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Comment faire pour remplir et envoyer le formulaire ?Ce formulaire d’inscription est au format PDF, ce qui vous permet de le remplir directement sur
votre ordinateur avec votre logiciel de lecture PDF.
Nous vous conseillons Adobe Reader X qui est gratuit pour la lecture des fichier .pdf
Remplissage du formulaire :Dans ce formulaire, vous trouverez 3 formes différentes de rentrer une information :
Zone de texte Case à cocher Rond de sélection
Il suffit de remplir, cocher ou sélectionner votre réponse.
Envoie du formulaire :Après remplissage du formulaire, il suffit de l’enregistrer sur votre ordinateur.
Et de l’envoyez par e-mail à l’adresse suivante : [email protected] avec votrefournisseur e-mail (exemple : Gmail, Orange, SFR, etc) ou votre logiciel d’email (exemple :Outlook, Windows live mail, Thunderbird, Incredimail, etc)
>>> Pour commencer à remplir ce formulaire aller à la page suivante >>>
FICHE D’INSCRIPTION - NEW SUD MARKETING -A REMPLIR DIRECTEMENT SUR VOTRE ORDINATEUR
* Obligatoire
Civilité : *
Mademoiselle Madame Monsieur
Prénom : * Nom : *
Sexe : *
Homme Femme
Année de naissance : * (JJ/MM/AA) / /
Adresse complète : * Code Postal : *
Ville : *
Merci d'indiquer au moins un numéro où vous joindre afin que l’inscription soit validée.
Numéro de téléphone portable * Numéro de téléphone domicile *
Adresse e-mail : *Impératif afin que l’inscription soit validée.
Supplément d’adresse :
Supplément d’adresse :
Quel est votre statut professionnel ? *
Chef d'entreprise, gérantCadre supérieurCadre moyenAgent de maîtriseIndépendantEmployéOuvrierAu foyerEtudiantRetraitéDemandeur d'emploiAutre, inactif
Quel est votre secteur d’activité ?*Ex: commerce , santé , administration etc.…
Si vous travaillez, précisez votre profession : *Ex: médecin, commerçant, agent administratif etc.….
Vous vivez ? *
SeuleCo-locationEn coupleChez vos parentsAutres
Vous êtes ? *
Marié (e)CélibatairePacséConcubinageDivorcé (e)Veuf (ve)
Quel est le statut de votre conjoint * ? (Si vous êtes célibataire, merci de ne pas répondre)
Chef d'entreprise, gérantCadre supérieurCadre moyenAgent de maîtriseIndépendantEmployéOuvrierAu foyerEtudiantRetraitéDemandeur d'emploiAutre, inactif
Quel est son secteur d’activité ?*Ex: commerce , santé , administration etc.…
S’il(elle) travaille, précisez sa profession : *Ex: médecin, commerçant, agent administratif etc.….
Nombre d'enfant(s) vivant encore au foyer *
Pouvez-vous nous indiquer le revenu annuel BRUT de votre foyer ? *
Moins de 15000€De 15000€ à 30000€De 30000€ à 45000€De 45000€ à 60000€De 60000€ à 70000€Plus de 70000€Ne souhaite pas répondreNon applicable. Ex : étudiant,…
Dans quel(s) établissement(s) bancaire(s) possédez-vous un compte ? *
Crédit AgricoleCaisse d'EpargneBanque Postale (la poste)Crédit du NordCCF (HSBC)CCICrédit MutuelSociété GénéraleBNP ParibasLCL (crédit lyonnais)Banque PopulaireCaïxabankBarclay's BanqueBanque de FranceCrédit MunicipalBanque sans guichetAutres
Si autres banques, lesquelles ?
Quels sont les journaux, magazines que vous lisez régulièrement ? (séparer par des virgules) *
Êtes-vous fumeur (se) ? *
OuiNon
Ou êtes-vous assuré ? *
Mutuelle : Précisez. Notez NON le cas contraire.
Logement : Précisez. Notez NON le cas contraire.
Si autres assurances, lesquelles ? Précisez
Combien avez-vous d’automobiles ? Précisez
Marque : Modèle : Carburant :
Quels sont les moyens de transport que vous utilisez régulièrement ? *
VoitureTrainTGVTERMoto, scooter,...Autobus, car,...Métro, tramwayTaxiAvionVéloPiétonAutres
Si autres :
De quel(s) opérateur(s) fixe, Internet ou mobile êtes-vous client ? *
France Telecom / OrangeNeuf / SFRBouygues TélécomFreeSimpleoTélé2Virgin mobileNRJ mobileDébitel
Quelles sont vos centres d'intérêts et les sujets qui vous intéressent ?Réponse facultative
Sport individuel (golf, natation, jogging,...)Sport nautiqueSport d'équipe (football, rugby…)Nature (randonnée, chasse, pêche,...)BricolageAuto / MotoNature (randonnée, chasse, pêche,...)BricolageCréation manuelle (tricot, broderie, perle,...)Œnologie / VinsAstrologieCollectionneurBénévolat associatifExpos, muséesThéâtre, concertCinémaLectureRestaurantBoîte de nuitShoppingNouvelles technologies (Internet, informatique…)
Dans quelles enseignes faites-vous vos courses ? *
Hypermarchés et supermarchés : Inscrire les noms
Magasins de proximités : Inscrire les noms
Hard-discounters : Inscrire les noms Internet : Inscrire les noms
Achetez-vous des produits ? *
Allégés, diététiques, minceursNaturels, biologiquesMDD, discountMarques nationalesMarques de luxe
Êtes-vous atteint d'une maladie chronique ? *
OuiNon
Si oui, laquelle ? (migraine, diabète, hypertension,…)
Quel(s) traitement(s) utilisez-vous ?
Êtes-vous d'accord pour être consulté afin de participer à nos études ? *
OuiNon
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Pour valider votre inscription, merci d’enregistrer ce formulaire et de l’envoyer par e-mail avecvotre logiciel ou votre opérateur à l’adresse suivante : [email protected]
