Rev Colomb Cancerol. 2015;19(1):47---52

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REPORTE DE CASO

Colgajo de perforantes de la arteria glútea superiorpara reconstrucción de defecto en región lumbosacra:reporte de un caso

María Ángela Gómeza, Marcela Sáncheza, Diana María Correab y Lorena Patarroyoa,∗

a Cirugía Plástica Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Colombiab Residente Cirugía Plástica, Universidad Militar, Bogotá D.C., Colombia

Recibido el 3 de junio de 2014; aceptado el 28 de julio de 2014Disponible en Internet el 13 de enero de 2015

PALABRAS CLAVEColgajo deperforantes;Colgajo de la arteriaglútea superior;Defecto decobertura;Región lumbosacra

Resumen Los defectos de tejidos blandos a nivel de región lumbosacra son comunes en lacirugía reconstructiva. El colgajo de perforantes de la arteria glútea superior (SGAP) es unaherramienta muy útil para el cubrimiento de este tipo de defectos y se asocia con un menorporcentaje de efectos funcionales secundarios al respetar el músculo glúteo mayor y su inerva-ción. El objetivo de este artículo es realizar el reporte de un caso describiendo las indicaciones,la técnica quirúrgica y el resultado postoperatorio de esta intervención en un paciente con undefecto de cubrimiento a nivel lumbosacro secundario a una resección oncológica.© 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSPerforator flap;Superior glutealartery perforator flap(SGAP);Soft tissue defect;

Superior gluteal artery perforator (SGAP) flap for lumbosacral reconstruction

Abstract The soft tissue defects at the level of lumbosacral region are common in reconstruc-tive surgery. Superior gluteal artery (SGAP) perforator flap is a very useful tool for covering suchdefects and is associated with a lower percentage of secondary functional effects as regards thegluteus maximus muscle and its innervation. The objective of this paper is report a case, des-

ical

cribing the indications, surg Lumbosacral regionpatient with a soft tissue defec© 2014 Instituto Nacional de Canved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: Lorena.patarroyo@gmail.com (L. Patarroyo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2014.07.0060123-9015/© 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Publicado por Else

technique, and postoperative outcome of this intervention in a

t in lumbosacral region secondary to an oncological resection.cerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-

vier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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ntroducción

os defectos de tejidos blandos en la región lumbosacraon un reto para la cirugía reconstructiva. Estos defectos aenudo son causados por úlceras por presión, aunque tam-ién pueden generarse después de una resección tumoral oomo una complicación de la herida quirúrgica en cirugía deolumna1. El colgajo músculo cutáneo de glúteo mayor haido considerado una herramienta base en la reconstruccióne este tipo de defectos. Sin embargo, las desventajas desar este colgajo son: el sacrificio del músculo, una movili-ad limitada y un incremento en la pérdida sanguínea2.

Con el advenimiento de las técnicas microquirúrgicas, losolgajos de perforantes de la arteria glútea descritos poroshima3 han ganado popularidad en la reconstrucción deefectos localizados en la región lumbosacra. Estos colgajosueden estar basados en perforantes de la arteria glúteauperior o inferior, de tal manera que disecando completa-ente las perforantes y la isla de piel, se puede transferir

ejido sano con una gran irrigación sanguínea sin sacrificarl músculo subyacente3.

Los estudios anatómicos han permitido identificar estosasos perforantes y basar en ellos grandes colgajos cutá-eos. La arteria glútea superior se origina de la atería iliacanterna, luego pasa a través del músculo glúteo mayor yermina en perforantes cutáneas que están localizadas ena región glútea superolateral. La arteria se localiza en ellúteo entre la espina ilíaca posterosuperior y el trocánterayor, en la unión del tercio medio con los dos tercios late-

ales. El músculo piriforme, otra referencia anatómica, seocaliza en una línea entre el trocánter mayor y el puntoedio del sacro. Las perforantes se localizan lateral a la

rteria glútea superior y por encima del músculo piriforme.a longitud de los vasos varía entre 3 y 8 cm y su diámetrontre 1 y 1,5 mm4.

escripción del caso

aciente masculino de 36 anos de edad, con cuadro de anos de evolución de masa de crecimiento lento y progre-ivo en región lumbosacra, asociada a lumbalgia irradiada

miembro inferior derecho, reporte de biopsia inicial con-rosarcoma bien diferenciado. El TAC evidenció una masaoluminosa de 20 cm de diámetro, localizada a nivel delúsculo cuadrado lumbar derecho, con osteolisis en el arcoosterior del cuerpo vertebral adyacente, del ilíaco y delacro derechos. RMN de columna lumbosacra, mostró unaeoplasia de 22 x 9 x 13 x 6 mm en la región sacrococcí-ea paramedial derecha, con compromiso de los músculosre y paravertebrales e invasión de arcos vertebrales poste-iores desde L2 hasta la región sacrococcígea, compromisoel foramen de conjugación derecho y extensión hacia elanal vertebral en L4-L5, desplazamiento de las estructurase la línea media, compromiso del músculo psoas ipsilate-al y aparente extensión hacia la cavidad pélvica (fig. 1).ratamiento inicial con quimioterapia con doxorrubicina +fosfamida (5 ciclos) extrainstitucional.

Posterior a la quimioterapia la lesión continuó creciendo,sociada a persistencia de dolor intenso en región lumbar

miembro inferior derecho, con limitación parcial para laeambulación, por lo cual fue remitido al Instituto Nacionale Cancerología (INC).

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M.Á. Gómez et al

Al ingreso a la institución, se evidenció una masa promi-ente de 26 x 20 cm en la región lumbar y sacra derecha,e consistencia dura, firme, adherida a planos profundos.on debilidad muscular para la dorsiflexión y plantiflexiónel pie derecho, paresia 4/5 del tibial anterior y extensore hallux derecho, hipostesia en dermatomas L4, L5 y S1, ylteración secundaria en la marcha.

Se realizó una nueva tomografía, que evidenció masanfiltrativa de contornos parcialmente definidos con: pre-encia de calcificaciones gruesas en su interior; compromisoel sacro en forma generalizada, la articulación sacroilíacaerecha en su aspecto superior y los cuerpos vertebrales L3,4 y L5; invasión al canal medular a la altura del cuerpoertebral L5 y S1, y ligera irregularidad del músculo ilíacoerecho.

Es llevado a cirugía por el servicio de ortopedia, enonjunto con neurocirugía y cirugía de seno y tejidos blan-os. Se realiza abordaje por vía posterior, resección deos arcos vertebrales posteriores derechos desde L1 hasta5 y de todo el arco posterior de S1 y S2, además deueso iliaco y sacro, con exploración del canal medular paraescompresión de estructuras nerviosas. La patología posto-eratoria reportó un condrosarcoma convencional clásico,rado 1 y 2, de 21 cm de diámetro mayor, sin invasión lin-ovascular. Bordes de sección laterales libres de neoplasia,orde de sección profundo anterior y borde medial (tejidoseo) comprometidos por tumor. El estudio de inmunohis-oquímica mostró positividad para s100, EMA y receptor destrógenos.

El paciente presentó infección del sitio operatorio conecrosis de los colgajos cutáneos, que incluían el abor-aje quirúrgico en línea media posterior y un colgajo fascioutáneo lateral derecho realizado previamente por el ser-icio de ortopedia oncológica en la resección tumoral.osteriormente requirió múltiples lavados y desbridamien-os quirúrgicos agresivos, con un área cruenta residual deran tamano en región lumbosacra, línea media, de 25 x0 cm, con exposición parcial de apófisis espinosas y tejidoe granulación irregular alrededor. Hacia el área superior yerecha se observaba un gran bolsillo cutáneo por debajo deos colgajos que habían sido anteriormente incididos y dise-ados. El paciente no presentaba lesión medular asociada,

por la presencia de tumor residual en el margen profundoería llevado a radioterapia paliativa para evitar la inva-ión al canal medular, por lo cual solicitaron interconsulta airugía plástica reconstructiva para realizar cubrimiento delefecto con tejido adecuadamente vascularizado.

Esta área cruenta fue tratada con terapia de presiónegativa, con el fin de obtener tejido de granulación sobreas apófisis espinosas expuestas y disminuir el tamano delolsillo.

Posteriormente el paciente fue llevado a cirugía por parteel servicio de cirugía plástica reconstructiva para cubri-iento. Se le realizó un colgajo basado en perforantes de

a arteria glútea superior izquierda, identificadas con senaloppler en el preoperatorio. El paciente no presentó com-licaciones intra ni postoperatorias. Fue trasladado a la UCIurante una noche para vigilancia, y posteriormente a pisosor 5 días. Presentó dehiscencia en los dos puntos de máxima

ensión, que fue manejada con curaciones logrando cica-rización. En el seguimiento POP a 2 meses, el pacienteresenta evolución adecuada, con cubrimiento estable, con

Colgajo de perforantes de la arteria glútea superior 49

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Figura 1 RNM de

posibilidad de bipedestación y marcha con limitación leve,con áreas de dehiscencia cicatrizadas.

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito prono, se realizó marcaciónasistida por doppler de las perforantes de la arteria glúteasuperior izquierda, debido a las cicatrices e inadecuada vas-cularización de los colgajos al lado derecho. Se tomó comoreferencia una línea trazada desde la espina ilíaca postero-superior hasta el trocánter mayor, alrededor de la cual seencuentran las perforantes de mayor calibre. Se disenó uncolgajo en hélice basado en las perforantes adyacentes aldefecto, sobre el borde superior del glúteo izquierdo (fig. 2).

Se inició la disección de lateral a medial en el planosubfascial. Bajo magnificación con lupas se identificarón lasperforantes de mayor calibre sobre el eje central del col-gajo y se disecaron a través del músculo glúteo mayor hasta

empc

mna lumbosacra.

ograr la longitud del pedículo requerida para la rotaciónel colgajo: en este caso se identificaron tres perforantesue fueron disecadas hasta su origen común, cerca de sumergencia de la arteria glútea superior, y se liberaron hastalcanzar una rotación del colgajo de 180◦ (fig. 3). Frecuen-emente, como en el caso descrito, fue necesario seccionarlgunas fibras musculares para lograr la liberación completael pedículo y rotación sin tensión del colgajo y sin estran-ulación del pedículo. El área receptora se preparó con unesbridamiento conservador, retirando el tejido de granula-ión redundante y los bordes con fibrosis cicatricial.

Se rotó el colgajo para cubrimiento del defecto. Seesepitelizó el extremo distal para obliteración del bolsi-lo cutáneo al lado derecho. Se dejó dren activo cerradoe presión negativa, en áreas donante y receptora. Se fijó

l colgajo en su nueva posición y se reafrontaron fibrasusculares seccionadas del glúteo mayor. Se realizó cierrerimario por planos del área donante (fig. 4). Se cubrióon apósitos estériles. Se verificó la adecuada perfusión

50 M.Á. Gómez et al

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Figura 2 Diseno del colgajo e identificación de vas

el colgajo, se identificó nuevamente la ubicación de laserforantes con senal doppler y se marcó para facilitar suonitoreo posterior.

iscusión

os defectos de cobertura localizados a nivel de la regiónumbosacra pueden llevar a infecciones progresivas y dolorrónico. De tal manera que el desbridamiento quirúrgico y la

ubsecuente reconstrucción son el tratamiento indicado5,6,7.

El colgajo músculo cutáneo de glúteo mayor es útil enl cubrimiento de estos defectos. Sin embargo, su arco deotación es limitado, puede causar mayor pérdida sanguínea

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Figura 3 Disección de perfor

rforantes de la arteria glútea superior con doppler.

mayor morbilidad en al área donante, especialmente enacientes con deambulación normal pues puede llevar a unanestabilidad en la marcha2---6,8.

En los últimos anos, los colgajos de perforantes hananado popularidad. Disecando y liberando completamentena isla de piel basada en una o más perforantes, el colgajouede ser transferido con mínima tensión y preservando lausculatura de base3,4. Koshima3,4 en 1993 describió de 20

25 perforantes que irrigan toda la región glútea y rea-izó el cubrimiento de defectos sacros usando colgajos de

erforantes de la arteria glútea superior, confirmando así laeguridad del flujo sanguíneo basado en perforantes en esterigen. Grandes colgajos pueden ser transferidos basado enna o varias perforantes debido a su rica vascularización,

antes hasta vaso fuente.

Colgajo de perforantes de la arteria glútea superior 51

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Figura 4 A. Rotación del colgajo para cubrimiento de

con pedículos largos hasta de 12 cm que permite la movili-zación. Además, la preservación del músculo está asociadoa una mínima morbilidad del área donante y un menorporcentaje de dehiscencias5. Verpaele9 describió el usodel colgajo SGAP igualmente para este tipo de defectos yAhmadzadeth10, basado en estudios anatómicos identificó5 ± 2 perforantes constantes en la región glútea, todas ellasmúsculo cutáneas, con un diámetro promedio de 0,6 a 1,0mm y una longitud del pedículo de 8,5 a 10 cm; lo que leda al colgajo una gran movilidad y la posibilidad de cubrirgrandes defectos con un colgajo unilateral10,11.

Existen algunas desventajas de usar colgajos de perfo-rantes. Primero, debido a la variedad en la distribución delas perforantes, se requiere una disección intramuscular mástediosa y mayor experiencia quirúrgica12. Segundo, cuandose disena el colgajo en propela basado en una sola perfo-rante, aunque se transfiere tejido sano, hay mayor riesgode pérdida total del colgajo si no se posiciona de maneraadecuada2.

Las limitaciones de esta técnica son las mismas queen otro colgajo de perforantes convencional13. Aunque laenfermedad vascular o la diabetes mellitus no son contra-indicaciones para esta cirugía, algunas series recomiendanen estos pacientes realizar estudios para verificar la viabili-dad de las perforantes, por ejemplo realizar una angiografíapreoperatoria. Hay que tener precaución con los pacien-tes que han recibido radioterapia preoperatoria, por lo quese debe pensar en otra opción de cubrimiento por el danotisular 13.

Conclusión

Los colgajos de perforantes se han vuelto muy populares enla cirugía reconstructiva debido a la baja morbilidad del áreadonante. Aunque es difícil el manejo de los defectos en la

región lumbosacra, los colgajos de perforantes de la arteriaglútea superior aportan una cobertura segura y estable conmínima pérdida sanguínea y menor morbilidad preservandola función muscular. Como con otros colgajos de perforantes,

ecto y cierre primario del área donante. B. Pop 2 mes.

ste requiere una disección meticulosa para evitar el com-romiso de la vascularización y la supervivencia del colgajo.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

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