COLABORACIÓN ESPECIALscielo.isciii.es/pdf/resp/v80n4/04colaboracion.pdf · esqueléticos, fatiga crónica, fibromialgia, trastornos mentales comunes, distress psico - lógico, países

Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 317-333 N.º 4 - Julio-Agosto 2006

MODELOS DE ATENCIÓN A LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS SIN CAUSAORGÁNICA. DE LOS TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICOS AL MALESTAR

DE LAS MUJERES

Sara Velasco (1), Mª Teresa Ruiz (2) y Carlos Álvarez-Dardet (1, 2)(1) Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante.(2) Red de Género y Salud.

RESUMEN

Los síntomas somáticos sin causa orgánica (SSCO) permanecenmédicamente inexplicados. Su abordaje podría estar limitado por unconcepto biologicista de la salud. Diversas teorías críticas estudianfactores contextuales, de género y subjetivos para los SSCO y susmodelos de atención. El objetivo de este trabajo ha sido revisar lite-ratura española (1995-2002) explorando modelos explicativos y deatención a los SSCO relacionándolos con las teorías subyacentessobre salud. Se realizó búsqueda en Medline, Sociologycal Abs-tracts, Psycinfo, Doyma, Google y Scirus, bajo palabras clave: Gen-der and health, Primary care, Somatic complaints and women or gen-der, Fibromialgy, Chronic fatigue, Functional syndromes, Feministstudies and primary care, malaise women. Seleccionando 31 artícu-los. Se clasificaron según teorías sobre salud: biomédica, psicoso-cial, socialista, biopsicosocial, ecosocial, psicoanalítica y feminista.Después, se identificaron modelos explicativos/de atención por blo-ques teóricos según: términos utilizados para SSCO; factores causa-les/asociados; modelos de atención; factores relación médico-paciente. En el marco biomédico se encuentran: explicaciones fisio-patológicas; atención directiva, centrada en la visión médica, ten-dente a adaptación del enfermo a su cronicidad con tratamientos sin-tomáticos y antidepresivos. En modelos teóricos críticos: relacionansíntomas con contexto social, experiencias subjetivas y de género;centrado en la visión de la/el paciente; evitan la medicalización, diri-gido a construir el significado subjetivo de los síntomas, al empode-ramiento de la mujer y su autorresponsabilidad. Conviene reconocerla existencia de teorías alternativas a la biomédica que amplían lacomprensión de los SSCO, incluyendo factores contextuales, degénero y subjetivos asociados al proceso de salud-enfermedad, queproducen modelos de atención con mayor potencial de atención inte-gral.

Palabras clave: Género. Salud de las mujeres. Feminismo. Psi-coanálisis. Síntomas afectivos. Investigación biomédica. Modelosbiológicos.

ABSTRACT

Attention Models to Somatic Symptoms Without Organic Cause:

From Phisiopathologic Disordersto Malaise of Women

Somatic symptoms of no identifiable organic cause remainmedically unexplained and have been delved into to only a limiteddegree from a biologicist conception of health. Different critical the-ories study contextual, gender-related and subjective factors forSomatic Symptoms of No Identifiable Organic Cause and their caremodels. This study has been aimed at reviewing published Spanishstudies (1995-2002) exploring explanatory SSNIOC's by relatingthem to the underlying health theories. A search was run in Medline,Sociologycal Abstracts, Psycinfo, Doyma, Google and Scirus, usingthe key words: Gender and health, Primary care, Somatic complaintsand women or gender, Fibromialgy, Chronic fatigue, Functionalsyndromes, Feminist studies and primary care, malaise women, atotal of 31 articles having been selected and classified by health the-ories: biomedical, psychosocial, socialist, biopsychosocial, ecoso-cial, psychoanalytical and feminist.. Explanatory/care models werethen identified by theory-related blocks, according to: terms use forSNIOC's; related/causal factors, care models, physician-patient rela-tionship factors.

Within the biomedical framework, physicpathological, directivecare explanations were found focusing on the medical viewpoint,tending toward adapting the patient to his/her degree of chronicitywith symptomatic and antidepressant treatments. In critical theorymodels: symptoms are related to the social context, subjective gen-der experiences, focusing on the patient viewpoint; avoiding medi-calization, aimed at constructing the subjective significance of thesymptoms, on empowering the woman and on her taking responsibi-lity for herself. It is advisable to recognize the existence of theoriesalternative to biomedical theory which broaden the comprehensionof SSNIOC's, by including contextual, gender-related subjective fac-tors related to the wellness-illness process which give rise to caremodels of greater integral care potential.

Key words: Gender. Women's health. Feminism. Psychoanaly-sis. Affective symptoms. Models, Theoretical. Biomedical Rese-arch. Models, Biological.

Correspondencia:Sara Velasco AriasC/ Sueca 35, 946006 ValenciaCorreo electrónico: [email protected]

COLABORACIÓN ESPECIAL

INTRODUCCIÓN

Los síntomas somáticos sin causa orgáni-ca (SSCO) incluyen una larga serie de quejassubjetivas para las que no se encuentran sig-nos clínicos que las justifiquen. Puede tratar-se de síntomas solos o agrupados (anexo 1)1.Algunos grupos de síntomas constituyensíndromes funcionales (anexo 2) que coexis-ten, a menudo, en los mismos pacientes y sesuceden a lo largo de su vida. Los diagnósti-cos funcionales se solapan unos con otros2 ytambién con diagnósticos psicopatológicoscomo ansiedad y depresión3-5. El solapa-miento puede depender, entre otros factores,tanto de que se apliquen clasificacionesnosológicas basadas en criterios para trastor-nos orgánicos que no se pueden objetivar enestos síntomas y síndromes, como de la con-secuente interpretación subjetiva de losmédicos. Los estudios de Nimnuan1, com-prueban que pacientes con grupos similaresde síntomas son diagnosticados de unos uotros síndromes funcionales dependiendodel especialista al que acudan: fibromialgiasi acuden al reumatólogo; fatiga crónica siacuden al neurólogo y colon irritable si setrata del digestólogo. Cada especialista tomaen consideración los síntomas que le sonfamiliares y dejan fuera del diagnóstico unamedia de 8 síntomas que no encajan en suespecialidad.

La prevalencia de los SSCO parece sercreciente6-8 y es claramente más alta enmujeres9, de etiología mal conocida, dediagnóstico difícil y solapable1,2, de cursocrónico, y no se cuenta con un tratamientomédico que se haya mostrado eficaz. Almenos utilizando los conceptos sobre saludy enfermedad de la teoría biomédica no seencuentran explicaciones consistentes paralos hechos anteriores sobre los SSCO, ni sedispone de tratamientos fundamentados enfactores etiológicos o asociados, o mecanis-mos de la enfermedad, sino sólo sintomáti-cos y paliativos. El panorama de la compren-sión y abordaje terapéutico podría estar las-trado por los límites de la capacidad explica-

tiva del concepto biologicista de la salud delparadigma biomédico.

Según un trabajo inédito de recopilación ycaracterización de teorías de la salud realiza-do por los autores, existen teorías de la saludalternativas caracterizadas por diferentesconceptos del proceso de salud-enfermedad.Las teorías socialista10, biopsicosocial11-15,ecosocial10,16 y psicoanalítica17,18, se carac-terizan por incluir en el proceso salud enfer-medad tanto el contexto social y la biografíacomo su interacción con la experiencia vivi-da y subjetiva de las personas. Ello implicaque buscan etiología y factores causales oasociados en la biografía y la forma en queestos factores psicosociales son experimen-tados, es decir, el significado subjetivo. Lateoría feminista, una teoría crítica más, aña-de los conceptos ligados a la diferenciasexual y la construcción social del género19-

26 como factores del contexto socio-culturalque influye en el proceso de enfermar. Bajoestas perspectivas conceptuales se describela influencia de factores del contexto social,de género y subjetivo sobre el fenómeno delos SSCO. Son factores que influyen: la cla-se social8, el nivel cultural y la etnia27, lasituación laboral, el estado civil8,28,29, y losestilos de vida y capacidad de respuesta afactores estresantes30 o eventos vitales. Seañaden factores de género: cuidado de hijospequeños, carga del trabajo doméstico ymúltiples roles28, feminidad y masculinidady experiencia vivida31 y análisis de género ypoder y cómo este interviene en la presenta-ción de los síntomas en las consultas, inmer-sas en un determinado tipo de relación médi-co-paciente32-34. Se trata de considerar múl-tiples factores psicosociales y sus interaccio-nes35.

Bajo estas teorías deben producirse ade-más de variaciones en los modelos explicati-vos, variaciones en los modelos de atencióna los SSCO.

El objetivo del trabajo es revisar la litera-tura española del período 1995-2002, explo-

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rando modelos explicativos y de atención alos SSCO relacionándolos con las teoríassubyacentes sobre la salud. Los objetivosinstrumentales son 1. Clasificar los artículosrevisados sobre síntomas somáticos sin cau-sa orgánica según sus teorías subyacentes oexplícitamente utilizadas. 2. Identificar losmodelos de atención a los trastornos estudia-dos en base a los siguientes contenidos: tér-minos que utilizan para los síntomas en estu-dio; factores causales y asociados que consi-deran; modelos de atención que proponen,factores que consideran en la relación médi-co-paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión de la literaturasobre síntomas somáticos sin causa orgáni-ca. La búsqueda bibliográfica en castellanose restringió a los síntomas, quejas y síndro-mes sin causa orgánica presentados en aten-ción primaria en mujeres y se ha realizado enlas siguientes bases bibliográficas: MEDLI-NE, Sociologycal Abstracts, PsycINFO,DOYMA y buscador GOOGLE y SCIRUS,bajo las siguientes palabras clave:

Género y salud. Gender and health; Aten-ción primaria y género. Primary care andgender; Somatización y género o mujeres.Somatic and gender or women; Quejas ymujeres o género y atención primaria. Com-plaints and women or gender and primarycare; Fibromialgia. Fibromialgy síndrome;Fatiga crónica. Chronic fatigue síndrome;Síndromes funcionales. Functional sin-droms; Estudios feministas y atención pri-maria. Feminist studies and primary care;Malestar de las mujeres. Discontent, malaisewomen.

Los criterios de selección, aplicados a tra-vés de los resúmenes, tratan de obtener artí-culos que muestren modelos explicativos ode atención relacionados con atención pri-maria.

Los criterios de inclusión han sido: artícu-los sobre SSCO relacionados con estudiosde población general y atención primaria,salud mental, depresión, somatización, sín-dromes funcionales, dolor, dolores musculo-esqueléticos, fatiga crónica, fibromialgia,trastornos mentales comunes, distress psico-lógico, países occidentales.

Los criterios de exclusión: artículos rela-cionados con el medio hospitalario, enfer-medades orgánicas, pediatría, niños, adoles-centes y tercera edad, enfermedades psiquiá-tricas mayores, trastornos de la alimenta-ción, ginecología, reproducción y menopau-sia, medicinas alternativas, países del tercermundo.

La búsqueda inicial bajo palabras clavegénero y salud (gender and health) permitióseleccionar fácilmente los artículos en basesde datos españolas aplicando los criterios deexclusión e inclusión, porque el número deregistros encontrado era pequeño. Sinembargo, se amplió la búsqueda a basesinternacionales y publicaciones específicasfeministas, por que no se encontraron traba-jos españoles de teorías contextuales y femi-nistas. Se requirió limitar con palabras clavesucesivas (primary care and gender, Somaticand gender or women, Complaints andwomen or gender and primary care).

Se delimitó temporalmente el período deestudio a los años comprendidos entre 1995a 2002, ambos incluidos. Los artículos seclasificaron en empíricos (referidos a unainvestigación de campo) y teóricos (revisio-nes, monográficos, editoriales). Se revisaron2.740 registros y se seleccionaron mediantelos resumenes108 artículos. Entre ellos seseleccionaron para la revisión los 31 artícu-los teóricos encontrados sobre los síntomassomáticos sin causa orgánica36-66.

En la lectura de los artículos selecciona-dos se aplica una parrilla que los clasifica ensus correspondientes teorías, buscando encada artículo la definición subyacente o

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explícita que utilizan para los cuatro concep-tos fundamentales que caracterizan cada teo-ría: concepto de enfermedad, tipo de causali-dad, modelo de atención de salud y factoresen la relación médico-paciente. Se ha segui-do la clasificación de teorías y conceptosdefinitorios realizada previamente en el tra-bajo «Teorías de la salud. Revisión de con-ceptos» (tabla 1).

Para los síntomas somáticos sin causaorgánica se extrae el marco explicativo y elmodelo de práctica clínica identificando lossiguientes contenidos: 1. términos que utili-zan para los síntomas en estudio; 2. factorescausales y asociados; 3. modelos de atenciónque proponen, 4. factores que consideran enla relación médico-paciente (tabla 3).

Clasificación de artículos sobre síntomassomáticos sin causa orgánica segúnmarcos teóricos

Los 31 sobre SSCO revisados (anexo 1) sehan podido ubicar en once categorías, que sepueden agrupar en tres bloques teóricos. Seencuentran trabajos en los que se asocia laconcepción biomédica, algunos asociada a lapsico-social, que se incluyen dentro de unprimer bloque que denominamos biomédi-co36-44. No explicitan su marco teórico, porlo que es necesario deducirlo a partir de laidentificación de los conceptos que utilizan(anexo 1).

Forman un segundo bloque -que denomi-namos contextual-subjetividad-, 6 artículosde los cuales 2 se basan en la teoría psicoa-nalítica45,46, 3 asocian criterios biomédicos ypsicoanalíticos47-49,1 asocia teoría biopsico-social y psicoanalítica50. Prácticamente entodos ellos se explicita el marco teórico utili-zado y en todos se pueden detectar explícita-mente los criterios definitorios de su corres-pondiente marco.

Un tercer bloque denominado feministaagrupa 16 artículos que siempre combinan la

teoría feminista con otra teoría; hay repre-sentación de artículos que combinan todaslas teorías planteadas, tanto con biomédi-ca51,52, como contextuales53-56y de la subjeti-vidad57-66.

No se ha encontrado ningún trabajo queasocie el marco biomédico con teorías sobreel contexto social. No se han encontrado tra-bajos ubicables en las teorías socialista oecosocial, a no ser que fueran también femi-nistas.

Modelos explicativos y de atencióna los síntomas somáticos sin causaorgánica

En los artículos revisados se identificanmodelos de atención a síntomas somáticossin causa orgánica que pueden resumirse entres, -aunque con variaciones menores encada trabajo-, correlacionados con los tresbloques de teorías clasificadas: el modelobiomédico-psicosocial, modelo biopsicoso-cial-psicoanalítico; y modelos feministas(tabla 2).

Modelo biomédico y psicosocial

Los términos definitorios para los sínto-mas y síndromes somáticos sin causa orgáni-ca que utilizan los trabajos que se encuadrandentro del paradigma biomédico son siem-pre diagnósticos según las clasificacionesvigentes de enfermedades generales y men-tales (CIE, Clasificación Internacional deenfermedades y DSM Diagnostical and Sta-tistical Manual de la American PsychiatricAssociation), o trastornos fisiopatológicospsiquiátricos: «depresión y ansiedad, soma-tización o trastornos somatoformes»36, 37, ysíndromes funcionales de otras especialida-des: «síndrome de fibromialgia, síndrome defatiga crónica, síndrome de colon irritable,síndrome de piernas inquietas, disfuncióntemporomandibular, cefalea tensional»39,41.De manera accesoria se recogen términos

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Tabla 1

Resultados de ubicación de artículos revisados en teorías de la salud

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Tabla 2

Resultados de modelos explicativos y de atención encontrados para síntomas somáticos sin causa orgánicaagregados por bloques teóricos (*)

como pacientes «simuladores, somatizado-res hiperfrecuentadores» de servicios sanita-rios, y se les califica de «pacientes difíciles,insatisfechos, hiperdemandantes, frustrantespara el médico»36, 37.

En la teoría psicosocial se les llama «sín-dromes psicógenos, y enfermedades delespectro afectivo» y también «somatizado-res»38-42.

Si los factores causales son desconocidospara el enfoque biomédico y las hipótesisexpuestas como no demostradas, son de

mecanismos fisiopatológicos que causendaño orgánico (neuro-endocrino-inmune oviral)38,39, bajo la teoría psicosocial se apuntaa factores causales psicológicos como res-puesta al estrés. Estilos de vida, aprendizajesy creencias, y características como personali-dad histriónica en mujeres, antisocial enhombres o dependiente en ambos se conside-ran predisponentes. Se señala que estospacientes se niegan a reconocer o atribuir sussíntomas a causas psicológicas, y los trabajosrefieren este punto como una fuente de frus-tración y desconcierto para los médicos quedesemboca en el rechazo de los pacientes38.42.



Tabla 2

Resultados de modelos explicativos y de atención encontrados para síntomas somáticos sin causa orgánicaagregados por bloques teóricos (*) (Cont.)

(*) Se presentan los resultados de modelos explicativos y de atención agregados por bloques teóricos y no por artí-culos y teorías porque, si bien la información no pierde coherencia, ésta sería excesivamente extensa. Sin embargo,dicha información está disponible para consulta contactando con las autoras/es.

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El modelo de atención biomédico se pue-de sintetizar como directivo, centrado en lavisión médica, dirigido a la adaptación delenfermo a su estado y su entorno y no hacevisibles el contexto, el sexo de la persona nifactores socio-culturales y de género. Sebasa en la anamnesis de los síntomas, -queen el modelo psicosocial se completa conescalas autoadministradas de exploraciónpsicopatológica-, seguidos de un diagnósti-co sintomático que clasifica al paciente paradesembocar en un tratamiento farmacológi-co de mantenimiento (analgésicos y antide-presivos). Las quejas médicas apuntan preci-samente a las dificultades de clasificación delos pacientes porque los síntomas son nume-rosos, diversos, cambiantes, inespecíficos ysolapados. Cuando se plantea el abordajepsicológico del paciente, que precisamenteniega este aspecto, el objetivo de la interven-ción es «reatribuir»42 el padecimiento delpaciente a su causa psicológica.

Modelo psicoanalítico y biopsicosocial

En los artículos revisados los términosdescriben no el síntoma que el médicoexplora sino las quejas, lo que el pacientesiente, incluyendo así la escucha del sujeto.Añaden a los términos definitorios la ausen-cia de lesión orgánica: «quejas del cuerposin lesión corporal». Incluyen el mecanismode conflicto psíquico que se expresa somáti-camente: lo «psicosomático o trastorno psí-quico somatizado». Encuadran los trastor-nos estudiados como un equivalente de lahisteria del siglo XIX, en la medida en que loconsideran producto del malestar en la cultu-ra46-48.

Algunos trabajos incorporan la influenciade la dinámica del conflicto psíquico, peromanteniéndose dentro de la psiquiatría des-criptiva y clasificatoria, estos son mixtosbiomédico-psicoanalíticos, que continúanllamando a los pacientes somatizadores ocon síntomas físicos inespecíficos47. Cuandola teoría psicoanalítica se asocia con la teoría

biopsicosocial la definición se fija en lasquejas (componente subjetivo), biológica-mente no explicadas, definiéndose los tras-tornos como «la expresión del malestar per-sonal y social en un idioma de quejas corpo-rales con búsqueda de ayuda médica»50.

En cuanto a los factores causales o asocia-dos, las teorías psicoanalítica y biopsicoso-cial apuntan a los conflictos inconscientesfrente a situaciones de vulnerabilidad comopérdidas, conflictos interpersonales, relacio-nes familiares, cambios en el desarrollo ysituaciones sociales. Los síntomas se consi-deran efectos del contexto en el psiquismo yel cuerpo.

El modelo de atención se centra en elpaciente y el conocimiento sobre sí mismo,incluyendo su biografía, su contexto perso-nal y social. En consecuencia las interven-ciones se apoyan en la escucha en entrevistaclínica, dar espacio a la queja subjetiva delpaciente, localizar la comprensión delmalestar y el significado simbólico de lossíntomas. Apoyo crucial en la relación médi-co-paciente, dinámica de la clínica delencuentro47-50.

El modelo biopsicosocial incluye aten-ción al contexto social y trabajo en equipointerdisciplinar. Si bien consideran en larelación médico-paciente la frustración delmédico y la hiperdemanda e incapacidad delos pacientes para ser conscientes de su tras-torno, estas dificultades se enfocan comoelementos de la relación transferencial queel médico ha de saber manejar apoyándoseen su capacidad de observación y de «inter-vención médica psicológicamente influi-da»50 (tabla 2). La atención psicoanalítica nohace referencia a tratamientos farmacológi-cos.

Modelo feminista

Todos los artículos bajo teoría feministadiferencian el sexo de los y las pacientes y de



los y las médicas, lo cual interviene en lospadecimientos. Buscan explicación a lamayor prevalencia de SSCO en mujeres y supeor evolución, teniendo en cuenta que esoshechos han de tener un significado relacio-nado con la condición social y subjetiva delas mujeres58.

Los artículos feministas-biomédicos con-servan los términos de síndromes funciona-les a la par que tienden a rechazar los térmi-nos psiquiatrizantes de los síntomas, espe-cialmente la antigua neurastenia51,52. Lascategorías feministas hablan sistemática-mente de quejas y malestar:«quejas somáti-cas, malestar psicológico, síntomas delmalestar», en el sentido psicoanalítico delmalestar en la cultura. Se define el malestarde las mujeres como «una sensación subjeti-va de padecimiento psíquico que no seencuentra dentro de los criterios clásicos deenfermedad, sino que se corresponde conconflictos psicosociales»24. «Es el sufri-miento que no puede ser descifrado y expre-sado en palabras y que aparece en el cuerpocomo síntomas mal definidos y sin causaorgánica demostrable» .Además, especial-mente en el feminismo-ecosocial, se definencomo «síntomas médicamente no explica-dos, síntomas sin enfermedad o síntomas deenfermedad no diagnosticada»61,62.

La observación de factores causales, aso-ciados, predisponentes y también protecto-res se basan en un núcleo central explicativoque es la opresión de las mujeres por su con-dición social subordinada, analizando lasdiferentes formas en que se manifiesta sudeprivación de poder social y familiar. Elfeminismo-biomédico añade a los factoresestresantes generales, la violencia, el abusocontinuado y los abusos infantiles en la his-toria personal de las mujeres con síndromessomáticos51. El feminismo-socialista desta-ca el contexto histórico, y socioeconómicoen que viven las mujeres, incorporando losfactores sociales de género: la situaciónmarital, múltiples roles, ser madre de niñospequeños y el trabajo asalariado55,56.

El feminismo-psicosocial añade a losposibles factores estresantes generales losmismos factores sociales de género anterio-res, detectando además factores protectoresde género como el empoderamiento de lasmujeres a través de la autonomía y el controlde eventos vitales, acceso a recursos mate-riales y apoyo y soporte del entorno53,54. Elfeminismo-biopsicosocial, ecosocial y psi-coanalítico se diferencian del socialista ypsicosocial en que añaden a la fenomenolo-gía social de género, la importancia de laexperiencia vivida. Aparecen nuevos facto-res relacionados con los significados subjeti-vos, como coherencia con los ideales defeminidad y masculinidad, resiliencia, con-trol autopercibido57-63. Por último, lo especí-fico del feminismo-psicoanalítico son los fac-tores que dependen de la construcción de lasubjetividad bajo las influencias de los con-senso sociales de género, relaciones de domi-nación social y familiar, la desvalorización delos roles femeninos y conflictos de identidad,las pérdidas y el aislamiento64, 66, 67. En el ane-xo 3 se relacionan los factores asociados queson el cuerpo de investigación de los estu-dios feministas.

El modelo de terapia de orientación femi-nista se basa siempre en influir en los facto-res de opresión de género, familiar y social.Se sintetiza como centrado en la paciente.Prácticas de empoderamiento de la pacientey construcción del significado subjetivo delos síntomas por la paciente con activaciónde la autonomía y autorresponsabilidad.Desde los trabajos que se han ubicado en elfeminismo ecosocial, categoría que contieney sintetiza los conceptos de las anteriores, seapoyan en un modelo general de salud de lasmujeres basado en un «trabajo consciente dedar cuidado a mujeres visualizando los pro-blemas relacionados con su socialización ysu posición como mujeres en esta sociedad,y ayudarlas a desarrollar estrategias paraconseguir más autoridad y responsabilidadsobre sus propios cuerpos y sus vidas. Sesintetiza en: 1) consideración de la identidadde género de la paciente y de los roles de

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género; 2) Consideración de la situación per-sonal y social de la paciente; 3) Trato respe-tuoso; 4) encaminar a la paciente a enfrentar-se con sus problemas de salud y estimular suautorresponsabilidad; 5) evitar la medicali-zación». Este modelo general de atención ala salud de las mujeres, cuya estrategia paralos SSCO se basa en: «empoderamiento dela mujer redistribuyendo el poder, recono-ciendo la experiencia de la paciente, retandoa la relación entre poder y género y autoridadprofesional. Estrategia de comunicación queinvite a la paciente a utilizar su conocimien-to y experiencia diaria, manteniendo el rolde la paciente como fuente de conocimiento.Hacer emerger los significados de interac-ciones de género y poder como explicacio-nes significativas de la paciente para sus sín-tomas. Posibilidad de tratamiento en gruposde mujeres»63.

En la relación médico-paciente las teoríasfeministas analizan la interacción de losestereotipos de género y su efecto sobre lasactuaciones diagnósticas y terapéuticas delos médicos y médicas.

En la tabla 4 se sintetizan los tres modelosprincipales encontrados.

COMENTARIOS

Los modelos explicativos y de atención aSSCO identificados se pueden reducir a tres:el biomédico-psicosocial y los dos alternati-vos producidos bajo teorías críticas: el biop-sicosocial-psicoanalítico y el feminista quese apoyan en concepciones diferentes delfuncionamiento humano y de la salud.

Los síntomas y síndromes somáticosparecen situarse en la encrucijada entre elcuerpo, la mente y lo social, y los modelosdependen de cuáles de estas esferas se con-templen, limitando o ampliando su capaci-dad de comprensión del fenómeno.

Podemos identificar una transición con-ceptual entre los modelos que va desde defi-

nir los síntomas somáticos como «trastornosfisiopatológicos» (psiquiátricos o funciona-les), hasta «síntomas del malestar cultural delas mujeres»

En el modelo biomédico-psicosocial, elcuerpo es el objeto de la mirada médica quedescribe lo objetivable –signos, analíticas yescalas psicopatológicas en las que la mentees tomada también como un órgano– parallegar a un diagnóstico descriptivo de laenfermedad y no del significado del padeci-miento para el paciente. El problema es quelas evidencias apuntan a que los sistemas declasificación diagnóstica basados en sínto-mas y escalas son escasamente válidos paraestos trastornos1 2 30 .Una posible conse-cuencia de ello es la calificación de estospacientes, en los trabajos biomédicos, comoinadecuados, de los que se desconfía y nom-brarlos, no por la enfermedad que padecen,-por ejemplo, enfermedad por somatiza-ción-, sino por lo que hacen –paciente simu-lador o somatizador–, depositando un carác-ter de intencionalidad en el paciente, o bien,definirlos por su actitud o conducta,-hiper-frecuentadores, aprensivos, irritables, difí-ciles.

El modelo de atención biomédico se res-tringe a un hipotético funcionamiento fisio-patológico que, no por desconocido e impro-bado, deja de tomarse como causa. Se apli-can los tratamientos farmacológicos dispo-nibles (psicofármacos y analgésicos), aúncon evidencias reconocidas de escasa efica-cia y bajo la convicción de que los trastornospor somatización en realidad no tienen cura,al menos biológica. Se aplican actuacionesdirectivas, se intenta conseguir que elpaciente «reatribuya» su padecimiento a laversión médica, tratándolos como «enfer-mos sin enfermedad» o que ésta es psicoló-gicamente auto-causada, y que se adapte aella; que padecen un error de funcionamien-to, tratando de convencerle de que no se va acurar y que ha de adaptarse a su sufrimientocrónico con intervenciones que pauten cuán-do, cómo y con quién debe el paciente mani-



festar su dolor. Hay tensión entre lo que elmédico espera del paciente, al que encuentrainadecuado, frustrante y difícil, y lo que elpaciente espera de la medicina, que no aliviasu sufrimiento. El encuentro en esta tensiónestá marcado por una cierta lucha de poder yrechazo mutuo33,32.

Desde la categoría psicoanalítica se discu-te la pertinencia de los términos biomédicoscalificatorios de los y las pacientes por susacciones y proponen nombrar los padeci-mientos, –trastorno psíquico somatizado–,incluyendo así además la hipótesis causalque es el conflicto psíquico. Para este segun-do modelo biopsicosocial-psicoanalítico, lapersona está en la historia, tiene biografía, ylo que le ocurre y sus síntomas tienen signi-ficados. Ya no se trata sólo de qué le pasa a lao el paciente, sino porqué le pasa insertadoen su biografía. No es tan importante descri-bir, clasificar y diagnosticar, sino interpretary comprender significados. Apoyan su cen-tro de gravedad en la comprensión del fun-cionamiento humano como una interacciónentre la situación social y la subjetividad. Elgiro fundamental con respecto a los biomé-dicos está en que se buscan los factores cau-sales o asociados en el contexto social y lasexperiencias vividas.

Se desplaza la mirada sobre el o la pacien-te como sujeto, escuchando sus quejas y sepropone una clínica de la escucha, centradaen el paciente (tabla 4).

Las teorías feministas, -segundo bloquecrítico-, además de incluir el contexto y lasubjetividad añaden una aportación princi-pal, y es que hacen aparecer la diferenciasexual como fuente de comprensión delfenómeno. El hecho de que la mayor parte delos pacientes de que hablamos sean mujerespermanece opaco en las anteriores teorías,sin embargo, el sexo puede contribuir adeterminar y explicar los fenómenos tantopara los y las pacientes como de las actua-ciones de médicos y médicas. Se evidenciaque los estereotipos de género pueden actuar

como determinantes de diferencias porsexos9,22,26,29.

El malestar de las mujeres, -concepto pro-cedente de la teoría feminista24 64,69-,es pro-ducto de su posición social y de la vivenciade sus experiencias, y se presenta como unalínea explicativa alternativa de los síntomassomáticos sin causa orgánica, producto de laasociación de las teorías feminista, contex-tuales y de la subjetividad, que incluye unaconcepción culturalista del funcionamientohumano y de la enfermedad. Esta perspectivaabre enigmas de investigación nuevos sobreel malestar de las mujeres que componen elcuerpo de investigación feminista que incor-poran factores asociados y protectores con-textuales, subjetivos y de género59,60,62,66,67

que se multiplican al indagar en los factoresque gravitan sobre las formas de vida de lasmujeres (tabla 3). Las propuestas terapéuti-cas se relacionan con la modificación de losfactores de opresión de las mujeres, la recu-peración de la autonomía y auto-responsabi-lidad. El modelo pivota sobre la devoluciónde la palabra a las mujeres.

Una de las limitaciones de este trabajo esque la clasificación de teorías realizada noexcluye que existan otras teorías no recogi-das y que sea susceptible de mayor com-plejidad o de otros límites basados en otrosconceptos no considerados. Otra limita-ción procede de que se ha revisado unamuestra limitada de artículos ya que no seha hecho inclusión exhaustiva sino satura-ción de trabajos para cada marco teórico yque aplicando otros criterios de selección,o teniendo en cuenta artículos empíricosque no se han considerado, pudieran apare-cer más modelos o variantes de los encon-trados.

En cuanto a implicaciones de los resulta-dos del presente trabajo podemos conside-rar la conveniencia de revisar y discutir losmarcos teóricos que subyacen a los modelosde atención que se utilizan, ya que puedenestar limitados por concepciones parciales

Sara Velasco et al.


del proceso salud-enfermedad. Cuando seactúa bajo protocolos aparentemente sólotécnicos, los médicos y médicas estánactuando siempre bajo concepciones teóri-cas determinantes y bien definidas del fun-cionamiento humano y de la salud, aunqueno estén explicitadas en su formación, peroque dirigen sus pautas diagnósticas y tera-péuticas. En el caso de los padecimientospor SSCO, muy ligados a factores contex-tuales, de género y subjetivos, desde con-cepciones biomédicas, puede estar dejándo-se fuera precisamente los factores asociadosy modelos de atención que podrían ser máseficaces.

CONCLUSIONES

El abordaje de los SSCO desde el paradig-ma biomédico se presenta limitado porquesu teoría de la salud no incluye los aspectosdel funcionamiento humano que probable-mente determinan el problema. Es conve-niente reconocer la existencia de teoríasalternativas a la biomédica que amplían lasposibilidades de comprensión del problema,incluyendo factores contextuales, de géneroy subjetivos asociados al proceso de salud-enfermedad y que producen modelos deatención que incluyen dichos aspectos, conmayor potencial de atención integral a los ylas pacientes con SSCO.



Anexo 1

Listado de síndromes somáticos funcionales1

Dificultad para mantener el sueño Dolor torácico

Despertar temprano Dificultad para respirar

Dormir demasiado poco Ardor

Angustia al caer dormido Molestia en la garganta

Fonosensibilidad Dolor abdominal

Fotosensibilidad Cansancio mental

Palpitaciones Cansancio físico

Temblor Somnolencia diurna

Vértigo Irritabilidad

Cambios de humor Fallos de memoria

Pesadillas Boca seca

Rigidez matutina Alteración del gusto

Dolor persistente Zumbidos

Dolor lumbar Síntomas menstruales

Sentir dolor por todas partes

Entumecimiento Nauseas

Dolor pélvico Vómitos

Reacciones a químicos o alimentos Picor

Dolor facial Cefalea

Sara Velasco et al.


Anexo 2

Listado de síndromes somáticos funcionales (Nimnuan, 2001) (1)

Síndrome de colon irritableDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoCefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaBolo histéricoSensibilización química múltipleHiperventilaciónSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiaco

Anexo 3

Cuerpo de investigación feminista en estudios de género sobre factores predisponentes en las mujeresa síntomas somáticos médicamente no explicados.

Constelación factorial predisponente: opresión de las mujeres y dominación social y familiar

Factores sociales de género:El matrimonioEl trabajo de ama de casaLa doble jornada laboral o roles múltiplesDiscriminación laboralTener tres o más niños pequeñosLa falta de soporte o ayuda de amigos o familiaresLa falta de comunicación íntima y confidencial con la parejaFactores de significados subjetivos en experiencia vivida:Experiencia infantiles traumáticas Abusos infantilesViolenciaAbuso continuado MigracionesDesarraigo, desinserción social y aislamientoPérdidas y muerte de seres queridos Desvalorización de los roles femeninosIdeales de feminidad y masculinidad Características psicológicas estereotipadas de género: AbnegaciónSer complacienteNo asertividadCuidadora Dependencia

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