COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE BERLÍN Y DEL

COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE

BERLÍN Y DEL PALICC PARA EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO CON LOS HALLAZGOS DE AUTOPSIA EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS EN EL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE LOS AÑOS 2000 A 2018, BOGOTÁ -

COLOMBIA.

JOSÉ MARÍA JIMÉNEZ VILLA

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría

Especialidad en Cuidado Intensivo Pediátrico

Bogotá, Colombia

2020

COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE BERLÍN Y DEL PALICC

PARA EL SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO CON LOS

HALLAZGOS DE AUTOPSIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN EL

HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE LOS AÑOS 2000 A 2018,

BOGOTÁ - COLOMBIA.

JOSÉ MARÍA JIMÉNEZ VILLA

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

ESPECIALISTA EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO

Director (a):

Pediatra Intensivista y Epidemiólogo Clínico, Pablo Vásquez Hoyos

Codirector (a):

Pediatra Intensivista, Luis Carlos Maya Hijuelos

Grupo de Investigación:

Especialidad en Cuidado Crítico Pediátrico


Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría

Especialidad en Cuidado Intensivo Pediátrico

Bogotá, Colombia

2020

Agradecimientos

A los doctores P. Vásquez Hoyos,1 L. Maya Hijuelos, J. Jiménez Villa2, J. Roa

Giraldo3, L. Jaramillo Barberi4, D. Ramos Tarazona5 quienes metodológica y

disciplinariamente orientaron el presente proceso investigativo.

A la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia y sus funcionarios.

A todas aquellas personas que de una u otra forma aportaron para la consecución del

proyecto.

1 Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia

2 Fellow Cuidado Intensivo Pediátrico, Universidad Nacional de Colombia

3 M.D Neuropediatra e Intensivista Pediatra, UCIP HOMI 4 Departamento de Patología HOMI y Universidad Nacional de Colombia

5 Medica Universidad Nacional de Colombia.

Resumen y Abstract VII

Resumen

Introducción: El SDRA es causa importante de morbilidad y mortalidad en la

población que ingresa a la unidad de cuidado intensivo pediátrico, para su

diagnóstico se han utilizado los criterios de Berlín y de forma más reciente los

criterios de PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference), en este

estudio se determinará la concordancia y la capacidad diagnostica entre los

criterios de las dos definiciones y los resultados de autopsias en pacientes

pediátricos.

Objetivo: Comparar los criterios clínicos de la definición de síndrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA) por medio de los criterios de Berlín y de los

criterios de PALICC con los hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos que

fallecen en la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) en un Hospital

pediátrico de Bogotá entre los años 2000 y 2018.

Pacientes y Métodos: Estudio de corte transversal de registros clínicos y

reportes de patología de los pacientes. Se compararán los hallazgos histológicos

pulmonares de los pacientes con SDRA con los criterios clínicos de la definición

de Berlín y la definición del PALICC.

Resultados: En total se realizaron 222 necropsias en población pediátrica en el

tiempo de estudio, de las cuales 95 correspondían a contextos clínicos de SDRA.

El sexo más frecuente fue el masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24

meses con RIQ (88 meses). En el análisis de concordancia el índice Kappa de

Cohen identifico concordancia moderada entre los criterios de Berlín, Berlín

ajustado altura y PALICC con los resultados de la biopsia. En el rendimiento

diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una sensibilidad del 64,4% y una

especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín ajustados a la altura se observó

VII

I

Título de la tesis o trabajo de investigación

una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 87%, para los criterios de

PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3%.

Palabras clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, autopsia

Contenido IX

Abstract

Introduction: SDRA is an important cause of morbidity and mortality in the

population that enters the pediatric intensive care unit, the Berlin criteria have

been used for its diagnosis and more recently the PALICC (Pediatric Acute Lung

Injury Consensus Conference) criteria, in this study will determine the

concordance and diagnostic capacity between the criteria of the two definitions

and the results of autopsies in pediatric patients.

Aim: To compare the clinical criteria of the definition of acute respiratory distress

syndrome (ARDS) using the Berlin criteria and the PALICC criteria with autopsy

findings in pediatric patients who die in the pediatric intensive care unit (PICU) at

a pediatric hospital in Bogotá between 2000 and 2018.

Patients and Methods: Cross-sectional study of clinical records and patient

pathology reports. The histologic pulmonary findings of patients with ARDS will be

compared with the clinical criteria of the Berlin definition and the PALICC

definition.

Results: A total of 222 necropsies were performed in the pediatric population

during the study time, of which 95 corresponded to ARDS clinical contexts. The

most frequent sex was male with 52.6%, the mean age was 24 months with CRI

(88 months). In the concordance analysis Cohen's Kappa index identified

moderate concordance between the Berlin, Berlin height-adjusted and PALICC

criteria with the biopsy results. In the diagnostic performance of the Berlin criteria

a sensitivity of 64.4% and a specificity of 86.4% was observed, in the Berlin

criteria adjusted for height a sensitivity of 64.4% and a specificity of 87% were

observed, for the PALICC criteria the sensitivity was 66.7% and the specificity

was 85.3%.

Keywords: Acute respiratory distress syndrome, autopsy.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen .............................................................................................................................VII

1. Problema ..................................................................................................................... 13 1.1 Planteamiento del problema.............................................................................. 13 1.2 Justificación ....................................................................................................... 14 1.3 Objetivos ............................................................................................................ 15

1.3.1 Objetivo General ..................................................................................... 15 1.3.2 Objetivo Específicos ............................................................................... 15

2. Marco Referencial ....................................................................................................... 17 2.1 Epidemiología .................................................................................................... 17 2.2 Manifestaciones clínicas ................................................................................... 17 2.3 Criterios diagnósticos según los diferentes consensos. ................................... 19

2.3.1 Definición de Murray ............................................................................... 19 2.3.2 Conferencia de Consenso Americana Europea de 1994 ...................... 19 2.3.3 Definición de Berlín (18) ......................................................................... 20 2.3.4 Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC)(4) ........ 20

2.4 Fisiopatología del SDRA en pediatría. .............................................................. 21 2.5 Hallazgos histológicos. ...................................................................................... 22 2.6 Sensibilidad y especificidad de las definiciones De SDRA. ............................. 22

3. Marco Metodológico................................................................................................... 25

4. Resultados .................................................................................................................. 35

Conclusiones ..................................................................................................................... 43

Bibliografía ......................................................................................................................... 45

1. Problema

1.1 Planteamiento del problema

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es la expresión de una lesión

aguda de la membrana alveolo-capilar, como consecuencia de factores

desencadenantes directos o indirectos que se manifiesta inicialmente como un

edema de pulmón por aumento de la permeabilidad(1). Históricamente el

concepto de SDRA ha evolucionado a lo largo del tiempo, con su primera

descripción hecha por Laennec quien definió el término "edema pulmonar

idiopático" en 1821, pero solo hasta 1967 Ashbaugh utilizó la descripción de

SDRA para la aparición de un cuadro agudo de taquipnea e hipoxemia. En 1988

Murray y en 1994 la Conferencia de Consenso Americana y Europea definieron el

SDRA por primera vez, y su último ajuste se realizó en 2012 con el consenso de

Berlín(2). Sin embargo, este consenso no tuvo en cuenta consideraciones para la

edad pediátrica, pues, aunque hay similitud en la fisiopatología, hay ciertas

diferencias respecto al desarrollo pulmonar y a ciertas comorbilidades propias a la

edad pediátrica que hicieron necesario crear una definición más apropiada de la

misma. Por ello, en el 2015 el grupo del consenso pediátrico de lesión pulmonar

aguda se reúne y genera una definición pediátrica nueva con base en todos los

consensos de adultos anteriores y datos de la población pediátrica.

En la definición de Berlín el SDRA se definición con base a 4 variables que son:

tiempo de inicio (menor a 7 días), grado de compromiso en la oxigenación (según

la relación entre la presión parcial de oxigeno arterial [PaO2] y la fracción

inspirada de oxigeno [FiO2] en pacientes que reciben soporte con un nivel de

presión al final de la inspiración [PEEP] de al menos 5 cmH2O), que el origen del

14 Título de la tesis o trabajo de investigación

edema no sea cardiogénico (certeza clínica o ecocardiográfica), y opacidades

radiológicas en ambos pulmones. Adicionalmente en una publicación reciente se

demostró que la tasa de mortalidad aumento según el nivel de gravedad de la

definición de Berlín; siendo del 26% en el grupo definido como leve, 42% en el

moderado, y 75% en el grupo clasificado como severo [P <0.001], además la

definición de Berlín demostró mejor pronóstico para mortalidad(3).

En la PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference), se determinó

la necesidad de unos nuevos criterios debido a los patrones de práctica clínica

específicos para la edad pediátrica y también a las comorbilidades propias de

esta población, es entonces donde se incluye el índice de oxigenación (IO) y el

índice de saturación de oxígeno (ISO) para clasificar la severidad en paciente con

ventilación mecánica en leve: IO de 4 a 7,9 o ISO de 5 a 7,4, moderado: IO de 8 a

15,9 o ISO de 7,5 a 12,2 y severo IO igual o mayor a 16 o ISO igual o mayor

12,3(4).

El SDRA es causa importante de mortalidad y morbilidad en la población

pediátrica, siendo la certeza diagnostica de estos criterios en población local una

incertidumbre en la literatura, por lo cual se hace necesario determinar la relación

entre las dos definiciones clínicas más recientes (Berlín y PALICC) y los

resultados de patología derivados de autopsias clínicas en la población pediátrica.

Los datos resultantes de esta investigación permitirán conocer la evidencia

diagnostica de los criterios de Berlín y de PALICC.

1.2 Justificación

El SDRA es una causa importante de morbilidad y mortalidad en población

pediátrica, con incidencias que van de 2 a 12,8 casos por 100.000 personas año y

una mortalidad que puede variar entre el 18 al 27 %(5). El reconocimiento

temprano del paciente con SDRA no necesariamente permite una aplicación más

oportuna de terapias potencialmente vitales; sin embargo, en un estudio

Capítulo 1 15

publicado por Ferguson se demostró que el 50% de los pacientes con SDRA no

fueron diagnosticados por su médico y solo se confirmó esta condición en el

momento de la autopsia, esta falla de reconocimiento del SDRA puede estar

relacionada en parte con la falta de criterios claros específicos(6).

El SDRA está asociado con diferentes condiciones clínicas, incluyendo neumonía,

sepsis, trauma, quemaduras, pancreatitis, inhalación de tóxicos y transfusiones.

En la población pediátrica la infección respiratoria viral es la principal causa(7). La

determinación de criterios clínicos para SDRA y su relación con los hallazgos de

autopsias fue descrito por nuestro grupo por primera vez en Colombia con un

estudio realizado en autopsias de pacientes entre 2000 a 2010, donde se

observó, utilizando los criterios de SDRA de la Conferencia De Consenso

Americano Europea una sensibilidad 64,4% y una especificidad del 71% de los

criterios clínicos(8, 9), sin embargo con la modificación de los conceptos por la

evolución histórica de la definición de los criterios de SDRA no se ha realizado un

estudio que revise la capacidad discriminativa de las nuevas definiciones como la

de Berlín o la del PALICC.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Comparar los criterios clínicos de la definición de Berlín y del PALICC con los

hallazgos de autopsia en pacientes pediátricos que fallecen en la unidad de

cuidado intensivo pediátrico en el hospital de La Misericordia, entre los años 2000

y 2018.

1.3.2 Objetivo Específicos


Describir la población estudio con respecto a sus características

sociodemográficas.

Determinar la frecuencia de SDRA en los fallecidos con autopsia utilizando

los criterios Berlín y PALIC en la cohorte de estudio.

Determinar la frecuencia del patrón histológico de los fallecidos con

autopsia en la cohorte de estudio.

Comparar el patrón clínico e histológico de los pacientes SDRA mediante

pruebas de concordancia.

Establecer la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de

Berlín y PALICC utilizando como patrón de referencia el hallazgo

histológico de daño alveolar difuso en la cohorte de estudio.

2. Marco Referencial

2.1 Epidemiología

El SDRA es un trastorno inflamatorio pulmonar agudo que puede poner en peligro

la vida, generalmente ocurre junto con otras condiciones como neumonía, shock,

sepsis y trauma. Aproximadamente el 2% a 5% de los niños que ingresan a

unidad de cuidados intensivos pediátricos tienen SDRA. El SDRA pediátrico tiene

una mortalidad más baja que el SDRA en adultos(10), con reportes de mortalidad

que van del 30% al 40 %, y una incidencia que puede variar de 2,2 a 9,5 casos

por 100.000 personas año(11). Un estudio que describió el SDRA pediátrico en

población de un país latinoamericano determino que el 92,5% fue por causas

pulmonares y sólo el 7,5%, por causas extrapulmonares. Entre ambas hubo sólo

una causa no infecciosa. Entre las primeras se pudo aislar un 50% de bacterias,

un 19% de virus (a través de hemocultivos y lavados broncoalveolares). La

morbimortalidad fue de 33,9%. Otro estudio logro determinar los factores de

riesgo para SDRA en población pediátrica colombiana donde se asociaron

significativamente los factores de riesgo: Sepsis (33.9% vs. 15.6%; p=0.0002;

OR=5.6; IC95%= 2.20, 14.03); Neumonía (p= 0.6380; OR=0.80; IC 95% = 0.32,

2.00) y Bronquiolitis (p=0.0515; OR= 0.395; IC 95% = 0.157, 1.01). Además, la

estancia hospitalaria fue de 14.7±16.3 vs. 7.4±4.7 días (p=0.001); el tiempo de

ventilación mecánica fue de 11.7 ±14.1 vs. 5.3±2.8 días (p=0.002) y mortalidad

fue de 45.2% vs. 3.2%(12).

2.2 Manifestaciones clínicas

Clínicamente el SDRA se caracteriza por edema pulmonar no cardiogénico, lo

que resulta en hipoxemia e infiltrados en la radiografía de tórax.


Histopatológicamente se observa un proceso inflamatorio agudo pulmonar, con

edema intersticial y alveolar rico en proteínas, como consecuencia de un aumento

en permeabilidad y alteración de la berra capilar alveolar(13). El curso clínico

puede dividirse en cuatro estadios(14).

Primer estadio: Presencia de lesión aguda. Puede existir compromiso pulmonar

o no, de acuerdo con las formas (pulmonares o extrapulmonares).

Segundo estadio: Período latente. Desde pocas horas a tres días, lapso en que

se produce todo el proceso inflamatorio. En la radiografía de tórax se observa

opacidad difusa reticular fina.

Tercer estadio: Aparición de insuficiencia respiratoria hipoxémica, progresiva con

escasa respuesta al aumento de FiO2. Existe disnea, taquipnea, aumento del

trabajo respiratorio. A la auscultación: crepitantes y gases sanguíneos que

evidencian caída de la PaO2/FiO2 con valores de PaO2 bajos o normales.

Cuarto estadio: Período de alteraciones fisiológicas severas: se corresponde con

los cambios histológicos de las fases proliferativa y fibrótica .

En otras consideraciones clínicas la fase aguda se caracteriza por una

permeabilidad incrementada de las barreras pulmonares epitelial y endotelial

ocasionando cambios exudativos y edematosos alveolares e intersticiales y

formación de membrana hialina. La homeostasis del surfactante está

significativamente comprometida, en gran parte debido a una inactivación

incrementada. El cortocircuito intrapulmonar con hipoxemia y un decremento en la

distensibilidad son las principales alteraciones en el intercambio gaseoso y en la

mecánica pulmonar. Existe una heterogeneidad considerable en el curso

subsecuente de pacientes con SDRA. Algunos niños se recuperan dentro de la

primera semana y no progresan a la fase subaguda o crónica de SDRA. En otros

pacientes hay una transición gradual a la fase crónica, la cual se caracteriza por

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 19

el desarrollo de enfermedad pulmonar fibrótica y enfermedad obstructiva de la vía

aérea. Existe evidencia de que la fibroproliferación ocurre tempranamente en el

SDRA y su extensión puede ser predictora del pronóstico(10). Los pacientes

pueden progresar a falla respiratoria intratable o recuperarse después de una

ventilación prolongada(15).

.

2.3 Criterios diagnósticos según los diferentes consensos.

2.3.1 Definición de Murray

Tenía en cuenta cuatro variables diferentes a las cuales se asigna un puntaje [0-

4]:

(I) El puntaje de la radiografía del tórax, que describe la cantidad de

consolidación pulmonar de los cuatro cuadrantes.

(II) La hipoxemia estratificada de acuerdo a PaO2 / FiO2.

(III) El nivel de PEEP.

(IV) La distensibilidad del sistema respiratorio.

El puntaje final, llamado "Murray Lung Injury Score", se calcula como la suma de

puntaje de componentes individuales dividido por el número de variables

contabilizadas, y define tres categorías(16):

Ausencia de lesión pulmonar (0).

Lesión pulmonar de leve a moderada (1-2.5).

Lesión pulmonar severa (> 2.5) .

2.3.2 Conferencia de Consenso Americana Europea de 1994

Definió el SDRA como la hipoxemia de inicio agudo con infiltrados bilaterales en

una radiografía de tórax frontal sin evidencia clínica de hipertensión auricular

izquierda (o presión en cuña de la arteria pulmonar menor a 18 mmHg). Para el


diagnostico de SDRA la relación PaO2 / FIO2 tiene que ser 200 mm Hg o menos

y la lesión pulmonar aguda menor o igual a 300 mmHg(17).

2.3.3 Definición de Berlín (18)

Tiempo: Inicio o empeoramiento de la enfermedad respiratoria no mayor a 7 días

Imágenes del tórax: opacidades bilaterales no explicadas por derrames,

atelectasias o nódulos pulmonares.

Origen del edema: insuficiencia respiratoria no explicada completamente por

insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos, se necesita una evaluación

objetiva por medio de ecocardiograma para excluir el edema hidrostático si no

hay factores de riesgo presentes.

Oxigenación:

Leve: PAFI igual o menor a 300 mmHg con PEEP o CPAP igual o mayor a

5 cm H2O.

Moderado: PAFI igual o menor a 200 mmHg con PEEP igual o mayor a 5

cm de H2O.

Severo: PAFI igual o menor a 100 mmHg con PEEP igual o mayor a 5 cm

de H2O .

2.3.4 Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC)(4)

Durante 2 años un grupo conformado por 27 expertos de 8 países y de 3

continentes (Norte América, Europa y Australia), realizaron la definición pediatría

del SDRA publicadas en el año 2015 y ajustaros los criterios con las siguientes

adiciones:

Se excluyen los pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con el

periodo perinatal


Se incluye el índice de oxigenación (IO) y el índice de saturación de oxígeno

(ISO) para clasificar la severidad en paciente con ventilación mecánica

o Leve: IO de 4 a 7,9 o ISO de 5 a 7,4.

o Moderado: IO de 8 a 15,9 o ISO de 7,5 a 12,2.

o Severo IO igual o mayor a 16 o ISO igual o mayor 12,3 .

2.4 Fisiopatología del SDRA en pediatría.

El SDRA se caracteriza por inflamación aguda pulmonar con lesión alveolar

difusa y aumento de la permeabilidad vascular, lo que resulta en una falla

respiratoria hipóxica. La fisiopatología del SDRA en los niños es compleja y

multifactorial. El SDRA puede ser debido a lesión pulmonar directa como en los

casos de neumonía, broncoaspiración, contusión pulmonar o también puede

originarse en lesiones no pulmonares como la sepsis, trauma grave y transfusión

de sangre(19). Dentro de la fisiopatología se presenta un exudado rico en

proteínas con disminución de la distensibilidad pulmonar, los neumocitos tipo II

disminuyen la producción de surfactante pulmonar y existe una gran cantidad de

mediadores inflamatorios que terminan de exacerbar las alteraciones a nivel

alveolar, se observa la migración de neutrófilos con la producción de múltiples

citoquinas, entre estas la IL-1, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral, proteasas,

leucotrienos y factor activador de plaquetas(20, 21).

El SDRA de origen pulmonar se caracteriza por una muy alta elastancia pulmonar

(pulmón rígido) y una elastancia de la pared torácica normal. El incremento en el

PEEP no disminuye la elastancia y no logra reclutar volumen pulmonar adicional.

La falla en el reclutamiento pulmonar está explicada por un predominio en la

consolidación alveolar, a diferencia del SDRA extrapulmonar, que se caracteriza

por una alta elastancia de la pared torácica (rigidez de la caja toracoabdominal) y

una incrementada aunque menor elastancia pulmonar comparada con SDRA de

origen pulmonar, en este caso un PEEP incrementado resulta en reclutamiento

del volumen pulmonar, esto se explica porque la patología pulmonar subyacente


que predomina es el edema primario intersticial y el colapso pulmonar. Hay pocas

razones para asumir que es muy diferente en pacientes pediátricos, sin embargo,

los estudios en el paciente pediátrico por el momento son inexistentes(22).

2.5 Hallazgos histológicos.

Los hallazgos patológicos de neumonía y SDRA pueden variar según los agentes

etiológicos y la etapa de la enfermedad. Sin embargo, las patologías típicas del

pacientes con SDRA avanzado muestran hallazgos similares, que incluyen daño

alveolar difuso, formación de membrana hialina a lo largo de las paredes

alveolares, y una extensa infiltración de células inmunes como los neutrófilos y las

células T en el parénquima pulmonar y alrededor alvéolos dañados. El estado y

distribución de las células puede indicar la etiología, por ejemplo, neutrófilos y

fagocitos son las células predominantes que se encuentran en las lesiones de la

fase inicial de la neumonía neumocócica, mientras que los linfocitos son las

células inmunes predominantes en las lesiones tempranas de virus o micoplasma

y los eosinófilos son las células predominantes en las enfermedades pulmonares

eosinofílicas(23).

2.6 Sensibilidad y especificidad de las definiciones De SDRA.

La sensibilidad de los criterios definidos por la Conferencia De Consenso

Americano Europea fueron evaluados por nuestro grupo teniendo como patrón de

oro los reportes de patología originados de autopsia en pacientes pediátricos que

fallecieron en la unidad de cuidado intensivo, se registró una sensibilidad del

64,4% (IC 95%) y una especificidad del 71% (IC95%), con un likelihood ratio (LR)

+ igual a 2,2% y LR (-) 0,5%(8, 9). Según otro estudio que también presento como

patrón de oro los resultados de autopsias, la sensibilidad de los criterios de la

Conferencia de Consenso Americano Europea fue 75% (intervalo de confianza

para el 95%: 66 a 82) y la especificidad fue 84% (intervalo de confianza para el

95%: 79 a 88) que varía según la presencia o ausencia de factores de riesgo(24).

Por último la sensibilidad de la definición de Berlín al ser comparados con los


reportes de autopsias fue del 89% y la especificidad fue del 63% para identificar

SDRA(25).

.

3. Marco Metodológico

Línea De Investigación

Medicina, Departamento de Pediatría

Tipo

Observacional, retrospectivo de corte transversal

Estructura metodológica

Población, técnica de muestreo y tamaño de muestra

La población universo corresponde a los pacientes pediátricos que fallecieron en

la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital de La Misericordia durante los años

2000 a 2018, en quienes se realizó autopsia.

Criterios de inclusión y criterios de exclusión:

Criterios de inclusión:

Pacientes pediátricos a quienes se les realizó autopsia clínica en el periodo

de estudio.

Pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico.

Criterios de exclusión


Pacientes con registros clínicos o de autopsia sin datos suficientes que

permitan determinar los criterios clínicos o histológicos de SDRA.

Pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con el periodo perinatal.

Técnicas herramientas de recolección de la información:

La información será recolectada de los registros clínicos electrónicos de la

institución y serán tabulados en una base de datos apilados Excel TM

previamente preparada para evitar datos incompletos o incorrectamente

tabulados.

Procedimiento:

Fase 1: Se utilizará la base de datos del servicio de patología para identificar a

todos los pacientes que fallecieron y fueros sometidos a autopsia en el periodo de

estudio.

Fase 2: Se realiza la revisión de los registros clínicos de los pacientes y

seleccionar los que cumplen los criterios de inclusión y exclusión.

Fase 3: Al tener identificados los pacientes se realizará la recolección de la

información en la base de datos.

Tabla 1. Cuadro de variables.

Variable Definición

operacional

Naturaleza Escala Categoría

Edad Fecha de

nacimiento

menos

Cuantitativa Razón

Discreta

Años y/o meses

cumplidos

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 27

fecha de

muerte

Sexo Sexo

reportado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. Mujer

1. Hombre

Resultado de

patología

positivo para

SDRA

Dato

definido

según el

reporte de

patologia

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Presenta factor

de riesgo

intrapulmonar

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Factor de

riesgo

intrapulmonar

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Policotómica

0. Neumonía

viral

1. Neumonía

bacteriana

2. Bronquiolitis

3. Lesión por

inhalación

4. Contusión

pulmonar

5. Casi

ahogamiento

6. Embolia grasa

7. TEP


8. Daño por re

perfusión

Presenta factor

de riesgo

extrapulmonar

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Factor de

riesgo

extrapulmonar

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Policotómica

0.Sepsis no

pulmonar

1. Fracturas

2. Choque no

secundario a

neumonía

3. Pancreatitis

4. CID

5. Quemaduras

6. Daño cerebral

7. Quirúrgico

8. Transfusión

9. Politraumatismo

10. Otros

Se realiza

radiografía de

tórax

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Radiografía de

tórax con

cambios de

SDRA

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si


Se realiza TAC

de tórax

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

TAC de tórax

con cambios de

SDRA

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Evolución de

los síntomas

respiratorios

con un tiempo

de instauración

o

empeoramiento

menor a 7 días

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Origen de la

insuficiencia

respiratoria no

explicada

completamente

por

insuficiencia

cardiaca o

sobrecarga de

volumen

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Se realiza

ecocardiograma

Dato

registrado

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si


para estudio del

edema

pulmonar

en la

historia

clínica

PaO2/FIO2 Dato

registrado

en la

historia

clínica.

Menor 300

Cuantitativa Razón

Discreta

1. No

2. Si

Índice de

oxigenación

Dato

registrado

en la

historia

clínica.

Mayor a 4

Cuantitativa Razón

Continua

1. No

2. Si

Índice de

saturación de

oxigeno

Dato

registrado

en la

historia

clínica.

Mayor a 5

Cuantitativa Razón

Continua

1. No

2. Si

Clasificación de

severidad

según la

definición de

Berlín

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Policotómca

0. Leve

1. Moderado

2. Severo

Clasificación de

severidad

según la

definición de

PALICC

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Policotómca

3. Leve

4. Moderado

5. Severo


CONSIDERACIONES ÉTICAS.

La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional

de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del

Ministerio de Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por

tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros documentales

retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni

El paciente

tenía

diagnóstico

clínico de SDRA

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

El paciente

cumple con los

criterios de

diagnóstico de

SDRA según la

definición de

Berlín

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

El paciente

cumple con los

criterios de

diagnóstico de

SDRA según la

definición de

PALICC

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Dicotómica

0. No

1. Si

Causa a la cual

se atribuye el

fallecimiento

Dato

registrado

en la

historia

clínica

Cualitativa Nominal

Causa específica a

la cual se atribuye

el fallecimiento


modificación en los participantes del estudio. No requiere de la firma de

consentimiento informado y no existen conflictos de interés o financiación externa.

CRONOGRAMA.

La tabla 2 especifica el cronograma de actividades a realizar para llevar a cabo el

presente proyecto de investigación.

Tabla 2. Cronograma.

Descripción de actividades durante

los años 2018 y 2019. Inicio Final

Elaboración de anteproyecto y

aprobación por el comité de

Investigación

Mes 1 del

2018

Mes 12 del 2018

Recolección de datos Mes 1 del

2019

Mes 6 del 2019

Análisis de resultados Mes 7 del

2019

Mes 9 del 2019

Informe Final Mes 10 del

2019

Mes 12 del 2019

RECURSOS

Recursos institucionales:


Hospital de La Misericordia

Recursos Humanos

Investigador Principal:

José María Jiménez Villa, Médico Pediatra-Residente de Cuidado Intensivo

Pediátrico

Tutores temáticos

Pablo Vásquez Hoyos - Intensivista pediatra y epidemiólogo clínico


Luis Carlos Maya Hijuelos-Intensivista pediatra

4. Resultados

Variables sociodemográficas:

En el periodo de estudio se realizaron 222 necropsias a pacientes pediátricos y

solo 95 presentaban un contexto clínico de SDRA. El sexo más frecuente fue el

masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24 meses con RIQ (88 meses).

Tabla 3. Variables sociodemográficas.

Variable sociodemográfica Resultado

100% (95)

Sexo

Masculino

Femenino

52.6% (50)

47.4% (45)

Edad

Mediana

RIQ

Percentil 25

Percentil 75

Mínimo

Máximo

Moda

24 meses.

88 meses.

8 meses.

96 meses.

1 mes.

204 meses.

1 mes.

En la población de estudios los años donde se registró el mayor número de

fallecimientos con hallazgos histológicos de daño alveolar difuso fueron 2008,

2010 y 2011.


Figura 1. Distribución anual del diagnóstico clínico de DAD en casos de

autopsia

DAD: Hallazgos histológicos de daño alveolar difuso. No: Sin hallazgo

Frecuencia de SDRA según los criterios de Berlín, Berlín ajustado a la

altura, PALICC y el resultado de la biopsia:

Se puede observar que según la biopsia se diagnosticó SDRA 45 pacientes

(20,2%). En 53 (23,9%) casos cumplían criterios clásicos de Berlín (BC), y con

ajuste de altura (BA) 52 cumplían (23,4%). Por criterios de PALICC (P) fueron 56

casos (25,2%) y finalmente con criterios histológicos de daño alveolar difuso

(DAD) fueron 45 casos (20,2%).

Capítulo (…) 37

Tabla 4. Frecuencia de SDRA.

Frecuencia de SDRA Resultado

100% (222)

Berlín 23,9 % (53)

Berlín ajustado a la altura 23,4 % (52)

PALICC 25,2 % (56)

Biopsia 20,2 % (45)

Análisis de concordancia:

Se realizó el cálculo de concordancia entre los diferentes criterios y se observó

que los criterios clínicos tienen concordancias moderadas en los hallazgos

histológicos y concordancia casi perfecta entre criterios clínicos (Tabla 5).

Tabla 5. Análisis de concordancia entre los diferentes criterios clínicos y los

hallazgos de necropsia.

Definiciones SDRA Kappa IC95%

Clínica vs Histología 0,51 0,40 0,61

Berlín vs Histología 0,48 0,34 0,62

Berlín altura vs Histología 0,49 0,35 0,63

PALICC vs Histológica 0,48 0,34 0,61

Berlín vs PALICC 0,91 0,85 0,98

Berlín altura vs PALICC 0,90 0,84 0,97

SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Clínica: Diagnostico por médico tratante en los

diagnósticos de trabajo. Histológica: Presencia de daño alveolar difuso por histología. PALICC:

Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. BERLIN: Definición Berlín del SDRA. BERLIN

Altura: Ajuste definición Berlín. PaO2/FiO2 x (presión barométrica/760).

Análisis de sensibilidad y especificidad:


Asumiendo que el estudio histológico sea el patrón de oro para SDRA, los

criterios de Berlín y Berlín ajustado a la altura presentan una sensibilidad del

64,4% y una especificidad del 86,4% y 87% respectivamente. La sensibilidad

según PALICC fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3 % (Tabla 6).

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos con hallazgos

histológicos como estándar de oro.

SDRA Sensibilidad (%) IC95 % Especificidad (%) IC95 %

Clínica 100,0 92,1 100 71,8 64,5 78,3

Berlín 64,4 48,8 78,1 86,4 80,5 91,1

Berlín altura

64,4 48,8 78,1 87,0 81,1 91,6

PALICC 66,7 51,0 80,0 85,3 79,2 90,2

SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. PALICC: Pediatric Acute Lung Injury Consensus

Conference. BERLIN: Definición Berlín del SDRA. BERLIN Altura: Ajuste definición Berlín.

PaO2/FiO2 x (presión barométrica/760).

A continuación, se tomaron los factores de riesgo y criterios individuales de SDRA

entre los casos con SDRA y se comparó los que cumplieron criterios histológicos

y los que no (Tabla 8). En esta comparación se evidenció que los criterios de

gravedad propuestos por PALICC, tanto el IO como el ISO discriminan de forma

significativa el daño alveolar difuso, encontrando mayor severidad en pacientes

con daño alveolar difuso y menor gravedad en los que no (p=0,04).

Adicionalmente la presencia de opacidades bilaterales en la radiografía fue

estadísticamente más frecuente en el DAD (77,8%) que en los que no lo tenían

(56,0%; p=0,025). Los demás factores como la presencia de factor de riesgo

antes de 7 días, el tipo de factor, la presencia de sospecha de origen

Capítulo (…) 39

cardiogénico o sobrecarga y los demás criterios de oxigenación no presentaron

diferencias significativas.

Tabla 8. Factores de riesgo y criterios clínicos individuales en paciente con

diagnóstico clínico de SDRA, comparación según criterio histólogo.

Con DAD n=45 Sin DAD n=50 p*

n % n %

Factores de riesgo

Intrapulmonares 25 55,6% 25 50,0% 0,588

Extrapulmonar 20 44,4% 24 48,0% 0,971

Criterios clínicos

Opacidades bilaterales (Rx) 35 77,8% 28 56,0% 0,025

Opacidades (Rx) 39 86,7% 35 70,0% 0,051

Evolución 7 días 41 91,1% 43 86,0% 0,437

Cardiaco/Sobrecarga 5 11,1% 2 4,0% 0,185

Oxigenación

IO ≥ 4 43 95,6% 45 90,0% 0,440

Leve (4-8) 5 11,1% 15 30,0% 0,040

Moderado (8-16) 21 46,7% 19 38,0%

Severo (≥ 16) 17 37,8% 11 22,0%

OSI ≥ 5 40 88,9% 40 80,0% 0,272

Leve (5 - 7,5) 7 15,6% 17 34,0% 0,038

Moderado (7,5-12,3) 16 35,6% 11 22,0%

Severo (≥12,3) 18 40,0% 11 22,0%

PaO2/FiO2 ≤ 300 45 100,0% 49 98,0% 1,000

Leve (200-300) 3 6,7% 7 14,0% 0,433

Moderado (100-200) 26 57,8% 29 58,0%

Severo (≤ 100) 16 35,6% 13 26,0%

PaO2/FiO2 ≤ 221 43 95,6% 46 92,0% 1,000

Leve (147-221) 12 26,7% 17 34,0% 0,223

Moderado (74-147) 18 40,0% 23 46,0%


Severo (≤ 74) 13 28,9% 6 12,0%

*Prueba Chi por método de Pearson o Fisher para celdas con menos de 5 eventos, DAD: Histología de daño alveolar difuso; IO: índice de oxigenación; ISO: Índice de saturación; PaO2/FiO2: índice de presión inspiratoria y fracción inspirada de oxígeno, Factores intrapulmonares: Neumonía bacteriana (12), bronquiolitis (33), Lesión por inhalación (4), Contusión pulmonar (1), Casi ahogamiento (1) Factores extrapulmonares: Sepsis no pulmonar (32), Otro choque (5), Lesión cerebral (3), Quirúrgico (4)

DISCUSIÓN

El SDRA es un tipo de insuficiencia respiratoria aguda severa, de diversas

etiologías, que se caracteriza por daño pulmonar inflamatorio difuso que

compromete el endotelio capilar, el intersticio y el epitelio alveolar; con incremento

de la permeabilidad, presencia de exudado inflamatorio y de fibrosis

desorganizada que conllevan a una hipoxemia severa y progresiva (26). La

incidencia en población pediátrica varía según los diferentes registros, pero se

calcula entre 17 a 34 casos por cada 100,000 pacientes por año (27). En 2015 el

PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) busco realizar una

definición adecuada de SDRA ajustada a la población pediátrica, por las

diferencias propias de este tipo de población que abarcan cambios en la

fisiopatología, la edad, comorbilidades y etiología, además porque los consensos

anteriores incluían criterios de población adulta como el caso de la definición de

Berlín (28). En la presente investigación se realiza el análisis de la validez

diagnostica de los criterios derivados del PALICC y Berlín de forma simultánea,

tratando de identificar si los criterios originados del PALICC lograban mejorar o no

la validez diagnostica del SDRA. En el análisis de concordancia el índice Kappa

de Cohen identificó concordancia moderada entre los criterios de Berlín, Berlín

ajustado altura y PALICC con los resultados de la biopsia. En el rendimiento

diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una sensibilidad del 64,4% y una

especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín ajustados a la altura se observó

una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 87%, para los criterios de

PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la especificidad fue de 85,3%.

Previamente el equipo de trabajo describió la validez diagnostica de los criterios

de Berlín comparándolos con los resultados de necropsias en población

Capítulo (…) 41

pediátrica, encontrando una sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 71%

(8)

En el presente estudio, se observa que el rendimiento diagnóstico de los criterios

de PALICC son similares al rendimiento de los criterios de Berlín. En esta

comparación se evidenció que los criterios de gravedad propuestos por PALICC,

tanto el IO como el ISO discriminan de forma significativa el daño alveolar difuso,

encontrando mayor severidad en pacientes con daño alveolar difuso y menor

gravedad en los que no. Adicionalmente la presencia de opacidades bilaterales

en la radiografía fue estadísticamente más frecuente en el DAD que en los que no

lo tenían, esto podría explicarse por el tiempo de evolución en estos pacientes el

cual pudo no haber sido el suficiente para desarrollar las alteraciones histológicas

correspondientes al daño alveolar difuso (25)

Dentro de las limitaciones que se presentaron, hubo inconvenientes en la

recolección de los datos de los pacientes del período comprendido entre 2000 y

2007, pues no fue posible ubicarlos en el sistema de historia clínica del hospital.

Asimismo, se presentaron dificultades en la recolección y registro simultaneo de

los datos correspondientes a estudios radiológicos, parámetros ventilatorios e

índices de oxigenación, por lo cual se optó por elevar el rango de observación de

estos datos a 24 horas. Es necesario precisar que, ante la no concordancia de la

interpretación de los estudios radiológicos entre el clínico y el médico radiólogo,

se determinó que fuera ésta última, la que se tome como válida. En coherencia

con lo anterior, sería recomendable que en una futura investigación se recolecten

datos de forma prospectiva.

Con respecto a la validez interna, los resultados derivados de esta investigación

son adecuados para los registros epidemiológicos del Hospital de La Misericordia,

por haber incluido pacientes atendidos en su institución y contar con un tamaño

de muestra adecuado. Respecto a la validez externa, esta investigación puede

ser tomada como referente local y nacional, que debe a su vez ser validada en

otros contextos hospitalarios del país.


Según los resultados del estudio se puede concluir que el rendimiento diagnóstico

de los criterios propuestos por PALICC para SDRA son similares a los de Berlín,

incluyendo el ajuste realizado por altura. Sin embargo, se aprecia una correlación

entre los criterios de severidad según los índices de oxigenación y los hallazgos

histológicos de daño alveolar difuso, así como se aprecia con el compromiso

radiológico bilateral. Por las limitaciones encontradas en la recolección de los

datos se reitera la recomendación tener datos de forma prospectiva.

Conclusiones

En el periodo de estudio se realizaron 222 necropsias a pacientes pediátricos y

solo 95 presentaban un contexto clínico de SDRA. El sexo más frecuente fue el

masculino con 52.6%, la media de edad fue de 24 meses con RIQ (88 meses).

Según la biopsia se diagnosticó SDRA en el 20,2% de la población. El diagnóstico

de SDRA según Berlín y PALICC fue de 23.9% y 25.2% respectivamente.

En el análisis de concordancia el índice Kappa de Cohen identificó concordancia

moderada entre los criterios de Berlín, Berlín ajustado altura y PALICC con los

resultados de la biopsia

En el rendimiento diagnóstico de los criterios de Berlín se observó una

sensibilidad del 64,4% y una especificidad del 86,4%, en los criterios de Berlín

ajustados a la altura se observó una sensibilidad del 64,4% y una especificidad

del 87%, para los criterios de PALICC la sensibilidad fue de 66,7% y la

especificidad fue de 85,3%.

Los criterios de PALICC para el diagnóstico de SDRA en pacientes pediátricos

tiene un rendimiento diagnostico similar a los criterios de Berlín.

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COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS DE BERLÍN Y DEL