03.02.2012

1

ÇOCUK RESÜSİTASYONU

Dr.Mehmet AYRANCIFırat Üniversitesi Hastanesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

• Erişkin-çocuk kardiyopulmoner arrest (KPA) arasındaki büyük farklılıklardan biri arrest sebebi

• Erişkinlerde kardiyak arrestin (KA) en sık sebebi koroner arter hastalığı

• Çocuk ve infantlarda en sık sebep solunum yetmezliği ve şok

GİRİŞ

• Resüsitasyon sonrası taburcu etmek için survey çocuk ve adölesanlarda, infant ve erişkinlere göre daha iyi

• KA sonrası yıkıcı nörolojik sekel kalmaksızın survey oranı çocuklarda %2

• İyi bir sonuç için en iyi şans olması yakın solunum yetmezliği ve şoku tanımak ve KA gelişmesini önlemek için araya girmektir

• Yaşla ilgili farklılıklar çocukları tedavi ederken hesaba katılmalı– İlaç dozları– Endotrakeal tüp (ETT) çapları– Tidal volüm– Kardiyak kompresyon oranları– Solunum oranları

• Ekipman seçimi, ilaç dozları yaşa ve vücut ağırlığına göre hesaplanır

• Ağırlık tahmini, doz hesaplanması, ekipman seçimi sırasında değerli zaman kaybolabilir

• Acil personeli uygun ekipmanı hızlıca bulmak için kabiliyetli olmalı

• Ekipman yaşa ve ağırlığa göre raflarda yada çekmecelerde depolanmalı

• Renk kodları sistemi

AHA Kılavuzu

• YENİDOĞAN

• İNFANT

• ÇOCUK

• 1 aylıktan küçük

• 1 ay – 1 yaş

• 1 yaş – puberte

03.02.2012

2

• Erişkinlerde olduğu gibi !!! resüsitasyon önceliği– Havayolu– Oksijenizasyon– Ventilasyon– Şok yönetimi

PEDİATRİK TYDMANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE

HAVAYOLU Baş geri-Çene yukarı

Baş geri-Çene yukarı

Baş geri-Çene yukarı

Baş geri-Çene yukarı

Travma ise Çene itme Çene itme Çene itme Çene itme

Yabancı cisim-şuurlu ise

Suction Back blows andchest thrusts

Abdominalthrusts

Abdominalthrusts

Yabancı cisim-şuur bulanık

Suction Göğüs kompresyonu

Abdominalthrusts

Abdominalthrusts

SOLUNUMORANI

30-60/dk 12-20/dk 12-20/dk 10-12/dk

DOLAŞIM

Nabız kontrolü Umblikal Brakial Karotis yada femoral

Karotis yada femoral

PEDİATRİK TYDMANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE

DOLAŞIM

Kompresyon

Lokalizasyon Memeçizgisinin bir parmak altı

Meme çizgisinin bir parmak altı yada sternumyarısının altı

Sternu m yarısının altı

Sternumyarısının altı

Metod İki parmak yada iki baş parmak

İki parmak yada iki baş parmak

Bir elin ökçesiyle yada iki elle

İki elle

Derinlik Göğsün üçte biri

Göğsün üçte biri yada yarısı

Göğsün üçte biri yada yarısı

Göğsün üçte biri

Oran 120/dk 100/dk 100/dk 100/dk

Kompresyon ventilasyonoranı

3:1 15:2 (tek kurtarıcıda30:2)

15:2 (tek kurtarıcıda30:2)

30:2

HAVAYOLU-ANOTOMİ

• Çocuğun havayolu erişkine göre daha küçük• Anotomik ve fonksiyonel farklılıklar infantlarda

ve genç çocuklarda• Havayolu çocukların boynunda erişkine göre

daha yüksekte ve daha önde• Dil ve epiglot göreceli olarak daha geniş

(havayolu tıkanması)

• Çocuk supin pozisyondayken çıkıntılı oksiput boynun fleksiyonuna sebep olur ve havayolunu kapatır

• Koklama pozisyonunda hafif boynun ekstansiyonuyla düzeltilebilir

• Overekstansiyon yada hiper ekstansiyon (erişkinler hariç) trakeayı tıkayabilir ve kink (kıvrım) yapabilir çünkü kartilaj desteği zayıf

• Altı aylıktan küçük infantlar nazal soluk alır, eğer spontan ventilasyon varsa nazal pasajı temiz tutmak hayati önemli

03.02.2012

3

HAVAYOLU-POZİSYON

• İyi baş pozisyonuna rağmen çocuğun hipotonik mandibular dokusu göreceli dil büyüklüğünden dolayı havayolunu kapatabilir

• Çene yukarı, çene itme• Çene itme, çene yukarıya göre daha

superiorda fakat ambu sırasında daha faydalı• Manevralar başarısız olursa oral airway yada

ETT

NAZOFARENGEAL HAVAYOLU

• Çocuklarda faydası az• Küçük nazal pasaj• Posterior nazofarenkste hipertrofik adenoid

dokunun olması (kolay travmatize olur)

ORAL HAVAYOLU

• Şuuru bulanık çocuklarda kullanılmalı• Devamlı çene itme yada çene yukarı olması

istenen hastalarda

ENTÜBASYON

• Uzun dönem hava yolu korunması için avantaj • Bilhassa hastanın hareketi sırasında

POZİSYON

• Boynun hiperekstansiyonundan kaçınılmalı• Sedye entübe eden kişinin bel çevresine kadar

kaldırılmalı• Bag-valve mask, oksijen kaynağı, monitör

ekipmanı, aspiratör hazır olmalı

LARİNGOSKOP KAŞIKLARI

• 4 yaş altı çocuklarda eğri (macintosh) kaşık nadir kullanılır

• Göreceli geniş ve flask epiglot• Dil kurvaturunu daha iyi kaldırmak• Düz (miller) kaşık tercih edilir

03.02.2012

4

ENDOTRAKEAL TÜP

• İnternal tüp çapı, hastanın küçük parmağının çapıyla aynı

• (yaş+16)/4• Kafsız tüpler 7-8 yaşa kadar kullanılır

– Subglottik alan trakeanın en dar alanı

• Kaflı tüpler 8 yaş üstü kullanılır– Vokal kordlar trakeanın en dar alanı

HAVAYOLU GÜVENLİĞİ

• Tüp yerinin doğrulanması erişkindeki gibi• Tüpün sabitlenmesi

YABANCI CİSİM YÖNETİMİ

• AHA• Potansiyel batın içi organ yaralanması

yüzünden 1 yaş altı heimlich manevrasını önermiyor

• Havayoluna kaçması açısından kör parmakla temizlemeyi önermiyor

ŞUURU AÇIK ÇOCUKTA• Öksürtme• Öksüremeyende ardışık sırtına ve göğsüne beş

kere vurma• İnfantta prone pozisyonda başı kurtarıcının

kolunda, büyük çocukta prone pozisyonda kurtarıcının dizinde interskapular alana vurarak

• Sonra supine pozisyonda eksternal kardiyak kompresyon

• Büyük çocukta heimlich manevrası kullanılır

ŞUURU KAPANAN ÇOCUKTA

• İlk girişim ventilasyon• Havayolunu temizleme• Standart CPR• Bir kurtarıcı 30:2, iki kurtarıcı 15:2

SOLUNUM

• Ağızdan ağıza• Bag-valve mask

– Ventilasyon torbası (min 450 ml volüm)– Pnömotoraks riski açısından 10-15 ml/kg tidal

volümde ventilasyon– Aşırı hiperventilasyondan kaçınmalı

• Mekanik ventilasyon

03.02.2012

5

DOLAŞIM

• 1 yaş altı çocuklarda brakial nabız• Diğer çocuklar için femoral nabız• Nabız yokluğu yada zayıf perfüzyonda

(nabız<60/dk) kompresyona başlanmalı• Kompresyon derinliği AP çapın 1/3’ü

DOLAŞIM

• İnfant– İki kurtarıcı varsa iki parmak tekniği– Dakikada en az 100– 15:2

• 1-8 yaş cocuk– Bir elle sternumun yarısının altı (yada iki elle)– Dakikada en az 100– İki kurtarıcı varsa 15:2, tek kurtarıcıda 30:2

DOLAŞIM

• 8 yaş üstü çocuk (adölesan)– İki elle– İki kurtarıcıda 15:2, tek kurtarıcıda 30:2– Dakikada en az 100

DAMAR YOLU

• Havayolu güvenliği çocuk hastalarda daha önemli olduğu için havayolu güvenliği sağlanana kadar damar yolu güvenliği için zaman harcama

• Entübasyon tüpünden de ilaçlar verilebilir– Lidokain– Epinefrin– Atropin– Naloksan

• Santral damar yolu ideal fakat çoğu kişi tecrübeli değil

• Periferik damar yolu• Skalp, kol, el, antekubital venler, eksternal

jugular ven• Santral damar yolunu acil tıp uzmanı açacaksa

femoral ven • İNTRA OSSEÖZ YOL

SIVI TEDAVİSİ

• Hipotansiyon varsa 20 ml/kg

03.02.2012

6

AĞIRLIK TAHMİNİ ve İLAÇ DOZLARI HESAPLANMASI

• Adenosine• IV: 0.1–0.2 milligram/kg, followed by 2–5 mL

NS bolus• Maximum single dose: 12 milligrams.• Double dose and repeat once, if needed•

• Amiodarone• IV: 5 milligrams/kg over 20–60 min; then 5–15

micrograms/kg/min infusion• Maximum bolus repetition to 15

milligrams/kg/d. Use lowest effective dose.• Bolus may be given more rapidly in shock

states.

• Atropine• IV: 0.02 milligram/kg, repeat in 5 min

(minimum single dose is 0.1 milligram)• Maximum single dose: 0.5 milligram (child)

and 1.0 milligram (adolescent).• Endotracheal: double IV dose and dilute with

NS to 3–5 mL• Maximum cumulative dose: 1.0 milligram

(child) and 2.0 milligrams (adolescent).

• Bretylium• IV: 5 milligrams/kg, may be increased to 10

milligrams/kg• Rapid IV. Dosage in pediatric patients not well

defined.

• Calcium chloride (10%)• 20 milligrams/kg• Slow push.

Dopamine infusion IV: 2.0–20.0 micrograms/kg/min; titrate to

desired effectRenal dose (dopaminergic effects): IV: 2–5

micrograms/kg/min infusionCardiac dose ( 1 effects): IV: 5–10

micrograms/kg/min infusion

Vasopressor dose ( effects): IV: 10–20 micrograms/kg/min infusion6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a

diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 1 microgram/kg/min.

03.02.2012

7

• Epinephrine• Bradycardia:• IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 mL/kg of

1:10,000)• Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 mL/kg of

1:1000)

• Epinephrine• Pulseless arrest:• First dose:• IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 mL/kg of

1:10,000)• Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 mL/kg

of 1:1000)• Second dose:• IV/IO/endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1

mL/kg of 1:1000) every 3 min

• Epinephrine infusion• IV: 0.1–1.0 micrograms/kg/min• 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add

to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1.0 mL/h = 0.1 microgram/kg/min.

• Lidocaine• IV: 1.0–1.5 milligrams/kg bolus• Endotracheal: double IV dose and dilute with

NS to 3–5 mL

• Lidocaine infusion• IV: 20–50 micrograms/kg/min• 60 x weight in kg = milligrams of drug to add

to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 10 micrograms/kg/min.

• Naloxone• If <5 y or 20 kg: 0.1 milligram/kg• If >5 y and >20 kg: 2.0 milligrams

03.02.2012

8

• Nitroprusside infusion• IV/IO: 1–8 micrograms/kg/min• 6 x weight in kg = milligrams of drug to add to

a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = microgram/kg/min.

• Norepinephrine infusion• IV/IO: 0.1–2.0 micrograms/kg/min• 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add

to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min.

• Sodium bicarbonate• IV/IO: 1 mEq/kg (1 mEq/mL)• Infuse slowly and use only if ventilation is

adequate.

6’lar KURALI

• Epinephrine dose• 0.1–1.0 microgram/kg/min• 0.6 milligram x wt (kg)• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min

• Dobutamine dose• 5–20 micrograms/kg/min• 6 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 1.0 microgram/kg/min

• Dopamine• 5–20 micrograms/kg/min• 6 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 1.0 microgram/kg/min

03.02.2012

9

• Isoproterenol• 0.1–1.0 microgram/kg/min• 0.6 milligram x wt (kg)• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min

• Lidocaine• 20–50 micrograms/kg/min• 60 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 10 micrograms/kg/min

• The medication is mixed in an IV set with a measured chamber and a microdrip (1 drop/min = 1 mL/h). Rate of administration is best set by an electric pump.

• 6 milligrams x wt (kg), fill to 100 mL with D5W

• Example: For a 10-kg infant requiring dopamine

• 6 milligrams x 10 = 60 milligrams dopamine

• In a measured chamber fill to 100 mL with D5W. Weight is now factored in so that:

• 1 mL/h = 1 microgram/kg/min• 5 mL/h = 5 micrograms/kg/min• 10 mL/h = 10 micrograms/kg/min

• For epinephrine and isoproterenol, the rule of 6 is:

• 0.6 milligram x wt (kg), fill to 100 mL with D5W

• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min• 5 mL/h = 0.5 microgram/kg/min

03.02.2012

10

AĞIRLIK TAHMİNİ

(Years + 2) x 3

(Years x 3) + 7

(Years + 4) x 2

<12 mo: (months + 9)/2 1–5 y: (years + 5) x 2 5–14 y: (years x 4)

<12 mo: (months + 9)/2 1–6 y: (years x 2) + 8 7–12 y: (years x 7) – 5

AĞIRLIK TAHMİNİ

Infants 1 to 5 or 6 y

6 or 7 to 12 or 14 y

(months + 9)/2

(years x 2) + (7, 8, or 10) or (years x 3) + 7

(years x 2) + 8 or (years x 3) + 7 or Years x 4 or (years x 5) – 5

UZUNLUK TEMELLİ HESAPLAMALAR

54-70 70-85 85-95 95-107 107-124 124-138 138-155

ETT 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5

Lip-tip 10.5 12 13.5 15 16.5 18 19.5

Damar yolu katater

22-24 20-22 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20

NG tüp 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 12-14 F 14-18 F 18 F

ÜRİNER 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 10-12 F 12 F 12 F

GÖĞÜS 10-12 F 16-20 F 20-24 F 20-24 F 24-32 F 28-32 F 32-40 F

YAŞ TEMELLİ HESAPLAMALARYAŞ( AĞIRLIK

Term 3.5 Doğum ağırlığı (DA)

6 aylık 7 2*DA

1 yaş 10 3*DA

4 yaş 16 Erişkin ağırlığının dörtte biri

10 yaş 35 Erişkin ağırlığının yarısı

Farmakoloji-EPİNEFRİN

• Asistoli, NEA, VF• 0,1 mg/kg , 1/1000• Anaflaksi, ciddi sepsis

• Yan etkileri– İntrakranyal hipertansiyon– Myokardiyal kanama– Myokardiyal nekroz

• Vazopressör ajan olarak epinefrin mi dopamin mi kullanalım çocukta ?

• Dopamin için endojen norepinefrin salınımına ihtiyaç var

• Kardiyak arrestte NE deposu az olabiliyor• Öyleyse EPİNEFRİN

03.02.2012

11

AMİODORON

• Atrial ve ventriküler aritmi tedavisinde• 5 mg/kg, 20-60 dakikada• Max doz 15mg/kg/gün• Uzun QT sendromu varsa amidorondan kaçın

ATROPİN

• Klas 2 A• Semptomatik bradikardi tedavisinde geri

döndürülebilir sebepler yokluğunda seçilecek ilk ilaç

• 0.02 mg/kg IV• Min doz 0.1 mg• Max tek doz çocuklarda 0.5 mg, adölesanlarda

1 mg• Max total doz çocuklarda 1 mg, adölesanlarda

2 mg

ATROPİN

• Fazla doz ????

• Organofosfat zehirlenmelerinde

SODYUM BİKARBONAT

• Sodyum kanal blokajı yapan ajanların aşırı alımlarında klas 2 A– Prokainamid– Flekainid– TCA

• Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımlarında klas indeterminate

• Uzamış resüsitasyonda, ciddi asidozda

SODYUM BİKARBONAT

• Yan etki olarak– Sistemik vasküler direnci azaltır– Oksiken sunumunu inhibe eder– Hipernatremi– Hiperozmolalite – Simültan katekolamin salınımında inaktivasyon– Parodoksal intrasellüler asidoz

SODYUM BİKARBONAT

• 1 mEq/kg IV doz• Neonatallerde yada prematürlerde 1:1 steril

suya dilüe edilmeli (izotonik değil), hiperozmolaliteyi azaltmak için

03.02.2012

12

KALSİYUM

• Semptomatik hiperkalemi• Hipokalsemi• Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımında

• İyonize kalsiyum düzeyi hesaplanmalı

KALSİYUM

• Kalsiyum klorid – 20mg/kg – 0.2 ml/kg %10

• Kalsiyum glukonat– 60-100 mg/kg– 0.6-1 ml/kg %10

DİSRİTMİ

• Disritmi yönetimi çocuk resüsitasyonunda küçük bir rol oynar

• Çünkü hipoksiye sekonder ritm düzensizlikleri gelişir

• Öncelikle ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmalı

• Çocukta nabız 60’ın altında ve azalmış perfüzyon bulguları varsa kompresyona başla

03.02.2012

13

SVT

• Paroksismal atrial taşikardi• 250-350 atım/dk• Dar kompleks taşikardi• ADENOZİN• 0.1 mg/kg• İlk doz yetersizse tekrarlanabilir

SİNÜS TAŞİKARDİSİ

• Erişkinlerde 150-200 hız kardiyak orjinli sayılır• Fakat çocuklar 200-220 hızı sinüs taşikardisi

olarak kompanse edebilir• İnfantlarda >220, çocuklarda >180 SVT gibi

tedavi et

KARDİYOVERSİYON-DEFİBRİLASYON-PACE

• VF’de defibrilasyon– Çocuklarda nadir, infantlarda çok seyrek

• Semptomatik taşidisritmide kardiyoversiyon

KAŞIK BOYUTU

• İnfantlarda (10 kg altı) 4.5 cm• Çocuklarda 8 cm

ELEKTROT POZİSYONU

• One paddle is placed on the right of the sternum at the second intercostal space. The other is placed on the left midclavicular line at the level of the xiphoid. The anteroposterior approach also can be used

DEFİBRİLASYON

• Önce 2 j/kg• İlki başarısızsa sonrasında iki katı enerji

03.02.2012

14

KARDİYOVERSİYON

• İlk doz 0.5 j/kg, senkronize• İlki başarısızsa iki katına çık• Makine senkronize mod sağlamıyorsa

asenkronize kullan

TRANSKUTAN PACE

• Ciddi bradikardi yada asistoli• Çocuk >15 kg ise erişkin pace patch kullan• Negatif elektrod patch ön göğüs kafesinde

V3’te, pozitif elektrod patch arka göğüs kafesinde iki omuz arası T4 vertebrada

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖR

• 8 yaş üstü ve 25 kg üstü çocuklarda

SONLANDIRMA

• 20 DAKİKAYI GEÇEN ARREST• İKİ DOZ EPİNEFRİNE CEVAP VERMEYEN

ARREST• Uzamış resüsitasyonda ilaç toksisitesi,

hipotermiden şüphelen• Hipotermiden şüpheniliyorsa sıcaklık 30

derece olana kadar devam et

03.02.2012

15

• Resüsitasyon sırasında ailenin hazır bulunması ???

TEŞEKKÜRLER