I-II.CMO INTERPRETAR CORRECTAMENTE Y SACAR LA MXIMA INFORMACIN POSIBLE DE ANLISIS BSICOS

Mara Dolores Tabar Rodrguez DVM, Dip ECVIM-CA, Acred. AVEPA Medicina Interna

Hospital Veterinario San Vicente, San Vicente del Raspeig, Alicante loli.tabar@veterinariosanvicente.com

Los anlisis de laboratorio son una parte fundamental en nuestro trabajo diario, importantes para tomar decisiones acerca del diagnstico y tratamiento de nuestros pacientes. Actualmente se dispone cada vez ms de anlisis y tcnicas ms sofisticadas, amplindose la batera de pruebas que podemos hacer en cada caso, con una mayor disponibilidad de laboratorios tanto de referencia como en la propia clnica. No obstante, ello no debe de alejarnos del mtodo ideal de abordaje de un caso clnico, que debe de ser aquel que considere en su conjunto la historia clnica, hallazgos clnicos y alteraciones laboratoriales antes de emitir un diagnstico, que debe ser realizado por el veterinario clnico y no por el laboratorio. Durante la conferencia se repasarn los aspectos ms importantes de los anlisis que realizamos con mayor frecuencia en la clnica diaria, haciendo hincapi en aspectos novedosos y/o actualizacin de los mismos, y repasando conceptos de anlisis hematolgicos, bioqumicos, anlisis de orina y anlisis de fluidos. En las siguientes conferencias se abordarn aspectos del diagnstico de algunas enfermedades endocrinas (de glndulas adrenales y de tiroides) y del diagnstico de enfermedades infecciosas, finalizando con una sesin de casos clnicos reflejando lo trabajado en las conferencias previas. INTERPRETACIN DE HEMOGRAMAS Tan importante como los resultados de los hemogramas que hacemos es la correcta toma y manipulacin de las muestras, que puede influir en los resultados, y el conocimiento de las tcnicas con las que trabajamos y sus limitaciones. Los instrumentos que hay disponibles en el mercado utilizan 3 mtodos diferentes para el contaje de clulas (o combinan varios). Estos mtodos, que repasaremos brevemente durante la conferencia, son principalmente:

a) el anlisis cuantitativo del Buffy coat o capa leucoplaquetaria, que realiza una centrifugacin diferencial y emplea la fluorescencia ptica. Es una de las tcnicas ms econmicas, pero no realiza un recuento diferencial de glbulos blancos.

b) Los anlisis con equipos de impedancia, realizan el contaje celular segn el tamao celular. Puede haber problemas en el recuento de plaquetas (especialmente en el gato por el tamao parecido de las

plaquetas y los eritrocitos) y en la diferenciacin de eritrocitos nucleados y glbulos blancos.

c) Los anlisis con citometra de flujo, que realizan el recuento en base a la complejidad celular (dimetro y estructuras internas nucleares y citoplasmticas).

Algunos aparatos de reciente aparicin combinan la impedancia (para el contaje de eritrocitos), la citometra de flujo (para el diferencial leucocitario) y la fluorescencia ptica (para el recuento de reticulocitos y plaquetas). La disponibilidad de nuevos analizadores hematolgicos est haciendo que se realicen menos estudios del frotis sanguneo, olvidando que es una parte fundamental en cualquier hemograma. El frotis sanguneo es una pieza clave del hemograma que nos va a servir en primer lugar como control de calidad interno (correlacin con los resultados del aparato) y en segunda lugar para aportarnos informacin muy valiosa que no nos la da la mquina: presencia de poiquilocitosis (alteraciones morfolgicas de los eritrocitos), evaluacin del diferencial leucocitario asi como de cambios txicos de los leucocitos (basofilia, cuerpos de Dhle, vacuolizacin citoplasmtica y signos de degeneracin nuclear), presencia de clulas neoplsicas o anmalas, evaluacin de plaquetas (agregacin plaquetar, macroplaquetas, etc) y presencia de agentes infecciosos. En la conferencia repasaremos los aspectos ms importantes de la evaluacin del frotis sanguneo. Adems del frotis sanguneo interpretaremos los resultados del hemograma. Comenzando por la lnea eritrocitaria, es importante recordar que debe hacerse una valoracin conjunta del Hematocrito y las protenas totales (Tabla1). Tabla 1. Interpretacin conjunta del valor hematocrito (HTC) y las protenas totales (PT). Nota: El HTC es el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos (RBCs), calculado a partir del contaje de RBC y el volumen celular medio (MCV). El PCV (packed cell volumen) es el porcentaje del volumen sanguneo compuesto por RBCs calculado a partir del tubo de microhematocrito (una pequea parte de plasma, algunas plaquetas y leucocitos pueden quedar atrapados en la parte de la columna de los RBCs, por lo que el PCV puede ser algo mayor que el HCT, hasta un 3%). PT PT normales PT HCT normal

Prdida protenas (gastrointestinal, renal), enfermedad heptica severa, vasculitis

---- Anemia enmascarada por deshidratacin, hiperglobulinemia

HCT Hemorragia, exceso Destruccin Anemia

de hidratacin aumentada de RBC, menor produccin de RBCs, prdidas crnicas de sangre

enfermedad inflamatoria, mieloma mltiple, enfermedad linfoproliferativa

HCT Contraccin esplnica + prdida de protenas

Contraccin esplnica, eritrocitosis hipoproteinemia enmascarada por deshidratacin

Deshidratacin

Si hay anemia deberemos de clasificarla en regenerativa o no regenerativa a partir de los datos del hemograma (recuento de reticulocitos, ndices eritrocitarios) y de los hallazgos del frotis sanguneo. En algunas circunstancias pueden observarse valores de recuento de eritrocitos ms bajos que son fisiolgicos, como ocurre en los neonatos o en gestantes. Por otra parte podemos encontrar policitemia que junto a los hallazgos clnicos, de la resea y de otras pruebas diagnsticas la clasificaremos como policitemia relativa (contraccin esplnica, deshidratacin, incremento de permeabilidad vascular) o absoluta (primaria o secundaria, con procesos que se acompaen de una elevacin de la eritopoietina-EPO-). Los datos del leucograma o la interpretacin de la lnea leucocitaria debe incluir el recuento total y el diferencial de glbulos blancos, as como la descripcin de los cambios morfolgicos apreciados en el frotis sanguneo. Se debe de considerar e interpretar siempre los recuentos absolutos, no los porcentajes. Podemos observar indicadores de inflamacin como lo son la presencia de neutrofilia con desviacin a la izquierda (mayor nmero de neutrfilos inmaduros, que indica una mayor demanda y uso por los tejidos), eosinofilia (asociada con procesos inflamatorios como infecciones parasitarias y respuestas de hipersensibilidad, con algunas neoplasias, etc) y monocitosis (sealando la presencia de una mayor actividad fagoctica). Con la lnea plaquetar evaluaremos si el nmero de plaquetas es normal, elevado (trombocitosis) o disminuido (trombocitopenia). Ante la presencia de trombocitopenia en el hemograma lo primero que hay que hacer es descartar problemas con la medicin por el variable tamao plaquetar y la presencia de agregados plaquetares, especialmente en el gato. El tamao y la morfologa plaquetar son importantes; plaquetas grandes indican una respuesta regenerativa por parte de la mdula sea, y plaquetas pequeas o fragmentos plaquetares pueden indicar una fase muy temprana (sin tiempo todava para una respuesta regenerativa) o una trombocitopenia inmunomediada no regenerativa. La trombocitopenia puede producirse por diversos mecanismos: menor produccin por la mdula sea, mayor consumo (en enfermedades inflamatorias severas, seal a menudo de la presencia de coagulacin intravascular diseminada, en hemorragias externas masivas), destruccin (inmunomediada, primaria o secundaria, por procesos infecciosos,

inflamatorios, neoplsicos, inducida por frmacos y vacunas, post-transfusional, etc) o secuestro (en casos de hiperesplenismo). Hay razas como el Cavalier King Charles Spaniel y los galgos que pueden tener un nmero menor de plaquetas (manteniendo una adecuada funcin y sin que conlleve un mayor riesgo de sangrado). En la tabla 2 pueden verse algunas de los procesos ms frecuentes que cursan con trombocitopenia o trombocitosis. Tabla 2. Procesos que cursan con trombocitopenia o trombocitosis. Trombocitopenia Trombocitosis Inmunomediada Primaria Secundaria Enfermedad sistmica autoinmune Neoplasias Agentes infecciosos Frmacos Otros (IBD) Post-vacunal Post-transfusional Enfermedades infecciosas (virus, rickettsias, neorickettsias, anaplasmas, mycoplasmas bacterias, protozoos, nematodos, hongos)

Inflamacin, hemorragia Fracturas Enfermedad gastrointestinal Frmacos (AINEs, Glucocorticoides) Anemia hemoltica Neoplasias no hematolgicas Efecto rebote tras trombocitopenia Post-esplenectoma Enfermedad glomerular Primaria (mieloproliferativo)

INTERPRETACIN DE ANLISIS BIOQUMICOS Empleamos la determinacin de la actividad de diversas enzimas como herramientas para el diagnstico de enfermedades, as como para su monitorizacin. Las enzimas son catalizadores de protenas que aceleran las reacciones bioqumicas intracelulares. La alteracin de la integridad celular o el estmulo de la sntesis de protenas acelera la liberacin de enzimas a la circulacin. Es importante que los ensayos y la interpretacin de dichas enzimas haya sido validada previamente en la especie en cuestin, puesto que existen diferencias segn la especie evaluada, como es la presencia de la isoenzima de la fosfatasa alcalina inducida por corticoides en el perro, pero no en el hombre o en el gato. La localizacin de la enzima dentro de la clula puede influir en la actividad enzimtica, y por ello hay que conocer qu enzimas se localizan en el citoplasma (marcadores de integridad celular) o en las organelas (indican lesin ms severa) o en las membranas. Otros factores a considerar en la interpretacin son la variabilidad inter-laboratorial, la sensibilidad y especificidad (y el valor predictivo positivo y negativo -consultar en apartado de diagnstico de enfermedades infecciosas-) de las pruebas que utilizamos, las variaciones fisiolgicas (edad, estrs, estado de hidratacin, dieta, etc), las posibles interferencias por el estado de la muestra (presencia de lipemia, hemlisis o bilirrubinuria, condiciones de conservacin, etc) y la interferencia en los valores medidos por la administracin previa de frmacos.

Evaluacin de la funcin renal Para una correcta valoracin del sistema urinario es fundamental realizar anlisis de sangre y de orina. Es importante tambin la distincin entre los trminos enfermedad renal, insuficiencia renal y fallo renal. Un fallo renal es un sndrome clnico que sucede cuando un 75% por ciento de las nefronas no son funcionales y por tanto el rin no es capaz de mantener sus funciones reguladoras, excretoras y endocrinas. La insuficiencia renal implica una prdida de funcin renal que no es suficiente para que aumenten los valores de urea y creatinina (menor ndice de filtracin glomerular y capacidad de concentracin urinaria). La enfermedad renal es un estado inicial en el que hay lesin renal pero no hay alteraciones detectables en la analtica laboratorial. Una de las alteraciones analticas ms fcilmente detectables es la presencia de azotemia, que se define como un incremento de la urea y la creatinina srica. Son parmetros poco sensibles puesto que son normales hasta que se pierde la funcionalidad en el 75% de la masa renal. La urea puede estar aumentada por variables de origen extrarrenal (hemorragias gastrointestinales, dieta altamente proteica, ayuno, fiebre, administracin de glucocorticoides o diurticos). La creatinina depende slo de la masa muscular del animal. Hay que recordar que la presencia de azotemia no indica expresamente una alteracin renal intrnseca, ya que el origen puede ser pre-renal, renal y post-renal, y la diferenciacin entre dichos orgenes la haremos a partir de los hallazgos de la historia clnica, examen fsico y alteraciones laboratoriales. Una parte fundamental es el anlisis de orina, en el que podremos evaluar:

a) densidad urinaria. Es la concentracin total de solutos que existen en la orina y permite evaluar la funcionalidad de los tbulos renales. Los valores normales son de ms de 1030 en perros y de 1035 en los gatos. La presencia de isostenuria (1008-1015) est asociada ms frecuentemente a enfermedad renal, mientras que valores menores (hipostenuria) son ms frecuentes en otras enfermedades (diabetes inspida, hipotonicidad de la mdula renal). La determinacin de la densidad urinaria nos permite realizar la diferenciacin entre azotemia renal y pre-renal.

b) Bioqumica urinaria. Valoraremos en la tira reactiva parmetros como el pH, protenas, leucocitos, glucosa, bilirrubina, sangre o hemoglobina, urobilingeno, cuerpos cetnicos. Es fundamental la interpretacin de la tira reactiva conjuntamente con la densidad y el sedimento urinarios (clulas, cilindros, bacterias, cristales).

c) Sedimento urinario. Evaluar la presencia de cristales, clulas, cilindros urinarios, bacterias u otros agentes infecciosos, etc.

d) Ratio protena/creatinina en orina (UPC). Permite cuantificar la prdida de protena por orina y determina la presencia de enfermedad glomerular. Un valor de ms de 0,5 indica proteinuria aunque no define el origen. El grado de incremento puede ayudar a distinguir proteinuria tubular (0,5-2,5), glomerulonefritis (0,5-15) o amiloidosis glomerular (0,5-40). Realizaremos el UPC en aquellos perros con indicios de proteinuria significativa en la tira reactiva, y en todos los gatos para evaluar la proteinuria.

e) Cultivo de orina; importante el cultivo asi como el antibiograma, en casos de sospecha de infeccin urinaria.

Otras pruebas de menos aplicacin clnica en la valoracin de la funcin renal son las pruebas de aclaramiento renal (clearance). Es una medicin ms precisa del ndice de filtracin glomerular til en fases tempranas de insuficiencia renal. Empleado sobretodo slo a nivel de investigacin, se basa en la inyeccin IV de sustancias como la inulina, con una eliminacin renal dependiente nicamente de la filtracin glomerular. Con los valores de creatinina, proteinuria y presin arterial se pueden clasificar los animales con insuficiencia renal crnica (IRC), en base a las guas establecidas por la sociedad IRIS (International Renal Interest Society, www.iris-kidney.com) (Tabla 3). Tabla 3. Estadiaje de IRC segn sociedad IRIS. Estadiaje segn valores de creatinina

Estadiaje segn UPC Estadiaje segn presin arterial (mm Hg Presin sistlica)

Estado I: creatinina < 1.4 mg/dl (1.6 en gatos)

No proteinrico: < 0.2 (perro y gato)

Riesgo mnimo: 0.4 (gato) > 0.5 (perro)

Riesgo moderado: 160-179

Estado IV: creatinina > 5.0 mg/dl.

Riesgo alto: > 180

Sistema hepatobiliar y muscular Es importante recordar que la hepatopata primaria, as como las alteraciones en otros sistemas orgnicos, pueden provocar valores analticos anmalos. Las enfermedades metablicas o txicas, vasculares y gastrointestinales (hepatitis reactiva), entre otras pueden alterar los anlisis bioqumicos considerados generalmente indicativos de alteraciones hepticas.

Durante la conferencia se comentarn los aspectos ms importantes de los anlisis hepticos, que podemos dividir en anlisis que indican una lesin hepatocelular (enzimas hepticas) (tabla 4) y las pruebas de funcin heptica (tabla 5). Tabla 4. Pruebas de lesin hepatocelular. Enzima Localizacin en el

hgado Circunstancias asociadas con incremento de valores

Alanina aminotransferasa (ALT)

Citoplasma del hepatocito

Lesin de la membrana celular

Aspartato aminotransferasa (AST)

Citoplasma, mitocondria del hepatocito. Tambin en msculo esqueltico

Lesin de la membrana celular y de la membrana de los orgnulos

Fosfatasa alcalina (ALP) Membrana de los hepatocitos y epitelio biliar

Colestasis, induccin farmacolgica u hormonal

Gamma-glutamil-transferasa (GGT)

Membrana de clulas epiteliales biliares

Colestasis, hiperplasia biliar, induccin farmacolgica u hormonal

Tabla 5. Pruebas de funcin heptica Pruebas que evalan la funcin de sntesis heptica Albmina Disminuida en insuficiencia heptica

avanzada, pero tambin en condiciones inflamatorias (protena de fase aguda)

Factores de coagulacin Disminuidos por menor sntesis, por menor absorcin de Vitamina K en colestasis, etc

Glucosa Hipoglicemia en enfermedad avanzada, necrosis aguda difusa, shunt portosistmico (SPS)

Colesterol Posible aumento en colestasis, disminuido en insuficiencia heptica avanzada, SPS

Urea y amoniaco Urea disminuida por menor produccin a partir del amonaco, que aumenta (factores externos pueden influir en estos valores)

Pruebas que evalan la funcin excretora heptica Bilirrubina Incrementada por colestasis intra o

extraheptica (o por factores previos

como hemlisis) cidos biliares (pre y post-prandiales) Mayor sensibilidad que la bilirrubina.

Principalmente aumentados en insuficiencia heptica, colestasis y alteraciones circulatorias del sistema portal

Sistema gastrointestinal y pncreas exocrino Existen diferentes parmetros que podemos evaluar para detectar la presencia de pancreatitis, insuficiencia pancretica exocrina y alteraciones intestinales (cobalamina y folato). La tabla 6 resume los aspectos ms importantes, que sern ampliados durante la conferencia. Tabla 6. Anlisis del sistema gastrointestinal y pncreas exocrino. Parmetro Comentarios TLI (cTLI, fTLI) Medida en suero tras un ayuno mnimo de 12 horas

Elevada: menor filtracin glomerular, pancreatitis, dficit de cobalamina (gato) Disminuida: Insuficiencia pancretica exocrina (IPEX)

Lipasa, amilasa Poco tiles para el diagnstico de pancreatitis, por su origen tambin extra-pancretico y carecer de suficiente especificidad

PLI (cPLI, fPLI) Medicin semicuantitativa (kits colorimtricos) y medicin cuantitativa en laboratorio de referencia

Ms til para pancreatitis aguda que crnica Tambin elevada en algunos tumores pancreticos y/o hepticos, en animales con hiperadrenocorticismo

Cobalamina (Vitamina B12) Disminuida en IPEX, sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO), enfermedad del ileon, deficiencia congnita en algunas razas

Folato Disminuido en lesin del intestino delgado Elevado en SIBO

Proteinograma La evaluacin del perfil de protenas plasmticas puede dar pistas importantes en el protocolo diagnstico de nuestros pacientes. En primer lugar hay que considerar factores que pueden alterar dichos valores (edad, factores dietticos, efectos hormonales, desequilibrios hdricos, etc) y factores dependientes de la medicin o tcnica. La presencia de lipemia, hiperbilirrubinemia o hemoglobinemia marcada en la muestra puede incrementar falsamente el valor de las protenas totales (PT).

De manera rutinaria se evalan las protenas con analizadores clnicos que determinan las protenas totales y la albmina, y se determinan las globulinas en base a la diferencia de estas dos determinaciones previas. El valor de PT es ligeramente superior en el plasma que en el suero, debido a la presencia de fibringeno en el plasma. Para un estudio ms profundo se realiza una electroforesis, en el que se separan las protenas plasmticas segn su densidad de carga y movilidades resultantes en un campo elctrico (la mayora de protenas plasmticas tienen carga negativa). As se aprecian varias regiones en el patrn electrofortico, que corresponden a la albmina, las alfa globulinas (alfa-1 y alfa-2), las beta globulinas (beta-1 y beta-2) y gamma-globulinas. Con la excepcin del pico de la albmina, cada pico est compuesto por varias protenas diferentes, que pueden separarse mediante tcnicas inmunoelectroforticas ms complejas o pruebas bioqumicas especficas. Las globulinas son un grupo muy heterogneo de protenas que pueden clasificarse como alfa, beta y gamma-globulinas mediante la electroforesis. Sus funciones varan mucho. Dentro del grupo de las globulinas se encuentran diferentes tipos de protenas conocidas como protenas inflamatorias de fase aguda, porque su concentracin aumenta rpidamente como parte de una respuesta de fase aguda a una infeccin, inflamacin o lesin tisular. Las protenas inmunoglobulinas (Ig) son producidas por los linfocitos B y clulas plasmticas y son esenciales en las respuestas inmunitarias humorales a los antgenos extraos. La electroforesis de protenas sricas suele realizarse fundamentalemnte cuando los niveles de protenas sricas estn elevados, aunque puede estar tambin indicado en otras situaciones, y puede facilitar informacin til para determinar la causa de un incremento de la concentracin de protenas sricas totales. Hay patrones tpicos en los que podemos ver alteraciones del proteinograma asociados a procesos inflamatorios, neoplasias, infecciones, etc. En la mayora de ocasiones en que se observa un aumento en las protenas totales, se debe a un incremento en la concentracin de Ig. Las alteraciones de otras protenas que migran en la zona alfa y beta no suele producir alteracin de las protenas totales. El incremento de Ig se asocia a procesos inflamatorios o neoplsicos. Se dividen las gammapatas en policlonales y monoclonales, segn la anchura del pico de globulinas que generan en el proteinograma (en comparacin con el pico de la albmina). Mientras que las gammapatas policlonales son las ms frecuentes y las podemos ver en diferentes procesos que conlleven una inflamacin crnica, las gammapatas monoclonales son menos comunes y pueden ser la seal que nos haga pensar en procesos ms serios, a veces ocultos, como procesos neoplsicos (linfoma, mieloma mltiple, leucemia linfoctica crnica, etc). No obstante tambin se pueden observar gammapatas monoclonales en otras enfermedades como procesos infecciosos (Leishmania, Ehrlichia, Bartonella,

Dirofilaria, etc), inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal, amiloidosis, etc) o puede ser a veces idioptica. Anlisis de efusiones El trmino efusin implica la acumulacin inapropiada de lquido en un espacio potencial (o tercer espacio) del cuerpo, fuera de los vasos sanguneos o linfticos y estructuras viscerales. Cuando la cantidad de lquido o efusin abdominal es grande puede detectarse mediante el examen fsico (como la palpacin abdominal y deteccin de la ola asctica en caso de efusin abdominal, auscultacin pulmonar en caso de efusin pleural, y palpacin de articulaciones en caso de efusin sinovial) pero cantidades ms pequeas de efusin pueden pasar desapercibidas en el examen fsico y para reconocerlas es necesario el uso de tcnicas de diagnstico por imagen. El anlisis del lquido es crucial para la categorizacin y determinacin del origen de la efusin, as como los datos de la historia clnica, resto de examen fsico (auscultacin cardaca, etc) y hallazgos laboratoriales (hipoalbuminemia, proteinuria, etc). Durante la conferencia se expondrn de forma breve las etiologas de los diferentes tipos de efusin abdominal y su diagnstico. Evaluacin de un paciente con efusin sinovial Adems del anlisis del lquido sinovial es fundamental otros hallazgos del examen fsico y pruebas diagnsticas, como la presencia de inflamacin articular (en una o varias articulaciones), dolor, alteraciones radiolgicas, etc. Al analizar un lquido sinovial realizaremos en primer lugar una citologa, as como las caractersticas del fluido (viscosidad, transparencia, etc) y si queda suficiente muestra se puede realizar un recuento celular y cultivo. Evaluacin de un lquido cefalorraqudeo (LCR) Similar al anlisis del lquido sinovial, valoraremos el color/turbidez de la muestra, realizaremos una citologa, recuento celular y determinacin de protenas. En algunas ocasiones se pueden realizar otras tcnicas con la muestra de LCR como cultivos, PCRs, serologas, etc. Evaluacin de efusiones pleural y abdominal Generalmente se clasifican las efusiones en: trasudado puro, trasudado modificado, exudado no sptico, exudado sptico, efusin hemorrgica, efusin biliar, quilo, pseudo-quilo, efusiones malignas y efusiones eosinoflicas (tabla 7). Anlisis que se pueden realizar:

-Determinacin de protenas totales, densidad y recuento celular, para la clasificacin inicial en trasudado puro/modificado y exudado. -Citologa; valorar morfologa celular (porcentaje de diferentes clulas neutrfilos, macrfagos,linfocitos-, neutrfilos degenerados o no, presencia de clulas neoplsicas), agentes infecciosos como bacterias (piotorax, peritonitis por ruptura de tracto digestivo, piometra perforada, sistema urinario con infeccin concomitante, translocacin bacteriana,etc), amastigotes de Leishmania, Mycobacterias, fibras vegetales (ruptura tracto intestinal), etc. -Hematocrito: para valorar efusiones hemorrgicas, comparando con el valor simultneo en sangre perifrica. -Anlisis bioqumicos: Creatinina y potasio; valores en el lquido peritoneal mayores a los valores simultneos en sangre perifrica sugieren uroabdomen (ruptura de tracto urinario). Bilirrubina: concentraciones de bilirrubina en el lquido peritoneal mayores a las de sangre perifrica son compatibles con ruptura del sistema biliar y/o tracto gastrointestinal.

Lipasa o amilasa; valores en el lquido peritoneal mucho ms altos que los encontrados en sangre perifrica sugieren pancreatitis.

Triglicridos-colesterol: la concentracin de triglicridos en el lquido suele ser mucho mayor que la concentracin sangunea en los casos de quiloabdomen o quilotorax, mientras que el colesterol suele ser menor en la efusin que en sangre perifrica. Las efusiones de pseudo-quilo, muy raras en veterinaria (descritas en casos de tuberculosis), son altas en colesterol y bajas en triglicridos en relacin con sangre perifrica. Glucosa-lactato: un valor de glucosa en la efusin que sea mnimo 20 mg/dL menor que el valor de sangre perifrica sugiere una peritonitis sptica (aunque en ocasiones tambin se puede observar en efusiones neoplsicas, por el consumo de glucosa por las clulas neoplsicas). En el perro pero no en el gato, puede ser til tambin la determinacin de lactato de forma que valores de ms de 2.5 mmol/L en la efusin y ms altos que la concentracin de lactato en sangre perifrica son sugestivos de peritonitis sptica. -Cultivo: un cultivo positivo es diagnstico de una peritonitis sptica/piotorax y debera realizarse en todos los casos de exudados. No obstante el cultivo tarda unos das en llegar y la mayora de veces no puede esperarse al resultado para tomar decisiones (ciruga, etc). De cualquier modo es muy importante para determinar el agente causante y la antibioterapia adecuada, teniendo en cuenta que puede haber tambin falsos negativos (manejo de la

muestra, diferentes laboratorios, presencia de anaerobios, bacterias de crecimiento lento o difcil crecimiento, etc). En casos idiopticos con sospecha de etiologa infecciosa y cultivos negativos debe incluirse en el diferencial, entre otros, bacterias de difcil cultivo o crecimiento lento como Actinomyces spp y Mycobacterias. Existen tambin descripciones aisladas de perros con peritonitis por Candida albicans (secundaria a perforacin gastrointestinal). Es interesante resaltar que las peritonitis bacterianas pueden ser primarias o secundarias (primarias = sin una fuente intraperitoneal de infeccin identificada); en humana se cree que pueda ser una infeccin que haya llegado via hematgena o linftica, por translocacin bacteriana desde el tracto gastrointestinal o desde las trompas de Fallopio, y como factores predisponentes se citan la presencia de ascitis, enfermedad heptica y shunt portosistmico, no obstante en el perro/gato no se han identificado factores de riesgo significativos. -Enfermedades infecciosas; dependiendo de la sospecha en cada caso, se pueden realizar diferentes determinaciones en la efusin (o en otros tejidos, suero, etc) para el diagnstico de enfermedades infecciosas. En el caso de la peritonitis infecciosa felina pruebas como el test de Rivalta, el proteinograma del lquido, la determinacin de alfa-1 glicoproteina cida, RT-PCR de Coronavirus o tinciones inmunohistoqumicas de los macrfagos de la efusin, entre otros, pueden ser tiles para el diagnstico. Diversos agentes infecciosos pueden producir vasculitis y han sido hallados espordicamente en casos de efusin abdominal, como Leishmania infantum y Bartonella spp (por citologas, tcnicas moleculares, etc). Se han descrito tambin casos de perros con peritonitis por cestodos. -Otras pruebas: en los pacientes con efusin abdominal/pleural debe realizarse un buen protocolo diagnstico en funcin del diagnstico diferencial establecido a partir de la anamnesis, exploracin fsica y tipo de efusin, para esclarecer la causa de la efusin. En el abordaje diagnstico adems del anlisis del lquido se deben incluir otras pruebas que pueden aportar informacin valiosa como hemograma, bioqumica sangunea, anlisis de orina, pruebas de coagulacin, tcnicas de imagen (radiografa torcica y abdominal, ecografa abdominal, ecocardiografa, TAC, resonancia magntica), bsqueda de neoplasia o agentes infecciosos (citologas, biopsias, serologas, PCRs, etc). Los casos de efusin de origen desconocido con el resto de pruebas negativas pueden ser debidos a infecciones o neoplasias no diagnosticadas. En este ltimo caso, uno de los procesos neoplsicos a considerar es el mesotelioma. Para su diagnstico es necesario realizar laparotoma/toracotoma exploratoria y toma de biopsias. Aunque todava queda mucho por estudiar y no est al alcance de los clnicos, se investiga el uso de tcnicas inmunohistoqumicas y/o citometra de flujo para determinar marcadores de clulas neoplsicas que nos ayuden en el diagnstico de neoplasias como el mesotelioma. Tabla 7. Causas de efusin abdominal/pleural en el perro/gato.

TIPO DE LQUIDO

CARACTERSTICAS CAUSAS

Trasudado puro PT 5000 clulas nucleadas/L Neutrfilos +/-

.Pancreatitis

.Vasculitis, PIF

.Peritonitis bacteriana primaria o secundaria, piotorax .Otras infecciones (hongos, protozoos, parsitos, Bartonella) .Peritonitis qumica (bilis, orina) .Neoplasia, cuerpo extrao

Quilo Fluido lechoso TG lquido>>TG suero Chol efusin:TG lquido < 1

.Linfangiectasia, ruptura vasos linfticos, quilotorax idioptico .Neoplasia,enfermedad linfoproliferativa afectando a ndulos linfticos .Insuficiencia cardaca derecha

Bilis Bil lquido>>bil suero .Ruptura sistema biliar o tracto gastrointestinal

Uroabdomen Crea lquido >>crea suero .Ruptura vas urinarias Hemoabdomen Hto >10%, no coagula, sin

plaquetas .Coagulopatas .Trauma .Neoplasia .Lesiones bazo (torsin, neoplasia, hematoma)

Efusin neoplsica

Cualquier tipo ( trasudado modificado/exudado)

Neoplasia vsceras, mesotelioma, carcinomatosis

Efusin eosinoflica

Predominio eosinfilos .Linfoma, mastocitosis sistmica, tumor miofibroblastico .Parsitos (larva migrans, cestodos), mycobacterias, botriomicosis, procesos fngicos .Granulomatosis eosinoflica diseminada

*Efusiones bicavitarias (abdomen y trax)

.Procesos cardiovasculares

.Pancreatitis

.Periotonitis biliar

.Enfermedad heptica terminal (cirrosis e hidrotrax heptico) .PIF, Bartonella .Neoplasia

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