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受験申請書（おもて）
第一種衛生管理者・第二種衛生管理者の受験申請書の作り方
専用の振込用紙にて、郵便局又は銀行の窓口で払い込み、『振替払込受付証明書（お客さま用）』を受験申請書に貼付する。
注意事項をよく読み、適正な写真を貼付してください。不備がある場合は追加で郵送を依頼します。
第一種衛生管理者
第二種衛生管理者免許取得者で
第一種衛生管理者を科目免除で受ける場合は
※第二種衛生管理者免許証の写し
（原本証明されたもの）が必要
受験資格によって異なります。
「受験資格及び添付書類早見
表」を確認するか「免許試験受
験申請書とその作り方」を確
認してください。
第一種衛生管理者
労働生理の免除資格を有する方は
※船員法による衛生管理者適任
証書の写し（原本証明されたもの）
と事業者証明書が必要
労働生理
特例
第一種衛生管理者
8
受験申請書（うら） を貼付する。
① 事業者証明書（専用の様式）
②
③
原本証明の方法
「①事業者証明書」の通算年数が10年未満の場合は必要
戸籍抄本等、氏名の変更が確認できる公的な書類受験資格の書類と現在とで氏名が異なる場合は必要
※1 第二種衛生管理者免許証を取得しており、『特例第一種衛生管理者』試験を申請する方は不要。第二種衛生管理者免許証写し（原本証明必要）が必要
原本とその写しを一緒に事業者に提出し、その写しの裏面か余白に社長・支店長等の職名・氏名で「原本と相違ないことを証明する」旨を直接記入し、職印(社長・支店長を表す印[または社印と個人印の両方])を押印してもらってください。 事業者から原本証明が得られない場合は資格を与えた機関、労働局または労働基準監督署に原本と写しを持参すれば原本証明を受けることができます。
原本証明記載例
卒業証明書（原本）もしくは卒業証書の写し（原本証明必要）
専用の振込用紙にて、郵便局又は銀行の窓口で払い込み、『振替払込受付証明書（お客さま用）』を受験申請書に貼付する。
受験資格書類
全員必要 ※1
原本と相違ないことを証明する。
平成27年1月6日
事業場所在地 東京都千代田区西神田3-8-1
事 業 場 名 (株)安全衛生神田事業所
事業者職名・氏名 所長 衛生次郎
卒業証明書
氏名 安全 太郎
生年月日学部
学科
卒業年月日
上記の者は本学を卒業した
ことを証明します。
平成○年○月○日
○○大学
学長○○○○ 印
卒業証明書
氏名 安全 太郎
生年月日
上記の者は昭和○年○月
○日本校○○科を卒業したこ
とを証明します。
平成○年○月○日
○○高等学校
校長 ○○○○ 印
卒業証書
○○科
安全
太郎
昭和○年○月○日生
右の者は・・・証明する
○○高等学校校長
○○○○
裏面(又は余白）に原本証明が必要です。
原本と相違ないことを証明する。平成25年○月○日名古屋市・・・・・・・・○○産業株式会社代表取締役○○○○ 印
卒業証書(
学位記）
○○科
安全
太郎
昭和○年○月○日生
右の者は・・学士・・・
・証明する
○○大学
学長○○○○
裏面(又は余白）に原本証明が必要です。
原本と相違ないことを証明する。平成25年○月○日名古屋市・・・・・・・・○○産業株式会社代表取締役○○○○ 印
受験申請書に添付する書類
労働衛生実務経験3年以上の場合（Ｋ受験資格コード番号２の場合）
労働衛生実務経験10年以上の場合（Ｋ受験資格コード番号８の場合）
労働衛生実務経験1年以上の場合(Ｋ受験資格コード番号１ ‐１の場合）
+又は
+又は
卒業証明書はコピー不可
原本に限る
卒業証明書はコピー不可
原本に限る大学（短大を含む）,高専の卒業証明書（又
は卒業証書写し） ＋実務経験１年以上の事業者証明書
高校の卒業証明書（又は卒業証書写し） ＋実務経験３年以上の事業者証明書
労働衛生実務経験１０年以上の事業者証明書のみ添付で可
事業者証明書 （Ｐ９）
事業者証明書（Ｐ９） 事業者証明書（Ｐ９）
該当する業務の番号に丸を付すこと。一般的には１～６、８になります。１３の場合は事前にご相談ください。（丸印の付け忘れがないように）
訂正した場合は、必ず証明者
の職印で訂正のこと。 受験者印での訂正は不可
例１
例２
職名を表す印を押してください。（例えば代表取締役印、支店長印、工場長印）
職名を表す印がない場合は、社印と個人印の両方を押してください。
社印個人印
事業者証明書の事業者職氏名 印の例 （Ｐ８参照）
卒業証書の原本証明の記載例 （Ｐ５参照）
再受験の場合
学科試験受験票
第１種衛生管理者
受験番号○○○○
安全 太郎
前回の受験票（又は結果通知書）を添付することにより、事業者証明書等の添付が省略できます。結果通知書を紛失した場合は再交付ができます。センターにお問い合わせください。住所、氏名が変わった場合は、その事実を確認できる書類を添付してください。
結婚等で氏名が
変わっていれば、
必ず戸籍抄本等を添付してください
結婚等で氏名が
変わっていれば、
必ず戸籍抄本等を添付してください
衛生管理者受験資格及び添付書類早見表（受験資格は他にもありますので、「免許試験受験申請と
その作り方」を併せてご覧ください）
スタート
労働衛生の実務経験年数は？
10年以上？
3年以上？
最終学歴は高
校卒業？
1年以上？
最終学歴は大学
（短大）高専卒業？２
１-１
受験資格なし
ＮＯ
ＹＥＳ
ＹＥＳ
ＹＥＳ
ＹＥＳ
ＹＥＳ
ＮＯ
ＮＯ
ＮＯ
ＮＯ
Ｋ受験資格
コード番号
センターにお問い合
わせください。
（0565-33-1161）
８
写 写
注） 最終学歴の大学（短大）高専、高校は学校教育法による学校です。
省庁大学校（職業能力開発総合大学校など）の卒業者、専修学校の専門課程修了者、高度職業訓練終了者など、外国の学校の卒業者などはセンターにお問い合わせください。（0562‐33‐1161）
各種学校（例えば○○准看護学院、○○ファッションスクールなど）は学校教育法による学校には該当しません。
衛生管理者受験の皆様へ
受験申請書
（本人確認証明書（自動車運転免許証の写し等）は、事業者証明書で氏名、住所、生年月日を確認しますので、添付の必要ありません。）
３年以上 １年以上１０年以上
中部安全衛生技術センターＴＥＬ（０５６２）－３３ー１１６１
押印方法は上記と同じ要領です。
