© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:711-713

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FOIE ET VOIES BILIAIRES

ÉDITORIAL

Comment améliorer l’efficacité des campagnes d’incitation au dépistage de l’hépatite C ?

Elisabeth MONNET, Jean-Philippe MIGUET

Service d’Hépatologie et de soins intensifs, Réseau Ville Hôpital Hépatite C Franche-Comté, CHU Besançon.

ans ce numéro de la revue, Sahajian et al. [1] mettenten lumière quelques-uns des paradoxes actuels dudépistage de l’hépatite C en France, paradoxes que

nous tenterons d’analyser dans cet éditorial. Avec un réservoird’environ 600 000 personnes infectées et 3 000 décès par insuf-fisance hépatique ou carcinome hépatocellulaire estimés par an,cette maladie représente en France un problème de santé publi-que majeur, qui risque malheureusement de s’aggraver, puisquela mortalité devrait progresser d’environ 60 % au cours des deuxprochaines décennies [2]. Le dépistage et le traitement anti-viraldu plus grand nombre possible de personnes infectées sont seulssusceptibles d’infléchir cette tendance [2]. Le dépistage des per-sonnes à risque est effectivement un volet essentiel du dispositifde lutte contre l’hépatite C depuis plus d’une dizaine d’annéesen France. Il a ainsi fait l’objet de plusieurs documents decadrage du ministère (circulaire du 26 mars 1993, lettre duDirecteur Général de la Santé aux médecins généralistes en1996), de recommandations ANAES (conférence de consensusde 1997 et rapport d’un comité d’experts en 2001) et a été ins-crit dans les deux plans nationaux de lutte contre l’hépatite Célaborés par le ministère de la santé depuis 1999. Malgré lavolonté politique et l’avis largement consensuel des scientifiquessur les indications du dépistage, sa mise en œuvre pratique resteproblématique. En effet, l’évolution de la situation épidémiologi-que ainsi que l’organisation efficiente du dépistage dans le sys-tème de soins restent encore à préciser à l’heure actuelle.

La part des sujets infectés qui restent à ce jour à dépister n’estpas précisément connue [3]. Les données chiffrées sont incertai-nes dans l’attente des résultats de l’enquête de prévalence natio-nale menée en 2003 par l’Institut de Veille Sanitaire. Laproportion des sujets infectés connaissant leur statut varie selonles études : elle atteignait 70 % et plus dans certaines campa-gnes de dépistage en médecine générale, menées dans la clien-tèle de médecins volontaires [4, 5] ; elle était en 2000 de 47 %parmi les consultants d’un centre d’examen de santé [6]. À cejour, il n’est pas possible de savoir si l’objectif du plan nationalde lutte contre l’hépatite C (75 % des malades porteurs du virusconnaissent leur statut en 2002), a effectivement été atteint.

L’activité de dépistage réalisée actuellement dans l’ensembledu système de soins français est également imparfaitement con-nue. Les données concernant les prescriptions de sérologies res-tent fragmentaires. Le réseau Rena-VHC de l’Institut de VeilleSanitaire rassemble l’activité de dépistage d’un échantillon delaboratoires publics et privés volontaires qui représentent 4,6 %

des laboratoires français [7]. Ce réseau permet de suivre lesvariations au cours du temps de l’activité de dépistage et duniveau de positivité dans l’échantillon. La Caisse Nationaled’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), dansle cadre de l’enquête BIOLAM, suit le nombre annuel de sérodia-gnostics de dépistage des anticorps anti-VHC, facturés par lesbiologistes libéraux pour les bénéficiaires du régime général(1 144 791 sérodiagnostics remboursés en 2001 [8]).

L’activité de dépistage, mesurée par ces deux sources, asensiblement augmenté de 2000 à 2001 (+10 % dans le réseauRena-VHC et +19,5 % dans l’étude de la CNAMTS [7, 8]). Cetteaugmentation contemporaine des campagnes médiatiquesnationales d’incitation au dépistage de 2001 plaide en faveurde l’impact positif de ces campagnes. Plusieurs faiblesses poten-tielles du dispositif actuel sont cependant mises en lumière parces études. Dans le réseau Rena-VHC, la progression entre2000 et 2001 du nombre de sérologies réalisées s’est accom-pagnée d’une diminution modérée du ratio du nombre de testsconfirmés positifs sur le nombre de tests réalisés (qui est passéde 4 à 3,8 % [7]). La progression du dépistage aurait donc peuconcerné les personnes à risque élevé d’infection, qui seraientainsi mal atteintes par les campagnes d’incitation au dépistage.Les données de l’assurance maladie renseignent sur la qualifi-cation du prescripteur de la sérologie, dans le secteur ambula-toire libéral : les médecins généralistes ne sont à l’origine quede 38 % des prescriptions, tandis que les gynécologues, lesanesthésistes et les chirurgiens comptent respectivement pour17, 10 et 6 % des prescriptions [8]. Ainsi une part importantede l’activité de dépistage dans le secteur libéral survient àl’occasion du bilan pratiqué pour un événement de santé inter-current, obstétrical ou chirurgical. Il est vraisemblable qu’il ensoit de même dans le secteur public hospitalier, bien qu’on nedispose pas de données nationales objectives. Cette réalitéamène à s’interroger sur les indications de ce dépistage (s’agit-il d’un dépistage ciblé ou systématique ?) et sur les difficultéspossibles de prise en charge ultérieure de l’infection chez lessujets dépistés dans ces circonstances.

Si la stratégie du dépistage ciblé sur les personnes exposéesà un facteur de risque de contamination fait l’objet d’un largeconsensus, les méthodes efficientes permettant d’atteindre cepublic restent à définir. Le repérage de ces facteurs peut être pro-blématique, lorsque l’antécédent de transfusion est méconnu etque l’épisode antérieur de toxicomanie par voie intra-veineuseest occulté. L’information du public sur la maladie et ses facteursde risque est indispensable. Cependant, les campagnes grandpublic, où toute personne considérant avoir un facteur de risquede contamination est invitée à se faire dépister (type journéeporte ouverte dans les laboratoires de biologie) n’atteignent passpécifiquement les groupes à risque, puisque la proportion des

Tirés à part : E. MONNET, Service d’Hépatologie et de soins intensifs,Réseau Ville Hôpital Hépatite C Franche-Comté, Hôpital Jean Minjoz,25030 Besançon Cedex.E-mail : elisabeth.monnet@ufc-chu.univ-fcomte.fr

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sérologies positives, de l’ordre de 1 %, ne dépasse pas la préva-lence de l’infection dans la population générale.

Les actions de dépistage en médecine générale, organiséesau sein d’un réseau de soins ville hôpital regroupant des méde-cins volontaires, permettent un meilleur ciblage des prescriptionsde sérologies sur les personnes à risque, avec des proportions desérologies positives pouvant atteindre 5 % [4, 5, 9, 10]. Cesactions comportent d’autres avantages : elles assurent une for-mation adaptée des médecins et elles incluent le suivi des per-sonnes dépistées [10]. Cependant, le nombre de nouveauxmalades dépistés reste modeste au cours de ces actions, dont lescoûts logistiques (rémunération de personnels, dépenses de com-munication et de gestion des données) sont élevés [10]. La diffi-culté de mobiliser dans la durée les médecins généralistes sur lethème du dépistage a été évoquée pour expliquer ces résultats.De plus, une proportion élevée des personnes infectées apparte-nant à la clientèle des médecins volontaires, et donc sensibilisésà l’hépatite C, avait été dépistée antérieurement à la mise enplace des actions [4, 5].

Grâce à sa méthode originale, l’étude de Sahajian et al. [1],publiée dans ce numéro, permet pour la première fois d’analyserl’activité de dépistage de l’ensemble des médecins libéraux exer-çant dans la circonscription d’une caisse d’assurance maladie etson évolution au cours d’une campagne locale d’incitation audépistage. Cette campagne de 12 mois, menée en 2000-2001dans la région lyonnaise, comportait un volet information-forma-tion de tous les professionnels de santé, avec envoi postal d’unguide d’aide au dépistage aux 1 433 médecins généralistes et aux1 619 spécialistes libéraux exerçant dans la région et des actionsde communication grand public dans différents médias locaux.Des ateliers pratiques de formation, suivis par 203 médecins géné-ralistes, ont également été organisés. L’activité de dépistage desmédecins libéraux, enregistrée par le Service Médical de l’Assu-rance Maladie de la caisse primaire de Lyon, qui gère 70 % desassurés sociaux de la zone, a été recueillie tout au long de la cam-pagne et comparée à celle observée pendant les 12 mois précé-dents. Malgré son caractère incomplet (l’activité du secteurhospitalier public et les sérologies prescrites pour les assuréssociaux ne dépendant pas du régime général d’assurance mala-die n’ont pas été prises en compte), cette étude apporte un éclai-rage précieux sur les pratiques de dépistage en médecinelibérale et sur leur évolution au cours d’une campagne. Pendantla phase pré-campagne et la campagne, 57 % des sérologies ontété prescrites par les médecins spécialistes, les généralistesn’étant à l’origine que de 43 % des prescriptions. Chez les spé-cialistes, la prescription de la sérologie virale C provenait d’unpetit nombre de médecins prescripteurs (10 % des spécialistes,avec plus de 10 prescriptions par an, prescrivaient les troisquarts des sérologies), alors qu’elle était plus diffuse chez lesgénéralistes (2/3 des généralistes réalisant 1 à 10 prescriptionspar an, prescrivaient la moitié des sérologies). Au cours de lacampagne, les prescriptions ont augmenté de plus de 15 %, chezles généralistes comme chez les spécialistes pris dans leur ensem-ble. Chez ces derniers cependant, la tendance variait selon laspécialité (+27 % chez les gynécologues, +10 % chez les anes-thésistes, -5,3 % chez les gastroentérologues). Chez les généralis-tes, le nombre de faibles prescripteurs (moins de 6 sérologies paran) a diminué au cours de la campagne. La tendance variaitselon l’ancienneté de la pratique du dépistage (+20,8 % chez lesgénéralistes ayant une pratique récente alors que la prescriptionest stable pour ceux ayant une pratique ancienne). La plus impor-tante progression des prescriptions était observée chez les géné-ralistes ayant participé aux ateliers de formation (41,8 %). Laméthode utilisée dans ce travail ne permettait malheureusementpas de connaître les indications de prescription des sérologies nide mesurer exactement la proportion de sérologies positives, quid’après les estimations fournies par les auteurs, serait restée sta-ble au cours de la campagne, de l’ordre de 1,7 %.

L’étude lyonnaise [1] permet d’envisager les effets d’unecampagne ponctuelle d’incitation au dépistage dans une pers-pective plus systémique et dynamique, qui est celle du fonction-nement de la médecine de ville. Recoupant les résultats del’enquête BIOLAM [8], elle rappelle que les spécialistes, et enpremier lieu les gynécologues et les anesthésistes, sont actuelle-ment des acteurs importants du dépistage de l’hépatite C dans lesystème de soins français. Plusieurs enseignements, précieuxpour les réseaux ville hôpital hépatite C, peuvent être tirés del’étude lyonnaise, si on admet l’hypothèse, au demeurant nondémontrée, que les évolutions mesurées sont imputables à lacampagne locale.

Les médecins spécialistes, particulièrement les gynécologuesmais aussi les anesthésistes, sont réceptifs à une campagned’incitation au dépistage : il serait important d’affiner avec leuraide des protocoles de dépistage adaptés à leur recrutement res-pectif et comportant une stratégie de suivi des cas détectés. Unecampagne d’incitation et des actions de formation sont suscepti-bles d’accroître l’activité de dépistage des médecins généralistes.Il paraît important d’agir en priorité auprès des généralistesjusqu’alors pas ou peu impliqués dans cette activité, car c’estprobablement au sein de leur clientèle que subsiste le plus grandnombre de personnes ayant des facteurs de risque et un statutsérologique non encore exploré. Dans la deuxième décennie dela maladie, les actions de dépistage sont devenues moins renta-bles dans la clientèle des généralistes associés depuis plusieursannées aux activités des réseaux hépatite C, puisqu’ils ont pro-bablement déjà dépisté la majorité de leurs malades à risque.

Plusieurs pistes peuvent ainsi être envisagées pour améliorerdans l’avenir les résultats du dépistage de l’hépatite C. Le rende-ment des nombreux examens prescrits par les gynécologues,anesthésistes et chirurgiens pourrait être amélioré, en ciblantmieux les prescriptions sur les personnes à risque. Les actionsd’information-formation en médecine générale doivent s’adres-ser en priorité aux médecins jusqu’alors peu impliqués, en parti-culier à ceux qui n’appartiennent pas aux réseaux hépatite C. Ilserait également utile que les résultats de la sérologie de dépis-tage puissent être archivés dans un dossier médical portable(type Carte Sésame Vitale II), pour éviter de renouveler l’examenchez les personnes antérieurement testées, le risque de contami-nation ultérieure des personnes négatives étant généralementtrès faible. L’estimation du nombre de personnes infectées restantà dépister, fournie prochainement par l’Institut de Veille Sani-taire, viendra utilement compléter cette réflexion sur l’efficacitédu dépistage de l’hépatite C dans le système de soins français. Ilest vraisemblable que le coût marginal de dépistage des cas res-tants sera élevé et qu’il sera à présent difficile d’améliorer l’effi-cience des campagnes de dépistage.

RÉFÉRENCES

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Efficacité du dépistage de l’Hépatite C

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