乳癌診療

モーニングセミナー 7.28

胸部・乳腺外科

森下 敦司

乳癌とは

• 乳癌の発生母地・頻度

①進展様式と頻度

・浸潤癌が約90%

・非浸潤癌が約10%

②発生母地と頻度

・乳汁を運搬する乳管由来が約95%

・乳汁を産生する小葉由来が3～5%

乳癌とは

• 癌の発生と進展

・多段階発癌過程：遺伝子異常の蓄積

・癌関連遺伝子の異常：癌遺伝子の活性化、癌抑制遺伝子の不活性化

・環境因子の関与：人種・生活習慣・社会環境・被爆・ホルモン環境など

• 乳癌の増殖スピード

・一般に乳癌細胞のdoubling timeは約90日と言われている

・1cm（しこりとして触れる）に増大するまでに7年以上かかる

乳癌罹患率

乳癌死亡率

乳癌のリスクファクターエビデンスグレード リスクファクター

確実（convincing）

リスク増加：閉経後肥満、成人高身長、未産、初産年齢高い、授乳経験なし、高線量被爆、良性増殖性乳腺疾患、乳癌家族歴、閉経後ホルモン補充療法リスク減少：初産年齢低い、授乳期間が長い

ほぼ確実（probable）

リスク増加：アルコール摂取、喫煙、生下時体重が重い、早い初経、遅い閉経、頻回の医療被曝、糖尿病の既往リスク減少：閉経前肥満、閉経後運動

可能性あり（limited-suggestive）

リスク増加：受動喫煙、夜間勤務、経口避妊薬

リスク減少：乳製品摂取、大豆商品・イソフラボン摂取、卵黄嚢腫の既往

証拠不十分（limited-no conclusion）

脂肪摂取、緑茶摂取、サプリメント、閉経前運動、ストレス、性格傾向、ライブイベント、低線量被爆、子宮内膜症・多嚢胞性卵巣症候群の既往、閉経後ホルモン補充療法、電磁波、不妊治療、スタチン服用

乳癌占拠部位

乳癌検診• 検診の考え方

①対策型

・市町村が行う住民検診が該当

・有効性の確立した検診方法に限る

②任意型

・人間ドックや私的検診が該当

・有効性の確立していない新しい検診方法も含む

• 意義

早期発見・早期治療のために定期的なMMG検診（±US）が必要

MMG(マンモグラフィー)

MMGの検診対象

40歳以上の女性に2年に1度のMMG検診が推奨されている（2005年から対象が50歳以上から40歳以上に引き下げ）

MMGの現状

・罹患率減少、死亡率減少効果を確認

・本邦では受診率が欧米に比べ極端に低い

受診率 受診率

アメリカ 2010 80.4% ドイツ 2009 68.4%

フランス 2010 75.4% オーストラリア 2009 55.5%

イギリス 2009 75.4% 日本 2010 19.0%

US（超音波）

US検診の考え方・高濃度乳腺に有用・生命予後に関わる乳癌を拾い上げる・良性病変を拾いすぎない

US検診の現状・現時点でUS検診が有用であるとするエビデンスがない（現在比較試験が進行中）・実臨床ではMMGで発見できない乳癌に遭遇する機会は珍しくない

MMG所見①腫瘤

○境界・辺縁所見

・明瞭平滑

・微細分葉状、境界不明瞭

・スピキュラ

MMG所見②石灰化○石灰化の形態

・微小円形

・淡く不明瞭

・多形性

・微細線状、分枝状

○石灰化の分布

・びまん性

・領域性

・集簇性

・線状

・区域性

MMGカテゴリー分類

• カテゴリー1異常なし

• カテゴリー2良性

• カテゴリー3良性だが、悪性も否定はできない

• カテゴリー4悪性の疑い

• カテゴリー5限りなく悪性

癌

手術• 胸筋温存乳房切除術

メリット：放射線治療は不必要、追加切除の必要がない

デメリット：傷が大きい、膨らみを失う

• 乳房部分切除術メリット：傷が小さい（㊟整容性が保たれるわけではない）、

膨らみを保てる（乳頭が残る）

デメリット：放射線治療が必須、断端陽性の場合再手術

手術• センチネルリンパ節生検

乳輪上外側に色素注入（インジゴ、ICGなど）

術中迅速で転移あれば…

腋窩リンパ節郭清

化学療法

• 内分泌療法・tamoxifen ・非ステロイド性AI剤 ・ステロイド性AI剤

・fluvestrant ・MPA

• 抗癌剤

・AC療法 ・weekly PTX ・DTX ・eribulin

・capecitabine ・vinorelbine ・gemcitabine

• 分子標的治療薬・trastuzumab ・lapatinib ・pertuzumab ・T-DMI

・bevacizumab