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Câmara de Apoio Técnico- COREN SP
Projeto COREN SP 2010
Segurança do Paciente
A área da saúde costumavaser mais simples, menoseficaz e mais segura. Chantler,
1997.
A área da saúde é hojemais complexa, maiseficaz e menos segura.Chantler, 1997.
Enfermagem
• Como uma das maiores forças de trabalho em saúde no Brasil
e no mundo, a enfermagem deve assumir uma posição de
vanguarda para modificar o panorama da segurança do paciente,
pois milhares de indivíduos são vítimas de erros.
• Enfermagem em números:
• Brasil – 1. 500.000
• Mundo – 15.000.000
Desafios da Enfermagem no Século XXI
•Desenvolver, promover e sustentar aretenção de profissionais:
• criativos;
• compromissados;
• hábeis;
• competentes;
• responsáveis.
• Para tanto, devem trabalhar em ambientescom filosofia e recursos que promovam esustentem melhorias contínuas.
• Os investimentos devem priorizar aspessoas que são cuidadas e as que cuidam.
Desafios da Enfermagem no Século XXI
Segurança do Paciente
• É um problema de saúde antigo e de abrangência
mundial.
• É uma questão ética do cuidado de enfermagem.
• A enfermagem deve promover a segurança do paciente
contribuindo na prevenção de ocorrência de erros.
• O sistema de saúde deve ser transformado para
promover a segurança do paciente.
Segurança do PacienteOrganização Mundial de Saúde
• Aliança Mundial para aSegurança do Paciente
• 1 em cada 10 pacientes no mundoé vítima de erros e eventosadversos evitáveis durante aprestação de assistência à saúde.
Erro humanoReason J.
Human error. Cambridge University Press. 1990.
Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo
(erro de planejamento), ou a não execução a contento
de uma ação planejada (erro de execução).
Classificação Internacional para
Segurança do Paciente - ICPS
Termo Definição
Risco A probabilidade de um incidenteocorrer (flebite, riscos cirúrgicos)
Quase-erro Um incidente que não alcançou opaciente.
Paciente A pessoa que recebe o cuidado emsaúde.
http://www.who.int/about/copyright/en/
Termo Definição
Segurançado paciente
A redução do risco de danosdesnecessários associados ao cuidado emsaúde ao mínimo aceitável.
Eventoadverso
Um incidente que resultou em dano para opaciente.
Reaçãoadversa
Dano inesperado resultante de uma açãojustificada, no qual o processo correto foiseguido para o contexto que o eventoocorreu.
Classificação Internacional para
Segurança do Paciente - ICPS
http://www.who.int/about/copyright/en/
Reason’s Swiss Cheese Model.Reason JT. Human error: models and management.
British Med Journal 2000; 320: 1311-6.
Erro humano
Perigoso (<1/1000)
Regular
(<1/10000)
Número de eventos por fatalidade
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
To
tal
de
vid
as
pe
rd
ida
s/a
no
10
100
1,000
10,000
100,000
Aviação aérea
Arma de fogo
Bungee Jumping
Ultra seguro (<1/100000)
Escalar por 25
horas
Dirigir
Minas de carvão
Pescacosteira
Acidentes
construção
Cortes
Madeira
15.000 mortes/ano
Hospitalização
5th Annual Health Leadership ConferenceOctober 22, 2007Philip Hassen, CEO
Fatores humanos que contribuem
para os erros
Institucionais
Gerenciamento, falhas
de equipamentos,
manutenção, etc.
AmbientaisBarulho, agitação, calor,
estímulos visuais, etc.
Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive
Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.
Fatores humanos que contribuem
para os erros
Conhecimentos/
habilidades
Psicológicos
Fisiológicos
Treinamento, reciclagem,
procedimentos técnicos,
formação, etc.
Estresse, tédio, frustração,
ansiedade, desconhecimento, etc.
Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.
Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive
Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.
Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente - ICN
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
Situações que afetam a qualidade da prática de enfermagem e a segurança do paciente - ICN
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
Enfermagem e Segurança
• Deficiências estruturais e nos processos de
trabalho também predispõem ao erro e causam
sobrecarga de trabalho à enfermagem.
Enfermagem e Segurança
"A probabilidade de cometer um erro aumentou quandohavia longa jornada de trabalho, e foi três vezes maiorquando enfermeiros trabalharam turnos superiores a12,5 horas.“
“Fazer horas extras aumentou o risco de cometer pelomenos um erro, independentemente de quando oplantão foi escalado.”
"... trabalhar mais de 40 ou de 50 horas por semanaaumentou significativamente o risco de cometer umerro.“
Rogers, AE, Hwang, W, Scott, LD, Aiken, LH and Dinges, DF. 2004.
The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs, 23, 202-212
O contínuo desenvolvimento do conhecimento e deinovações da prática em saúde representam umaconstante promessa de um atendimento mais efetivo eeficaz.
Contudo, a maior dificuldade se refere a introduçãodestas inovações na prática.
*Recomendamos a leitura do artigo na íntegra.
Um dos mais consistentes achados de pesquisa emsaúde se refere a demonstração da lacuna entreevidência e prática.
Estudos realizados nos EUA e Holanda demonstraramque 30 a 40% dos pacientes não recebem cuidadosfundamentados em evidências científicas atualizadas,sendo que cerca de 20 a 25% recebem cuidadosdesnecessários ou potencialmente prejudiciais.
O Cuidar em Enfermagem
• A base da assistência de enfermagem se concentra em
atender as necessidades do paciente e família, tendo
como objeto de sua prática o cuidar de modo integral e
individual do ser humano.
• Para verdadeiramente cuidar do paciente e família
precisa relacionar-se, preocupar-se e interagir, a fim de
promover ou facilitar o processo de cura ou aliviar o
sofrimento.
A Cultura de Segurança de uma organização é o produto de valores,
atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento,
individuais e coletivos, que determinam o compromisso, assim
como, o estilo e a capacidade de gestão em saúde e em segurança
dessa organização. , 1993
Health and Safety Commission Advisory Committee on the Safety Nuclear
Installations
Cultura de Segurança
Como implementar
• Faça as pessoas acreditarem.
• Segurança é prioridade detodos.
Comece do princípio
• Demonstre que segurançaexiste.
• Comunique com clareza estepressuposto.
Segurança é possível
• Documente erros.
• Encoraje discussão.Crie um ambiente
de aprendizado
• Examine todas aspossibilidades.
• Faça esse exame em equipee horizontalmente.
Procure soluções
Considerações
• Considerar a segurança como um componente essencial da qualidade
assistencial e uma prioridade do sistema
• Desenvolvimento do sistema de gestão de risco assistencial, com uma
conduta pró-ativa para detectar os problemas antes que se manifestem
• Criar um clima de lealdade, comunicação aberta e confiança entre
gestores, profissionais da assistência e pacientes
• Trabalho em equipe e padronização de procedimentos
• Atenção centrada no paciente.