Com investiguem les pancreatitis agudes recurrents?

Dr. Jaume BoadasServei de Digestologia

Consorci Sanitari Terrassa

Khurana JOP 2014; Al-Haddad, World J Gastroenterol 2008; Guda, Curr Gastroenterol Rep 2011

Pancreatitis aguda recurrent

• 2 episodis de pancreatitis aguda amb una resolució complerta entre tots dos (> 3 mesos).

• Descrita per Henry Doubilet(Ann Surg 1948)

• Classificació de Marsella 1963Recurrència 10-30%

Idiopàtica 10%

Per què es important determinar la causa de la pancreatitis aguda?

1. El 20% de les PA són greus, amb una mortalitat del 20%.2. El 25% de les causes no tractades poden tenir episodis

recurrents. 3. El 50% de les pancreatitis recurrents evoluciona a

pancreatitis crònica.4. Podem identificar la causa que tingui un tractament

específic.5. Cal descartar una neoplàsia de pàncrees.6. Es necessari definir noves estratègies eficients i cost-

efectives.

Levy, AJG 2001; Draganov, Gastroenterology 2005

Pancreatitis aguda: etiologia

Whitcomb DC, N Engl J Med 2006

Causes de PA recurrent

Guda NM, Curr Gastrenterol Rep 2011; Testoni WJG 2014

Microlitiasi/fang biliarAlcoholDisfunció de l’esfínter de OddiPàncrees divisumNeoplàsia pancreàticaPancreatitis autoimmuneMutacions genètiques

12-26%

40%

15-30 %

25- 70 %

< 1%

<1%

<1%

TabacAhmed Ali, Clin Gastroenterol Hepatol 2016

1) Es relaciona PA NO biliar2) Es relaciona amb la durada més que amb la quantitat de tabac3) Desapareix després 20 anys del cessament del tabac4) augmenta con el consum d’alcohol però no amb l’existència de litiasi

Majumder, Pancreas 2015Setiawan, Pancreas 2015

Risk of recurrent pancreatitis and progression to chronic pancreatitis after a first episode of acute pancreatitis. Ahmed Ali, Dutch Pancreatitis Study Group. Clin Gastroenterol Hepatol 2016

669 pancreatitis aguda (2003-2007)

117 (17%) PA recurrent

Etiologia:alcohol 24%litiasis 12%altres + idiopàtica 25 %

Factors independents Alcohol Tabac Pancreatitis necrotizant

Combinació alcohol i tabac risc del 30% de pancreatitis crònica

Anamnesi, Analítica, ECO (2),TC abdominal NORMAL

EcoendoscopiaCPRM

IgG4, ANA, FR

Pancreatitis autoimmune

Nivell I

Nivell II

Estudi genètic

Mutacions genètiques

(CFTR, SPINK1, PRSS1)

NO ALTERACIO

IDIOPÀTICA (10%)

PAR

idio

pàtic

a

ALTERACIO

• Fang/Microlitiasis• P. crònica• Pàncrees • divisum• Estenosi

conductes• Neoplàsia

Disfunció esfínter Oddi

CPRM amb secretina

NO ALTERACIO

NO ALTERACIO

70-80%

90%

Avaluació etiològica inicial de la PA

Al-Haddad M, Wallace MB, WJG 2008; Testoni, WJG 2014

Ultrasonografia endoscòpica (USE)

• càlculs fang biliar/microlitiasi (62%)– VPN 95,4%, sensibilitat 96 %

• pancreatitis crònica (16-45%)• neoplàsia de mida petita

– Tumors neuroendocrins– NPMI– Adenocarcinomes

• Pàncrees divisum• Idiopàtiques (8-10%)

Frossard Am J Med 2000; Norton Am J Med 2001, Safari, Clinical Medicine Insights: Gastroenterology 2016

CPRM

• No invasiva, no risc de pancreatitis

• pàncrees divisum,• coledococel• Anomalies unió

pancreatobiliar• Pàncrees anular• Lesions quístiques• Poc sensible per detectar ü Petits càlculs < 4 mmü Microlitiasiü Petites neoplàsies

Kinney, Minessota Medicina 2008; Vila World J Gastrointest Endosc 2010 Safari Clinical Med Insights Gastroenterology 2016

Bufeta in situ: 1er USEColecistectomia: 1er CPRM

Microlitiasi i fang biliar

• 1ª opció: USE prova més sensible • Colecistectomia o esfinterotomia

empírica• Estudi bilis (48% +)

– Estimulació amb CCK– Aspiració biliar (SND, endoscopi o catèter

ERCP)• Tècnica no estandaritzada• Poca disponibilitat

• Tractament UDCA és una opció

Vila JJ; WJGE 2010; Testoni PA; WJG 2008 i 2014

Colecistectomia empírica

• Prevalença de microlitiasi oculta 65-85%• Sense nous episodis de PA posteriors• Controvertida, poc acceptable avui que

disposem de proves diagnòstiques fiables

Draganov P, Gastroenterology 2005

El Petit Príncep Antoine de Saint-Exupéry

Disfunció de l’esfínter d’OddiPapil·litis, espasme biliar, estenosi papil·lar, disquinèsia biliar,

sd. post-colecistectomia

• obstrucció biliar o pancreàtica degut a una alteració de la contractilitat de l’esfínter d’Oddi .

• Controvertit per dificultat diagnòstic i tractament

1. Estenosi EO 2. Discinèsia EO

CAUSES:

Sherman S, Lehman GA, JOP 2001Biel J, Gastroenterol latinoam 2011

1) Dolor abdominal episòdic de tipus pancreàtic2) ± alteració enzims pancreàtics3) ± dilatació Wirsung

Disfunció de l’esfínter d’Oddi

Classificació -Criteris Roma III

TIPUS I-IIIBiliar

Pancreàtic

1/3 PA recurrent

Pressió Esfínter Oddi > 40 mmHg

Sherman S, JOP 2001; Biel J, Gastroenterol latinoam 2011; Testoni WJG 2014

I. 3 criteris II. dolor + 1 criteriIII. només dolor

Disfunció de l’esfínter d’Oddi

NOVA Classificació -Criteris Roma IV

Cotton, Gastroenterology 2016

La classificació de Roma III està ja obsoleta i ha de ser abandonada

Criteris diagnòstics de la disfunció de esfínter d’Oddi pancreàtic

1. Episodis documentats de pancreatitis

2. Exclusió d’altres etiologies de la pancreatitis

3. USE normal

4. Manometria esfínter d’Oddi anormal

Disfunció de l’esfínter pancreàtic

Diagnòstic

MRCP o USE amb secretina Per mesura del conducte pancreàtic principal per (menys sensible 37% i específica 85%)

Dilatació prolongada Wirsung

Manometriatècnica complexa, poc disponible i amb elevat risc de PA

Sherman S, Lehman GA, JOP 2001Al-Haddad M, World J Gastroenterol 2008Cotton, Gastroenterology 2016

Disfunció de l’esfínter d’Oddi

Watson, Endoscopy International Open 2016

Perquè NO es fa la manometria de l’esfínter d’Oddi?

Què és el més important per predir la resposta al tractament?

Actitut terapèutica: disfunció EO

• Risc de pancreatitis aguda post-CPRE x5

• La col·locació de pròtesis pancreàtica després de l’esfinterotomiabiliar redueix el risc de PA (del 15-25% al 2%)

•Geenen, N Engl J Med 1989; Toouli, Gut 2000

• Sovint empírica, biliar (milloren 80%), pancreàtica, o doble• Evita risc de la manometria; eficàcia en el 50% casos• Sense esfinterotomia risc >3,5 de PAR

Testoni, WJG 2014

ESFINTEROTOMIA

FÀRMACS: • Toxina botulínica, UDCA, bloquejants canals de calci, nitrits, anticolinèrgics

Fracàs de la esfinterotomia

Disfunció de esfínter d’OddiTestoni, WJG 2014

• Esfinterotomia inadequada, re-estenosi• Es pot complementar esfinteroplàstia• Pressió de l’esfínter pancreàtic residual anormal, si es repeteix

col·locar stent pancreàtic i valorar resposta (fins a 3 mesos)• Es una pancreatitis crònica

Dawwas, Gastroenterology 2015

Pancreatitis crònica

• Es relativament freqüent en pacients amb PAR • El 40% de la PAR poden progressar a P. crònica• La USE és la tècnica més sensible per detectar canvis

mínims de P. crònica

Levy MJ, AJG 2001; Guda NM, Curr Gastroenterol Rep 2011

Pàncrees divisum

• Conducte dorsal drena a la papil·la minor• Obstrucció drenatge a papil·la minor• Controvertit

Delhaye M, World J Gastroenterol 2008; Khurana JOP 2014

A favor:• Existeix un augment de la pressió ductal• Esfinterotomia redueix episodis de PAR• Més prevalent en la PAR• Més prevalent en la PAR idiopàtica 12-26%

En contra:• Prevalença població general 5-14%• Estudis retrospectius• Estudis no detecten augment de la PAR idiopàtica• Cofactor associats a mutacions CFTR

Pancreas Divisum Is Not a Cause of Pancreatitis by Itself But Acts as a Partner of Genetic MutationsBertin Am J Gastroenterol 2012

Idiopathic( n =40)

PRSS1 mutation( n =19)

SPINK1mutatio

n( n =25)

CFTR mutation( n =30)

Alcoholic( n =29)

No pancreatic

disease ( n =45)

P

Páncreasdivisum ( n ; % )

5 % 16 % 16 % 47% 7 % 7 % < 0.0001

Es suggereix que el pàncrees divisum i els factors genètics son cofactors de PA

Pàncrees divisumDiagnòstic

D’elecció:

Ecoendoscopia

CP-RM (+secretina) TC- MDAlternatives:CPRE

C. Dorsal (Santorini)

C. Ventral (Wirsung)

Páncreas divisum i PARTractament

Descompressió de la papil·la minorBeneficiós en PD que cursa amb PAR i dilatació del conducte dorsalEsfinterotomia o esfinteroplàstia amb pròtesi pancreàtica

Lans Gastrointestinal Endoscopy 1992Delhaye M, World J Gastroenterol 2008 Testoni, World J Gastroenterol 2014Somani, Curr Treat Options Gastro 2016

• Estudis no controlats retrospectius• Només hi ha 1 estudi prospectiu randomitzat controlat amb

pocs pacients (n=10)• Tractament endoscòpic és una decisió individual• Benefici a llarg termini desconegut

Somani, Curr Treat Options Gastro 2016

Recurrència de pancreatitis post endoteràpia per pàncrees divisum i disfunció de l’esfínter d’Oddi.

Wilcox, Am J Gastroenterol 2016

Neoplàsia pancreàtica

üNeoplàsia papil·lar mucinosa intraductal (NMPI)ü La PA es presenta com a símptoma sentinella 12-67% ü Igual freqüència en les NMPI de conducte principal com en

les de branca lateralü La majoria de les PA són lleus i tenen varis episodis de PA

abans del diagnòstic

üNeoplàsies quístiques del pàncreesüAdenocarcinoma pancreàticüUn 3% es presenten com una PA <40 anys i 21% >40 anysü La USE per detectar tumors < 2 cm es fonamental

Venkatesh PGK, J Clin Gastroenterol 2011; Brugge WR, World J Gastroenterol 2008

NPMI amb expulsió de moc per la papil·la

Levy, AJG 2001

Ampul·lomes

PANCREATITIS RECURRENT SECUNDÀRIA A ASCARIDIASIS

Lee, Singapore Med J 2009

Coledococel tipus III (Todani)

Levy, AJG 2011

Mutacions genètiques

Gens associats a pancreatitis aguda recurrent

• CFTR• PRSS1• SPINK1

Pancreatitis autoimmune

Shimosegawa, Pancreas 2011

• Es presenta com PAR en < 3%

• L’algoritme identifica l’etiologia del 90% de les PAR

• Les causes més freqüents són la litiasi biliar oculta i la disfunció de l’esfínter d’Oddi.

• La colecistectomia i l’esfinterotomia endoscòpica biliar o pancreàtica són curatives en la majoria dels casos

• No obstant això, no hi han dades de seguiment a llarg termini per avaluar la progressió de la malaltia, independentment de l’efectivitat terapèutica inicial

CONCLUSIONS