CLUJ-NAPOCA, 6 – 9 NOIEMBRIE 2019 EFICIENȚA ȘI

CLUJ-NAPOCA, 6

EFICIENȚA ȘI EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL

I. INTRODUCERE

Educațiașiformareaprofesională a personalului medical este un element esențialpentrucreștereareală a calitățiiserviciilormedicaleacordatepacienților Guvernanțaclinicăestedefinită de National Health Service (NHS) ca fiind „un cadruprin care organizațiile sunt responsabilepentruîmbunătățireacontinuă a calitățiiserviciilorlorșipentruasigurareaunorstandardeînalte de îngrijire, princreareaunuimediuîn care se vadezvoltaexcelenasigurare a calitățiipentrumenținereașiîmbunătățireastandardelor de îngrijire a pacienților, cu responsabilitateadeplină a sistemuluifa(crest.ro). Domeniileprincipale ale guvernan

1. Eficacitateașicercetareaclinică 2. Auditul clinic 3. Managementulriscului clinic 4. Educațieșiformare 5. Implicareapacientuluiși a publicului6. Informațieși IT 7. Managementulpersonalului.

Recunoaștereaimportanțeieducăriișiformăriipersonaluluiindirectînreglementările interne șiinternaționalecevizezăacestdomeniu, respectiv:

1. Reglementăriinternaționale„Personal”, 7.1.6 „Cunoștințe organizaționale” și 7.2 „Competență”

2. Legislatieprimară a) Legea nr. 95/2006 privindreformaîndomeniulsănătă

12/2018 a ColegiuluiMedicilor din România, emisăînvedereacreşteriigradului de pregătireprofesionalăşiasigurăriiunuinivelridicat al cunoştinţelormedicale

b) Legea nr.53/2003 - CodulMunciic)Legea nr. 190/2018 privindmăsuri de punereînaplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului

European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privindprotecțiapersoanelorfiziceînceeacepriveșteprelucrareadatelor cu caracter personal circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privindprotecțiadatelor)

3. Legislatia secundară a) OrdinulM.S. nr. 446/2017 privindaprobareaStandardelor, Proceduriişimetodologiei de evaluareşiacreditare

a spitalelor b) Ordinul Secretariatului General al Guvernului nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern

managerial al entităților publice c) Ordinul M.S. nr. 158 pentru aprobarea Normelor de organizare

complementare în asistența medicală de urgență pentru asistenții medicalid) Ordinul M.S. nr. 613 din 9 mai 2013 privind aprobarea Normelor de organizare si desfasurare a

programelor de pregatire pentru obcatre asistentii medicali generalisti si asistentii medicali de pediatrie

e) Ordinul M.S. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenasociate asistenței medicale în unitățile sanitare

f) Ordinul comun nr. 5039/2126/2018 din 5 septembrie 2018 privind aprobarea corespondenţei dintre nivelurile Cadrului naţional al calificărilor, actele de studii / calificare ce educaţie şi formare profesională din România prin care pot fi dobândite nivelurile de calificare, nivelurile de

NAPOCA, 6 – 9 NOIEMBRIE 2019

I EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL LA NIVELUL INSTITUȚIEI

țiașiformareaprofesională a personalului medical este un element esențialpentrucreștereareală a țiiserviciilormedicaleacordatepaciențilorșiunuldintrepiloniiguvernanțeiclinice.

țaclinicăestedefinită de National Health Service (NHS) ca fiind „un cadruprin care organizațiile sunt țireacontinuă a calitățiiserviciilorlorșipentruasigurareaunorstandardeînalte de îngrijire,

reaunuimediuîn care se vadezvoltaexcelențaînîngrijireaclinică.Înesență, guvernanțaclinicăeste „un proces de țiipentrumenținereașiîmbunătățireastandardelor de îngrijire a pacienților, cu ă a sistemuluifață de paciențișiimplicareatuturorresponsabililor de proces din institu

Domeniileprincipale ale guvernanțeiclinice sunt:

și a publicului

ștereaimportanțeieducăriișiformăriipersonaluluidin unitățilesanitarese reflectășiinternaționalecevizezăacestdomeniu, respectiv:

ționale: standardulSR EN 15224:2017 -Servicii de îngrijire a sănătăștințe organizaționale” și 7.2 „Competență”

a) Legea nr. 95/2006 privindreformaîndomeniulsănătății, actualizată, art 414, coroborat c12/2018 a ColegiuluiMedicilor din România, emisăînvedereacreşteriigradului de pregătireprofesionalăşiasigurăriiunuinivelridicat al cunoştinţelormedicale

CodulMuncii,republicată, cu modificărileșicompletărileulterioarec)Legea nr. 190/2018 privindmăsuri de punereînaplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului

și al Consiliului din 27 aprilie 2016 țiapersoanelorfiziceînceeacepriveșteprelucrareadatelor cu caracter personal

ție a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privindprotecțiadatelor)

446/2017 privindaprobareaStandardelor, Proceduriişimetodologiei de evaluareşiacreditare

Ordinul Secretariatului General al Guvernului nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern

nr. 158 pentru aprobarea Normelor de organizare și desfășurare a programului de studii ța medicală de urgență pentru asistenții medicali

nr. 613 din 9 mai 2013 privind aprobarea Normelor de organizare si desfasurare aprogramelor de pregatire pentru obținerea specializarilor in domenii complementare specialitatii de baza de catre asistentii medicali generalisti si asistentii medicali de pediatrie

privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenței medicale în unitățile sanitare

Ordinul comun nr. 5039/2126/2018 din 5 septembrie 2018 privind aprobarea corespondenţei dintre nivelurile Cadrului naţional al calificărilor, actele de studii / calificare ce se eliberează, tipul de programe de educaţie şi formare profesională din România prin care pot fi dobândite nivelurile de calificare, nivelurile de

I EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL

țiașiformareaprofesională a personalului medical este un element esențialpentrucreștereareală a

țaclinicăestedefinită de National Health Service (NHS) ca fiind „un cadruprin care organizațiile sunt țireacontinuă a calitățiiserviciilorlorșipentruasigurareaunorstandardeînalte de îngrijire,

ță, guvernanțaclinicăeste „un proces de țiipentrumenținereașiîmbunătățireastandardelor de îngrijire a pacienților, cu

iimplicareatuturorresponsabililor de proces din instituție”

se reflectă direct sau

Servicii de îngrijire a sănătății, cerințele7.1.2

art 414, coroborat cu Decizia nr. 12/2018 a ColegiuluiMedicilor din România, emisăînvedereacreşteriigradului de

șicompletărileulterioare, art. 54 și 194 c)Legea nr. 190/2018 privindmăsuri de punereînaplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului

și al Consiliului din 27 aprilie 2016 țiapersoanelorfiziceînceeacepriveșteprelucrareadatelor cu caracter personal șiprivind libera

ție a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privindprotecțiadatelor)

446/2017 privindaprobareaStandardelor, Proceduriişimetodologiei de evaluareşiacreditare

Ordinul Secretariatului General al Guvernului nr. 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern

și desfășurare a programului de studii

nr. 613 din 9 mai 2013 privind aprobarea Normelor de organizare si desfasurare a ținerea specializarilor in domenii complementare specialitatii de baza de

privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor

Ordinul comun nr. 5039/2126/2018 din 5 septembrie 2018 privind aprobarea corespondenţei dintre se eliberează, tipul de programe de

educaţie şi formare profesională din România prin care pot fi dobândite nivelurile de calificare, nivelurile de

CLUJ-NAPOCA, 6


referinţă ale Cadrului european al calificărilor, precum şi condiţiile de acces corespunzătoare fiecărui nivcalificare.

g) Ordinul MS nr. 158 pentru aprobarea Normelor de organizare complementare în asistența medicală de urgență pentru asistenții medicali

h) Ordinul MS nr. 942 /2017 pentru aprobarea Normelor de organizare specializare in vederea reconversiei profesionale, precum si in vederea dezvoltării abilităpentru asistenții medicali generalisti, moa

i) Ordinul M.S. nr. 1142/2013 privind aprobarea 4. Alte documente, inclusivreglementări interne ale spitaluluia) StrategiaNațională de sănătate 2014

resurselorumaneînsănătate” b) Codul de deontologiemedicală al ColegiuluiMedicilor din România, publicatînMonitorulOficial nr. 981 din

07.12.2016 șiintratînvigoare din 6 ianuarie 2017c) Codul de eticăşideontologie al asistentului medical generalist, al moaşeişi al

România - publicatînMonitorulOficial nr. 560/2009d) ROF, RI unitatesanitară e) Plan de management al calităf) proceduridocumentateprivindinstruireapersonalului, etc.

DIAGRAMA FLUX A PROCESULUI D

DATE DE INTRARE

Studii, experiență, competențe, calificări, perfecționări

(cerințe de reglementarespecifice

Plan strategic, Plan de management

Fișapostului

Modificărilegisla

Modificareorganigramă / structurăspital

Modificareinfrastructură (tehnologii/echipamente) noi

Necesarul de competen

Analizacauzelor EAAAM

Rezultateletestărilor la instruirileprecedente

Rezultateleevaluăriloranuale ale personalului



referinţă ale Cadrului european al calificărilor, precum şi condiţiile de acces corespunzătoare fiecărui niv

Ordinul MS nr. 158 pentru aprobarea Normelor de organizare și desfășurare a programului de studii ța medicală de urgență pentru asistenții medicali

Ordinul MS nr. 942 /2017 pentru aprobarea Normelor de organizare si desfasurare a programelor de specializare in vederea reconversiei profesionale, precum si in vederea dezvoltării abilită

ții medicali generalisti, moașe si asistenti medicali Ordinul M.S. nr. 1142/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asisten

Alte documente, inclusivreglementări interne ale spitalului țională de sănătate 2014-2020, O.S.5.2. „Implementareauneipoliticisustenabile de asigurare a

Codul de deontologiemedicală al ColegiuluiMedicilor din România, publicatînMonitorulOficial nr. 981 din șiintratînvigoare din 6 ianuarie 2017

Codul de eticăşideontologie al asistentului medical generalist, al moaşeişi al publicatînMonitorulOficial nr. 560/2009

) Plan de management al calitățiiaprobatînspital ) proceduridocumentateprivindinstruireapersonalului, etc.

DIAGRAMA FLUX A PROCESULUI DE INSTRUIRE

SUCCESIUNE ACTIVITĂȚI

ță, competențe, calificări, ționări

e de reglementarespecifice)

DETERMINAREA CERINȚELOR DE

COMPETENȚĂ PENTRU FIECARE POST / ANGAJAT

Șef / coordonatordepartament

necesarul de competen

Plan strategic, Plan de management

șapostului

Modificărilegislație

Modificareorganigramă / structurăspital

Modificareinfrastructură (tehnologii/echipamente) noi

Necesarul de competențe

STABILIREA NECESARULUI DE INSTRUIRE PENTRU ANGAJAȚII DIN FIECARE

DEPARTAMENT, PENTRU ANUL URMĂTOR

Șef / coordonatordepartament

Necesar de instruire / formareprofesională a personalului / departament, pe categorii de personal

Analizacauzelor EAAAM

Rezultateletestărilor la instruirileprecedente

Rezultateleevaluăriloranuale ale personalului


referinţă ale Cadrului european al calificărilor, precum şi condiţiile de acces corespunzătoare fiecărui nivel de

și desfășurare a programului de studii

si desfasurare a programelor de specializare in vederea reconversiei profesionale, precum si in vederea dezvoltării abilităților profesionale

procedurilor de practică pentru asistenți medicali generaliști

Implementareauneipoliticisustenabile de asigurare a

Codul de deontologiemedicală al ColegiuluiMedicilor din România, publicatînMonitorulOficial nr. 981 din

Codul de eticăşideontologie al asistentului medical generalist, al moaşeişi al asistentului medical din

DATE DE IEȘIRE

necesarul de competențe

Necesar de instruire / formareprofesională a personalului / departament, pe categorii de personal

CLUJ-NAPOCA, 6


Registrulriscurilor – metode de

prevenire/tratare

Necesarele de instruire din spital, centralizate la nivelul R.U.

Estimarearesurselornecesarepentruinstruireapersonaluluiînanulurmător (umane,

financiare, materiale, etc)

Programulanual de instruire

Curricule de instruire

Formularele de testareCurriculăinstruire

Programulanual de instruire (inclusivreferatele cu necesarul de instruire)

Curricula instruire

PV+Rezultatetestare/evaluare



metode de prevenire/tratare

Necesarele de instruire din spital, centralizate la nivelul R.U.

REALIZAREA PLANULUI/PROGRAMULUI

ANUAL DE INSTRUIRE A PERSONALULUI

R.U., Comitet Director, Manager

Programulanual de instruire a personalului (aprobat de Manager), care contematică, termene, numărtipulinstruirii (intern/extern), resur

Estimarearesurselornecesarepentruinstruireapersonaluluiînanulurmător (umane,

financiare, materiale, etc)

Întematica de instruiretrebuieincluseatâtinstruiriletehnice / profesionale, câtde sistem (legislainterne)

Programulanual de instruire INSTRUIREA PERSONALULUI

Furnizoriacreditațipentruformareprofesională / lectori /

specialiștiîndomeniu (pentruinstruiri interne)

Catalog, PV/fiinstruire (care conprenumele, departamentul, funcția, semnăturaparticipantuatedupăinstruire, numele, prenumele, funcțiașisemnăturalectorului, data, tematica de instruire (pentruinstruiri interne

Curricule de instruire

Formularele de testare Curriculăinstruire

EVALUAREA INSTRUIRII

Lector / specialist în domeniu

Certificate/Diplome de absolviresauparticipare la programul de instruire

Document în care se precizeazămodalitateaevaluării (scris, practic, verbal) șinotele/calificativelede participan

Programulanual de instruire (inclusivreferatele cu necesarul de instruire)

CENTRALIZARE, PĂSTRARE și EVIDENȚĂ ÎNREGISTRĂRI

INSTRUIRE

(medici/asistențișefi, centralizare RU)

Raportanualprivindrezultateleprocesului de structură / spital

Curricula instruire


Programulanual de instruire a personalului (aprobat de Manager), care conține: tematică, termene, numărșicategorie de personal, tipulinstruirii (intern/extern), resurselenecesare Întematica de instruiretrebuieincluseatâtinstruiriletehnice / profesionale, câtșicele de sistem (legislație, reglementări interne)

Catalog, PV/fișă/raport de instruire (care conține: numele, prenumele, departamentul,

ția, semnăturașinoteleobținute de participanțiînurmaevaluăriiefectuatedupăinstruire, numele, prenumele,

țiașisemnăturalectorului, data, tematica de instruire pentruinstruiri interne)

Certificate/Diplome de absolviresauparticipare la programul de instruire

Document în care se precizeazămodalitateaevaluării (scris, practic, verbal) șinotele/calificativeleobținute de participanți

Raportanualprivindrezultateleprocesului de instruire la nivel de structură / spital

CLUJ-NAPOCA, 6


Diplome, certificate, etc


Politica, obiective, riscuri, altenecesitati de constientizareidentificate la nivelulspitalului

Exemple de indicatori care pot fi analiza

Nr. de participanți la instruire/nr

Promovabilitatea (nr.participan

Nr. instruiriefectuate ca msens

Costurileinstruirilor interne/buget

Costurileinstruirilorexterne

EFICIENȚA ȘI EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL PENTRU ASIGURAREA

Pentruasigurareasistemului de hemovigilen

conform legislațieiînvigoareșisăcreezecadrul de instruire a personaluluiînvedereaimplementării

Documente de referință, specifice 1. Reglementăriinternaționalea)Directiva2002/98/CE aParlamentului European

calitateșisecuritatepentrurecoltarea, controlul, prelucrarea, stocareașidistribuireasângeluiumanși a componentelor sanguine.

2. Legislațieprimară



Diplome, certificate, etc


COMUNICAREA CĂTRE MANAGEMENTUL DE VÂRF

A PERFORMANȚEI PROCESULUI DE INSTRUIRE

(SMC)

Analizaefectuamanagement

Politica, obiective, riscuri, altenecesitati de constientizareidentificate la nivelulspitalului

CONȘTIENTIZAREA PERSONALULUI

(poate firealizatășiprinformediferite

de comunicare, respectiv: afișare, comunicăriverbale,

comparare cu situațiisimilare, etc.)

Personal conla tematicilestabilite/discutate

ndicatori care pot fi analizațipe bazadatelorcolectate, pentruprocesul de instruire:

ți la instruire/nr.participanțiplanificați la instruire

participanți care au obținut nota de trecere/nr.participan

. instruiriefectuate ca măsuri pentru prevenirea repetării EAAAM /nr. instruiri planificate în acest

Costurileinstruirilor interne/bugetestimat

externe/bugetestimat, etc.

ȚA ȘI EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL PENTRU ASIGURAREA PROCESULUI DE HEMOVIGILENȚĂ

Pentruasigurareasistemului de hemovigilență, unitățilesanitaretrebuiesăreglementezețieiînvigoareșisăcreezecadrul de instruire a

personaluluiînvedereaimplementăriișirespectăriiacestora, obiectivul fundamental fiindsiguran

specificepentruinstruireapersonaluluiînactivitatea de transfuziesanguină:

ționale Parlamentului European și a CE din 27 ianuarie 2003 privindstabilireastandardelor de

șisecuritatepentrurecoltarea, controlul, prelucrarea, stocareașidistribuireasângeluiumanși a


Analizaefectuată de management

Personal conștientizatreferitor la tematicilestabilite/discutate

colectate, pentruprocesul de instruire:

participanți la instruire)

rea repetării EAAAM /nr. instruiri planificate în acest

ȚA ȘI EFICACITATEA PROCESULUI DE INSTRUIRE A PERSONALULUI MEDICAL PENTRU ASIGURAREA

reglementezeproceselespecifice țieiînvigoareșisăcreezecadrul de instruire a

ul fundamental fiindsiguranțapacienților.

pentruinstruireapersonaluluiînactivitatea de transfuziesanguină:

privindstabilireastandardelor de șisecuritatepentrurecoltarea, controlul, prelucrarea, stocareașidistribuireasângeluiumanși a

CLUJ-NAPOCA, 6


a) Legea nr. 282 din 5 octombrie 2005, privindorganizareaactivităţii de tra

sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare, învedereautilizăriilorterapeutice, republicată 3. Legislatiasecundară

a) Ordinul M.S. nr. 1214 din 5 octombrie 2006 pentruaprobareaNorma personaluluiimplicatînstabilireaadmiterii la donarea, colecta, controlul biologic, prepararea, conservarea, distribuţiaşiadministrarea de sângeşicomponente sanguine umane

b) Ordinul MS nr. 441 din 12 martie 2privindorganizareaactivităţii de transfuziesanguină, donarea de sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare, învedereautilizăriilortemodificărileşicompletărileulterioare

c) Ordinul MSP nr. 1224 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindactivitateaunitatilor de transfuziesanguina din spitale

d) OrdinulMSP nr. 1.225 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindde TransfuzieSanguina, a centrelor de transfuziesanguinaregionale, judetenesi al municipiuluiBucuresti, precum si a unitatilor de transfuziesanguina din spitale

e) Ordinul M.S. nr. 1226 / 2012 pentruaprobareaNormelortehnicepriactivitatilemedicalesi a Metodologiei de culegere a datelorpentrubazanationala de date privinddeseurilerezultate din activitatilemedicale

f) Ordinul MSP nr. 1.227 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindtransf

g) OrdinulMSP 1228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse sevecomponente sanguine umane

h) Ordinul MSP nr 17 din 14 ian 2008 privindmodificareasicompletareaOrdinului MSP nr. 1.228pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umane

i) Ordinul MS nr. 1.167 din 2 iulie 2007 pripentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umane

j) OrdinulM.S.P. nr. 1343/2007 pentruaprobareaGhiduluinacomponentelor sanguine umane

k) Ordinul MS nr. 329/2018 privindapstandardeleșispecificațiilepentruimplementareasistemului de calitateînunitățilesanitare care desfășoarăactivitățiîndomeniultransfuziei sanguine

l) Ordinul M.S. nr. 1251/2018 pentruaprobareaGhidului de sângeluipacientuluiînperioadaperioperatorie

m) OrdinulMinisteruluiSănătății nr. 446/2017 pentruaprobareaProcedurilor, standardelorșimetodologiei de acreditare a spitalelor, actualizat4. Alte documente, inclusivreglementări interne ale spitaluluia) Proceduraoperaționalăprivindefectuareatransfuziilorînspitalb) Proceduraoperaționalăprivindmonitorizareapaciențilortransfuzațic) Proceduraoperaționalăprivindmanagementuldeșeurilorrezultate din activitateatransfuzionalăd) Regulamentul de organizareșif



Legea nr. 282 din 5 octombrie 2005, privindorganizareaactivităţii de transfuziesanguină, donarea de sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare, învedereautilizăriilorterapeutice, republicată

nr. 1214 din 5 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindformareaprofesionalăadecvată a personaluluiimplicatînstabilireaadmiterii la donarea, colecta, controlul biologic, prepararea, conservarea, distribuţiaşiadministrarea de sângeşicomponente sanguine umane – art. 2 Ordinul MS nr. 441 din 12 martie 2007, pentruaprobareanormelor de aplicarea art. 16 din Legea nr. 282/2005 privindorganizareaactivităţii de transfuziesanguină, donarea de sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare, învedereautilizăriilortemodificărileşicompletărileulterioare

nr. 1224 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindactivitateaunitatilor de

nr. 1.225 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindautorizareaInstitutului National de TransfuzieSanguina, a centrelor de transfuziesanguinaregionale, judetenesi al municipiuluiBucuresti, precum si a unitatilor de transfuziesanguina din spitale Ordinul M.S. nr. 1226 / 2012 pentruaprobareaNormelortehniceprivindgestionareadeseurilorrezultate din activitatilemedicalesi a Metodologiei de culegere a datelorpentrubazanationala de date privinddeseurilerezultate din activitatilemedicale Ordinul MSP nr. 1.227 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindtransf

OrdinulMSP 1228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse severe legate de colectareasiadministrarea de sangesi de

MSP nr 17 din 14 ian 2008 privindmodificareasicompletareaOrdinului MSP nr. 1.228

pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umaneOrdinul MS nr. 1.167 din 2 iulie 2007 privindcompletareaOrdinului MSP nr. 1.228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii

verse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umanenr. 1343/2007 pentruaprobareaGhiduluinațional de utilizareterapeuticărațională a sângeluiși a

componentelor sanguine umane Ordinul MS nr. 329/2018 privindaprobareaNormelorșiCerințelor de bunăpractică cu privire la

șispecificațiilepentruimplementareasistemului de calitateînunitățilesanitare care șoarăactivitățiîndomeniultransfuziei sanguine

Ordinul M.S. nr. 1251/2018 pentruaprobareaGhidului de sângeluipacientuluiînperioadaperioperatorie

ții nr. 446/2017 pentruaprobareaProcedurilor, standardelorșimetodologiei de acreditare a spitalelor, actualizat

Alte documente, inclusivreglementări interne ale spitalului ționalăprivindefectuareatransfuziilorînspital ționalăprivindmonitorizareapaciențilortransfuzați ționalăprivindmanagementuldeșeurilorrezultate din activitateatransfuzională

șifuncționare a UTS


nsfuziesanguină, donarea de sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare,

elorprivindformareaprofesionalăadecvată a personaluluiimplicatînstabilireaadmiterii la donarea, colecta, controlul biologic, prepararea, conservarea,

007, pentruaprobareanormelor de aplicarea art. 16 din Legea nr. 282/2005 privindorganizareaactivităţii de transfuziesanguină, donarea de sângeşicomponente sanguine de origineumană, precum şiasigurareacalităţiişisecurităţiisanitare, învedereautilizăriilorterapeutice, cu

nr. 1224 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindactivitateaunitatilor de

autorizareaInstitutului National de TransfuzieSanguina, a centrelor de transfuziesanguinaregionale, judetenesi al municipiuluiBucuresti,

vindgestionareadeseurilorrezultate din activitatilemedicalesi a Metodologiei de culegere a datelorpentrubazanationala de date

Ordinul MSP nr. 1.227 din 9 octombrie 2006 pentruaprobareaNormelorprivindtransfuziaautologa

OrdinulMSP 1228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in

re legate de colectareasiadministrarea de sangesi de

MSP nr 17 din 14 ian 2008 privindmodificareasicompletareaOrdinului MSP nr. 1.228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a Regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii adverse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umane

vindcompletareaOrdinului MSP nr. 1.228/2006 pentruaprobareaNormelorprivindorganizareasistemului de hemovigilenta, de asigurare a trasabilitatii, precum si a regulamentuluiprivindsistemul de inregistraresiraportare in cazulaparitiei de incidentesireactii

verse severe legate de colectasiadministrarea de sangesi de componente sanguine umane țional de utilizareterapeuticărațională a sângeluiși a

șiCerințelor de bunăpractică cu privire la șispecificațiilepentruimplementareasistemului de calitateînunitățilesanitare care

Ordinul M.S. nr. 1251/2018 pentruaprobareaGhidului de gestionare a

ții nr. 446/2017 pentruaprobareaProcedurilor, standardelorșimetodologiei de

ționalăprivindmanagementuldeșeurilorrezultate din activitateatransfuzională

CLUJ-NAPOCA, 6


e) Regulamentul de organizareșifuncționare a ATIf) fișele de post ale personaluluiimplicatînactivitateatransfuzională

STUDIU DE CAZ - SPITAL JUDEȚEAN DE URGENȚĂ cu 683 paturipentruspitalizarecontinuăși 32 de paturipentruspitalizare de zi, 22 de secAmbulatoriuintegrat, sterilizare, aparatfunc

1. SecțieChirurgieGenerală cu CompartimentChirurgieToracică2. SecțieChirurgieGenerală II 3. SecțieOrtopedieșiTraumatologie4. SecțieGastroenterologie 5. SecțieNeurologie 6. SecțieMedicinăInternă, cu CompartimentDiabetzaharatșibolimetabolice7. SecțieCardiologie 8. SecțieChirurgiePlastică, MicrochirurgieReconstructivă9. SecțieNeurochirurgie 10. SecțieObstetrică-Ginecologie, cu 2 săli de na11. SecțieNeonatologie, cu CompartimentTerapieintensivășiCompartimentPrematuri12. SecțieUrologie 13. SecțieOftalmologie 14. Secție O.R.L. 15. SecțieOncologieMedicală 16. SecțiePsihiatrie 17. CompartimentReumatologie 18. SecțieAnestezie – TerapieIntensivă cu 19. Bloc Operator cu 12săli de opera20. Centru de Hemodializă 21. Unitate de TransfuzieSanguină 22. UPU 23. Ambulatoriuintegrat cu 21 de specialită24. Laboratoare, Serviciu de AnatomiePatologică

Structura de personal medical:

- 182 medici - 579 asistențimedicali, din care 463

UTS-ul estecoordonată de un medic hematologiarpermanen

absolvitcursurile de specializareînactivitatea

Comisia de hemovigilențăexistentăînincidenteleșiaccidentelesemnalateșicauzeleacestorașiurmăreșteimplementareamăsurilorpropusepentrudiminuareasauprevenireariscuriloridentificateînetapeleprocesului de transfuzie.

Înanul 2018, la un număr de 28416 pacien

sanguine (concentrateritrocitar, concentrattrombocitar, plasmă, etc) la 1605 de pacienincidentetransfuzionale (2,62% din paci



șifuncționare a ATI șele de post ale personaluluiimplicatînactivitateatransfuzională, etc.

ȚEAN DE URGENȚĂ cu 683 paturipentruspitalizarecontinuăși 32 de 22 de secțiișicompartimente de specialitățidiferite, ATI, UTS, UPU, laboratoare,

Ambulatoriuintegrat, sterilizare, aparatfuncțional.

țieChirurgieGenerală cu CompartimentChirurgieToracică

țieOrtopedieșiTraumatologie

țieMedicinăInternă, cu CompartimentDiabetzaharatșibolimetabolice

țieChirurgiePlastică, MicrochirurgieReconstructivă

cu 2 săli de nașteri țieNeonatologie, cu CompartimentTerapieintensivășiCompartimentPrematuri

TerapieIntensivă cu 36 de paturi săli de operație

de specialități Laboratoare, Serviciu de AnatomiePatologică, Aparatadministrativ

463 sunt implicațiînactivitateatransfuzională.

ul estecoordonată de un medic hematologiarpermanențaesteasigurată de 5 asistențimedicali care au înactivitateatransfuzională.

țăexistentăînspitalanalizeazătrimestrialrezultatelemonitorizăriiactivitășiaccidentelesemnalateșicauzeleacestorașiurmăreșteimplementareamăsurilorpropusepentrudiminuareasa

uprevenireariscuriloridentificateînetapeleprocesului de transfuzie.

Înanul 2018, la un număr de 28416 paciențiexternați au fosttransfuzate 1921 unități de sângeșicomponente sanguine (concentrateritrocitar, concentrattrombocitar, plasmă, etc) la 1605 de pacienincidentetransfuzionale (2,62% din paciențiitransfuzați).


ȚEAN DE URGENȚĂ cu 683 paturipentruspitalizarecontinuăși 32 de țiișicompartimente de specialitățidiferite, ATI, UTS, UPU, laboratoare,

țaesteasigurată de 5 asistențimedicali care au

spitalanalizeazătrimestrialrezultatelemonitorizăriiactivităților de transfuzie, șiaccidentelesemnalateșicauzeleacestorașiurmăreșteimplementareamăsurilorpropusepentrudiminuareasa

țiexternați au fosttransfuzate 1921 unități de sângeșicomponente sanguine (concentrateritrocitar, concentrattrombocitar, plasmă, etc) la 1605 de paciențiși au fostsemnalate 42

CLUJ-NAPOCA, 6


Întrimestrele I, II și III ale anului 2018 au fostefectuatetransfuzii la 1194 pacien

incidentetransfuzionale. Pe bazaacestorhemovigilențășirezultateleanalizelorcauzelor EAAAM a3trimestrealeanului, Consiliul Medicalactivitatepropunerea de actualizare a Programuluianual de instruire/de medici prescriptori de transfuzieasistențimedicaliimplicațiînacestproces, urmând ca restulpersonaluluisă fie inclusînProgramul de ipropunereaprobată de managementul de vârf

Pentrustabilireapriorității de instruire, sanului 2018 a fostrealizată pe bazaurmătoarelorelemente:

- structurileîn care se administreazăcelemaimultetransfuziiChirurgieplastică, microchirurgiereconstructivă)

- structurileîn care au fostsemnalatecelemaimulteincidentetransfuzionaleOrtopedieșitraumatologie)

- structurileîn care se administreazăpu- personalul care nu a participat la niciun curs/instruireîndomeniultransfuziilor- data ultimeiinstruiriîndomeniultransfuziilor la care a participatpersonalulimplicatînaceastă

Înintervalul 01.10.2018- 01.10.2019realizate de cătremediculhematologcoordonator al UTS, astfel:

- trimestrul IV2018: 30 de medici (1(douătreimi din totalulplanificat), deoarecemediculhematologînlunadecembrie, când era programată ultima grupă de asistenIndicator de eficacitate: (nr. asisten

- primele 3 trimestre / 2019: 90 medici Indicator de eficacitate: (nr. asisten

Concluzie: înperioada de referinfostinstruiți 76,92% medici și 81,88% asistențimedicali.

Încontinuare, studiul de caz se axează pe analizacauzenivelulspitalului, avândlegătură cu activitateaasistentransfuziilor.

Urmareinstruirilor pe temahemovigilensituațiaincidentelortransfuzionaleînregistrateînprimele 3 trimestre ale anului 2019 comparativ cu aceeaanului 2018 este:

PERIOADA Nr. paciențitransfuzați

Trim. I – III 2018

1194

Trim. I – III 2019

1086

Exempleindicatori de eficacitate:

- ponderea EAAAM avândcauzănerespectareareglementărilor din domeniulhemovigilenpaciențitransfuzați/semestru/an

- nr. paciențitransfuzați care au dezvoltatcomplicații post- nr. cazuripaciențitransfuzați care au depășit DMS / patologie / an



ale anului 2018 au fostefectuatetransfuzii la 1194 pacienPe bazaacestoracestor date coroborate cu Registrulriscurilor, rapoarteleComisiei de

rezultateleanalizelorcauzelor EAAAM apărute la paciențiitransfuzați, la analizaConsiliul Medical, luândînconsiderareresurselenecesareșiceledisponibile,

Programuluianual de instruire/2018 cu o sesiune de instruireinternăpentru 30 de medici prescriptori de transfuzieși 3 sesiuni de instruireinternăpentru 90 de

țimedicaliimplicațiînacestproces, urmând ca restulpersonaluluisă fie inclusînProgramul de ipropunereaprobată de managementul de vârf.

ii de instruire, selecțiapersonaluluipentrusesiunileplanificatepentruultimultrimestru al 2018 a fostrealizată pe bazaurmătoarelorelemente:

istreazăcelemaimultetransfuzii (ATI, ChirurgieGenerală, OrtopedieChirurgieplastică, microchirurgiereconstructivă) structurileîn care au fostsemnalatecelemaimulteincidentetransfuzionale

ructurileîn care se administreazăpuținetransfuzii (Cardiologie, Medicinăinternă) personalul care nu a participat la niciun curs/instruireîndomeniultransfuziilor data ultimeiinstruiriîndomeniultransfuziilor la care a participatpersonalulimplicatînaceastă

01.10.2019 au avut loc 15 sesiuni de instruire (cu grupe de 30 de participanrealizate de cătremediculhematologcoordonator al UTS, astfel:

0 de medici (12 medici rezidenți, 11specialiștiși7 medici primari) (douătreimi din totalulplanificat), deoarecemediculhematolog(lectoruldesemnat)

când era programată ultima grupă de asistențipentruinstruire. . asistențimedicaliinstruiți/total asistențiplanificațipentruinstruire)*100=66.66%

primele 3 trimestre / 2019: 90 medici și 270 asistențimedicali, fiindrespectatProgramul de instruire: (nr. asistențimedicaliinstruiți/total asistențiplanificațipentruinstruire)*100=

Concluzie: înperioada de referință, din totalulpersonalului medical implicatînactivitateatransfuzională au ți 76,92% medici și 81,88% asistențimedicali.

Încontinuare, studiul de caz se axează pe analizacauzeloraparițieiincidentelortransfuzionaleidentificate la nivelulspitalului, avândlegătură cu activitateaasistențilormedicaliimplicațiînprocesul de administrareșimonitorizare a

Urmareinstruirilor pe temahemovigilențeișicomunicării cu paciențiiefectuateînregistrateînprimele 3 trimestre ale anului 2019 comparativ cu aceea

țitransfuzați Nr. incidentetransfuzionale % incidente/pacientitransfuza

37 3,09%

11 1,01%

ponderea EAAAM avândcauzănerespectareareglementărilor din domeniulhemovigilențitransfuzați/semestru/an

ți care au dezvoltatcomplicații post-transfuzionale / total paciențitransfuzați care au depășit DMS / patologie / an


ale anului 2018 au fostefectuatetransfuzii la 1194 paciențișiau fostsemnalate 37 date coroborate cu Registrulriscurilor, rapoarteleComisiei de

la analizaactivității din primele șiceledisponibile,include înraportul de

cu o sesiune de instruireinternăpentru 30 și 3 sesiuni de instruireinternăpentru 90 de

țimedicaliimplicațiînacestproces, urmând ca restulpersonaluluisă fie inclusînProgramul de instruire/2019,

planificatepentruultimultrimestru al

(ATI, ChirurgieGenerală, Ortopedieșitraumatologie,

(ATI, ChirurgieGenerală,

data ultimeiinstruiriîndomeniultransfuziilor la care a participatpersonalulimplicatînaceastăactivitate.

au avut loc 15 sesiuni de instruire (cu grupe de 30 de participanți),

medici primari) și 60 de asistențimedicali (lectoruldesemnat) a fostînconcediu medical

țimedicaliinstruiți/total asistențiplanificațipentruinstruire)*100=66.66% și 270 asistențimedicali, fiindrespectatProgramul de instruire

țipentruinstruire)*100=100% ță, din totalulpersonalului medical implicatînactivitateatransfuzională au

țieiincidentelortransfuzionaleidentificate la țilormedicaliimplicațiînprocesul de administrareșimonitorizare a

ectuatela nivelulspitalului, înregistrateînprimele 3 trimestre ale anului 2019 comparativ cu aceeașiperioadă a

% incidente/pacientitransfuzați trend

3,09% +

1,01%

ponderea EAAAM avândcauzănerespectareareglementărilor din domeniulhemovigilenței/total

transfuzionale / total paciențitransfuzați / an

CLUJ-NAPOCA, 6


Exempleindicatori de eficiență:

- cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltatcomplicapaciențilortransfuzați/patologie

- cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltatcomorbidităpaciențilortransfuzați/patologie

- cheltuieli cu instruireapersonaluluiîn- cost mediu direct al cazurilordecedate

SITUAȚIA INCIDENTELOR TRANSFUZIONALE incidente

Gravitateaincidentuluitra

nsfuzional

Manifestăriclinice / paraclinice

0 (disfuncțieizolată, fărămanifestăriclinice, biologice)

agitație, stări de neliniște,

1 (absențariscului vital imediatsau pe termen lung)

Sângeinfiltratparavenos

Perforareavenei (tehnicăeronatăsaulipsă

nouangajat

Frison, febră

Administrare de sânge la temperaturănecorespunzătoaretransfuziei (maimică de 36aparate de încălziredefecte

Cefalee, subfebrilitate

Hipersensibilitateuincompatibilitsângeledonatorului

2 (morbiditate pe termen lung)

Tahicardie, hipotensiune,

dispnee, cianoză

Lipsa de supraveghere/monitorizarecorespunzătoare a pacientuluitransfuzat (administrarearitmtip de indica

Frison, febră, urticarie,

grețuri/vărsături, dispnee

Efectuareaultimeiverificăripretransfuzionale (proba de compatibilitatedirectă, „la patulbolnavului”- nerespectareaproceduriispecifice



cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltatcomplicații post-transfuzionale / cost mediu direct al țilortransfuzați/patologie

cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltatcomorbidități post-transfuzionale / cost mediu direct al țilortransfuzați/patologie

cheltuieli cu instruireapersonaluluiîndomeniulhemovigilenței / total cheltuieliformareprofesionalăcost mediu direct al cazurilordecedate

ȚIA INCIDENTELOR TRANSFUZIONALE pentruprimele 3 trimestre ale anilor 2018

Cauzeleaparițieiincidentelor (conform rapoartelor de analiză)

Nr. incidente

sfuzionale

2018 (1194) (1086)

Deficiență de comunicare personal medical - pacient

7

Perforareavenei (tehnicăeronatăsaulipsă de supraveghere a pacientului)

Personal nouangajatși/sauneinstruitpentruadministr

areatransfuziei

9

Administrare de sânge la temperaturănecorespunzătoaretransfuziei (maimică de 36-36,5 grade Celsius) – aparate de încălziredefecte

16

Hipersensibilitateușoară, cauzată de incompatibilitateaproteinelor din sângeledonatoruluișisângeleprimitorului

2

Lipsa de supraveghere/monitorizarecorespunzătoare a pacientuluitransfuzat

dministrareasângeluiîntr-un ritmfoarteaccelerat, la paciențiifărăacest tip de indicație)

2

fectuareașiinterpretareaincorectă a ultimeiverificăripretransfuzionale (proba de compatibilitatedirectă, „la patulbolnavului”

nerespectareaproceduriispecifice

1


transfuzionale / cost mediu direct al

transfuzionale / cost mediu direct al

ței / total cheltuieliformareprofesională

pentruprimele 3 trimestre ale anilor 2018 și 2019, pe tipuri de

Nr. incidentetran

sfuzionale

% incidente/ total

incidentetransfuzionale tr

en

d

2019 (1086)

2018 2019

2 18,91

% 18,18

% +

4 24,32

% 36,36

% -

4 43,24

% 36,36

% +

1 5,40

% 9,09

%

0 5,40

% 0 +

0 2,70

% 0 +

CLUJ-NAPOCA, 6


3 (amenințarevitalăimediată)

4 (deces)

02.13 Spitalul a implementatbunele

02.13.01 Spitalul are organizatăactivitatea de prescriereterapieitransfuzionaleșihemovigilența.

02.13.01.02 Spitalulîndeplineștecondițiilepentruasigurareaterapieitransfuzionaleîncondiții

02.13.01.02.01

Spitalul are unitate de transfuziesanguinăautorizată.

02.13.01.02.02

Planulanual de formare/dezvoltareprofesională a personaluluiconactivitateatransfuzională.

02.13.01.02.03

Existăevidențaarticolelorcritice ale unităspecificațiiletehnicepentruacestea.

02.13.01.02.04

Stocul de articolecritice ale unită

02.13.01.02.05

Existăevidență a echipamentelorale acestora.

02.13.01.02.06

Există plan de calificarepentruechipamentelecritice.

02.13.01.02.07

Existărapoarte de calificare a echipamentelorcritice.

02.13.01.02.08

Existărapoarte de validare a proceduriloraplicateînutilizareaechipamentelorcritice.

02.13.01.02.09

Existăplanificare a activităechipamentelorcritice ale unită

02.13.01.02.10

Activitățile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a echipamentelorcritice din unitatea de transfuziesanguină sunt efectuate conform programărilordedicate.

02.13.01.02.11

Spitalul are reglementatăactivitatprocedurilor, reparațiisirecalificare a echipamentelorcritice de la nivelulunității de transfuzii sanguine.

02.13.01.02.12

La nivelulunității de transfuziesanguină, frigiderele, congelatoasistem de alarmăvizualşiauditiv, sistem de alimentareelectricăalternativăpentrusitua(generator electric) șisistem de monitorizareautomată a temperaturii.

02.13.01.02.13

Spitalul are un plan de urgentransfuziesanguină, încazulaparia altorarticolecritice.



0

0

Spitalul a implementatbunelepracticitransfuzionaleși de hemovigilență.

Spitalul are organizatăactivitatea de prescriereșimonitorizare a șihemovigilența.

ștecondițiilepentruasigurareaterapieitransfuzionaleîncondiții

Spitalul are unitate de transfuziesanguinăautorizată.

Planulanual de formare/dezvoltareprofesională a personaluluiconțineinstruiri cu privire la activitateatransfuzională.

rticolelorcritice ale unității de transfuziesanguină, cu țiiletehnicepentruacestea.

Stocul de articolecritice ale unității de transfuziesanguinăesteasigurat conform reglementării.

ță a echipamentelorcritice ale unității de transfuziesanguină, cu specificațiiletehnice

Există plan de calificarepentruechipamentelecritice.

Existărapoarte de calificare a echipamentelorcritice.

rte de validare a proceduriloraplicateînutilizareaechipamentelorcritice.

Existăplanificare a activităților de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a echipamentelorcritice ale unității de transfuziesanguină.

țile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a echipamentelorcritice din unitatea de transfuziesanguină sunt efectuate conform programărilorșiconsemnateînregistre de evidență

Spitalul are reglementatăactivitatea de calificare, întreținerementenanță, calibrare, validare a țiisirecalificare a echipamentelorcritice de la nivelulunității de transfuzii

ții de transfuziesanguină, frigiderele, congelatoarele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmăvizualşiauditiv, sistem de alimentareelectricăalternativăpentrusitua

șisistem de monitorizareautomată a temperaturii.

Spitalul are un plan de urgențăpentruasigurareacontinuitățiiactivitățiiunității de transfuziesanguină, încazulaparițieiunordisfuncționalități la nivelulpersonalului, echipamentuluiși


0 0 0

0 0 0

S

șimonitorizare a Cr

ștecondițiilepentruasigurareaterapieitransfuzionaleîncondiții de siguranță. C

I

țineinstruiri cu privire la I

ții de transfuziesanguină, cu I

ții de transfuziesanguinăesteasigurat conform reglementării. I

ții de transfuziesanguină, cu specificațiiletehnice I

I

I

rte de validare a proceduriloraplicateînutilizareaechipamentelorcritice. I

ților de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a I

țile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a echipamentelorcritice din unitatea șiconsemnateînregistre de evidență

I

ținerementenanță, calibrare, validare a țiisirecalificare a echipamentelorcritice de la nivelulunității de transfuzii

I

rele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmăvizualşiauditiv, sistem de alimentareelectricăalternativăpentrusituații de urgență

I

țiiactivitățiiunității de țieiunordisfuncționalități la nivelulpersonalului, echipamentuluiși

I

CLUJ-NAPOCA, 6


02.13.01.02.14

Rapoartele de monitorizare a temperaturiiechipamentelor de sanguine, a reactivilor, a probelor, a temperaturiiambientale din încăpereaîn care se efectueazătestelepretransfuzionale sunt la zi.

02.13.01.02.15

Existăreglementăriaplicate cu privire la validarealoturilor de reactivitestarepretransfuzională.

02.13.01.02.16

Existăevidențe ale efectuăriicontrolului de calitate intern si ale participării la scheme de control extern pentrutesteleefectuateînunită

02.13.01.02.17

Efectuareacontroluluiultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrariitransfuzieiestereglementată.

02.13.01.02.18

Controlulultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrăriitransfuzieiesteconsemnatîndocumentelemedicale (FO).

02.13.01.02.19

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională au fostinstruite specific, înconformitate cu reglementarileînvigoare.

02.13.01.02.20

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională sunt evaluate referitorcunoaștereareglementărilorprivindtransfuzia de sânge total

02.13.01.02.21

Personalul medical esteinstruitșicomponente sanguine.

02.13.01.02.22

Existăși sunt cunoscute de căprotocoaleleprivindindicadupăcaz, pentrunou-născualloimunizăriiantieritrocitare, antitrombocitare, pacien

02.13.01.03 Structurilefuncţionale ale spitalului, cu atribuţiiînimplementareaşimonitorizareautilizăriicorecte a terapieitransfuzionale, respectămodalită

02.13.01.03.01

La nivelulspitaluluiesteconstituităComisia de transfuzie

02.13.01.03.02

Existăanalizeanuale ale îndepliniriiatribu

02.13.01.03.03

La nivelulspitaluluiestereglementatămodalitatea de raportare a suspicidupăcaz, a erorilor/incidentelorapăruteîncursulactivităcelorasociatetransfuziei.

02.13.01.03.04

Completareaşitransmitereaformularelor de raportare a reaccelorasociatetransfuzieiși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale sunt reglementateșirespectate.

02.13.01.03.05

Existăevidențareacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivită

02.13.01.03.06

Existăevidențaanchetelordesfășurate, a analizelorcauzășicorectiveadoptate ca urmare a reacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivită

02.13.01.03.07

Personalul medical esteinformat cu privire la reacţiile adverse, a celorasociatetransfuzieiincidentelorapăruteîncursulactivităînregistrateşitransmisecomunităţiimedicale.

02.13.01.03.08

Unitatea de transfuziimonitorizeazăincidenteleșireacțiile adverse asociate.

02.13.01.03.09

Existăevaluăritrimestriale ale respectăriiprotocoalelorprivindindicaacient care a necesitatadministrare de sânge



Rapoartele de monitorizare a temperaturiiechipamentelor de stocare a sângeluisanguine, a reactivilor, a probelor, a temperaturiiambientale din încăpereaîn care se efectueazătestelepretransfuzionale sunt la zi.

Existăreglementăriaplicate cu privire la validarealoturilor de reactivitestarepretransfuzională.

țe ale efectuăriicontrolului de calitate intern si ale participării la scheme de control extern pentrutesteleefectuateînunității de transfuziesanguină.

acontroluluiultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrariitransfuzieiesteregl

Controlulultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrăriitransfuzieiesteconsemnatîndocumentelemedicale (FO).

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională au fostinstruite specific, înconformitate cu reglementarileînvigoare.

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională sunt evaluate areglementărilorprivindtransfuzia de sânge total șicomponente sanguine.

Personalul medical esteinstruitșiinformatreferitor la proceduraprivindtransfuzia de sânge total icomponente sanguine.

și sunt cunoscute de căprotocoaleleprivindindicațiiletratamentuluitransfuzionalîncazulanumitorcategorii de pacienți,

născuți, sugari, copii, paciențipolitransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizăriiantieritrocitare, antitrombocitare, paciențiimunodepresați, anemici, leucemici etc.

Structurilefuncţionale ale spitalului, cu atribuţiiînimplementareaşimonitorizareautilizăriicorecte a terapieitransfuzionale, respectămodalitățile de lucrustabilite specific.

spitaluluiesteconstituităComisia de transfuzieșihemovigilență.

Existăanalizeanuale ale îndepliniriiatribuțiilorComisiei de transfuzieșihemovigilență.

La nivelulspitaluluiestereglementatămodalitatea de raportare a suspiciunilor de reacdupăcaz, a erorilor/incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale, a reacțiilor adverse sau a celorasociatetransfuziei.

Completareaşitransmitereaformularelor de raportare a reacși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale sunt

șirespectate.

țareacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale.

țaanchetelordesfășurate, a analizelorcauză-efect, a măsurilor preventive șicorectiveadoptate ca urmare a reacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale din spital.

Personalul medical esteinformat cu privire la reacţiile adverse, a celorasociatetransfuzieiincidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale interne sauexternespitalului, înregistrateşitransmisecomunităţiimedicale.

Unitatea de transfuziimonitorizeazășianalizeazăconsumul de sângeși derivate, erorile, șireacțiile adverse asociate.

Existăevaluăritrimestriale ale respectăriiprotocoalelorprivindindicațiileșiadministrareatratamentuluitransfuacient care a necesitatadministrare de sângeși/saucomponente sanguine.


stocare a sângeluișicomponentelor sanguine, a reactivilor, a probelor, a temperaturiiambientale din încăpereaîn care se

I

Existăreglementăriaplicate cu privire la validarealoturilor de reactiviși a procedurilor de I

țe ale efectuăriicontrolului de calitate intern si ale participării la scheme de control I

acontroluluiultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrariitransfuzieiesteregl I

Controlulultimpretransfuzionalimediatînainteaînceperiiadministrăriitransfuzieiesteconsemnatîndo I

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională au fostinstruite specific, I

Toatecategoriile de personal implicate înactivitateatransfuzională sunt evaluate șicomponente sanguine.

I

șiinformatreferitor la proceduraprivindtransfuzia de sânge total I

și sunt cunoscute de către medici țiiletratamentuluitransfuzionalîncazulanumitorcategorii de pacienți,

ți, sugari, copii, paciențipolitransfuzați, pacienți cu evidență a ți, anemici, leucemici etc.

I

Structurilefuncţionale ale spitalului, cu atribuţiiînimplementareaşimonitorizareautilizăriicorecte a C

I

țiilorComisiei de transfuzieșihemovigilență. I

unilor de reacții adverse și, țiitransfuzionale, a reacțiilor adverse sau a

I

Completareaşitransmitereaformularelor de raportare a reacțiilor adverse, a și/sau a incidentelorapăruteîncursulactivitățiitransfuzionale sunt

I

țareacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a I

efect, a măsurilor preventive șicorectiveadoptate ca urmare a reacțiilor adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a

I

Personalul medical esteinformat cu privire la reacţiile adverse, a celorasociatetransfuzieiși/sau a țiitransfuzionale interne sauexternespitalului,

I

șianalizeazăconsumul de sângeși derivate, erorile, I

Existăevaluăritrimestriale ale țiileșiadministrareatratamentuluitransfuzionalpentrufiecarep

I

CLUJ-NAPOCA, 6


02.13.01.03.10

Rezultateleevaluărilorrespectăriiprotocoalelorprivindindicauzional sunt analizate cu personalul medical

02.13.01.03.11

Existădocumentare la zireferitoare la monitorizareaconditransport a sângeluișicomponentelor sanguine.

02.13.01.03.12

La nivelul UTS existăanalizetrimestrfiecăruipacient care a beneficiat de terapietransfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evoluțiepatologie)

02.13.01.03.13

La nivelul UTS esteanalizat periodic consumul de sânge total învedereareduceriiconsumuluinejustificat.

02.13.01.03.14

Număr de instructajepentrupersonalul medical produselor din sânge, efectuateînultimul an calendaristicîncheiat.

02.13.01.03.15

Număr de cazuri de reacadministratsângeși/saucomponente sanguine, înanulcalendaristicîncheiat.

02.13.01.03.16

Număr de incidente, inclusiveroriraportateînanulcalendaristicînchei

02.13.02 Prescrierea de sângeşiasigurătrasabilitateautilizăriiacestora.

02.13.02.01 Prescriereasângeluișiderivatelor se face conform GhiduluiNațional de utilizareterapeuticăraţională a sângeluiși a componente

02.13.02.01.01

Spitalul are definite patologiilepentru care utilizeazăprotocoalespecifice de transfuzie.

02.13.02.01.02

La nivelulspitaluluiestereglementatmodul de prescriere a sângelui

02.13.02.02 Înregistrărileaferenteactivităţii de transfuziesanguină permit trasabilitateaprocesului.

02.13.02.02.01

Comisia de transfuzieșihemovigilență a stabilitdocumenteleîn care se înregistrazăprocesul de la prescrierepână la administraresaureturnareaprodusului

02.13.02.02.02

Solicitarea de sângeșicomponente sanguine de cătresecțiișidepartamenteestereglementată.

02.13.02.02.03

Indicația de sânge total şi/saucomponente sanguine se documenteazăîn FO a pacientului care necesităaceastăterapie, cu data prescrierii, numelemediculuiprescriptor, parafașisemnăturaacestuia.

02.13.02.02.04

Testareașiconfirmareacompatibilității la nivelulunității de transfuzie sanguine esteînregistratășisemnată de cătrepersonalul medical implicat.

02.13.02.02.05

Identificareapacientuluiși a unității/unitățiloreliberateînvedereatransfuziei se face și se consemneazăîn FO/fișatransfuzională, de cătrepersonalul medical care administreazăsângele total şi/saucomponentele sanguine.

02.13.02.02.06

Evaluareapacientuluiînainteaînceperiiadministrăriiatransfuziei sunt documentateîn FO/fi

02.13.02.03 Spitalulasigurănecesarul de sânge total luândînconsideraredinamicamorbidităproduseloreliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.

02.13.02.03.01

La nivelul UTS existăanalizeanuale ale consumului de sânge total

02.13.02.03.02

La nivelulspitaluluiesteplanificatăaprovizionarea cu sânge total constatărileanalizeloranualereferitoare la dinamicaconsumului.

02.13.02.03. Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total



Rezultateleevaluărilorrespectăriiprotocoalelorprivindindicațiileșiadministrareatratamentuluitransfuzional sunt analizate cu personalul medical implicatși sunt luatemăsuriînconsecință.

Existădocumentare la zireferitoare la monitorizareacondițiilorspecifice de stocare, conservareși șicomponentelor sanguine.

La nivelul UTS existăanalizetrimestriale ale utilizării de sângeșicomponente sanguine specific fiecăruipacient care a beneficiat de terapietransfuzională (pe tip de patologie, tip terapie,

La nivelul UTS esteanalizat periodic consumul de sânge total șicomponente sanguine, învedereareduceriiconsumuluinejustificat.

Număr de instructajepentrupersonalul medical și de îngrijiri, privindriscurilemanipulăriisângeluiși a produselor din sânge, efectuateînultimul an calendaristicîncheiat.

Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de paciențicărora li sși/saucomponente sanguine, înanulcalendaristicîncheiat.

Număr de incidente, inclusiveroriraportateînanulcalendaristicîncheiat.

Prescrierea de sângeși derivate estefundamentată medical şiasigurătrasabilitateautilizăriiacestora.

șiderivatelor se face conform GhiduluiNațional de utilizareterapeuticăraţională și a componentelor sanguine umane.

Spitalul are definite patologiilepentru care utilizeazăprotocoalespecifice de transfuzie.

La nivelulspitaluluiestereglementatmodul de prescriere a sângeluiși a componentelor sanguine.

Înregistrărileaferenteactivităţii de transfuziesanguină permit trasabilitateaprocesului.

șihemovigilență a stabilitdocumenteleîn care se înregistrazăprocesul de la prescrierepână la administraresaureturnareaprodusuluineutilizat, dupăcaz.

șicomponente sanguine de cătresecțiișidepartamenteestereglementată.

ția de sânge total şi/saucomponente sanguine se documenteazăîn FO a pacientului care terapie, cu data prescrierii, numelemediculuiprescriptor,

șisemnăturaacestuia.

șiconfirmareacompatibilității la nivelulunității de transfuzie sanguine șisemnată de cătrepersonalul medical implicat.

și a unității/unitățiloreliberateînvedereatransfuziei se face și se șatransfuzională, de cătrepersonalul medical care administreazăsângele total

şi/saucomponentele sanguine.

entuluiînainteaînceperiiadministrăriișimonitorizareaacestuiaîntimpulșidupăîncheiereatransfuziei sunt documentateîn FO/fișatransfuzională.

Spitalulasigurănecesarul de sânge total șicomponente sanguine, luândînconsideraredinamicamorbiditățiispitalizate, șimonitorizeazăconsumulşitraseulcomplet al produseloreliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.

La nivelul UTS existăanalizeanuale ale consumului de sânge total șicomponente sanguine.

nivelulspitaluluiesteplanificatăaprovizionarea cu sânge total șicomponente sanguine bazată pe constatărileanalizeloranualereferitoare la dinamicaconsumului.

Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total șicomponente sa


țiileșiadministrareatratamentuluitransfși sunt luatemăsuriînconsecință.

I

țiilorspecifice de stocare, conservareși I

șicomponente sanguine specific fiecăruipacient care a beneficiat de terapietransfuzională (pe tip de patologie, tip terapie,

I

componente sanguine, I

și de îngrijiri, privindriscurilemanipulăriisângeluiși a I

ții adverse la transfuzii per număr de paciențicărora li s-a

I

I

și derivate estefundamentată medical Cr

șiderivatelor se face conform GhiduluiNațional de utilizareterapeuticăraţională C

Spitalul are definite patologiilepentru care utilizeazăprotocoalespecifice de transfuzie. I

și a componentelor sanguine. I

Înregistrărileaferenteactivităţii de transfuziesanguină permit trasabilitateaprocesului. C

șihemovigilență a stabilitdocumenteleîn care se înregistrazăprocesul de la

I

șicomponente sanguine de cătresecțiișidepartamenteestereglementată. I

ția de sânge total şi/saucomponente sanguine se documenteazăîn FO a pacientului care terapie, cu data prescrierii, numelemediculuiprescriptor,

I

șiconfirmareacompatibilității la nivelulunității de transfuzie sanguine I

și a unității/unitățiloreliberateînvedereatransfuziei se face și se șatransfuzională, de cătrepersonalul medical care administreazăsângele total

I

șimonitorizareaacestuiaîntimpulșidupăîncheiere I

șicomponente sanguine, șimonitorizeazăconsumulşitraseulcomplet al

C

șicomponente sanguine. I

șicomponente sanguine bazată pe I

șicomponente sanguine I

CLUJ-NAPOCA, 6


03 pentruasigurareatuturorsolicitărilorclinicienilor, inclusivpentrucazurile de urgen

bazaanalizeidinamiciinecesaruluitransfuzional.

02.13.02.03.04

La nivelulspitaluluiexistăreglementare cu privire la transportulsângeluide la centrul de transfuzii la unitatea de transfuziesanguină

02.13.02.03.05

Recipientele dedicate transportuluisângeluimăsurareșiînregistrare a temperaturii.

02.13.02.03.06

La nivelulspitalului, aprovizionarea cu sângesărbătoare, pentrusituațiile cu consumneprevăzut de mare, situațiideosebiteestereglementată.

02.13.02.03.07

Modalitatea de recuperare a sângeluistabilire a destinației finale a acestoraestereglementată.



pentruasigurareatuturorsolicitărilorclinicienilor, inclusivpentrucazurile de urgenbazaanalizeidinamiciinecesaruluitransfuzional.

La nivelulspitaluluiexistăreglementare cu privire la transportulsângeluișicomponentelode la centrul de transfuzii la unitatea de transfuziesanguinăși de la aceastacătresecții.

Recipientele dedicate transportuluisângeluișicomponentelor sanguine sunt dotate cu sistem de șiînregistrare a temperaturii.

La nivelulspitalului, aprovizionarea cu sângeșicomponente sanguine înzilelelibere, zilele de țiile cu consumneprevăzut de mare, situațiideosebiteestereglementată.

Modalitatea de recuperare a sângeluiși/sau a componentelor sanguine neutilizate pe secției finale a acestoraestereglementată.


pentruasigurareatuturorsolicitărilorclinicienilor, inclusivpentrucazurile de urgență, stabilit pe

șicomponentelor sanguine și de la aceastacătresecții.

I

șicomponentelor sanguine sunt dotate cu sistem de I

șicomponente sanguine înzilelelibere, zilele de țiile cu consumneprevăzut de mare, situațiideosebiteestereglementată.

I

i/sau a componentelor sanguine neutilizate pe secțiiși de I

Documents

CLUJ-NAPOCA, 6 – 9 NOIEMBRIE 2019 EFICIENȚA ȘI