cokrek.doc

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN HIBAH

KELOMPOK PETERNAK NUSWANTORODESA PUTONKECAMATAN DIWEK KABUPATEN JOMBANG JAWA TIMUR

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN HIBAH

KELOMPOK TERNAK NUSWANTORO DESA PUTON KECAMATAN DIWEK KABUPATEN JOMBANG

Inunkz

[Pick the date]

Nomor

: 001/NW/VI/2013

Lampiran :

Perihal

: Laporan Pertanggung Jawaban

Penggunaan Dana Bantuan Sosial / Hibah APBD Pemprov Jatim

TA 2013

Kepada

Yth. Gubernur Jawa Timur C.Q Kepala Biro AdministrasiSumber Daya AlamSekretaris DaerahProvinsi Jawa TimurDi

SURABAYA

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat laporan pertanggung jawaban dana bantuan social/hibah sumber dana APBD propinsi Jawa Timur tahun anggaran 2013 dari kelompok ternak telur nuswantoro yang beralamat di desa Puton Diwek Jombang untuk keperluan pengadaan ayam petelur sejumlah Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah). Adapun laporan ini terdiri dari :1. Surat pernyataan telah melaksanakan Penggunaan dan bantuan sesuai dengan Ketentuan.

2. Realisasi peneriamaan dan pengguanaan dana bantuan, yang telah disahkan kelurahan.

3. Foto copy print out buku rekening yang menunjukkan Tanggal penerimaan dana.

4. Berita acara penyelesaian pelaksanaan Kegiatan.

5. Foto copy/tembusan bukti-bukti pengeluaran.

6. Foto-foto Kegiatan.

Demikian laporan kami, terima kasih atas kerja samanya.Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjonoKetuaKelompok Ternak NuswantoroGatut Nuswantoro

SURAT PERNYATAANNama

: Gatut NuswantoroNo Ktp : 3517080901880008Alamat : Desa Puton RT 02 RW 01 Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang

Jabatan : Ketua Kelompok Ternak NuswantoroBertindak untuk dan atas nama kelompok menyatakan dengan seusungguhnya bahwa kami, kelompok Ternak Nuswantoro telah menerima bantuan social/hibah dari APBD propinsi Jawa Timur tahun anggaran 2013 sejumlah Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) pada Tanggal 20/12/2013Dana tersebut telah kami realisasikan sesuai dengan NPHD/proposal yang kami ajukanserta Ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta bersedia menerima konsekuensi hukum apabila pernyataan ini tidak benar.Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjonoJombang, 09 januari 2014

Ketua kelompok

Ternak NuswantoroGatut Nuswantoro

REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUANPenerimaan

1. Bantuan hibah/apabd prop. Jawa Timur TA 2013 Rp. 50.000.000

Jumlah penerimaan

Rp. 50.000.000

Pengeluaran

1. Pembelian ayam petelur

Rp. 37.600.000

2. Pembelian pakan selama 1bulan

Rp. 12.190.000

Jumlah pengeluaran

Rp. 50.000.000

Penerimaan dikurangi pengeluaran

Rp. 0Ketua

Gatut NuswantoroBendahara

Yuyun Dwi Kurniawati

Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjonoBERITA ACARA PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DANA

BANTUAN HIBAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2013Kabupaten : JombangKecamatan : Diwek Desa

: PutonPada hari ini rabu Tanggal 01 bulan januari tahun 2014 kami yang bertanda tangan dibawah ini;

Setelah mendengar keterangan saudara Gatut Nuswantoro, ketua kelompok Ternak Nuswantoro selaku penanggung jawab pelaksanaan kegiatan dana bantuan hibah pemerintah provinsi Jawa Timur tahun anggaran 2013di desa Puton, diwek Jombang; menyaksikan keadaan fisik Kegiatan tersebut dan mengadakan musyawarah kelompok pada hari minggu Tanggal 31 desember tahun 2013 yang dihadiri oleh 10 orang, terdiri dari 9 anggota kelompok dan 1 perangkat desa Puton diwek Jombang.Menyatakan :

Bahwa Kegiatan tersebut dibawah ini,

a. Bentuk Kegiatan : pengadaan ayam petelur

b. Nama kelompok : kelompok Ternak Nuswantoroc. Lokasi Kegiatan : desa Puton diwek Jombang

d. Hasil berupa : pembelian ayam sebanyak 800 ekor

e. Sumber dana APBD provinsi Jawa Timur TA 2013 sebesar Rp. 50.000.000

Telah diselelsaikan 100% sesuai dengan Rencana Kegiatan yang tercantum dalam proposal.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.Dibuat di : JombangPada Tanggal : 21 des 2013

Daftar HadirPeserta Musyawarah KelompokDesa : PutonHari/tgl : selasa, 21 des 2013

NoNamaJabatanTanda tangan

1Gatut nuswantoroKetua

2Arif yuniarto Sekretaris

3Yuyun dwi kurniawatiBendahara

4Ngateman Anggota

5Djumaiyah Anggota

6Sunarsih Anggota

7Kidi Anggota

8Ruslan Anggota

9Untung Anggota

10Diana sari Anggota

Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjono

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/TERNAKPada hari ini kamis Tanggal 16 bulan januari 2014 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Gatut NuswantoroJabatan : Ketua Kelompok Ternak NuswantoroTelah menerima ternak yang diserahkan oleh saudara H. Aman, alamat desa Bendet kecamatan Diwek kabupaten Jombang.

Dengan uraian sebagai berikut,

No Uraian barangSatuanHarga SatuanJumlah

1Ternak

Nama : ayam telur (pullet)

Umur: 16 minggu

Bobot : 1,3kg

Pakan selama 1bln

Vitamin/obat2an800 ekor

53 sak

12 bungkus Rp. 47.000

Rp. 230.000

Rp. 17.500Rp. 37.600.000

Rp. 12.190.000

Rp. 210.000

Rp. 50.000.000

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Yang menyerahkan

H. AmanBendahara

Gatut Nuswantoro

Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjono

Mengetahui,

Kepala desa PutonPardjonoNo kwitansi : 001/nw/VI/2013

Sudah terima dari : bendahara kelompok ternak nuswantoro

Banyaknya uang : tiga puluh tujuh juta enam ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : pembelian 800 ekor ayam @Rp. 47.000

Terbilang : Rp. 37.600.000

Mengetahui Jombang, 16 januari 2014

Ketua kelompok bendahara yang menerima

Gatut Nuswantoro Yuyun Dwi H. Aman

No kwitansi : 001/nw/VI/2013


Banyaknya uang : dua belas juta seratus Sembilan puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : pembelian pakan 53 sak @Rp. 230.000





No kwitansi : 001/nw/VI/2013


Banyaknya uang : dua ratus sepuluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : pembelian obat/vitamin @Rp. 17.500





Documents

cokrek.doc