Psicoanálisis vs Terapia Cognitiva Conductual 1er Round Psicoanálisis vs Terapia Cognitiva Conductual

Esta entrevista representa los puntos de vistas de dos profesionales que se definen asi mismos como pertenecientes a cada una de estas corrientes terapéuticas y no pretende representar bajo ningún concepto a las corrientes mismas y mucho menos a otros terapeutas pertenecientes a esas mismas corrientes.No se recomienda la lectura hacia profesionales fanáticos de posiciones teóricas cuya sensibilidad podría resultar lastimada o para personas con excesiva rigidez de pensamiento.La disputa será dividida en rounds.Jimmy Lennon Jr: … (con voz de anunciador de combate de boxeo) y en esta esquina pensando 78 kg con 500 gramos la Terapia Cognitiva Conductuaaaal.... y en esta otra esquina pensando xxx kg con xxx gramos el legendario Psicoanaaalisis... (el psicoanálisis se negó a declarar su peso) Psicoanalista: PATerapeuta Cognitivo Conductual: TCC TCC: Buen día! ¿Cómo le va?PA: Bien.TCC: La invité a esta entrevista para protagonizar un contraste entre las 2 corrientes más importantes de la psicoterapia argentina.PA: De acuerdo, aunque honestamente no sé si tiene sentido hacer un contraste, son cosas distintas. Pero esto no solo es un contraste, estamos en una jaula octogonal, ¿es necesario que sea así?TCC: Yo creo que tiene sentido poner dos líneas teóricas y prácticas que compiten por los mismos espacios palmo a palmo frente a frente. Para que la gente entienda las diferencias y semejanzas, y para que los colegas nuestros vean precipitados sus prejuicios sobre las teorías rivales. ¿Comprende?PA: Lacan dice que no hay que comprender al paciente...TCC: Jajaja... así que ud es Lacaniana.PA: Soy psicoanalista básicamente.TCC: Veo que le escapa a los rótulos, yo en cambio no tengo empacho alguno en decir que soy Terapeuta Cognitivo Conductual. Ni tampoco tengo problema en dar explicaciones, así que le diré porque estamos en un octógono enrejado.PA: (gesto de aburrimiento anticipado)TCC: Aproveche a aburrirse ahora licenciada porque en unos minutos no se estará aburriendo justamente. PA: Ud. decidió hacer lo mismo con las disciplinas terapéuticas. La comparación es simpática pero no sé si tiene sentido.TCC: Mire hacia su derecha, ve, la jaula tiene una puerta que ahora está abierta, el estadio está lleno, en un minuto se va a cerrar y vamos a tener que combatir hasta que haya un vencedor y un perdedor, porque aquí no hay empate posible. Váyase ahora mismo si nada de esto tiene sentido. Y por favor deje solo de poner en duda cosas y afirme algo porque si no va a perder por afano.

PA: Me voy a quedar, realmente no creo Ud. pueda hacer mucho contra una disciplina que tiene más de 120 años de historia.TCC: Entonces ha decidido quedarse, creo que en algunos minutos se estará arrepintiendo de esta decisión, pero admito que es una decisión valiente, fundada en la ignorancia pero valiente al fin.PA: No relacione la ignorancia conmigo ni con el psicoanálisis, en todo caso relaciónela con la terapia cognitiva.TCC: Explíqueme por favor ¿qué hay de ignorancia en la terapia cognitiva?PA: Uds. practican una terapia que va al síntoma sin tratar los procesos subyacentes que hacen a la enfermedad, curan el síntoma pero después las cosas aparecen por otro lado.TCC: jajajajajajaPA: ¿De qué se ríe?TCC: Sabía que esa iba a ser su arma de ataque, es la crítica que le he escuchado hacer a los psicoanalistas desde hace años.PA: Si Ud. no ataca la raíz del problema no hay solución posible.TCC: Permítame explicarle algunas cosas. Primero creo que su pensamiento es un poco lineal, el psicoanálisis no es lineal pero su pensamiento sí. Quizás habría que entender que este combate va a ser contra la tradición argentina de psicoanálisis más bien, de la cual Ud. es un excelente ejemplar.PA: No me trate como si fuera un animal perteneciente a alguna clase de especie.TCC: Yo creo que Ud. va a tener que demostrar en este octógono que está por arriba de un animal y la palabra demostración es algo que les hace temblar las piernas a los psicoanalistas, porque Uds. fundan todo en su propia palabra o mejor dicho en la de Freud o Lacan y jamás en hechos empíricamente verificables.PA: No sé a dónde va con todo esto.TCC: Voy a que el psicoanálisis y esto no es una crítica a la interpretación argentina del psicoanálisis, sino al psicoanálisis universal, es un conjunto de afirmaciones con pretensiones de legítimo conocimiento que adolece de todo método.PA: Sigo sin entender a donde va.TCC: Ud. seguramente estudio metodología de la investigación en su carrera de Psicología, ¿verdad?PA: SiTCC: Déjeme adivinar, realmente no le gustó esa materia y no recuerda nada de ella ¿verdad?PA: No sé qué sentido tiene hablar de esto.TCC: Le pido que conteste mi pregunta, su tiempo para retirarse del octágono ya pasó.PA: Esta bien. Digamos que fue una materia bastante tediosa y aburrida.TCC: Esa materia tediosa y aburrida es la materia más importante de la carrera y la razón por la cual Ud. va a ser derrotada hoy por mí.PA: jajaja. No me haga reír, Ud. no sabe cuáles son mis armas, así que ahórrese esos pronósticos y sea más humilde antes que muestre la hilacha de sus complejos de inferioridad.TCC: Mi pronóstico no está basado en el absurdo como los pronósticos que hacen los psicoanalistas, sino en procesos deductivos de pensamiento a partir de conocimientos bien consolidados. Le voy a explicar primero porque Metodología de la Investigación es la materia más importante de la carrera y luego le haré un comentario sobre lo de complejos de inferioridad, su estúpida linealidad y la absurda implementación de la teoría de la represión.PA: (Cara de aburrimiento)

TCC: Esa cara es solo una ficción de control que Ud. se quiere vender a sí misma. Pero no voy a entrar en sus chicanas. El conocimiento de una disciplina se obtiene de algún lado, ¿sí?PA: ahaTCC: Como se produce ese conocimiento define su calidad y su fiabilidad, ¿sí?PA: aha.TCC: El conocimiento de la Terapia Cognitivo Conductual viene de la experimentación científica. Le pregunto Lic. ¿De dónde viene su conocimiento?PA: Nuestro conocimiento viene del método clínico.TCC: ¿En qué consiste el método clínico Lic.?PA: Consiste en observar un caso, analizarlo y construir hipótesis.TCC: Eso es lo que hace un amigo cuando va a la verdulería a comprar fruta. Agarra una manzana, la mira de todos los ángulos construye la hipótesis de la dulzura y decide la viabilidad de su compra.PA: Como se atreve a comparar el método psicoanalítico con el método silvestre de su amigo.TCC: Su método no es mejor que el de mi amigo, porque de hecho ninguno de los dos es un método científico. Se trata en ambos casos de libre pensamiento. Ud. bien dijo que se construyen hipótesis, pero se olvidó de decir algo más, las hipótesis deben ser probadas. Y las hipótesis del psicoanálisis no han sido probadas porque son infalsables por su intrínseca formulación.PA: Mire, el creador del psicoanálisis era médico, así que su pensamiento era muy científico.TCC: Freud era médico, la medicina no es una ciencia, la biología en la cual se basa la medicina si es una ciencia. No es lo mismo, pero su pensamiento pastoso confunde todo. Y que un científico escriba algo no implica necesariamente que eso sea científico. O ¿Ud. cree que las cartas de amor que le escribía Milstein a su novia eran científicas?PA: No trate de marearme. Todo lo que dice el psicoanálisis es muy evidente, se ve en la vida misma.TCC: Su frase es tan precisa como el psicoanálisis mismo. Le pregunto ¿por qué, si el psicoanálisis es tan evidente, los pacientes no se curan?PA: Los pacientes no se curan en un plano sintomático tal vez, pero producen una modificación interior, a nivel de su subjetividad, de su relación con el deseo.TCC: Ahí está el problema, lo que Ud. llama plano sintomático es lo observable, y la relación del sujeto con su deseo está en un plano inobservable, con lo cual es solo un acto de fe, debo creer en su palabra o su ocurrencia, porque no tengo medios empíricos para verificar su afirmación.PA: Ud defiende una posición teórica en la que se privilegia lo superficial.TCC: No, de ninguna manera. Se privilegia lo verificable empíricamente. La TCC trabaja con hipótesis y constructos sobre los mecanismos mentales que intervienen en la formación de síntomas, que por supuesto, están debidamente operacionalizados y validados por el trabajo estadístico, por ejemplo a través de la toma de escalas en grandes muestras poblacionales.. El trabajo de los terapeutas cognitivos se documenta, se graba en video y audio. El trabajo de los psicoanalistas siempre está oculto, nunca hay videos, ni audio, solo hay que confiar en el propio relato del analista.PA: No tiene sentido grabar nada porque el ics no emerge a cada momento.TCC: Uds. apuestan en el avance del trabajo terapéutico con un paciente a que emerja el ics. Y le pregunto ¿cómo hacen que emerja?PA: Me extraña la pregunta lic, Ud sabe que el ics emerge solo.

TCC: O sea que ud no puede hacer nada para que ello ocurra, ¿y si el ics. no emerge que hace?PA: Bueno...., como no va a emerger, en algún momento tiene que emerger.TCC: Ud no se da cuenta de lo patética que es su respuesta porque tiene el cerebro entrenado para soportar la incoherencia y es más, vivir con ella. El ics. es un constructo teórico indemostrable y además es un instrumento de abuso de los analistas donde obligan al paciente a hacerse cargo de la matriz de imbecilidades que se le ocurrió caprichosamente a Freud y todos sus secuaces.PA: Lamento que ud no tenga la capacidad de poder ver el ics de sus pacientes, se pierde toda la riqueza de nuestro trabajo.TCC: Lo que ud supone el ics de sus pacientes no es más, en todo caso, que su propio ics. Porque el ics tal cual esta descripto en Freud no tiene codificación alguna con lo cual el conejo con el que sueña un paciente no tiene el mismo sentido que el del otro paciente. ¿Verdad?PA: Claro que para cada persona cada cosa tiene un sentido único.TCC: Entonces todo el estudio de casos que uds hacen no tiene sentido porque si solo buscan la singularidad del caso, lo que saben de un caso no les sirve para otro.PA: Bueno...TCC: La asignación de sentido que Ud. le hace a ese conejo es una pura creación suya, vendida como una revelación hacia el paciente ávido de sentido.PA: No puedo creer que Ud. esté cuestionando el ics.TCC: El psicoanálisis es un dogma, no una ciencia y de ciencia no tiene nada salvo su pretensión. El psicoanálisis es una religión disfrazada y Uds. encima tienen el tupe de mirar con desprecio a las religiones. ¿Se sienten más científicos por despreciar las religiones?PA: (mirando al árbitro) abran la jaula, esta discusión no va a ningún lado.Big John McCarthy: Disculpe señora pero no puede irse en medio de la pelea a menos que se rinda.PA: Ud. no puede obligarme a dialogar con una persona que cuestiona lo incuestionable.Big John McCarthy: Defiéndase señora, Ud. es una profesional y en esta jaula vale todo, estaba en las reglas que ud aceptó.PA: (dirigiéndose a TCC). Ud. es un cretino, me quiere obligar a todo el trabajo sucio de explicar lo obvio.TCC: Ud. solo da vueltas y nunca explica nada, como buena psicoanalista. Y lo único que hace es metacomunicarse todo el tiempo. Es realmente triste el espectáculo que está dando cuando solo debería entender que su saber está mucho más emparentado con la astrología que con la ciencia.PA: Mi saber se estudia en una Universidad Pública, en la carrera de Psicología, ¿cómo puede Ud. osar comparar el psicoanálisis con la astrología?TCC: No creo que porque algo se enseñe en una universidad pública necesariamente sea riguroso, menos en la decadencia cultural de todas las facultades de ciencias humanas del país. Ud. sabe que recibirse de cualquier carrera de las humanidades es muy fácil en este país. Le pregunto ya sea de paso. ¿En qué país surgió el psicoanálisis?PA: En Austria obviamente.TCC: ¿Y Ud. conoce alguna universidad de Austria, ya sea pública o privada, que enseñe psicoanálisis en la carrera de Psicología?PA: La verdad es que nunca me puse a mirar los planes de estudio de Austria.TCC: Me lo imaginaba, hoy es muy fácil con internet averiguar esas cosas. Yo si me tomé el pequeño trabajo de hacerlo y le diré un poco más. Ninguna carrera de psicología

austriaca, alemana y de ningún lugar de Europa enseña psicoanálisis. Solo se ve como una anécdota en la materia historia de la psicología. O sea que el psicoanálisis ya no existe ni siquiera en su lugar de origen.PA: No puedo creer que Ud. esté diciendo que el psicoanálisis es una anécdota.TCC: Empiece a creerlo, porque es lo que es en todo el mundo, salvo aquí que nos creemos más piolas que todos. Por eso, la universidad pública Argentina en su carrera de Psicología no está ni entre las primeras 100 del mundo. A decir verdad, en Rio de Janeiro, Nueva York, Montevideo y alguna otra ciudad todavía existe el psicoanálisis, son ciudades donde hay mucha gente díscola que adopta una terapia díscola para seguir siendo díscola. Está muy bien, pero no le vendamos esto a los que realmente quieren mejorar.PA: Que la mayoría haga algo no significa que esté bien.TCC: Que comentario tan antidemocrático jaja. Le diré algo lic, yo siempre pensé que el psicoanálisis pertenecía más a la era de la monarquía que a las democracias modernas, pero hablaremos de política en otro round si es que ud aún sobrevive. Había una época en la que la gente comentaba con orgullo que se había analizado con tal, quien su vez se había analizado con tal, hasta que llegaban a Sigmund Freud mismo, Ana Freud, el mismísimo Lacan o Miller. Y generaban la idea de un linaje divino. Supongo que ud lo habrá escuchado. ¿Qué piensa de eso?PA: ¿Que piensa Ud. de eso?TCC: Por favor Lic., no me trate como un indefenso paciente al que le va a devolver impunemente todas sus preguntas. No se da cuenta que la gente que presencia este espectáculo y que no tiene el ensimismamiento de los pacientes a los que embauca con esa infantil estrategia, se da cuenta que Ud. no sabe nada y solo se escapa como una rata cobarde.PA: Árbitro, ábrame la puerta ya.TCC: Ábrale la puerta a esa impostora para que escape a las sombras de las que nunca debió salir. Y que se lleve consigo sus prácticas oscurantistas disfrazadas de legítimo saber.Big John McCarthy: La señora debe aceptar su derrota para que esa puerta sea abierta. ¿Señora, se rinde??PA: No me pienso rendir, porque no voy a admitir todo lo que este tipo está diciendo.Y por favor no me llame señora, tengo estudio, dígame licenciada.TCC: Todo su estudio es un saber erróneo, así que está muy bien que Big John le diga señora. Porque saber algo mal es lo mismo que no saber nada. No, perdón, es mucho peor que no saber nada. Y es peor porque ud cree que ya no debe aprender más, cuando en realidad tiene que desaprender todo lo que aprendió mal y volver a aprender. Demasiado trabajo para una mente tan obtusa. Campana Fin del Primer Round TCC: la salvo la campana lic, yo le voy a seguir diciendo lic, porque a estas alturas ya siento lastima por Ud.PA: (Se va angustiada hacia su rincón el cual no encuentra).Big John McCarthy: Por aquí señora, sus segundos están aquí. Rincón AzulRincón PA: Tenés que reaccionar, te está llenando la cara de dedos.PA: ¿Que querés que haga?. Este tipo me sale con cosas increíbles, no sé qué contestarle.

Rincón PA: Vos cuestionalo todo el tiempo. Trata de no dejarlo hablar.PA: Es lo que trate de hacer todo el primer round.Rincón PA: Tirale lo de que su terapia es superficial y no genera cambios a largo plazo.PA: Si pero este tipo pide datos, me va preguntar de donde lo saque, que le digo?Rincón PA: Decile que es obvio.PA: jaja (risa nerviosa). ¿Me estas cargando?!Rincón PA: ¿Que querés que te diga?! Vos sabes que nosotros no nos manejamos con datos. Yo te dije que no aceptes esta pelea, ahora jodete por cabezona. Rincón RojoRincón TCC: Esto ya es una espectáculo sangriento, si seguís así esto no va a durar más, baja un cambio.TCC: Jaja, es como quitarle un dulce a un niño. Casi que no tiene gracia no? Pero se lo merece, la sociedad argentina se merece entender porque hay tanto fracaso terapéutico. Y ella debe pagar por ser parte de ese circo. ¿Cómo ves a la gente de la tribuna?Rincón TCC: El desengaño no es algo que todos reciban de buena manera, hay gente que prefiere seguir engañada y lo abuchean en cada crítica. No van a aceptar tan fácilmente que fueron engañados durante tantos años.TCC: Tenemos que reconocer que somos visitantes y que el público siempre está a favor del local, no es una cuestión racional sino emotiva. Y que la sociedad argentina viene siendo entrenada en la tolerancia al engaño por toda la casta política desde hace un siglo...

El error de los psicoanalistas: Creer que la Terapia Cognitivo-Conductual es superficialPor: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Una de las críticas más fomentadas desde el psicoanálisis hacia la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) afirma que nuestros tratamientos son superficiales. Nada más errado que ello. En otros artículos ya hemos destacado que la evaluación del pasado no garantiza la resolución de los problemas actuales y que, a la inversa, muchas dificultades presentes se resuelven sin necesidad de indagar el pasado. De todos modos, la revisión de hechos acaecidos tiempo atrás puede ser de utilidad en algunos casos, especialmente los crónicos o de larga duración. En pocas palabras, la TCC no desdeña a priori la importancia de episodios históricos, sino que ellos son examinados con un objetivo operativo puntual, a saber: la identificación de variables que permitan la modificación de la conducta que genera malestar en el paciente hoy.En el presente artículo nos encargamos de responder a la crítica formulada, mencionando algunas de las tantas intervenciones que puede llevar a cabo el terapeuta cognitivo conductual a los fines de una evaluación pormenorizada de la historia clínica del paciente.1. La TCC y la indagación del pasado del paciente.En la crítica de superficialidad formulada a la TCC se resalta habitualmente que otros estilos terapéuticos, particularmente los de orientación psicoanalítica, recurren a supuestas causas pasadas de los síntomas mientras que nosotros nos ocupamos de resolver los problemas “aquí y ahora” sin hacer mención de variables históricas. Esto es definitivamente un grueso error.

En TCC no desechamos ciegamente las variables históricas relacionados con el malestar que aqueja al paciente, más aún, en muchos casos realizamos un análisis minucioso de las mismas, entrevistando incluso a personas significativas que nos pueden aportar datos del pasado. La diferencia respecto de los enfoques psicoanalíticos radica en que la investigación de la historia se lleva a cabo con el objetivo de mejorar nuestra comprensión del cuadro actual y, junto con ello, ampliar nuestra capacidad de intervenir eficazmente. Ilustrémoslo con algunos ejemplos:

Algunos pacientes adultos con Fobia Social temen ser objeto de rechazo y burla en público. Al indagar más minuciosamente este temor, surgen recuerdos de la etapa adolescente, episodios traumáticos durante los cuales la persona sí fue objeto de burlas y humillación por parte de sus pares o incluso, de autoridades de una escuela. Ahí se han arraigado algunas creencias acerca de cómo los demás se comportan socialmente. Claro está que las prácticas sociales de la vida adulta resultan muy diferentes a las de la adolescencia. La reestructuración cognitiva en tales casos deberá tomar en cuenta los orígenes históricos de las creencias irracionales y ponerlos en la perspectiva de la maduración social y cultural, brindando una adecuada psicoeducación que el paciente pueda corroborar por sus propios medios.Cuando un jugador compulsivo se ha curado de su adicción, se producirán cambios en sus pensamientos y esquemas más arraigados. La persona, por ejemplo, comenzará a considerar que hay metas en su vida más importantes que ganar excesivos montos de dinero, valorando así otras áreas de la experiencia. Luego del cambio comportamental, el paciente suele darse cuenta de las creencias disfuncionales de su pasado, tal como “si tengo dinero voy a ser aceptado por los demás”.El referido caso de fobia social muestra un ejemplo donde se hace necesario modificar creencias actuales a partir del relato y análisis de los pensamientos automáticos asociados a episodios pasados. El paciente jugador compulsivo representa un característico cambio de esquemas arraigados en experiencias pasadas a partir de un cambio conductual actual.En virtud de la relevancia que la TCC le otorga al trabajo sobre la historia del paciente se han desarrollado incluso técnicas específicas. Por ejemplo, la reestructuración de recuerdos tempranos, propuesta por Judith Beck, se aplicaría en casos como el mencionado de fobia social. Otro procedimiento prototípico consiste en la construcción de la historia clínica del sujeto y de la línea de tiempo de un problema determinado, el cual tiene por objetivo la evaluación de puntos tales como el inicio de la patología, su curso, recaídas y remisiones. En cuadros crónicos como trastornos bipolares, esquizofrenia o depresiones mayores tales abordajes no pueden omitirse.

2. La TCC y los aspectos singulares de la personalidad.Frecuentemente se cree que otros enfoques terapéuticos abordan la “totalidad” de la vida de la persona mientras que en TCC sólo nos ocupamos de aspectos “superficiales”. Creemos que tal afirmación contiene al menos dos críticas. Primero, que en TCC nos ocupamos sólo de un tema, aquél que es expresado de manera explícita por el paciente en primera instancia como motivo de consulta y que nos mantendremos encapsulados en el mismo sin indagar otras áreas potencialmente problemáticas. Segundo, que en TCC únicamente nos dedicamos a problemas concretos y acotados, fácilmente definibles en función de estímulos discretos. Discutamos por separado estos dos asuntos.Verdaderamente, la primera parte de la crítica se responde sólo con observar la práctica clínica cotidiana en TCC. No sólo se puede sino que se deben abordar varios problemas con una misma persona. Casi uno diría que no existe el paciente “monosintomático”,

sino que opuestamente, en todos los casos, una vez trabajado un tema surgen inmediatamente otros. Así pues, un paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo curado de sus compulsiones, tal vez deba ocuparse de modificar el estilo obsesivo de su pensamiento. O tal vez, si presenta creencias distorsionadas sobre las consecuencias fatales que pueden ocurrir en el futuro, aplicaremos la técnica “análisis de probabilidades”, que permite la cambiar patrones de pensamiento del tipo “puede ocurrir que en el futuro suceda que…”. Un tal estilo catastrófico de pensamiento pudo haberse originado en modelos familiares infantiles, hecho que será tomado en cuenta durante el abordaje.La segunda parte de la crítica arguye que la TCC no responde bien a problemas que se presentan como difusos, poco concretos y frecuentemente relacionados con crisis vitales, denominados habitualmente “existenciales”. Algunos ejemplos son replanteos que una persona se formula acerca del sentido de su vida, su relación de pareja o su orientación sexual. Esto es, una vez más, un grueso error. La TCC trabaja sobre tales problemáticas aunque de una manera muy diferente a otras terapias.Como ya se dijo, se parte de la idea básica y racional de que muchos pacientes se ven aquejados por múltiples problemas y no sólo por su motivo de consulta inicial. La crítica esgrimida por los psicoanalistas afirma que indagar aspectos diferentes al motivo de consulta inicial y explícito no es sencillo y que requiere muchos meses (incluso años) hasta que el paciente se encuentra preparado para identificar y hablar sobre tales temas “profundos”.Desde la perspectiva científica en psicoterapia, NO existen evidencias de ello; contrariamente, la gran mayoría de los pacientes están desde el mismo comienzo abiertos y deseosos de revelar información íntima, tal como detalles acerca de su sexualidad, complejos de inferioridad no resueltos, infidelidades, errores cometidos tiempo atrás, etc. Por supuesto, esto se ve facilitado porque un psicólogo cognitivo conductual bien entrenado posee habilidades de comunicación para llevar a cabo un adecuado manejo de la relación terapéutica y la empatía.3. Evaluación multimodal del sujeto: Los 7 niveles de análisis del comportamiento.Para representar como la TCC aborda la diversidad de aspectos del ser humano, basta con recordar la evaluación multimodal que propone Arnold Lazarus, denominada BASIC-ID. La sigla incluye los siguientes elementos a considerar en un tratamiento completo: (B) conductas, (A) afecto o emociones, (S) sensación fisiológicas, (I) imágenes mentales, (C) cogniciones -pensamientos y creencias-, (I) relaciones interpersonales y (B) bases biológicas del comportamiento. Nótese la cantidad y complejidad de áreas que se tienen en cuenta en la TCC. Asimismo, Lazarus hace hincapié en la construcción detallada de la historia clínica para lo cual ha diseñado un instrumento denominado “Cuestionario Multimodal de Historia de Vida”, en el cual se le solicita a la persona que describa conflictos familiares, características vinculares, relaciones sexuales entre otros hechos de su infancia y adolescencia.Si bien la TCC pretende ser un tratamiento focalizado, ello no obsta para que el terapeuta lleve adelante un rastrillaje amplio de ámbitos potencialmente problemáticos y que en ocasión de hallar alguno disfuncional, le proponga a su paciente un mayor análisis del mismo para su posterior abordaje. A modo de ejemplo, si durante la construcción de la historia clínica, el psicólogo cognitivo-conductual detecta que el paciente tiene dudas sobre su orientación sexual, puede y debe proponerle trabajar dicha problemática.El modelo multimodal de Lazarus refleja la riqueza de variables que analiza el terapeuta cognitivo-conductual durante la evaluación y conceptualización del caso. Este modelo

refuta la idea que la TCC es superficial y sólo tiene en cuenta lo “inmediata y obviamente observable”.4. El terapeuta cognitivo-conductual no es ingenuoA veces nos topamos con pacientes que simplemente mienten, ocultan o distorsionan la información. Somos plenamente conscientes de esto y tanta importancia le damos que se han diseñado procedimientos específicos para tales eventualidades.Mediante técnicas psicométricas especializadas, entrevistas a terceros, registro pormenorizado de información; los psicólogos pueden identificar las contradicciones propias de cada caso. Un terapeuta atento le transmitirá al paciente tales incongruencias e intentará investigar las causas de las mismas. Posteriormente podrán incluirse como parte de la agenda de trabajo terapéutico.Frente a un hombre casado que padezca problemas sexuales con su esposa, el psicólogo deberá indagar si el paciente oculta datos relevantes, ya sea por vergüenza o por temor a ser juzgado negativamente por el profesional.La TCC posee técnicas de entrevista puntuales para superar tales barreras. En el presente ejemplo, la entrevista a terceros (la esposa del paciente) se revela como un procedimiento muy valioso. Si el paciente se negase ello, también este comportamiento de oposición es evaluado y considerado por el profesional como posible indicador de ocultamiento.De más está decir que en las adicciones, trastornos de la personalidad, psicopatía y otros varios trastornos en los que se observan mecanismos cognitivos de autoengaño y negación, el profesional estará preparado a no creer totalmente en el relato de su paciente. Aquí, frecuentemente se aplican técnicas psicométricas que poseen escalas de validez. Por ejemplo, el MMPI-II constituye una herramienta totalmente compatible con la perspectiva científica en la que se sustenta la TCC. Tal instrumento posee varias escalas que permiten identificar si la persona se contradice en sus afirmaciones, exagera, miente, simula o distorsiona en las respuestas que emite a los ítems. Varios cuestionarios que evalúan aspectos dimensionales de la personalidad poseen escalas de sinceridad orientadas al mismo fin.

5. ConclusionesRespondida la crítica que se le formula a la TCC, llegamos a las siguientes conclusiones:La TCC trabaja puntualmente sobre el malestar del paciente. Sin embargo, ello no implica superficialidad alguna pues la modificación de la conducta actual conduce paralelamente al cambio en la percepción que el paciente tiene de la historia de su problema y de sí mismo.En algunos casos se necesita el examen pormenorizado de episodios históricos para la resolución de problemas actuales; en otros no. No hay evidencia empírica de que el rastreo de aspectos del pasado sea de suyo una condición para lograr los objetivos trazados.No sólo abordamos el problema formulado en el motivo de consulta inicial y expreso, sino también consideramos áreas conexas no explicitadas por el paciente.No creemos ingenuamente todo lo que se nos dice. Somos consciente de que muchos pacientes mienten y ocultan.No nos ocupamos sólo de temas simples y concretos, también abordamos los llamados problemas “existenciales”, más difíciles de asir y definir.Creer que la TCC no considera la complejidad del ser humano, sus aspectos subjetivos, sus emociones íntimas, sus secretos más privados; es una crítica simplista que refleja la total ignorancia de los que la emiten acerca de cómo se trabaja en Terapia Cognitivo-

Conductual. Lamentablemente, estos prejuicios provocan que muchos pacientes no accedan a un tratamiento ético y eficaz, pues han sido adoctrinados por sus analistas. Es uno de los tantos mitos que tienen como objeto desacreditar a la TCC, tildándola, injustamente, de superficial.-----------------------------------

--------------------------

La respuesta del psicoanálisis a las terapias cognitivo-conductuales (TCC)

Jacques-Alain Miller

Analista Miembro de Escuela (AME) de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP)

y de la École de la Cause Freudienne (ECF)

Intervención en el Foro de los Psi titulado: “Por el deseo, contra las TCC”, en el 3er. Congreso de la Nueva Escuela Lacaniana de Psicoanálisis, Londres 21-22 de mayo de 2005.

En París use el término ‘lucha’. Hablé en términos de lucha. Lo hice porque en Francia las Terapia Cognitivo-Conductuales (TCC) no son aún un modelo dominante; lejos de eso. En nuestro medio son algo que apenas hemos descubierto y que no es prevalerte en hospitales o instituciones. Sólo ha llamado nuestra atención por la reciente enmienda Accoyer y el estudio del INSERM, que emergen desde lo externo, como algo nuevo y sorprendente. No vimos las TCC aflorar a partir de la práctica clínica. Quizás no estábamos muy atentos, porque ciertamente había alguna literatura escrita acerca de ellas en los últimos 10 años. Pero no estaba presente en la práctica cotidiana. Tan pronto como nos dimos cuenta de que eran algo nuevo, comenzamos a interesarnos en ellas. Y creo que es porque en Francia las descubrimos de esta manera sorprendente, que ustedes se han reunido hoy en este forum en Londres para discutir el avance de las TCC.

No creo que hayan realizado antes una reunión como esta en Inglaterra o en el Campo Freudiano. Creo que nuestra sorpresa, nuestra ignorancia, nuestra indignación y el levantamiento ético en Francia, tuvieron algunas consecuencias para ustedes. Los hizo preguntarse por lo que es más común aquí. Por esta razón, no creo que la lucha que hemos iniciado en Francia pueda trasladarse a este lugar. No estamos sincronizados. Ustedes las afrontan aquí donde, me parece –aunque puedo estar equivocado– las TCC son ya el modelo dominante de la terapia-por-la-palabra. Se ha creado un nuevo campo llamado terapia-por-la-palabra, y en él, el modelo dominante es el de las TCC más que el psicoanálisis. ¿Describe esto el fenómeno?

En Francia, y pienso que es lo mismo aquí, las TCC son un desarrollo liderado por la burocracia; es liderado por la burocracia estatal y por la burocracia de las aseguradoras, y los ‘psys’ (practicantes en todo el campo de la psicoterapia y la consejería) sienten la presión de estas burocracias. Es un aspecto nuevo de los últimos, digamos, 10 años: el hecho de que los ‘psys’ se hayan convertido en un factor político y económico. Hace 20 años hablábamos como practicantes privados que podíamos, también, tener un papel en

la institución. Pero la práctica principal era privada y su motivo eran los pacientes individuales que solicitaban tratamiento. Pero ahora estamos en un mundo completamente nuevo. Los ‘psys’ son un factor económico importante del sistema de salud el cual, además, está incrementando el déficit financiero en todas las democracias modernas.

Ello quiere decir que tenemos un nuevo Otro en el campo, uno que no habíamos tenido antes, que pide tratamientos más rápidos, menos costosos, enteramente predecibles y cuya terminación y duración pueden ser anticipadas. Con esto, estamos frente a un nuevo tipo de demanda. Antes, teníamos a un individuo solicitándonos tratamiento. Ahora tenemos un Otro colectivo, generalizado, que demanda. ¿Cómo debemos tratar esa demanda? ¿Cómo tratar al Otro financiero, o al Otro burocrático, que demanda y comanda, que no cede sino que nos da ordenes? ¡Diría que es una nueva clase de paciente! ¿Cómo debemos tratar este nuevo paciente? Desde este punto de vista la palabra ‘lucha’ no es la mejor manera de enfrentarnos con este paciente. ‘Luchar’ puede ser contraproducente y quizás no deberíamos llamar esto una ‘lucha’. Podría ser que tuviésemos que aceptar las bases de la demanda con el fin de hacer con ello; para demostrar, quizás, que las TCC no son tan efectivas, rápidas y menos costosas como parece. Es mi sugerencia.

Y ello depende de cuán lejos hayan llegado aquí en Inglaterra. En Francia, por ahora, este Otro es aún pequeño. No tiene una voz muy poderosa por el momento. Pero esto puede cambiar en dos o tres años. De cierta manera, estoy aquí para entender cómo podría verse nuestro futuro, porque podría ser que ustedes sean nuestro futuro. Durante mucho tiempo hemos tenido la esperanza de que Francia sería el futuro de ustedes en psicoanálisis. En lugar de ello, parece posible que vayamos a descubrir en Francia el tipo de problemas que ustedes tienen.

No estoy seguro de que en los Estados Unidos estén más ‘avanzados’ que en Inglaterra a este respecto. Hace tres años un artículo en el Washington Post decía que las TCC son más populares en Inglaterra que en los Estados Unidos, y que en Inglaterra son la “primera línea de tratamiento”. Lo que puede estar más desarrollado en los Estados Unidos es la presión que ejercen los grupos jurídicos individualistas; ‘tenemos derechos, respeten nuestros derechos’; para ellos, el psicoanálisis parece ser irrespetuoso de los derechos jurídicos.

Mi opinión en relación con la evaluación es que es una causa perdida. Quiero decir que es demasiado costosa y no es posible de implementar. Los datos que pueden obtenerse por medio de la evaluación no pueden ser procesados, sólo se acumulan y al final no pueden ser utilizados. Subyaciendo a ello, hay de un intento de obtener un sujeto supuesto saber transparente. Un sujeto supuesto saber completo, es para mí un fenómeno muy extraño. ¿Cómo es posible, después de todo lo que ha sucedido? ¿Cómo se puede tener un sujeto supuesto saber completo, al mismo tiempo que ‘Dios ha muerto’, y que el relativismo general, deplorado por el nuevo Papa? De hecho, vemos en nuestra sociedad un nuevo ideal de conocimiento total; un nuevo ideal de cuantificación general de todo lo humano. Es más bien como si Dios hubiese renacido, un Dios intelectual renacido, o vuelto a nacer, si puedo decirlo, y creo que es algo que va a fracasar por su propia lógica. Sin embargo puede tardar varios años en fracasar, y no sé si el momento en que fracase será el mismo en los Estados Unidos y en Europa. Aparentemente 20% del costo total de la salud tiene que ver con la evaluación. Alguien

hizo esta apreciación recientemente en el New York Times. Es difícil creer que continuará así para siempre. Pero por el momento, es una concepción del mundo, una nueva Weltanschauung, que es contradictoria con la nuestra.

¿Por qué el psicoanálisis se desarrolló por fuera de las regulaciones estatales y por qué quiso desarrollarse así? Pudo ser que durante mucho tiempo no fue un asunto de masas; no era una práctica masiva sino una práctica especializada. Se pudo desarrollar de esta manera porque el deseo del psicoanálisis es cuestionar todas las creencias, todos los fines, todas las nociones de beneficio y aún la noción misma de realidad. Esto quiere decir que la sesión psicoanalítica ocurre en un espacio diferente; no importa si es un espacio imaginario o simbólico, pero no es el espacio común de la comunicación habitual. Por lo tanto, era esencial a la práctica analítica no estar regulada desde afuera. Era más una cuestión de cómo podía ser regulada desde el interior, principalmente para aquellos psicoanalistas que pensaban que no podían compartir su importancia, sus métodos y sus resultados con otros practicantes.

Así, es por rezones estructurales que hay este aspecto salvaje, indomable, del psicoanálisis. Si bien Freud trató de civilizarlo en su momento, Lacan lo criticó y trató de desarrollarlo como algo por fuera de los valores comunes, por fuera del ‘bienestar común’, por fuera de de las cosas que ‘se saben’ y de todas las estructuras de universalidad que son tan anónimas. Y tenemos que aceptar que en este momento este tipo de crecimiento anómalo es considerado intolerable. Es insufrible para el nivel del control estatal que tienen en los Estados Unidos y que ahora opera no sólo en cada país de Europa, sino en Europa como tal.

Para nosotros en Francia, que nos hemos acostumbrado al control estatal por siglos, Inglaterra era un país en el que ustedes tenían un mayor rango de acción, donde no estaban sometidos al mismo tipo de control estatal que en el continente; esto se debía a la herencia aristocrática que ustedes han mantenido hasta ahora. Esto, es algo que me han dicho, está desapareciendo aquí cada vez más. Me entristecí cuando supe que ahora se debate una tarjeta nacional de identidad en Inglaterra. Aunque no sea implementada de inmediato, según me lo informaron hoy durante el almuerzo, muestra que ahora el control del estado también llega ahora a los ingleses, al menos más que antes.

Al ser confrontados con las TCC, estamos de frente a un nuevo fenómeno. ¿Son las TCC simplemente el uso de la sugestión que conocemos de hace tiempo, que tuvimos en el siglo 19 y principios del 20, sólo que en una nueva edición? Me temo que no se trata de una nueva edición de la sugestión, porque es un tipo de horrible producto secundario del psicoanálisis mismo. Eso es lo novedoso. Son, en algún sentido post-analíticas, post-Freudianas.

Cuando se leen las recientes entrevistas con A. B. en el New York Times y el Washington Post, se descubre que él es, o era, un psicoanalista y que se aburrió. No podía escuchar a las personas diciendo lo mismo una y otra vez. Y por 50 minutos, supongo. Se aburrió de la práctica analítica y le pareció que el trabajo con pacientes era fatigoso, porque la meta parecía muy poco clara. Así recuerda el Sr. B. su práctica. La idea es que si uno se sienta detrás y escucha y dice ‘hm, hm’, de alguna forma, en algún momento emergerá un secreto. Pero también se sentirá agotado por la impotencia. Esta es su descripción, como analista, de cómo el llego a sentirse insatisfecho. Y no sólo empeoró o se enfermó, sino que, para él, sus pacientes también empeoraron. Tal como

dice, “Mientras más dejaba a mis pacientes asociar libremente durante la sesión, peor se sentían”. Bien, es un hecho bien conocido de la práctica, que se llega a la cristalización de los síntomas.

Si queremos entender este fenómeno, tenemos que entender las TCC no sólo desde el punto de vista del psicoanálisis, sino como un sub-producto del psicoanálisis y, diría, un subproducto del psicoanálisis norteamericano. Porque, cuando se lee acerca de las TCC, se puede ver que están hechas de frases de sentido común, lo cual muestra que ellas se remiten a la extrema estandarización de la práctica en Norteamérica. Se tiene la idea de una especie de neutralidad pura del analista y esta ‘pureza’ es lo que, por medio de las TCC, han tratado de corregir de cierta manera, para re-humanizar el proceso analítico. Por lo tanto, si vamos a continuar este estudio, debemos estudiarlas como un tipo de sub-producto del psicoanálisis, no del psicoanálisis Freudiano sino del tipo de psicoanálisis norteamericano o Inglés, que en Francia vimos aparecer como algo venido de afuera. No sentimos que haya nacido de nuestra práctica. Es el primer punto.

El Segundo punto es este: las bases para el punto de vista de las TCC es su idea del lenguaje. Ellos no teorizan sobre lo que es para ellos el lenguaje, pero yo considero las TCC una teoría del lenguaje, a saber, una teoría de la descripción. En lo fundamental, ellas creen que el lenguaje no es ambiguo, o al menos que el lenguaje puede fácilmente ser utilizado de una manera inequívoca y que puede ser explícito. Por eso, estas terapias creen que es posible tener un acuerdo previo entre paciente y terapista sobre cuál es el problema y como curarlo. Se piensa, en las TCC, que se puede llegar a un acuerdo sobre una terapia y que el paciente puede acordar con una descripción previa del trauma. De esta forma, las TCC logran un acuerdo sobre el resultado, que es, en consecuencia, la supresión del problema previamente descrito. Asumen que si uno toma una caja negra y entra en ella –siendo la caja negra el tratamiento, el proceso del tratamiento– puede introducirse en el problema descrito y luego tener un resultado; que es posible percibir el problema descrito y estar de acuerdo en que este ha desaparecido. En esta lógica, el tratamiento en sí mismo no tiene influencia sobre la descripción del problema, que permanece como una constante que no es dependiente del proceso. Las TCC construyeron un proceso que no tiene influencia sobre la descripción del problema y la descripción del problema mismo es una creación, tal como Thomas Svolos lo ha mostrado antes.

Pero la descripción del problema es una creación. En la medida en que el problema es descrito es, diría, “fobiatizado”. La fobia es aquí el modelo general de los problemas mentales, un temor a toda la vida mental. Aquí tenemos la idea de de que lo que es insufrible se convierte en temor y en distancia. Un problema general siempre se convierte en evitación, de manera que el problema mental es la evitación. Podríamos decir que el modelo universal de las TCC es la evitación; ello corresponde a la idea de que algo desencadena consecuencias, de que se puede actuar sobre el mecanismo desencadenador y de que este puede ser modificado. Esto es sólo un esquema. Quizás podamos mostrar, en la práctica, por qué este modelo no se justifica. Pienso que es algo que se puede mostrar de manera concluyente. El punto de partida de las hipótesis basadas en la evidencia es la idea de que lo que había antes es lo mismo que lo que hay después, por lo tanto es posible mostrar que algo ha desaparecido. Es una idea de que el lenguaje permite dar una descripción sin ambigüedades de algo, lo que es casi una nulificación del tratamiento, como vimos. Por

nuestra parte, consideremos que el concepto de la realidad para cada sujeto/paciente es modificado por el tratamiento. La nuestra es, por lo tanto, una teoría auto-continente, algo que unifica el punto esencial del tratamiento.

La actitud que adoptemos hacia este Otro, ya sea que nos refiramos a ella como lucha o crítica o cualquier otra cosa, dependerá de la actitud de nuestra civilización en este momento. ¿Aceptará la gente este nivel de control y regulación estatal? ¿Desearán las personas ser consideradas como máquinas? O lo irán a rechazar. Es algo que no podemos garantizar. En principio no podemos tener mucho efecto. Es cuestión, como Thomas Svolos lo dijo, de una respuesta ética. Para mí, el modelo de lenguaje de las TCC es exactamente el mismo que el del “Manual del usuario” que suele acompañar a los aparatos: cuando usted compra un electrodoméstico le dan una instrucción inequívoca de cómo encenderlo y apagarlo. Ese es el modelo o concepto de lenguaje utilizado en las TCC. Quizás las personas lleguen a considerar que una máquina es un estado superior de la humanidad. Y si esto sucede, no creo que podamos hacer mucho.

Para mí, lo más sorprendente de todo es que el establecimiento religioso, las iglesias en las democracias modernas, ¡han acordado con esta evaluación! Me parece que antes había un rechazo humanista de la máquina, por aquello que era llamado, la casa de las almas. Teníamos aliados entonces. Aunque Freud fuera considerado demoníaco, era aún obvio, para Lacan, que había una alianza entre religión y psicoanálisis en contra de la máquina y de la ciencia. Eso se sentía claramente en los 50’s. Mientras que lo que es igualmente notorio ahora es que no se tiene eso. En la actualidad la religión no compite con la ciencia. Le dejan la tierra a la ciencia y a la cuantificación, sin vacilación. Sólo añaden algo: que la idea esencial es la defensa de la vida; la defensa de la vida y del otro mundo. Simultáneamente, ellos aceptan la cuantificación a un grado extremo y este es el gran cambio. Se produjo un cambio en la relación de fuerzas, debido al cambio de la línea religiosa. Ya lo ven, en nuestra lucha contra las TCC, re-humanizar la religión es un anhelo del que tenemos que hablar.

Texto transcrito por Natalie Wulfing

Editado por Bogdan Wolf y Natalie Wulfing

Traducción de Adolfo Ruiz L.

Tomado de:

http://www.nel-amp.org/bl/bl03/periscopio1.html