COMITÉ CIENTÍFICO - neurologiaclinica.es · de la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada ... Juan Andrés Campos Arillo, ... síntomas sensitivos y alteraciones

COMITÉ CIENTÍFICOPedro García Ruiz-EspigaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Gurutz Linazasoro CristóbalCentro de Investigación de Parkinson Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián

Mª Rosario Luquin PiudoClínica Universidad de Navarra. Pamplona

Pablo Mir RiveraHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Javier Pagonabarraga MoraHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Título original: SELECT-PD. Indicación selectiva de la terapia antiparkinsoniana según perfiles clínicos en la enfermedad de Parkinson. Guía de uso clínico. © 2013, Los autores. Todos los derechos reservadosISBN: 978-84-15198-80-2. Depósito legal: M-807-2013

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Realización: LUZÁN 5, S. A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

PANELISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TÉCNICA DELPHI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

CONTENIDOS Y PROCESADO DEL CUESTIONARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

DISTRIBUCIÓN DETALLADA DE LA RESPUESTA DE LOS PANELISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

ÍNDICE

PANELISTAS

Aguilar Barberà, Miquel

Alonso Verdegay, Gemma

Álvarez Ramo, Ramiro

Álvarez Sauco, María

Arbelo González, J. Matías

Ares Luque, Adrián

Asensi Álvarez, José María

Bayes Rusiñol, Angels

Borrue Fernández, Carmen

Bravo Utrera, Mariano

Burguera Hernández, Juan Andrés

Campos Arillo, Víctor M.

Carrillo García, Fátima

Castro García, Alfonso

Cebrián Pérez, Ernesto

Claramonte Clausell, Berta

Cubo Delgado, Esther

De Fabregues-Boixar Nebot, Oriol

Del Val Fernández, Javier

Delgado López, Francisco

Díaz Marín, Carmina

Duarte García-Luis, Jacinto

Durán Herrera, Carmen

Erro Aguirre, María Elena

Fernández García, José Manuel

Fernández Moreno, Carmen

Foncea Beti, Nerea

García Moreno, Manuel

García Muñoz-Guren, Susana

Gastón Zubimendi, Itziar

Giménez de Bejar, Verónica

Gutiérrez García, Javier

Hernández Vara, Jorge

Infante Ceberio, Jon

Juni Sanahuja, Juan

Koukoulis Fernández, Antonio

Kulisevsky Bojarski, Jaime

Kurtis Urra, Mónica

Legarda Ramírez, Inés

Leiva Santana, Carlos

Lezcano García, Elena

López del Val, Javier

Lorenzo Brito, Jesús Norelys

Marco Llorente, Javier

Martínez Castrillo, Juan Carlos

Mínguez Castellanos, Adolfo

Morsi Hassan, Ossama

Ochoa Amor, Juan José

Olivares Romero, Jesús

Otermín Vallejo, María Pilar

Pérez López-Fraile, Isabel

Ribacoba Montero, Renée

Rodríguez Fernández, Nuria

Rodríguez Oroz, María Cruz

Rojo Sebastián, Ana

Ruiz Martínez, Javier

Salazar Tortolero, Gabriel José

Salvador Aliaga, Antonio

Sanz Cartagena, Pilar

Sesar Ignacio, Ángel

Vaamonde Gamo, Julia

Valero Merino, Caridad

Valldeoriola Serra, Francesc

Vela Desojo, Lydia

7

La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa progresiva que afecta fundamentalmente a las personas de edad avanzada, alrededor de la sexta década de la vida, con una frecuencia cercana al 1% en sujetos de más de 60 años. Es más común en varones y compromete a individuos de todos los grupos étnicos.

El mecanismo etiopatogénico responsable de la EP es la pérdida de neuronas dopami-nérgicas de la sustancia nigra en el núcleo caudado y el putamen (núcleo estriado); sin embargo, las manifestaciones clínicas aparecen solo cuando se pierde del 60% al 80% de las terminales del estriado y del 40% al 50% de las neuronas de la sustancia nigra.

Clínicamente, la EP se caracteriza por temblor en reposo, rigidez y bradicinesia. Estas ma-nifestaciones habitualmente son asimétricas y responden bien al tratamiento dopami-nérgico. Los enfermos también pueden presentar disfunción autonómica, cambios psi-quiátricos y cognitivos, síntomas sensitivos y alteraciones del sueño.

Durante años, la levodopa ha representado el pilar del tratamiento en pacientes con EP; el fármaco se metaboliza a dopamina y se asocia con mejoría sintomática en una amplia proporción de enfermos. Por lo general se administra en combinación con un inhibidor de la enzima dopa-descarboxilasa que inhibe la conversión periférica de levodopa a do-pamina y permite reducir la dosis de levodopa, la incidencia y la gravedad de algunos efectos adversos. Sin embargo, muchos pacientes tratados durante largos periodos con levodopa presentan discinesia y fluctuaciones motoras (como fenómeno on-off).

Los agonistas dopaminérgicos actúan directamente sobre los receptores de dopamina, por lo que no requieren almacenamiento, transformación o liberación de neurotransmi-sores desde las neuronas que están degenerando. Cada vez se utilizan más como mo-noterapia en la EP precoz y como tratamiento adyuvante en combinación con levodopa para reducir la dosis de este último fármaco en pacientes con EP avanzada.

Los agonistas dopaminérgicos tienen una vida media más larga que la levodopa y presentan la clara ventaja de inducir discinesias con menor frecuencia. Entre ellos existen derivados ergóticos y no ergóticos. Los primeros incluyen agentes como bromocriptina, pergolida, li-surida y cabergolina. Por sus serios efectos adversos, estos fármacos son cada vez menos usados (por ejemplo cabergolina induce fibrosis valvular cardiaca). Entre los agentes no er-góticos, se dispone de pramipexol y ropinirol como medicamentos orales, de rotigotina en parches de liberación transdérmica de administración única diaria y de apomorfina para uso en inyecciones subcutáneas de rescate en pacientes avanzados con fluctuaciones motoras.

Todos estos agentes reducen los síntomas parkinsonianos al aumentar la acción dopa-minérgica sobre los receptores postsinápticos en la sustancia nigra. Sin embargo, entre

MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN

SELECT-PD. Indicación selectiva de la terapia antiparkinsoniana según perfiles clínicos en la enfermedad de Parkinson

8

ellos se aprecian distintos perfiles de vía de administración, posología, características far-macocinéticas, afinidad por receptores y tolerancia que pueden resultar determinantes a la hora de tomar decisiones clínicas. De estos atributos dependen los matices diferencia-les de su actividad antiparkinsoniana, de su capacidad de restaurar la función motora y de las posibilidades de neuroprotección. También existen algunos matices de interés en cuanto al riesgo de interacciones farmacológicas.

El presente estudio pretende, mediante la integración juiciosa de la mejor evidencia dis-ponible y la experiencia personal acumulada por un amplio panel de profesionales exper-tos, evaluar una batería de recomendaciones expresas que permitan analizar el posicio-namiento preferencial de cada agente dopaminérgico para pacientes de determinados perfiles clínicos y las normas racionales de uso terapéutico diferencial de cada agente.

9

Æ Alcanzar un consenso experto sobre el posicionamiento y el uso clínico diferencial de los agentes dopaminérgicos y otras medicaciones antiparkinsonianas en los dis-tintos escenarios clínicos que los pacientes con EP suelen presentar a lo largo de su prolongada biografía sanitaria.

Æ Fomentar un debate abierto entre reconocidos expertos de la Neurología españo-la, con el fin de proponer unos criterios de uso racional de la medicación utilizada habitualmente para el tratamiento de la EP.

Æ Basado en las conclusiones de dicho consenso, se pretende finalmente elaborar un material docente de calidad e impacto clínico, que pueda ser difundido en diferen-tes iniciativas divulgativas.

OBJETIVOS

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Diseño

Consenso Delphi mediante encuesta por correo electrónico en dos rondas a un panel experto formado con representantes del colectivo bajo la dirección de un comité coordi-nador (equipo promotor del consenso) de reconocido criterio y prestigio.

Método Delphi

El método Delphi modificado es una técnica de consenso profesional mediante en-cuesta, fiable y de larga tradición de uso en la investigación biomédica1-5. En esencia, esta técnica permite explorar y unificar las opiniones de un grupo profesional sobre el tema de interés, sin las dificultades e inconvenientes inherentes a los métodos de consenso con discusión presencial (desplazamientos, sesgos de influencia, interacción no confidencial, etc.).

Las ventajas más importantes de este método de consenso son:

Æ Preserva el anonimato en la defensa de las opiniones individuales.Æ Permite una interacción controlada de cada miembro con las opiniones del resto

del grupo.Æ Ofrece la oportunidad de reflexionar y reconsiderar la opinión propia por parte de

cada participante entre la primera y la segunda ronda.Æ Ofrece la posibilidad de cambiar de criterio, si los argumentos presentados así lo

justifican, sin que resulte notorio al resto de los panelistas.Æ Existe una validación estadística del consenso logrado.

El método solicita la opinión individual y anónima de cada panelista mediante una en-cuesta escrita enviada por correo electrónico. La encuesta se repite en una segunda ronda, tras difundir entre los participantes los resultados grupales del primer cuestio-nario. De esta forma se permite la reconsideración de las posturas manifiestamente di-vergentes entre el grupo. El grado de dispersión en las respuestas finales se analiza estadísticamente para determinar en qué cuestiones se ha logrado un grado suficiente de consenso entre los expertos, bien sea en el acuerdo o en el desacuerdo con cada ítem presentado.

El proyecto se ha desarrollado en cuatro fases:

1) constitución de un Comité Científico, responsable de la dirección del proyecto; 2) constitución de un Panel de Neurólogos Expertos con especial interés en el ám-

bito de estudio;

ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TÉCNICA DELPHI

GUÍA DE USO CLÍNICO

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3) encuesta por correo electrónico en dos rondas; y 4) análisis de resultados y discusión de conclusiones en una sesión presencial del

Comité Científico.

Participantes

Existen tres tipos de participantes en un proyecto de consenso Delphi, con distintas res-ponsabilidades:

Æ El Comité o Coordinador Científico del proyecto, encargado de la definición de con-tenidos del cuestionario Delphi y de la selección del Panel de Expertos participantes.

Æ El Panel de Expertos es el conjunto de profesionales (panelistas) de reconocida experiencia y prestigio profesional a los que se solicita opinión durante el proceso.

Æ El Equipo Técnico que dirige y supervisa todo el proceso, como responsable de la implementación instrumental del método (edición y difusión del primer cuestiona-rio, análisis de respuestas de la primera circulación, informe provisional y difusión del segundo cuestionario, análisis del segundo cuestionario e interpretación esta-dística del consenso logrado).

Esquema de desarrollo

Revisión sistemáticaDefinición del cuestionarioSelección del Panel de Expertos

Edición 1er cuestionarioEnvío 1ª ronda

Análisis de las respuestasdel grupo

Elaboración 2º cuestionario

1ª Circulación

Lectura de las respuestas del grupoy comparación conlas propias emitidasen la 1ª rondaRespuesta al 2º cuestionario

Respuestas al1er cuestionario

Análisis de conclusionesRedacción del Consenso

Análisis estadístico final de las respuestas del grupoPresentación de resultados al grupo de trabajo

2ª Circulación

ComitéCientífico

EquipoTécnico

Panel deExpertos

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Elaboración de cuestionario y método de respuesta

En una primera reunión del comité se definió el procedimiento sistemático de revisión bibliográfica y de elaboración del cuestionario. Cada ítem es un escenario clínico que somete a la consideración de los panelistas una opción terapéutica determinada.

Tras un proceso de revisión y agrupación temática de los escenarios propuestos, se ela-boró una versión final del cuestionario constituida por 60 ítems aceptada unánimemente por el comité y divido en los siguientes bloques temáticos:

I. Paciente joven (< 50 años) con EP inicial.II. Paciente joven (< 50 años) con complicaciones.

III. Paciente de mediana edad (entre 50 y 65 años) con y sin complicaciones.IV. Paciente anciano con EP inicial.V. Paciente anciano (mayor de 80 años) con complicaciones.

Para la valoración de las cuestiones se propuso una única escala ordinal tipo Likert de nueve puntos, similar al formato convencional (UCLA-Rand Corporation) usado para la valoración comparativa y priorización entre distintas opciones sanitarias (por ejemplo, tecnologías). Las categorías de respuesta se describen mediante cualificadores lingüísticos de acuerdo/desacuerdo con las propuestas presentadas como posibles conclusiones de la jornada.

Escala de valoración de los ítems

Criterios de valoración:

Æ 1-3: estoy en desacuerdo con la afirmación (cuanta menor puntuación, mayor gra-do de desacuerdo).

Æ 4-6: ni de acuerdo ni en desacuerdo con la afirmación; no tengo un criterio to-talmente definido sobre la cuestión (elegir 4 o 6 si se está más bien cerca del des-acuerdo o del acuerdo, respectivamente).

Æ 7-9: estoy de acuerdo con la afirmación (cuanta mayor puntuación, mayor grado de acuerdo).

CONTENIDOS Y PROCESADO DEL CUESTIONARIO

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DESACUERDO

PLENODESACUERDO

PLENOACUERDO

NI ACUERDO,NI DESACUERDO ACUERDO


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Análisis e interpretación de resultados

Para analizar la opinión grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuestión plan-teada, se emplea la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el “nivel de con-cordancia” alcanzado por los encuestados, según los siguientes criterios:

Æ Se considera consensuado un ítem cuando existe “concordancia” de opinión en el panel, esto es, cuando los expertos que puntúan fuera de la región de tres pun-tos ([1-3], [4-6], [7-9]) que contiene la mediana son menos de la tercera parte de los encuestados. En tal caso, el valor de la mediana determina el consenso grupal alcanzado: “desacuerdo” mayoritario con el ítem si la mediana ≤ 3, o “acuerdo” mayoritario con el ítem si la mediana ≥ 7. Los casos en los que la mediana se en-cuentra en la región 4-6 son considerados ítems “dudosos” para una mayoría re-presentativa del grupo.

Æ Por el contrario, se establece que existe “discordancia” de criterio en el panel cuando las puntuaciones de un tercio o más de los panelistas están en la región [1-3] y de otro tercio o más en la región [7-9]. Los ítems restantes en los que no se observa concordancia ni discordancia se consideran con un nivel de consenso “indeterminado”.

Todos los ítems en los que el grupo no alcanza un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuestión planteada (los ítems dudosos, aquellos en los que se aprecia discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado) se proponen para la reconsideración del panel en la segunda ronda Delphi. También se someten a reevaluación aquellos ítems en los que se aprecia una alta dispersión de opiniones, con un rango intercuartílico ≥ 4 puntos (rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribución).

Entre ambas rondas los panelistas son informados de la distribución detallada de las res-puestas del grupo en la primera encuesta, facilitándose los comentarios y aclaraciones aportadas por cada participante. Tras revisar esta información, se les solicita una nueva valoración personal de los ítems no consensuados en la primera ronda.

Tras la segunda ronda de encuesta se aplican criterios idénticos para discriminar los ítems definitivamente consensuados de aquellos en los que no resulta posible unificar el crite-rio del panel. La menor amplitud del intervalo de confianza se interpreta como expresión de mayor unanimidad de opiniones en el grupo. Los ítems en los que no se logra un consenso tras completar el proceso descrito se analizan de forma descriptiva para distin-guir si tal situación se debe a que persiste discordancia de criterio, o al posicionamiento mayoritario del panel en la región de duda respecto al ítem (la mayoría del grupo declara no tener un criterio definitivo; voto = 4-6).

Trabajo de campo

Las dos rondas de encuesta se desarrollaron durante los meses de marzo y mayo de 2012.

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Globalmente considerado, el panel logró un consenso suficiente en 49 de los 60 ítems (81,66%), de los cuales todos ellos lo fueron en términos de acuerdo con la aseveración.

En 11 ítems (18,3 %) no se consiguió suficiente unanimidad de criterio en el panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una ma-yoría de los expertos.

En la primera ronda se consensuaron 38 de las 60 cuestiones analizadas según los crite-rios de evaluación preestablecidos. De los 22 ítems restantes propuestos a la reconsidera-ción de los expertos en la segunda ronda se lograron consensuar 11 más.

Resultados estadísticos

En las siguientes tablas se muestra el nivel de consenso grupal alcanzado de acuerdo al siguiente criterio de interpretación visual del consenso logrado:

Consenso grupal (en desacuerdo)

No se logra consenso

Consenso grupal (de acuerdo)

RESULTADOS


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PACIENTE JOVEN (< 50 AÑOS) CON ENFERMEDAD DE PARKINSON INICIAL

< Cuadro clínico: EP de 2 años de evolución y temblor de reposo predominante en la mano izquierda.

< Impacto: El temblor dificulta significativamente su ac ti vidad profesional (abogacía) por el impacto social ante los clientes. Solo ha mejorado de manera parcial con un agonista dopaminérgico a dosis óptimas.

Decisión clínica: Añadir tratamiento con amantadina 200-300 mg/día o trihexifenidilo 5-15 mg/día antes de indicar levodopa.

< Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución y síndrome rígido-acinético marcado, que empeora durante el día y que dificulta la marcha por rigidez en la pierna izquierda y leve contractura distónica en el pie.

< Impacto: Tras probar varios agonistas dopaminérgicos no ergóticos (ropinirol, rotigotina y pramipexol), a dosis óptimas para obtener una mejoría sintomática, el paciente desarrolla un trastorno del control de los impulsos en forma de adicción al trabajo y tareas de bricolaje, con interferencia en su vida familiar.

Decisión clínica: Retirada de agonistas e inicio de monoterapia con levodopa hasta 300-450 mg/día.

< Cuadro clínico: EP de 16 meses de evolución en forma de temblor de reposo leve en mano izquierda y síndrome rígido-acinético.

< Impacto: Repercusión funcional leve tanto en las ac tividades cotidianas como en sus actividades laborales.

Decisión clínica: Inicio de tratamiento en monoterapia con rasagilina o amantadina.

< Cuadro clínico: EP de 24 meses de evolución. Ha logrado una mejoría de la clínica motora diurna con pramipexol (2,1 mg/día) o ropinirol a dosis óptimas, que le permite desarrollar sus actividades laborales y ocupaciones familiares.

< Impacto: El paciente se queja de dificultad para mantener el sueño, así como de bradicinesia matutina con actitud distónica del pie que mejora lentamente durante los 45 minutos después de levantarse.

Decisión clínica: Cambio de agonista e inicio de tratamiento con rotigotina hasta 12-16 mg/día.

< Cuadro clínico: EP de 15 meses de evolución que cursa con temblor de reposo y síndrome rígido-acinético marcado en la mano derecha.

< Impacto: Los síntomas le dificultan sus tareas como profesor de instituto y le impiden pintar, su afición predominante.

Decisión clínica: Iniciar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

1

2

3

4

5

DesacuerdoNº No consenso Acuerdo


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< Cuadro clínico: EP de 14 meses de evolución e intensidad moderada de los síntomas.

< Impacto: Trabaja como restaurador de arte antiguo y se queja de dificultades para realizar su trabajo de manera precisa.

Decisión clínica: A pesar de las dificultades en el rendimiento laboral, estaría indicado un ensayo terapéu tico inicial con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol). Si no se consigue una mejoría sintomática a dosis óptimas, añadir levodopa.

< Cuadro clínico: EP de 7 meses de evolución, con bradicinesia y temblor.

< Impacto: Junto al cuadro parkinsoniano, el paciente refiere una clínica ansioso-depresiva intensa que le está apartando de sus relaciones sociales y está provocando un claro deterioro en su rendimiento laboral.

Decisión clínica: Iniciar tratamiento combinado con un agonista dopaminérgico no ergótico que haya mostrado mejoría sobre la clínica afectiva (rotigotina o pramipexol) y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

< Cuadro clínico: EP con clínica rígido-acinética predominante de 9 meses de evolución.

< Impacto: Aficionado a correr y al montañismo, el paciente considera fundamental para su estabilidad personal el poder mantener sus aficiones deportivas.

Decisión clínica: A pesar de sus aficiones, iniciar tratamiento con rasagilina o amantadina, antes de pautar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

< Cuadro clínico: Mujer con clínica característica de síndrome de piernas inquietas (SPI) de 3 años de evolución por la que no había consultado con ningún médico.

< Evolución: En los últimos 10 meses se añade temblor de reposo en mano derecha y leve bradicinesia y rigidez en hemicuerpo derecho.

Decisión clínica: Iniciar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol) para cubrir tanto el SPI como la clínica parkinsoniana.

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PACIENTE JOVEN (< 50 AÑOS) CON COMPLICACIONES

< Cuadro clínico: EP con clínica rígido-acinética de 15 meses de evolución. La clínica parkinsoniana, de intensidad moderada, se acompaña de temblor de reposo frecuente pero con bajo impacto funcional.

< Impacto: El paciente se queja fundamentalmente de apatía creciente e intensa (junto sintomatología depresiva leve) que le está dificultando una correcta relación emocional con sus hijos de corta edad.

Decisión clínica: Iniciar tratamiento con pramipexol o rotigotina, que parecen tener cierta acción sobre la apatía.

< Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en tratamiento con rasagilina y un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas.

< Evolución: No presenta un control adecuado de los síntomas parkinsonianos.

Decisión clínica: Añadir levodopacarbidopa.

< Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y con levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis.

< Evolución: Refiere reaparición del parkinsonismo al final de cada dosis.

Decisión clínica: Añadir entacapona a cada dosis de levodopa.

< Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, pramipexol de liberación prolongada 2,1 mg al día y levodopa-carbidopa-entacapona 400 mg/día en 4 dosis, con buen control de los síntomas parkinsonianos.

< Evolución: El paciente comienza con juego patológico.

Decisión clínica: Reducir la dosis de pramipexol.

< Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa -entacapona 400 mg/día en 4 dosis.

< Evolución: Se encuentra todo el día en on sin claras fluctuaciones pero con discinesias pico de dosis que le resultan molestas.

Decisión clínica: Añadir amantadina.

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Desacuerdo

Desacuerdo

Nº

Nº

No consenso

No consenso

Acuerdo

Acuerdo


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< Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con rasagilina, agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapona 900 mg/día en 6 dosis.

< Evolución: Presenta fluctuaciones motoras encontrándose con un off discapacitante el 40% del día. En on es completamente independiente para las actividades de la vida diaria, aunque presenta discinesias pico de dosis que le resultan parcialmente molestas.

Decisión clínica: Recomendaría una estimulación sub talámica bilateral.

< Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, pramipexol o ropinirol a dosis óptimas y levodopacarbidopaentacapona 400 mg/día en 4 dosis.

< Evolución: Refiere una marcada acinesia nocturna con dificultad para dormir y dolor.

Decisión clínica: Cambio de agonista dopaminérgico. Iniciar rotigotina transdérmica.

< Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución con temblor de reposo invalidante en mano derecha pese a tratamiento con rasagilina, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapona 1.000 mg/día.

Decisión clínica: Recomendaría una estimulación subtalámica bilateral.

< Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis con buen control de los síntomas motores.

< Evolución: Comienza con alucinaciones visuales que le resultan molestas.

Decisión clínica: Retirar rasagilina.


< Evolución: Presenta un síndrome depresivo mayor.Decisión clínica: Añadir antidepresivos tricíclicos.

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PACIENTE DE MEDIANA EDAD (ENTRE 50 Y 65 AÑOS) CON Y SIN COMPLICACIONES


< Evolución: Refiere somnolencia excesiva desde que ha iniciado tratamiento con el agonista dopaminérgico, más manifiesta en los últimos meses, de forma que le impide conducir, como requiere su trabajo actual.

Decisión clínica: Reducir la dosis de agonista dopaminérgico y, si empeora la sintomatología motora, aumentar la dosis de levodopa.

< Cuadro clínico: EP de 6 meses de evolución con síntomas leves bradicinéticos.

< Impacto funcional: Escaso.

Decisión clínica 1: Monoterapia con rasagilina 1 mg/día.

Decisión clínica 2: Monoterapia con agonistas dopaminérgicos de liberación retardada.

Decisión clínica 3: Monoterapia con agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación inmediata.

< Cuadro clínico: EP de 1 año de evolución con síntomas bradicinéticos moderados y antecedentes de conductas adictivas.

< Impacto funcional: Leve.Decisión clínica: Monoterapia con agonistas dopaminérgicos no ergóticos (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol). Valoración estrecha por posibilidad de desarrollar un trastorno del control de los impulsos (TCI).

< Cuadro clínico: EP de 2 años de evolución con síntomas parkinsonianos motores y antecedentes de conductas adictivas (ludopatía).

< Impacto funcional: Moderado.Decisión clínica: Levodopacarbidopa o levodopa benserazida a dosis bajas (200-400 mg/día).

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Desacuerdo

Desacuerdo

Nº

Nº

No consenso

No consenso

Acuerdo

Acuerdo


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< Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en monoterapia con agonistas dopaminérgicos no ergóticos con síntomas motores/no motores.

< Impacto funcional: Moderado.Decisión clínica: Asociar levodopacarbidopa a dosis bajas (300-400 mg/día).

< Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en monoterapia con levodopa-benserazida (600 mg/día).

< Evolución: Fluctuaciones motoras leves (1-2 horas off al día), sin discinesias ni problemas nocturnos.

Decisión clínica 1: Sustituir levodopa por levodopa carbidopaentacapona en dosis equivalentes.

Decisión clínica 2: Asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación inmediata.

Decisión clínica 3: Asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación retardada.

< Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en monoterapia con levodopa-carbidopa (300 mg/día).

< Evolución: Fluctuaciones motoras leves, sin discinesias y con problemas de inmovilidad nocturna y trastornos del sueño.

Decisión clínica 1: Asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación prolongada a dosis óptimas.

Decisión clínica 2: Asociar rotigotina en parches transdérmicos.

< Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazida (600 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas.

< Evolucion: Fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas diarias de off) sin discinesias y buena movilidad nocturna.

Decisión clínica 1: Sustituir levodopa por levodopa carbidopaentacapona a dosis similares.

Decisión clínica 2: Añadir rasagilina 1 mg/día.

< Cuadro clínico: EP de 10 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazida (1.000 mg/dia) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas.

< Evolución: Fluctuaciones motoras graves, periodos off graves y prolongados y sin discinesias. Movilidad nocturna aceptable.

Decisión clínica: Utilizar dosis de apomorfina subcutánea (2-5 mg) durante los periodos off.

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< Evolución: Fluctuaciones motoras leves (1-2 horas off al día) y discinesias moderadas sin alteraciones cognitivas.

Decisión clínica: Añadir amantadina en dosis de 200 mg/día.


< Evolución: Fluctuaciones motoras y no motoras graves y discinesias que limitan las actividades de la vida diaria, sin alteraciones cognitivas y sin síntomas axiales. Movilidad nocturna reducida.

Decisión clínica: Estimulación cerebral profunda bilateral del núcleo subtalámico (NST) como primera opción.

< Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazida (800 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis optimas.

< Evolución: Fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas off al día), discinesias de moderada intensidad y complicaciones psiquiátricas alucinaciones/delirio leves.

Decisión clínica: Mantener la dosis de agonistas dopaminérgicos y levodopa y asociar neurolépticos atípicos preferiblemente quetiapina o clozapina.

< Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con agonistas dopaminérgicos no ergóticos en dosis óptimas y levodopa-carbidopa (750 mg/día).

< Evolución: Fluctuaciones motoras y discinesias graves, con trastorno del control de impulsos y sin alteraciones cognitivas.

Decisión clínica 1: Estimulación cerebral profunda bilateral del nucleo subtalámico (NST).

Decisión clínica 2: Administrar duodopa.

< Cuadro clínico: EP de 10 años de evolución en trata-miento con levodopa-benserazida (1.000 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas.

< Evolución: Fluctuaciones motoras graves, discinesias no invalidantes y alteración cognitiva.

Decisión clínica 1: Administrar duodopa.

Decisión clínica 2: Administrar apomorfina en infusión continua.

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22


PACIENTE ANCIANO CON ENFERMEDAD DE PARKINSON INICIAL

< Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazida (800 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas, con fluctuaciones motoras (2-4 horas off al día), discinesias y demencia.

Decisión clínica: Intentar monoterapia con levodopa y asociar anticolinesterásicos.

< Cuadro clínico: Paciente de 81 años remitido desde AP por un cuadro de 6 meses de evolución de torpeza generalizada, dificultad creciente para realizar actividades habituales, ligero temblor mixto en la mano derecha y apatía. El paciente toma hace más de 2 años cleboprida.

< Exploración: Se objetiva un síndrome acinético rígido bilateral pero asimétrico, de predominio derecho. Marcha lenta sin pérdidas de equilibrio ni fenómenos axiales importantes. Gran animia y síndrome depresivo moderado.

Decisión clínica: Suspender la cleboprida y revaluar al paciente en 1-3 meses.

< Cuadro clínico: Paciente de 80 años con EP de inicio, cognitivamente intacto que requiere tratamiento.

< Exploración: Su UPDRS total es 39 puntos y UPDRS motora es 25.

Decisión clínica: Comenzar tratamiento con levodopa-benserazida (300 mg al día).

< Cuadro clínico: Paciente de 83 años con EP de 1 año de evolución, cognitivamente intacto y sin alteraciones de comportamiento ni alucinaciones.

< Evolución: Inicialmente fue tratado con levodopa (450 mg/día) con buena respuesta, pero comienza a presentar fluctuaciones fin de dosis y bloqueos de la marcha.

Decisión clínica: Dada la buena capacidad cognitiva del paciente, añadir un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis bajas.

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Desacuerdo

Desacuerdo

Nº

Nº

No consenso

No consenso

Acuerdo

Acuerdo

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< Cuadro clínico: Paciente de 89 años con EP con moderado deterioro cognitivo, tratado con levodopa e ICOMT (dosis).

< Evolución: presenta sialorrea intensa que le incapacita en sus escasas actividades sociales.

Decisión clínica: Infiltraciones locales con toxina botulínica. No se aconseja el uso de anticolinérgicos.

< Cuadro clínico: Paciente de 79 años con EP razonablemente controlada con levodopabenserazida (600 mg/dia) y agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas.

< Evolución: Se queja de muy mal estado general post-prandial, sudoración profusa y “mareo” en ortostatismo.

Decisión clínica: Con la sospecha de disautonomía, se aconseja un poco de café después de las comidas y se añade domperidona tres veces al día.

< Cuadro clínico: Parkinsonismo de unos meses de evolución en paciente de 84 años.

< Evolución: Sin afectación cognitiva, su esposa comenta manías y celos patológicos en el último año.

Decisión clínica: Ante alteraciones de conducta y celos patológicos no se debe comenzar con agonistas dopaminérgicos. Es preferible comenzar directamente con levodopacarbidopa a dosis bajas.

< Cuadro clínico: Paciente de 88 años con síndrome parkinsoniano de unos meses de evolución, tratado con levodopa-carbidopa 300 mg. La familia refiere claras alteraciones conductuales, alucinaciones y celos patológicos.

< Exploración: Deterioro cognitivo subcortical moderado.

Decisión clínica: Probable enfermedad de cuerpos de Lewy. Añadir rivastigmina.

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24

PACIENTE ANCIANO (> 80 AÑOS) CON COMPLICACIONES

< Cuadro clínico: Síndrome sin patología general de base. Paciente de más de 80 años. EP de 4 años de evolución en tratamiento con levodopacarbidopa-entacapona 600 mg/día en 4 dosis.

< Evolución: Refiere reaparición del parkinsonismo con angustia y parestesias en extremidades inferiores al final de cada dosis.

Decisión clínica: Añadir un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

< Cuadro clínico: Padece una EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodopacarbidopaentacapona 600 mg/día en 4 dosis y pramipexol o ropinirol a dosis óptimas. No hay patología general de base.

< Evolución: Refiere una marcada acinesia nocturna con dificultad para dormir y dolor.

Decisión clínica: Cambiar de agonista pasando a rotigotina transdérmica.

< Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopacarbidopaentacapona 800 mg/día en 4 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y amantadina 200 mg/día.

< Evolución: Comienza con un cuadro confusional y se descarta patología subyacente desencadenante.

Decisión clínica: Comenzar retirando amantadina.

< Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa 800 mg/día en 4 dosis. Además sufre un deterioro cognitivo de patrón subcortical, disejecutivo.

< Evolución: Refiere sufrir una sialorrea intensa y molesta.

Decisión clínica: Indicar toxina botulínica y no un anticolonérgico.

< Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa 750 mg/día en 3 dosis, agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y amantadina 200 mg/día.

< Evolución: Presenta complicaciones motoras con periodos off intensos, con distonía dolorosa y discinesias coreicas generalizadas en on. Cognición normal. Resonancia magnética cerebral normal.

Decisión clínica: Indicar un tratamiento de prueba con levodopa enteral.

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PACIENTE ANCIANO (> 80 AÑOS) CON COMPLICACIONES

< Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopacarbidopaentacapona 800 mg/día en 4 dosis y amantadina 200 mg/día.

< Evolución: Presenta freezing de la marcha con un patrón temporal impredecible.

Decisión clínica 1: Añadir rasagilina.

Decisión clínica 2: Añadir un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

< Cuadro clínico: EP de 12 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazida 800 mg/día en 4 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y rasagilina 1 mg/día.

< Evolución: Presenta escasas alucinaciones visuales, que critica correctamente y no amenazantes ni causantes de angustia.

Decisión clínica: suspender rasagilina pues las alucinaciones nunca deben considerarse como benignas.

< Cuadro clínico: EP de 13 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa 500 mg/día en 5 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y rasagilina 1 mg/día, con buen control de su movilidad.

< Evolución: Comienza con apatía, dificultades para manejar las finanzas domésticas y olvidos. El Minimental test es de 25/30. La resonancia magnética muestra una atrofia generalizada.

Decisión clínica: Añadir un anticolinesterásico.

< Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodopacarbidopaentacapona 700 mg/día en 4 dosis y rasagilina 1 mg/día.

< Evolución: Comienza con leves discinesias bucolinguales no incapacitantes y leve deterioro fin de dosis.

Decisión clínica: Añadir un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis optimas vigilando la evolución de las discinesias.

< Cuadro clínico: EP de 16 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa 1.000 mg/día en 4 dosis, con inestabilidad, freezing, disartria, disfagia y deterioro cognitivo.

< Evolución: Su familia pregunta por nuevas opciones de tratamiento.

Decisión clínica: Administrar duodopa si no se han producido alteraciones cognitivas en el test de tolerancia previo.

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26

A continuación se detallan los resultados obtenidos por cada uno de los 60 ítems o esce-narios clínicos que constituyeron el cuestionario Delphi.

Para cada uno de ellos se muestra el gráfico de frecuencia de respuesta, la puntuación de la mediana, el porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la media-na y el valor promedio del grupo.

Además, se indica el nivel de consenso alcanzado y la ronda en la que se obtuvo este resultado.

DISTRIBUCIÓN DETALLADA DE LA RESPUESTA DE LOS PANELISTAS


27

PACIENTE JOVEN (< 50 AÑOS), CON ENFERMEDAD DE PARKINSON INICIAL

PERFIL 1

Æ Cuadro clínico: EP de 2 años de evolución y temblor de reposo predominante en la mano izquierda.

Æ Impacto: el temblor dificulta significativamente su actividad profesional (aboga-cía) por el impacto social ante los clientes. Solo ha mejorado de manera parcial con un agonista dopaminérgico a dosis óptimas.

Decisión clínica: añadir tratamiento con amantadina 200-300 mg/día o trihexifenidilo 5-15 mg/día antes de indicar levodopa.

Valoración global del ítem: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración:

Æ Puntuación mediana: 3.Æ Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la

puntuación mediana: 49,10%.Æ Puntuación promedio del grupo: 4,59.

Se aprecia disparidad y/o falta de criterio expreso en los panelistas.


28

PERFIL 2

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución y síndrome rígido-acinético marcado, que empeora durante el día y que dificulta la marcha por rigidez en la pierna iz-quierda y leve contractura distónica en el pie.

Æ Impacto: tras probar varios agonistas dopaminérgicos no ergóticos (ropinirol, ro-tigotina y pramipexol), a dosis óptimas para obtener una mejoría sintomática, el paciente desarrolla un trastorno del control de los impulsos en forma de adicción al trabajo y tareas de bricolaje, con interferencia en su vida familiar.

Decisión clínica: retirada de agonistas e inicio de monoterapia con levodopa hasta 300-450 mg/día.

Valoración global del ítem: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración:



Consenso logrado en la 1.ª ronda del cuestionario.


29

PERFIL 3

Æ Cuadro clínico: EP de 16 meses de evolución en forma de temblor de reposo leve en mano izquierda y síndrome rígido-acinético.

Æ Impacto: repercusión funcional leve tanto en las actividades cotidianas como en sus actividades laborales.

Decisión clínica: inicio de tratamiento en monoterapia con rasagilina o amantadina.






30

PERFIL 4

Æ Cuadro clínico: EP de 24 meses de evolución. Ha logrado una mejoría de la clínica motora diurna con pramipexol (2,1 mg/día) o ropinirol a dosis óptimas, que le per-mite desarrollar sus actividades laborales y ocupaciones familiares.

Æ Impacto: el paciente se queja de dificultad para mantener el sueño, así como de bradicinesia matutina con actitud distónica del pie que mejora lentamente duran-te los 45 minutos después de levantarse.

Decisión clínica: cambio de agonista e inicio de tratamiento con rotigotina hasta 12-16 mg/día.






31

PERFIL 5

Æ Cuadro clínico: EP de 15 meses de evolución que cursa con temblor de reposo y síndrome rígido-acinético marcado en la mano derecha.

Æ Impacto: los síntomas le dificultan sus tareas como profesor de instituto y le impi-den pintar, su afición predominante.

Decisión clínica: iniciar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).






32

PERFIL 6

Æ Cuadro clínico: EP de 14 meses de evolución e intensidad moderada de los síntomas.Æ Impacto: trabaja como restaurador de arte antiguo y se queja de dificultades para

realizar su trabajo de manera precisa.

Decisión clínica: a pesar de las dificultades en el rendimiento laboral, estaría indicado un ensayo terapéutico inicial con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clí-nico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol). Si no se consigue una mejoría sintomática a dosis óptimas, añadir levodopa.






33

PERFIL 7

Æ Cuadro clínico: EP de 7 meses de evolución, con bradicinesia y temblor.Æ Impacto: junto al cuadro parkinsoniano, el paciente refiere una clínica ansioso-de-

presiva intensa que le está apartando de sus relaciones sociales y está provocando un claro deterioro en su rendimiento laboral.

Decisión clínica: iniciar tratamiento combinado con un agonista dopaminérgico no er-gótico que haya mostrado mejoría sobre la clínica afectiva (rotigotina o pramipexol) y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.






34

PERFIL 8

Æ Cuadro clínico: EP con clínica rígido-acinética predominante de 9 meses de evo-lución.

Æ Impacto: aficionado a correr y al montañismo, el paciente considera fundamental para su estabilidad personal el poder mantener sus aficiones deportivas.

Decisión clínica: a pesar de sus aficiones, iniciar tratamiento con rasagilina o amanta-dina, antes de pautar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, por lo que se puede empe-zar el tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).






35

PERFIL 9

Æ Cuadro clínico: mujer con clínica característica de síndrome de piernas inquietas (SPI) de 3 años de evolución por la que no había consultado con ningún médico.

Æ Evolución: en los últimos 10 meses se añade temblor de reposo en mano derecha y leve bradicinesia y rigidez en hemicuerpo derecho.

Decisión clínica: iniciar tratamiento con un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, por lo que se puede em-pezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol) para cubrir tanto el SPI como la clínica parkinsoniana.






36

PERFIL 10

Æ Cuadro clínico: EP con clínica rígido-acinética de 15 meses de evolución. La clínica parkinsoniana, de intensidad moderada, se acompaña de temblor de reposo fre-cuente pero con bajo impacto funcional.

Æ Impacto: el paciente se queja fundamentalmente de apatía creciente e intensa (junto sintomatología depresiva leve) que le está dificultando una correcta relación emocional con sus hijos de corta edad.

Decisión clínica: iniciar tratamiento con pramipexol o rotigotina, que parecen tener cier-ta acción sobre la apatía.






37

PACIENTE JOVEN (< 50 AÑOS), CON COMPLICACIONES

PERFIL 11

Æ Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en tratamiento con rasagilina y un ago-nista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas.

Æ Evolución: no presenta un control adecuado de los síntomas parkinsonianos.

Decisión clínica: añadir levodopa-carbidopa.






38

PERFIL 12

Æ Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un ago-nista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y con levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis.

Æ Evolución: refiere reaparición del parkinsonismo al final de cada dosis.

Decisión clínica: añadir entacapona a cada dosis de levodopa.






39

PERFIL 13

Æ Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, pramipe-xol de liberación prolongada 2,1 mg al día y levodopa-carbidopa-entacapona 400 mg/día en 4 dosis, con buen control de los síntomas parkinsonianos.

Æ Evolución: el paciente comienza con juego patológico.

Decisión clínica: reducir la dosis de pramipexol.






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PERFIL 14

Æ Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un ago-nista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapo-na 400 mg/día en 4 dosis.

Æ Evolución: se encuentra todo el día en on sin claras fluctuaciones pero con discine-sias pico de dosis que le resultan molestas.

Decisión clínica: añadir amantadina.






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PERFIL 15

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con rasagilina, agonis-ta dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapona 900 mg/día en 6 dosis.

Æ Evolución: presenta fluctuaciones motoras encontrándose con un off discapaci-tante el 40% del día. En on es completamente independiente para las actividades de la vida diaria, aunque presenta discinesias pico de dosis que le resultan parcial-mente molestas.

Decisión clínica: recomendaría una estimulación subtalámica bilateral.






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PERFIL 16

Æ Cuadro clínico: EP de 5 años de evolución en tratamiento con rasagilina, prami-pexol o ropinirol a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapona 400 mg/día en 4 dosis.

Æ Evolución: refiere una marcada acinesia nocturna con dificultad para dormir y dolor.

Decisión clínica: cambio de agonista dopaminérgico. Iniciar rotigotina transdérmica.






43

PERFIL 17

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución con temblor de reposo invalidante en mano derecha pese a tratamiento con rasagilina, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa-entacapona 1.000 mg/día.

Decisión clínica: recomendaría una estimulación subtalámica bilateral.



puntuación mediana: 20%.Æ Puntuación promedio del grupo: 7,25.



44

PERFIL 18

Æ Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un agonis-ta dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis con buen control de los síntomas motores.

Æ Evolución: comienza con alucinaciones visuales que le resultan molestas.

Decisión clínica: retirar rasagilina.






45

PERFIL 19

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un ago-nista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis con buen control de los síntomas motores.

Æ Evolución: presenta un síndrome depresivo mayor.

Decisión clínica: añadir antidepresivos tricíclicos.






46

PERFIL 20

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un ago-nista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis con buen control de los síntomas motores.

Æ Evolución: refiere somnolencia excesiva desde que ha iniciado tratamiento con el agonista dopaminérgico, más manifiesta en los últimos meses, de forma que le impide conducir, como requiere su trabajo actual.

Decisión clínica: reducir la dosis de agonista dopaminérgico y, si empeora la sintomato-logía motora, aumentar la dosis de levodopa.






47

PACIENTE DE MEDIANA EDAD (entre 50 y 65 años) CON Y SIN COMPLICACIONES

PERFIL 21

Æ Cuadro clínico: EP de 6 meses de evolución con síntomas leves bradicinéticos.Æ Impacto funcional: escaso.

Decisión clínica 1: monoterapia con rasagilina 1 mg/día.






48

PERFIL 22


Decisión clínica 2: monoterapia con agonistas dopaminérgicos de liberación retardada.






49

PERFIL 23


Decisión clínica 3: monoterapia con agonistas dopaminérgicos no érgoticos de libera-ción inmediata.






50

PERFIL 24

Æ Cuadro clínico: EP de 1 año de evolución con síntomas bradicinéticos moderados y antecedentes de conductas adictivas.

Æ Impacto funcional: leve.

Decisión clínica: monoterapia con agonistas dopaminérgicos no ergóticos (dado el per-fil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, por lo que se puede empezar el tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol). Valoración estrecha por posibilidad de desarrollar un trastorno del control de los impulsos (TCI).






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PERFIL 25

Æ Cuadro clínico: EP de 2 años de evolución con síntomas parkinsonianos motores y antecedentes de conductas adictivas (ludopatía).

Æ Impacto funcional: moderado.

Decisión clínica: levodopa-carbidopa o levodopa-benserazida a dosis bajas (200-400 mg/día).






52

PERFIL 26

Æ Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en monoterapia con agonistas dopami-nérgicos no ergóticos con síntomas motores/no motores.

Æ Impacto funcional: moderado.

Decisión clínica: asociar levodopa-carbidopa a dosis bajas (300-400 mg/día).






53

PERFIL 27

Æ Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en monoterapia con levodopa-bense-razida (600 mg/día).

Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves (1-2 horas off al día), sin discinesias ni pro-blemas nocturnos.

Decisión clínica 1: sustituir levodopa por levodopa-carbidopa-entacapona en dosis equivalentes.






54

PERFIL 28



Decisión clínica 2: asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación inmediata.






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PERFIL 29



Decisión clínica 3: asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación retardada.






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PERFIL 30

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en monoterapia con levodopa-carbido-pa (300 mg/día).

Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves, sin discinesias y con problemas de inmo-vilidad nocturna y trastornos del sueño.

Decisión clínica 1: asociar agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación prolon-gada a dosis óptimas.






57

PERFIL 31

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en monoterapia con levodopa-carbido-pa (300 mg/día).

Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves, sin discinesias y con problemas de inmo-vilidad nocturna y trastornos del sueño.

Decisión clínica 2: asociar rotigotina en parches transdérmicos.






58

PERFIL 32

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazi-da (600 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas.

Æ Evolucion: fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas diarias de off) sin disci-nesias y buena movilidad nocturna.

Decisión clínica 1: sustituir levodopa por levodopa-carbidopa-entacapona a dosis similares.






59

PERFIL 33


Æ Evolucion: fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas diarias de off) sin disci-nesias y buena movilidad nocturna.

Decisión clínica 2: añadir rasagilina 1 mg/día.






60

PERFIL 34

Æ Cuadro clínico: EP de 10 años de evolución en tratamiento con levodopa-bense-razida (1.000 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas.

Æ Evolución: fluctuaciones motoras graves, periodos off graves y prolongados y sin discinesias. Movilidad nocturna aceptable.

Decisión clínica: utilizar dosis de apomorfina subcutánea (2-5 mg) durante los periodos off.






61

PERFIL 35


Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves (1-2 horas off al día) y discinesias modera-das sin alteraciones cognitivas.

Decisión clínica: añadir amantadina en dosis de 200 mg/día.






62

PERFIL 36

Æ Cuadro clínico: EP de 10 años de evolución en tratamiento con levodopa-bensera-zida (800 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no érgoticos a dosis óptimas.

Æ Evolución: fluctuaciones motoras y no motoras graves y discinesias que limitan las actividades de la vida diaria, sin alteraciones cognitivas y sin síntomas axiales. Movilidad nocturna reducida.

Decisión clínica: estimulación cerebral profunda bilateral del núcleo subtalámico (NST) como primera opción.




Consenso logrado en la 1.ª ronda del cuestionario


63

PERFIL 37

Æ Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-benserazi-da (800 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis optimas.

Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas off al día), discinesias de moderada intensidad y complicaciones psiquiátricas alucinaciones/delirio leves.

Decisión clínica: mantener la dosis de agonistas dopaminérgicos y levodopa, y asociar neurolépticos atípicos preferiblemente quetiapina o clozapina.






64

PERFIL 38

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con agonistas dopami-nérgicos no ergóticos en dosis óptimas y levodopa-carbidopa (750 mg/día).

Æ Evolución: fluctuaciones motoras y discinesias graves, con trastorno del control de impulsos y sin alteraciones cognitivas.

Decisión clínica 1: estimulación cerebral profunda bilateral del nucleo subtalámico (NST).






65

PERFIL 39

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con agonistas dopami-nérgicos no ergóticos en dosis óptimas y levodopa-carbidopa (750 mg/día).

Æ Evolución: fluctuaciones motoras y discinesias graves, con trastorno del control de impulsos y sin alteraciones cognitivas.

Decisión clínica 2: administrar duodopa.






66

PERFIL 40


Æ Evolución: fluctuaciones motoras graves, discinesias no invalidantes y alteración cognitiva.

Decisión clínica 1: administrar duodopa.






67

PERFIL 41



Decisión clínica 2: administrar apomorfina en infusión continua.






68

PERFIL 42

Æ Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-bensera-zida (800 mg/día) y agonistas dopaminérgicos no ergóticos a dosis óptimas, con fluctuaciones motoras (2-4 horas off al día), discinesias y demencia.

Decisión clínica: intentar monoterapia con levodopa y asociar anticolinesterásicos.






69


PERFIL 43

Æ Cuadro clínico: paciente de 81 años remitido desde AP por un cuadro de 6 meses de evolución de torpeza generalizada, dificultad creciente para realizar actividades habituales, ligero temblor mixto en la mano derecha y apatía. El paciente toma hace más de 2 años cleboprida.

Æ Exploración: se objetiva un síndrome acinético rígido bilateral pero asimétrico, de predominio derecho. Marcha lenta sin pérdidas de equilibrio ni fenómenos axiales importantes. Gran animia y síndrome depresivo moderado.

Decisión clínica: suspender la cleboprida y reevaluar al paciente en 1-3 meses.






70

PERFIL 44

Æ Cuadro clínico: paciente de 80 años con EP de inicio, cognitivamente intacto que requiere tratamiento.

Æ Exploración: su UPDRS total es 39 puntos y UPDRS motora es 25.

Decisión clínica: comenzar tratamiento con levodopa-benserazida (300 mg al día).






71

PERFIL 45

Æ Cuadro clínico: paciente de 83 años con EP de 1 año de evolución, cognitivamente intacto y sin alteraciones de comportamiento ni alucinaciones.

Æ Evolución: inicialmente fue tratado con levodopa (450 mg/día) con buena respues-ta, pero comienza a presentar fluctuaciones fin de dosis y bloqueos de la marcha.

Decisión clínica: dada la buena capacidad cognitiva del paciente, añadir un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis bajas.






72

PERFIL 46

Æ Cuadro clínico: paciente de 89 años con EP con moderado deterioro cognitivo, tratado con levodopa e ICOMT (dosis).

Æ Evolución: presenta sialorrea intensa que le incapacita en sus escasas actividades sociales.

Decisión clínica: infiltraciones locales con toxina botulínica. No se aconseja el uso de anticolinérgicos.






73

PERFIL 47

Æ Cuadro clínico: paciente de 79 años con EP razonablemente controlada con levodo-pa-benserazida (600 mg/día) y agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas.

Æ Evolución: se queja de muy mal estado general postprandial, sudoración profusa y “mareo” en ortostatismo.

Decisión clínica: con la sospecha de disautonomía, se aconseja un poco de café después de las comidas y se añade domperidona tres veces al día.






74

PERFIL 48

Æ Cuadro clínico: parkinsonismo de unos meses de evolución en paciente de 84 años.Æ Evolución: sin afectación cognitiva, su esposa comenta manías y celos patológicos

en el último año.

Decisión clínica: ante alteraciones de conducta y celos patológicos no se debe comenzar con agonistas dopaminérgicos. Es preferible comenzar directamente con levodopa-car-bidopa a dosis bajas.






75

PERFIL 49

Æ Cuadro clínico: paciente de 88 años con síndrome parkinsoniano de unos meses de evolución, tratado con levodopa-carbidopa 300 mg. La familia refiere claras al-teraciones conductuales, alucinaciones y celos patológicos.

Æ Exploración: deterioro cognitivo subcortical moderado.

Decisión clínica: probable enfermedad de cuerpos de Lewy. Añadir rivastigmina.






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PACIENTE ANCIANO (MAYOR DE 80 AÑOS) CON COMPLICACIONES

PERFIL 50

Æ Cuadro clínico: síndrome sin patología general de base. Paciente de más de 80 años. EP de 4 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa-entaca-pona 600 mg/día en 4 dosis.

Æ Evolución: refiere reaparición del parkinsonismo con angustia y parestesias en ex-tremidades inferiores al final de cada dosis.

Decisión clínica: añadir un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, por lo que puede empezar el tratamien-to con rotigotina, pramipexol o ropinirol).






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PERFIL 51

Æ Cuadro clínico: padece una EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodo-pa-carbidopa-entacapona 600 mg/día en 4 dosis y pramipexol o ropinirol a dosis óptimas. No hay patología general de base.

Æ Evolución: refiere una marcada acinesia nocturna con dificultad para dormir y dolor.

Decisión clínica: cambiar de agonista pasando a rotigotina transdérmica.






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PERFIL 52

Æ Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa-entacapona 800 mg/día en 4 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y amantadina 200 mg/día.

Æ Evolución: comienza con un cuadro confusional y se descarta patología subyacen-te desencadenante.

Decisión clínica: comenzar retirando amantadina.






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PERFIL 53

Æ Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopa 800 mg/día en 4 dosis. Además sufre un deterioro cognitivo de patrón subcortical, disejecutivo.

Æ Evolución: refiere sufrir una sialorrea intensa y molesta.

Decisión clínica: indicar toxina botulínica y no un anticolonérgico.






80

PERFIL 54

Æ Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa 750 mg/día en 3 dosis, agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y amantadina 200 mg/día.

Æ Evolución: presenta complicaciones motoras con periodos off intensos, con dis-tonía dolorosa y discinesias coreicas generalizadas en on. Cognición normal. Reso-nancia magnética cerebral normal.

Decisión clínica: indicar un tratamiento de prueba con levodopa enteral.






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PERFIL 55

Æ Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa-entacapona 800 mg/día en 4 dosis y amantadina 200 mg/día.

Æ Evolución: presenta freezing de la marcha con un patrón temporal impredecible.

Decisión clínica 1: añadir rasagilina.






82

PERFIL 56

Æ Cuadro clínico: EP de 9 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbidopaentacapona 800 mg/día en 4 dosis y amantadina 200 mg/día.

Æ Evolución: presenta freezing de la marcha con un patrón temporal impredecible.

Decisión clínica 2: añadir un agonista dopaminérgico no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).






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PERFIL 57

Æ Cuadro clínico: EP de 12 años de evolución en tratamiento con levodopa-ben-serazida 800 mg/día en 4 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y rasagilina 1 mg/día.

Æ Evolución: presenta escasas alucinaciones visuales, que critica correctamente y no amenazantes ni causantes de angustia.

Decisión clínica: suspender rasagilina pues las alucinaciones nunca deben considerarse como benignas.






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PERFIL 58

Æ Cuadro clínico: EP de 13 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa 500 mg/día en 5 dosis, un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas y rasagilina 1 mg/día, con buen control de su movilidad.

Æ Evolución: comienza con apatía, dificultades para manejar las finanzas domésticas y olvidos. El Minimental test es de 25/30. La resonancia magnética muestra una atrofia generalizada.

Decisión clínica: añadir un anticolinesterásico.






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PERFIL 59

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa-entacapona 700 mg/día en 4 dosis y rasagilina 1 mg/día.

Æ Evolución: comienza con leves discinesias bucolinguales no incapacitantes y leve deterioro fin de dosis.

Decisión clínica: añadir un agonista dopaminérgico no ergótico a dosis óptimas vigilan-do la evolución de las discinesias.






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PERFIL 60

Æ Cuadro clínico: EP de 16 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa 1.000 mg/día en 4 dosis, con inestabilidad, freezing, disartria, disfagia y deterioro cognitivo.

Æ Evolución: su familia pregunta por nuevas opciones de tratamiento.

Decisión clínica: administrar duodopa si no se han producido alteraciones cognitivas en el test de tolerancia previo.





87

En términos generales, la opinión profesional de los distintos especialistas participantes sobre los criterios y recomendaciones valorados es muy uniforme tras haber alcanzado el consenso pretendido en una mayoría de las propuestas.

Este alto grado de consenso permite considerar que estos criterios y recomendaciones clínicas están refrendados por la opinión profesional de los expertos neurólogos españo-les, quienes avalan su aplicación práctica para posicionar los agentes dopaminérgicos y otras medicaciones antiparkinsonianas en distintos y habituales escenarios clínicos pre-sentes en los pacientes con EP. De esta forma, a partir de los resultados obtenidos, se pue-den proponer unos criterios de uso racional de la medicación utilizada en esta patología.

Los resultados obtenidos muestran que el grupo de discusión (panelistas y comité cientí-fico) consensuó más de un 80% de los casos terapéuticos sobre EP presentados. Por otro lado, en 11 escenarios clínicos no se obtuvo finalmente consenso. Esta situación invita a reflexionar sobre la pertinencia de seguir investigando en este ámbito para poder unifi-car la opinión profesional.

El análisis de los criterios y recomendaciones consensuadas se ha agrupado en diversas áreas temáticas:

Medicación inicial de la enfermedad de Parkinson

Ítems 2, 3, 5-9, 21, 22, 26, 43-45

La medicación inicial incluye la levodopa (LD), los agonistas dopaminérgicos (AD) orales y transdérmicos y la rasagilina. Estos fármacos son eficaces en la EP inicial con un nivel de evi-dencia tipo A6. La elección de un fármaco sobre otro depende de varios factores, especial-mente la incapacidad funcional y la edad. La LD es el fármaco antiparkinsoniano más po-tente7; pero a su vez se asocia a una tasa mayor de complicaciones motoras a medio plazo8.

En general, en pacientes ancianos es razonable comenzar con LD y, en el resto, es juicioso comenzar con un AD o rasagilina.

Tratamiento de las complicaciones motoras

Ítems 11, 12, 27-30, 32, 33, 50, 55, 56

Los fármacos antiparkinsonianos disponibles son eficaces en la reducción de las fluctua-ciones motoras incluyendo los AD, la rasagilina y la entacapona asociada a LD6.

CONCLUSIONES


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En general, se acepta que como grupo los AD son más potentes que la rasagilina o la entecapona9; la reducción del tiempo off conseguida por los AD orales/transdérmicos ronda las dos horas.

Agonistas dopaminérgicos en los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson

Ítems 4, 7, 10, 16, 31, 46, 47, 51

Los síntomas no motores suponen una limitación funcional importante en la EP10. Los AD son eficaces en síntomas motores6 y en diversos síntomas no motores, incluyendo las alte-raciones del sueño, el dolor y la depresión. Pramipexol y rotigotina mejoran la depresión asociada a la EP11,12. El estudio RECOVER fue importante en este aspecto, comprobó que ro-tigotina alivia de forma notable diversas molestias nocturnas incluyendo insomnio y dolor.

Se trata de un fármaco a considerar para el tratamiento de las molestias nocturnas en la EP12.

Enfermedad de Parkinson avanzada

Ítems 15, 17, 34, 36, 38-41, 54, 60

El tratamiento convencional oral/transdérmico, incluyendo LD, AD, rasagilina y entacapo-na, permite un tratamiento sintomático potente, especialmente durante la primera dé-cada de la enfermedad; posteriormente aparecen complicaciones motoras y no motoras de difícil control.

Con más de 4-5 horas de tiempo off es complicado conseguir un control adecuado y es razonable valorar otros tratamientos: inicialmente la apomorfina en pen, posteriormente se plantean diversas opciones: la apomorfina en infusión, la duodopa y la estimulación cerebral profunda (ECP)6,13,14.

Deterioro neuropsicológico y enfermedad de Parkinson

Ítems 18, 42, 48, 49, 52, 53, 57, 58

El deterioro cognitivo complica la situación en un buen porcentaje de pacientes tras la primera década13. En estos casos, es razonable simplificar el tratamiento antiparkinsonia-no, reduciendo o suprimiendo fármacos no imprescindibles, inicialmente amantadina. Muchos pacientes con EP avanzada y deterioro cognitivo pueden mantenerse únicamen-te con LD15. La rivastigmina ofrece una modesta pero evidente mejoría en algunos aspec-tos cognitivos, especialmente en la atención16.

En otras ocasiones, el problema fundamental se centra en la presencia de alucinaciones e ideas delirantes (típicamente celos). En estos casos es importante evaluar simplificar


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el tratamiento, reducir y/o suspender fármacos no esenciales, inicialmente amantadina, posteriormente rasagilina, entacapona y AD15. A pesar del ajuste y simplificación del tra-tamiento, con gran frecuencia se requiere añadir un neuroléptico atípico. Conviene recor-dar que únicamente la clozapina posee un alto nivel de evidencia6,17.

En la práctica clínica, la quetiapina se usa profusamente, aunque con menor nivel de evi-dencia que la clozapina6.

Enfermedad de Parkinson y alteración de control de impulso

Ítems 13, 25

El discontrol de impulsos (DI) es un fenómeno bien conocido, relativamente frecuente, especialmente en pacientes mas jóvenes y/o en aquellos que requieren altas dosis de medicación antiparkinsoniana18-21. Aunque el DI se ha relacionado con prácticamente cualquier fármaco antiparkinsoniano, se ha asociado especialmente con AD. El trata-miento es complejo y la primera medida es su detección, no siempre fácil. Con frecuencia la familia, y no el paciente, se queja de ludopatía, punding o hipersexualidad.

Ante el DI, es razonable reducir o suspender los AD como primera medida21, aunque no siempre esto consigue la remisión completa del cuadro.

A continuación se analizan los 11 escenarios clínicos no consensuados por los expertos agrupados en sus respectivos bloques temáticos.

Paciente joven (< 50 años) con enfermedad de Parkinson inicial

Æ Cuadro clínico: EP de 2 años de evolución y temblor de reposo predominante en la mano izquierda.

Æ Impacto: el temblor dificulta significativamente su actividad profesional (aboga-cía) por el impacto social ante los clientes. Solo ha mejorado de manera parcial con un AD a dosis óptimas.

Decisión clínica: añadir tratamiento con amantadina 200-300 mg/día o trihexifenidilo 5-15 mg/día antes de indicar LD.

La opción terapéutica planteada no fue objeto de consenso. Los panelistas refieren dis-tintos motivos para ello; pero una opción a modo de conclusión para este escenario clí-nico sería añadir tratamiento con trihexifenidilo a la dosis máxima tolerada. Si tras 3-6 meses de tratamiento el paciente no ha obtenido una mejoría adecuada, añadir LD.

Æ Cuadro clínico: EP con clínica rígido-acinética predominante de 9 meses de evolución.Æ Impacto: aficionado a correr y al montañismo, el paciente considera fundamental

para su estabilidad personal el poder mantener sus aficiones deportivas.


90

Decisión clínica: a pesar de sus aficiones, iniciar tratamiento con rasagilina o amantadi-na, antes de pautar tratamiento con un AD no ergótico (dado el perfil clínico del pacien-te, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

En este caso, la decisión clínica recomendada no fue objeto de consenso por parte del panel de expertos y, al igual que en el caso anterior, la diversidad de opiniones es la causa de ello. Si bien hay cierta tendencia a manifestar que el tratamiento con AD no ergóticos se pautaría tras observar la evolución de los pacientes, hay expertos que manifiestan que la opción de tratamiento inicial sería los agonistas o, en algunos casos, se podría administrar LD.

Paciente joven (< 50 años) con complicaciones

Æ Cuadro clínico: EP de 4 años de evolución en tratamiento con rasagilina, un AD no ergótico a dosis óptimas y levodopa-carbidopa 400 mg/día en 4 dosis con buen control de los síntomas motores.

Æ Evolución: presenta un síndrome depresivo mayor.

Decisión clínica: añadir antidepresivos triciclillos.

Los antidepresivos tricíclicos tienen una mayor evidencia científica que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson22-24. Sin embargo, dado el perfil de efectos secundarios que presentan los tricíclicos, en la práctica clínica habitual se tienden a usar los ISRS22. Más recientemente, los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como venlafaxina25 o bupropion26, están mostrando que pueden ser una opción útil para el tratamiento de la depresión en la EP. Aparte del tratamiento farmacológico, en los ca-sos de depresión mayor se debe considerar la valoración por Psiquiatría.

Paciente de mediana edad (entre 50 y 65 años) con y sin complicaciones

Æ Cuadro clínico: paciente con EP de 6 meses de evolución con síntomas bradiciné-ticos leves e impacto funcional escaso.

Æ Impacto funcional: escaso.

Decisión clínica: monoterapia con AD no ergóticos de liberación inmediata.

Se proponía como opción de tratamiento la utilización de agonistas dopaminérgicos no ergóticos de liberación inmediata. En este mismo escenario, los panelistas valoraron tam-bién la opción de utilizar agonistas de liberación retardada siendo esta consensuada.

No existe ninguna evidencia científica que indique que los AD de liberación retardada sean superiores a los de liberación inmediata en cuanto a eficacia o seguridad (menos efectos secundarios, etc.) por lo que ambas opciones de tratamiento serían igualmente válidas.


91

La única ventaja que presentan los preparados de liberación retardada frente a los de liberación inmediata es la adherencia al tratamiento, lo que garantiza un mejor control de los síntomas de la enfermedad. Los estudios comparativos tampoco han demostrado que haya diferencias en cuanto al perfil de seguridad entre ambas formas de presenta-ción para ninguno de los dos AD disponibles.

Æ Cuadro clínico: EP de 1 año de evolución con síntomas bradicinéticos moderados y antecedentes de conductas adictivas.

Æ Impacto funcional: leve.

Decisión clínica: monoterapia con AD no ergóticos (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, por lo que se puede empezar el tratamiento con ro-tigotina, pramipexol o ropinirol). Valoración estrecha por posibilidad de desarrollar un trastorno del control de los impulsos (TCI).

Algunos panelistas opinan que en estas circunstancias estaría indicado utilizar LD a dosis bajas desde el inicio mientras que otros recomiendan utilizar agonistas dopaminérgicos a dosis bajas y, preferentemente, rotigotina por tener menor frecuencia de desarrollar este tipo de trastorno.

La existencia de conductas adictivas previamente a desarrollar una EP es un factor de riesgo para desarrollar con posterioridad un trastorno de control de impulsos por lo cual-quier tratamiento con agonistas dopaminérgicos debe ser estrechamente vigilado. Esto no quiere decir, sin embargo, que los agonistas dopaminérgicos estén contraindicados. No existe evidencia contrastada de que un agonista produzca más efectos adversos que otro, ni tampoco que sea mejor utilizar los preparados de liberación prolongada, por lo que cualquiera de ellos podría ser utilizado. Sin embargo, deben usarse dosis bajas ya que hay una relación directa entre el trastorno de control de impulsos y la dosis de AD.

La rasagilina es un fármaco con un bajo índice de trastorno de control de impulsos pero, en el caso de este paciente, es muy poco probable que fuera de utilidad para mejora su estado parkinsoniano.

Æ Cuadro clínico: EP de 3 años de evolución en monoterapia con LD-benserazida (600 mg/día).


Decisión clínica: asociar AD no ergóticos de liberación inmediata.

Los panelistas opinan que una buena opción sería añadir entacapona a la dosis de LD (una de las tres posibles decisiones que se valoraban en este escenario). Teniendo en cuenta que el número de horas off es de 1-2 al día, es posible que entacapona no con-siga controlar las fluctuaciones. Lo mismo sería aplicable a la rasagilina, ya que hay es-


92

tudios que han mostrado que ambos fármacos son igualmente eficaces en reducir el número de horas off al día.

La utilización de AD de liberación inmediata es una buena opción y, aunque no hay estu-dios que indiquen la superioridad de los de liberación retardada, podrían indicarse por su mayor comodidad de administración.

Æ Cuadro clínico: EP de 8 años de evolución en tratamiento con LD-benserazida (800 mg/día) y AD no ergóticos a dosis óptimas.

Æ Evolución: fluctuaciones motoras leves (menos de 2 horas off al día), discinesias de moderada intensidad y complicaciones psiquiátricas alucinaciones/delirio leves.

Decisión clínica: mantener la dosis de AD y LD, y asociar neurolépticos atípicos, preferi-blemente quetiapina o clozapina.

La actitud recomendada fue asociar neurolépticos atípicos manteniendo las dosis de LD y AD. Aunque esta actitud se estableció para que el paciente no sufriera un empeoramien-to de su estado motor, la mayoría de los panelistas indican como primera medida reducir la dosis de AD y, si la situación motora empeorara, aumentar la dosis de LD. Algunos aconsejan no tratarlas si no son invalidantes.

En realidad, no existe un consenso en cuanto a la actitud que debe seguirse en estos casos. Todas ellas deben ir encaminadas a mantener un buen control de los síntomas mo-tores de la enfermedad sin la presencia de complicaciones psiquiátricas (alucinaciones o delirio). Hay que tener en cuenta, no obstante, que en algunos casos no es posible reducir o suprimir por completo los AD.

En resumen, podríamos indicar como primera opción reducir la dosis de agonistas, inten-tar monoterapia con LD y, si estas medidas fallan, añadir neurolépticos atípicos.

Æ Cuadro clínico: EP de 10 años de evolución en tratamiento con LD-benserazida (1.000 mg/día) y AD no ergóticos a dosis óptimas.


Decisión clínica: administrar apomorfina en infusión continua.

El tratamiento con apomorfina en infusión subcutánea es muy útil para reducir el número de horas off diarias y puede disminuir también las discinesias inducidas por LD (hasta un 60% según las series) especialmente en aquellos casos en que puede instaurarse un tratamiento en monoterapia con apomorfina.

Si bien es cierto que existen otras terapias para pacientes con EP avanzada que pueden producir una reducción mayor en la intensidad de las discinesias, la infusión subcutánea


93

con apomorfina no está contraindicada en estos pacientes y puede ser una buena op-ción de tratamiento.

La presencia alteraciones cognitivas en sujetos con EP se ha considerado un factor limi-tante en la indicación de estimulación cerebral profunda. Hay estudios que han compara-do el perfil cognitivo de pacientes con EP tratados con apomorfina y no encontrado que esta terapia produzca un empeoramiento cognitivo de estos pacientes.

En resumen, aunque en este caso existe la posibilidad de que la infusión de apomorfina empeore las discinesias, puede ser una terapia alternativa en algunos casos.

Paciente anciano (< 80 años) con complicaciones

Æ Cuadro clínico: síndrome sin patología general de base. Paciente de más de 80 años (GL). EP de 4 años de evolución en tratamiento con LD-carbidopa-entacapona 600 mg/día en 4 dosis.

Æ Evolución: refiere reaparición del parkinsonismo con angustia y parestesias en ex-tremidades inferiores al final de cada dosis.

Decisión clínica: añadir un AD no ergótico (dado el perfil clínico del paciente, cualquier agonista estaría indicado, pudiéndose empezar tratamiento con rotigotina, pramipexol o ropinirol).

Ciertamente, existe más de una opción terapéutica que podría aliviar la problemática de este paciente, que es un deterioro por fin de dosis simple con sintomatología sensitiva.

En cualquier caso, este escenario planteaba destacar que los AD pueden utilizarse con margen de seguridad en un porcentaje importante de personas mayores de 80 años27.

Æ Cuadro clínico: EP de 7 años de evolución en tratamiento con LD-carbidopa-enta-capona 700 mg/día en 4 dosis y rasagilina 1 mg/día.

Æ Evolución: comienza con leves discinesias bucolinguales no incapacitantes y leve deterioro fin de dosis.

Decisión clínica: añadir un AD no ergótico a dosis óptimas vigilando la evolución de las discinesias.

Existen varias opciones para este paciente cuya situación cognitiva es normal. La presen-cia de problemas en el off y en el on sugiere que modificar la pauta de dosificación de la formulación de LD puede resultar eficaz en el corto plazo pero no a largo plazo. Por esta razón, se propuso la adición de un agonista que, tal vez, deba acompañarse de una reduc-ción de la dosis de la formulación de LD, en caso de que las discinesias aumentaran mucho.


94

Entre los agonistas, la rotigotina transdérmica puede ser de elección, en especial tras ser publicada la observación de que el tratamiento crónico con este fármaco puede reducir la severidad y duración de las discinesias en pacientes con complicaciones motoras28. Amantadina podría ser otra alternativa.

Æ Cuadro clínico: EP de 16 años de evolución en tratamiento con levodopa-carbido-pa 1.000 mg/día en 4 dosis con inestabilidad, freezing, disartria, disfagia y deterioro cognitivo.

Decisión clínica: administrar duodopa si no se han producido alteraciones cognitivas en el test de tolerancia previo.

Estas situaciones terminales plantean cuestiones complejas, con una mezcla de cuestio-nes prácticas, éticas, de coste-eficiencia, etc.

En este caso concreto, el paciente sufre síntomas refractarios a la terapia dopaminérgica administrada por vía oral. La cuestión es si la administración enteral del mismo tipo de terapia farmacológica puede ofrecer un beneficio clínico.

La posibilidad de hacer un test de prueba es una oportunidad para aclarar esta cuestión, aunque es algo agresivo. La alternativa es no hacer nada (incrementar la dosis oral podría em-peorar la función cognitiva o provocar un síndrome confusional), y a veces es la mejor opción.

Obviamente, la decisión no es fácil, está influida por aspectos del centro donde uno trabaja, por la expectativa de vida y la situación emocional del paciente y no se puede ser dogmático.

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