孙东升

浙江省人民医院 主任医师（心血管专业）

浙江省人民医院干部科 副主任

浙江省康复医学会高血压及并发症康复专业委员会 主任委员

浙江省医学会老年医学分会 委员

浙江省预防医学会高血压预防与控制专业委员会 委员

《中华老年病研究电子杂志》 编委

浙江中医药大学 副教授

初诊高血压患者规范化诊治及继发性高血压的筛查

主讲人：孙东升 主任医师（浙江省人民医院高血压门诊）

时间：2019.3.27

主要内容

• 高血压防治背景

• 高血压初诊患者的规范化诊治探讨

– 危险因素筛查

– 管理模式改进

• 继发性高血压筛查

– 原发性醛固酮增多症

– 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

44.8

22.4

11.5

8.712.6

心血管疾病

肿瘤

呼吸疾病

损伤/中毒

其他

我国城乡居民疾病死亡中，心血管疾病占首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病

1. 国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴2014.北京:中国协和医科大学出版社.2. 国家心血管病中心.中国心血管报告2014.北京:中国大百科全书出版社.

2013年中国农村居民主要疾病死因构成比 2013年中国城市居民主要疾病死因构成比

• 2013年，农村、城市居民心血管死亡分别占主要疾病死因的44.8%和41.9%，每5例死亡中就有2例死于心血管病

高血压是我国心血管疾病死亡的首要因素

2010年全球约770万人死亡可归因于高血压

所有因素

高血压

高血脂

高血糖

高BMI

死亡人数(百万)

缺血性心脏病缺血性卒中出血性或其他非缺血性卒中高血压性心脏病

其他心血管疾病糖尿病慢性肾病

中国约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压

770万

• 高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响

高血压

高血压定义和分类

《2018中国高血压防治指南》

2018版指南新增内容

高血压患者心血管危险分层指标变化

➤增加130～139/85～89 mmHg范围列入危险分层表；

➤将房颤列入伴随的心脏疾病；

➤将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断；

➤CKD 3期——TOD；CKD 4期——临床并发症（很高危）。

与欧美最近指南比较

2018年欧洲高血压防治指南 2017年美国高血压防治指南

美国和波兰的心血管病死亡率趋势

中国心血管病死亡率变化趋势

高血压与心血管风险

血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。

脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。

血压≥140/90mmHg，CVD死亡风险持续升高，在各年龄阶段均一致，无明显梯度的递增

Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.

• 61项血压和死亡率的前瞻性研究，记录1,000,000例基线无心血管疾病的患者信息。在127,000风险患者中，约有56000例死亡(12000例卒中，34000例缺血性心脏病，1000例其他血管事件)。荟萃分析十年死亡率与十年开始时评估的血压的联系

中国高血压患者教育指南中国高血压防治指南2010

71%脑卒中

54%心肌梗死

高血压

• 一项调查研究，由欧洲心脏病学会发起，对14个欧洲国家病例进行回顾性分析，纳入既往无冠状动脉或其他粥样硬化疾病但新近开始至少六个月的降压或降脂或降糖治疗的心血管高危患者，2014-2015年间共纳入4,579例患者，腹部肥胖定义为女性腰围≥88cm、男性腰围≥102cm，降压达标定义为服用降压药物后一般患者血压＜140/90mmHg、糖尿病患者血压＜140/80mmHg，降脂达标定义为LDL-C＜2.5mmol/L，降糖达标定义为HbA1C＜7.0mmol/L，旨在确定2012年欧洲学会发布的指南中推荐的心血管疾病预防措施是否践行于心血管风险高危患者日常生活

2016年ACC大会上公布的EUROASPIRE IV调查结果显示，欧洲心血管高危高血压患者总体降压达标率为42.8%

u 欧洲心血管高危高血压患者总体降压达标率为42.8%

(%)

Kornelia Kotseva, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2016, 67(13)：1876.

2011-2012年，美国高血压患者中血压得到充分控制比例达53.8%

患者

比例

(%)

• 美国高血压患者血压达标率显著提升， 2011-2012年高血压患者整体达标率达53.8%

Egan BM, et al. Circulation. 2014 Nov 4;130(19):1692-9.

高血压控制率

《中国高血压防治指南2018》

高血压专科门诊患者血压控制情况分析

诊室血压控制标准：＜140/90mmHg

初诊高血压患者规范诊治文件

上墙制度

临床路径

20

不可改变的危险因素 可改变的危险因素

年龄 膳食高盐、低钾

性别 超重、肥胖

遗传因素 长期超量饮酒

长期精神紧张

缺乏体力活动

我国高血压发病的危险因素

21

诊室血压140/90mmHg

诊室血压测量

家庭血压测量≥135／85mmHg

动态血压监测≥ 130／80mmHg

诊室外血压

各国高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断”兼“评估”

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理

22

关注高血压合并其他心血管危险因素

Ø 年龄 (男≥55岁，女≥65岁)；Ø 吸烟；

Ø 血脂异常；

Ø 糖耐量减退(IGT) （2小时血糖7.8~11.0 mmol/L） 或空腹血糖（6.1- 6.9mmol/L)； Ø 腹型肥胖 (腰围：男≥90cm，女≥85cm)；Ø 心血管病早发家族史 (一级亲属发病年龄<50岁)；Ø 体力活动不足

Ø 同型半胱氨酸升高

23

Ø心电图或超声心动图有左心室肥厚；

Ø 颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT) 0.9 mm或有粥样硬化性斑块；

Ø 血清肌酐轻度升高(男115-133mol/L， 女107-124mol/L)；Ø 尿微量白蛋白30-300mg/24h

Ø 脉搏波传导速度异常（PWV）

靶器官损害定义

使用不同检查手段LVH检出情况

心率，高血压患者心血管事件/死亡独立危险因素

随访36年，2037例男性高血压患者：

•BP > 140/90mmHg

•年龄：35-74岁

1. 心率增快是高血压患者心血管事件

和死亡的独立危险因素

2. 心率增快40bpm，全因死亡风险增

加2倍以上

心率 ( 次/分 )<65 65-74 75-84 85+

冠心病心血管事件所有原因

6050403020100

发生例数(1000

人/2

年)

结论

Singh B . Eur Heart J Suppl.2003;5(suppl G): G3-G9.CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04

心率大于 79bpm，死亡风险增加1.89倍

1. 老年患者安慰剂组2293例

2. 单纯收缩性高血压

3. 平均随访2年

1. HR> 79 bpm 死亡危险是≤

79 bpm 的1.89倍

2. 无性别差异

结论

Palatini P, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2213-2321

79

女

男

CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04

心率管理：高血压患者综合管理的新方向！

CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04

高血压专病医联体

u 2017年11月25日，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医

院发起的“国家心血管病中心高血压专病医联体”在北京成立。

2018年11月22日高血压专病医联体

浙江省人民医院中心成立

高血压专病医联体患者管理

继发性高血压概述

• 继发性高血压（secondary hypertension）又称症

状性高血压或明确原因的高血压

• 随着诊疗技术不断提高，继发性高血压在高血

压人群中的比例不断提高

继发性高血压的特征

Ø 30岁前起病

Ø 重度高血压

Ø 对通常有效的治疗反应差

Ø 不明原因低血钾

Ø 腹部血管杂音

Ø 血压波动大伴头痛、心悸、出汗

Ø 水肿、贫血等肾脏病表现

Ø 打鼾、日间嗜睡、肥胖

Ø 明显的靶器官损害

主要内容

1. 继发性高血压的常见病因分类

2. 各种继发性高血压的临床表现和鉴别诊断

3. 最需要重视的继发性高血压

– 原发性醛固酮增多症

– 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

继发性高血压常见病因

• 肾性高血压 – 肾实质病变

– 肾血管病变

– 肾肿瘤

• 内分泌性高血压– 原发性醛固酮增多症

– 库欣综合征

– 嗜铬细胞瘤

– 甲状腺和甲状旁腺疾病

• 心血管病变– 主动脉瓣关闭不全

– 主动脉缩窄

– 多发性大动脉炎

– 动静脉瘘

• 其他– 睡眠呼吸暂停综合征

– 药物

– 颅内疾病

– 妊高症

心血管病变

• 主动脉瓣关闭不全：左室搏出量增加，收缩压增高，

舒张期返流增加，舒张压降低

• 主动脉缩窄：下肢血压低于上肢

• 多发性大动脉炎：双侧上肢血压不对称

• 动静脉瘘：血管杂音，心脏的回流量增加

肾性高血压

肾性高血压主要发生于：

肾实质病变

肾动脉病变

肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和

结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄

肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少

肾实质性高血压的鉴别

原发性高血压

① 长时间血压控制不佳后出现肾功能异常

② 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）

③ 面色红润

④ 血压较容易控制

肾实质性高血压

① 肾功能异常后出现高血压

② 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）

③ 面色苍白（合并贫血时）

④ 血压高且较难控制

内分泌性高血压甲状腺、甲状旁腺功能异常

• 甲状腺功能异常

– 甲状腺功能亢进：收缩压升高多见

– 甲状腺功能减退：舒张压升高多见

• 甲状旁腺功能亢进

– 高血钙、高尿钙、低血磷、高PTH

内分泌性高血压皮质醇增多症

Ø肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素

Ø血压升高特点：75%以上患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等程度升高，对降压药反应不佳。

ØCushing病：ACTH依赖，65-70%，双侧肾上腺增生

ØCushing综合征：非ACTH依赖性，30%，自助分泌大量皮质激素，对侧肾上腺萎缩

内分泌性高血压嗜铬细胞瘤

六“H”

① Hypertension② Headache(90%)③ Hyperhidrosis or excessive sweating(69%)④ Heart consciousness or palpitations(73%)⑤ Hyper metabolism⑥ Hyperglycemia ①+②+③+④诊断敏感性90%，特异性67-94% ①+②+③+④+体位性低血压，特异性95%

内分泌性高血压原发性醛固酮增多症

（ primary aldosteronism PA ）

Ø 既往认为PA在轻中度高血压人群中小于1%，而且将低

血钾作为诊断条件。目前认为大于10%。

Ø 9%-37%的患者由低血钾。50%的腺瘤、17%的增生病

人血钾<3.5mmol/l

《欧洲原发性醛固酮增多症诊治指南2008》

原发性醛固酮增多症流行病学

目前证据显示：

1、 PA在亚洲普通高血压中的比例5%

2、 在难治性高血压中约为17-23%

Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:2854–2859

Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300

对PA的高发人群进行筛查

Ø 血压>160-179/100-109mmHg的患者

Ø 顽固性高血压患者

Ø 合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺增生或意外瘤

Ø 早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）

Ø PA患者中存在高血压的一级亲属

原醛诊治流程1. 生理盐水负荷试验：4小时内静

脉滴注2000ml生理盐水。试验前检测基础醛固酮、肾素-血管紧张、电解质、皮质醇；试验结束时再次检测负荷后醛固酮、肾素-血管紧张、电解质、皮质醇。

2. 生理盐水负荷试验阳性结果判定界值：醛固酮大于100 pg/ml

3. 试验前建议停药时间：安体舒通6周、噻嗪类4周、CCB和β阻滞剂2周。如果必需使用降压药物，建议选择对上述试验影响较小的药物：例如左旋氨氯地平、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α阻滞剂

评价卡托普利试验诊断原发性醛固酮增多症的价值

解放军总医院老年科《中国循环杂志》2016.8

原发性醛固酮增多症的治疗

• 根据上述检查结果，结合血钾、尿钾情况、原醛家族史，以及肾上腺增强CT确立原发性醛固酮增多症（原醛）的诊断。

• 手术治疗：如果确诊为原发性醛固酮增多症，同时合并存在肾上腺占位者，特别是明确的单侧瘤，一般手术效果较好。如果双侧增生，建议进一步做外科手术前评价：肾上腺静脉采血（评价哪一侧存在优势病变）。

• 药物治疗 ：身体条件不允许手术、本人不愿意手术、肾上腺静脉采血提示两侧分泌没有明显差异。治疗药物可以优先选用安体舒通，或联合使用其他降压药控制血压。治疗过程中需要监测血钾水平，注意乳房胀痛等副作用，不能耐受安体舒通者可以改用依普利酮。

继发性高血压-原发性醛固酮增多症

OSAHS诊断

口鼻气流

心电

腿动

血氧

体位/胸式呼吸

鼾声

腹式呼吸

压力传感

高血压与OSAHS-OSAHS中，合并高血压的30-50%

高血压门诊患者睡眠呼吸监测情况

OSAHS的临床结局

组建OSAHS诊治团队

心血管内科

耳鼻喉科

呼吸科

口腔科

OSAHS伴高血压时的治疗一般治疗

Ø 改善生活习惯：对于轻度患者，可以采取减肥，侧卧睡眠，戒烟戒酒等方法来减轻症状。但对于中重度OSAHS患者，除开改变生活习惯外，需配合其他治疗方法，来获得有效的治疗。

Ø 减肥：肥胖是引起OSAHS的原因之一。观察四年左右的体重变化和AHI变动就可以发现，体重减少10%,AHI就可以减少26%，

Ø 侧卧睡眠：为了减少重力的影响，身体侧卧睡觉，可以减轻OSAHS症状。

Ø 戒酒：酒精会麻痹神经，降低肌肉张力，加重OSAHS夜间症状，所以，OSAHS患者戒酒能有效避免症状的加重。

Ø 戒烟：鼻咽部通畅，患者应戒烟，因为吸烟会刺激鼻咽腔粘膜水肿，产生慢性炎症

OSAHS伴高血压时的治疗呼吸机治疗

持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，软腭悬雍垂组织紧贴舌部，保持上气道开放。

持续气道正压通气 (CPAP)

CPAP压力调定：

Ø 首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在

任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其

是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高

于90%时的最低压力确定为处方压力，

Ø 压力达18～20cmH2O SaO2仍低于90%者应同

时给予氧疗。

双水平气道正压通气(BiPAP)

Ø 比CPAP更符合呼吸生理过程，可增加治疗依

从性。

Ø 适于需要高的处方压力，伴有高碳酸血症呼

吸衰竭和不能适应或耐受CPAP，以及有支付

能力的患者。

Ø 研究表明其疗效与CPAP并无显著差别。

其他治疗方法

Ø口腔矫治器

Ø正颌外科治疗

Ø悬雍垂腭咽成型术（UPPP）ØPiLLar手术

OSAHS伴高血压时用药选择

优先选用ACEI/ARB。对睡眠各阶段均有降压作用，有助于纠正高血压患者昼夜节律紊乱。改善呼吸患者暂停及睡眠结构，降低AHI，减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力。

OSAHS伴高血压时用药选择

Ø CCB：有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠期的血压无明显降低作用

Ø β阻滞剂：增加气道阻力，不宜选用。

Ø可乐定，可加重睡眠呼吸紊乱，不宜使用，特别是与镇静药合用时容易加重OSAHS症状。

Ø 抗血小板治疗：OSAHS患者血粘度高，应给予抗血小板治疗