18

4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate n alergologie...............19

4.1.1.1. Gramineele........................................................................19

4.1.1.2. Arborii................................................................................20

4.1.1.3. Buruienile..........................................................................22

4.1.2. Fungii ca aeroalergeni............................................................24

4.2. Alergenii inhalatori din mediul interior...............................................28

4.2.1. Acarienii...................................................................................29

4.2.2. Decuamri ale pielii animalelor..............................................30

Capitolul 5. Diagnosticul rinitei alergice...............................................................33

Capitolul 6. Terapia rinitei alergice.......................................................................36

Capitolul 7. Afectarea calitii vieii n rinita alergic..........................................39

II. PARTEA SPECIAL. CERCETRI PERSONALE........................................................41

1. Scop i obiective...............................................................................................42

2. Material i metod.............................................................................................43

3. Rezultate............................................................................................................46

4. Discuii...............................................................................................................58CONCLUZII.........................................................................................................................64ANEXE................................................................................................................................65BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................73Introducere

Bolile alergice sunt ntr-o continu cretere a prevalenei, datorit schimbrii stilului de via din ultimii 20 de ani, astfel nct se estimeaz c n populaia general 1 din 4 persoane vor prezenta n urmtorii ani o form de manifestare a atopiei (astm bronic, rinit alergic, alergie alimentar, dermatit atopic).

Rinita alergic este cea mai frecvent boal alergic, care afecteaz aproximativ 20-30% din populaia mondial. Simptomele caracteristice rinitei alergice sunt secreia nazal, pruritul, strnutul i congestia, iar prezena acestora duce la o afectare a calitii vieii pacienilor.

Lucrarea de fa a fost conceput pe dou planuri, unul teoretic iar altul aplicativ.Aspectele teoretice s-au axat, n prim faz, pe descrierea caracteristicilor generale ale rinitei alergice, cu o privire de ansamblu asupra factorilor de risc i a factorilor protectivi incriminai n patogeneza bolii, urmat apoi de o clasificare a acestei patologii conform ultimelor ghiduri internaionale. n continuare au fost prezentate, n capitole distincte, fiziopatologia rinitei alergice, alergenii inhalatori, diagnosticul i tratamentul rinitei alergice. Ultimul capitol al prii teoretice prezint date din literatur legate de conceptul de calitate a vieii privit att n ansamblu, ct i n particular, legat de impactul pe care rinita alergic l are asupra acestuia.Partea a doua cuprinde un cadru metodologic riguros format din justificarea tiinific, scopul i obiectivele, materialele i metoda, rezultatele, discuiile i concluziile acestei lucrri.

n acest studiu am evaluat pacienii cu rinit alergic din zona noastr geografic, i pe lng datele epidemiologice obinute, am dorit s evalum pacienii i din punctul de vedere al severitii bolii i al sensibilizrilor. Studiul s-a axat ulterior pe evaluarea calitii vieii pacienilor, prin analiza statistic a testelor ce cuantific calitatea vieii, pentru a determina gradul n care simptomele de rinit alergic afecteaz viaa de zi cu zi a pacienilor.I. PARTEA GENERAL. ASPECTE TEORETICECapitolul 1. Aspecte generale

Rinita este definit ca fiind o inflamaie a mucoasei nazale i este identificabil clinic prin prezena simptomelor: secreie nazal, prurit, strnut, congestie. Cnd etiologia este alergic, rinita este deseori acompaniat de simptome de genul eritemului conjunctival, prurit, edem i exces lacrimal. De altfel, rinita alergic a fost definit n 1929: Cele trei simptome cardinale n reaciile nazale ce au loc n alergii sunt strnutul, obstrucia nazal i eliberarea de mucus. Rspunsul simptomatologic este datorat expunerii la alergeni din mediul nconjurtor. Simptomele sezoniere apar mai adesea datorit polenurilor produse de plantele polenizate prin intermediul vntului, plante ce includ copaci, ierburi, graminee. Plantele cu flori (n general cu culori puternice) sunt polenizate cu ajutorul insectelor i de aceea nu produc rinit alergic. Ali alergeni, cum ar fi acarienii din praful de cas, epitelii descuamate de pisici i cini sunt de asemenea triggeri comuni ai rinitei.

Rinita alergic este o problem de sntate global care cauzeaz probleme majore de sntate si dizabilitate peste tot n lume. Pacieni din ri diferite, de etnie diferit, de toate vrstele pot suferi de rinit alergic. Le este afectat viaa social, somnul, coala i munca. Impactul economic al rinitei alergice este deseori subestimat deoarece boala nu produce costuri crescute n mod direct i imediat. Totui, costurile indirecte sunt substaniale. Att rinita alergic ct i astmul sunt considerate boli inflamatorii sistemice i deseori reprezint comorbiditi.Cu toate c astmul i alte forme de boli alergice au fost descrise nc din antichitate, febra fnului este surprinztor de modern. Foarte rare descrieri pot fi descoperite n texte islamice din secolul IX i n texte europene ncepnd cu secolul XVI. Doar pe la nceputul secolului XIX boala a fost descris cu atenie, iar la acea vreme a fost considerat ca fiind foarte puin comun. n secolul XIX, boala a urmat industrializarea rilor occidentale. La sfritul acestui secol a devenit deja comun att n Europa ct i n America de Nord. Totui, prevalena rinitei alergice era nc sczut i a nregistrat o cretere fulminant n ultimii 50 de ani. n unele ri, peste 50% dintre adolesceni raporteaz simptome ale rinitei alergice. Folosind o estimare conservativ, rinita alergic apare la peste 500 milioane de indivizi din ntreaga lume.

Dintre factorii protectivi, este de menionat c traiul n perioada copilriei ntr-un mediu rural, n special contactul copilului cu animale domestice la vrste fragede a fost asociat cu un risc sczut de a manfiesta boli alergice. Cnd copiii sub vrsta de un an au fost expui la laptele de vac nepasteurizat i la grajduri, riscul pentru prevalena rinitei alergice a fost redus considerabil (3% vs 13%). Aceast scdere a continuat i pentru expunerea pe termen lung pn la vrsta de 5 ani. Concentraii crescute de endotoxin sunt cunoscute ca fiind prezente n saltelele i podelele din buctriille fermelor i sunt de asemenea prezente n laptele nepasteurizat, ingestia acestor substane non-infecioase ar putea rezulta n alterararea florei intestinale2. O comparaie dintre copiii estoni i suedezi (dou ri cu proximitate geografic, dar stiluri de via diferite) a artat diferene fundamentale n ceea ce privete bacteriile din materiile fecale ale celor dou categorii de subieci. Mai mult de att, aceste diferene au fost n corelaie cu statusul non-atopic care s-a fcut simit rapid dup natere. Datele epidemiologice pentru rinita alergic sezionier sunt mult mai stufoase dect pentru cea peren. O difereniere sigur i clar ntre rinita non-alergic i rinita alergic persistent nu este posibil fr teste alergice. Aadar, studierea bolii persistente cuprinde studierea ambelor entiti. Un studiu populaional n ase naiuni europene a examinat posibilitatea interschimbrii tradiionalelor rinite alergice sezoniere i perene cu noua clasificare ARIA a simptomelor intermitente i persistente. Nu a fost gsit nici o ascociere ntre cele dou sisteme, adic o proporie crescut dintre pacienii clasificai ca fiind sezonieri aveau simptome pe tot parcursul anului, iar cei identificai ca avnd o patologie persistent erau defapt doar intermitent simptomatici2.

Mai mult dect att, acei pacieni ce prezentau o manifestare persitent exprimau nivele mai crescute de discomfort, cutau supraveghere medical mai des, aveau mai mult medicaie prescris i o utilizau mai frecvent. Acest grup persistent a raportat de asemenea scoruri medii mai mari pentru frecvena simptomatologiei i pentru severitate2.

Prevalena rinitei alergice este n cretere n majoritatea statelor lumii, n particular n zonele n care momentan se gsesc prevalene sczute sau medii. Totui, se pare c manifest o tendin de aplatizare a prevalenei sau chiar diminuare a acesteia n zonele n care nregistreaz, actualmente, cea mai mare prevalen. Rinita i alte boli alergice sunt acum luate foarte n serios, i Uniunea European i state precum Canada au programe specifice pentru a nelege mai bine, controla i preveni bolile alergice4.

Factorii de risc pentru rinita alergic sunt bine-cunoscui. La mijlocul secolului al XIX-lea, cauza rinitei alergice era atribuit polenurilor(. Alergeni din mediul exterior, casnic i totodat ageni ocupaionali pot declana rinita alergic. Rolul acestor alergeni este cel mai probabil foarte important, dar nc nu este pe deplin cunoscut legtura dintre acetia i apariia bolii i a manifestrilor acesteia4.

Capitolul 2. Clasificarea rinitei alergice

Clasificarea tradiional a rinitei alergice n sezonier-peren a fost actualizat ntr-o versiune bazat pe severitatea i durata simptomelor. n 1999, cu ocazia workshop-ului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) inut de Organizaia Mondial a Sntii, sugestiile fcute de un numr de experi i bazate pe evidene folosind un studiu extensiv al literaturii de specialitate disponibil, au adus schimbri importante n ghidul OMS n ceea ce privete clasificarea rinitei alergice. S-a propus cu aceast ocazie clasificarea rinitei alergice n intermitent i persistent4.Mai mult dect att, este recunoscut acum c rinita alergic cuprinde mai mult dect simptomele clasice, ca i strnutul, rinoreea i obstrucia nazal. Este asociat cu deficite n modul n care pacienii i desfoar viaa de zi cu zi. Severitatea rinitei alergice a fost aadar clasificat ca fiind moderat sau moderat-sever, n funcie de simptome dar totodat i n funcie de calitatea vieii4.

Un alt aspect important al ghidurilor ARIA a fost s fie luate n considerare i co-morbiditile rinitei alergice. Implicaiile patologiei oculare n rinita alergic au fost descrise de mult vreme. Cile aeriene superioare i sinusurile paranazale sunt o parte integral a tractului resprator. n secolul al doilea, Claudius Galenus, unul dintre prinii fiziologiei respiratorii moderne, a definit nasul ca fiind un instrument respirator n lucrarea sa De usu partium4. Comorbiditile dintre cile respratorii superioare i inferioare au fost descrise deodat cu descrierea clinic a rinitei alergice. Mucoasa nazal i bronic prezint similariti i unul dintre cele mai importante concepte privind interaciunile dintre nas i plmn este complementaritatea funcional a acestora. Peste 80% dintre asmatici au rinit i 10-40% dintre pacienii cu rinit au astm3. Majoritatea pacienilor cu astm au rinit, sugernd conceptul de boal a unei singure ci respiratorii, n ciuda diferenelor dintre rinita alergic i astm.

Astfel, ARIA a clasificat rinita alergic n intermitent, definit prin durata simptomatolgiei mai puin de 4 zile pe sptmn sau mai puin de 4 sptmni consecutive, i persistent, definit de prezena simptomelor peste 4 zile pe sptmn sau cel puin 4 sptmni. Severitatea simptomelor este divizat n moderat sau moderat/sever, n funcie de impactul pe care l au asupra calitii vieii2.

Severitatea rinitei alergice este independent de tratamenul su. Cu toate c aceast relaie independent a fost suspectat ntr-un studiu pe rinita alergic, aceast descoperire a fost confirmat de un studiu recent n care a fost demonstrat c severitatea rintei este independent de tratamentul acesteia.

Capitolul 3. Fiziopatologie

Componentele clasice ale inflamaiei alergice includ activarea Ig E-dependent a celulelor mastocitare de la nivelul esuturilor. Imediat dup testul de provocare cu un alergen la nivelul nasului, la pacienii sensibilzai, apare, n decursul a ctorva minute, un rspuns alergic rapid care const n prurit/strnut, urmat de eliberare de mucus i congestie, care sunt maxime la 15-20 de minute. O proporie dintre subieci dezvolt i un rspuns tardiv care este maxim dup 6-12 ore. Aceste rspunsuri nazale tardive se manifest ca i obstrucie nazal i rsunetul lor clinic este mai puin pronunat dect n cazul aceluiai rspuns tardiv la testele de provocare cu alergen pentru piele i plmni2.

3.1. Mediatori ai hipersensibilitii de tip I

Hipersensibilitatea de tip I este cunoscut i ca hipersensibilitate anafilactic. Reacia poate s implice pielea (urticaria i eczema), ochii (conjunctivita), nasofarnigele (rinosinuzita, rinita), esuturile bronhopulmonare (astmul), tractul gastrointestinal (gastroenterita) i sistemic (ocul anafilactic). Reacia poate cauza o serie de simptome, de la un disconfort minor la moarte. Reaciei i trebuie de obicei ntre 15 i 30 minute de la momentul expunerii la antigen pentru a deveni manifest, cu toate c poate s aib i un efect ntrziat (10-12 ore).

Hipersensibilitatea imediat este mediat de IgE. Componentele celulare principale n aceast tip de hipersensibilitate sunt mastocitul i bazofilul. Reacia este amplificat i/sau modificat de trombocite, neutrofile i eozinofile. O biopsie la locul reaciei demonstreaz n principal prezena mastocitelor i eozinofilelor. Mecanismul reaciei implic producerea preferenial de IgE ca rspuns la anumii antigeni (alergeni). Mecanismul precis prin care anumii indivizi sunt mai susceptibili la hipersensiblitatea de tip I nu este clar (cu toate c a fost demonstrat c aceti indivizi produc n mod preferenial mai multe celule Th2)23(2. Cross-linking-ul moleculelor IgE adiacente (la un al doilea contact cu acelai alergen) pe suprafaa celulelor mastocitatre datorit alergenilor determin degranulare mastocitar. Degranularea este precedat de un influx crescut de Ca2+, proces crucial; ionoforii care cresc concentraia citoplasmatic de calciu promoveaz de asemenea i degranularea, pe cnd agenii ce suprim calciul citoplasmatic diminu i degranularea23. Este astfel indus eliberarea de mediatori ai hipersensibilitii de tip I care includ mediatorii preformai (histamina, triptaza) i mediatorii neoformai (leucotrilenele C4, D4, E4 etc.). Histamina stimuleaz receptorii H1 de la nivelul nervilor senzitivi i cauzeaz vasodilataie i creterea permeabilitii vasculare care contribuie la congestia nazal (fig.3.2).

Triptaza are o activitate enzimatic puternic i produce liza kininogenului, ducnd la formarea de kinine vosoactive i inflamatorii, inclusiv bradikinina. n timp ce histamina i triptaza sunt preformate la nivelul mastocitelor, leucotrienele i prostaglandina D2 sunt nou-formate, fiind mediatori ai membranei derivai ai acidului arahidonic. Lecuotrienele cresc permeabilitatea vascular i induc secreia de mucus la nivelul glandelor nazale. Prostaglandina D2 este un factor chemotactic potent pentru celulele T i poate produce eliberarea de citokine. n afar de eliberarea de mediatori preformai i derivai din lipidele membranare, printr-o activare Ig E-dependent, mastocitele i bazofilele produc interleukin-4 i alte citokine care ar putea contribui la inducerea rspunsului ntrziat. n contrast cu rspunsul imediat, rspunsul ntrziat este caracterizat prin recrutarea celulelor T i activarea eozinofilelor de la nivelul esuturilor2(.3.1.1. Mediatori preformai la nivelul granulocitelor

1. HistaminaHistamina este un compus organic cu nitrogen implicat n rspunsurile imune locale, ct i n reglarea funciei fiziologice a intestinului, acionnd ca neurotransmitor. Histamina este derivat din decarboxilarea aminoacidului histidin, o reacie catalizat de enzima L-histidin-decarboxilaz. Este o amin hidrofil vasoactiv. Odat format, histamina este sau stocat, sau inactivat rapid de principalele sale enzime degradante, histamin-N-metiltransferaza sau diamin-oxidaza.

Histamina are patru tipuri de receptori la nivelul diferitelor esuturi i organe, dar receptorii implicai n reacia alergic sunt cei H1. Aceti receptori sunt gsii la nivelul musculaturii netede, endoteliului i sistemului nervos central, iar stimularea lor cauzeaz bronhoconstricie, vasodilataie, contracia musculaturii netede bronice, separarea celulelor endoteliale, durere, prurit (datorit nepturilor de insect). Astfel, ca rspuns la stimularea lor de ctre histamin, se produce o cretere a permeabilitii vasculare ce cauzeaz eliberare de lichid n esuturi, determinnd simptomele clasice ale reaciei alergice27.

2. TriptazaTriptaza este cea mai abundent proteaz derivat de la nivelul granulelor, coninut n celulele mastocitare. Este folosit ca marker de activare mastocitar(. Nivele serice sunt n mod normal sub 11,5 ng/mL . Valori serice crescute de triptaz seric apar att n reacii anafilactice ct i n cele anafilactoide, dar un test negativ nu exlude anafilaxia. Triptaza este implicat n rspunsul alergic i este suspectat c acioneaz ca un mitogen pentru liniile fibroblastice. 3. KininogenulEste precursorul kininelor, implicate n sistemul kinin-kalikrein, ce au efecte vasodialtatoare i faciliteaz contracia musculaturii netede. Cresc permeabilitatea i faciliteaz producerea edemului.

4. ECF-AFactorul chemotactic anafilactic al eozinofilului este un tetrapeptid cu rol n atragerea eozinofilelor i neutrofilelor la locul inflamaiei23. 3.1.2. Mediatori nou formai

1. LeucotrieneleLeucotrienele sunt o familie de mediatori eicosanoizi ai inflamaiei produi n mastocite prin oxidarea acidului arahidonic de ctre enzima arahidonat 5-lipooxigenaz( . Folosesc metode de semnalizare lipidice pentru a oferi informaia fie celulelor care le produc (semnalizare autocrin), fie celulelor din jur (semnalizare paracrin), pentru a modula rspunsurile imune. Producerea lor este de obicei acompaniat de producerea histaminei i a prostaglandinelor.Leucotriena D4 are rol n bronhoconstricie, vasoconstricie, contracia muchilor netezi i n creterea permeabilitii vasculare. Alte leucotriene cu funcii similare sunt C4 i E4. Aceste leucotriene au efecte similare histaminei, dar de o mie de ori mai potente23.Leucotriena B4 este implicat n adeziunea i activarea leucocitelor pe endoteliu, permindu-le s strbat membrana bazal spre esuturi. Pentru neutrofile este un chemoatractant puternic. Totodat, are efect chemotactic asupra bazofilelor23.2. ProstaglandineleProstaglandinele sunt derivate enzimatice din acizi grai. Cu importan n reacia alergic este prostaglandina D4. PGD4 leag receptorul PTGDR i CRTH2(. Este prdus de mastocite i are rol n recrutarea celulelor Th2, a eozinofilelor i bazofilelor. Ca efect produce edem i durere23.3. PAFFactorul de activare plachetar sau acetil-gliceril-eter-fosforilcolina este un fosfolipid potent, activator i mediator al multor funcii leucocitare, incluznd agregarea plachetar i degranularea, mecanismul inflamaiei i al anafilaxiei. Este implicat i n schimbarile de permeabilitate vascular, ciclul oxidativ, chemotaxia leucocitelor i augmentarea metabolismului acidului arahidonic n fagocite. Este produs n cantiti crescute de celulele inflamatoare ca rspuns la anumii stimuli. Iniiaz un rspuns inflamator n reaciile alergice. PAF induce de asemenea apoptoz ntr-un mod ce este independent de receptorul PAF. Este un important mediator al bronhoconstriciei. Produce agregare plachetar i dilatare vascular. Aadar, este important n procesul de hemostaz. La concentraii de 1012 mol/L, PAF produce o inflamaie ce pune n pericol viaa, la nivelul cilor respiratorii, cu simptome asemntoare astmului. Faciliteaz agregarea plachetar i eliberarea de heparin, astfel producndu-se microtrombi23.3.2. Nervii senzitiviActivarea nervilor senzitivi este de asemenea important n generarea simptomelor acute din rinita alergic. Nervii senzitivi produc inflamaie printr-un reflex anti-dromic axonal ce cauzeaz eliberare de neuropeptide, cum ar fi substana P i neurokinina A. Factorul de cretere al nervilor, responsabil de maturarea i dezvoltarea nervilor senzitivi, este prezent n fluidele nazale ale pacienilor cu rinit alergic i are valori crescute dup testele de provocare. Hiperreactivitatea crescut, indus de anumii alergeni, a unor organe int, care este corelat cu rspunsuri tardive i boala alergic ce este persitent zi de zi sunt probabil rezultate dintr-o combinaie dintre inflamaie i activarea crescut a nervilor senzitivi2.3.3. Imunoglobulinele

Nivelele serice crescute de IgE-specifice sunt o caracteristic a rinitei alergice atopice, pe cnd nivelele IgE totale pot rmne n valori normale. IgE este legat de receptori cu afinitate crescut (FcR1) de mastocite i bazofile. FcR1 este prezent, de asemenea, pe celulele dendritice la indivizii atopici i n numr redus pe monocite i macrofage i eozinofile, cu toate c pe aceste tipuri de celule, FcR1 i lipsete lanul i de aceea are o importan funcional improbabil, cel puin n ceea ce privete activarea Ig-E-dependent2.

IgE este totodat legat de receptorul cu afinitate sczut FcR2 (CD23), care este prezent pe monocite/macrofage i pe limfocitele B. Favorizarea anticorpilor IgE de ctre clasa cu lanuri grele se produce n doi pai. Primul pas presupune generarea unei serii de gene sterile prin transcripie genetic, sub influena IL-4 i/sau IL-13. Pasul al doilea presupune rearanjarea genelor cu lan greu i va fi iniiat doar dup cross-linking-ul CD40 pe suprafaa celulelor B de ctre ligantul CD40. Limfocitele Th2 exprim IL-4, IL-13 i ligandul CD40 i sunt eseniale pentru ca clasa alergen-specific s treac la sinteza de IgE2.

IgE a fost de asemenea detectat n mucoasa nazal att n rinita atopic ct i n cea non-atopic. Aceste observaii confirm ideea sintezei locale de IgE la nivelul mucoasei nazale i ofer posibilitatea ca strategii direcionate mpotriva transformrii i/sau sintezei de IgE locale s ocupe un rol important n tratarea pacienilor cu rinit alergic2.

3.4. Celulele efectoare

1. Celulele mastocitareMastocitele sunt celule inflamatorii situate la nivelul esuturilor, care deriv din celulele stem pluripotente cKIT+ CD34+ din mduva osoas. Precursorii celulelor mastocitare circul prin intermediul sngelui i al limfei, unde se matureaz sub influena cKIT-ligandului (Factorul celular stem, SCF), produs din celule structurale locale. Alte citokine implicate n maturarea mastocitar i supravieuirea acestora includ IL-4, IL-5, IL-6 i IL-92. 2. BazofileleBazofilele sunt granulocite care au multe trsturi comune cu mastocitele, inclusiv expresia Fc, sinteza i eliberarea de histamin i IL-4. Bazofilele se dezvolt din celule stem pluripotente CD34 din mduva osoas, de unde circul spre periferie, unde IL-3 este citokina dominant implicat n diferenierea bazofilelor. Rolul bazofilelor n boala alergic a fost recent ntrit prin descoperirea a doi markeri specifici pentru granulele bazofilelor, i anume BB-1 i 2D7. Bazofilele sunt prezente n concentraii crescute n epiteliul nazal n timpul expunerii la polen de graminee i este eliminat dupa imunoterapia de succes2.3. Eozinofilele Eozinofielele din snge i esuturi sunt eseniale n reacia alergic. Eozinofilele au un nucleu bilobat i multiple granule intracelulare care conin proteine de baz ce includ MBP i ECP. Eozinofiele sunt derivate din progenitori din mduva osoas sub influena IL-3, IL-5 i factorului de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofage (GM-CSF). Eozinofilele sunt prezente la nivelul esuturilor alergice i cresc ca numr dup un test de provocare i dup expunerile naturale sezoniere. Eozinofilele produc mediatori lipidici, incluznd leucotriena C4 i factorul de activare plachetar. Ele mai produc, de asemenea, o serie de citokine, inclunznd IL-4, IL-5 i GM-CSF2.

4. Limfocitele Th2Limfocitele T ocup un loc central n patogeneza bolilor alergice, deoarece sunt singurele celule capabile s recunoasc materialul antigen dup ce acesta este procesat de celulele prezentatoare de antigen. Rspunsurile limfocitelor T sunt clasificate n dou subtipuri, n funcie de rspunsul profilului lor citokinic la stimularea antigenic. Limfocitele Th1 exprim predominant interferon- i IL-2, pe cnd Th2 exprim preferenial IL-4, IL-5 i IL-13. Citokinele locale reprezint un factor critic n diferenierea i activarea limfocitelor T. De exemplu, IL-4 produs de mastocite i bazofile, i de asemenea de ctre limfocitele T, poate induce dezvoltarea limfocitelor Th2 la suprafaa mucoaselor, pe cnd IL-12 local poate induce rspunsuri Th12.

n ultima decad, studiile pe sngele periferic, ale mucoasei nazale i esutului pulmonar au confirmat rolul central al limfocitelor Th2 n bolile alergice. Citokine ale Th2 sunt detectabile n mucoasa nazal n rinita sezonier i peren. Dup provocarea local cu alergeni apare o expresie preferenial a IL-4 i IL-5, dar nu interferon- la nivelul limfocitelor T, interleukinele fiind detectabile n mucoasa nazal. Limfocitele Th2 exprim preferenial receptorii ai chemokinelor CCR3, CCR4 i CCR8, toi putnd fi implicai n recrutarea i activarea limfocitelor n rinita alergic i astm. n acelai timp, dup o imunoterapie reuit cu polen de graminee, detectarea celulelor T care exprim citokinele IL-10 i TGF- la nivelul mucoasei nazale ar putea fi important pentru limitarea rspunsurilor Th2 i dezvoltarea unei tolerane antigen-specifice pe termen lung2.

5. Celulele dendriticeCelulele denditrice sunt celule prezentatoare de antigen specializate care sunt abundente n epiteliul i submucoasa cilor respiratorii superioare i inferioare la pacienii cu boli alergice. Expresia CD1a pe suprafaa celulei este un marker al unei subclase de celule denditrice, i anume celulele Langerhans. Celulele dendritice au fost clasificate n mod tradiional n celule derivate mieloid din monocite i plasmocite din snge, provenite la rndul lor din celule limfoide. Celulele dendritice sunt foarte eficiente n capturarea, procesarea i prezentarea antigenului celulelor T2. Capitolul 4. Alergenii inhalatori

Aeroalergenii sunt particule purtate de curenii de aer care induc reacii alergice la subiecii sensibilizai i pot cauza alergii respiratorii, cutanate sau conjunctivale. Aeroalergenii reprezint un subset de aerosoli, cu dimensiuni care variaz de la particule submicronice la polenuri ceva mai mari, spori fungici, emanaii animale, debritusuri bigenice. Polenurile si sporii fungilor au fost studiai cel mai extensiv pentru c sunt relativ simplu de identificat i clasat. Mediile casnice au de asemenea un risc crescut pentru declanarea alergiilor, cldirile moderne, izolate eficient mpotriva pierderilor de cldur au o concentraie mai crescut de aeroalergeni, n special particule descuamate de la nivelul pielii animalelor, acarienii din praful de cas i fungi. Expunerea la aeroalergeni la locul de munc produc, de asemenea, sensibilizare i boli alergice. Cu toate c o mare parte din aeroalergeni sunt deja cunoscui, o list tot mai mare de produse chimice industriale trec n aer i cauzeaz dermatite alergice de contact sau pneumonite de hipersensibilitate.

4.1. Aeroalergenii din mediul exterior

Granulele de polen reprezint gametofiii masculini ai reproducerii la plantele cu flori (angiosperme) i conifere (gymnosperme). Polenizarea, adic transferul granulelor de polen de la structurile reproductive masculine la cele feminine pot fi realizate cu ajutorul a trei vectori vnt, ap sau animale. La plantele polenizate prin intermediul aerului, granulele de polen sunt eliberate n atmosfer pentru a gsi n mod pasiv calea spre staminele din apropiere. n plus, florile acestor plante deseori nu au petale i sacii de polen sunt expui micrilor aerului43.Anemofilia este o strategie comun pentru plantele din regiunile temperate ale globului, pe cnd plantele tropicale produc n special flori polenizate de insecte. Granulele de polen sunt de obicei mai mult sau mai puin sferice, cel puin atunci cnd sunt hidratate, cu un perete rigid format din substane polizaharidice numite sporopolenine. Granulele de polen sunt identificate folosind microscopia prin forma i mrimea lor i prin structura peretelui. Bazndu-se pe aspectele morfologice, unele granule pot fi clasificate n categorii taxonomice foarte specifice. Alte tipuri mai puin distinctive sunt ncadrate doar n grupri relative largi (de exemplu, polenul ierburilor).

Majoritatea polenurilor purtate de aer au un diametru cuprins ntr 15-50 pm, cu toate c variaiile de mrime pot n general fi cuprinse ntr 10-100 pm44.

Izolarea alergenilor din polen a demonstrat c sunt n general proteine sau glicoproteine cu greutate molecular mic (5-60 kDa) care sunt eliberate rapid la contactul cu substane hidrice44.

4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate n alergologie

4.1.1.1. Gramineele

Exist peste 600 genuri i 10 000 specii de graminee (Poaceae) n lume. Mai mult de 95% dintre speciile cu importan n alergologie aparin subfamiliilor Pooideae, Chloridoideae i Panicoideae43.

Zonele temperate sunt dominate de graminee aparinnd subfamiliei Pooideae. Firua (Poa), iarba vntului (Agrostis), festuca (Festuca), i zizania (Lolium) reprezint genurile cu cel mai mare potenial alergen, mpreun cu golomul (Dactylis glomerata), timoftica (Phleum pratense) i iarba fnului (Anthoxanthum odoratum), care sunt comune pe puni, pajiti i zone n paragin. n zonele mai calde ale globului, specia alergenic cea mai important este Cynodon dactylon, pe cnd Panicoideae e mai comun n zonele tropicale i subtropicale43.

Este foarte dificil diferenierea morfologic a polenului de la diferitele specii de graminee. Granulele sunt sferice sau ovale, monoporate. Dimensiunile variaz de la 20-110 m, iar cele mai mari (>50 m) sunt produse de specii de graminee mai puin alergenice, cum ar fi Secale cereale i Zea mays. Polenurile sunt, de asemenea, puternic reactive ncruciat n cadrul subfamiliilor, ceea ce face diferenierea imunochimic dificil. De aceea, importana relativ a diferitelor specii ntr-o anumit arie geografic este de obicei determinat de prezena lor regional43.

4.1.1.2. Arborii

1. Coniferele

Coniferele, care includ famiilile pinului i chiparosului sunt ntlnite din zona artic pn n emisfera sudic. Familia Cupressaceae este foarte divers, cuprinznd n jur de 30 de genuri, att de copaci de dimensiuni mari i mici, ct i de arbuti. Sunt n principal dioice i produc cantiti crescute de granule de polen, cu diametrul de 2535 m, cu o intin groas i componente citoplasmatice stelate43. Un studiu realizat ntre anii 2006-2008 n Timioara, Szeged, Novi Sad i Ljubljana a decelat prezena numeroas a arborilor din familia Cupressaceae (cu precdere tuia i chiparos) n zonele metropolitane, fiind folosii ca plante ornamentale n spaii publice. Un alt studiu ce a analizat ntre 2000-2004 reprezentarea polenului de Taxaceae/Cupressaceae n atmosfer n Timioara, a relatat c polenul plantelor din aceast familie se afl printre concentraiile cele mai mari de alergeni, cu concentraiile cele mai crescute n lunile martie i aprilie. Pinii sunt monoici i au granulele de polen de 50100 m diametru cu dou lame sau aripi. Datorit dimensiunilor i greutii polenului, nu sunt implicai n alergii dect ocazional43.2. Platanii

Exist dou specii majore de platani (Platanaceae), Platanus occidentalis i Platanus racemosa, fiind caracteristici emisferei nordice. Florile de platani apar n mai n zonele nordice i la sfritul lui martie n cele sudice. Granulele de polen sunt de dimensiuni cuprinse ntre 1720 m, tricolpate i extina este subire cu striuri fine reticulate43.

3. Ulmii

Ulmii (Ulmaceae) sunt prezeni n emisfera nordic, iar n Europa notabile sunt speciile Ulmus laevis i Ulmus minor. Ulmus Americana este cunoscut ca fiind puternic alergenic. Polenul ulmilor este de 3540 m n diametru i are n mod tipic cinci pori i o exin groas i plicaturat43.

4. Mesteceni, anini, aluni

Mestecenii, aninii, carpenii i alunii (Betulaceae) pot fi ntlnii de la zonele temperate pn la cele arctice n emisfera nordic. Mestecenii sunt importani deoarece cauzeaz alergii n zonele unde cresc din abuden. Sunt monoici, iar miorii-masculi se deschid primvara, elibernd cantiti nseminate de polen. Betula pubescens i Betula carpatica sunt specii de mesteceni ntlnite n Romnia. Alnus glutinosa sau aninul negru i Corylus avellana sau alunul comun se gsesc, de asemenea, n Europa. Granulele de polen sunt de 2030 m i n general triporate, ocazional cu patru pn la cinci pori aranjai ecuatorial. Intina este ngroat sub pori, formnd onci care sunt asemntori polenurilor membrilor familiei Myricacaceae43.5. Stejarii

Familia stejarilor (Fagaceae) include mai multe genuri, dintre care fagii (Fagus) i stejarii (Quercus) au atribute anemofilice i importan alergic. Polenul acestori doi arbori e asemntor: sferoidal cu o extin granular, 3040 m, triunghiular n seciune i tricolpat sau tricolporat. Fagii au potenial alergenic mai redus, pe cnd stejarii elibereaz cantiti foarte mari de polen i reprezint unul dintre cei mai importani aeroalergeni, atunci cnd este ntlnit din abuden. Genul Quercus este foarte divers datorit variabilitii si tendinei de a produce hibrizi naturali43.

6. Ararii

Ararii sunt printre primii arbori care nfloresc primvara. Granulele de polen sunt de 2030 m, sferoidale tricolpate sau tricolporate. n Romnia sunt ntlnite speciile: Acer campestre (jugastru), A. platanoides (ararul), Acer pseudoplatanus (paltinul de munte), Acer tataricum (ararul ttresc)43.

7. Plopii i slciile

Slciile (Salix) i plopii (Populus) aparin familiei Salicaceae. Slciile sunt entomofile i nu sunt considerate surse importante de aeroalergeni. Plopii, pe de alt parte, sunt dioici i anemofili i produc granule sferice de polen, cu diametrul de 2535 m, intine groase i extine subiri43. Plopul are cca. 50 de varieti rspndite n emisfera nordic. n Europa central i rsritean sunt mai rspndii plopul negru (Populus nigra), plopul argintiu (Populus alba), plopul tremurtor (Populus tremula) i plopul cenuiu (Populus canescens), existnd i o serie de hibrizi n pepinierele de pomi unde apare frecvent Populus canadensis, care n prezent este atacat masiv de o ciuperc parazit (Marssonina brunnea). 8. Mimozele, accaciile i salcmii

Mimoza, accacia i salcmul sunt plante leguminoase care pot fi grupate s formeze familia Leguminoase, care conine o arie larg din plantele lumii. Multe specii sunt importante pentru cultivare, iar polenurile lor nu sunt importante din punct de vedere alergenic. Printre cele cu importan n alergologie se numr Acacia, Robinia, i Mimosa. Acacia sunt cultivai ca arbori ornamentali i sunt ntlnii n special n zonele tropicale i subtropicale43. Salcmul (Robinia pseudoacacia) este considerat n Romnia i multe alte ri europene o specie invaziv(. Polenul poate fi sub form de monade sau poliade, cu diametrul bilateral ntre 35 to 140 m43.

4.1.1.3. Buruienile

Categoria general de buruieni este folosit pentru a grupa plantele invazive, indezirabile, care nu sunt nici arbori nici graminee.

1. tirul i spanacul slbatic

Amarantaceele (Amaranthaceae) i chenopodele (Chenopodiaceae) sunt nrudite ndeaproape, dar nu sunt similare n aspect. Granulele lor de polen, pe de alt parte, sunt foarte asemntoare: sferoidale, 2035 m n diametru, periporate cu o exin subire, granular. Genul Amaranthus este reprezentat de ubiquitara A. retroflexus (tir), gsit peste tot, din Europa, pn n Africa i Americi43.

Chenopodele cuprind aproximativ 75 de genuri cu distribuie global i sunt reprezentate de Chenopodium album (spanac slbatic). Loboda (Atriplex) elibereaz cantiti crescute de polen. Srcica (Salsola kali) este distribuit n zonele aride sau semiaride ale globului, nflorete din iunie pn n septembrie i, dintre chenopode, este probabil cea mai important cauz de febra fnului43.

2. Compozitele

Compozitele (Asteraceae) cuprind o familie de 13000 specii incluse n 900 de genuri i formeaz una dintre familiile cele mai mari de plante cu flori. Sunt n principal ierbacee i distribuite pe majoritatea globului, crescute pentru florile lor atrgtoare. Cele mai importante dintre speciile anemofile sunt florile pustei, pelinul negru i pelinul alb din genurile Ambrosia and Artemisia43.3. Ambrosia

Genul Ambrosia include unele dintre cele mai alergenice plante. Dintre speciile acestui gen, n Romnia un loc important l ocupa A. artemisiifolia, care s-a extins foarte mult n flora spontan, invadnd pn i culturile agricole, trind n populaii ntinse care ocup adesea mai multe hectare. ncepnd cu luna august, florile brbteti emit polenul, producia de polen atinge apogeul n luna septembrie - culmea polenului - emisia de polen se ncheie la nceputul lunii octombrie43. Floarea pustei crete n general n locuri ruderale sau degradate asociate cu o perturbare puternic datorat activitilor umane. Astfel specia se instaleaz foarte uor n diferite tipuri de habitate, fiind frecvent pe marginea drumurilor, cilor ferate, locuri de construcie, cariere de piatr, cmpuri agricole, zone locuite, cursuri de ap. Granulele de polen sunt sferoidale (1525 m), cu mici spini ( 74,9727,53 pentru RQLQ). ntr-un studiu realizat pe peste apte milioane de pacieni din Marea Britanie s-a constatat o predominan a rinitei alergice la biei n copilrie, cu o schimbare a predominanei pentru sexul feminin dup adolescen, prevalena mai crescut n cazul femeilor fiind nregistrat pe toat perioada adult.

Rinita alergic are o determinare multifactorial, dar antecedentele heredocolaterale de atopie reprezint un factor de risc. Pentru c are o component genetic important, o istorie familial pozitiv face ca diagnosticul de rinit alergic s aib o probabilitate crescut la descendeni. Mai mult dect att, exist un risc mai mare de a face rinit alergic dac ambii prini sunt atopici dect dac unul singur prezint atopie. Cu toate acestea, 62,67% dintre pacienii luai n studiu nu au identificat antecedente de atopie la membri familiei, iar 34,67% au menionat bolile alergice respiratorii ca fiind antecedente heredocolaterale. Aceast stiuaie poate fi explicat tocmai prin caracterul multifactorial al rinitei alergice, o persoan fr istoric familial de atopie poate dezvolta, totui, rinit alergic.

Pacienii cu rinit alergic pot s prezinte i alte boli atopice, cum ar fi astmul( sau dermatita atopic. Dintre pacienii cu rinit alergic, 20% au corelate simptome de astm. Rinita alergic necontrolat poate duce la agravarea astmului. Complicaii ale rinitei alergice pot fi: sinuzita, otita medie, tulburri de somn sau apnee de somn, malformaii ale palatului. Polipii nazali apar n asociere cu rinita alergic, dar nu exist o legtur de cauzalitate dovedit ntre acestea. La un individ atopic pot s apar de-alungul vieii mai multe boli alergice, fenomen descris sub forma marului alergic77, dar, n studiul nostru, doar 45,33% dintre pacieni au prezentat antecedente personale patologice de atopie. Datorit faptului c media de vrst indic predominana pacienilor tineri, ipoteza apariiei altor evenimente atopice dealungul vieii rmne, totui, posibil.

Cu toate acestea, astmul bronic, conjunctivita alergic, bolile alergice cutanate, alergiile medicamentoase i alergiile la neptur de insect au fost prezente la o parte dintre pacieni, iar 7 pacieni au relatat prezena unei asocieri de mai multe boli alergice n antecedente.

Pacienii au fost mprii n dou loturi n funcie de severitatea bolii, conform recomandrilor din ghidul ARIA16. Astfel, s-a observat c majoriatea, adic 70,7% dintre pacieni sufer de rinit alergic persistent moderat sever (RAPMS), restul de 29,3% avnd rinit alergic persistent uoar (RAPU). S-a observat, de asemenea, c durata medie de la debutul bolii a fost mai mare n cazul RAPMS (4,024,52 > 2,262,44), astfel fiind evideniat faptul c exist o corelaie pozitiv ntre momentul debutului simptomelor de rinit alergic, persistena i severitatea bolii.

Simptomele luate n calcul pentru a aprecia severitatea rinitei alergice au fost: strnutul, rinoreea, obstrucia, pruritul nazal i pruritul ocular. Din punct de vedere fiziopatologic, este cunoscut c la cteva minute de la expunerea la alergen, celulele mastocitare sensibilizate elibereaz mediatori preformai i nou-sintetizai, cum sunt histamina, leukotrienele, prostaglandinele i factorul de activare plachetar. Acest eveniment este urmat imediat de strnut, prurit i rinoree, caracteristice rspunsului imediat din rinita alergic. ntr-o urmtoare etap sunt atrase alte celule inflamatoare la nivelul mucoasei nazale, care eliberaz o nou serie de mediatori, care creeaz o reacie inflamatorie susinut, caracterizat prin congestia nazal i hipersecreie de mucus, care duc la obstrucia nazal. Prezena eozinofilelor la nivelul mucoasei nazale, cu eliberare de IL-3, IL-5 i leucotriene duce la instalarea unui rspuns inflamator cronic, o congestie nazal refractar, care reprezint unul dintre simptomele cele mai deranjante pentru pacieni. n cazul pacienilor luai n studiu, simptomul care a prezentat scorul cel mai mare este rinoreea, obstrucia nazal fiind pe urmtorul loc, n ambele forme de rinit alergic. Conjunctivita alergic este mai frecvent n cazul formei moderat severe de boal dect n RAPU, evideniat prin frecvena mai crescut a pruritului ocular la aceti pacieni (fig.13).

n ceea ce privete sensibilizarea pacienilor la alergeni din mediul exterior, adic din afara locuinei, i din mediul interior, adic din locuin, se remarc conform graficului din fig.9 c peste jumtate dintre pacieni, adic 53,3% au sensibilizare cutanat la ambele tipuri de alergeni. Aceast polisensibilizare duce la o persisten mai mare n timp a simptomelor, deoarece expunerea se face pe o perioad mai lung n ambele medii, ceea ce duce la o form mai grav de boal, de unde i procentul mai mare de pacieni cu RAPMS.

De altfel, un studiu realizat n 2007 relev c majoritatea pacienilor din ziua de astzi care sufer de rinit alergic sunt sensibilizai la mai mult de un alergen i sufer de simptome persistente i moderat-severe, care au un impact major asupra calitaii vieii. n acest studiu s-a demonstrat c o cretere a polurii atmosferice, mpreun cu schimbrile din mediul ambiant i stilul de via stresant duc la o form mai agresiv de boal. Poluarea datorat arderii combustibilor fosili duce la creterea sensibilizarii alergice i a predispoziiei cilor aeriene de a reaciona la stimulii alergici i totodat la creterea biodisponibilitii aeroalergenilor.

Majoritatea, adic 78,67% dintre pacieni a fost polisensibilzat la mai multe tipuri de alergeni, pe cnd doar un sfert (21,33%) au fost monosensibilizai, ilustrat n figura 8. Acarienii din praful de cas reprezint principala cauz de sensibilizare la lotul de pacieni, 58 dintre acetia avnd rezultat pozitiv la acest alergen la testele cutanate. 49 de pacieni au fost sensibilizai la polenul de graminee, 30 la polenul de cereale, 13 la polenul de arbori i 16 la polenul de ierburi. Reacie alergic la descuamrile tegumentare de la pisic i cine au avut 19, respectiv 11 dintre pacieni. Mucegaiurile au avut rezultat pozitiv la 11 dintre pacieni, iar sensibilizarea la Alternaria, un mucegai de exterior, a fost prezent la 8 dintre pacieni, date evideniate n figura 10.

Un aspect important n clasificarea rinitei alergice bazat pe severitatea simptomelor l reprezint calitatea vieii pacienilor. Aceasta este perturbat de prezena simptomatolgiei rinitei alergice, ducnd la afectarea capacitii de munc, a performanelor colare, dar i a afectrii vieii sociale i emoionale, i nu n ultimul rnd la o scdere a calitii somnului. Un studiu realizat de Bosquet et al. demonstreaz c metoda simpl a scrii analoage vizuale (VAS) poate fi folosit pentru evaluarea cantitativ a severitii rinitei alergice, iar chestionarul de calitate a vieii RQLQ este un instrument valid pentru a evidenia influena simptomelor din rinita alergic asupra calitii vieii pacienilor.

Cu ajutorul VAS pacienii i-au apreciat calitatea somnului, pe o scal de la 0 la 10. Calitatea somnului a fost luat n considerare n acest studiu, deoarece este cunoscut c simptomele de rinit alergic au repercursiuni asupra acestuia. Un studiu realizat n Frana a artat c toate etapele somnului sunt alterate de simptomele din rinita alergic, cu precdere n cazul rinitei severe.

Obstrucia nazal este frecvent asociat cu tulburri de somn datorate respiraiei dificile. Un studiu realizat de Young a artat c pacienii care aveau simptome de rinit alergic n timpul nopii au raportat semnificativ mai multe episoade de sforit habitual, somnolen cronic n timpul zilei, sau insomnie de readormire dect cei care nu prezentau aceste simptome. Cei cu obstrucie nazal pot prezenta, de asemenea, episoade de apnee sau hipopnee. Hipersomnolena, somnolena rezidual pe timpul zilei i fatigabilitatea sunt de asemenea simptome ce pot s apar la aceti pacieni.

Simptomele necontrolate de rinit alergic contribuie n mod dramatic la scderea calitii vieii, fapt ce se reflect i asupra randamentului la locul de munc i la coal. Kay raporteaz c rinita alergic este, n Statele Unite, cauza a 3,5 milioane de zile de absentism de la locul de munc i 2 milioane de zile de absenteism de la coal pe an. Astfel, rinita alergic este nu numai o problem de sntate, ci i o problem economic i social.

Din punct de vedere economic, costurile directe ale bolii pot fi fie medicale medicamentaie, vizite la cabinete medicale, vizite la secii de urgen, testri diagnostice i spitalizri, fie non-medicale diete speciale, aparatur special (purificatoare de aer). Costurile directe totale n rinoconjunctivita alergic ajung la 7,3 miliarde de dolari, n Statele Unite ale Americii, conform unui studiu efectuat de Ray n 1996.

Cu toate c percepia individual i tolerana la simptomatologia rinitei alergice difer de la un individ la altul, chestionarele de calitate a vieii au fost ntocmite pentru a reduce pe ct posibil subiectivismul pacienilor.

Chestionarul de calitate a vieii RQLQ cuprinde un set de 28 de ntrebri din 7 domenii diferite (Anexa 2). Primul domeniu este reprezentat de activiti, iar pacientul este rugat s se gndeasc la modul n care simptomele nazale sau oculare l deranjeaz n viaa de zi cu zi. De interes sunt mai ales activitile pe care pacientul le desfoar n mod obinuit, dar care sunt limitate de simptomele rinitei alergice. Limitarea poate s nsemne c pacientul efectueaz aceste activiti mai rar sau mai puin bine sau c aceste activiti au devenit mai puin plcute dect nainte. Pentru a aprecia limitarea activitii, n chestionarul RQLQ exist o list de 29 de activiti (de exemplu, mersul cu bicicleta, cititul, mersul la cumprturi etc.), dintre care pacientul trebuie s aleag cele mai importante 3 activiti care au fost limitate de simptomele nazale sau oculare pe parcursul ultimelor 7 zile, urmnd ca mai apoi s evalueze efectul simptomelor asupra acestor 3 activiti pe o scal de la 0 la 9, unde 0 nseamn nu m-au deranjat deloc, iar 9 nseamn activitatea nu s-a putut desfura.

Urmtorul domeniu vizeaz somnul, iar pacientul trebuie s precizeze ct de tare a fost deranjat pe parcursul ultimelor 7 zile de anumite tulburri de somn (dificutatea de a adormi, trezirea n timpul nopii i lipsa somnului odihnitor) ca urmare a simptomelor nazale sau oculare, pe o scal de la 0 la 6, unde 0 corespunde pentru nu m-a deranjat deloc i 6 pentru m-a deranjat foarte mult.

Al treilea domeniu se refer la simptomele generale pe care pacientul le resimte ca urmare a simptomelor rinitei alergice. n simptomele generale sunt incluse: oboseala, setea, scderea productivitii acas i la serviciu, somnolena, slaba concentrare, durerile de cap i epuizarea. Ca i n cazul aprecierii somnului, scala de evaluare a simptomelor generale este de la 0 la 6.

Cel de-al patrulea domeniu inclus n chestionarul de calitate al vieii vizeaz problemele generale ce apar n contextul rinitei alergice, adic incovenientul pacientului de a purta asupra sa erveele sau batist tot timpul, necesitatea de a-i freca ochii sau nasul i necesitatea de a-i sufla nasul n mod repetat, intepretate ca anterior pe o scala de la 0 la 6.

Simptomele nazale reprezint a cincea categorie, pacientul trebuie s noteze pe o scala de la 0 la 6 ct de deranjat a fost n ultimele 7 zile de urmtoarele: nas nfundat, nas care curge, strnutat, secreii nazale n gt.

Simptomele oculare sunt evaluate n funcie de prezena simptomelor: mncrimi la nivelul ochilor, ochi nlcrimai, dureroi sau umflai pe o scal de la 0 la 6.

Ultimul domeniu se refer la starea emoional, pacientul evalund ct de des a fost deranjat de o serie de emoii cauzate de simptomele rinitei alergice n ultimele 7 zile, pe o scal de la 0 la 6 unde 0= niciodat i 6= tot timpul. Emoiile incluse sunt: suprare sau dezamgire; nerbdare sau nelinite; iritabilitate; ruinea cauzat de simptomele nazale sau oculare.

n acest studiu am obinut o corelaie semnificativ statistic ntre scorul simptomelor i scorurile RQLQ i VAS, care, de asemenea, s-au corelat ntre ele semnificativ statistic. O dat cu creterea scorului simptomelor, adic severitatea rinitei, se constat o alterare semnificativ statistic cu grad foarte bun de corelare a calitii vieii (R= 0,593, p=0,0000) i o scdere a VAS (R= -0,471, p=0,0000). Cele dou scoruri de calitate a vieii s-au corelat statistic semnificativ ntre ele, cu ct crete scorul de alterare a calitii vieii RQLQ, cu att scade VAS (R= -0,287, p=0,006). Raportat la cele dou forme de rinit alergic, s-a observat c scorul VAS a fost semnificativ statistic mai mic la cei cu RAPU dect la cei cu RAPMS, dup cum se observ n figura 18. La pacienii cu RAPMS att scorul RQLQ ct i scorul VAS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul total al simptomelor, dar nu i la cei cu RAPU, fapt uor de explicat deoarece la aceti pacieni nu le este afectat calitatea vieii prin definiie. n tabelul I se poate observa corelarea VAS i RQLQ cu scorul total al simptomelor din RAPMS i RAPU. La pacienii cu RAPMS se observ o corelare statistic semnificativ a scorului total al simptomelor cu VAS, cu ct simptomele sunt mai severe cu att valoarea VAS este mai mic (R=-0,463; p=0,0004). Tot la aceti pacieni TSS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul RQLQ, cu ct cretea scorul total al simptomelor cu att cretea i gradul de afectare a vieii pacienilor (R=0,389, p=0,004).CONCLUZII Rinita alergic este o boal a adultului tnr, din mediul urban.

Cea mai frecvent form este cea de RAPMS.

RAPMS este o boal ce afecteaz semnificativ calitatea vieii.

Calitatea vieii este cu att mai sever afectat cu ct crete scorul total al simptomelor.

Indicii de calitate a vieii evaluai prin RQLQ i VAS se coreleaz semnificativ statstic ntre ei i cu TSS (scorul total al simptomelor).ANEXE

Anexa 1. ABREVIERI UTILIZATE N TEXT

ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Ig E Imunoglobulina E

Th2 limfocite T helper 2

Ca2+ calciu

ECF-A factorul chemotactic anafilactic al eozinofilului

PGD4 prostaglandina D4

PTGDR receptor pentru prostaglandina D2CRTH2 receptor chemoatractant exprimat pe Th2PAF factorul de activare plachetar

FcR1 high affinity Ig E receptor

CD clas de difereniere

IL interleukin

cKIT+ - receptor pentru kineaz

SCF factor al celulelor stem

BB-1 bazogranulin

2D7 anti-human basophiles

MBP major basic protein

ECP eosinophil cationic protein

GM-CSF - factorul de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofageCCR3, CCR4, CCR8 receptori ai chemokinelor

TGF- factorul de cretere tumoral O3 azot

SO2 - dioxid de sulf

Fel d 1 alergen de la pisic

Fel d 2 alergen de la pisicCan f 1 alergen de la cine

Ory c alergen de la iepure

Rat n alergen de la obolan

Mus m alergen de la oarece

Equ c alergen de la cal

Bos d alergen de la vaci

RAST - Radioallergosorbent test

CysLT cisteinil leukotrien

VSH viteza de sedimentare a hematiilor

EKG electrocardiografie

OMS Organizaia mondial a sntii

RQLQ Chestionar cu privire la calitatea vieii la pacienii cu rinoconjunctivit

VAS Scala analog vizual

AHC antecedente heredocolaterale

APP antecedente personale patologice

RAPU rinit alergic persistent uoar

RAPMS rinit alergic persistent moderat sever

TSS scorul total al simptomelor

NOx oxid de azot

CO monoxid de carbon

Anexa 2. Chestionar cu privire la calitatea vieii la pacienii cu rinit alergic

BIBLIOGRAFIE

corelaie statistic semnificativ la p 4 zile/sptmn

sau > 4 sptmni

Uoar

Somn normal i

lipsa afectrii activitilor cotidiene

lipsa afectrii performanelor colare sau la locul de munc

lipsa simptomelor deranjante

Moderat/ sever

Unul sau mai multe dintre:

somn alterat

afectarea activitilor cotidiene

Afectarea muncii/ colii

Simptome deranjante

Hansel F. Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929;1:43-70.

Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Allergic and Non-Allergic Rhinitis in Middleton's Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 973-87.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):147-334.

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A.A, Denburg J., Fokkens W.J., Togias A. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63(86):8-160.

Bostock J. Case of a periodical affection of the eyes and the chest. Med Surg Trans London 1819;14:437-446.

Emanuel MB. Hay fever, a post industrial revolution epidemic: a history of its growth during the 19th century. Clin Allergy 1988;18:295-304.

Sears MR, Burrows B, Herbison GP, Holdaway MD, Flannery EM. Atopy in childhood: II. Relationship to airway responsiveness, hay fever and asthma. Clin Exp Allergy 1993;23:949-956.

Braun-Fahrlander C.,Gassner M.,Grize L.,et al.Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmers children and their peers living in the same rural community: SCARPOL team Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy1999;29:28-34.

Riedler J.,Braun-Fahrlander C.,Eder W.,et al.Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey. Lancet2001;358:1129-1133.

Sepp E.,Julge K.,Vasar M.,et al:Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Paediatr1997;86:956-961.

Sepp E.,Naaber P.,Voor T.,et al:Development of intestinal micro-flora during the first month of life in Estonian and Swedish infants. Microbiol Ecol Health Dis2000;12:22-26.

Bachau V.,Durham S.R.:Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy2005;60:305-353.

Van Cauwenberge P, Watelet JB, Van Zele T, Bousquet J, Burney P, Zuberbier T. Spreading excellence in allergy and asthma: the GA2 LEN (Global allergy and asthma European network) project. Allergy 2005;60:858-864.

Pheobus P. Hay asthma. Lancet 1859;2:655.

Blackley C. Experimental researches on the causes and nature of Catarrhus aestivus. Lancet 1873;2:231-232.

Bachert C, van Cauwenberge P.. The WHO ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) initiative. Chem Immunol Allergy 2003;82:119-26.

Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006;91:110-120.

Bachert C, Vignola AM, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J. Allergic rhinitis, rhinosinusitis, and asthma: one airway disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24:19-43.

Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005;35:728-732.

Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al. Visual analog scales can asses the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007;62:367-372.

Durham S.R.:Allergic inflammation: cellular aspects. Allergy1994;54(56):18-20.

Ghaffar, A. (2010), Hypersensitivity reactions, Microbiology and Immunology on-line, accesat martie 2013 la adresa: [http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/hyper00.htm].

Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38:19-42.

Durham S.R.,Ying S.,Varney V.A.,et al:Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5 and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol1992;148:2390-2394.

Marieb, E. (2001). Human anatomy & physiology. San Francisco: Benjamin Cummings. p.414.

Histamine, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Histamine#cite_note-2].

Tanaka T, McRae BJ, Cho K, Cook R, Fraki JE, Johnson DA, Powers JC. Mammalian tissue trypsin-like enzymes. Comparative reactivities of human skin tryptase, human lung tryptase, and bovine trypsin with peptide 4-nitroanilide and thioester substrates. J. Biol. Chem 1983;258(22):135527.

Vanderslice P, Ballinger SM, Tam EK, Goldstein SM, Craik CS, Caughey GH. Human mast cell tryptase: multiple cDNAs and genes reveal a multigene serine protease family. Pro. Natl Acad Sc. USA 1990;87(10):38115.

Tryptase, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Tryptase].

Kininogen, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Kininogen].

Salmon, JA, Higgs, GA . Prostaglandins and leukotrienes as inflammatory mediators. British medical bulletin 1987;43(2):28596.

O'Byrne P, Elliot I. Antileukotrienes in the Treatment of Asthma. Annals of Internal Medicine 1997;127(6):472480.

Leukotriene, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Leukotriene].

Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ (1994). Inflammation and repair in Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia. WB Saunders Company, pp 5193.

Saito S, Tsuda H, Michimata T . Prostaglandin D2 and reproduction. American Journal of Reproductive Immunology 2002;47(5):295302.

Pettipher R, Hansel TT. Antagonists of the prostaglandin D2 receptor CRTH2. Drug News & Perspectives 2008;21(6):31722.

Prostaglandin, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Prostaglandin].

Zimmerman GA, McIntyre TM, Prescott SM, Stafforini DM. The platelet-activating factor signaling system and its regulators in syndromes of inflammation and thrombosis. Crit. Care Med 2002;30(5):294301.

McIntyre T, Prescott SM. The emerging roles of PAF acetylhydrolase. The Journal of Lipid Research 2009;50:255259.

Togias A.Unique mechanistic features of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol2000;105:599-604.

Gregory P.H. (1973), Microbiology of the atmosphere, 2nd edn. New York,Wiley.

Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Aerobiology of outdoor allergens in Middleton's Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 509-35.

Burge H, Rogers C. Outdoor Allergens. Environ Health Perspect 2000;108(l4):653-659.

Ianovici N, Juhasz M, Kofol-Selinger A, Sikoparija B.Comparative Analysis of some Vernal Pollen Concentrations in Timisoara (Romania), Szeged (Hungary), Novi Sad (Serbia) and Ljubljana (Slovenia). Not Bot Hort Agrobot Cluj 2009;37(2):49-56.

Ianovici, N. Aerobiological monitoring of Taxaceae/Cupressaceae pollen in Timisoara. Journal of Horticulture, Forestry and Biotechnology 2009;13:163-170.

Populus, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Populus].

Clinescu R. Plante scpate din cultur. Importana lor geografic i istoric. Bul. Soc. Reg. Rom. Geogr. 1941;59:279-328.

Sirbu C., Oprea A. (2011). Plante adventive n flora Romniei. Editura Ion Ionescu de la Brad, Iai.

Hodisan, N (2008). Floarea PusteiAmbrosia Artemisiifolia. Editura GrafNet, Oradea.

Horner WE, Helbing A, Salvaggio JE, Lehrer SB. Fungal Allergens. Clinical Microbiology Reviews 1995;8(2):161-179.

Bush RK, Portnoy JM, Saxon A, Terr AI, Wood RA. The medical effects of mold exposure. J Allergy Clin Immunol 2006;117:326333.

Koskinen OM, Husman TM, Meklin TM, Nevalainen AI. The relationship between moisture or mould observations in houses and the state of health of their occupants. Eur Respir J 1999;14:13631367.

Reidl C, Gamble J. Ecohealth. Aeroallergens, Allergic Disease, and Climate Change: Impacts and Adaptation. Published online 2009. 6(3):458470.

Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Indoor allergens in Middleton's Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 539-52.

Kern R.A.:Dust sensitization in bronchial asthma. Med Clin North Am1921;5:751.

Spivacke C.A.,Grove E.F.:Studies in hypersensitiveness. XIV. A study of the atopen in house dust. J Immunol1925;10:465.

Spieksma FT. Domestic mites from an acarologic perspective. Allergy 1997;52:360-368.

Wan H, Winton HL, Soeller C, Tover ER, Gruenert DC, Thompson PJ, et al. Der p I facilitates transepithelial allergen by disruption of tight junctions. J Clin Invest 1999;104:123-133.

Van-Hage-Hamsten M, Johansson SG. Storage mites. Exp Appl Acarol 1992;16:117-128.

Bollinger ME, Eggleston PA, Flanagan E, Wood RA. Cat antigen in homes with and without cats may induce allergic symptoms. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:907-914.

Durham S.R.,Walker S.M.,Jacobson M.R.,et al:Long term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med1999;12:468-475.

Passalacqua G.,Canonica G.W.,Bousquet J.:Structure and classification of H1-antihistamines and overview of their activities. Clin Allergy Immunol2002;17:65-100.

Murray J.J.,Nathan R.A.,Bronsky E.A.,et al:Comprehensive evaluation of cetirizine in the management of seasonal allergic rhinitis: impact on symptoms, quality of life, productivity, and activity impairment. Allergy Asthma Proc2002;23:391-398.

Bachert C.,Bousquet J.,Canonica G.W.,et al:Levocetirizine improves health-related quality of life and health status in persistent allergic rhinitis. Resp Med2006;100(10):1706-1715.

Wilson A.M.,O'Byrne P.M.,Parameswaran K.:Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med2004;116(5):338-344.

Measuring quality of life. The world health organization quality of life instruments (the WHOQOL-100 and the WHOQOL-BREF) accesat martie 2013 la adresa: [http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf].

The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL). Development and psychometric properties. Soc Sci Med 1998;46:1569-1585.

Lupu I., Zanc I. Socilogie medical; Teorie i aplicaii, Iai, Editura Polirom, 2004

Centers for Disease Control and Prevention. Measuring healthy days: Population assessment of health-related quality of life. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 2000.

McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future directions. Annual Rev Public Health 1999; 20:309-35.

Dominick KL, Ahern FM, Gold CH, Heller DA. Relationship of health-related quality of life to health care utilization and mortality among older adults. Aging Clin Exp Res 2002;14(6):499508.

Ozdoganoglu T, Songu M, Inancli MH. Quality of life in allergic rhinitis. Ther Adv Respir Dis 2012;6 (1): 25-39.

Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012 Feb;61(2):S5-10.

Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exper Allergy 1991; 21: 77-83.

Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie PJ. Interpretation of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire data. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 843-845.

March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders. Discov. Med. 2011;11(56):35-45.

Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105(2):99-106.

Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24(5):758-64.

Charpin D, Sibbald B, Weeke E, Wthrich B. Epidemiologic identification of allergic rhinitis. Allergy 1996;51(5):293-8.

Lin Chung, Er Bi, Yan Hou ,Tou Jing, Wai Ke, Za Zhi. Epidemiology investigation of allergic rhinitis in urban and rural areas of Ningbo and Yongzhou. 2008;22(14):642-4.

Bcker C, Barraza-Villarreal A, Moreno-Macas H, Escamilla-Nez C, Romieu I . The effects of a rural environment on the prevalence of allergic rhinitis among schoolchildren in Mexicali, Baja California, Mexico. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(5):431-7.

Rivas MP, Perell E. Epidemiological factors in allergic rhinitis. Review and personal comparative study of rural and urban populations in the province of Barcelona. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1990;17(3):297-315.

Eriksson J, Ekerljung L, Ltvall J, Pullerits T, Wennergren G, Rnmark E, et al. Growing up on a farm leads to lifelong protection against allergic rhinitis. Allergy. 2010;65(11):1397-403.

Oh I-B, Lee JH, Sim CS, YooC-I, Kim Y. Air Pollution - Exposure Characterization and Health Effects Association Between Air Pollution and Prevalence of Allergic Rhinitis in Ulsan, Korea. Epidemiology 2011; 22(1):197.

Bing-Fang Hwang, Jouni JK, Yung-Ling L,Ying-Chu L, Yue-liang L. Relation between air pollution and allergic rhinitis in Taiwanese schoolchildren. Respir Res. 2006; 7(1): 23.

Burr ML, Karani G, Davies B, Holmes BA, Williams KA. Effects on respiratory health of a reduction in air pollution from vehicle exhaust emissions. Occup Environ Med 2004;61:212-218.

Osman M, Hansell AL, Simpson C, Hollowell J, Helms P. Gender-specific presentations for asthma, allergic rhinitis and eczema in primary care. Primary Care Respiratory Journal 2007;16 (1):28-35.

Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis Child. 1992;67(8):10181022.

Torres-Borrego J, Molina-Teran AB, Montes-Mendoza C. Prevalence and associated factors of allergic rhinitis and atopic dermatitis in children. Allergol Immunopathol (Madr) 2008;36(2):90-100.

Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol. 1993;91(1):97-101.

Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83(5):455-63.

Kiyohara C, Tanaka K, Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic dermatitis. Allergol Int. 2008;57(1):39-56.

Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc. 2003;24(6):395-402.

Cols C, Galera H, Aibarro B, Soler R, Navarro A, Juregui I, et al. Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis (The SOMNIAAR study). Clin Exp Allergy 2012;

Msges R, Klimek L. Today's allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role. Allergy. 2007;62(9):969-75.

Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4):1391-6.

Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mchin H, Daures JP, Bousquet. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. J.Allergy. 2007 ;62(4):367-72.

.Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999;14(1):32-8.

Lger D,Annesi-Maesano I,Carat F,Rugina M,Chanal I,Pribil C,El Hasnaoui A,Bousquet J. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored area. Arch Intern Med. 2006;166(16):1744-8.

Young T, Finn L, Kim H. J. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(2):S757-62.

Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol 2000;105:622-7.

Blaiss M. Costs of allergic rhinitis. In: Kaliner MA, ed. Current Review of Rhinitis. Philadelphia: Current Medicine, 2002.

Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Direct expenditures for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis in 1996, including the contributions of related airway illnesses. J Allergy Clin Immunol 1999;103:401-7.

PAGE 63