Collective Review APR Are we doing it right? review/2554/5...آ  Classical abdominoperineal resection

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Collective Review APR Are we doing it right? review/2554/5...آ  Classical abdominoperineal...

  • Collective Review

    APR Are we doing it right?

    ศิริวัฒน ์แสนเฉย อ.สิริพงศ์ ชีวธนากรกุล

  • ! การผ่าตัด Abdominoperineal resection (APR) เป็นการผ่าตัดชนิดที่เก่าแก่ที่สุดสําหรับการ ผ่าตัดรักษามะเร็งลําไส้ตรง สําหรับผลการรักษาโดยการผ่าตัดชนิดนี้นั้นยังไม่ดีนักเมื่อเปรียบเทียบกับ การผ่าตัดแบบ Anterior resection ยังมีอัตราของการเกิดการกลับเป็นซ้ําเฉพาะที่ (Local recurrence) ที่ยังสูงและการพยากรณ์โรคที่ยังไม่ดีนัก ในระหว่างการผ่าตัดยังมีอัตราการเกิดก้อน มะเร็งทะลุ (Tumor perforation) ได้สูง และกัดตัดไม่พ้บขอบ (Circumferential margin) ยังเกิดขึ้นได้ อยู่บ่อยๆ โดยในปัจจุบันนี้ได้มีการผ่าตัดแบบ Cylindrical APR ซึ่งทําให้สามารถผ่าตัดได้ผลดีมากขึ้น

    Introduction

    ! การผ่าตัด APR ได้ถือเป็นการผ่าตัดที่เป็นมาตรฐานของการรักษามะเร็งลําไส้ตรงส่วนกลาง และส่วนล่าง โดย Miles ได้อธิบายวิธีการผ่าตัดไว้ตั้งแต่ประมาณกว่า 100 ปีและไม่ได้มีอาการ ปรับปรุงวิธีการผ่าตัดเลยจนในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา1 ! การผ่าตัดแบบ Total mesorectal excision (TME) ได้กลายเป็นการผ่าตัดแบบมาตรฐาน สําหรับมะเร็งลําไส้ตรง2,3 และการผ่าตัดโดยการเก็บรักษาการทํางานของกล้ามเนื้อหูรูดไว้ถือเป็นเป้า หมายสูงสุดของการรักษา แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัด APR ก็ยังให้ผลการรักษาที่ไม่ดีนัก พบว่ามี อัตราการเกิดกลับเป็นซ้ําเฉพาะที่ (Local recurrence) ได้ถึง 30% ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษา โดยยาเคมีบําบัดหลังการผ่าตัดก็ตาม โดยอธิบายจากการผ่าตัดที่ยากและซับซ้อนในระหว่างการทํา ผ่าตัด APR ซึ่งอาจเกิดกระแตกทะลุก้อนเนื้อมะเร็งขึ้นได้ระหว่างการผ่าตัด (Tumor perforation) และ การตัดเอาก้อนเนื้องอกมะเร็งออกไม่หมด (positive circumferential margin)4-7 นอกจากนี้ยังอาจ เกิดจากลักษณะของชนิดเนื้องอกมะเร็งเอง, การเกิดผลแทรกซ้อนหลังผ่าตัด (เช่นการเกิดติดเชื้อหรือ เป็นหนอง 26-38%)8 เป็นต้น

    Historical indication of abdominoperineal resection

    ! ในอดีต ข้อบ่งชี้สําหรับการผ่าตัด APR ในผู้ป่วยมะเร็งชนิด Adenocarcinoma ของลําไส้ตรง ส่วนกลางและส่วนล่างนั้นตัดสินจากการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางทวารหนัก กล่าวคือ หากนิ้วของผู้ ตรวจสามารถสัมผัสกับก้อนเนื้องอกมะเร็งได้ (โดยเฉพาะก่อนเริ่มผ่าตัดหลังจากที่ผู้ป่วยดมยาสลบไป แล้ว) การตรวจพบนี้จะเป็นข้อบ่งว่าสามารถผ่าตัดแบบ APR ได ้The French Association Francuaise de Chirurgie (AFC) ได้ทําการศึกษาเกี่ยวกับการรักษามะเร็งไส้ตรงในประเทศฝรั่งเศษ ในช่วงปี 1976-1985 พบว่ามีการผ่าตัด APR 79.2% ในผู้ป่วยมะเร็งลําไส้ตรงส่วนล่าง (0-5 cm from anal verge) และ 48.6% ในผู้ป่วยมะเร็งลําไส้ตรงส่วนกลาง (6-10 cm from anal verge)9 นอกจากนี ้ Dutch Cancer Group Study ได้ทําการศึกษาฝนช่วง 1996-1999 พบว่ามีการผ่าตัด APR 30% ในผู้ ป่วยทั้งหมด และ 82% เป็นการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งลําไส้ตรงส่วนล่าง10 ! ต่อมาได้มีพัฒนาข้อบ่งชี้ของการทําผ่าตัด APR โดยได้ถูกลดบทบาทลงไปเนื่องด้วยจาก หลายๆ สาเหตุ อันได้แก่ การมีความรู้ที่มากขึ้นสําหรับผ่าตัดรักษามะเร็งลําไส้ตรงโดยสามารถตัดขอบ ให้ห่างจากก้อนเนื้อได้น้อยลง (smaller distal margin clearance) โดยลดขนาด margin ลงจาก 5 ซม. เป็น 2 ซม. และ 1 ซม. ในที่สุด ทําให้สามารถผ่าตัดรักษากล้ามเนื้อหูรูดได้มากขึ้น11-13 นอกจากนี้ ในส่วนของการพัฒนาในด้านของเครื่องมือและเทคนิคต่างๆ ทําให่สามารถตัดต่อลําไส้ในส่วนล่างได้ มากขึ้น (Mechanical staplers, colo-anal anastomoses and intersphincter resection) และ นอกจากนี้การให้ยาเคมีบําบัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งก็สามารถช่วยให้ผ่าตัดแบบรักษากล้ามเนื้อ หูรูดได้มากขึ้น14 และในปี 2009 AFC ได้แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัด APR ได้ลดลงน้อยกว่า 14% ในผู้ ป่วยมะเร็งลําไส้ตรง15

  • Classical abdominoperineal resection technique Abdominal step ! Carcinological rules for rectal resection

    - high mesenteric ligation of the inferior mesenteric pedicles - extrafascial excision of the mesorectum - mobilization of the rectum down to the pelvic floor are the essential

    components.

    ! นอกจากนี้ หากเป็นไปได้ควรทํา ometoplasty ด้วย เพื่อช่วยให้การหายของ perineum ดีขึ้น และลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิด perineal hernia และการเกิด perineal sinus formation16-17 และขั้น ตอนสุดท้ายจะเป็นการทํา left iliac colostomy

    Classical perineal excision of the rectum ! หลังจากเย็บปิดทวารหนัก ให้ลงแผลเป็น circular incision ประมาณ 2-3 ซม.รอบทวารหนัก และลําไส้ตรงและตัดแยกไล่จากด้านหลังมายังด้านหน้า โดยด้านหลังให้ตัดมาจนถึง tip of coccyx สําหรับการผ่าตัดทางด้าน anterior ให้ลง incision ที่ ตรงกลางของ perineal body และตัดเข้าไปชิด กับบริเวณด้านหลังของต่อมลูกหมากไปจนถึง anterior abdominal dissection18-19 สําหรับการผ่าตัด ด้าน anterior นั้นให้ระวังการเกิดการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะซึ่งอยู่ที่ระดับของ rectoanal junction นอกจากนี้หากตัดชิดกล้ามเนื้อ levator มากเกินไป อาจทําให้