Coma

     Definiţie:

      Coma = stare patologică caracterizată prin pierderea stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.

      Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate, traducând suspendarea activităţii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal, nucleii talamici şi cortexul cerebral.

Mecanisme fiziopatologice:

      • Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul cerebral

sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); • Întreruperea proceselor metabolice neuronale (come

metabolice) prin:

-Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);

-Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie).

EtiologieCome de cauză neurologică(focale, asimetrice) • Leziuni supratentoriale: Hematoame Infarct masiv Tromboza venoasa cerebrala HAS HIC Hidrocefalia acuta Tumori cerebrale: tumori cerebrale primitive; tumori cerebrale

secundare (metastaze) Infectii SNC-Abces cerebral, encefalita, empiem Demielinizare(SM , PML)

• Leziuni subtentoriale: Infarct teritoriul VB Demielinizare(SM, PML) Mielinoza centrala pontina Infectii Tu fosa posterioara Migrena bazilara-rar

Come de cauză nonneurologică(non focale, simetrice): • TCC(prin leziune axonala difuza, HIC)• Sdr vasculare• Infectii SNC• Tumori• Sdr paraneoplazice• Cauze metabolice

-boli endocrine(inclusiv diabet zaharat)

-boli pulmonare

-encefalopatia uremica

-encefalopatia hepatica

-tulb echilibru acido-bazic

• Deficit nutritional sever; Deficit de vitamină B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamină B12

• Deprivare de somn, tulburari de somn• Afectarea reglarii temperaturii corpului• Anoxia• Infecţii sistemice severe: Septicemii; Endocardite. • Boli hematologice: Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii);

Sindroame anemice severe. • Crize epileptice-status postictal, status non convulsivant• Encefalopatii toxice: Intoxicaţia alcoolică; Intoxicaţii medicamentoase

(opiacee, barbiturice, cocaină); Intoxicaţia cu monoxid de carbon; Intoxicaţiile cu metale grele

      Incidenţă:

      Comele = 3 % dintre consultaţiile din serviciile de urgenţă

      Frecvenţa relativă a comelor în funcţie de etiologie: • 82% come: intoxicaţii alcoolice, traumatisme craniene şi

vertebro-medulare, boli cerebrovasculare; • 18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicaţii, come

diabetice, uremice, hepatice, infecţii severe.

Evaluarea generala a pacientului inconştient:

-Obtinere parametrii vitali -scor ABC-obtinere AHC-APP-istoricul bolii-consum toxice, medicamente, anticoagulante!

Examinare pacient comatos:1. Examen general

-inspectie tegumente si mucoase-semne de trauma, culoare, leziuni

-temperatura

-respiratie-miros caract repsiratie, frecv respiratorie, auscultatie

-TA-hTa-soc, septicemie, intoxicatie, IMA, boala Adisson

HTA-AVC

-examinare abdomen-semne de trauma sau organomegalie

2. Examinare neurologica• Examinare cap si gat

-daca nu se pot preciza conditiile instalarii comei-guler cervical

-semne de iritatie meningeana

Stabilire nivel de constienta-scor Glasgow

Deschiderea ochilor

Spontană-4

La stimuli verbali-3

La stimuli dureroşi-2

Nulă-1

Răspunsul motor

Executarea comenzilor-6

Localizarea durerii-5

Reacţie de retragere-4

Flexie anormală-3

Extensie-2

Nul-1

Răspuns verbal

Orientat-5

Confuz-4

Cuvinte fără sens-3

Sunete neinteligibile-2

Nul-1

Scor variaza intre 3-15 puncte• 15 puncte-maxim la un individ normal• <8-coma gr I• 4-8- coma gr II• <3 coma gr III

Examinare pupile :forma, marime, contur, reactivitate, simetrie

Examinare miscari globi oculari, pleope, reflex cornean

Evaluare raspuns motorPosturi caracteristice

-decerebrare-postura in extensie a memrelor superioare cu rotatia interna a bratelor, flexie plantara membre inf

-decorticare-bratele in flexie si adductie si membrele inf extinse. Se produce prin leziuni la nivel inalt(subst alba, talamus, capsula int)

• Examinare reflexe: simetrie, reflexe patologice

Evaluare paraclinica

• Evaluare metabolica uzuala: HLG, ionograma, fc hepatica, fc renala, glicemie, Astrup

• Punctie lombara• Examinare imagistica• EEG-suspiciune status non convulsivant• Examinare cardiologica• Altele-hemocultura, lavaj gastric cu analiza contiunut gastric,

probe toxicologice sang si urinare

Diagnostic diferential

• Moartea cerebrala• Sdr locked-in• Status vegetativ• Sdr de lob frontal• Status epileptic non convulsivant• Boli psihiatrice(depresie, catatonia)

Tratament

Evaluare ABC

• Control permeabilitate cai respiratorii!!

• Se intubeaza dupa ce coloana cervicala a fost evaluata

Evaluare ABC

• Evaluare respiratie, frecventa si ritmul respirator

• Control gaze sanvine• Prevenirea aspiratiei

Evaluare ABC

• Circulatie -TA -Puls -tratament soc hipovolemic

perfuzabil, transfuzii

• Daca nu se cunoaste etiologia sau nu este posibila stabilirea ei imediata se administreaza

-Thiamina 100mg iv

-Glucoza 50% 50ml iv daca se suspicioneaza coma hipoglicemic (de preferat dupa dozare glicemie). De evitat : in AVC, post stop cardiac, hipotensiune severa, in timpul resuscitarii cardio-pulmonare

-Naloxona 0,4-2mg iv(se poate repeta daca se suspicioneaza supradoza de opiacee)

• Tratament specific daca se cunoaste etiologia

-Sdr meningeal-explorari imagistice, punctie lombara, se incepe terapia cu antibiotice cu spectru larg pana la obtinerea culturilor, ulterior terapie specifica

-Sdr HIC:hiperventialtie, Manitol

-Reechilibrare hidro-electrolitica

-Corectare dereglari de temperatura

DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONŞTIENT

• Deficit al eliminării secreţiilor din căile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţia centrilor nervoşi superiori;

• Risc crescut pentru apariţia deficitului volemic datorat incapacităţii de ingestie a lichidelor; • Risc crescut pentru alterarea integrităţii mucoasei bucale datorat respiraţiei orale, abolirii

reflexului de deglutiţie şi incapacităţii ingestiei de lichide; • Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate datorat imobilizării prelungite sau agitaţiei

motorii; • Risc crescut pentru apariţia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminuării reflexului

cornean de clipire; • Alterarea termoreglării datorată suferinţei centrilor de termoreglare hipotalamici, cauzată de

suferinţa cerebrală; • Alterarea eliminării urinare (incontinenţă/ retenţie urinară) datorată abolirii controlului

conştient al micţiunii cauzată de sufeinţa centrilor nervoşi; • Alterarea eliminării fecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datorată abolirii controlului

conştient al defecaţiei cauzat de suferinţa centrilor vnervoşi; • Alterarea relaţiilor normale de familie datorată situaţiei de criză cauzate de inconştienţa

persoanei suferinde.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI INCONŞTIENT

•       Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;•       Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);•       Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de

decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale);•       Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;•       Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei

ulcerelor corneene;•       Menţinerea echilibrului termic;•       Menţinerea eliminării urinare;•       Menţinerea eliminării fecale;•       Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului

inconştient

      Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare: • Controlul cavităţii bucale şi îndepărtarea eventualelor proteze dentare;•  Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea

căilor aeriene superioare prin căderea bazei limbii şi închiderea glotei;•  Plasarea pacientului în poziţia de siguranţă (decubit lateral sau pronaţie

¾) pentru a preveni obstruarea căilor aeriene şi eventuala aspiraţie a lichidelor de vărsătură

•  În absenţa unor contraindicaţii specifice (fracturile de coloană cervicală, stop cardio-respirator care impune resuscitarea) pacientul inconştient nu va fi poziţionat niciodată în decubit dorsal!

•  La pacienţii cu sindrom de hipertensiune intracraniană este necesară şi ridicarea căpătâiului patului la 45° pentru a preveni aspirarea secreţiilor în căile aeriene inferioare;

•  Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare va fi asigurată prin aspirarea

repetată a secreţiilor faringiene, la interval de 15-20 min;•  Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul şi

urmărirea frecvenţei şi regularităţii respiraţiei.

          Evoluţie aşteptată: • Ascultaţie pulmonară normală; • Absenţa tulburărilor frecvenţei şi ritmului respirator

      Evoluţie defavorabilă: • Apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie, datorată

ventilaţiei spontane ineficiente

      Măsuri: • Anunţarea medicului;•  Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigen umidifiat şi cu

presiune pozitivă, pe sondă nazală/ canula oro-faringiană;• Pregătirea trusei de intubaţie oro-traheală în vederea ventilaţiei

mecanice asistate

   Asigurarea echilibrului volemic şi nutriţional: • Urmărire prin evaluarea periodică a stării de hidratare, a

aspectului mucoaselor şi a tonusului muscular;• Testarea periodică a reflexului de deglutiţie;•  Monitorizarea electroliţilor şi a altor constante de laborator

recomandate de medic;•  Asigurarea parenterală a fluidelor, pe durata abolirii reflexului

de deglutiţie, cu supravegherea atentă a cantităţii şi ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic);

•  La pacientul intubat, după stabilizarea condiţiei clinice, este posibilă alimentaţia enterală pe sondă nazo-gastrică (lichide, soluţii macromoleculare şi glucidice).

      Evoluţie aşteptată: •       Absenţa semnelor de deshidratare;•       Valori normale ale electroliţilor serici.

    Menţinerea integrităţii mucoasei orale: • Inspecţia periodică a cavităţii bucale (uscăciune, leziuni

inflamatorii, cruste);• În absenţa unei igiene orale riguroase pacientul inconştient

prezintă risc crescut pentru apariţia parotiditei septice;• Curăţirea limbii, îndepărtarea crustelor şi aspirarea secreţiilor;• Ungerea buzelor cu un strat subţire de ulei de parafină.

  Evoluţie aşteptată: • Mucoasă bucală curată, umedă, intactă.

 Menţinerea integrităţii tegumentelor:

• Evitarea apariţiei escarelor prin: schimbarea repetată a poziţiei, la 1-2 ore interval;

• Păstrarea aşternutului curat, uscat, întins fără cute;• Protejarea proeminenţelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);• Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);• Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talcare;• Evitarea rănirilor accidentale la pacienţii inconştienţi şi agitaţi prin

mijloace speciale de protecţie (protecţii textile/pneumatice);• Mobilizare şi gimnastică pasivă a extremităţilor pentru a evita

contracturile musculare;• Poziţionarea antebraţelor în abducţie, cu degetele mâinilor în flexie şi

uşoară supinaţie a mâinii (prevenirea atitudinilor vicioase).

Evoluţie aşteptată•       Absenţa escarelor;•       Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.

      Menţinerea integrităţii corneene: • Abolirea reflexului cornean şi păstrarea fantelor palpebrale

deschise determină uscarea şi iritarea corneii, favorizând apariţia keratitei şi a ulcerelor corneene.

• Spălarea (separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac şi ser fiziologic steril;

• Instilarea repetată de metilceluloză, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, câte 2 x 2pic, la 2-4 ore;

• Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice.

   Evoluţie aşteptată: •  Aspect normal al corneii (absenţa inflamaţiei şi ulceraţiilor)

Asigurarea eliminării urinare normale: • În cazul retenţiei de urină se impune instituirea sondajului vezical cu

sistem închis de drenaj urinar şi clamparea intermitentă a sondei Foley (pentru menţinerea tonusului vezicii urinare);

• Menţinerea unei diureze = 500 – 1000 ml/zi;• Toaletarea şi aseptizarea atentă a meatului urinar pe durata menţinerii

sondajului urinar;• Suprimarea cât mai precoce a sondei vezicale, odată cu menţinerea unei

condiţii cardiovasculare stabile, cu verificare periodică (orară) a eventualei reapariţii a globului vezical;

• Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante la femei;

•  După reluarea stării de conştienţă se recomandă gimnastică precoce de reeducare a vezicii urinare.

      Evoluţie aşteptată: • Micţiuni spontane;•  Absenţa globului vezical.

    Asigurarea eliminării fecale: • Evaluarea periodică a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor

hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) şi măsurarea perimetrului abdominal;

• Risc de diaree prin: infecţii, efect secundar al antibioticelor, nutriţie enterală hiperosmolară;

• Encomprezis;• Constipaţie cu formare de fecaloame, favorizată de imobilizare şi absenţa

fibrelor alimentare;• Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;• Clisme evacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dacă nu există sindrom de

hipertensiune intracraniană) sau supozitoare cu glicerină, eventual laxative administrate pe sonda de nutriţie enterală.

     

Evoluţie aşteptată: •  Eliminare zilnică a scaunului;•  Scaun cu aspect normal.

      Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconştient:

•  Reacţia de criză determinată în cadrul familiei de instalarea stării de inconştienţă a pacientului, cu prognostic incert, determină manifestări variate: anxietate, refuzul realităţii, furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc;

• Toate aceste sentimente trebuie exprimate;• Informare corectă a familiei asupra stării de sănătate şi

evoluţiei pacientului;• Încurajarea comunicării verbale şi gestuale dintre membrii

familiei şi pacientul inconştient (menţinerea stimulării senzoriale) şi participarea acestora la îngrijirea bolnavului;

• Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.

Status vegetativ persistent(adr apalic)

Definitie: deficit acut sau cronic al functiei cortexului cerebral si al SRAA care produc o disociatie a constientei si vigilentei la o coma vigila; izolare cortex de talamus• Cauze:

-Leziuni difuze cerebrale

-TCC

-Leziuni post anoxie prelungita

-Leziuni talamus bilateral

-Encefalite

-Intoxicatii

-Boli degenerative(faza terminala boala Alzheimer, boala Creutzfeld-Jakob)

Clinic-Pozitia membrelor in flexie

-Tonus muscular exagerat

-Automatisme motorii

-Semne oculare-deshidere ochi la stimuli durerosi sau spontan, reflex de urmarire(ce creaza familiei falsa impresie ca pacientul ii priveste)

-Semne vegetative-tahicardie, hiperpnee, transpiratie accentuata

-Fara contact verbal, fara semne de prezenta starii de contienta

Prognostic• Semne favorabile: coma dupa TCC, varsta tanara,

semne de remisiune(reactii motorii de aparare, urmarire cu ochii, reflexe primitive)

• Semne negative-hipoxie prelungita, coma vigila>3-4 luni,lipsa semne remisiune

Moartea cerebrala

• Definitie-pierderea ireversibila a fc cerebrale, cerebel, trunchi cerebral.

• Criterii clinice:

Constatarea trebuie efectuata de 2 examinatori cu experienta la distanta de minim 6 ore (timpul difera in functie de tara)

-reactii absente la orice stimul durerosi cu exceptia Semnului Lazarus(in timpul testului apneei pot apare raspuns motor spontan scurt

-pupile rigide, areactive bilateral -absenta reflex cornean bilateral -absenta reflex oculovestibular, oculocefalic cat si a tuturor misc

verticale, orizonatale sau miscarilor pleopelor

absenta reflex faringian sau tracheal testate prin stimularea posterioara a faringelui sau incercarea de intubare

lipsa respiratie spontana –deconectarea de la ventilator, testul la apnee.

Boli neurologice care pot mima moartea cerebrala• Sdr locked in• Sdr Guillain Barre• hipotermia-cauzeaza pierderea reflexelor trunchiului si midriaza cu

areactivitate• coma alcoolica• intoxicatie cu sedative, anestezice-fc trunchi si pupile raman intacte dar in

cazul ingestiei massive se pot diminua partial. In cazul acestei suspiciuni pacientul trebuie observant minim 48 ore pt a determina eventualele schimbari

• Paraclinic

-optionale la adulti dar recomandate la copii

-angiografia cerebrala-nu se poate evalua vascularizatia deoarece presiunea sistolica nu este sufficient de mare pt a forta sangele in circulatia cerebral

-EEG cea mai eficienta metoda de evaluare-cel putin 30 minute-lipsa activitatii electrice sau este sub 2 microvolti

-Doppler trascranian-sensibilitate crescuta in decelarea lipsei fluxul sangvin cerebral.

 

Mentinerea suportului mecanic pe indelungat este realizat din motive etice sau legale . Este necesar mentinerea activitatii cardiace prin suport inotrop pozitiv pt a mentine presiunea arteriala si ventilatie mecanica