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CLUB DE REVISTASGERMAN GABRIEL CASTILLO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE
TUTOR: DR. FREDY ARIZA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD DEL CABO
INTRODUCCIÓN
Existe controversia sobre el uso de los líquidos para la reanimación en trauma
Coloides: objetivos circulatorios mas rápido No beneficios en sobrevida
Cristaloides Económicos Edema intersticial Síndrome de compartimiento abdominal
INTRODUCCIÓN
Hidroxyethil starchs HES 130/0,4 Almidón de duración
moderada Mínimos efectos sobre la
coagulación Tercera generación
tetrastarch
No estudios clínicos que soporten el uso de este coloide en reanimación en trauma
INTRODUCCIÓN
Uso de albumina vs para reanimacion en pacientes de UCI y evaluación de sobrevida a 28 días
RCT multicentrico
Uso de albumina y salina similares desenlaces a 28 días
Volumen de salina 1,5 veces mas que albumina 4%
DESENLACES
Primarios Volumen de líquidos
requeridos para lograr objetivos de reanimación en las 24 horas iniciales
Tiempo en días hasta la recuperación de la función intestinal determinado por tolerancia la vía oral
Secundarios Días libres de disfunción
gastrointestinal a 30 días
Score SOFA
Duración estancia en UCI
Líquidos usados durante cx inicial
Tiempo para evaluación de objetivos de reanimación
PIA postreanimacion
MATERIALES Y MÉTODOS
SCORES
ISS Utiliza las siete
regiones corporales del AIS
1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones
ISS 0 a 75
SCORES
ISS Utiliza las siete
regiones corporales del AIS
1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones
ISS 0 a 75
SCORES
SOFA Sistema de
medición diaria de falla orgánica múltiple de seis disfunciones orgánicas
Va de 0 (normal) a 4 (el mas anormal)
Puntuación de 0 a 24 puntos
ALGORITMO DE INTERVENCIÓN
Reanimación completada cuando se alcanzaron los objetivos hemodinámicos y renales y se mantenían
Si persistía el sangrado se llevo el paciente a cirugía
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio finalizó al fallecer el paciente o lograrse la recuperación de la función gastrointestinal
Seguimiento por 30 días
Entrevista personal o telefónica
Eventos adversos serios reportados al comité de ética
LECTURA CRITICA
Validez Interna
Relevancia de los Resultados
Validez Externa
DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA
Fueron los pacientes aleatorizados?
Aleatorización oculta?
Pacientes analizados en el grupo al que se aleatorizaron?
DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA
Los grupos de intervención y control iniciaron con el mismo
pronóstico?
Pacientes aleatorizad
os?
Aleatorización fue oculta?
Fueron los pacientes de los
grupos de estudio
similares con respecto a los
factores pronósticos conocidos?
DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA
Números aleatorios
Agrupados en bloques de 8 para cada categoría de trauma en relación 1:1
Liquido preparados en envases idénticos sellados con plástico negro
Etiquetado como penetrante y contuso y numeración consecutiva
Pacientes aleatorizados?
Aleatorización fue oculta?
Factores pronósticos conocidos?
DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA
Se mantuvo un equilibrio en el pronóstico conforme progresaba el estudio?
Como se mantuvo el cegamiento?
Seguimiento adecuado y análisis
por intención a tratar?
Como se mantuvo el cegamiento?
PACIENTES E INVESTIGADORES• Intervención con liquidas envasados en
bolsas negras• Preparación por farmaceuta
RECOLECCIÓN DE DATOS
ANALISIS DE LOS DATOS
Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar?
Haga clic en el icono para agregar una imagen
Seguimiento completo?
Analizados al grupo que se asignaron?
Se detuvo de forma temprana?
LECTURA CRITICA
Validez Interna
Relevancia de los Resultados
Validez Externa
RELEVANCIA DE RESULTADOS
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Función gastrointestinal
No hubo diferencias en la recuperación de la función gastrointestinal entre los grupos
Tres pacientes en el grupo P-SAL presentaron síndrome de compartimiento abdominal después de recibir 19, 17 y 13,5 litros respectivamente
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Coagulación Solo el grupo B-HES tuvo
valores de TEG cerca a la normalidad Al enrolamiento y mostró
deterioro en el periodo de reanimación
Poca evidencia de coagulopatia inducida por trauma
Los grupos HES mostraron Disminución de la MA R-time prolongado
No alteraciones de TEG en los grupos de salina
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Reanimación FC, TA, PVC respondieron similarmente en todos
los grupos No hubo correlación con mejoría en el lactato
Algoritmo de reanimación adecuada adherencia
ScvO2 no excedió del 60% durante las primeras 4 h de la reanimación
Concentraciones de lactato elevadas en el 60% de los pacientes en todos los grupos Excepto B-HES en el cual el 100% tenia elevado
el lactato
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Lactato
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Lactato
RELEVANCIA DE RESULTADOS
Lactato
DATOS DE LABORATORIO
FUNCIÓN RENAL --- RIFLE
FUNCIÓN RENAL
RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS
Que tan grande es el efecto del tratamiento?
Como se precisa la estimación del efecto del tratamiento?
VALIDEZ EXTERNA
Criterios inclusión Trauma contuso o
penetrante
Requieran mas de 3 litros de volumen en la reanimación
Edad entre 18-60 años
Criterios exclusión
Edema pulmonar por sobrecarga
Alergia al HES
Injuria renal conocida, dialisis
Hipernatremia o hipercloremia severa al ingreso
Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?
VALIDEZ EXTERNA
Criterios exclusión TCE severo
Sangrado intracraneal severo
Lesión severa por aplastamiento
No detectar PA después de 2 litros de LEV de bolo
Taponamiento cardiaco por clínica
Criterios exclusión
Shock neurogenico
VIH conocido
Admisión > 6 hrs después del trauma
Uso de coloides previos en reanimación
Otro ensayo o se rehusaron
Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?
VALIDEZ EXTERNA
Son similares los pacientes del estudio a
los de mi practica clínica?
Fueron los resultados
importantes para el
paciente?
Es mayor el beneficio que el riesgo y el
costo del tratamiento propuesto?
PREGUNTAS
Porque los desenlaces primarios no forman parte del titulo?
Porque la conclusión se enfoca sobre los desenlaces secundarios en especial depuración de lactato y función renal?
Porque usar epinefrina como vasopresor o inotropico ? Si esta incrementa los
niveles de lactato
CARTAS AL EDITOR
CARTAS AL EDITOR
RESPUESTAS
Recuperación de la función gastrointestinal P-HES 20/31 (%64.5), P-
SAL 17/30 (56.7%), B-HES 11/18 (61.1%),
B-SAL 12/20 (60%)
Epinefrina P-HES 3/36, P-SAL 3/31,
B-HES 2/21, B-SAL 1/22
Lactato P-HES and P-SAL 0.68
lactate units (95% CI: 0.07 to 1.29), p=0.029.
DATOS DE MORTALIDAD
P-HES . P-SAL . B-HES . B-SAL .
Survived 30 28 14 19Total deaths 6 3 6 3
Early deaths 5 1 3 2
ICU deaths . 0 2 1 0
Post-ICU deaths . 0 0 1 0
After Exit . 1 0 1 1
CONCLUSIONES
Se requieren 1,5 mas cristaloides para la reanimación en trauma penetrante que tetrastarch P-HES 4,2 L vs P-SAL 7,4 L Este efecto no se nota sobre la
normalizacion de la función gastrointestinal
No se puede afirmar lo mismo del trauma contuso
En términos de los dos brazos del estudio no hay diferencias significativas en los dos desenlaces primarios del estudio
CONCLUSIONES
Se requieren estudios con mayor tamaño de muestra para demostrar los beneficios sobre la función renal y depuración de lactato
Se requieren mas estudios con alto nivel de evidencia para demostrar los beneficios de la reanimación en trauma con almidones de tercera generación
HES 130/0,4 se va posicionando como un coloide seguro con mejoras respecto a sus predecesores.
Las cartas al editor son una herramienta que permite ampliar la información de los artículos y cuestionar sus resultados
GRACIAS