131
hương 1: Tổ Chức Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện 1.1 Tầm quan trọng của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt nam cũng như trên toàn thế giới. NKBV có thể được xem như là bệnh gây ra bởi bệnh viện, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải chỉ trong thời gian bệnh nhân nằm viện. Những nghiên cứu cho thấy rằng NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển. Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn các bệnh nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng. NKBV kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày, làm gia tăng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh. Do đó, chi phí của một NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV. Chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là $34,508 đến $56,000 và do viêm phổi bệnh viện là $5,800 đến $40,000 trong vài nghiên cứu. Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí. Tình hình NKBV tại Việt nam chưa được xác định đầy đủ. Có ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Những tốn kém về nhân lực và tài lực do NKBV trong toàn quốc cũng chưa được xác định. Có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) quốc gia đã được thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11.5%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV. Năm 2001 tỉ lệ NKBV là 6.8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41.8%). Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5.7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55.4%). Bệnh nguyên NKBV đa số là là vi khuẩn Gram âm (78%), 19% Gram dương và 3% là Candida sp.Chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV. Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày. Với viện phí trung bình mỗi ngày là

CNK 1-9 CHỢ RẪY

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Chống nhiễm khuẩn

Citation preview

hng 1: T Chc Kim Sot Nhim Khun Bnh Vin

1.1 Tm quan trng ca cng tc kim sot nhim khun

Nhim khun bnh vin (NKBV) l mt trong nhng thch thc v mi quan tm hng u ti Vit nam cng nh trn ton th gii. NKBV c th c xem nh l bnh gy ra bi bnh vin, v y l nhng nhim khun mc phi ch trong thi gian bnh nhn nm vin. Nhng nghin cu cho thy rng NKBV lm tng t l t vong, ko di thi gian nm vin, tng vic s dng khng sinh, tng khng khng sinh v chi ph iu tr. Cng vi s xut hin mt s bnh gy ra bi nhng vi sinh vt khng thuc, hoc bi nhng tc nhn gy bnh mi, NKBV vn cn l vn nan gii ngay c cc nc pht trin. Thng k cho thy t l NKBV vo khong 5-10% cc nc pht trin v ln n 15-20% cc nc ang pht trin.Cc bnh nguyn gy NKBV c mc a khng khng sinh cao hn cc bnh nguyn gy nhim khun trong cng ng. NKBV ko di thi gian nm vin trung bnh t 7 n 15 ngy, lm gia tng s dng khng sinh v khng khng sinh. Do , chi ph ca mt NKBV thng gp 2 n 4 ln so vi nhng trng hp khng NKBV. Chi ph pht sinh do nhim khun huyt bnh vin l $34,508 n $56,000 v do vim phi bnh vin l $5,800 n $40,000 trong vi nghin cu. Ti Hoa K, hng nm c tnh c 2 triu bnh nhn b NKBV, lm 90000 ngi t vong, lm tn thm 4,5 t dollar vin ph. Tnh hnh NKBV ti Vit nam cha c xc nh y . C t ti liu v gim st v NKBV c cng b. Nhng tn km v nhn lc v ti lc do NKBV trong ton quc cng cha c xc nh. C ba iu tra ct ngang (point prevalence) quc gia c thc hin. iu tra nm 1998 trn 901 bnh nhn trong 12 bnh vin ton quc cho thy t l NKBV l 11.5%, nhim khun vt m chim 51% trong tng s cc NKBV. Nm 2001 t l NKBV l 6.8% trong 11 bnh vin v vim phi bnh vin l nguyn nhn thng gp nht (41.8%). iu tra nm 2005 t l NKBV trong 19 bnh vin ton quc cho thy l 5.7% v vim phi bnh vin cng l nguyn nhn thng gp nht (55.4%). Bnh nguyn NKBV a s l l vi khun Gram m (78%), 19% Gram dng v 3% l Candida sp.Cha c nhng nghin cu quc gia nh gi chi ph ca NKBV. Mt nghin cu ti bnh vin Ch Ry cho thy NKBV lm ko di thi gian nm vin 15 ngy. Vi vin ph trung bnh mi ngy l 192,000 VND, c th c tnh chi ph pht sinh do NKBV l vo khong 2,880,000 VNDC th ngn nga NKBVqua nhng chng trnh kim sot NKBV. Chng trnh kim sot NKBV tt a nhng chun mc v cht lng chm sc vo trong nhng thc hnh lm sng. Nghin cu v hiu qu ca chng trnh kim sot nhim khun bnh vin SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) nm 1970 -1976 chng minh rng mt chng trnh kim sat NKBV bao gm gim st v p dng k thut c th lm gim 33% NKBV. Kim sot nhim khun bnh vin nh th c ngha thit thc trong gp phn nng cao cht lng iu tr v nng cao hiu qu kinh t. Vic kim sot v d phng NKBV hiu qu c xem nh l mt tiu chun quan trng nhm nng cao cht lng khm cha bnh ca bnh vin.

1.2 T chc kim sot nhim khun ti cc c s y t

Nhm qun l tt c cc hot ng kim sot nhim khun, xy dng chnh sch, trin khai gim st v bo co ti cc c s y t, cn phi c mt b khung v phng nga kim sot NKBV, l:

Hi ng chng nhim khun Khoa chng nhim khun Mng li chng nhim khunTi nc ta, quy ch v hi ng v khoa chng nhim khun c B Y T ban hnh v yu cu thc hin t nm 1997. Tuy nhin chng trnh kim sot NKBV ang cn giai on u mi hnh thnh v cha c s ng b gia cc bnh vin v hot ng v t chc kim sot chng nhim khun.

1.2.1 Hi ng chng nhim khun

Hi ng chng nhim khun ng vai tr quan trng trong xy dng chng trnh kim sot nhim khun. Hi ng chng nhim khun c quyn quyt nh v xy dng chnh sch, cc hot ng ch cht v kim sot nhim khun. Chng hn nh, hi ng chng nhim khun c quyn a ra nhng bin php n gin nh khi no th cn cy mi trng, khi no cn cch ly hay t vn cho nh thit k bnh vin hay c quyn quyt nh cc bin php quan trng hn v d nh ng ca mt khoa kim sot mt v dch. Nhng quyn hn ny c ghi r trong quy ch bnh vin hay trong quy trnh kim sot nhim khun bnh vin.

1.2.1.1 Thnh phn hi ng chng nhim khun

Thnh phn ca Hi ng chng nhim khun bao gm lnh o hay i din cc khoa phng: Khoa chng nhim khun Khoa vi sinh Phng iu dng Phng k hoch tng hp Khoa dc Khoa qun tr vt t Khoa nhim Khoa ni Khoa ngoi Khoa hi sc cp cuNhng i din t cc khoa khc v hoc nhng i din khng c trong danh sch chnh thc cng quan trng trong nhng tnh hung c bit. Trng khoa chng nhim khun thng l th k iu hnh hi ng chng nhim khun. Ch tch hi ng nn l gim c hay ngi trong ban gim c.Phng thc hot ng Hp nh k (1 qu / ln) hoc t xut Th k hi ng chun b ni dung hp Tho lun dn ch v biu quyt theo a s C bin bn hp, trnh GD xem st ph duyn nhng ngh quyt ca hi ng Gi n nhng c nhn v n v lin quanNhng iu tho lun v xut trong cuc hp cn phi c ghi li, bo co, cng b v thc hin.

1.2.1.2 Trch nhim ca hi ng chng nhim khun

T vn v xy dng chnh sch, quy nh, quy trnh chng nhim khun, gm cc vn :- Cc tiu chun chng nhim khun bnh vin- H thng theo di, bo co, nh gi v lu gi h s ca nhng trng hp NKBV trong bnh nhn v nhn vin y t- Cc quy nh kh khun v st khun trong bnh vin- Quy trnh cch ly bnh nhn- K hoch ging dy cc thng tin v chng nhim khun cho nhn vin bnh vin, bao gm c sinh vin thc tp- K hoch t vn nhng vn v chng nhim khun- Cng trnh nghin cu v gio dc lin quan n chng nhim khun v dch t hc- Chng trnh phng bnh cho nhn vin y t nh gi cc hot ng phng chng nhim khun xut cc bin php can thip kp thi

1.2.2 Khoa chng nhim khun

Khoa chng nhim khun chu trch nhim trin khai p dng nhng chng trnh kim sot nhim khun. Khoa chng nhim khun truyn t cc thng tin t hi ng chng nhim khun n cc khoa phng, hun luyn nhn vin v theo di vic thc hin cc hot ng v chnh sch chng nhim khun. Nhn vin lm vic cho khoa chng nhim khun phi lm vic ton thi gian v ton tm ton vi cng tc chng nhim khun.

1.2.2.1 Tm tt cng vic v yu cu chuyn mn ca chuyn vin chng nhim khun:

Yu cu chuyn mn1. C kin thc v cc chin lc chng nhim khun v thng tho cc vn v lut php c lin quan, v chnh sch ca bnh vin v v cc quy trnh lin quan n cng tc chng nhim khun.2. c hun luyn hay c kinh nghim v hot ng gim st v phng chng nhim khun3. c o to lin tc v chng nhim khun v dch t bnh vin theo tng chuyn , chng hn nh kha hun luyn v gim st NKBV, v sinh mi trng, kh/tit khun, dch t hc bnh vin, kin thc c bn v iu dngBng cp v kinh nghim cng tcBS chuyn khoa: Nhim, vi sinh hay dch t lm sngiu dng chng nhim khun: iu dng trung cp hoc cao cp vi bng C nhn iu dng v ba nm kinh nghim chm sc bnh nhn, hoc c bng C nhn iu dng y t cng ng v ba nm kinh nghim lm y t cng ng. Nhn vin chng nhim khun cng c th l C nhn hay K thut vin y vi 3 nm kinh nghim lm vic trong cc phng xt nghim, hoc l C nhn khoa hc trong mt lnh vc c lin quan n y t vi ba nm kinh nghim trong lnh vc ny. Ngoi ra, kinh nghim ging dy, nhng k nng giao t, k nng ni, vit, k nng t chc, lng nhit tnh v s cng hin l c bit quan trng i vi mt chuyn vin chng nhim khun.Nhim v v trch nhim chnh ca chuyn vin chng nhim khun1. xut, xy dng chnh sch, quy nh, quy trnh CNK2. Kim tra, gim st thc hin cc quy nh, quy trnh chng nhim khun3. T vn v chng nhim khun cho cc khoa phng v pht hin nhng im yu hoc khng an ton lin quan n kim sot NKBV m cc khoa phng ang p dng4. Gim st dch t hc NKBV, bao gm gim st NKBV v cc bnh c kh nng ly truyn, thng qua vic kim tra cc khoa phng, kim tra h s bnh nhn, xem kt qu vi sinh v tnh hnh bnh nhn nhp vin5. Trin khai nhng iu tra c bit pht hin dch trong bnh vin;6. Gim st, theo di v xy dng bin php phng bnh truyn nhim ngh nghip7. Tham gia gim st v t vn vic s dng khng sinh8. Phn tch nhng thng tin v gim st NKBV v bin php kim sot NKBV, bo co cho hi ng chng nhim khun; v nhn vin y t c lin quan;9. Phi hp bo co nhng bnh c kh nng ly nhim n S Y t hoc B Y t10. Qun l ha cht, thit b, vt liu v vt t, tiu hao lin quan n kim sot NKBV11. T vn cho b phn qun tr vt t v xy dng, sa cha v ci to bnh vin12. T chc hun luyn, xy dng chng trnh gio dc cho nhn vin y t v kim sot NKBV13. Nghin cu khoa hc14. Hp tc quc t15. Ch o tuyn

1.2.2.2 S lng nhn s ca khoa chng nhim khun

Hi ng chng nhim khun cn a ra s lng thi gian cn phi dnh cho vic gim st, hot ng kim sot v phng nga NKBV. S nhn vin v khi lng cng vic s ty thuc vo mc v khi lng cng vic ca mi bnh vin, vo yu t nguy c nhim khun ca bnh nhn, vo s phc tp ca cng tc phc v, vo nhu cu gio dc nhn vin v vo ngun lc c sn.Nghin cu SENIC cho thy rng t l NKBV thp nht nhng bnh vin c t nht 1 nhn vin chng nhim khun lm vic ton thi gian cho mi 250 ging bnh. Tuy nhin c mt s kin cho rng t l 1:250 ny l khng cho nhng bnh vin c hot ng phc tp. Ti nc ta, d kin nhn s cho b phn kim sot NKBV (bc s v iu dng) l 1/150 ging k hach

1.2.3 Mng li chng nhim khun

Mng li chng nhim khun rt quan trng chng trnh kim sot nhim khun c thnh cng. Xem s 1 v mng li kim sot NKBV quc gia v s 2 v t chc mng li chng nhim khun trong mi bnh vin theo quy nh ca B Y T Vit Nam.Trong mng lui, ch rng i ng chng nhim khun cn s h tr ca cc bc s v iu dng lm sng v nhng nh vi sinh, v d nh s h tr ca cc bc s v iu dng ti cc khoa phng tham gia vo mng li chng nhim khun. Nhng chuyn gia vi tnh, b phn lu tr h s, hnh chnh cng h tr nhiu trong qu trnh tp hp, phn tch s liu. c bit rt cn s h tr nhiu t ban lnh o bnh vinS 1: Mng li kim sot nhim khun quc gia

B Y TBan kim sot nhim khun ca B Y T

S Y tBan kim sot nhim khun ca S Y T ti mi tnh/ thnh ph

Bnh vin/ Trung tm y tHi ng chng nhim khun ca bnh vin / trung tm y t

Khoa chng nhim khun

Mng li chng nhim khun tng khoa

S 2: T chc kim sot nhim khun bnh vinHI NG CHNG NHIM KHUNCh tch: Gim c

Khoa chng nhim khunPhng k hoch tng hpPhng iu dngPhng qun trKhoa vi sinhKhoa dcKhoa hi sc cp cuKhoa phu thutKhc

TH K THNG TRCKhoa chng nhim khun

Mng li chng nhim khun ti tng khoa

Chng 2: Gim StNhim Khun Bnh Vin2.1i cng v gim st nhim khun bnh vinGim st l hot ng ch yu ca nhiu chng trnh kim sot NKBV. Gim st NKBV c nh ngha nh l vic thu thp c h thng, lin tc; vic x l v phn tch nhng d kin sc khe cn thit nhm trin khai, lp k hoch, v ph bin kp thi nhng d kin ny n nhng ngi cn c bit. Gim st NKBV l mt trong nhng yu t quan trng ci thin tnh hnh NKBV. Nhn vin kim sot NKBV thng phi dnh hn mt na thi gian tin hnh gim st.Chng trnh kim sot nhim khun phi xy dng k hoch gim st theo theo yu cu ca bnh vin mnh. Gim st nhim khun bnh vin s cung cp nhng d kin c ch nh gi tnh hnh NKBV: nhn bit nhng bnh nhn NKBV, xc nh v tr nhim khun, nhng yu t gp phn vo nhim khun. T gip bnh vin c k hoch can thip v nh gi c hiu qu ca nhng can thip ny. Gim st NKBV cn l tin cho vic thc hin cc nghin cu v Chng Nhim Khun.Cn xc nh nhng mc tiu v nh ngha cc vn cn gim st, cung cp thng tin cn thit v s xut hin v phn b ca NKBV trong dn s c gim st v nhng iu kin hay s kin lm tng hay gim nhim khun. D liu thu thp c phi tp hp, phn tch v thng bo cho nhng ngi cn bit c bin php thch hp. Phng php s dng xc nh t l NKBV cn da vo kh nng sn c ca bnh vin v ca ngun nhn lc ca kim sot nhim khun. Gim st c th hiu qu hn qua vic gim st nhng khoa c nguy c c NKBV cao, nhng bnh nhn c nhng yu t nguy c c bit, hay nhng nhim khun c nguy c t vong cao v tn nhiu kinh ph.Chng trnh gim st cng cn bao gm chng trnh kim sot khng sinh. Cn a ra c nhng quy nh chnh sch s dng khng sinh. Cn hn ch nhng hot ng tip thca cc hng thuc trong bnh vin, nht l khi bnh vin c o to.Mc ch gim st nhim khun bnh vin1. Lm gim t l nhim khun bnh vin:2. Bit c t l bnh ang lu hnh3. Nhn bit nhng trng hp c dch4. Thuyt phc nhn vin y t:5. nh gi nhng bin php thc hin trong chng nhim khun:6. So snh c t l nhim khun gia cc bnh vin:7. Thay i nhng thc hnh sai

2.2 Tiu chun chn on nhim khun bnh vinNKBV c nh ngha nh l tnh trng bnh l ton thn hay ti ch do hu qu ca nhim vi sinh vt hay c t ca n, v khng c triu chng lm sng hay ang giai on bnh ca nhim khun thi im nhp vin. Tiu chun xc nh v phn loi mt NKBV gm kt hp chn on lm sng v cc kt qu xt nghim khc. Trn thc t, gim st NKBV thng tm sot chn on NKBV nu bnh nhn xut hin cc du hiu v triu chng ca NKBV hay c cy dng tnh sau hn 48 gi nhp vin. nh ngha NKBV ca Trung tm Kim sot v Phng nga bnh tt Hoa K - CDC (Center for Disease Control and Prevention) hin c s sng rng ri nhiu nc tm sot NKBV. nh ngha ny a ra tiu chun chn on cho 13 loi NKBV chnh v 49 loi NKBV chuyn bit theo v tr. Cc loi NKBV thng gp l nhim khun vt m, vim phi bnh vin, nhim trng tiu do t sonde, nhim khun huyt qua tim truyn. Th t thung gp ca cc loi NKBV ny khc nhau ty theo tng nc khc nhau. Ti Vit nam, iu tra trn 12 bnh vin trong ton nc cho thy vim phi bnh vin chim t l cao nht, k n l nhim khun vt m. NKBV thng gp nht nhng n v sn sc c bit, khoa ngoi, bng, ung th v huyt hc. Di y l cc tiu chun chn on NKBV theo CDC.

2.2.1 Nhim khun vt m2.2.1.1Nhim khun vt m nngPhi tha cc tiu chun sau:Nhim khun xy ra trong vng 30 ngy sau phu thut.Vch xut hin vng da hay vng di da ti ng m.VC t nht mt trong cc triu chng sau:a. Chy m t vt m nng.b. Phn lp vi khun t cy dch hay m c ly v trng t vt m.c. C t nht mt trong nhng du hiu hay triu chng sau: au, sng, nng , v cn m bung vt m, tr khi cy vt m m tnh.d. Bc s chn an nhim khun vt m (NKVM) nng.

2.2.1.2Nhim khun vt m suPhi tha cc tiu chun sau:Nhim khun xy ra trong vng 30 ngy sau phu thut hay 1 nm i vi t implant.Vxy ra m mm su ca ng m.VC t nht mt trong cc triu chng sau:a. Chy m t vt m su nhng khng t c quan hay khoang ni phu thut.b. Vt thng h da su t nhin hay do phu thut vin m vt thng khi bnh nhn c t nht mt trong cc du hiu hay triu chng sau: st > 380C, au, sng, nng, , tr khi cy vt m m tnh.c. Abces hay bng chng nhim khun vt m su qua thm khm, phu thut li, Xquang hay gii phu bnh.d. Bc s chn on NKVM su.

2.2.1.3Nhim khun vt m ti c quan / khoang phu thutPhi tha cc tiu chun sau:Nhim khun xy ra trong vng 30 ngy sau phu thut hay 1 nm i vi t implantVxy ra bt k ni tng, loi tr da, cn, c, x l trong phu thutVC t nht mt trong cc triu chng sau:a. Chy m t dn lu ni tngb. Phn lp vi khun t cy dch hay m c ly v trng c quan hay khoang ni phu thut.c. Abces hay bng chng khc ca nhim trng qua thm khm, phu thut li, Xquang hay gii phu bnhd. Bc s chn on NKVM ti c quan/khoang phu thut.

2.2.2 Nhim khun huyt2.2.2.1Nhim khun huyt lm sngPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1:Bnh nhn c t nht mt trong cc du hiu hay triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 oC, h huyt p (HA tm thu 90mmHg) hay thiu niu (38oC, h thn nhit 380C, rt run, h huyt p (HA tm thu 38oC, h thn nhit 38 C, tiu gp, tiu lt nht, kh i tiu, hay cng tc trn xng mu.Vbnh nhn c mt cy nc tiu dng tnh (>105 CFU/ cm) vi khng hn hai loi vi trng.Tiu chun 2: Bnh nhn c t nht hai trong cc du hiu hay triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 C, tiu gp, tiu lt nht, kh i tiu, hay cng tc trn xng mu.Vbnh nhn c t nht mt trong cc triu chng sau:1. Dipstick (+) i vi esterase v hoc nitrate ca bch cu2. Tiu m (10 bch cu/mm nc tiu hoc 3 bch cu quang trng c phng i cao).3. Tm thy vi trng trn nhum Gram4. t nht hai ln cy nc tiu c 102 CFU/ cm vi cng mt loi tc nhn gy nhim trng tiu (Gram m hay S. saprophyticus)5. Cy nc tiu c 105 CFU/ cm i vi mt loi tc nhn gy bnh ng tiu (Gram m hay S. saprophyticus) trn bnh nhn ang iu tr khng sinh hiu qu chng nhim trng tiu.6. Bc s chn on nhim trng ng niu.7. Bc s thit lp iu tr ph hp nhim trng ng niu.Tiu chun 3:Bnh nhi 1 tui c t nht mt trong nhng triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 0C, h thn nhit 105 CFU/cm 3 vi khng hn hai loi vi khun.Tiu chun 4:Bnh nhi 1 tui c t nht mt trong nhng triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 oC, h thn nhit 10 5 CFU/cm3 vi khng hn hai loi vi trng).Vbnh nhn khng c cc triu chng sau: st, tiu gp, tiu nht, kh i tiu hay cng tc trn xng mu.Tiu chun 2:Bnh nhn khng c t catheter lu trong vng 7 ngy trc ln cy dng tnh u tin.Vc t nht hai ln cy nc tiu dng tnh (105 CFU/ cm) vi s lp li cng mt loi vi trng v khng hn hai loi vi trng.Vbnh nhn khng c cc triu chng sau: st, tiu gp, tiu nht, kh i tiu hay cng tc trn xng mu.Ghi ch:1. Cy u catheter ng tiu dng tnh khng c gi tr trong chn on NKBV ng tit niu.2. Mu nc tiu dng th phi c ly ng v mt k thut.3. tr em phi ly nc tiu bng cch t ng thng bng quang hoc ht trn xng mu.4. Cy nc tiu ti cha dng tnh khng ng tin.

2.2.4.3Nhim trng khc ca ng niu (thn, niu qun, bng quang, niu o, m sau phc mc v quanh thn)Cc nhim trng khc ca ng niu phi tha t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp c vi trng qua cy dch (ngoi nc tiu) hay m ni tn thng.Tiu chun 2:Abces hay bng chng nhim trng trn lm sng, lc m hay gii phu bnh.Tiu chun 3:Bnh nhn c t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 C, au khu tr hay cng tc khu tr.Vt nht mt trong cc triu chng sau:a. Dn lu ra m t ni tn thng.b. Cy mu ra vi trng ph hp vi v tr tn thng nghi ng.c. Bng chng nhim trng trn Xquang, siu m, CT scan, MRId. Bc s lm sng chn on nhim trng thn, niu qun, bng quang, niu o, m sau phc mc hay khong quanh thn.e. iu tr ph hp vi nhim trng thn, niu qun, bng quang, niu o, m sau phc mc hay khong quanh thn.Tiu chun 4: Bnh nhi 1 tui c t nht mt trong nhng triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38 oC, h thn nhit 380C, khp sng, , nng, au, trn dch khp v tr nghi ng.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:1. Cy mu dng tnh.2. Test khng nguyn dng tnh mu.3. Chn on hnh nh (X quang, CT, MRI, x hnh) chng t nhim khun.

2.2.5.2Nhim khun khp v mng khpPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t dch khp hoc sinh thit bao khp.Tiu chun 2: bng chng ca nhim khun khp hoc bao khp thy c trong lc phu thut hoc xt nghim m hc.Tiu chun 3:c t nht hai trong s cc du hiu hay triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn no khc: khp sng, , nng, au, trn dch khp hoc gii hn vn ng.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:1. Tm thy vi khun v bch cu qua nhum Gram dch khp.2. Test khng nguyn dng tnh mu, nc tiu, dch khp.3. Phn tch t bo v sinh ha dch khp ph hp tnh trng nhim khun v khng ph hp vi nhng bnh thp khp khc.4. Chn on hnh nh (X quang, CT, MRI, x hnh) chng t nhim khun.

2.2.5.3Nhim khun a mPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t m a m ly trong lc phu thut hoc t chc ht bng kim.Tiu chun 2: bng chng ca nhim khun a m thy c trong lc phu thut hoc xt nghim m hc.Tiu chun 3:st >38oC m khng tm ra nguyn nhn hoc au ti v tr a m lin quan. V chn on hnh nh (X quang, CT, MRI, x hnh) chng t nhim khun.Tiu chun 4:st >38oC m khng tm ra nguyn nhn no khc hoc au ti v tr a m lin quan. V test khng nguyn dng tnh mu hay nc tiu.

2.2.6 Nhim trng h tim mch2.2.6.1Nhim khun ng mch hoc tnh mchPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp c tc nhn gy bnh t ng hoc tnh mch ly c trong lc phu thut.Vkhng thc hin cy mu hoc cy mu m tnh.Tiu chun 2:Hnh nh nhim khun ng hoc tnh mch nhn thy trong lc phu thut hoc qua xt nghim m hcTiu chun 3: Bnh nhn c t nht mt trong cc du hiu hay triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380 C, sng, nng, o, au ti vng mch mu lin quan.Vcy bn nh lng u catheter ni mch trn 15 khun lc.Vkhng thc hin cy mu hoc cy mu m tnh.Tiu chun 4: Bnh nhn c m ti v tr mch mu tn thng.Vkhng thc hin cy mu hoc cy mu m tnh.Tiu chun 5: Bnh nhi 1 tui c t nht mt trong cc triu chng : St >380 C, h thn nhit 380C, xut hin m thi mi hoc thay i m thi, hin tng thuyn tc, biu hin ngoi da (nt xut huyt, hch au di da, xut huyt mng), suy tim huyt, hay bt thng dn truyn tim.Vnu chn on c trc khi cht, bc s thit lp iu tr khng sinh thch hp.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:a. Cy mu hai hoc nhiu ln dng tnh.b. Tm ra vi khun pht nhum Gram van tim khi cy mu m tnh hoc khng thc hin cy mu.c. Hnh nh si van thy c lc phu thut hoc t thit.d. Test khng nguyn dng tnh mu hay nc tiu.e. Si van tim mi c nhn thy trn Echo tim.Tiu chun 3: Bnh nhi 1 tui c hai hoc nhiu hn cc triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn: st >38oC, h thn nhit 38oC, au ngc, mch nghch hoc tng kch thch tim.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:a. Bt thng ECG ph hp vi vim c tim hoc vim mng ngoi tim.b. Test khng nguyn dng tnh mu.c. Hnh nh ca vim c tim hoc mng ngoi tim trn xt nghim m hc.d. Gia tng khng th chuyn bit ln 4 ln c hoc khng c phn lp virus t hu hoc phn.e. Chn on hnh nh (Echo tim, CT, MRI, chp mch mu) cho thy trn dch mng ngoi tim.Tiu chun 3: Bnh nhi 1 tui c t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn: st >38oC, h thn nhit 38oC, au ngc, cm gic bt n vng trung tht.Vc t nht mt trong cc du hiu sau:1. Chy m t vng trung tht.2. Phn lp c tc nhn gy bnh t mu hoc cht tit vng trung tht.3. X quang cho thy trung tht dn rng.

2.2.7 Nhim khun h thn kinh trung ng2.2.7.1Nhim khun ni s (Abces no, nhim khun di mng cng, ngoi mng cng, vim no)Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t m no hoc mng cng.Tiu chun 2: hnh nh abces hoc bng chng nhim khun ni s nhn thy c trong lc phu thut hoc qua xt nghim m hc.Tiu chun 3:bnh nhn c t nht hai trong s cc triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn: nhc u, chng mt, st >38oC, du hiu thn kinh khu tr, thay i nhn thc, l ln. V nu chn on c t ra trc khi cht, bc s thit lp iu tr khng sinh thch hp.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:a. Nhn thy tc nhn gy bnh qua soi knh hin vi m no hoc vng abces ly ra t chc ht hoc sinh thit trong lc phu thut hoc t thit.b. Test khng nguyn dng tnh mu hoc nc tiu.c. Chn on hnh nh (X quang, CT, MRI, x hnh, chp mch mu) chng t nhim khun.d. Tng IgM hoc tng 4 ln IgG.Tiu chun 4:Bnh nhi 1 tui c t nht hai trong cc triu chng: st >38oC, h thn nhit 38oC, nhc u, cng c, du hiu mng no, du hiu thn kinh s no v tnh trng kch thch. V nu chn on c t ra trc khi cht, bc s thit lp iu tr khng sinh thch hp.Vc t nht mt trong cc du hiu di y:a. Dch no tu : Bch cu tng, tng protein v hay gim ng.b. Tm thy vi khun trn pht nhum gam dch no tu.c. Cy mu dng tnh.d. Test khng nguyn dng tnh dch no tu, mu hoc nc tiu.e. Tng IgM hoc tng 4 ln IgG.Tiu chun 3: Bnh nhi 1 tui c t nht mt trong cc triu chng m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >38oC, h thn nhit 38oC, au lng, au ti ch, vim r thn kinh , lit hoc au hai chi di. V nu chn on c trc khi cht , bc s thit lp iu tr thch hp. V c t nht mt trong cc du hiu di y :a. Cy mu dng tnh.b. Chn on hnh nh (chp tu, siu m, CT, MRI) cho thy hnh nh abces tu sng.

2.2.8 Nhim khun mt, tai, mi, hng ming2.2.8.1Vim kt mcPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp uc tc nhn gy bnh t cht tit ly ra kt mc hoc m xung quanh nh mi mt , gic mc, tuyn meibomian hay tuyn l.Tiu chun 2: au hoc kt mc hoc vng chung quanh mt .V c t nht mt trong cc du hiu di y :a. Tm thy bch cu hoc vi khun trn pht nhum gram cht tit.b. Cht tit c m.c. Test khng nguyn dng tnh (Chlamidia trachomatis, Herpes simplex) cht tit hoc vt no kt mc .d. Tm ra t bo a nhn khng l qua soi knh hin vi cht tit hoc vt no kt mc.e. Cy virus dng tnh.f. Tng IgM hoc 4 ln IgG

2.2.8.2Cc nhim khun mt khc, loi tr vim kt mcPhi p ng t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t dch tin hoc hu phng.Tiu chun 2: c t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn: au mt, ri lon th gic hay gim th lc. V c t nht mt trong cc du hiu di y:a. Bc s chn on l nhim trng mt.b. Test khng nguyn dng tnh trong mu (H. influenzae, S. pneumoniae)c. Cy mu dng tnh

2.2.8.3Vim tai, vim xng chmVim tai ngoi:phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp c tc nhn gy bnh t m ng taiTiu chun 2:c t nht mt trong cc du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn : St >380 C, , au, chy m ng tai. V tm ra tc nhn gy bnh trn pht nhum gram m tai.Vim tai gia: Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau :Tiu chun 1: Phn lp c tc nhn gy bnh t dch tai gia ly qua ht mng nh hoc khi phu thut ...Tiu chun 2: C t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn: st >380 C, au mng nh, vim, co ko hoc gim chuyn ng mng nh , t dch sau mng nh.Vim tai trong :phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau :Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t dch tai trong ly trong lc phu thut.Tiu chun 2: chn on ca bc s iu tr l vim tai trong.Vim xng chm: Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp c tc nhn gy bnh t m xng chm .Tiu chun 2: C t nht hai trong cc du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >380 C, au, , nhc u, lit dy thn kinh mt. V c t nht mt trong cc du hiu sau:a. Tm ra tc nhn gy bnh t pht nhum gram m xng chm.b. Test khng nguyn dng tnh trong mu.

2.2.8.4Nhim khun xoang ming (ming, li, li)Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp c tc nhn gy bnh t m, m xoang ming.Tiu chun 2: Hnh nh abcs hoc cc hnh nh khc ca nhim khun xoang ming nhn thy khi xem trc tip trn lm sng, trong lc phu thut hay xt nghim m hc.Tiu chun 3: c t nht mt trong cc du hiu hay triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: abcs, lot, mc nhiu ba trng nn nim mc ming ang vim. V c t nht mt trong cc du hiu di ya. Tm thy vi khun trn nhum gramb. Nhum KOH dng tnh.c. Tm thy nhng t bo khng l a nhn qua soi knh hin vi vt no nim mc ming.d. Test khng nguyn dng tnh cht tit ming.e. Gia tng IgM hoc 4 ln IgGf. Chn on ca bc s v c iu tr thuc khng nm p ti ch hay ng ung.

2.2.8.5Vim xoangPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1:phn lp c tc nhn gy bnh t cy m hc xoangTiu chun 2: c t nht mt trong du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380C, au vng xoang lin quan, nhc u, tng tit mi hoc nght mi. V c mt trong cc du hiu sau :a. Soi n dng tnhb. Hnh nh vim xoang trn X quang.

2.2.8.6ng h hp trn, vim hu hng, vim thanh qun, vim np thanh mnPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Bnh nhn c t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380C, hng , au hng, ho, khn ting, chy m hng.V mt trong cc du hiu di y : a.Phn lp c tc nhn gy bnh t ni tn thng.b.Cy mu dng tnh.c.Test khng nguyn dng tnh trong mu hay cht tit ng h hp.d.Tng IgM hoc tng 4 ln IgGe.Bc s iu tr chn on nhim trng h hp trn.Tiu chun 2: Bnh nhn c abces tm thy qua thm khm trc tip, trong lc phu thut hay qua xt nghim m hc.Tiu chun 3: Bnh nhn 1 tui c t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380C, gim thn nhit 380C, bun nn, nn, au bng. V c t nht mt trong cc du hiu di y: a. Phn lp c tc nhn gy bnh t dch dn lu t trong lc phu thut hoc m ly ra trong lc phu thut hoc ni soi hoc ly t ng dn lu. b. Tm thy tc nhn gy bnh trn nhum gram hoc nhum KOH hoc thy cc t bo khng l a nhn di knh hin vi t dch dn lu t trong lc phu thut hoc m ly ra trong lc phu thut hoc ni soi hoc ly t ng dn lu. c. Cy mu dng tnh. d. X quang cho thy du hin bnh l.e. Ni soi cho thy du hiu bnh l.

2.2.9.3 Vim ganPhi tho tiu chun sau:C t nht hai trong cc du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >380C, chn n, bun nn, nn, au bng, vng da hoc tin cn tim truyn trong vng 3 thng trc.V c t nht mt trong cc du hiu di y:a.Test khng nguyn hoc khng th dng tnh cho vim gan A, B, C, D.b.Chc nng gan bt thng c. Pht hin CMV nc tiu hoc cht tit vng hu hng.

2.2.9.4Nhim khun trong bng : Vim ti mt, ng mt, gan (loi tr vim gan virus), lch, tu, mng bng, hc di honh v nhng nhim khun bng khcPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp tc nhn gy bnh t dch m trong bng ly ra trong lc phu thut hoc qua chc ht .Tiu chun 2: Abces hoc bng chng nhim khun nhn thy trong lc phu thut hoc qua xt nghim m hc .Tiu chun 3: C t nht hai trong du hiu hoc triu chng m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >38oC, bun nn, nn ma, au bng, vng da.V t nht mt trong cc du hiu di y:a.Phn lp tc nhn gy bnh t dch ng dn lu t trong lc phu thut.b.Tm thy tc nhn gy bnh trn nhum gram ca dch hoc m ly c trong lc phu thut hoc qua chc ht.Cy mu dng tnh v chn on hnh nh (Siu m, CT, MRI, X Quang) chng t nhim khun.

2.2.9.5Vim rut non, rut gi hoi tPhi tho tiu chun sau:C t nht hai trong cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn: nn, chng bng hay thc n tn d.V c mu trong phn (vi th hoc i th).V t nht mt trong cc du X quang bt thng di y: hi mng bng, hi trong rut, hnh nh cc quai rut non cng khng i.

2.2.10Nhim trng ng h hp di, loi tr vim phi2.2.10.1 Vim ph qun, vim kh ph qun, vim tiu ph qun, vim kh qun, loi tr vim phi:Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1:Bnh nhn khng c bng chng lm sng hoc X quang chng t vim phi. V c t nht hai trong cc du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380C, ho, m mi xut hin hoc tng m, ran ph qun , kh kh. V c t nht mt trong cc du hiu di y:a.Phn lp tc nhn gy bnh t dch ht kh qun su hoc soi ph qun.b.Test khng nguyn dng tnh dch tit h hp.Tiu chun 2: Bnh nhi 1 tui, khng c du hiu lm sng hoc X quang chng t vim phi. V c t nht hai trong cc du hiu hoc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: St >380C, ho, m mi xut hin hoc tng m, ran ph qun, kh kh, suy h hp, ngng th, tim p chm. V c t nht mt trong cc du hiu di y:a.Phn lp tc nhn gy bnh t dch ht kh qun su hoc soi ph qun.b.Test khng nguyn dng tnh dch tit h hp. e. Tng IgM hoc tng 4 ln IgG.

2.2.10.2 Nhim trng khc ca ng h hp di:Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau :Tiu chun 1: Tm thy vi khun qua soi knh hin vi hay cy m phi hay dch, bao gm dch mng phi.Tiu chun 2:Bnh nhn c abces phi hay vim m mng phi nhn thy khi phu thut hay qua xt nghim m hc.Tiu chun 3:Bnh nhn c abces phi nhn thy trn X quang.

2.2.11Nhim trng ng sinh dc2.2.11.1Vim ni mc t cungPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau :Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh m hoc dch ni mc t cung ly ra trong lc phu thut hoc ht kim hoc ht bng sinh thit chi.Tiu chun 2:c t nht hai trong cc triu chng hoc du hiu sau m khng tm ra nguyn nhn: st >38oC, au bng , au vng t cung, chy m t t cung.

2.2.11.2 Nhim trng ni ct tng sinh mnPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1:m chy ra ni ct tng sinh mn mt bnh nhn sinh con bng ng m o.Tiu chun 2: abces ni ct tng sinh mn bnh nhn sinh con bng ng m o.

2.2.11.3 Nhim khun mm ct m oPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: m chy t mm ct m o bnh nhn sau m ct b t cung.Tiu chun 2: abces mm ct m o bnh nhn sau m ct b t cung.Tiu chun 3: phn lp c tc nhn gy bnh t dch hoc t m chp m o ca bnh nhn sau m ct b t cung.

2.2.11.4 Nhng nhim khun khc ng sinh dc nam hoc n (mo tinh hon, tinh hon, tin lit tuyn, m o, bung trng, t cung hoc nhng m su vng h chu, loi tr vim ni mc t cung v nhim khun mm ct m o)Phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: phn lp c tc nhn gy bnh t m hoc dch ca vng nhim khun.Tiu chun 2: hnh nh abces hoc cc bng chng nhim khun khc thy c trong lc phu thut hoc qua xt nghim m hc.Tiu chun 3: c hai trong du hiu hay triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn: st >380C, bun nn, nn, au hoc i kh. V c t nht mt trong cc du hiu sau: a. Cy mu dng tnh b. Chn on nhim trng ca bc s.

2.2.12 Nhim trng da v m mm2.2.12.1 Nhim khun daPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Chy m, mn m hoc bng mTiu chun 2: C t nht hai trong s cc du hiu hoc triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn no khc: au, sng, , nng ti ch. V c t nht mt trong cc du hiu di y :a.Phn lp c tc nhn gy bnh t dch ht hoc dch dn lu t ni tn thng; nu l vi khun thng tr trn da, phi m bo khng tp nhim khi cy .b.Cy mu dng tnhc.Test khng nguyn dng tnh mu hoc m tn thng .d.Tm thy t bo khng l a nhn qua soi bng knh hin vi m tn thng. e. Tng IgM hoc 4 ln IgG.

2.2.12.2Nhim trng m mm (Vim mng cn c hoi t, hoi t nhim trng, vim m t bo hoi t, vim c nhim trng, vim hch bch huyt , vim ng bch huyt): Phi p ng t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: Phn lp tc nhn gy bnh t m hoc dch dn lu ca vng tn thng .Tiu chun 2: Chy m t vng b tn thng .Tiu chun 3: Hnh nh abces hoc bng chng ca nhim khun khc thy uc qua phu thut hoc xt nghim m hcTiu chun 4: C t nht hai trong s cc du hiu hoc triu chng di y m khng tm ra nguyn nhn : Sng, nng, , au. V c t nht mt trong cc iu kin di y :a.Cy mu dng tnh.b.Test khng nguyn dng tnh mu hay nc tiu. c. Tng IgM hoc 4 ln IgG.

2.2.12.3Lot do t th nm, bao gm nhim khun nng v suPhi p ng tiu chun:C t nht hai trong s cc triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn: b vt lot sng, , au.V c t nht mt trong cc du hiu di y:a.Phn lp c tc nhn gy bnh t dch hoc m ca vt lot. b. Cy mu dng tnh.

2.2.12.4Nhim trng phngPhi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1:Bnh nhn c thay i vt thng phng, v d bong vy bng, i mu nu en hay tm hay b ph n b vt thngVa xt ngim m hc vt bng cho thy s thm nhim vi sinh vt vo m sng k cn.Tiu chun 2:Bnh nhn c thay i tnh cht vt phng, v d bong vy bng, i mu nu en hay tm hay b ph n b vt thngV t nht mt trong cc triu chng sau: a. Cy mu dng tnh m khng c biu hin nhim trng ni khc. b. Phn lp c virus Herpes simplex, hoc bng chng m hc c nhim virus.Tiu chun 3: Bnh nhn bng c t nht hai trong nhng triu chng sau m khng tm ra nguyn nhn no khc: st >380C hay h thn nhit 38oC, c triu chng vim ti ch v chn on nhim trng ca bc si.

2.2.12.6Vim rn s sinhVim rn tr s sinh (30 ngy tui) phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau :Tiu chun 1: Rn v hoc c chy cht tit thanh dch t rn.V c t nht mt trong cc du hiu sau:a.Phn lp c tc nhn gy bnh t dch tit hoc dch ht bng kim . b. Cy mu dng tnh.Tiu chun 2:Rn v chy m.

2.2.12.7Mn m tr emMn m tr em (12 thng tui) phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau : Tiu chun 1:Tr c mt hoc nhiu mn m v bc s chn on nhim khun da.Tiu chun 2:C mt hoc nhiu mn m v bc s thit lp iu tr khng sinh ph hp vi nhim trng da.

2.2.12.8Nhim khun ni ct da quy u tr s sinhNhim khun ni ct da qui u tr s sinh (30 ngy tui) phi tho t nht mt trong cc tiu chun sau:Tiu chun 1: c chy m t vt ct.Tiu chun 2: c t nht mt trong cc du hiu hoc triu chng di y m khng tm thy nguyn nhn no khc: , sng, au ti v tr ct.V phn lp c vi khun t v tr ct.Tiu chun 3:c t nht mt trong cc du hiu hay triu chng sau m khng tm thy nguyn nhn no khc: , sng, au ti v tr ct.V phn lp c vi khun thng tr trn da (CNS, diptheroids) ti v tr ct.V bc s chn on nhim khun hoc thit lp iu tr khng sinh thch hp.

2.2.13 Nhim trng h thngL nhim trng lin quan ti nhiu c quan hoc h thng, khng c du hiu nhim khun ni bt ti mt v tr no, thng do virus v c nhng du hiu hoc triu chng ph hp vi tn thng ti nhiu c quan hoc h thng m khng tm ra nguyn nhn no khc.Ghi ch: Nhim khun ny thng c xc nh bi mt tiu chun lm sng. Nhng trng hp st khng r ngun gc khng c bo co nh l nhng nhim trng h thng. Nhim khun huyt tr s sinh phi c bo co nh l nhim trng ng mu nhim trng huyt lm sng. St pht ban do virus phi c bo co nh l nhim trng h thng

2.3Cc phng php gim st nhim khun bnh vin2.3.1Phm vi tin hnh1. Trong ton b bnh vin2. Ti mt s khoa trng im3. Tn mt s nhm bnh c nguy c

2.3.2Phm vi chn onBa cu hi lin quan n vic nhn din cas bnh cn t ra trc khi gim st:1. Xc nh NKBV th ng hoc ch ng?2. Chn on da trn chn on bnh nhn hoc xt nghim?3. Chn on tin cu hoc hi cu?Yu cu ca mt gim st tt phi l: gim st ch ng, chn on bnh da trn bnh nhn v l gim st tin cu. D kin cn thu thp lit k bng 2-1Bng2-1: D kin cn thu thp trong h thng gim stDa vo bnh nhn Khm bnh i bung Tho lun vi ng nghip Xem h s bnh n Xem Kardex Thay bng Dch truyn Sonde tiu Phu thut Cch ly Khng sinh Bng nhit Kt qu X quangDa vo xt nghimKt qu vi sinh (vi khun, vi rut)Kt qu k sinhKt qu huyt thanhKt qu gii phu bnhBng nh gi nhy cm ca khng sinhDa vo cc khoa khc Phng nhn bnh Phng m Khoa cp cu Phng khm Nhng nhn vin chm sc ti nh H thng gim st a trung tm Phng khm bnh a phng

Ngun: Basic of surveillance- an overview

2.3.3Cc phng php gim st2.3.3.1T l bnh mc (prevalence)iu tra nhng NKBV trong bnh vin (bao gm c nhng trng hp bnh c v mi) trong mt ngy (point prevalence) hay trong mt giai on (period prevalence), mi ging bnh c kho st mt ln.2.3.3.2T l bnh mi mc (incidence):iu tra theo di ton b bnh nhn t lc nhp vin n khi ra vin, do theo di c nhng NKBV t lc mi bt u xut hin.2.3.3.3Gim st c trng imGim st c th da trn v tr mc bnh hoc gim st ti mt khoa hay mt n v, gim st tng loi NKBV ti mt n v c nguy c cao no . V d nh tm nhng bnh nhn nhim khun huyt mc phi trong bnh vin hay gim st tnh hnh vim phi bnh vin ti ICU. Cc phng php gim st nh cp trn, c th nh gi t l bnh (prevalence) hay t l mi mc (incidence) hay nh gi hiu qu can thip (th nghim lm sng)2.3.3.4Gim st nh vo mng thng tin bnh vinKhoa chng nhim khun s cp nht nhng thng tin v NKBV hng ngy nh vo mng thng tin ni vi khoa vi sinh, hoc ni vi tt c cc khoa t mt phn mm gim st NKBV vit sn. T c bin php can thip kp thi.

2.3.3.5M hnh gim st nhim khun bnh vin quc gia ca CDCNhng d kin v nhim khun bnh vin c thu thp theo mt protocol chun, gm 4 h thng gim st:Gim st ton bnh vinNhn vin chng nhim khun thu thp cc d kin v tt c cc loi nhim khun bnh vin trong ton bnh vin theo mt protocol chun. T l nhim khun tnh theo tng khoa, t s l s bnh nhim khun bnh vin, vi mu s l s bnh nhn xut vin, hoc bnh nhn-ngyGim st ti ICU ngi ln v tr emNhn vin chng nhim khun thu thp cc d kin v nhim khun bnh vin nhng bnh nhn nm ICU. Tnh t l nhim khun trn s bnh nhn c nguy c cao, hoc s bnh nhn-ngy (ngy t sonde, ngy t CVP, ngy th my)Gim st ti khoa hi sc tng cng s sinhNhn vin chng nhim khun thu thp cc d kin v nhim khun bnh vin tt c bnh nhi ti khoa hi sc tng cng s sinhGim st nhng bnh nhn phu thutNhn vin chng nhim khun thu thp cc d kin theo danh sch nhng th thut.

Chng 3:Bin Php Cch Ly Phng Nga3.1Nguyn tc cch ly3.1.1 Phng nga chunVo 1985 do s bng pht ca dch HIV, CDC bt u ng dng chin dch phng nga gi l phng nga ph thng (univeral precautions), nhm phng nga ly truyn virus qua ng mu. Theo hng dn ny mu c xem nh l ngun ly truyn virus gy bnh qua ng mu quan trng nht v d phng nhng phi nhim qua ng mu l cn thit. V sau, n 1995, Hi ng t vn v thc hnh kim sot nhim khun trong bnh vin HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) a ra khi nim phng nga chun (Standard Precautions). Phng nga chun m rng khuyn co phng nga khng ch qua ng mu m qua c cc cht tit t c th. Vic thc hin phng nga ny l chin lc u tin gip cho vic kim sot ly nhim cho qua mu, dch c th, dch tit v cht tit tr m hi cho d chng c nhn thy c cha mu hay khng, v da khng lnh ln v nim mc. y l phng nga quan trng nht, nhm hn ch c s ly truyn t ngi sang ngi cng nh t ngi sang mi trngPhng nga chunbao gm cc bin php phng ngap dng cho tt c nhng bnh nhn trong bnh vin khng ty thuc vo chn on v tnh trng nhim trng ca bnh nhn. Phng nga chun bao gm cc lnh vc sau:Ra taytrc v sau khi chm sc mi bnh nhn;S dng dng c phng h c nhn(vd gng, o chong, khu trang v mt knh bo v) khi x l mu, dch tit, cht tit hay khi d kin s tip xc vi mu, dch tit, cht tit;D phng tn thng do vt sc nhn/kim;Ti s l vtit trngthch hp cc dng c chm sc bnh nhn;X l, vn chuyn thch hp vibn s dng li;Lm sch mi trngv cc dng c ca bnh nhn;X l cht thithch hp;Xp ch cho bnh nhn thch hp: Nn xp bnh nhn ly nhim quan trng vo phng ring. Nu khng c phng ring, nn tham kho hng dn ca khoa Chng nhim khun.

3.1.2 Phng nga da trn ng ly truynPhng nga ny p dng cho nhng bnh nhn nghi ng c nhim nhng tc nhn gy bnh quan trng ly truyn qua tip xc, qua khng kh hoc qua git bn li ti. Ba phng nga ny c th kt hp vi nhau cho nhng bnh c nhiu ng ly truyn. Khi s dng n thun hay phi hp chng phi c kt hp viphng nga chun. (Bng 3-1, 3-2)

3.1.2.1 Cch ly phng nga qua tip xc (Contact Isolation/ Precautions)Ly truyn qua tip xc xy ra do s tip xc gia da v da v c s truyn vi sinh vt t ngi bnh ny qua ngi bnh khc hay t nhn vin y tqua tip xc v mt vt l. Bnh ly truyn qua ng ny bao gm s cng sinh hay nhim trng nhng vi sinh vt a khng, nhim trng da v ng rut nhMRSA, Herpes Simplex, chc, gh, chy rn, u ma, zona, SARS. Nhng tr em di 6 tui thng d b ly truyn virus ng rut, vim gan A qua ng ny.Phng nga ly truyn qua tip xc bao gm: Phng nga chun; Cho bnh nhn nmphng ring. Nu khng c phng ring, xp bnh nhn cng phng vi bnh nhn nhim cng tc nhn gy bnh Mang gngsch, khng v trng khi i vo phng. Trong qu trnh chm sc bnh nhn cn thay gng ngay sau khi tip xc vi vt dng c kh nng cha nng vi khun cao (phn, dch dn lu). Mang o chong v bao giy sch khng v trng khi vo phng bnh nhn v ci ra trc khi ra khi phng. Sau khi ci o chong v bao giy, ch khng o qun chm vo b mt mi trng hay nhng vt dng khc Tho gng, o chong trc khi ra khi phng vra tayngay bng dung dch st khun. Sau khi tho gng v ra tay, khng c s vo bt c b mt mi trng hay vt dng no trong phng bnh nhn; Hn ch ti a vic vn chuynbnh nhn, nu cn phi vn chuyn th phi ch nguyn tc phng nga s ly nhim do tip xc; Thit b chm sc bnh nhn: Nn s dng mt ln cho tng bnh nhn ring bit. Nu khng th, cn phi chi sch vtit khunchng trc khi s dng cho bnh nhn khc

3.1.2.2Cch ly phng nga qua git bn (Droplet Isolation/ Precautions)Ly truyn theo git bn xy ra do nhng bnh nguyn ly truyn qua nhng git phn t h hp ln (>5mm) to ra trong trong qu trnh ho, ht hi, ni chuyn hoc trong mt s th thut nh ht ra, ni soi. S ly truyn qua git li ti cn s tip xc gn gia ngi bnh v ngi nhn bi v nhng git li ti cha vi sinh vt xut pht t ngi mang vi sinh vt thng ch di chuyn mt khong ngn trong khng kh (< 1 mt) v i vo kt mc mt, nim mc mi, ming ca ngi k cn. Cc bnh nguyn thng gp ly theo ng ny bao gm vim phi, ho g, bch hu, cm type B, quai b v vim mng no.Phng nga ly truyn qua git bn bao gm: Phng nga chun. Cho bnh nhn nmphng ring. Nu khng c phng ring, xp bnh nhn cng phng vi bnh nhn nhim cng tc nhn gy bnh. C th xp chung vi bnh nhn khc nhng phi gi mt khong cch xa thch hp ti thiu trn 1 mt gia cc bnh nhn. Mang khu trang,nht l vi nhng thao tc cn tip xc gn vi bnh nhn. Hn ch ti a vn chuynbnh nhn, nu cn phi vn chuyn th phi mang khu trang cho bnh nhn. Vn thng kh v x l khng kh c bit khng cn t ra trong ng ly truyn ny.

3.1.2.3Cch ly qua ng kh (Airborne Isolation/ Precautions)Ly truyn bng ng khng kh xy ra do s ly lan nhng git nc bc hi trong khng kh cha tc nhn nhim khun c kch thc phn t nh hn (95% (v d N-95)do bo v ngi mangkhng ht vo vi trng lao

3.3Cch ly bnh nhn SARS3.3.1Nguyn tcCch ly ly truyn qua ng kh, git bn v tip xc

3.3.2Bin php phng nga cn p dngPhng nga chunvphng nga ly truynqua c 3 ng: ng kh v git bn tip xc

3.3.3S tin hnh cch lyTheo hng dn ca B Y T , chia cc khu vc cch ly lm 3 mu nh sau: Khu vc c nguy c cao (Khu vc cch ly c bit) -Mu :Ni iu tr v chm sc ngi mc bnh SARS hoc nghi ng mc SARS Khu vc c nguy c -Mu vng: l khu vc c nhiu kh nng c ngi bnh SARS n khm v iu tr ban u. V d : Khoa h hp, Khoa cp cu, Khoa Khm bnh Khu vc c kh nng nguy c -Mu xanh:Bao gm cc khu cn li c ngi bnhPhng ring cng cn thit k chia3 khu vc vi 3 mu khc nhau(hnh 3-1)Mu : phng cch ly, chm sc bnh nhnMu vng: phng m ngoi phng cch ly , vng dng c phng h, nc ra tay nhn vin thay trc khi vo phng cch ly .Mu xanh: khu vc i li, sinh hot chung ngoi phng bnh

3.3.4 Dng c phng h cn chun bCc loi dng c cn chun b bao gm Ao chong loi tay di Ao chong chng thm Nn Qun Mt knh Bao giy Khu trang N-95 Gang tay sch Gng tay chi ra Dung dch ra tay nhanhCc dng c k trn us dng mt lntr mt knh c th s dng li sau khi c kh khun. Tt c dng c k trn u phi trn xe t trc phng bnh nhn

3.3.5Hng dn phng nga SARS(theo WHO)KHU VC CHN BNH/ NGOI TR- Nhng bnh nhn cn xc nh SARS phi c iu dng chn bnh nhanh chng nhn dng cch ly vo khu vc ring nhm hn ch ly truyn cho bnh nhn khc- Bnh nhn cn mang khu trang, nn chn loi khu trang lc c kh th ra.-Nhn vin trc khi vo phng cch ly phi mang dng c phng h: eo khu trang, mt knh bo v, o chong v ra tay trc v sau khi tip xc vi bt k bnh nhn no, v sau nhng thao tc c nguy c ly nhim v sau khi tho gng.Nn dng khu trang lc kh nh khu trang loi N95. Mi khu trang dng cho mt ca lm vic hoc thay th ngay khi rch, t, bn.-Nu c iu kin, bnh nhn ang c xc nh SARS phi c cch ly vi nhng bnh nhn c chn on nghi ng SARS- Nhng gng bn, ng nghe v dng c khc u c nguy c ly truyn nhim khun- Dung dch st khun chng hn nh dung dch ty ra, cn phi c sn y vi nng thch hpKHU VC NI TR- Trng hp xc nh SARS cn c cch ly ti cc c s theo th t u tin nh sau:1. Tt nht l phng p lc m ca ng2. Nu khng c, phng n c phng tm ring3. Nu khng c, xp ring bnh nhn SARS trong mt khu vc c ngun cung cp kh, h thng ht v phng tm c lp.- Tt my lnh v m ca s c thng kh ti nu ngun cung cp kh khng m bo. Phi ch rng nu nh m ca s th ca s phi cch xa khu vc cng cng- WHO khuyn co p dng cch ly tuyt i khi chm sc bnh nhn SARS v s dng bin php cch ly qua ng khng kh, qua git bn v qua tip xc- Cn c mt nhn vin chu trch nhim quan st thc hnh ca nhn vin khc v a ra cc khuyn co v Chng Nhim Khun iu chnh thc hnh- Nn dng dng c dng mt ln khi c th c trong iu tr v chm sc bnh nhn SARS v x l chng hp l. Nu phi ti s dng li dng c, cn phi c tit khun theo hng dn ca nh sn xut. B mt mi trng cn c chi bng dung dch kh khun ph rng c hat tnh chng virus c chng minh.- Cn trnh di chuyn bnh nhn ra khi khu vc cch ly. Nu di chuyn cn phi mang khu trang cho bnh nhn- Cn hn ch khch n thm bnh. Khch thm bnh cn c mang cc dng c bo h v phi c gim st- Khng nn cho php nhng nhn vin khng cn thit (k c sinh vin) vo khu vc phng bnh- Ra tay l bin php ti cn thit v do phi trang b iu kin d ra tay. Ra tay trc v sau khi tip xc vi bt k bnh nhn no v sau nhng thao tc c nguy c ly nhim v sau khi tho gng.- Nc ra tay st khun khng dng nc c cha cn nn c s dng khi tay khng thy b vy bn r- c bit ch nhng can thip nh s dng kh dung, vt l tr liu ngc, ni soi kh ph qun v bt k th thut no m c th lm nghn ng h hp hay lm cho nhn vin y t phi tip xc gn st bnh nhn v nhng cht bi tit nhim trng cao ca bnh nhn- Nhn vin y t v khch thm bnh phi mang dng c bo h ti khu vc cch ly- Dng c bo h trong tnh hung ny bao gm: + Khu trang t tiu chun bo v ng h hp + Gng (mt gng) + Mt king bo v + Ao chong dng mt ln + Apron + Giy c th kh khun c- Tt c dng c sc nhn phi c x l ng v an ton- vi ca bnh nhn phi c gom ti ch d a v nh git. Khi gom vi phi mang dng c bo h v t vo ti c bo hiu nguy him sinh hc-Phng bnh phi chi bng dung dch khng khun ph khun rng c hot tnh chng virus c chng minhMang o chong mi ln tip xc trc tip vi ngi bnh, tt nht l s dng mt ln. Nu khng c th s dng o chong bo h cho mt ca lm vic hoc thi b khi bn. Treo o chong mt ngoi vo trong khi khng s dng. Trng hp khng c o dng mt ln m phi s dng o chong vi, sau mi ca lm vic phi git v tit khun.

10 IU PHNG CHNG DCH VIM NG H HP CP TNH NNG (SARS) ca B Y T1. Bnh vim ng h hp cp tnh nng do nhim virus, bnh ly t ngi bnh sang ngi lnh qua tip xc trc tip hoc gin tip theo ng h hp, nim mc mt. Bnh c biu hin st trn 380C, au mi c, au u, ho, tc ngc kh th, c th dn n vim phi nng, suy h hp v t vong nu khng c pht hin v x tr kp thi.2. Gim st, pht hin sm tt c cc trng hp c triu chng trn ti cng ng, c bit ch cc yu t dch t c lin quan nh c tip xc vi bnh nhn, hoc ti vng ang c dch.3. T chc iu tr kip thi v cch ly trit bnh nhn ti c s y t theo Hng dn tm thi chn on, x tr v phng ly nhim hi chng h hp cp tnh nng ca B Y t ban hnh.4. Trin khai iu tra, gim st cht ch cc trng hp tip xc vi bnh nhn ti gia nh v cc dch hng ngy, khu vc ang c dch.5. Tin hnh kh trng, ty u khu vc c ngun bnh bng dung dch Chloramin B, xng hi bng Formalin. Hp sy, kh trng phng tin, trang thit b s dng cho bnh nhn v trong dch. V sinh c nhn thng xuyn khi tip xc vi ngun bnh.6. Hn ch ti a tip xc trc tip vi ngi bnh. Trong trng hp cn tip xc vi ngi bnh, phi dng cc phng tin phng h nh khu trang, knh eo mt, gng tay, m, o7. Trong thi gian ang c dch, hn ch tp trung ng ngi, c bit khu vc c nguy c ly lan dch.8. S dng cc thuc st khun ng h hp nh dung dch st khun ng mi hng hng ngy trong thi gian c dch.9. Cc Vin V sinh dch t/Pasteur, cc Trung tm Y t d phng c cn b thng xuyn lin h vi cc c s iu tr nm din bin tnh hnh dch v phi hp trin khai cc bin php phng chng. Cc c s iu tr sn sng n nhn bnh nhn khi c dch xy ra. 10. Thc hin ng ch gim st dch bnh, ch bo co dch theo Qui ch thng tin bo co bnh truyn nhim gy dch ban hnh km theo Quyt nh s 4880/2002/Q-BYT ngy 6/12/2002 ca B trng BY t.

HNG DN CHO CNG NG BIN PHP PHNG CHNGDCH SARS CA B Y TBnh vim ng h hp cp tnh nng do nhim virus gy nn. Mi ngi cn thc hin 4 bin php sau:1.V sinh c nhn:-m bo v sinh c nhn hng ngy.-S dng cc thuc st khun ng mi hng nh: sc ming bng nc st khun v cc dung dch st khun mi hng khc.2.Hn ch s tip xc vi ngun bnh:-Hn ch tip xc vi ngi bnh.-Khi cn thit phi tip xc vi ngi bnh, phi eo khu trang y t, eo knh, m, o, ra tay x phng, st khun trc v sau khi tip xc.-Hn ch ti nhng ni tp trung ng ngi, hi hp, c bit ti nhng phng cht hp, t thng kh khu vc c dch.3.Bin php tng cng sc khoTng cng sc kho bng cch n ung, ngh ngi hp l v rn luyn thn th.4.Khi c biu hin vim ng h hp cpCn n ngay cc c s y t gn nht c khm v iu tr kp thi.

3.4Cch ly bnh nhn H5N13.4.1 Nguyn tcThc hinphng nga chunvphng nga ly truynqua ng kh, qua git bn v qua tip xc

3.4.2 Bin php phng nga cn p dngPhng nga chunvphng nga ly truynqua c 3 ng: ng kh v git bn tip xc

3.4.3 Dng c cn chun bPhi chun b y cc dng c sn cho bn (Bng 3-3 )Bng3-3Bng kim cc dng c cn chun b trc cho bn H5N1STTDng c

1Ao chang loi tay di

2Ao chang chng thm

3Nn

4Qun

5Mt knh

6Bao giy

7Khu trang N95

8Gng tay sch

9Gng chi ra

10Dung dch ra tay khng dng nc cha cn

Cc dng c phng h us dng mt lntr mt knh c th s dng li sau khi c kh khunTt c dng c k trn u phi trn xe t trc phng bnh nhn hoc trong t hoc gi phng m trc phng cch ly

3.4.4 Hng dn cch ly bnh nhnnhim H5N13.4.4.1S tin hnh cch lyTt c bnh nhn c chn on nghi ng nhim virus H5N1 nhp vin cn phi c cch ly ngay ti phng cp cu.(S 3-1,s 3-2)Cc bin php thc hin ti khoa- Chun b phng cch ly ring.- Trc phng c sn cc dng c nh lit k k trn- Trong khi chuyn bnh phimang khu trang cho bnh nhn. Dng thang my ring khi chuyn bnh. Sau khi chuyn bnh thang my phi c kh khun bng tia cc tm v chi ra bng ha cht kh khun (Presept). Bng ca chuyn bnh cn c chi r ngay bng x phng v Presept. Mang gng tay v khu trang khi chi ra.- Phng bnh sau khi s dng cho bnh nhn phi kh trng bng tia cc tm v chi ra bng ha cht kh khun. Nhng rc thi t bnh nhn u b vo thng rc y t (bao vng), c np y.-- vi, ng ht, ng dy my th: dng loi s dng mt ln cho bnh nhn.S 3-1: S thc hin phng nga chng nhim khun cho bnh nhn nhim H5N1

S 3-2 Quy trnh nhn bnh nhn cp cu nghi nhim H5N1

* Tiu chun nghi ng nhim virus H5N11. Biu hin lm sng nhim cm (st, nhc u, au c, ho, vim mi..), k c trng hp t vong do bnh ng h hp cp khng xc nh c.2. ang sng ti a phng c bo co dch cm gia cm3. C tip xc vi bnh nhn c xc nh nhim virus A/H5 trong vng 7 ngy trc khi xut hin triu chng.4. C tip xc vi bnh nhn t vong do bnh ng h hp khng xc nh c, trong vng 7 ngy trc khi xut hin triu chng.**Tiu chun xt nghim chn on xc nh nhim H5N1Xc nh nhim H5N1 khi bnh nhn, cn sng hay cht, c mt hay nhiu hn cc kt qu xt nghim sau:Cy virus cm A/H5 dng tnhPCR dng tnh vi virus cm A/H5Test IFA (khng th hunh quang min dch) dng tnh vi khng nguyn H5, s dng khng th n dng H5. chun khng th chuyn bit H5 tng 4 ln trong 2 mu huyt thanh.

3.4.4.2Cc bc thc hin khi vo phng bnhnhim H5N1Khi vo phng:Tt c nhn vin khi tip xc vi bnh nhn nghi ng mc bnh u phi phimang gng v khu trangN95khi khm bnh nhn. Sau khi khm xong,gng phi b ngay khng c s dng li. Khu trang phi b sau mi ca khm bnh hoc b ngay nu b d.-Trng hp cn t ni kh qun, ht m nht hay tip xc vi bnh nhn c ho nhiu, phimang thm mt knh che mt.-Tuyt i phi ra tay bng x phng kh khun (Microshield) hoc dung dch ra tay nhanh (Clincare hoc Microshield Handrub)otrc v ngay sau khm bnh nhnongay sau tho gngotrc khi chun b ri bnh vin v nh.-Khi ra khi phng: Tho b dng c theo th t1. Ci o chang2. Ci gng3. Ra tay4. Ci nn v mt knh5.Tho khu trangbng cch tho dy pha sau tai, khng c s vo mt trc ca khu trang6.Ra tay7.Ra khi phng8. Ra li tay bng dung dch ra tay nhanh hay x phng khng khun

3.4.4.3Vn chuyn bnh nhnnhim H5N1Hn ch vn chuyn bnh nhnKhi cn vn chuyn: Gi in bo trc ni s tip nhn bnh nhnBnh nhn: Mang khu trang v o chong cch ly khi vn chuynNhn vin y t i km: Mang gng, o chong, Khu trang N-95Xe cp cu: dng xe c chng, cn lm sch v kh khun b mt sau mi ln vn chuyn

3.4.4.4X l mu xt nghimnhim H5N1Nn lm xt nghim ca bn H5N1 sau cc xt nghim khc nu khng cn khn cpMang cc dng c phng h y trong khi thc hin xt nghimChi my, bn lm vic.. bng dung dch khng khun trc khi lm xt nghim khc

3.4.4.5X l bnh nhn t vongdo nhim H5N1Nhn vin x l t thi Cn mang y cc dng c phng h sau: Khu trang N95 o chang v qun s dng 1 ln loi tay di Tp d khng thm nc (mc bn trong o chong) Mt knh Gng tay Nn che tc (loi nn phng m) Bao giyX l t thi T thi phi c phi kh khun bng Chloramin B ti ch. Xc phi c bc kn hon ton trong hai lp bao khng thm nc. Khng r r dch c th ra ngoi. Chuyn xc i cng sm cng tt. Chuyn xc n ni chn ct hay ho tng bng xe ring. Khuyn ngi nh nn ho tng t thi trong vng 24 gi sau t vong.

3.4.4.6Qun l nhn vin tip xc vi bnh nhn nhim H5N1Lu danh sch tt c nhn vin y t lm vic vi bnh nhn cm H5N1.Theo di c h thng cc triu chng st, ho.Theo di nhit 2 ln/ngy cho tt c nhn vin y t lm vic trong khu vc (khi cn, c th kim tra X-quang)Nu c triu chng, hn ch tip xc vi ngi khc, bo cho trng khoa v khoa chng nhim khunD phng :Chch nga vaccin cm: cha c vaccin cm H5N1. Tuy nhin, nhn vin y t cng c khuyn nn chch nga vaccin cm thng thng. Hiu qu phng nga t c sau chng nga 2-4 tunThuc phng phi nhim: Oseltamivir phosphate (Tamiflu) - 75 mg/ ngy trong ti thiu 7 ngy. Nn bt u ngay sau phi nhim, ti a trong vng 2 ngy. C th ko di cho n 6 tun.

3.5Cch ly bnh nhn MRSA v trc khun Gram m tit-Lactamase ph rng3.5.1Nguyn tcLy nhim t cu vng khng methicillin (MRSA) v cc trc khun Gram m tit enzym-lactamase ph rng (trc khun Gram m tit ESBL) ch yu ly truyn qua ng tip xc.Ly truyn ny bao gm tip xc qua bn tay hay t da qua da xy ra trong qu trnh chm sc bnh nhn v chm vo b mt mi trng trong phng bnh.V d: vt thng nhim trng khng bng b, tiu chy do Clostridium difficile, vt thng nhim MRSA.

3.5.2Bin php phng nga cn p dngCn tin hnhphng nga chunvphng nga ly truyn qua ng tip xc

3.5.3S tin hnh cch lyTin hnh cch ly theo s 3-3 v 3-4S 3-3: S cch ly vi khun ng rut khng Vancomycin

S 3-4: S cch ly vi khun ng rut khng Vancomycin

3.5.4Hng dn phng nga1. Xp ch cho bnh nhn: t bnh nhn vo phng ring hay vo phng nhng bnh nhn khc nhim cng loi vi khun.2. Trc khi vo phng bnh nhn phi:- Mang gng: Mang gng khi tip xc vt liu bn (dch dn lu, phn). Ci b gng ngay sau tip xc v ra tay trc lc ri phng. Sau , phi bo m khng chm tay vo b mt mi trng trnh truyn vi khun cho bnh nhn khc.- Mang o chong: Mc o chong khi vo phng trnh qun o tip xc vi cht tit t bnh nhn, b mt mi trng, hay y c. Ci b o chong trc khi ri phng v bo m sao cho qun o khng chm vo b mt mi trng trnh truyn vi khun cho bnh nhn khc- Mang khu trang, knh hay mng che mt trong sut th thut c th lm vng hay xt mu, cht dch ca bnh nhn.3.Ra tay ngay sau khi ra khi phng.4.Chuyn bnh: Nn hn ch di chuyn bnh nhn thc hin th thut. Nu cn di chuyn phi bo m bin php ngn nga nhim bn mi trng, v d nh y kn dn lu, vt thng.5.Y c dng chm sc bnh nhn: Nu c, dng y c dnh ring cho mi bnh nhn. Nu phi dng chung, lm sch v ty u y c trc khi dng cho bnh nhn khc. Phi bo m tt c b mt mi trng, ging bnh, thanh chn ging v y c t cnh ging c lau ra sau khi bnh nhn ra vin6. vi: vi d b vo bao vng, ct kn, c ghi ch bn ngoi l vi nhim.7. Thi gian cch ly cn thit l n lc bnh nhn ht bnh hay vt thng khng cn phi dn lu

Chng 4:Ra TayChp hnh ng nhng k thut ra tay trong chm sc bnh nhn l yu cu then cht nhm ngn nga ly truyn vi sinh vt gy bnh v lm gim mc bnh cho bnh nhn v cho nhn vin.4.1 Ch nh ra tayCh tr nhng trng hp cn cp cu khn cp, nhn vin phi lun lun ra tay. Thi im thch hp ra tay c th l trc v sau nhng s vic nh trnh by di y.TRC:1. Trc khi tip xc trc tip vi tng bnh nhn;2. Trc mt thao tc hay th thut mi trn cng mt bnh nhn ngn nga ly nhim cho cho nhng v tr khc nhau trn cng mt c th (v d, khi chuyn thao tc t v tr b nhim n v tr sch ca c th trong chm sc mt bnh nhn);3. Trc khi mang gng lm th thut;4. Trc khi n;5. Trc khi ri bnh vin v nh.SAU:1. Sau khi n bnh vin;2. Sau khi tip xc vi da lnh ln ca bnh nhn (v d, ly mch nhit huyt p hay nng bnh nhn;3. Sau khi tip xc vi dch tit, nim mc, da khng lnh ln v bng vt thng;4. Sau khi tip xc vi nhng dng c m c kh nng b nhim vi mt s lng ln cc vi khun; bao gm nhng dng c o nc tiu hay thng cha bnh phm;5. Sau khi tip xc vi nhng vt c nh (k c thit b y t) trong mi trng xung quanh bnh nhn;6. Sau khi tho gng;7. Sau khi i v sinh.

4.2 Cc phng php ra tay4.2.1 Ra tay thng quyRa tay thng quy c ch nh thng quy khi khng c ch nh ra tay phu thut. Mc ch loi b cht d v vi sinh vt vng lai trn tay. Thi gian ra thng 1 pht. Dng x phng thng (nc hoc bnh) ra tay thng quy. Xem s 4.1 v k thut ra tay thng quy.S 4-1K thut ra tay thng quyK THUT RATAYTHNG QUY

Bc 1:Tho n trang, ng h, b vo ti. Lm t tay. Ly 3-5 ml dung dch ra tay vo lng bn tay (hoc ch xt bnh x phng ln ton b lng v mu bn tay).

Bc 2:Ch mnh tay trong 1 pht, ch hai lng bn tay vo nhau v ch lng bn tay ny ln mu bn tay kia v ngc li.

Bc 3:Ch hai lng bn tay vo nhau, mit mnh cc ngn tay vo cc k ngn. Ch mu cc ngn tay ny ln lng bn tay kia v ngc li (mu tay khum khp vi lng bn tay).

Bc 4:Ch ngn tay ci ca bn tay ny vo lng bn tay kia v ngc li (lng bn tay m ly ngn ci). Ch cc u ngn tay ny vo lng bn tay kia v ngc li

Bc 5:Ra tay di vi nc chy, gi bn tay nm di khy tay tt c vi sinh vt c ra xung bnBc 6:Lm kh tay bng khn sch.

T bc 2 n bc 4: Mi bc thc hin t nht 5 ln sao cho thi gian thc hin cc bc khng qu 15 giy Cn iu chnh vi nc chy vi tc va phi, khng qun o chm vo bn ra tay trong sut thi gian ra tay Nu k mng tay cu bn th dng mng tay lm sch S dng khn dng lau kh tay ng vi nuc, khng dng bn tay ra sch ng vi.

4.2.2 Ra tay khng dng nc bng dung dch cha cnRa tay khng dng nc bng dung dch cha cn nn c p dng khi khng c iu kin ra tay bng nc v x phng nhng ch khi tay khng thy r vt d. Nu tay c vt d r, nn ra tay thng quy hay phu thut.Cch ra tay: B 35 ml dung dch ra tay cha cn vo lng bn tay v ch tay vo nhau theo cc bc tng t nh ra tay thng quy cho n khi tay kh (s 4-2)S 4-2K thut ra tay khng dng ncbng dung dch cha cnK THUT RA TAY BNG DUNG DCH CHA CN

Bc 1:Ly 3-5 ml dung dch ra tay vo lng bn tay

Bc 2:Ch mnh tay trong 1 pht, ch hai lng bn tay vo nhau v ch lng bn tay ny ln mu bn tay kia v ngc li.

Bc 3:Ch hai lng bn tay vo nhau, mit mnh cc ngn tay vo cc k ngn. Ch mu cc ngn tay ny ln lng bn tay kia v ngc li (mu tay khum khp vi lng bn tay).

Bc 4:Ch ngn tay ci ca bn tay ny vo lng bn tay kia v ngc li (lng bn tay m ly ngn ci). Ch cc u ngn tay ny vo lng bn tay kia v ngc li

Ch : Khi hon thnh bc 4 m tay vn cha kh th tin hnh li t bc 2 n 4 cho n khi tay kh.

4.2.3 Ra tay phu thutRa tay phu thut c tin hnh trc khi thc hin bt k th thut xm nhp m c th tip xc vi nim mc, hoc m nm di lp da bo v. Mc ch loi b vi sinh vt vng laiv thng tr trn tay. Ra tay phu thut lun lun thc hin trc khi mang gng. Mi trng m m bn trong gng c th kch thch s pht trin ca vi sinh vt v nu gng rch c th truyn cho bnh nhn. Thi gian ra tay thng 3 pht. Dng x phng khng khun (ph lc 1) ra tay phu thut. Quan trng phi gi mng tay ngn v khng sn mng tay. Khng mang mng tay gi. Xem s 4-3 v k thut ra tay phu thut.S 4-3Quy trnh ra tay phu thutK THUT RATAY PHU THUT

Bc 1: Tho tt c n trang (nhn, ng h, vng eo tay ..) trn tay v c tay.Bc 2: Lm t tay di vi nc chy, nc m

Bc 3: Ra di mng bng da hay bn chi.

Bc 4:a bn tay trn khyu tay. S dng x phng nc st khun. Bt u t u ngn ca mt tay, ra theo vng trn i xung n khuu tay m bo tt c cc b mt u sch. Ra tay kia theo cch tng t. Bc ny ko di khong 3 5 pht.

Bc 5:Cho nc chy vo tng tay ring nc chy t ngn tay xung khyu tay.

Bc 6: Dng khn v khun, lau ngn tay ri bn tay ri n cnh tay. Dng mt khn khc nhau cho mi tay.

Bc 7: Gi tay trn tht lng ngn tay a ln trn. Khng oc s bt k vt g khc trc khi mang gng.

Ghi ch: Trng hp khng c dung dch x phng st khun, tin hnh cc bc trn vi x phng v cui cng ra tay bng dung dch ra tay cha cn t ngn tay n khyu tay v i n khi kh.

4.3 Nhng phng tin cn thit cho vic ra tayNc my, x phng, khn lau tay cn c sn nhng v tr thch hp4.3.1 X phng v dung dch ra tayX phng ra tay c th l dng dung dch nc hay x phng bnh. Tt nht nn dng bnh x phng dng dung dch c vi.X phng thng(trung tnh, dng bnh hoc dung dch): X phng cha acid bo ester ha v sodium hay potassium hydroxide. Ly i c nhng chng VSV vng lai bm lng lo trn da. C th dng trong ra tay thng quy. Dung dch ra tay ang s dng trong bnh vin l Pose liquid soap.X phng kh khun(dng bnh hay dng dung dch): X phng cha cht st khun. Para chloro meta xytenol thng c s dng nh l hot cht chnh ca cc loi x phng st khun. Dng trong ra tay thng quy.Dung dch ra tay st khun: cha 2%-4% chlorhexidine; hoc 5%-7% providone iodine; hoc 1% triclosan. Dng trong ra tay phu thut. Cc loi dung dch st khun ang s dng ti bnh vin l Microshield 2% v 4% (dng trong phng m).Dung dch kh khun khng dng nc: C th cha mt trong cc ha cht sau: Alcohol, Chlorhexidine, Chlorine, Hexachlorophene, Iodine, Para chloro meta xylenol, hp cht ammonium bc 4 v Triclosan va c km cht dng daBnh ng dung dch cn c nhn ghi r loi dung dch ra tay ang s dng, gn trn tng hay xe tim, hay nhng v tr thun li cho ngi s dng. Nu dng li bnh ng dung dch, cn phi ra sch bnh trc khi b dung dch mi vo, khng b dung dch vo bnh ang s dng cn mt phn, v s lm cho x phng b nhim khun. Nu khng c x phng nc, bnh x phng phi c t trn hp ng x phng c l nc nh xung sau khi s dng. Nn ct x phng bnh thnh tng ming nh thay x phng thng xuyn hn, ngn nga s pht trin ca vi sinh vt

4.3.2 Nc ra tay1. Nc ra tay phi l nc chy, nc my hoc nuc sch cha trong thng c np y kn v c vi.2. Vi nc nn c cn gt, bn ra tay phi lun gi sch, t v tr tin li.Nc t ng cha trong h l ni nui dng vi sinh vt gy bnh khng nn s dng.

4.3.3 Lm kh tay1. Khng c dng khn s dng nhiu ln. Dng khn si bng s dng mt ln v git hng ngy, hoc khn giy.2. C hp ng khn sch.3. t ti bt c v tr no c tip xc vi bnh nhn, v d phng thay , phng khm, phng xt nghim v bnh phng.Nu khng c khn, cho tay kh t nhin, khng chi vo o qun hay ng phc. Khng dng my thi kh lm kh tay v n s thi vi sinh vt vo cc b mt, vo tay v vo khng kh.

hng 5: S Dng Dng C Phng HDng c phng h l nhng dng c nhn vin y t c th mang bo v mnh khi b nhim bnh khi tip xc gn vi bnh nhn. Dng c phng h c nhn cng c th bo v bnh nhn khng b nhim cc vi sinh vt thng tr v vng lai ca nhn vin y t. Cc dng c phng h c nhn thng c s dng bao gm gng tay, khu trang, o chong, nn, mt knh v ng hay bao giy.5.1 S dng gng5.1.1 Nguyn tc c bn ca s dng gng1. Mang gng nhm:- To thm mt hng ro bo v gia bn tay nhn vin y t vi mu, dch c th, dch tit, nim mc;- Lm gim kh nng di chuyn ca vi sinh vt t bnh nhn b nhim sang nhn vin y t, v t bnh nhn ny sang bnh nhn khc qua bn tay ca nhn vin y t.2. Gng phu thut hay gng v trng nhm mc ch ngn nga ly truyn vi sinh vt cho bnh nhn trong qu trnh lm th thut/phu thut - mang trong cc th thut m tay hay cc thit b iu khin bng tay i vo khoang hay m v trng ca c th;3. Gng dng mt ln hay gng sch, khng v trng nhm mc ch ngn nga ly truyn vi sinh vt cho cho nhn vin y t trong lm vic - nn c mang khi- D kin s tip xc vi mu, dch th, cht tit v vt dng nhim- Khi tay nhn vin y t khng lnh ln.4. Gng tin ch hay gng dy khng v trng nn c mang khi lm v sinh, lm sch v kh khun dng c;5. Nn thay hay ci b gng:- Sau mi th thut v thao tc trn bnh nhnSau khi tip xc vi vt dng cha nng vi khun cao.- Khi nghi ng gng thng hay rch;- Gia cc hot ng chm sc trn cng mt bnh nhn m c tip xc cc cht c th cha nng cao vi sinh vt (v d sau khi t sonde tiu v trc khi ht m qua ni kh qun);- Trc khi tip xc vi cc b mt sch trong mi trng (v d, n, my o huyt p).6. Mang gng l bin php h tr, khng thay th c ra tay.7. Gng dng mt ln khng nn em git hay dng li v dch c th i vo qua cc l thng khng nhn thy trn gng.8. Nu tt c cc nhn vin ra tay cn thn v ng cch th gng khng cn thit ngn vi khun tm tr trn tay di chuyn sang ngi khc .9. Khng cn mang gng trong cc chm sc thng thng nu vic tip xc ch gii hn vng da lnh ln, nh vn chuyn bnh nhn.10. Sau khi tho gng bt k loi no (gng dng mt ln, gng phu thut hay gng tin ch) cng cn phi ra tay v:- Gng c th c nhng l nh khng thy r hoc b rch khi s dng- Tay c th b nhim vi sinh vt trong qu trnh ci gng11. Trong mt s tnh hung, cn phi mang gng ngay trc khi vo phng, v d nh trong ICU m ang c bnh nhn nhim vi khun a khng chng hn nh VRE.12. Tho gng sau khi chm sc bnh nhn. Khng c mang mt i gng chm sc cho nhiu bnh nhn v cng khng nn ra gng chm sc bnh nhn;

5.1.2 nh gi v chn gng thch hpChn gng nn da trn vic phn tch nguy c ca tng loi mi trng, loi th thut, kh nng tip xc vi mu hay dch tit, thi gian s dng v lng p lc trn gng (Bng 5-1). Nhn vin nn bit nguy c trong mi th thut, chn gng thch hp cho tng cng vic v khuyn co ngi qun l thay i gng khc nu gng c sn khng thch hp.1. Nu chn gng latex, nn chn loi protein thp v khng bt.2. Nn c sn gng khng latex cho nhn vin nhy cm vi latex.3. Nn s dng gng vinyl cho cc cng vic khng cn lm lu hay cc vic m p lc trn gng ti thiu.4. Trong cc cng vic v sinh, lm sch hay kh khun, khuyn co nn dng gng ti s dng thng thng (v d, cao su, neoprene, butyl).Bng 5-1:Phn loi gngCC LOI GNG

C cc loi gng khc nhau dnh cho cc mc ch khc nhau:

I) Gng phu thut Gng v trng dng cho cc th thut xm ln m di da hay nim mc khng lnh ln. V d: phu thut, bng b vt thng ln, bng b vt phng, khm khung chu.

II) Gng s dng mt ln Gng sch, khng v trng dnh cho tip xc trc tip vi da, mng nim mc lnh ln hay mu, dch c th, cht tit, dch tit. V d tim tnh mch, t cannula, tho bng vt thng, x l bnh phm.

III) Gng tin ch Gng sch, khng v trng, dy, s dng nhiu ln dnh cho cng vic v sinh, lm sch hay kh khun dng c hay x l d.

5.2 Khu trang5.1.2 Phn loi khu trangKhu trang phu thutKhu trang c th c 3-4 lp, c loi dy eo qua tai hoc dy ct. Khu trang phu thut c th ngn nga vi sinh vt lan truyn t ngi mang sang ngi khc v cng ngn nga ly truyn qua git bn khi ht hi, ho.Khu trang h hpKhu trang c hiu qu lc c khng kh ht vo.1. Khu trang P100/FFP3 hay P99/FFP2: lc 99,97% v 99% cc ht phn t ng knh 95% cc ht phn t ng knh 75oC trong 30 pht l bin php c th c chn thay cho ho cht kh khun. Nhng dng c c tit trng theo phng php Pasteur phi c lm sch bng cht ty v nc trc khi em kh khun. Dng c phi c ngm hon ton trong nc trong sut qu trnh x l.Nhng thun li ca phng php ny l khng c, chu k kh khun nhanh, v chi ph my mc v bo dng va phi. Nhng bt li chnh ca phng php ny l (1) khng dit c bo t, (2) c th gy bng, (3) thiu s tiu chun ho v trang thit b, v (4) kh nh gi c hiu qu ca quy trnh. Sau khi kh khun theo phng php Pasteur, dng c phi c lm kh v ngn ti nhim khun trong sut qu trnh lu tr v vn chuyn.

6.3.2 Chiu n cc tmNhng vi sinh vt b bt hot bi nh sng cc tm bc sng t 250-280nm. Hiu qu dit khun ca n l nh vo bc sng ca n, do kh nng dit khun ph thuc vo di sng, nhit , loi vi sinh vt v cng tia cc tm (b nh hng bi khong cch v ng dn). Nu khng c my o bc sng ca n th nn thay n mi 6 thng cho d n vn cn sng. Chiu tia cc tm dit khun l phng php lm sch khng kh c th dng h tr cc bin php kim sot lao hay mt s vi sinh vt gy bnh khc, nhng khng dng ngn nga nhim trng trong phng m.n cc tm c hiu qu tt hn nu c lp t ng thng kh v to ra s pht tia cc tm mnh, v v nh sng cc tm trong ng nn nguy c phi nhim vi tia cc tm c gim hay loi tr. Gn thm n cc tm vo ng thng kh hay nhng khu vc nguy c cao nh phng soi ph qun, phng sinh thit hay nhng khu vc ni c th gp nhng bnh nhn lao.nh sng cc tm c th gy bng da v mt, v trn l thuyt c th gy c thu tinh th v ung th da.

6.4 Tit Khun6.4.1Nguyn tc tit khunTt c dng c thit yu tip xc vi mch mu, nim mc khng nguyn vn hay nhng ni v trng trn c th, phi c tit khun. Tit khun ngha l s dng mt quy trnh vt l hay ha hc dit tt c cc dng vi khun, bao gm c cc ni bo t vi khun khng cao.Tit khun l mt quy trnh, v phi tun theo cc quy trnh ph hp t c v duy tr tit khun. Ngoi ra, c nhiu loi cht kh khun ho hc c dng nh cht tit khun khi nng cao hn v thi gian tip xc di hn tu theo hng dn ca nh sn xut. Nhng cht kh khun ny c s dng ti x l cc dng c dng li khng chu nhit. m bo tit khun ng cch, nhn vin y t phi tun theo cc khuyn co ca nh sn xut. Qui trnh tit khun hng ngy phi c ghi vo s bi chnh nhn vin thc hin. S ny s c xem li tng qui trnh v bt c trc trc no cng phi c ghi nhn li.

6.4.2Phng php tit khunNhng phng php tit khun bng my thng c s dng trong bnh vin:1. Hi nng m bng autoclave;2. Tit khun bng kh (s dng ethylene oxide hay formaldehyde);3. Tit khun bng Plasma4. Hi nng khu im v nhc im ca cc phng php tit khun c m t bng 6-4.Bng 6-4: u v nhc im ca cc phng php tit khunPhng phpu imNhc im

Tit khun bng hi nc1. An ton cho mi trng v nhn vin y t2. Thi gian tit khun ngn3. Khng c, khng tn km4. Khng cn thng kh1. Hiu qu tit khun b suy gim do kh ng, dng c t nhiu v cht lng thp ca hi nc.2. Lm h hi cc b phn nhy cm vi nng v m .

Tit khun bng hi nng kh1. n mn thp2. Xuyn su vo cht liu3. An ton cho mi trng4. Khng cn thng kh1. Cn thi gian tit khun di2. Cc b phn nhy cm vi nhit c th b h hi

100% ETO1. Xuyn qua vt liu ng gi v nhiu loi nha2. Thch hp vi hu ht vt liu y t3. Gim st v vn hnh n gin1. Cn thi gian thng kh, do cn thi gian tit khun di2. Phng tit khun nh3. ETO l cht c sinh ung th v d chy4. Bnh cha ETO cn ct gi trong kho ch cht lng d chy

Tit khun bng Hydrogen peroxide plasma1. Nhit thp2. Thch hp vi dng c nhy cm vi nhit3. Khng cn thng kh4. An ton cho mi trng v nhn vin5. Khng c cht cn c hi6. Vn hnh, lp t v gim st n gin1. Khng th tit khun Cellulose, vi v cht lng.2. Khng tit khun c dng c ng c mt u bt th3. Phng tit khun nh

Formaldehyde1. Formaldehyde khng d chy hay d n2. Thch hp vi hu ht vt liu y t1. Kh nng tn d formaldehyde trn b mt2. Formaldehyde v gy d ng3. Cn thi gian tit khun di4. Thi gian qui trnh di do phi loi b formaldehyde sau khi tit khun

6.4.3 Hng dn iu chnh nhit v thi gian tit khunMy hp t (autoclave)121oC trong 30 pht cho dng c c gi hay 20 pht cho dng c khng gi vi p sut 1036 BarTit khun nhanh: 134oC trong 4 pht vi p sut 2026 BarMy hp kh170oC trong 2 gi180 oC trong 1 giMy Ethylene oxideNng kh: 450-1200 mg/lNhit : 29-65 oC m: 45-85%Thi gian tip xc: 2-5 giMy tit khun bng Plasma (Sterrad)Nhit : 50-55oCThi gian mt chu k: 55- 75 pht

6.4.4 Duy tr s tit khun6.4.4.1 ng giDng c cn tit khun nn c ng gi ng cch trc khi tit khun. Vic ng gi dng c c tc dng nh mt hng ro i vi vi sinh vt hay cht khc (v d, bi, ng vt k sinh) sau khi qu trnh kh khun hon tt, c bn vi nhit, mm cho php gi kn, bc li v m ra; khng cha thnh phn gy c hay thuc nhum; m bo gi c tnh trng v trng ca cc dng c c kh khun v duy tr c tnh trng nguyn vn ca gi .Thi hn bo qun dng c ph thuc vo loi giy gi s dng.

6.4.4.2 Lu trDng c tit khun phi c lu tr khu vc c bo v, ni dng c hu nh khng tip xc vi hi m, bi, rc hay ng vt k sinh. Khng nn dng dng c khi c nghi ng dng c khng v khun, nh gi dng c b thng, rch, hay b t. Dng c v trng mua nn c s dng trc khi ht hn. Nn cy vi trng khi lm sng gi nhim trng lin quan n dng c.Vic lu tr v vn chuyn phi duy tr c tit khun cho n thi im s dng.

6.4.5 Gim st quy trnh tit khunCn nh gi cn thn tt c cc qu trnh tit khun vi thi gian u n. Nn kim tra h thng lc xem c d r hay khng. Cc b phn tit khun bng kh nn c kim tra cc yu t nh nng kh, nhit , v m tng i. C ba phng php khc nhau gim st quy trnh tit khun:C hc: biu , th thi gian v nhit Ha hc: dy th, giy th hay vin thuc th nhy cm thi gian/nhit v/hay mSinh hc: giy th hay chai th cha bo t.Gim st c hc v ha hc ch cung cp cc ch th t s tit khun c th nhn thy c, nh thi gian, nhit v p sut. Ch c ch th sinh hc mi cho bit hiu qu tht s ca qui trnh tit khun, l nhm dit tt c vi khun, bao gm c cc bo t. Thi kha biu kim tra sinh hc qui trnh tit khun nh sau:1. Tit khun hi nc: t nht mi tun, nhng tt nht l mi ngy. Gi cha dng c implant nn c gim st v bt c khi no c th, dng c implant phi c kim dch cho n khi kt qu test ch th sinh hc c gi tr.2. Tit khun bng ethylene oxide: mi gi tit khun.3. Tit khun bng hi nng kh: t nht mi tun.

6.5Cu trc t chc n v tit khun trung tmLm sch, kh khun v tit khun cc dng c chm sc bnh nhn nn c thc hin ti n v tit khun trung tm (VTKTT) .

6.5.1Thit k n v tit khun trung tmKhu vc x l trung tm c chia thnh nhng khu khc nhau nh: I) khu vc d/ t dnh cho vic tip nhn v ra dng c; II) khu vc sch/kh dnh cho vic ng gi; III) khu vc tit khun v IV) khu vc lu tr v phn pht dng c tit khun. ng i ca qui trnh nn mt chiu: t vng d n vng sch. S 5-1 minh ha cu trc ca mt VTKTT.Nhit l tng ca tt c khu vc nn c duy tr t 18C n 22C, m tng i nn mc 35% n 70% v lung kh nn trc tip t vng sch sang vng d.Mt s nguyn tc:1. n v c thit k nhm cho php dng c i theo mt chiu ng vi qui trnh tit khun: tip nhn kim tra ra/lm sch/lau kh ng gi tit khun lu tr phn pht;2. Nn c s ngn cch han tan gia khu vc d/t v khu vc sch/kh. C th ngn cch bng s dng my git kh khun hai ca, hay vch ngn (tt nht l mt phn knh cho php nhn vin c trch nhim quan st d dng) vi mt ca sp nhn vin lm khu vc t khng th i trc tip vo khu vc ng gi sch;3. d v sch cn c ni tip nhn ring: ni tip nhn sch s cung cp cho kho hng cc dng c mi, v ni tip nhn d s cung cp cho khu vc d ni tt c cc dng c c ra, lm sch v lau kh;4. Khu vc ng gi chnh nn tip gip khu vc ra/lm sch/lau kh cho php chuyn dng c ra v lau kh c d dng;5. Khu vc tit khun nn lin k khu vc ng gi: Nn c khong trng thch hp l hp vn hnh cc xe y trong qu trnh bc, d dng c. Cng lc , n c th gip nhn vin lm trong khu vc ng gi khng b nh hng bi hi nc to ra t l hp;6. Kho lu tr tit khun nn tch ri vi khu ng gi v khu tit khun;7. Khu phn pht tit khun nn lin k vi kho lu tr tit khun;8. To mi trng lm vic d chu, tt nht l c nh snh t nhin;9. To phng tin d dng cho nhn vin y t lm vic (phng thay v phng ngh/phng n) ring bit c hai khu vc d v sch.S 6-1:S v hng cng vic ca n v tit khun trung tm

6.5.2Chc nng n v tit khun trung tm1. VTKTT cung cp cc dch v tit khun c kim sot cho ton bnh vin;2. Mc ch ca VTKTT nhm gii hn cc k nng/ trch nhim ca nhn vin y t trong vic cung ng dng c v trng (dng c dng mt ln v dng c ti x l) v lm gim thiu nguy c ca cc sai st;3. VTKTT nhn dng c mi v vi sch t kho lu tr v nh git, v dng c ti x l (v d dng c phu thut) t cc khoa s dng. Vic trng ra ban u dng c s dng s c thc hin ti khoa s dng trc khi gi n VTKTT.4. VTKTT c trch nhim kim tra, ra/lau chi v kh khun, ng gi, tit khun v lu tr tm thi tt c dng c dng li. Cc dng c mi cn tit khun trc khi s dng s c kho hng trc khi em ng gi, hp tit trng v a vo kho lu gi tit khun.

6.5.3 Hng i ca cng vic6.5.3.1Hng i ca dng c1. vi sch (v d drap v o chong phu thut) t kho vi v cc dng c mi v vt liu nh gc, vi cotton hay giy gi t kho ca bnh vin s tip nhn ti im tip nhn ring;2. Cc dng c d t khoa phng hay t phng m c tip nhn v kim tra ni tip nhn ca khu vc ra m bo b dng c. Dng c hng c thay th. Sau khi ra, b dng c y s c chuyn qua khu vc lm sch, ni dng c s c phn loi, ngm cht kh khun, trng v lau kh. Cc ng, catheter v kim s dng li phi c xt nc trong lng k lng. Sau chng s c chuyn qua khu ng gi ng gi li thnh nhng khay han chnh.3. Gc, gn vin c lm khu gn gc, sau c ng gi li.

6.5.3.2Hng i ca nhn vin1. Nhn vin lm vic trong khu vc sch cn thay trong phng thay trc khi vo khu lm vic.2. Nhn vin lm vic trong khu vc lm sch s dng phng thay ring trc khi vo khu vc lm vic.

6.6Quy trnh kh khun dng c ti khoa phngDng c s dng xong trc khi chuyn v tit khun trung tm cn phi lm sch. Ngoi ra, c mt s dng c cn kh khun ngay ti khoa phng. Xems 6-2v6-3v quy trnh kh khun ti cc khoa phng. Xem chi tit kh, tit khun cc dng c bng 6-5Bng 6-5: Chi tit dng c v cch kh tit khunTn dng cPhng php kh tit khunGhi ch

Cc dng c th thutKm KellyKp AgraffBnh km diBn ht uChn chung inoxKoB thay bngB Y c tiu phuMm gy tMm thng tiuMm tu sngMm x tnh mchMm chch ng mchMm mng phiMm dn lu dch mng phiMm m kh qunDy dn luTit khun tp trung ti Tip liu Thanh trngS dng autoclave

Dy thng timMm PT taiDy sinh thit trong ni soiDy tTrocardB PT ni soi thn kinhB PT ni soi tng qutB PT l o MtB Vi phu ghp thnB vi phu mch muB vi phu chnh hnhTit khun tp trung ti Tip liu Thanh trngS dng Sterrad

n t ni kh qunBng AmbuDy my thTit khun tp trung ti Tip liu Thanh trngS dng Sterrad

u ng ni my ht m v ng ht mKh khun ti khoa bng Pose- Cresol

ng siu m tim qua thc qunKh khun ti khoa bng Cidex

My o chc nng h hpMng lcng ni bng cao suKh khun ti khoa bng CidexXem hng dn ring

Dng c khm tai mi hng ti phng khmKh khun mc cao ti phng khm

Dng c khm nha khoaDng c cha tuDng c phu thut nhaKh khun mc cao ti chHp autoclave

Dng c o in sinh kKh khun mc cao ti chXem hng dn ring

ng ni soiKh khun ti khoa bng CidexXem hng dn ring

S 6-2: Quy trnh kh khun mc cao cho dng c dng li ngay ti cc khoa phng

S 6-3: S quy trnh lm sch dng c ti khoa phng

6.7Hng dn x l dng c ni soiXems 6-4v x l dng c ni soi1. Tt c nhn vin khoa ni soi cn c hun luyn v tun th cc hng dn phng nga chng nhim khun nhm bo v c bnh nhn v nhn vin y t.2. Thc hin cc test kim tra p lc hay kim tra d r sau mi ln s dng theo hng dn ca nh sn xut.3. Cn tho ri cc b phn ni soi v ngm hon ton dng c ni soi vo dung dch kh khun cha enzym.4. Cn lm sch trc khi kh khun bng tay hay bng my. Lm sch t m ton b dng c, bao gm van, ng, b phn kt ni, v tt c cc b phn tho lp c bng dung dch enzym thch hp vi dng c ni soi ngay sau khi s dng, theo hng dn ca nh sn xut. Di nc v chi sch tt c ng loi b tt c cht hu c (v d, mu v m) v cc cht cn b khc. Khi ng lp i lp li cc van trong khi lm sch cht kh khun tip xc vi tt c b mt. Lm sch mt ngoi v cc b phn ca dng c ni soi bng vi mm, gc hay bn chi.5. S dng bn chi thch hp vi kch thc dng c ni soi lm sch. Dng c nn lm sch hon ton v kh khun hay tit khun gia cc ln s dng.6. b dung dch enzym sau khi s dng.7. Cc b phn ni soi s dng li (nh forcep hay ko ct) xm nhp vo hng ro nim mc, nn c lm sch c hc v tit khun gia cc ln s dng.8. C th lm sch bng sng siu m cc b phn ni soi dng li loi b cc cht bn v cht hu c.9. Cc dng c ni soi tip xc vi mng nim mc c xem nh l cc dng c thit yu v t nht nn c kh khun mc cao sau mi ln s dng.10. Chn cht kh khun mc cao hay cht dit khun c cng nhn s dng.11. Thi gian tip xc v nhit kh khun dng c bn thit yu thay i tu theo cht kh khun. Nn tun theo khuyn co ca FDA i vi kh khun mc cao tr khi nhiu thc nghim khoa hc, kt lun bi cc t chc chuyn nghip, chng t mt kt qu khc v thi gian v nhit s c hiu qu hn i vi vic kh khun. V d, FDA khuyn co kh khun mc cao vi glutaraldehyde > 2% 250 C trong thi gian 20 n 90 pht tu theo sn phm. Tuy nhin, nhiu nghin cu v cc t chc khc khuyn co hiu qu kh khun ca glutaraldehyde > 2% 200 C trong 20 pht.12. Chn cht kh khun hay tit khun ph hp vi dng c ni soi. Nn trnh dng cc cht kh khun hay tit khun m nh sn xut khuyn co khng nn dng v nguy c lm hng dng c.13. Lm ngp hon ton cc dng c trong cht kh khun mc cao hay cht dit khun. Khi thy dng c ni soi khng ngm chm trong nc, nn ngng my ngay.14. Nu s dng my kh khun ni soi t ng, cn m bo tt c cc dng c c x l trong my mt cch hiu qu. Ngi s dng nn bit v xem li cc hng dn x l dng c ca nh sn xut dng c ni soi v nh sn xut my ra kh khun v kim tra s tng hp.15. Nu s dng my kh khun ni soi t ng, t cc dng c ni soi trong b phn x l v gn tt c cc b phn kt ni ng theo hng dn ca nh sn xut dng c v nh sn xut my bo m s tip xc ca tt c cc b mt bn trong vi cht kh khun hay tit khun.16. Nu chu trnh my kh khun ni soi t ng b gin on, hiu qu kh khun hay tit khun s khng m bo.17. V my kh khun ni soi t ng c th c mt s hn ch, nhn vin kim sot nhim khun nn thng xuyn xem li cc khuyn co ca FDA, cnh bo ca nh sn xut v y vn v cc sai st ca my c th dn n nhim trng.18. Sau khi kh khun mc cao, trng li cc dng c bng nc v trng loi b cc cht kh khun hay tit khun. Sau khi trng xong, b nc trng dng c. Di ng ni soi bng ethyl hay isopropyl 70 90% v lm kh bng kh nn. Bc lm kh sau cng s lm gim kh nng cc vi sinh vt trong nc lm ti nhim dng c ni soi.19. Khi lu gi dng c ni soi, nn treo thng ng.20. Dng c ni soi nn lu gi ng cch trnh ly nhim.21. Kh khun mc cao hay tit khun chai nc (c dng lm sch knh v ra trong khi ni soi) v ng ni ca n t nht mi ngy. Trong chai, nn s dng nc v trng.22. C s ghi nhn li tng trng hp ni soi, tn bnh nhn, s nhp vin, bc s ni soi, s seri ca dng c v my ra kh khun (nu c s dng) gip iu tra dch.23. Kim tra thng qui cht kh khun mc cao v cht tit khun m bo nng ti thiu hiu qu ca thnh phn c hot tnh. Kim tra dung dch trc mi ngy s dng v ghi vo s kt qu. Nu ch th ho hc ch rng nng t hn nng ti thiu hiu qu, cn hu b dung dch.24. Hu b dung dch kh khun mc cao hay dung dch tit khun khi kt thc thi gian ti s dng. Nu mt dung dch kh khun mc cao hay tit khun b sung c thm vo trong my ra kh khun, thi gian ti s dng c xc nh bng hot tnh ca dung dch ban u.25. Mi trng s dng v kh khun dng c ni soi nn c thit k an ton cho bnh nhn v nhn vin y t. Cc thit b trao i khng kh nn s dng lm gim thiu phi nhim vi cc hi c (v d, glutaraldehyde). Nng hi c khng c qu mc cho php. C th dng cc mt n phng hi c bo v ng h hp, tuy nhin khng khuyn s dng n thng ngy, v khng thay th c vic thit k h thng thng kh y , ht hi c v kim sot thc hnh.26. Nhn vin ph trch vic x l dng c nn tun theo cc hng dn m bo lm sch v kh khun hay tit khun ng cch. Nhn vin ny nn c hun luyn v kim tra nng lc nh k.28. Tt c nhn vin s dng ho cht nn c hun luyn v c tnh sinh hc v ho hc.29. Dng c phng h c nhn (nh gng, mt knh, o chong, khu trang) lun c sn v c s dng ng cch bo v nhn vin khi phi nhim vi cc ho cht.30. Khng khuyn co kim tra vi sinh mi trng v dng c ni soi mt cch thng qui.31. Nu kim tra vi sinh, nn dng k thut vi sinh chun.32. Thc hin ly mu mi trng nu c dch xy ra nghi ng do nguyn nhn nhim trng hay ho hc cho bnh nhn ni soi.33. Nhim trng lin quan n ni soi nn c bo co cho khoa chng nhim khun.S 6-4 S kh v tit khun cc b phn ni soi

6.8Hng dn x l dng c in sinh kTy tng thit b, s dng cch thch hp kh tit khun (bng 6-6)Bng 6-6: Hng dn x l dng c in sinh kM in- Lm sch theo khuyn co ca nh sn xut- Ngm ha cht kh khun mc cao (glutaraldehyde 2% CIDEX)- Trng qua nc v trng v kh

Chn in cc- Lm sch theo khuyn co chung- Ngm ha cht kh khun mc cao (glutaraldehyde 2% CIDEX)- Trng qua nc v trng v kh

in cc, paste tube, dy o, bt ch nh du, in cc kch thch, dy t- Lm sch- Kh khun mc trung bnh (Presept, Pose -cresol).

Giy nhm hay que g dng chun b vng da- Vt b sau khi s dng cho mi bnh nhn

Kim t dng gn vo da- Lm sch- Gi tip liu thanh trng tit khun

Kim in cc- Lm sch- Gi tip liu thanh trng tit khun

Chng 7: Bin Php Thc Hnh Phng Nga Vim Phi Bnh VinVim phi bnh vinl loi nhim trng bnh vin thng gp tikhoa Hi Sc Cp Cuv l nguyn nhn gy t vong hng u trong s cc loi nhim trng bnh vin (30 70 %).y l mt vn rt kh khn m cc khoa c bit khoa Hi Sc Cp Cu ang phi ng u: kh chn on, kh iu tr, kh phng nga. Cc du hiu chn on nh thm nhim phi mi hoc thm nhim tin trin km st, bch cu tng, m m khng c hiu. Cy dch kh qun c th mc vi trng do s pht trin ca khun lc (colonization) phn u ca ng th lm kh phn bit gia khun lc v tc nhn gy bnh tht s, dn n vic iu tr da trn kt qu dng tnh gi. Cy nh lng sau khily mbng phng php chi m c bo v (BSP) hoc phng php ra ph nang (BAL) c tnh nhy cm v c hiu cao hin cha c ng dng rng ri do kh khn v kinh t.Tc nhn gy vim phi bnh vin do nhiu loi vi trng, thng l vi trng Gram m hiu kh (83% theo s liu ca Estes RJ, Meduri GU. Intensive care Med 1995). Tuy nhin, vi trng gram dng nhStaphylococcus aureus v Streptococcus pneumonia cng chim t l kh cao (27% , 14% theo th t).Nhng vi trng ny thng a khng thuc gy kh khn cho iu tr.

7.1 Cc bin php phng nga chung7.1.1Gio dc v gim st7.1.1.1 Gio dc nhn vin y tGio dc nhn vin y t v vim phi bnh vin v cc phng php kim sot nhim trng l cn thit gim t l vim phi bnh vin.

7.1.1.2Gim st- Cngim stvim phi trn cc bnh nhn c nguy c cao b vim phi bnh vin ti ICU (bnh nhn th my, cc bnh nhn hu phu m chng trnh) xc nh cc yu t nh vi trng gy bnh v s nhy cm i vi khng sinh, cng b cc s liu v t l nhim trng bnh nhn ICU hoc bnh nhn th my.- Khng cn thc hin gim st thng qui nui cy cc bnh phm, cc dng c, thit b dng cho iu tr h hp, nh gi chc nng phi, gy m.

7.1.2 Ngn s ly truyn vi trng7.1.2.1Kh, tit khun v bo tr cc dng c, thit bCc dng c y t nh my phun kh dung, my ni soi ph qun, ph dung k, dng c gy m l cc cha vi khun, ly truyn c th t dng c n bnh nhn, t bnh nhn ny n bnh nhn khc, t mt v tr ca c th n ng h hp di ca cng mt bnh nhn qua bn tay hoc dng c.Gim nguy c ly nhim t cc dng c y t s dng li bng cch ra sch,kh v tit trng ng cch. Xem phn7.2.2 -Quy trnh x l dng c dng trong thng kh h tr

7.1.2.2 Ngn s ly cho qua nhn vin y tLy truyn cc vi khun gy vim phi bnh vin nh trc trng gram m v Staphyloccus thng qua bn tay ca nhn vin y t b nhim bn thng qua cc thao tc nh ht m, cm vo dy my th, vo ng ni kh qun. V th nhn vin y t phi tuyt i ch n vn ra tay,mang gngkhi chm sc bnh nhn, c bit ti cc n v hi sc cp cu.Ra tayRa tay sau khi tip xc vi nim mc, cht tit ng h hp hoc nhng vt dng b dnh cht tit ng h hp d c mang gng hoc khng. Ra tay trc v sau khi tip xc vi bnh nhn c t ni kh qun hoc m kh qun, ra tay trc v sau khi tip xc vi bt k dng c h hp no c dng cho bnh nhn d c mang gng hoc khng.Mang gngMang gng khi tip xc bng tay vi cht tit ng h hp, hoc nhng dng c c dnh cht tit ng h hp.Thay gng v ra tay khi chm sc cho BN khc, sau khi tip xc vi cht tit ng h hp hoc nhng dng c c dnh cht tit ng h hp, gia cc ln tip xc vi thn mnh, ng h hp, hoc dng c h hp cng mt bnh nhn.Mc o chongMc o chong khi d on c th b dnh cht tit ng h hp ca bnh nhn, thay o chong sau khi tip xc v trc khi chm sc cho bnh nhn khc.

7.1.3 Thay i yu t nguy c nhim trng7.1.3.1 c ch khun lc (colonization) ming, hu hng, kh qun v d dy- S dng khng sinh d phng ti ch (khng sinh di dng kh dung, paste). Khng sinh c s dng l cc khng sinh khng hp thu qua ng tiu ha nh polymyxin, aminoglycoside (tobramycin, gentamicin, neomycin) hoc quinolone phi hp vi amphotericin B hoc nystatin, thuc c cho vo vng hu hng di dng paste v qua ng thng d dy.- S dng cc bin php c ch s pht trin ca vi trng ti ch (s dng alpha-hemolytic streptococci ngn chn khun lc ca vi trng hiu kh gram m vng hu hng).- Nn s dng sucralfate ngn nga xut huyt tiu ha thay v thuc khng acid v c ch H2 v sucralfate khng lm thay i pH d dy ngoi ra cn c tnh cht dit trng.

7.1.3.2 Hn ch vim phi htVim phi ht thng xy ra cc bnh nhn sau:1. Hn m.2. Kh nut do bnh l h thn kinh hoc thc qun3. c t ni kh qun hoc m kh qun.4. t ng thng mi d dy: ng thng lm gia tng khun lc vng mi, hu, gy tro ngc dch d dy, vi trng t d dy theo ng ng n ng h hp trn.5. Nui n qua ng tiu ha c th gy ly cho vi khun thng qua qa trnh chun b dung dch nui n v lm cho pH d dy tng ln, ngoi ra s tro ngc v vim phi ht d xy ra khi d dy gia tng v th tch v p lc.Nu khng c chng ch nh, cn t bnh nhn ny t th bn nghing (semirecumbent) vi u c nng cao 30 n 45 v ngng cho n khi d dy cng hoc khng nghe m rut.

7.1.4Cc bin php d phng khc- Cn chng vaccin ph cu cho cc bnh nhn c nguy c cao b cc bin chng khi nhim ph cu. Cc bnh nhn c nguy c cao bao gm tui > 65, c bnh phi hoc bnh tim mch mn tnh, tiu ng, nghin ru, x gan, d dch no ty, min dch suy gim, ct lch hoc lch mt chc nng, nhim HIV.- Khng dng thng qui khng sinh ton thn d phng vim phi nhim trng bnh vin.

7.2 Chm sc bnh nhn thng kh h tr phng vim phi bnh vin7.2.1 Bin php phng nga7.2.1.1 Bnh nhn c t ni kh qun- Ht sch cht tit vng ming, hu hng trc khi x bng chn ca ng ni kh qun chun b rt, trc khi rt ni kh qun.- S dng nght mv trng dng mt ln. Dng nc ct v trng lm sch cht tit ca ng ht m trong qu trnh ht. Thay dy ni t ng ht n my ht khi dng cho bnh nhn khc. Thay bnh ht khi dng cho bnh nhn khc tr khi dng ch trong thi gian ngn (v d bnh nhn hu phu).- Ngng cho n qua ng v rt ng ni kh qun, canule m kh qun, ng thng d dy, ng thng hng trng khi nhng ch nh ht.

7.2.1.2 Bnh nhn m kh qun- M kh qun trong iu kin v trng.- Khi thay canule m kh qun: Dng k thut v trng v thay bng canule khc qua v trng hoc kh trng mc cao.- S dng nght mv trng dng mt ln. Dng nc ct v trng lm sch cht tit ca ng ht m trong qu trnh ht. Thay dy ni t ng ht n my ht khi dng cho bnh nhn khc. Thay bnh ht khi dng cho bnh nhn khc tr khi dng ch trong thi gian ngn (v d bnh nhn hu phu).

7.2.1.3 Bnh nhn c thng kh nhn to- Nu cn d phng xut huyt tiu ha do lot nhng bnh nhn th my, s dng thuc khng lm tng pH d dy (Sucralfate)- Nn dng ng ht m kn hoc nght mv trng dng mt ln. Dng nc ct v trng lm sch cht tit ca ng ht m trong qu trnh ht. Thay dy ni t ng ht n my ht khi dng cho bnh nhn khc. Thay bnh ht khi dng cho bnh nhn khc tr khi dng ch trong thi gian ngn (v d bnh nhn hu phu).

7.2.2 Quy trnh x l cc dng c dng trong thng kh h tr7.2.2.1 Cc bin php chung1. Ra schcc dng c, thit b trc khi thc hin tit hoc kh khun2. Tit khunhockh khun mc caocc dng cu, thit b tip xc trc tip hoc gin tip vi nim mc ng h hp di.3. Dng nc v trng ra cc dng c, thit b tip xc trc tip hoc gin tip vi nim mc ng h hp di sau khi ngm trong dung dch st trng. Khng c dng nc my t vi thay cho nc v trng ra cc dng c ni trn.Khng tit khun hoc kh khun cc dng c hoc thit b c sn xut dng mt ln tr khi c d liu cho thy sau khi v trng hoc kh trng s dng khng gy hi cho bnh nhn, c hiu qu v mt kinh t, khng thay i v cu trc v chc nng ca dng c v thit b.

7.2.2.2 X l my th, dy th, b lm m, b trao i m nhit v b phn phun kh dung ca my thMy th1. Lau chi thng quy bn ngoi my th bng dung dch st khun mc trung bnh .2. Khng kh trng hoc v trng thng qui cc b phn bn trong ca my th.3. C th t b lc gia my v dy th gip lc vi trng trong kh ht vo ng thi trnh c tro ngc cc cht d vo my, mt b lc khc cnh th ra ca dy th trnh c ly cho vi trng t bnh nhn ra mi trng.Dy th, b lm m, b trao i m nhitDy th dng vi b lm m l ngun cha vi trng gy vim phi bnh nhn th my, nc lng ng ng ng v v t li b phn by nc (water trap) lm cho dy th nhanh chng b nhim trng, thng l do vi trng xut pht t vng ming v hu. V th cn dn lu tt nc trong ng ng trnh gy vim phi do nc b nhim trng trong ng ng chy vo phi bnh nhn.1. Dy my th phi v tr thp hn phn trn ca ng ni kh qun.2. Ch thao tc lc ngt dy my th ht m trnh khng lm chy nc t dy my th vo ng ni kh qun.3. Nc trong by nc phi c thng xuyn.4. Nc ca b lm m:+ S dng nc v trng i vi b lm m dng bt.+S dng nc v trng, nc ct hoc nc my i vi b lm m dng bc.+Khng khuyn co vic s dng u tin h thng lm m kn, nc cho vo lin tc5. Thay dy my th, van th ra, b lm m sau 48 gi hoc khi dng cho bnh nhn khc. Cha c khuyn co r v thi gian dng ti a ca dy th v b lm m.6. Tit khun hoc kh khun mc cao dy th v b lm m gia cc ln s dng .7. Dn lu v nh k nc ng trong dy th, b phn cha nc ng, ch khi thao tc khng lm chy nc vo ng ni kh qun8. Ch ra tay sch sau khi dn lu, nc trong dy my th, by nc9. Khng khuyn co t b lc hoc b phn cha nc ng u cui ca on th ra ca dy th. Khng t b lc vi trng gia b lm m v on ht vo ca dy th.Xem s 7.1 vquy trnh x l dy my thsau khi kt thc th myB lm m tng1. Theo hng dn ca nh sn xut v cch dng v bo tr b lm m oxy tng2. Thay dy th oxy, mt n, dy dn oxy khi dng cho bnh nhn khc.Dy th dng vi b trao i m nhit (mi nhn to)1. Nu khng c chng ch nh, c th dng b trao i m nhit v khng gy lng ng nc trong dy th v v th cng khng cn thay dy th thng quy. Tuy nhin cha c khuyn co u tin s dng b trao i m nhit so vi b lm m ngn nga vim phi nhim trng bnh vin.2. Thay b trao i m nhit theo khuyn co ca nh sn xut hoc nhn i th thy d, ri lon chc nng.3. Khng cn thay thng qui dy th tr khi dng cho bnh nhn khc.B phn phun kh dungPhn lp vo cnh ht vo ca dy th s nhanh chng b nhim trng t nc trong dy my th v phun kh dung c cha vi trng vo phi bnh nhn v th cn ra sch trc mi ln phun kh dung.My phun kh dung loi nh (dng phun phuc gn vo my th hoc cm tay)Thng dng phun cc loi thuc dn ph qun, corticoid l ngun gy vim phi nhim trng bnh vin v my b nhim trng qua bn tay ca nhn vin y t, b phn cha thuc b nhim trng do khng c kh trng sch gia cc ln dng.1. Gia cc ln phun thuc trn cng mt bnh nhn phi kh trng, ra bng nc v trng, kh.2. Khi dng cho bnh nhn khc thay my phun kh dung c v trng hoc kh trng mc cao.3. Ch dng dch v trng phun kh dung, khi rt dch vo my phun cng theo nguyn tc v trng.4. Nu l thuc dng nhiu ln: thao tc, rt dch, lu tr phi theo hng dn ca nh sn xut.My phun kh dung th tch ln v lu phun sng1. Khng dng b lm m kh phng c th tch ln to kh dung tr khi c kh trng mc cao hoc v trng mi ngy v ch s dng nc v


Phục hồi chậm sau mổ nối gân gót · Phục hồi chậm sau mổ nối gân gót Hồ Quang Hưng Khoa PHCN BV Chợ Rẫy 5/9/2015 Báo cáo một trường hợp Kỷ

Phục hồi chậm sau mổ nối gân gót · Phục hồi chậm sau mổ nối gân gót Hồ Quang Hưng Khoa PHCN BV Chợ Rẫy 5/9/2015 Báo cáo một trường hợp Kỷ

Documents
CNK Budget Analysis 2016

CNK Budget Analysis 2016

Documents
Tổ chức hội chợ khoa học

Tổ chức hội chợ khoa học

Government & Nonprofit
HƯỚNG DẪN TẠI CHỢ ĐẦU MỐI, CHỢ BÁN LẺ

HƯỚNG DẪN TẠI CHỢ ĐẦU MỐI, CHỢ BÁN LẺ

Documents
Kỷ niệm 67 năm - pvoil.la · chất dầu khí, Đoàn Thanh niên Bệnh viện Chợ Rẫy, Đoàn Thanh niên Trung tâm Y tế Dự phòng Quận Gò Vấp TP HCM và Đoàn

Kỷ niệm 67 năm - pvoil.la · chất dầu khí, Đoàn Thanh niên Bệnh viện Chợ Rẫy, Đoàn Thanh niên Trung tâm Y tế Dự phòng Quận Gò Vấp TP HCM và Đoàn

Documents
CNK & Associates LLP - INAA Group Budget... · “Modicare ”, arguably the ... commissionaire arrangements or fragmentation of business activities. BEPS Action Plan 7 ... 8 CNK

CNK & Associates LLP - INAA Group Budget... · “Modicare ”, arguably the ... commissionaire arrangements or fragmentation of business activities. BEPS Action Plan 7 ... 8 CNK

Documents
CNK ACADMEY

CNK ACADMEY

Documents
Brochure d'information CNK en français

Brochure d'information CNK en français

Documents
phương thức thuê tàu chợ

phương thức thuê tàu chợ

Business
LÀNH VẾT THƯƠNG BS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy BV Chợ Rẫy

LÀNH VẾT THƯƠNG BS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy BV Chợ Rẫy

Documents
cnk omschrijving verpakkingsgrootte

cnk omschrijving verpakkingsgrootte

Documents
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT …choray.vn/ttchidaotuyen/Portals/0/Document/Daotao/cd-dt-kphoi.pdfbỆnh viỆn chỢ rẪy trung tÂm ĐÀo tẠo

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT …choray.vn/ttchidaotuyen/Portals/0/Document/Daotao/cd-dt-kphoi.pdfbỆnh viỆn chỢ rẪy trung tÂm ĐÀo tẠo

Documents
CNK ARCHITECTS PORTFOLIO

CNK ARCHITECTS PORTFOLIO

Documents
[VT-BHNT] Phương thức thuê tàu chợ

[VT-BHNT] Phương thức thuê tàu chợ

Services
Hội chợ nông nghiệp tây nguyên 2013

Hội chợ nông nghiệp tây nguyên 2013

Documents
02 hội chợ vitm 8 tỉnh.doc

02 hội chợ vitm 8 tỉnh.doc

Documents
Giới thiệu về Chợ xây dựng

Giới thiệu về Chợ xây dựng

Business
Hội chợ Khoa họ c · 2019. 12. 9. · Mỗi trường sẽ tổ chức Hội Chợ Khoa Học của riêng mình và lựa chọn các học sinh tham gia vào Hội Chợ Khoa

Hội chợ Khoa họ c · 2019. 12. 9. · Mỗi trường sẽ tổ chức Hội Chợ Khoa Học của riêng mình và lựa chọn các học sinh tham gia vào Hội Chợ Khoa

Documents
Hội chợ thương mại 6 giác quan

Hội chợ thương mại 6 giác quan

Marketing
A tyrosinase, mTyr-CNK, that is functionally available as

A tyrosinase, mTyr-CNK, that is functionally available as

Documents
CHỢ TRUYỀN THỐNG - gass.edu.vn · các kênh truyền thống như: chợ truyền thống, chợ trời, chợ lề đường. Sự phát triển của chợ truyền thống

CHỢ TRUYỀN THỐNG - gass.edu.vn · các kênh truyền thống như: chợ truyền thống, chợ trời, chợ lề đường. Sự phát triển của chợ truyền thống

Documents
CNK &Associates LLP

CNK &Associates LLP

Documents
Preeti Cherian Senior Manager CNK & Associates LLP · Apr 25, 2015 1 Preeti Cherian Senior Manager –Audit & Advisory CNK & Associates LLP

Preeti Cherian Senior Manager CNK & Associates LLP · Apr 25, 2015 1 Preeti Cherian Senior Manager –Audit & Advisory CNK & Associates LLP

Documents
CNK & Associates LLP - ICAI

CNK & Associates LLP - ICAI

Documents
Chợ nổi đời trôi

Chợ nổi đời trôi

Education
Chợ Nổi Đời Trôi

Chợ Nổi Đời Trôi

Travel
CNK JR. SERIES - textfiles.compdf.textfiles.com/manuals/STARINMANUALS/Altinex/Manual/CNK121...manual part number: 400-0133-001 product revision: 0 cnk jr. series cable-nook™ jr

CNK JR. SERIES - textfiles.compdf.textfiles.com/manuals/STARINMANUALS/Altinex/Manual/CNK121...manual part number: 400-0133-001 product revision: 0 cnk jr. series cable-nook™ jr

Documents
Bombas Hermetic _ Informação técnica: CN / CNF / CNK

Bombas Hermetic _ Informação técnica: CN / CNF / CNK

Engineering
Chợ phiên Sapa

Chợ phiên Sapa

Travel
Vsmart pano chợ-hà nội_2014

Vsmart pano chợ-hà nội_2014

Business