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CCááncer de mamancer de mama
CCááncer de Mamancer de Mama
Dr. Hugo CastroDr. Hugo Castro
CCááncer de mamancer de mamaEpidemiología
2ª neoplasia maligna más frecuente
1ª y 2ª causa de muerte por cáncer
1ª causa de muerte por cáncer
30-34 años 25 x 100,00045-49 años 159 x 100,00060-64 años 251 x 100,00075-79 años 327 x 100,000
Incidencia por edad:Incidencia por edad:
Harris, et al. Diseases of the Breast; 1996: 548-578
CCááncer de mamancer de mama
AUTOEXPLORACIAUTOEXPLORACIÓÓNN
Mortalidad calculada para el “nuevo milenio”
O.M.S. 1994
500,000500,000--700,000700,000
125,000125,000--175,000175,000
375,000375,000--525,000525,000MuertesMuertes
prevenidasprevenidas
CCááncer de mamancer de mama
Edad > 50 añosHistoria de cáncer de mamaHistoria familiar de cáncer de mama (1ª generación)Enf. proliferativa de la mama / hiperplasia atípicaMenarca temprana / menopausia tardía1er embarazo tardío / nuliparidadEstrógenos exógenosRadioterapia torácica previa? Anticonceptivos orales / ? dietaTabaquismo / alcoholismo
Factores de riesgo
CCááncer de mamancer de mamaNódulo mamario: Tamaño y localización
5 cm4 cm3 cm2 cm1 cm
15%
17%
11%6%
48%
Multi: 3%
CCááncer de mamancer de mama
Protrusión cutáneaUmbilicación y cambios de dirección del pezónRetracción de la pielPiel de “naranja”Enrojecimiento cutáneo e hipertermia localUlceración cutáneaSalida de secreción por el pezónAumento de la red venosa superficial
Signos cutáneos
CCááncer de mamancer de mama
Características clínicas de los tumores mamarios
BenignosBenignos MalignosMalignosConsistencia Blanda o elástica PétreaMovilidad Movible Fijo a planosLímites Precisos Mal definidosSuperficie Regular IrregularDolor Presente AusenteBilateralidad Ocasional Excepcional
Diagnóstico diferencial
CCááncer de mamancer de mamaExploración física
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
VALORACIÓNDE GANGLIOS
CCááncer de mamancer de mama
Valoración del tumor primarioMastografíaUltrasonidoEstudio de secrecionesBiopsia
Valoración y búsqueda de posibles metástasisTeleradiografía de tóraxEstudios y pruebas hepáticasEstudios y pruebas óseasEstudios del sistema nervioso central
Marcadores tumoralesCA 15-3
Diagnóstico: Estudios paraclínicos
CCááncer de mamancer de mama
IndicacionesPacientes sintomáticasFactores de riesgo35-50 años. Depende> 50 años: anual
riesgo: semestralMamas voluminosasControl en Ca. tratadoMétodo de detección
Mastografía
VentajasSensibilidad 94%Especificidad 89%Baja dosis de radiación
DesventajasUsa radiación ionizanteAlto costoEquipo especializadoMal Dx: -retroaereolar
-retromamario
CCááncer de mamancer de mama
Biopsia con agujaBiopsia por aspiraciBiopsia por aspiracióón con aguja fina (B.A.A.F.)n con aguja fina (B.A.A.F.)Biopsia con aguja de Tru-CutBiopsia incisionalBiposia excisionalBiopsia de lesiones no palpables
Localización por coordenadasControl mastográfico o ultrasonográficoInyección de medios de contraste radioopacos
Diferentes tipos de biopsia
CCááncer de mamancer de mamaDiagnóstico
Evaluación para biopsia
Muestrainsuficiente
Ca ductalin situ
Ca lobularin situ
Benigna
Masa palpable Masa no palpable
Biopsia por aspiracióncon aguja fina
Quiste Normal
Carcinomainvasor
Localizacióncon aguja
SEGUIMIENTO
Aspiración
TRATAMIENTO
CCááncer de mamancer de mamaFactores de buen pronóstico
Edad: > 50 añosGanglios: No invadidosTamaño tumoral: Pequeño (< 1 cm)Extensión local: AusenteHistología: Bien diferenciado (grado I)Citología: Poca atipia nuclear (grado I)Receptores hormonales: Positivos (RE + y RP +)Oncogenes: Amplificación ausente
CCááncer de mamancer de mamaFactores de mal pronóstico
Edad: 35-40 añosGanglios: InvadidosTamaño tumoral: Grande (>5 cm)Extensión local: PresenteHistología: Mal diferenciado (grado III)Citología: Atipia nuclear (grado III)Receptores hormonales: Negativos (RE - y RP -)Oncogenes: Amplificación presente
CCááncer de mamancer de mama
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6
AÑOS
% so
brev
ida
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
Curva de sobrevida por estadios
CCááncer de mamancer de mamaFactores pronósticos: Ganglios
TamaTamañño tumoralo tumoral Ganglios Ganglios axilaresaxilares00--19 mm19 mm 20%20%
2020--49 mm49 mm 40%40%5050--79 mm79 mm 60%60%
EdadEdad SobrevidaSobrevida a 5 aa 5 aññososaaññosos ggangliosanglios (+)(+) ggangliosanglios ((--))<35 <35 26%26% 61%61%
3535--4444 36%36% 67%67%4545--5454 38%38% 69%69%
No. de gangliosNo. de ganglios Recidiva tumoralRecidiva tumoral11--22 3030--40%40%33--44 4040--45%45%55--1010 6060--65%65%
1111--1515 7070--75%75%
CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM
TUMOR
Tx No puede valorarse el tumor primarioT0 Sin evidencia del tumor primarioTis Carcinoma intraductal o lobular in situ
Enfermedad de Paget no invasoraT1 Tumor < 2.0 cmT2 Tumor 2-5 cmT3 Tumor > 5.0 cmT4 Fijación a pared torácica
Edema en “piel de naranja”Ulceración de la pielNódulos satélitesCarcinoma inflamatorio
CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM
GANGLIOS
Nx No pueden valorarse ganglios regionalesN0 Ganglios regionales no palpablesN1 Ganglios axilares palpables, móviles,
ipsilateralesN2 Ganglios axilares fijosN3 Metástasis a ganglios de la cadena mamaria
interna
Mx No pueden valorarseM0 Sin metástasis distantesM1 Con metástasis distantes
METS
CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM: Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II A T0, T1 N1 M0
T2 N0 M0Estadio II B T2 N1 M0
T3 N0 M0Estadio III A T0, T1, T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0Estadio III B Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
CCááncer de mamancer de mama
Hueso 75Pulmón / pleura 60Hígado 60Ovario 40Suprarrenal 35Cerebro 25Tiroides 20Gastrointestinales 15Rión 10Hipófisis 6
Sitios de metástasis
SitioSitio Frecuencia (%)Frecuencia (%)
CCááncer de mamancer de mama
Excisión local: TumorectomíaCuadrantectomía
Mastectomía simpleMama y fascia subyacente
Mastectomía radical clásica “Halsted” (abandonada)Mama, músculos pectorales mayor y menor, ganglios axilares
Mastectomía radical modificada “Patey”Igual a la clásica pero conservando el pectoral mayor
Mastectomía Super-radical (abandonada)Igual a la clásica + ganglios de la cadena mamaria interna + región supraclavicular
Tipos de cirugía
CCááncer de mamancer de mama
RADICALIntento curativoNo candidatos a cirugía / cirugía conservadoraE-III o inoperableCa. inflamatorio (aunado a QT)Tumor primario + zonas de drenaje linfático
PALIATIVAComplicaciones de metástasis:
Hueso, cerebro, sangrado localBRAQUITERAPIA
Radioterapia
CCááncer de mamancer de mamaTratamiento local: cirugía vs radioterapia
MilMiláánn 701 120 76 79WHOWHO 179 120 80 79NSABPNSABP 1219 81 71 76NCI, USNCI, US 237 68 79 85DinamarcaDinamarca 859 40 60 82EORTCEORTC 874 36 igual
EstudioEstudioNNúúmeromero
Pts.Pts.Meses deMeses de
seguimientoseguimientoQxQx conservadoraconservadora
MastectomMastectomííaa + radioterapia+ radioterapia
% % SobrevidaSobrevida
Fisher & Redmond 1992; Van Dongen et. al 1992;Bichert-Toft et.a. 1992; Straus, Lichter & Lippman 1992
CCááncer de mamancer de mamaQuimioterapia: Combinaciones, enf. avanzada
AgentesAgentes %% DuraciDuracióón n SobrevidaSobrevidaRemisiRemisióónn en meses en meses mediamedia
Adriamicina +Ciclofosfamida 60 8-10 10-30 mAdriamicina +Ciclofosfamida +Fluorouracilo 75 9-15 15-40 mMetotrexate +Ciclofosfamida +Fluorouracilo 60 6-10 9-10 m
Henderson; JCO 1991Lancet 1998; 352:930-42
CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadio 0 y I
Estadio 0 Estadio I
EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento localtratamiento local
--ExcisiExcisióónn locallocal--TumorectomTumorectomííaa--CuadrantectomCuadrantectomííaa
--DisecciDiseccióón n axilaraxilar
EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento sisttratamiento sistéémicomico
PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapiaQuimioterapia±± HormonoterapiaHormonoterapia±± RadioterapiaRadioterapia
PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapiaHormonoterapia±± QuimioterapiaQuimioterapia±± RadioterapiaRadioterapia
Protocolo deProtocolo deinvestigaciinvestigacióónn
o no tratamientoo no tratamiento
T < 1cm±±
CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadios IIA y IIB
Estadio IIA y IIB
EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento localtratamiento local
--TumorectomTumorectomííaa--CuadrantectomCuadrantectomííaa--MastectomMastectomííaa
--DisecciDiseccióón n axilaraxilarEvaluaciEvaluacióón paran para
tratamiento sisttratamiento sistéémicomico
PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapia Quimioterapia ±± 6 ciclos6 ciclos±± HormonoterapiaHormonoterapia±± Radioterapia (IIA)Radioterapia (IIA)
PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapia (RE+)Hormonoterapia (RE+)±± QuimioterapiaQuimioterapia±± RadioterapiaRadioterapia
CCááncer de mamancer de mama
Estadio III
CirugCirugíía (conservacia (conservacióón de la mama: contraindicada)n de la mama: contraindicada)QuimioQuimio y radioterapia postoperatoriay radioterapia postoperatoria±± HormonoterapiaHormonoterapia
QuimioterapiaQuimioterapianeoadyuvanteneoadyuvante
PrePre y Posty Post menopmenopááusicausica
Tratamiento: Estadio III
CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadio IV
Estadio IV
EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento sisttratamiento sistéémicomico
PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapiaQuimioterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaProtocolo de investigaciProtocolo de investigacióónn
PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapiaHormonoterapiaQuimioterapiaQuimioterapiaProtocolo de investigaciProtocolo de investigacióónn
Radioterapia a sitios de dolorRadioterapia a sitios de dolor