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Page 1
CO vs kardiale Funktion…….häufige hämodynamische & oxymetrische
Miskonzeptionen
Gottfried Heinz
Intensivstation 13H3
Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Wien
Ziele
• Ausgewählte HD & oxymetrische Fragen & Situationen, klinische (saloppe) Statements
• Auflösung anhand der Literatur & anhand von Beispielen
• Praktisch & einfach bleiben
„...Die S(c)vO2 ist niedrig = der Pat. hat ein kardiogenes Versagen...“
2
Page 2
nicht zwingend !
Richtig ist…
SvO2 in relationto CO in
myocardialinfarction
CHF
Shock
unkomplizierter AMI
SvO2 korreliert gut mit Cardiac Output/index
3
Page 3
SvO2 ist „das was überbleibt….“
CaO2 - CvO2
CaO2 * 100O2ER =
(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)
(1.38*Hb*SvO2) + (0.0031*PvO2)
Lösungskoeffizient O2/Plasma
Menge O2 die an1g Hb bindet
20.1 - 15.620.1 * 100
= normal < 30%
O2ER 1 - SvO2
nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & PR Lichtenthal, Chikago, in: Quick Guide to Cardiopulmonary Care, 1998
O2-Extraktionsrate
SvO2 30
ER 75%
SvO2 75
ER 30%
nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & Datenbuch Intensivmed 1992, p1606
Gesunde
kritischKranke
ca 8ml/kg/min
4
Page 4
DO2I = CaO2 * CI * 10
(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)
nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & PR Lichtenthal, Chikago, in: Quick Guide to Cardiopulmonary Care, 1998
O2 Availability
normal 600 50 ml/min/m2
…aber....
»Rivers, New Engl J Med 2001;345:1368-77
Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
46,5
30,5
0
10
20
30
40
50
Pro
zen
t
Spitalsmortalität
standard therapy
EGDTH
p=0.009
5
Page 5
»Rivers, New Engl J Med 2001;345:1368-77
Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
46,5
30,5
0
10
20
30
40
50
Pro
zen
t
Spitalsmortalität
standard therapy
EGDTH
p=0.009
…wenn Volumenmangel ausgeschlossen ist
Volumen ist ausreichend, die S(c)vO2 ist gefallen = mein Pat. hat ein kardiogenes
Versagen
6
Page 6
nicht zwingend !
avDO2 (a-vDO2)
• arterielles Blutgas
• pulmonales oder venöses Blutgas (näherungsweise für gemischt venös)
• a-vDO2 = CaO2 – CvO2 .... C = O2 Content
• normal 5ml/100ml
• reziprok zu HZV– Werte kleiner 5ml/100ml = hyperdynam
– Werte größer 5ml/100ml = hypodynam
• gute Korrelation Cava – Art. pulm. (r=0.82, p=0.01)» Anesth Analg 1975;54:201
• a-vDO2 = 0.65 *a-vDO2 (Cava sup) + 1.77
(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)
(1.38*Hb*SvO2) + (0.0031*PvO2)
7
Page 7
Mein Patient ist nicht schockiert – er hat einen guten Blutdruck !
Falsch !
8
Page 8
Richtig ist…
Kardiogener SchockDefinition
• SAP < 90mmHg
• CI<2.2l/min/m2
» avDO2 >5.5ml/dl, SmvO2/ScvO2
» O2 Extraktionsrate >30%
• PCP >15mmHg
• Verminderte Organperfusion– Cyanose, kühle Extremitäten
– Oligurie...Schockleberzeichen..
– mentaler Status
» New Engl J Med 1994;330:1724
Ein sine qua non: die klinischen Zeichen des kardiogenen Schocks
9
Page 9
Low Output SyndromDefinition
• SAP < 90mmHg
• CI<2.2l/min/m2
» avDO2 >5.5ml/dl, SmvO2/ScvO2
» O2 Extraktionsrate >30% ....
• PCP >15mmHg
• Verminderte Organperfusion– Cyanose, kühle Extremitäten
– Oligurie...Schockleberzeichen..
– mentaler Status
» New Engl J Med 1994;330:1724
Klinische Zeichen unabhängige Prognosefaktoren bei CS-AMI!
Am Heart J 1999;138:21-31
1,49
1,7
1,68
1,68
2,25
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3
Alter pro 10J
alter MCI
kaltschweissig,kühle Extremitäten
Sensorium getrübt
Oligurie
Relatives Risiko
30d Mortalität GUSTO - I
(LV) Kardiogener Schocknichthypotensive Verlaufsform
• SAP < 90mmHg
• CI<2.2l/min/m2
» avDO2 >5.5ml/dl, SmvO2/ScvO2
» O2 Extraktionsrate >30% ....
• PCP >15mmHg
• Verminderte Organperfusion– Cyanose, kühle Extremitäten
– Oligurie...Schockleberzeichen..
– mentaler Status
» New Engl J Med 1994;330:1724
10
Page 10
Dialog im Wochenenddienst
Wir haben da einen Patienten mit GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820, Krea 2.19, BUN 46 und Oligurie... Abdomen CT war unauffällig ...der ist schockiert...
Nein, nein, der Blutdruck ist 120/80 und war immer gut....
Fall
Fall• 83 jähriger Pat., Transfer peripheres KH 11.4.,
– 11.4. CX PCI 19x2.75mm Stent– 20.4. 2xTaxus LAD 3x28 & 2.75x16mm– Hochgradig reduzierte LVF
• "Hilferuf" der Station wegen– GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820– Krea 2.19, BUN 46, Harnmengen rückläufig - Anurie– EKG: LSB, RR 120/80
• Übernahme ICU– HR 60/min, Ruhedyspnoe, Akren kühl, Zyanose, RR 135/68/86– C+P Lungenstauung + Ergüsse, feuchte RGs
6
FallNicht-hypotensiver kardiogener Schock
• 83 jähriger Pat., Transfer peripheres KH 11.4.,– 11.4. CX PCI 19x2.75mm Stent– 20.4. 2xTaxus LAD 3x28 & 2.75x16mm– Hochgradig reduzierte LVF
• "Hilferuf" der Station wegen– GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820– Krea 2.19, BUN 46, Harnmengen rückläufig - Anurie– EKG: LSB, RR 120/80
• Übernahme ICU– HR 60/min, Ruhedyspnoe, Akren kühl, Zyanose, RR 135/68/86– C+P Lungenstauung + Ergüsse, feuchte RGs– Lactat 7mmol/l, BE –9.5 mmol/l, SBC 16.9 mmHg, pCO2
24mmHg, ScvO2 40%– Reevaluation der Coronarien o.B.– Dobutamin 3 µg/kg/min, Levosimendan 0.1µg/kg/min – ScvO2 42 – 47 – 64%– Lactat 7.0 – 6.8 – 5.7 - 4.7 – 3 - 2.2 - 1.8 mmol/l– Beginn der Diurese, 850ml über nächste 13h
11
Page 11
Nonhypotensiver kardiogenerSchock - SHOCK Registry
49
943
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
n P
ati
en
ten
nonhypotensiver Schock
"klassischer" kardiogenerSchock
Am J Med 2000;108:374-80
4.93%
Nonhypotensiver kardiogenerSchock - SHOCK Registry
43
66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sp ita lsm ortalität
Mo
rtal
ität
%
n o nh yp oten siver S ch ock (n =49)
"klass isch er" kard io g enerS ch o ck (n =943)
Am J Med 2000;108:374-80
p=0.001
Zentralvenöse und gemischt venöse Sättigung sind „...eh das Gleiche....“
12
Page 12
Falsch !
Richtig ist…
ScvO2 als Korrelat für SvO2
SvO2
ScvO2
Bauer, Reinhart Med Intensiva 2008;32:134-42
Richtig ist.....
13
Page 13
ScvO2 als Korrelat für SvO2
SvO2
ScvO2
Bauer, Reinhart Med Intensiva 2008;32:134-42
.....oft parallel
SCVO2 im Mittel 5% > SvO2 bei kritisch Kranken
Chest 2006;129(3):507-8
ScvO2 als Korrelat für SvO2
Grossmann, pp173Barratt-Boyes, J Lab Clin Med 1957; 50:93-106
Richtig ist.....
~70%
normal Schock
ScvO2<SRAO2
SRAO2SvO2
ScvO2>SvO2
(5-18%)
unterschätzt
ScvO2
SRAO2
SvO2
Rivers, Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11
ScvO2 als Korrelat für SvO2
SvO2
ScvO2
Bauer, Reinhart Med Intensiva 2008;32:134-42
14
Page 14
aber…
normal Schock
ScvO2<SRAO2
SRAO2SvO2
ScvO2>SvO2
(5-18%)
unterschätzt
ScvO2
SRAO2
SvO2
Rivers, Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11
ScvO2 als Korrelat für SvO2
SvO2
ScvO2
Bauer, Reinhart Med Intensiva 2008;32:134-42
ScvO2 vs SvO2: die Differenzen sind erheblich!
CCM 1998;26:1356-1360
15
Page 15
ScvO2 vs SvO2: die Differenzen können erheblich sein!
CCM 1998;26:1356-1360
ScvO2"Cava"
SvO2"Pulmi"
CI
LVSWI
SVR
ScvO2"Cava"
SvO2"Pulmi"
CI
LVSWI
SVR
21.4%
16
Page 16
Fall SJ (1)
• 49a Pat., CPR außerhalb des KH, vor Lokal (Pat. Koch), Laien-CPR 8min, Erst EKG VF
• Hämatome im Orbitabereich & Hinterkopf, CCT o.B., GW-Diff OK, 0 Ödem, keine Blutung
• im EKG RSB, im Echo Akinesie der VW. Keine prim. PCI durchgeführt
• 24h Cooling 33°
• post CPR/post Schock SIRS, dann fragliche Pneumonie, AB Abschirmung bzw. empirische AB Therapie
• ab d5 kontaktierbar, bei FiO2 70-80% & HD Instabilität keine Extubation
Fall SJ (2)
• zunächst normale Nierenfunktion (CrCl um 120ml/min), normale Leberfunktion
• schließlich GOT 931 U/l, GPT 780 U/l, LDH 1939 U/l, Bili 3.29 mmol/l, Harnmengen rückläufig, Krea noch 0.6mg/dl
• Weiter hohes Fieber, CRP 12 mg/dl, L 18 G/L
• Echo hochgradig reduzierte LVF, im EKGkeine Ischämiezeichen
• ScvO2 71%, 68.1%
Beispiel für Diskrepanz zwischen ScvO2 und echter SvO2
17
Page 17
ScvO2 Confounders
• Bei Gesunden SSVCO2 < SIVCO2, Nieren extrahieren weniger (als Gehirn)
» Grossmann, p 173; J Lab Clin Med 1957; 50:93-106
• Im CS oder CHF Umkehr: SSVCO2 > SIVCO2» Anesthesiology 1972; 36:472-478
• SO2 von verschienden venösen Compartimenten: … widening Gap/Reversal
» CCM 1998;26:1356-1360
• Nähe Coronarsinus Os: SRAO2 < SSVCO2 & SvO2» J Lab Clin Med 1957; 50:93-106
• RV Dysfunktion vermindert Mixing» CCM 1998;26:1356-1360
• durch SCVO2 vs echte SvO2: bis zu 20% Schocks unentdeckt !!
» CCM 1998;26:1356-1360; ICM 1992;18:386-387
Bei unplausibler ScvO2 -> echte SvO2 abnehmen !!
18
Page 18
Das normale Herzzeitvolumen beträgt 5l/min
Falsch !
Richtig ist…
19
Page 19
"Es gibt kein 'normales' HZV...
Michael R Pinsky
...HZV ist adäquat oder inadäquat...
Michael R Pinsky
Harnmengen & Co. zeigen adäquate Versorgung !
20
Page 20
Zeichen für adäquates CO (Auswahl)
• Gute Organfunktion– Nichtzyanotische, warme Exträmitäten
– ausreichende Diurese
– fallendes Kreatinin, steigenden Krea Clearance
– fallende oder fehlende Schockleberzeichen
• Kein erhöhtes oder fallendes Lactat
• SvO2 >70%
• avDO2 5ml/100ml
• .....
• ......
Fall EA
• Sie sind alleine im Nachdienst und eine 49a Patientin mit
– Teilabriss des PML (myxomatös) und
– sekundärer TI
• erhält eine Mitral und Trikuspidal-Rekonstruktion und wird respiratorisch stabil und mit 0.08µg/kg/min Nor an Ihre ICU gebracht
• Etwa 2h nach dem Eintreffen Volumen und Vasopressorbedarf, Lactatanstieg.
• Sie messen dabei folgende Hämodynamik
COCI
SvO2
Fall EA
21
Page 21
Extraktionsrate
DO2
avDO2
VO2
Qs/Qt
Fall EA
Extraktionsrate
DO2
avDO2
VO2
Qs/Qt
inadäquate avDO2
hohe Extractionsrate
Fall EA
erhöhtes Lactat
Fall EA
22
Page 22
inadäquate avDO2
hohe Extractionsrate
Volumen
Fall EABeispiel für inadäquates HZV
“Das HZV ist besser, jetzt ist das Herz besser“
Fall SG
3l/min
23
Page 23
SvO2 und CI
SvO2 24%,
CI 1.55l/min/m2
Start Inodilatator
SvO2 50%,
CI 2.2 l/min/m2
“Das HZV ist besser, jetzt ist das Herz besser“
Besser: “…stärker..? arbeitet mehr..?“Besser: “… mehr Leistung…?
24
Page 24
Falsch !
Richtig ist…
Werdan & Werdan, Internist 2009;50:799-809
HZV – abhängig von Vor- & Nachlast
SVR= MAP – ZVDHZV
25
Page 25
SVR= MAP - ZVDHZV
gemessen
SVR= MAP - ZVDHZV
MAP - ZVDSVR
HZV=
Werdan & Werdan, Internist 2009;50:799-809
HZV Referenzwerte für SVR ~ 1100 dyn
SVR= MAP – ZVDHZV
26
Page 26
Werdan & Werdan, Internist 2009;50:799-809
A B ohne Änderung der Funktion
SVR= MAP – ZVDHZV
A
B
Beziehung HZV – SVR gilt für schlechte - gute LVF
G. Heinz, unpublished data
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
AAAAAAAA
AA AAAAAAA
A
AAAAAAA
AA
AA
AA
AAA
AAAA
A AA
A AA
AA AA
AAA
A AA
A
AAA
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A AAAAAAA
AA
AA
LVSWI <10 g*m*m2 LVSWI 10-20 g*m*m2 LVSWI 20-30 g*m*m2
LVSWI 30-40 g*m*m2 LVSWI >40 g*m*m2
AAAAAA AAAA
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AA AAAAAA
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AAAA AA AAA
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A AA
A AA
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AA
A AAA
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AAAA AAA
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AAA
A
A
AA
0100020003000
SVR
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
AA
A
AA
AAAA
AAA
A
AAAA
A
A
AA
A
A
AAA
A
A
A
AAAA
A
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A
AA
AA
A
0100020003000
SVR
AA
A
AA
A
AA
AA
AA
A
A
A
Patienten mit CHFPatienten mit Sepsisn=752
HZV – SVR stratifiziert nach "gleicher Funktion"
G. Heinz, unpublished data
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
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AA AAAAAAA
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AA
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A AA
AA AA
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LVSWI <10 g*m*m2 LVSWI 10-20 g*m*m2 LVSWI 20-30 g*m*m2
LVSWI 30-40 g*m*m2 LVSWI >40 g*m*m2
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A
A
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0100020003000
SVR
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
AA
A
AA
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A
AAAA
A
A
AA
A
A
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A
A
A
AAAA
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A
0100020003000
SVR
AA
A
AA
A
AA
AA
AA
A
A
A
Patienten mit CHFPatienten mit Sepsisn=752
27
Page 27
HZV – SVR Beziehung stratifiziert nach LVSWI
G. Heinz, unpublished data
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
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AA AAAAAAA
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AA AA
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LVSWI <10 g*m*m2 LVSWI 10-20 g*m*m2 LVSWI 20-30 g*m*m2
LVSWI 30-40 g*m*m2 LVSWI >40 g*m*m2
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A
AA
0100020003000
SVR
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
HZ
V
AA
A
AA
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AAA
A
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A
A
AA
A
A
AAA
A
A
A
AAAA
A
AAAAA
A
AA
AA
A
0100020003000
SVR
AA
A
AA
A
AA
AA
AA
A
A
A
Patienten mit CHFPatienten mit Sepsisn=752
auf "ISO-LVSWI Linien" ändert sich an der realen Herzfunktion wenig !!
Schwere LVD – „hohes" HZV
Wie dann ?
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Kontraktilität streng wissenschaftlichPressure Volume Loops
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Kontraktilität streng wissenschaftlichPressure Volume Loops
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax.
Schlagvolumen
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax. SV
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Die AUC entspricht der Schlagarbeit…
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax. SW LVSW(I)
z.B. Vasodilatator, IABP
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax. SW
SAP, MAP, DAP, SVR
SV größer
AUC=LVSW(I) gleich
Vasodilatator
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax. SW
SAP, MAP, SVR
SV größer
AUC=LVSW(I) gleich
Slope = Elastanceendsystolisch ungeändert
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Inotropie
Crit Care Med 2007;35:1376-1382
Füllung
Austreibung
isovolumetrischeKontraktion
isovol.Relax.
SW
LV
SV größer
AUC=LVSW(I)
Slope = Elastanceendsystolisch steiler
Afterload-insensitive Params of LV Cardiac Function
LVSWI = SVI * MAP * 0.0144Datenbuch Intensivmedizin p366
CPI = CI * MAP * 0.0022Eur J Heart Fail 2003;5:443-451
LVSWI
56 ± 6 g*m/m2
Datenbuch Intensivmedizin, Gustav Fischer, 3. Auflage 1992, S366
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CPI & LVSWI
JACC 2004;44:340-8
univariat, kardiogener Schock
JACC 2004;44:340-8
CPI & LVSWImultivariat, kardiogener Schock
Beispiel
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Crit Care Med 2006;34:2287-2293
....LV Funktion signifikant gebessert !!
Crit Care Med 2006;34:2287-2293
Levo erhöht nicht den RV SWI
Wrap it up
Påvarp, Småland, 2011 © G.Heinz
•• ScvOScvO22 ≠≠ SvOSvO2 2 !!!; Verifizierung durch !!!; Verifizierung durch andere Methode bei unplausibler ScvOandere Methode bei unplausibler ScvO22 !!!!
•• SvOSvO22 nicht als HZV ansehen! Fnicht als HZV ansehen! Füüllungsllungs--zustand & Oxygenation gehen einzustand & Oxygenation gehen ein
•• an nichthypotensive Verlaufsform des an nichthypotensive Verlaufsform des kardiogenen Schocks denken!!kardiogenen Schocks denken!!
•• HZV nachlastabhHZV nachlastabhäängig. Beschreibt ngig. Beschreibt Zustand des (peripheren) Systems und nur Zustand des (peripheren) Systems und nur unzureichend die Herzfunktion/reserve. unzureichend die Herzfunktion/reserve. PVPV--Loops,Loops, SWI, CPI, ACPSWI, CPI, ACP