Clinical tracer highlight - Hua-Hin Hospital

Clinical tracer highlight ประกอบการขอประเมนซา

Re-accreditation ครงท 1

โรงพยาบาลหวหน

ป 2558

สารบญ

Clinical tracer highlight หนา

PCT ศลยกรรม

1.การดแลผปวยไดรบบาดเจบทศรษะ ( Head injury) 1

2.การดแลผปวยมะเรงเตานม (Breast cancer) 3

3. การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis) 6

4.การดแลผปวย Multiple Trauma 8

5.การดแลผปวย OA Knee 10

6.การดแลผปวย Thyroid 13

PCT อายกรรม

7.การดแลผปวยไตวายเรอรง (CKD) 15

8.การดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD) 17

9.การดแลผปวยลางไตทางชองทอง (CAPD) 19 10.การดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน (DM) 21 11.การดแลรกษาผปวยโรค Sepsis 24 12.การดแลรกษาผปวยโรค STEMI 26 13.การดแลรกษาผปวยโรค Ischemic Stroke 28 14.การดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสง (HT) 31

PCT กมารเวชกรรม 15.การดแลผปวย Neonatal Prematurity 34 16.การปองกนภาวะอณหภมตาในทารกแรกเกดขณะทมการสงตอ 37 17.การดแลผปวยโรคไขเลอดออก (DHF) 39 18.การดแลผปวยโรคหอบหด (Asthma) 41 PCT สต-นรเวชกรรม 19.การดแลผปวยภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (PIH) 43 20.การดแลภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) 45 21.การดแลผปวยแทง (Abortion) 47 22.การดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน (GDM) 49 23.การดแลผปวย Preterm Labour 51

Clinical tracer highlight โรงพยาบาลหวหน หนา 1

Clinical Tracer Highlight

โรงพยาบาล หวหน สาขา ศลยกรรมประสาท สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไดรบบาดเจบทศรษะ วนทจดทาขอมล 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยง ทมแพทยผเชยวชาญเฉพาะ

สาขาศลยกรรมประสาท 2 คน มหองผาตด 6 หอง ใหการรกษาทงในอาเภอหวหนและเปนศนยรบสงตอ

จากโรงพยาบาลชมชนในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธ

Head injury เปนโรคทพบมากเปนอนดบหนงทางศลยกรรมประสาท สถตผมารบบรการ ป 2555–2558 (ต.ค.–ม.ค.) จานวน 963 , 1,311 , 930 และ 477 รายตามลาดบ ยอด Refer In จานวน NA , 96 ,102 และ 58 รายตามลาดบ ยอด Refer Out จานวน 4 , 4 , 6 และ 2 รายตามลาดบ ผปวยเสยชวต Head injury คดเปนรอยละ 4.15 (40 ราย), 3.44 (39 ราย), 2.58 (24 ราย), รอยละ 2.3 (11 ราย) ตามลาดบ ผลการทบทวนพบปญหาดงน

-การเขาถงขอมลไมเพยงพอ คดเปนรอยละ 14.3

-การเขาบรการทลาชา คดเปนรอยละ 16.3

-การประเมนไมครอบคลมตามมาตรฐานในชวง Primary survey คดเปนรอยละ 16.3

-ไมไดรบการตรวจวนจฉยตาม CPG คดเปนรอยละ 2.04

-การวนจฉยผดพลาดลาชา คดเปนรอยละ 4.08

-การดแลรกษาไมครอบคลม คดเปนรอยละ 40.8

-ขาดการประเมนซา คดเปนรอยละ 42.85

-การสงตอไมมประสทธภาพตามมาตรฐานสงตอ (Safty Refer) คดเปนรอยละ 4

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ

1. ระบบการสงตอผปวยทยงไมไดมาตรฐาน (Safty Refer) และยงมความลาชาดานการตดตอ

และการตอบรบ

2. การประเมนผปวยซาลาชาและการดแลผปวยยงไมไดมาตรฐาน ATLS

3.เปาหมายการพฒนา

- พฒนาระบบการสงตอในเครอขาย

- พฒนาทกษะการประเมนและดแลผปวยบาดเจบทศรษะ


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

- พฒนาระบบสงตอในเครอขายระดบจงหวด ระดบเขต

- อบรมใหความรเพมพนทกษะแกบคลากรในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

(Early warning sign)

- พฒนาระบบการเขาถงบรการโดยเพมศกยภาพของทมกชพในการดแลผปวยและคดกรอง

เบองตน

- พฒนา Fast tract ของ Head injury

5.ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.) อตราผปวยบาดเจบทศรษะทตองผาตดไดรบการเตรยมและสงผาตดภายใน 1 ชวโมง

100 % 100 100 98 98

อตราการเสยชวตของผปวย HI รอยละของผปวยในเสยชวตจากบาดเจบทศรษะ

ลดลงจากเดม 5 %

2.78 22/790

2.14 18/838

3.28 34/1036

1.57 9/573

อตราผปวยบาดเจบทศรษะไดรบการประเมนอาการตามแนวทางทกาหนด

100 % 86 93 96 98

อตราผปวยบาดเจบทศรษะไดรบการสงตอจากเครอขาย มการปฏบตตามเกณฑทกาหนด

100 % 79 83 92 96

6. แผนการพฒนาตอเนอง

การฟนฟสภาพและการวางแผนจาหนายผปวยบาดเจบทศรษะ



1. บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยง มแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขาศลยกรรมทวไป 2 คน และมแพทยทปรกษาดานศลยกรรมเตานม 1 คน มพยาบาลเฉพาะทางสาขามะเรง (หลกสตร 4 เดอน) 2 คน พยาบาลผานการอบรมเคมบาบด 5 คน เภสชกรประจาหองผสมยาเคมบาบด 3 คน มหองผาตด วสญญแพทย วสญญพยาบาล และพยาบาลหองผาตด สามารถเปดหองผาตดได 6 หองในเวลาราชการ ใหการดแลประชาชนในอาเภอหวหนและรบการสงตอผปวยจากโรงพยาบาลและสถานบรการดานสาธารณสขจากเขตจงหวดประจวบครขนธตอนบนและพนทขางเคยง รวมทงเขตประจวบครขนธตอนลางเปนบางโอกาส ทผานมาพบวามะเรงเตานมเปนโรคมะเรงทพบมากเปนอนดบหนงในผหญง และมแนวโนมเพมมากขน จากสถตป 2555-2558 มผปวยมะเรงเตานมเขารบบรการทงหมด 122 , 154 , 175 และ 200 รายตามลาดบ เปนผปวยรายใหม 28 , 30 , 37 และ 25 รายตามลาดบ มการผาตดผปวยมะเรงเตานม 28 , 30 , 37 และ 25 รายตามลาดบ และมผปวยเสยชวตจากมะเรงเตานม คดเปนรอยละ 4.1 (5 ราย) , 2.59 (4 ราย) , 2.29 (4 ราย) และ 0.5 (1 ราย) ตามลาดบ จากการทบทวนการดแลผปวย พบวา

1. ความลาชาในการเขารบบรการ คดเปนรอยละ 7.89

2. การตรวจวนจฉยโรคลาชา คดเปนรอยละ 10.52

3. การประเมนผปวยกอนผาตดไมครอบคลม คดเปนรอยละ 50

4. การดแลหลงผาตดไมครอบคลม คดเปนรอยละ 44.7

5. การดแลกอนจาหนายไมครอบคลม คดเปนรอยละ 73

(ในปญหาขอไหลตด และแขนบวมหลงการผาตด) 2. ประเดนคณภาพและความเสยงทสาคญ

1. การคนหาผปวยในระยะเรมแรก

2. การตรวจวนจฉยทถกตอง รวดเรว และเหมาะสม

3. การรกษาทไดมาตรฐาน ปลอดภย และทนเวลา

4. ภาวะแทรกซอนทปองกนได ไดรบการดแลอยางเหมาะสม

โรงพยาบาล โรงพยาบาลหวหน สาขา ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคมะเรงเตานม วนทจดทา 20 พฤษภาคม 2558


3. เปาหมายการพฒนา 1. การตรวจคดกรองเพอคนหาผปวยมะเรงระยะแรกใหไดเพมขน ซงทาใหอตราการกลบเปนใหม

ของโรคและอตราการตายจากโรคมะเรงลดลง

2. การตรวจวนจฉยทถกตอง รวดเรว และเหมาะสม เพอใหผปวยไดรบการรกษารวดเรว ทนเวลา

การตรวจวนจฉยทลาชามผลทาใหระยะของโรคมความรนแรงขน ซงมผลตอการรกษาและการ

หายของโรค

3. การรกษาโดยการผาตด การใหยาเคมบาบด และ/หรอยาตายฮอรโมน รวมทงการฉายรงส โดย

ตองมการควบคมคณภาพใหไดมาตรฐาน และมระบบการจดการเพอใหไดตามเวลาทกาหนด

4. การดแลผปวยทงกอนผาตด หลงผาตด การใหยาเคมบาบด การฉายรงส การดแลตอเนองทบาน

และการตดตามการรกษาตอเนองอก 5 ป เพอตดตามการกลบเปนใหมของโรค และปญหา

แทรกซอนทอาจจะเกดขน


1. จดทาโปรแกรมการตรวจคดกรองมะเรงเตานมโดย

1.1 การตรวจเตานมดวยตนเอง (BSE) ในผหญงตงแตอาย 20 ปขนไป ทกเดอน

1.2 การตรวจเตานมโดยแพทยหรอบคลากรทางการแพทย CBE ในผหญงอาย 20-40 ป อยาง

นอยทก 3 ป และในผหญงอาย 40 ปขนไป ใหมการตรวจเตานมโดยแพทยหรอบคลาการ

ทางการแพทยทกป

1.3 การตรวจเตานมดวยเครอง Mammogram ในผหญงอาย 40-69 ป ทก 1-2 ป และในกลมท

มความเสยงควรตรวจเอกซเรยเตานมทกป

2. จดทาแนวทางปฏบตในการตรวจวนจฉย การรกษา และการดแลผปวยใหไดมาตรฐานและ

ทนเวลา

3. จดทาแนวทางการดแลตอเนองทบานและระบบการตดตามผปวยตอเนอง 5 ป เฝาระวงการกลบ

เปนใหมของโรค การเกดภาวะแขนบวมและขอไหลตด เปนตน


5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.) 1. อตราการตรวจพบมะเรงระยะท 1-2 >70% 75 80 89 92 2. อตราการรอผลชนเนอนอยกวา 10 วน >80% 62 65 72.5 80.5 3. อตราการรอการผาตดไมเกน 2 สปดาห

>80% 72 75 83 88.5 (หลงจากการเกบตรวจชนเนอ) 4. อตราผปวยไดรบยาเคมบาบด

>90% 80 80.5 92 95 ภายใน 6 สปดาห หลงการผาตด 5. อตราการตายลดลง <40% 4.1 2.59 2.29 0.5 6. อตราการเกดขอไหลตด/แขนบวม <5% NA NA 5.4 0


- พฒนาระบบการจดเกบฐานขอมลผปวยมะเรง



โรงพยาบาล หวหน สาขา ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Acute appendicitis วนทจดทาขอมล 20 พฤษภาคม 2558 1.บรบท


สาขาศลยกรรม 2 คน มหองผาตด 6 หอง ดแลทงอาเภอหวหนและผปวยทสงตอจากโรงพยาบาลชมชน

ในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธ

Appendicitis เปนโรคในกลมโรคปวดทองเฉยบพลนทพบมากเปนอนดบ 1 ในผปวยสาขา

ศลยกรรม สถตผมารบบรการ ป 2555 - 2558 (ต.ค.–ม.ค.) จานวน 304 , 289 , 313 และ 98 ราย

ตามลาดบ พบ Rupture appendicitis คดเปนรอยละ 17.4 (52 ราย) , 20.8 (60 ราย), 8.5 (26 ราย) และ

14.3 (14ราย) ตามลาดบ สถตการผาตด จานวน 299 , 289 , 305 และ 98 รายตามลาดบ

ยอด Refer in คดเปนรอยละ 9.5 (29ราย) , 26.98 (78 ราย) , 27.79 (87 ราย) และ 25.5

(25 ราย) พบ Rupture appendicitis คดเปนรอยละ 41.37 (12 ราย) , 50 (39 ราย) , 40.2 (35 ราย) และ

48 (12 ราย) ตามลาดบยอด Refer out คดเปนรอยละ1.64 (5 ราย) , 0 , 2.5 (8 ราย) และ 0 ราย

ตามลาดบ

ในป 2557 พบผปวยเสยชวตจานวน 1 ราย เปนหญงอาย 32 ป ปฏเสธโรคประจาตว มประวต

การรบประทานยาลดความอวน หลงผาตด 3 วน Plan discharge จากการทบทวน Dead case

conference ไมทราบสาเหตการเสยชวต

จากการทบทวนการดแลผปวย Rupture appendicitis พบวา มสาเหตมาจาก

1. การตรวจวนจฉยโรคลาชา คดเปนรอยละ 50

2. การเขารบการรกษาลาชา คดเปนรอยละ 45.5

3. การเขาถงขอมลลาชา คดเปนรอยละ 40.9

2.ประเดนคณภาพ / ความเสยงมสาคญ

- การวนจฉยลาชา

- การวนจฉยผดพลาด

- การเขารบการรกษาลาชา



- พฒนาการวนจฉยแยกโรค

- พฒนาระบบการ Consult

- พฒนาระบบการเขารบการรกษา

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. พฒนาการวนจฉยแยกโรคโดยการปรบปรงพฒนามาตรฐานการวนจฉยโรคโดยใช

alvarado score

2. ปรบปรงระบบ consult แพทยเฉพาะทาง ศลยกรรมและสตนรเวช

3. พฒนาระบบการเขารบการรกษา โดยประชาสมพนธรวมกบเครอขายบรการใหขอมลเกยวกบ

โรคไสตงอกเสบโดยเนนใหประชาชนเหนความสาคญในการรกษา มระบบเครอขายการรบผปวย

จากโรงพยาบาลชมชน


ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 (ต.ค.-ม.ค.)

อตราการวนจฉยโรคไสตงถกตองภายใน 24 ชงโมง

> 95 % 98.36 98.96 98.1 98.98

อตราการเกด Rupture appendicitis < 20 % 17.4 20.8 8.5 14.3 จานวนครงของการAdmitted ผดแผนก

0 2 1 3 1


- เพมศกยภาพในการวนจฉยไสตงอกเสบใหถกตองและรวดเรวมากขนโดยเทคนคการตรวจ

Imaging (CT, U/S )

- พฒนาศกยภาพเครอขายบรการในการวนจฉย โดยใช Alvarado score



1. บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยง มแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขาศลยกรรม 2 คน ศลยกรรมระบบประสาท 2 คน ศลยกรรมกระดกและขอ 5 คน ศลยกรรมกระดกใบหนา และชองปาก 2 คน โสต ศอ นาสก 2 คน และจกษแพทย 3 คน ศลยกรรมทางเดนปสสาวะ 2 คน วสญญแพทย 3 คน หองผาตด 6 หอง เปนศนยรบสงตอผปวยและรบรกษาผปวยในเครอขายบรการ

การบาดเจบหลายระบบเปนภาวะฉกเฉนทพบบอย จากสถตผมารบบรการป 2555-2558 (ต.ค.-ม.ค.) จานวน NA , 210 , 378 และ 168 รายตามลาดบ ยอด Refer in จานวน NA , 65 , 112 และ 56 รายตามลาดบ ยอด Refer out จานวน NA , 0 , 2 และ 1 รายตามลาดบ ยอดผปวยเสยชวตในโรงพยาบาล คดเปนรอยละ NA , 16.19 (34 ราย) , 11.11 (42 ราย), 10.71 (18 ราย) ตามลาดบ จากการทบทวนพบ

- การเขาถงบรการลาชา คดเปนรอยละ 21.21

- การประเมนไมครอบคลม คดเปนรอยละ 16.67

- การวนจฉยลาชา คดเปนรอยละ 3.03

- การการประเมนลาชา คดเปนรอยละ 27.27

- การดแลรกษาไมครอบคลม คดเปนรอยละ 31.82

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ 2.1 การประเมนทถกตอง ครอบคลม 2.2 ระบบการสงตอทเชอมโยง การประสานงานทมประสทธภาพ ปลอดภย รวดเรว และ ทนเวลา 3. เปาหมายการพฒนา 3.1 พฒนาทกษะการประเมนผปวย Multiple Trauma

3.2 พฒนาระบบการสงตอทมประสทธภาพ 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. พฒนาทกษะการประเมนผปวย Multiple Trauma โดยจดทาแนวทางการดแลผปวย Multiple

Trauma ในเครอขายบรการ

2. พฒนาบคลากรอบรม ATLS อบรมการดแลผปวยบาดเจบหลายระบบ

โรงพยาบาล โรงพยาบาลหวหน สาขา ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Multiple Trauma วนทจดทา 20 พฤษภาคม 2558


3. ระบบการแพทยฉกเฉน เตรยมความพรอมในการเขาถงเหต การประเมนผปวย

Pre – hospital ผปฏบตการฉกเฉนเบองตน (FR) มศกยภาพในการประเมนและขอกาลงสนบสนน

หนวยงานทมความพรอมกวากรณศกยภาพทจะใหการชวยเหลอ

4. ระบบการคดกรองแรกรบ ประเมนผปวยทนททมาถง โดยใชแบบประเมน Multiple Trauma

5. ระบบการดแลผปวยฉกเฉนโดยทมสหสาขาวชาชพ ม CPG / Guideline Multiple Trauma

6. การปรกษาโดยแพทยผชานาญกวา พฒนาระบบการconsult ศลยแพทยเฉพาะทางทกสาขา

ในเครอขาย เพอประสานงานทมประสทธภาพ ดแลผปวยอยางปลอดภยและทนเวลา

7. พฒนาระบบการสงตอทเชอมโยง การประสานทมประสทธภาพมเกณฑในการสงตอผปวย

การแบงโซนการสงตอ เนองจากสภาพภมประเทศมระยะทางการเดนทางทยาว


ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.) อตราการเสยชวตของผปวย Multiple Trauma

ลดลงจากเดม 5%

NA 16.19

(34/210) 11.11

(42/378) 10.71

(18/168) อตราผปวยทมขอบงชในการผาตดตองไดเขาหองผาตดภายใน 60 นาท

100% NA 98 96 98

อตราผปวย Multiple Trauma ไดรบการดแลตามแนวทางทกาหนด

100% NA 96 96 98

อตราผปวยบาดเจบ Multiple Trauma ทรบ-สงตอ ไดรบการดแลตามมาตรฐาน (Safty Refer)

100% NA 91 86 97

อตราผปวยบาดเจบ Multiple Traumaทตองไดรบเลอดดวน เพอ Resuscitation ตองไดภายใน 15 นาท

100% NA 98 98 99

อตราผบาดเจบทไดรบการทบทวนการตาย / ผบาดเจบทกรายทเสยชวต

100% NA 60 77 60

อตรากรอกขอมลผบาดเจบทงหมดเขาระบบ IS / จานวนผบาดเจบทงหมด

100% NA NA 77 98


- พฒนา Trauma ทม

- พฒนาระบบสารสนเทศ การเกบขอมลผปวย Multiple Trauma



โรงพยาบาล หวหน สาขา ศลยกรรมกระดก สภาวะทางคลนก การดแลผปวย OA Knee วนทจดทาขอมล 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยง ทมแพทยผเชยวชาญ

เฉพาะสาขาศลยกรรมกระดกและขอ 5 คน โดยมแพทยเชยวชาญตอยอดอนสาขาเฉพาะทางดานการ

ผาตดสองกลอง 1 คน ดานออรโธปดกสบรณสภาพ 1 คน และสาขาการผาตดกระดกสนหลง 1 คน ม

แพทยเวชศาสตรฟนฟ 2 คนมหองผาตด 6 หองใหการรกษาทงในอาเภอหวหนและผปวยทสงตอจาก

โรงพยาบาลชมชนในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธ

ผมารบบรการทแผนกศลยกรรมกระดกและขอ ป 2555–2558 (ต.ค.–ม.ค.) จานวน 16,937 ,

17,984 , 19,821 และ 10,914 รายตามลาดบ OA Knee เปนโรคทพบในกลมโรคกระดกและขอพบมาก

ในเพศหญง สถตผมารบบรการ คดเปนรอยละ18.36 (3,109 ราย) , 18.29 (3,289 ราย) ,16.81

(3,332 ราย) , 17.26 (1,884 ราย) จานวนผไดรบการผาตด TKA คดเปนรอยละ 2.38 (74 ราย) ,

2.43 (80 ราย) , 1.8 (60 ราย) และผาตด HTO คดเปนรอยละ 1.02 (34 ราย), 2.18 (41 ราย) และ 0.53

(10 ราย) ในกลมผปวยขอเขาเสอมระยะเรมแรกรกษาดวยยารวมกบการแนะนาวธการบรหารขอเขา

ผลการทบทวนพบปญหาดงน

- จากการทบทวนป 2556 พบผาตดผดขาง1 ราย สาเหตไมมการ mark site, sign in กอนผาตด

- จากการทบทวนผปวยหลงผาตดท Early Ambulate ชา ป 2555-2558 (ต.ค.–ม.ค.) คดเปน

รอยละ 30 (22 ราย), 20 (16 ราย) , 15 (9 ราย) และ12.29 (7 ราย) ตามลาดบ

1.การดแลผปวยตอเนองและวางแผนการจาหนายไมครอบคลม คดเปนรอยละ 54.4 เกดจาก

ขาดการรบประทานยาโรคประจาตวเดมขณะนอนโรงพยาบาลและเมอจาหนายกลบ , ขาดการปรกษา

อายรแพทยกอนและหลงผาตดกรณทมโรครวม เชน DM , HT , CHF

2.การใหขอมลผปวยและญาตไมครบถวน คดเปนรอยละ 45.6 เปนการใหคาแนะนาเรองการ

จดการความปวดหลงผาตด ,การปรบเปลยนอรยาบถทควรหลกเลยงหลงผาตด, การบรหารขอเขาอยาง

ตอเนอง, การนดหมายแผนกอายรกรรม



- Early Ambulate ลาชา

- ผาตดผดขาง

- การดแลผปวยตอเนองและวางแผนการจาหนายไมครอบคลม


- พฒนาระบบการเตรยมผปวยกอนผาตด

- พฒนาระบบ Mark site , sign in , Time out

- พฒนาระบบการฟนฟสมรรถภาพ

- พฒนาระบบการวางแผนจาหนายและการดแลตอเนอง


4.1 พฒนาระบบการเตรยมผปวยกอนผาตด เพอประเมนความพรอมของผปวย โดยดาเนนการดงน

- พยาบาลOPDใหคาแนะนาการเตรยมตวกอนผาตดและการบรหารขอเขาเพอ เตรยมความแขงแรง

ของกลามเนอผปวยหลงผาตดฟนฟไดเรวขน

- ทมกายภาพบาบดรวมเตรยมความพรอมประเมนสภาพผปวยกอนผาตดเพอสรางความมนใจใหกบ

ผปวย

- พยาบาลประจาหอผปวยประเมนความพรอมของผปวยซา

4.2 พฒนาระบบ Mark site, Sign in, Time out จากการทบทวน Case ผปวยเปนขอเขาเสอมทงสอง

ขาง มอาการปวดเขาซายมากกวาเขาขวา แพทย SET ผาตด TKA Right ขาดการทา mark site

และขาดการประเมนซาตาแหนงทผาตด

- พยาบาลประเมนผปวยและทวนซากบแผนการรกษาของแพทย

- แพทยตรวจเยยมผปวยและทา mark site กอนสงผปวยไปหองผาตด

- ศลยแพทย วสญญแพทย พยาบาลวสญญ และพยาบาลหองผาตดทา Sign in และTime out

รวมกน

4.3 พฒนาระบบการฟนฟสภาพ เพอกระตนใหผปวยบรหารขา Early ambulation เพอปองกนภาวะ

หลอดเลอดดาสวนลกอดตน โดยจดทาโปรแกรมตารางการบรหารขอ เขาหล งผ าตด ,

ทมกายภาพบาบดรวมประเมนผปวยเพอฝกเดนโดยใชอปกรณทถกตองเพอใหผปวยเกดความมนใจ

4.4 พฒนาระบบการวางแผนจาหนายและการดแลตอเนอง

-ปรบปรงระบบการวางแผนจาหนายรวมกบสหสาขาวชาชพ, กรณผปวยทมโรครวม HT DM CHF

Thyroid ไดรบการปรกษาอายรแพทยตงแตแรกรบกระทงจาหนาย, สอนสขศกษาและจดทาแผนพบ

ความรคาแนะนาเฉพาะโรค




รอยละของผปวยม Early ambulation C walker เดนไดภายใน 72 ชวโมง

90 % 70 80 85 87.71

รอยละผปวยเปลยนขอเขาเกดภาวะDVT or PE

0% 0 0 0 0

รอยละผปวยผาตดเปลยนขอเขาเทยมเกดแผลตดเชอ

0% 0 0 0 0

รอยละการผาตดเปลยนขอเขาผดขาง 0% 0 1.25 (1)

0 0

รอยละผปวยผาตดเปลยนขอเขาเทยมเกดภาวะCHF or Perioperative MI

0% 0 0 1.66 (1)

0


- แนวทางการวางแผนการจาหนายผปวยผาตดเปลยนขอเขาเทยม

- แนวทางการเตรยมผปวยกอนผาตดเรองการระบตาแหนงผาตด



โรงพยาบาล หวหน สาขา ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Thyroid วนทจดทาขอมล 20 พฤษภาคม 2558 1.บรบท


สาขาโสต คอ นาสก 2 คน มหองผาตด 6 หอง ดแลผปวยทงอาเภอหวหนและผปวยทสงตอจาก

โรงพยาบาลชมชนในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธอก 6 แหง

Thyroid neoplasm เปนโรคทพบเปนอนดบ 3 ในแผนก โสต คอ นาสกสถตผมารบบรการ

ป 2555-2558 (ต.ค.–ม.ค.) จานวน 758 , 957 , 708 และ 342 รายตามลาดบ สถตการผาตด จานวน 38

, 46 , 44 และ 12 รายตามลาดบ พบ Thyroid Carcinoma คดเปนรอยละ 34.21 (13 ราย) , 26.08

(12 ราย) , 13.64 (6 ราย) และ 25 (3 ราย) ตามลาดบ

จากการทบทวนผปวยทไดรบการผาตด ป 2555-2558 (ต.ค.–ม.ค.) ไมพบแผลผาตดตดเชอ

พบภาวะแคลเซยมตา คดเปนรอยละ 2.63 (1 ราย) , 2.17 (1 ราย) , 2.27 (1 ราย) และไมพบอบตการณ

ตามลาดบ พบภาวะเสยงแหบหลงผาตดใน ป 2557 คดเปนรอยละ 2.27 (1ราย)

2.ประเดนคณภาพ / ความเสยงมสาคญ

1.ผลการวนจฉยลาชาในกรณเปนมะเรงของตอมไทรอยด ทาใหระยะเวลาการรกษาเลอนเวลา

ออกไป ซงมผลทาใหระดบความรนแรงโรคเปลยน

2.ภาวะเสยงแหบหรอทางเดนหายใจอดกน หลงการผาตดจากการบาดเจบตอเสนประสาท

Recurrent Laryngeal

3.ภาวะแคลเซยมตาหลงการผาตด Total Thyroidectomy

4.การตดเชอของแผลหลงผาตด


1.ทราบผลชนเนอไดไว ไมนานจนโรคกลมเนอรายเปลยนระยะ

2.ไมเกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตด


4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. พฒนาระบบการเกบและสงตวอยางชนเนอ สามารถรายงานไดทนภายใน 10วน โดยประสานกบ

กลมงานพยาธวทยา กาหนดแนวทางปฏบตรวมกน และตดตอกบหนวยงานภายนอกในการอาน

และรายงานผลชนเนอ

2. ภาวะเสยงแหบหรอทางเดนหายใจอดกนหลงการผาตด จากการบาดเจบตอเสนประสาท

Recurrent Laryngeal ไดรบการเฝาระวง

3. ภาวะแคลเซยมตาหลงการผาตด Total Thyroidectomy ไดรบการเฝาระวง

4. การตดเชอของแผลหลงผาตดไดรบการเฝาระวง



1.รอยละระยะเวลารอผลการตรวจวนจฉยชนเนอทางเซลลวทยาภายใน 10วน

100 % 90 96 100 100

2.อตราการเกดเสยงแหบจากการผาตด

0 % 0 0 2.27 0

3.รอยละการเกดภาวะแคลเซยมตาหลงการผาตด

0 %

2.63

2.17

2.27

0

4.อตราการตดเชอของแผลผาตด 0% 0 0 0 0

6.แผนการพฒนาตอเนอง

- ตดตามการดแลตอเนองในผปวยมะเรงไทรอยด



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไตวายเรอรง (CKD) วนท 20 พฤษภาคม 2558

1 บรบท

โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลแมขายการดแลกลมผปวยไตวายเรอรงของจงหวดประจวบครขนธ มอายรแพทยโรคไต 2 คน พยาบาลฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 5 คน พยาบาลลางไตทางชองทอง 1 คน พยาบาลทจบทงฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและพยาบาลลางไตทางชองทอง 1 คน ใหบรการ CKD Clinic สปดาหละ 4 วน ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในผปวยไตวายทมภาวะฉกเฉน 2 เครอง บรการ 24 ชวโมง การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมกลมผปวยไตวายเรอรง 12 เครอง วนละ 2-3 รอบ และการลางไตทางชองทอง เปดใหบรการจนทร ถง เสาร

ไดมการทบทวนสถตผปวยตอประชากร พบวา อาเภอหวหน ป 2557 มประชากร 106,261 คน มผปวยไตวายเรอรงระยะท 1 คดเปนรอยละ 9.69 (10,298 คน) ระยะท 2 คดเปนรอยละ (6,838 คน) ระยะท 3 คดเปนรอยละ 2.7 (2,879 คน) ระยะท 4 คดเปนรอยละ 0.52 (548 คน) ระยะท 5 คดเปน รอยละ 0.53 (564 คน) ซงหากปลอยใหเปนเชนนตอไปจะทาใหมผปวยทตองเขาบาบดทดแทนไตจานวนมาก สญเสยเวลา สญเสยทรพยากร และผปวยมความทกขทรมานและเสยชวตในทสด 2 ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ.

1. การตดเชอทางชองทอง 2. เสรมพลงใหขอมลผปวยและญาต 3. ปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

3 เปาหมายเพอการพฒนา 1. ผปวยกลมเสยงไดรบการประเมนภาวะแทรกซอนทางไต 2. เพอลดภาวะฉกเฉนทตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

4 กระบวนการพฒนา

พฒนาระบบการประเมนผปวย (Assess)

- จดประชมคณะทางานและลงนเทศ โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน รพ.สต. ทกแหง - จดทาแนวทางการคดกรอง การดแล และการสงตอทเปนแนวทางเดยวกนทงเครอขาย - สรางไลนกรปเพอเพมชองทางการใหคา ปรกษากบลกขายในจงหวด


พฒนาระบบการเขาถงบรการ (Entry) - เพม CKD Clinic 4 วน/สปดาหใหพยาบาลประจาคลนกตรวจ นดผปวยเขา CKD Clinic ไดตามเกณฑทกาหนด

- การดาเนนงาน CKD Clinic ในรปแบบของทมสหวชาชพ มอายรแพทยโรคไต พยาบาล NCD พยาบาลไตเทยม เภสชกร

พฒนาระบบการใหขอมลเสรมพลง -พยาบาลไตเทยมใหคาปรกษากบผปวยและญาต ใหผปวยและญาตมสวนรวมตดสนใจเลอก

วธการรกษา พฒนาระบบการรกษา -พฒนากระบวนดารดแลผปวยทมความจาเปนตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมฉกเฉน พฒนาระบบการดแลตอเนอง - มระบบการดแลตอเนองทบานและชมชน การจดการรกษาแบบเสรมพลงใหผปวยและครอบครว - มระบบการสงตอผปวยดแลตอเนองในรายทบานไกล ใหสถานพยาบาลใกลบานชวยเยยมดแล

ผลลพธทตดตามและเครองชวด

ขอมลตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

ต.ค.-ม.ค.

รอยละของผปวย CKD ทชะลอไตเสอมได >50% NA 40.62 67.61 64.82

รอยละ Unplanned Dialysis <20% 80 85 20 22

รอยละของผปวยเบาหวานไดรบการคดกรองไตวาย

>80% NA 71.4 86.81 93.10

รอยละของผปวยความดนโลหตสงไดรบการคดกรองไตวาย

>80% NA 62.4 82.87 89.27

Unplanned Dialysis ป 2558 เพมขน เนองจากสาเหตการเขาถงระบบบรการบาบดทดแทนไตผปวยดวยวธลางไตทางชองทอง ของผปวยโซนใต ยงเขาถงยาก

6. แผนการดแลตอเนอง/ปญหาอปสรรค

1.กรณผปวยเลอกวธการลางไตทางชองทอง ใหสงโรงพยาบาลหวหนไดโดยไมตองสงตอผปวยไป โรงพยาบาลประจวบครขนธกอน

2.พฒนาศกยภาพเครอขายการดแลผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายใหมศกยภาพตามทกระทรวง กาหนด

3.เฝาระวงเชงรกในกลมเสยง ไดแก ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ปองกนการเขาส ภาวะแทรกซอนทางไต



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD) วนท 20 พฤษภาคม 2558

1 บรบท

โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลขนาด 340 เตยง ขอมลประชากรอาเภอหวหนป 2557 จานวน 106,261 คน มอายรแพทยโรคไต 2 คน พยาบาลฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 5 คน พยาบาลลางไตทางชองทอง 1 คน พยาบาลทจบทงสองหลกสตร 1 คน ใหบรการ CKD Clinic สปดาหละ 4 วน ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ฉกเฉน 2 เครอง บรการ 24 ชวโมง การฟอกเลอดผปวยไตวายเรอรง12 เครอง วนละ 3 รอบ และการลางไตทางชองทอง เปดใหบรการจนทร ถง เสาร

สถตการใหบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ป 2555-2557 จานวน 5,464 , 7,253 และ 11,341 ครงตามลาดบ และในป 2557 ไดมการทบทวนระบบการดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม จานวน 91 คน ยงพบวามผปวยทฟอกเลอดไมเพยงพอ คดเปนรอยละ11.11( 11 คน) เปนผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 2 ครง/สปดาห

2 ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ.

1.การเขาถงบรการทไดมาตรฐาน 2.การประเมนผปวยทมประสทธภาพ 3.วางแผนการดแลและปองกนความเสยง 4.การใหขอมลเสรมพลง

3 เปาหมายเพอการพฒนา 1.ผปวยไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอยางปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน 2.ผปวยไดรบความเพยงพอในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

4 กระบวนการพฒนา การเขาถงบรการ 1.ใหผปวยทกคนเขาถงมาตรฐานการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเทาเทยมกน การคดกรองและการประเมนผปวย 1.ปรบแนวทางการประเมน/ประเมนซาผปวยให และประเมนการนาแนวทางปฏบตไปใช

พฒนาระบบการรกษา 1.ปรบแกไข Work In เรองการ Start Hemodialysis, การ Ultrafiltration เพอเนนการปองกนภาวะแทรกซอน 2.มการปรบเปลยนวธการรกษาเฉพาะบคคล 3.ใหอาหารเสรมไขขาว กบผปวยขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม


การใหขอมลเสรมพลง

1.ใหผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลตนเองและครอบครว เชน การรบประทานอาหาร และการควบคมนาดม

5.ผลลพธทตดตามและเครองชวด


(ต.ค-ม.ค)

รอยละของผปวยไดรบการฟอกเลอดอยางเพยงพอ >80% 88.88 91 88.88 91.48

อตราการเกด Intradialytic Hypotension < 7% 5.8 6.61 6.8 7.31

อตราการเกด Intradialytic Hypertension < 10% 5.0 5.2 5.0 4.82

อตราผปวยมภาวะ Albumin < 3.5 กรม/เดซลตร < 20% 22 19.81 15.66 12.68

อตราผปวยมภาวะ Calcium Xphosphate Product > 55 มลลกรม/เดซลตร

< 20% 31.88 22.06 27.71 20.00

อตราผปวยมฮโมโกลบน < 10 กรม/เดซลตร < 20% NA 53.85 54.79 52.63

ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 4 ราย ทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 2 ครงตอสปดาห ยงไมสามารถดาเนนการฟอกเลอดใหเพยงพอไดตามเกณฑ เนองจากยงตดปญหาเรองบานไกลเดนทางลาบาก และมปญหาเรองเศรษฐกจ

มผปวยท มความดนโลหตตาขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนประจาอย 5 ราย อยระหวางการปรบแผนการรกษารายบคคล

6. แผนการดแลตอเนอง/ปญหาอปสรรค

1.ตดตามการนาแนวทางการปฏบตไปใช 2.สงผปวยไปฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ใกลบาน เพอลดภาระคาใชจายและความลาบาก ในการเดนทาง



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยลางไตทางชองทอง วนท 20 พฤษภาคม 2558

1 บรบท

โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลแมขายการดแลกลมผปวยไตวายเรอรงของจงหวดประจวบครขนธ มอายรแพทยโรคไต 2 คน พยาบาลฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 5 คน พยาบาลลางไตทางชองทอง 1 คน พยาบาลทจบทงฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและพยาบาลลางไตทางชองทอง 1 คน ใหบรการ CKD Clinic สปดาหละ 4 วน ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในผปวยไตวายทมภาวะฉกเฉน 2 เครอง บรการ 24 ชวโมง การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมกลมผปวยไตวายเรอรง 12 เครอง วนละ 2-3 รอบ และการลางไตทางชองทอง เปดใหบรการจนทร ถง เสาร มผปวยลงทะเบยนลางไตทางชองทอง ป 2555- 2557 จานวน 77 , 62 และ 63 รายตามลาดบ และในป 2557 ไดมการทบทวนทางวชาการปจจยทเกยวของททาใหผปวยตดเชอทางชองทอง 1. ผลการตรวจ Albumin ในผปวย 124 คน พบวามผปวยทม Albumin ตากวา 3.5 จานวน 66 คน (คดเปนรอยละ 53.22) 2. ผลการตรวจภาวะซด 124 คน ม Hb ตากวา 11 มก/ดล จานวน 66 คน (คดเปนรอยละ 53.66) 3. ผลการคดกรองภาวะทพโภชนาการ (MIS) ในผปวย 108 คน มภาวะทพโภชนาการระดบ C จานวน 41 คน (คดเปนรอยละ 37.96) 4. เยยมบานผปวย 30 คน พบวาสภาพบานไมสะอาด 20 หลงคาเรอน (คดเปนรอยละ 66.66) และนาใช เปนนาบาดาล 22 หลงคาเรอน (คดเปนรอยละ73.33) ซงจะเหนวาผปวยมปจจยทอาจทาใหมการตด เชอทางชองทองสง 2 ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ. 1.การตดเชอทางชองทอง 2.เสรมพลงใหขอมลผปวยและญาต 3.ผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลตนเองและครอบครว 3 เปาหมายเพอการพฒนา 1.ผปวยมคณภาพชวตทด ไมมภาวะแทรกซอน

4 กระบวนการพฒนา

พฒนาระบบการประเมนผปวย (Assess)

1.ประชมทมคณะทางานระดบจงหวดทกระดบ ถงเกณฑการประเมน การดแล และการสงตอผปวยลางไตทางชองทอง สรางไลนกรปเพอเพมชองทางการใหคา ปรกษากบลกขายในจงหวด 2.มระบบการประเมนและทบทวนขนตอนการลางไตทางชองทอง ใหกบผปวยรายเก


พฒนาระบบการเขาถงบรการ (Entry) - ผปวยทกคนทเลอกบาบดทดแทนไตดวยวธการลางไตทางชองทอง โรงพยาบาลทาใหทกราย ไมมระบบกรรมการพจารณา

พฒนาระบบการใหขอมลเสรมพลง

- ผปวยทกรายไดรบคาปรกษาการบาบดทดแทนไต ญาตและผปวยมสวนรวมตดสนใจการรกษา - ใหขอมลดานการปองกนการตดเชอ การปรบสภาพบานใหเหมาะสมตามฐานะ และบรบทของ ตนเอง - ปรบเปลยนวธการสอนและขนตอนการสอนใหผปวยไปลางไตทางชองทอง การรบประทาน อาหาร ใหเหมาะสมกบวถชวตของตนเองและครอบครว - เผยแพรนวตกรรมภมปญญาชาวบาน ของผปวยแตละราย เพอนาไปใชโดยเนนความเหมาะสม และประหยด

พฒนาระบบการรกษา - ม CPG ในการรกษาผปวยตดเชอทางชองทองใหกบทกโรงพยาบาลในเครอขาย

พฒนาระบบการดแลตอเนอง

- มระบบการดแลตอเนองทบานและชมชน การจดการรกษาแบบเสรมพลงใหผปวยและครอบครว - มระบบการสงตอผปวยดแลตอเนองในรายทบานไกล ใหสถานพยาบาลใกลบานชวยเยยมดแล

5.ผลลพธทตดตามและเครองชวด


ตต.-มค.

อตราการตดเชอทางชองทอง 1Episode: 18 Month

1Episode: 25Month

1Episode: 38 Month

1Episode: 44.30 Month

1Episode: 42.06 Month

รอยละของผปวยทมภาวะทพโภชนาการ(MIS) ระดบ C

<50% NA NA 37.96 39.2

รอยละของผปวยทมระดบ Serum Hemoglobin <11 มก/ดล

< 50% NA NA 59.45 58

6.แผนการดแลตอเนอง/ปญหาอปสรรค

-การดแลผปวยดวยทมสหวชาชพ มนกโภชนาการมาใหคาปรกษาดานอาหาร



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน วนท 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท

โรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยงมอายรแพทย 3 คน อายรแพทยโรคไต 2 คน

คลนกเบาหวานเปดใหบรการทกวน ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจตาโดยจกษแพทย และมคลนก

ชะลอไตเสอม มการตรวจเทาและสงตดรองเทา

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทพบเปนอนดบ 2 ทง ผปวยนอกและในของโรงพยาบาลหว

หน โดยสถานการณในปจจบนมแนวโนมเพมมากขนทกป ป 2556- 2558 (ต.ค-ม.ค) มผปวย

เบาหวานทงสน 2,778 , 2,867 และ 2,072 รายตามลาดบ การคดกรองเบาหวานในชมชนคดคดเปน

รอยละ 29.37, 27.49 และ 32.68 ตามลาดบ อตราการเกดผปวยเบาหวานรายใหมตอประชากรแสน

คน ป 2557 และ 2558 (ต.ค.-ม.ค) คดเปนรอยละ 110.21 และ 114.57 ระดบ HbA1C < 7

คดเปนรอยละ 68 , 44.42 , 38.75 ตามลาดบ เกดภาวะแผลทเทา คดเปนรอยละ 1.80 , 1.67 , 2.59

ตามลาดบ ภาวะแทรกซอนทางตา คดเปนรอยละ 27.94 , 26.29 , 19.13 ภาวะแทรกซอนทางไต ใน

ป 2557และ 2558 คดเปนรอยละ 12.69 และ 16.17 ตามลาดบ พบผปวยทมาตรวจดวยภาวะฉกเฉน

hypoglycemia ทตองนอนโรงพยาบาล จานวน 169 , 135 , 80 รายตามลาดบ และผปวย

hyperglycemia ทตองนอนโรงพยาบาล 30 , 51 , 20 รายตามลาดบ และยงพบ hypoglycemia ท

ไมไดนอนโรงพยาบาล 109 , 78 , 45 รายตามลาดบ


1.การคดกรองเบาหวานในชมชนยงทาไดนอย 2.กลมปวยควบคมระดบนาตาลไดตามเปาหมายลดลง 3.กลมทมภาวะแทรกซอนฉกเฉนมจานวนมาก 3. เปาหมายการพฒนา

1.สงเสรมสขภาพในประชาชนใหไดรบการคดกรองเบาหวานเพมขน

2.ผปวยสามารถควบคมระดบนาตาลไดตามเปาหมายเพมขน

3. ลดการเกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนกอนมาโรงพยาบาลและขณะรบไวในโรงพยาบาล

4.ลดการเกดภาวะแทรกซอนทางตา และไต


4. กระบวนเพอใหไดคณภาพ

1. สงเสรมสขภาพในประชาชนใหไดรบการคดกรองเบาหวานเพมขน โดยการดาเนนงานดงน

1.1. มกระบวนการ ประเมน ซาหาผปวยในรายทยงไมไดรบการคดกรองใหเขาสระบบการการตรวจคดกรอง และมการประสานงานตดตามประสานขอมลใหแตละพนทรบผดชอบ คนหากลมเสยง ดแลกลมปวยทยงไมไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนเขารบการ คดกรองภาวะแทรกซอน ตา ไต เทา

2. ลดการเกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนกอนมาโรงพยาบาลและขณะรบไวในโรงพยาบาลดาเนนงานดงน

2.1 สงเสรมใหผปวยจดการตนเอง กรณเกดภาวะฉกเฉนทบาน 2.2 กาหนดแนวทางการดแลผปวยทมภาวะฉกเฉน Hypoglycemia

ผลพบวาผปวยไดรบการดแลทรวดเรวสามารถสงตรวจทหองฉกเฉนเพมขนคดเปน รอยละ 88.89

3. ผปวยสามารถควบคมระดบนาตาลไดตามเปาหมายเพมขน

3.1 การใหความรกบผปวยและญาตขณะนงรอรบบรการในโรงพยาบาล โดยทมสหสาขาวชาชพ 3.2 การทา SMBG ในผปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลได

3.3 จดใหมระบบตดตามเลอนนด การตดตามเยยมบานอยางตอเนอง 3.4.จดระบบแนวทางในการรกษา สงตอภายในรพ.และเครอขาย

4.ลดการเกดภาวะแทรกซอนทางตา และ ไต

4.1 เพมการคดกรองภาวะแทรกซอน ตา และ ไต

4.2 เสรมสรางพลงความสามารถในการจดการตนเอง ใหสามารถควบคมระดบนาตาลได


ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.)

1.อตราการเกดผปวยเบาหวานราย

ใหม

( ตอประชากรแสนคน )

< 100

:100,000 คน

NA NA 110.21

(116)

114.57

(120)

2.อตราผปวยเบาหวานทม คา HbA1C

< 7 %

> 40% 62.34

(1,126)

68

(1,732)

44.42

(1,217)

38.75

(394)

3.อตราผปวยเบาหวานทมคา

LDL<๑๐๐ mg%

> 70 % 39.39

(706)

60.45

(1,542)

77.99

(1,034)

56.19

(567)

4. อตราผปวยเบาหวานทม

ภาวะแทรกซอนทางเทา

< 10% 2.11

(39)

1.8

(34)

1.67

(32)

2.59

(40)



ภาวะแทรกซอนทตา

< 10% 5.41

(103)

27.94

(631)

26.29

(754)

19.13

(169 )


ภาวะแทรกซอนทางไต

< 5% N/A N/A 16.69

(316)

16.17

(312)

7.อตราการนอนโรงพยาบาลเนองจาก

นาตาลในเลอดตา

< 5 % 6.24

(163)

6.08

(169)

4.71

(135)

3.46

(80)

8.อตราการนอนโรงพยาบาลเนองจาก

นาตาลในเลอดสง

< 5 % 0.91

(24)

1.07

(30)

1.77

(51)

0.86

(20 )

9.อตราการ re-admit เนองจากนาตาล

ในเลอดตา

< 5 % 10.42

(17)

7.69

(13)

7.40

(10)

18.78

(15)

10.อตราการre-admit เนองจาก

นาตาลในเลอดสง

< 5 % 0 0 0 0

11. อตราการเขารบบรการคลนกอด

บหร

< 50 % NA NA 8.54

(17)

3.14

(4)

พบวาผปวยเบาหวานทม HbA1c< 7 % เกนเกณฑเลกนอยและในป 2558 (ต.ค-ม.ค.)ยงไมถงเกณฑควบคม ผปวยยงไมครบกาหนดเจาะ HbA1c ซงตามเกณฑตองไดเจาะอยางนอยปละ 1 ครง พบผปวยไมตะหนกตะหนกถงความสาคญของการควบคมระดบนาตาลในเลอด การปรบเปลยนพฤตกรรม รายกลมทาไดไมครอบคลม ทาได 2 ครง/สปดาห การสงพบ case manager รายกรณ ยงทาไดนอยเนองจากมหลายภาระงาน อตราการ Readmit ดวยhypoglycemia ( BS <50 mg/dl ) มแนวโนมเพมขน เนองจากผปวยขาดความรความเขาใจในการจดการตนอง การเยยมบานยงทาไดไมครอบคลม 6. แผนการพฒนาตอเนอง 1.เพมการคดกรองภาวะแทรกซอนทางตา ไตและ เทา

2.เพมการปรบเปลยนพฤตกรรม รายกลม รายบคล 3.การจดทากลมผปวยเบาหวานเพอเสรมพลงความสามารถในการจดการตนเอง 4.พฒนาศกยภาพเจาหนาทสงอบรม case manager DM เพม 5.พฒนาDiscarge plan ของผปวยDM มการตดตามเยยมบานผปวยทกรายทReadmit และมการ ขอมลใหเครอขายรวมกนดแลผปวย



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลรกษาผปวยโรค Sepsis วนท 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยงมอายรแพทยจ านวน 3 คน ในป 2556- 2558 (ต.ค-ม.ค) พบ Sepsis เปนสาเหตการเสยชวตอนดบตนๆ จากการทบทวนเวชระเบยนพบปญหาในการเขาถงคดเปนรอยละ 50 การรกษาลาชา คดเปนรอยละ 35.8 ขาดการประเมนตอเนองคดเปนรอยละ 50 การดแลไมเหมาะสมคดเปนรอยละ 35.8 โดยกลมทมความเสยงสงในการเสยชวตอายมากกวา 60 ป คดเปนรอยละ 64.3

2. ประเดนส าคญ/ความเสยง 1. การประเมน การรกษาและแกไขภาวะแทรกซอนจากการตดเชอในกระแสเลอดไดถกตอง

รวดเรวปลอดภย 2. การใหยาปฏชวนะทเหมาะสมภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉย 3. เปาหมายการพฒนา 1. ผปวยไดรบการประเมน การรกษาและวนจฉยโรคตดเชอในกระแสเลอดตงแตแผนกอบตเหต หรอ แผนกผปวยนอก 2. ผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉย 3. ผปวยไดรบยาปฏชวนะทครอบคลมเชอกอโรค 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1. ผปวยไดรบการประเมน การกษาและวนจฉยโรคตดเชอในกระแสเลอดตงแตแผนกอบตเหต หรอแผนกผปวย 1.1 จดท า Standing order 1.2 จดท าCPG และCare Map การดแลผปวย 1.3 ทมน าอายรกรรมมการทบทวนCaseและแนวทางการรกษา ทบทวน ตรวจสอบเวช ระเบยน

1.4 อบรมถายทอดความรแกแพทยใชทนทER

1.5 การประเมนและการดแลผปวยใหปฏบตตาม Standing order CPG

2. ผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน 1 ชวโมงหลงการวนจฉย 2.1 ก าหนดการใหยาปฏชวนะ ทหองฉกเฉน


3. ผปวยไดรบยาปฏชวนะทครอบคลมเชอกอโรค 3.1 เพม ประวตการนอนโรงพยาบาลทผานมา ใน standing order

3.2 การตดตามประเมนความเหมาะสมและคมคาในการใชยาปฏชวนะ


ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.) 1.อตราการตายของผปวยSepsis < 20 % 33.9 24.28 13.24 27.1

2.อตราการไดรบยาตานจลชพภาย

ใน 1 ชวโมง

100% 64 68 74 82

3.อตราความเหมาะสมในการสงใชยาตานจลชพ -ขอบงใช

- ขนาดการใชยา

- ระยะเวลาการใชยา

>80% >80% >80%

85 63 NA

81 92 NA

91 82 87

89 82 87

6.แผนพฒนาตอเนอง 1. จดท าสอชวยในการวนจฉย 2. ก าหนดเสนทางดวนรบยาปฏชวนะ 3. สรางระบบการประเมนทชดเจนและรวดเรว 4. พฒนาระบบสงตอของโรงพยาบาลเครอขาย



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลรกษาผปวยโรค STEMI วนท 20 พฤษภาคม 2558

1 .บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนศนยโรคหวใจระดบ 2 และแมขายโรคหวใจในจงหวดประจวบครขนธ ม

อายรแพทยโรคหวใจ 1 คน (ก าลงศกษาตอสวนหวใจ) อายรแพทยสวนหวใจ (part time) 1 คน

ศลยแพทยโรคหวใจ 1 คน (part time) อายรแพทยโรคหวใจ (part time) 1 คนอายรแพทยทวไป 3 คน

สามารถใหบรการสวนหวใจและผาตดหวใจแบบเปด ไดสปดาหละ 1 วน และใหยาละลายลมเลอดได

ตลอด 24 ชวโมง

จ านวนผปวย STEMI ในป 2555-2558 (ต.ค.-ม.ค.) จ านวน 49 , 43 , 43 และ20 รายตามล าดบ

อตราเสยชวตคดเปนรอยละ 8.16 , 11.1 , 13.4 , 15 ตามล าดบ

ผลการทบทวนพบ door to needle time ภายใน 30 นาท พบระยะเวลา 52 , 36.1 , 24 และ

16.6 นาทตามล าดบ จากการทบทวนเวชระเบยนจ านวน 40 ราย พบปญหาการเขาถงลาชาคดเปนรอย

ละ 57.5 การวนจฉยผดคดเปนรอยละ 7.5 ไมมการประเมนซ าคดเปนรอยละ 75 มผลท าใหการใหยา

ลาชา และมผปวย 3 รายเสยชวต เปนผปวย post arrest สงตอจากโรงพยาบาลชมชน 2 ราย และ 1

รายมภาวะ cardiogenic shock ตงแตแรกรบ

2. ประเดนส าคญ/ความเสยง

1. ผปวยเขาถงการบรการไดรวดเรวปลอดภย

2. การวนจฉยเบองตนทรวดเรว

3. การประเมนซ าทหองฉกเฉนอยางตอเนอง

3. เปาหมายการพฒนา

1. เพอใหผปวยเขาถงการบรการรวดเรวทนเวลา

2. เพอลดอตราการเสยชวต


1. ผปวยเขาถงการบรการรวดเรวทนเวลา

1.1 ประชาสมพนธการเขาถงโดยเฉพาะผปวย DM HT

1.2 จดท าแนวทางในการสงตอ และ การเขาถง 1669


2. การวนจฉยเบองตนถกตองรวดเรว

2.1 มการปฐมนเทศนใหกบแพทยทหองฉกเฉน

2.2 จดอบรมใหความรแกบคลกรทเกยวของ

2.3 มstanding order และมการทบทวน

3. มการประเมนซ าทหองฉกเฉนอยางตอเนอง

3.1 ก าหนดแนวทางการประเมนซ าในผปวยโรคหวใจขาดเลอด

3.2 มการสมตรวจเวชระเบยน


ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.)

1.อตราผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด

(Door to needle time)

> 60 % 52 36.1 24 16.6

2.อตราการเสยชวตของผปวย STEMI < 17 % 8.16

(4)

11.1

(2)

13.4

(7)

15

(3)

3.อตราการเสยชวตของผปวยทไดรบการ

ขยายหลอดเลอดหวใจ

<5 % NA 0 0 0

6.แผนพฒนาตอเนอง

1. จดทมหองสวนหวใจใหมความพรอม 2. ผปวย STEMI รายใหมไดรบการสวนหวใจกอนจ าหนาย

3. คดกรองเชงรก Pre hospital diagnosis Screening risk group ตอการเกดAMI และลด Risk



โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลรกษาผปวยโรค Ischemic Stroke วนท 20 พฤษภาคม 2558

1. บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไประดบ S มอายรแพทย 3 คน อายรแพทยโรคไต 2 คน

อายรแพทยทางเดนอาหาร 1 คน ศลยแพทยประสาท 2 คน รงสแพทย 2 คน แพทยเวชศาสตรฟนฟ

2 คน สามารถใหบรการ CT brain ได 24 ชวโมง

ป 2556-2558 พบผปวย strokeทงหมด ทมารบบรการ จานวน 250 , 333 และ 129 ราย เรม

ดาเนนการ stroke fast tract ในเดอน มนาคม 2556 พบมผปวย Acute Ischemic Stroke จานวน 46 ,

67 และ 57 รายตามลาดบ ผทมาถงโรงพยาบาลทนเวลาทสามารถใหยาละลายลมเลอดได (ภายใน 4.5

ชวโมง) คดเปนรอยละ 28.26 , 13.43 และ 49.12 ตามลาดบ ผปวยทมาทนเวลาไดรบยาละลายลมเลอด

(rt-PA) คดเปนรอยละ 69.23 , 44.44 และ 31 ตามลาดบ เสยชวตจาก major bleeding คดเปนรอยละ

22.22 , 25 และ 0 ตามลาดบ อตราการเสยชวตของผปวย acute ischemic stroke คดเปนรอยละ 67.39

, 56.71 และ 0 ตามลาดบ

จากการทบทวนเวชระเบยนพบปญหาการเขาถงลาชา คดเปนรอยละ 50 การรกษาลาชา

คดเปนรอยละ 35.8 ขาดการประเมนซา คดเปนรอยละ 50 การดแลไมเหมาะสม คดเปนรอยละ 35.8

2. ประเดนคณภาพทสาคญ/ความเสยงสาคญ

1. ผปวยเขารบการรกษาไดทน สามารถรบยาทนเวลา

2. ผปวยไดรบการวนจฉยและการดแลรกษาทถกตอง รวดเรว

3. ผปวยไดรบการดแลทถกตองเหมาะสม

3. เปาหมายการพฒนา

1. ผปวยเขารบการรกษาทนเวลา

2. ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการใหยาละลายลมเลอด

3. ลดอตราการเสยชวต หรอพการ 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

1. ผปวยเขารบการรกษาทนเวลาการใหยา

1.1 มระบบการสงตอในเครอขาย


1.2 ประชาสมพนธโรคหลอดเลอดสมอง

2. ผปวยไดรบการวนจฉยและการดแลรกษาทถกตอง ทนเวลา 2.1 จดอบรมบคลากรในรพ. เพอเพมศกยภาพในการดแลผปวย ประกอบดวย เจาหนาท EMS พยาบาลหองผปวยฉกเฉน, ICU ,แผนกอายรกรรม 2.2 มระบบ Stroke fast track 2.3 ผปวย Stroke Fast track ทไดรบการทา CT- Scan และอานผลภายใน 20 นาท

3. ลดอตราการเสยชวต หรอพการ

3.1 ม CPG , Care map การดแลผปวย Stroke

3.2 จดตง Stroke Zone ภายในหอผปวย 6. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 (ต.ค.-ม.ค.)

1.อตราการเสยชวตของผปวยโรคหลอดเลอดตบ ตน

<7 % 4.34 4.47 0

2. รอยละผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบตนทมารพ.ทนเวลาทสามารถใหยาได (ภายใน 4.5 ชวโมง หลงเกดอาการ)

>70 % 28.26 13.4 49.12

3.รอยละของผปวยมาทนเวลาทไดรบยาละลายลมเลอด

>70 % 69.23 44.44 49.12

4. รอยละผปวย Stroke Fast track ทไดรบการทา CT- Scan และอานผลภายใน 20 นาท

100 %

69.44

(25/36)

77.77

(35/45)

84.21

(48/57)

5. อตราเลอดออกในสมอง ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบยาฉดละลายลมเลอดเขาหลอดเลอดดา ในเวลา 4.30 ชวโมง

0 %

22.22 (2/9 )

25 (1/4 )

0

6. อตราการเสยชวตจากการใหยาละลายลมเลอด 0 %

22.22

(2/9)

25

(1/4)

0


5. แผนการพฒนาตอเนอง 1. ทบทวน/ปรบ Care map 2. สงบคลากรทเกยวของกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเขารบการอบรมด งานอยางตอเนอง 3. จดประชมเครอขา 4. พฒนา stroke unit 5. ใหความรกลมเสยง/ ชมชน


Clinical Tracer Highlight โรงพยาบาล หวหน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสง วนท 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท โรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 340 เตยง มอายรแพทย 3 คน อายรแพทยโรคไต 2 คน

คลนกความดนโลหตสงเปดใหบรการทกวน โรคความดนโลหตสงเปนโรคทพบเปนอนดบ 1 ในผปวยนอกและเปนโรครวมอนดบ 1 ของ

ผปวยใน มแนวโนมเพมมากขน ตงแตป 2556-2558 (ต.ค.-ม.ค) พบ 4,800 , 4,935 และ 4,998 รายตามลาดบ ผลการทบทวน ป 2558 พบผปวยความดนโลหตวกฤต รอพบแพทยนานกวา 2 ชวโมง แนวโนมพบผปวยความดนโลหตสงรายใหมตอประชากรแสนคนเพมขน ตงแตป 2557และ 2558 (ต.ค.-ม.ค) คดเปนรอยละ 189.07 และ 376.18 และพบการควบคมระดบความดนโลหตสงไดตามเกณฑลดลงตงแตป 2556-2558 (ต.ค.-ม.ค ) คดเปนรอยละ 86.79, 78.62 และ 71.23 ตามลาดบ พบภาวะแทรกซอนทางดานหลอดเลอดสมองคดเปนรอยละ 5.33 , 3.93 และ 3.80 ตามลาดบ ภาวะแทรกซอนทางดานหวใจและหลอดเลอดคดเปนรอยละ 0.12 , 5.57และ 3.64 ตามลาดบ ภาวะแทรกซอนทางไต ในป 2557และ 2558 คดเปนรอยละ 11.68 และ16.09 ตามลาดบ

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ

1.การคดกรองกลมเสยงในชมชนยงไมครอบคลม 2.การควบคมความดนโลหตไดตามเกณฑไดเพมขน 3.ผปวยความดนโลหตวกฤตไดรบการตรวจอยางรวดเรว 4.ผปวยทมภาวะแทรกซอนไดรบการปรบพฤตกรรม

3. เปาหมายการพฒนา 1.ประชาชนไดรบการคดกรองความดนโลหตเพมขน

2.ผปวยความดนโลหตสงกวาระดบ 3 ไดรบการเขากลมปรบพฤตกรรม

3.ผภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดสมองและหลอดเลอดหวใจและไตลดลง

4.ผปวยความดนโลหตวกฤตไดรบการตรวจภายใน 2 ชวโมง

4.กระบวนเพอใหไดคณภาพ

1.มการคดกรองเชงรกในชมชน

2. จดระบบแนวทางในการรกษา สงตอภายในรพ.และเครอขาย 3 .ม home BP และระบบตดตามผปวยทางโทรศพท 4. มการขยายหนวยบรการไปสรพ.สต. 5.คดกรองผปวยความดนโลหตวกฤต ใหไดรบการตรวจกอน 6. มการคดกรองCVD Risk



ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1.อตราผปวยทสามารถควบคมระดบความ

ดนโลหตได (<140/90 mmHg.)

>70% 47.61

(1,850)

86.79

(4,166)

78.62

(3,880)

71.23

(3,568)

2.อตราประชาชนอาย 35 ปขนไปไดรบการคดกรอง

> 40% 18.67

(4,918)

29.37

(9,072)

27.49

(8,737)

31.41

(5,962)

3.อตราการเกดผปวยความดนโลหตสงรายใหม ( ตอประชากรแสนคน )

< 200 :100,000

คน

NA NA 189.07

(199)

376.18 (394)

4.ผปวยความดนโลหตวกฤต ไดรบการแกไข

30 นาท NA NA 150 138

5.อตราผปวยทม LDL<100mg/dl. >50% 91.62

(2,287)

32.13

(1,035)

30.24

(1,146)

46.57

(1,047)

6.อตราผปวยความดนโลหตสงทม

ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ≤10% 0.10

(4)

0.12

(6)

5.57

(275)

3.64

(182)

7.อตราผปวยความดนโลหตสงทม

ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ≤5 % 1.51

(59)

5.33

(256)

3.93

(194)

3.80

(125)

8.อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต

≤ 10% NA NA 11.68

(576)

16.09 (718)

9.อตราการเขารบการเขารบบรการคลนกอดบหร

>50% NA NA 6.69 (17 )

1.85 (4 )



1.เพมการคดกรองกลมเสยงในชมชน

2.วางระบบการใชยาและตดตามการใชยาความดนโลหตทตอเนอง ดวยระบบ Med

reconciliation โดยดาเนนการรวมกบญาตผดแล และ อสม.ใกลบานทไดรบมอบหมายให

ตดตามกากบการใชยาของผปวย

3. การจดกลมผปวยใหผปวยมความรและทกษะในการดแลสขภาพของตนเองอยางถกตอง

อยางตอเนอง

4. นาระบบคดกรองภาวะแทรกซอนไปใชในเครอขาย

5. กาหนดแนวทางการแกไขผปวยความดนโลหตวกฤต 6. คนไขความดนโลหตสงทสบบหร ไดรบการเขาคลนกอดบหรทกราย



โรงพยาบาล หวหน

สาขา กมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Neonatal Prematurity วนท 20 พฤษภาคม 2558

1. บรบท

โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไปทมแพทยหลากหลายสาขา สาขาทารกแรกเกดเปนหนงในจานวนหลายสาขานน ซงสามารถใหการดแลทารกตงแตนาหนก 500 กรม ขนไปทมพยาธสภาพทางดานอายรกรรม ทารกโรคหวใจทไมจาเปนตองผาตด มการผสม TPN มการคดกรอง ROP , OAE และการคดกรองภาวะโรคหวใจแตกาเนด สวนทารกทตองรกษาดวยการผาตด การทา Laser จะมการสงตอเพอการรกษาในโรงพยาบาลทมความพรอมกวา จดออนของสาขาทารกแรกเกดโรงพยาบาลหวหน พบวามกมารแพทยนอยมากเมอเทยบกบจานวนทารกคลอดในแตละป แพทย New Born ยงไมม ขาดแคลนบคลากรพยาบาลและขาดประสบการณ ทกษะในการดแลผปวยเนองจากมอายงานนอย 2-3 ป

จากสถตป 2555 -2558 (ต.ค. -ม .ค) พบวาทารกท เขารบการรกษาในหอผปวย NICU โรงพยาบาลหวหนมากเปนอนดบตนๆ คอ ทารกทคลอดกอนกาหนดและนาหนกตวนอยคดเปนรอยละ 39.2 (103/263) , 40.3 (90/223) , 45.7 (43/101) และ 53.7 (58/108) ตามลาดบ เนองจากจานวนมารดาตงครรภมภาวะเสยงตอการคลอดกอนกาหนดเพมขน เชน มารดาตงครรภวยรน มารดามภาวะโลหตจาง เบาหวาน ความดนโลหตสง เปนตน จากการเกบขอมลอตราการเสยชวต ในหอผปวยทารกแรกเกดและเดกวกฤต พบทารกกลมนสญเสยชวตมากเปนอนดบ 1 คดเปนรอยละ 78.60(11/14) , 61.50 (8/13) , 58.80 (10/17) และ 61.53 (81/13) ตามลาดบ อตราการตดเชอของตวทารก ป 2553 และ 2554 พบการเกดภาวะ sepsis คดเปนรอยละ 38 และ 39 ตามลาดบ จากการปรบระบบการทางานและการดแลผปวยสงผลใหอตราการเกดภาวะ Sepsis ในป 2555-2558 (ต.ค.-ม.ค.) ลดลงเหลอคดเปนรอยละ 20.4 , 28.24 , 7.98 และ 8.12 ตามลาดบ 2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทสาคญ

1. ลดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะขาดออกซเจนระหวางคลอด, ภาวะอณหภมกายตา, ภาวะหายใจลาบาก RDS การตดเชอ, ภาวะ ROP และภาวะบกพรองการไดยน

2. สงเสรมการมสวนรวมของบดา / มารดาในการดแลทารก การกระตนพฒนาการ การเยยม บาน และการตดตามพฒนาการ

3. ระบบสงตอทมการเชอมโยง ประสานงาน อยางมประสทธภาพ 3. เปาหมายของการพฒนา 1. ผปวยไดรบการดแลรกษา เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดอนตรายถงแกชวต 2. สรางความเชอมนในการดแลทารกนาหนกตวนอย / ทารกคลอดกอนกาหนด ใหกบ ผปกครอง 3. สงเสรมใหบดา มารดา มสวนรวมในการเลยงดบตร, การกระตนพฒนาการ


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1. มการประสานงานรวมกบ PCTสตกรรม เรองการให Antenatal steroid ในแมเพอปองกน หรอลดความรนแรงในการเกด RDS 2. จดทาคมอปฏบตงานแนวทางปองกน Hypo / Hyperthermia ในทารกแรกเกด 3. หอง lab มการรายงานผลเรงดวน กรณทารกมความผดปกต 4. จดมมใหนมมารดาภายในหนวยงาน โดยจดใหมเจาหนาทคอยดแล ใหคาปรกษาแกมารดาใน

รายทมปญหา กรณมปญหาซงทางหนวยงาน / Ward แกปญหาไมไดทางโรงพยาบาลไดม Miss Milk ไวสาหรบใหคาปรกษา

5. มการวางแผนการจาหนายทารกทกรายโดยจะทาการจาหนายทารกเมอมนาหนก 1,900 กรมขนไป ซงกอนจาหนายจะมการฝกทกษะการดแลทารกใหกบบดามารดา เชน การอาบนา พรอมกบการนวดสมผสเพอกระตนพฒนาการ การใหลกดดนมอยางถกวธแนะนาบดา–มารดาในการเลยงดบตรอยางตอเนองทบาน ในเรองเกยวกบการควบคมอณหภมกาย, การสงเกตอาการหายใจทผดปกต เชน หายใจเรว อาการเขยว, อาการทองอด, การไดรบนมมารดาอยางเดยว 6 เดอน, การรบวคซนอยางตอเนอง, การสงเกตพฒนาการทารกตามวยตามแนวทางการประเมนพฒนาการทารกในสมดบนทกสขภาพทารกและการมาตรวจตามนด

6. แตเนองดวยในป 2557 มการเกด Hyporthermia ขณะสงตอคดเปนรอยละ 1.45 จงไดเสรมความรในดานการดแลทารกแรกเกดทงกอนยายและขณะยายผปวยจากหองคลอดไปตกหลงคลอดและหอผปวยทารกวกฤต โดยกอนยายผปวยใหดแลอณหภมกายทารกใหอยท 37° C ± 2 และพฒนาแนวทางปฏบตเพอปองกนอณหภมกายตาในทารกแรกเกดนาหนกนอยกวา 2500 กรม ป 2558 (ต.ค.-ม.ค.) ยงมภาวะอณหภมกายตาขณะเคลอนยายผปวย คดเปนรอยละ 1.96 (29/1475) จงมการวเคราะหหาสาเหตรวมกนระหวางหองคลอด หองผาตด หอผปวยหลงคลอด และหอผปวยทารกวกฤตเพอหาแนวทางแกไขตอไป

7. มระบบโทรตามเยยมเมอทารกออกจากโรงพยาบาลในวนท 2, 7 ของการกลบบานและเมอมา F/U กบแพทย 2 สปดาห โดยจะใหบดา–มารดา อมบตรมาใหพยาบาลไดเหนเพอประเมนการเจรญเตบโต และพฒนาการของลก

8. มระบบใหคาปรกษา โดยกอนออกจากโรงพยาบาลนอกจากขอเบอรโทรเพอทางหนวยงานโทรเยยมแลวไดใหเบอรโทรกลบหนวยงาน ถามปญหาหรอตองการความชวยเหลอ

9. ประสานเวชกรรมสงคม เพอตดตามการเยยมบาน / หรอสงตอหนวยงานทเกยวของเพอการดแลอยางตอเนองหลงออกจากโรงพยาบาล

10. ประสานจกษแพทย เพอตรวจ ROP ในทารกคลอดกอนกาหนดทนาหนกตวนอยกวา 1,500 กรม หรออายครรภ < 35 สปดาห และทารกทแพทยประเมนแลวเหนสมควรไดรบการตรวจ ROP เชน ทารกทใหออกซเจนนาน และมการตดตอ Refer ผปวยทารกท ROP Stage III ขนไป เพอการรกษาตอเนอง

11. ประสานแพทย ENT เพอคดครองการไดยนของทารกแรกเกดทกราย


5.ผลการพฒนา ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557

2558

(ต.ค.-ม.ค.)

อตราการเสยชวตของทารกแรกเกด น.น.ตวนอย BW < 1000 กรม

<50% 75 ( 6/8 )

25 (1/4)

36.36 (4/11)

66.6 (4/6)

อตราการเสยชวตของทารกแรกเกด น.น.ตวนอย BW 1000 – 1499 กรม

<10% 27.3 (3/11 )

18.75 (3/16)

6.25 (1/16)

6.66 (1/15)


<2 % 4.87 ( 2/41 )

7.77 (2/26)

2.94 (1/34)

4.54 (1/22)


<2 % 1.89 (2/106 )

2.17 (1/46)

13.33 (4/30)

9.1 (2/22)

อตราการเสยชวตของทารกแรกเกด น.น.ตวนอย BW > 2500 กรม

<2 % 1.04 (1/96 )

4.5 (6/133)

7.7 (7/90)

11.62 (5/43)

อตราการเสยชวตของทารกแรกเกด น.น.ตวนอย BW < 2500 กรม (ทง รพ.)

< 5% 2.16 (7/324)

3.13 (7/223)

4.6 (11/236)

5.9 (8/136)

อตราการเสยชวตรวม (ทง รพ.) <8 % 0.52 (14/2,657)

0.51 (13/2,543)

0.61 (17/2,79

9)

0.77 (13/1688)

อตราการเสยชวตของทารกแรกเกด น.น.ตวนอย BW 2500 กรม (ทง รพ.)

<2% 0.30 (7/2333)

0.26 (6/2320)

0.23 (6/2563)

0.32 (5/1522)

6.แผนการพฒนาตอเนอง 1.ทบทวนการดแลรกษาในภาพเครอขายจงหวด เพอหาแนวทางการปองกนและแกไข มการชวยเหลอ กนภายในเครอขาย กอนทจะมการสงนอกเครอขาย

2. ทบทวนกระบวนการดแลสงตอระหวางเครอขายเพอใหมารดาและทารกไดรบการดแลทเหมาะสมใน ระดบตน



โรงพยาบาล หวหน สาขา สาขากมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก สภาวะทางคลนก การปองกนภาวะอณหภมตาในทารกแรกเกดขณะทมการ

สงตอ วนท 20 พฤษภาคม 2558 1 บรบท ทารกแรกเกดในโรงพยาบาลหวหนตงแตป 2555-2558 (ต.ค.-ม.ค.) มจานวน 2,175 , 2,543 , 2,799 และ 1,475 รายตามลาดบ ทารกแรกเกดจานวนไมนอยทมภาวะผดปกต จาเปนตองไดรบการดแลรกษาเปนพเศษ ในหอผปวยทารกแรกเกดและเดกวกฤต (NICU) ซงทารกจานวนเหลาน มกมปญหาขณะทมการนาสงตอหอผปวยทารกแรกเกดและเดกวกฤต ซงพบทารกมอณหภมรางกายตาจานวนเพมขน หรอสงกวาเกณฑทกาหนดไว จากสถตทผานมาในป 2555- 2558 (ต.ค.–ม.ค.) พบภาวะอณหภมกายตาขณะสงตอ จานวน 43 , 82 , 43 และ 29 รายตามลาดบ ในจานวนทารก 2,171 , 2,541 , 2,781 และ1,475 รายตามลาดบ พบภาวะแทรกซอนคอ การเกดภาวะหายใจลาบากคดเปนรอยละ 18, 26, 22 และ18 ตามลาดบ เกดภาวะเลอดออกในสมอง จานวน 0, 1, 2 และ1 ตามลาดบ เกดภาวะหยดหายใจ ป 2556 เทากบ 1 ราย 2 ประเดนคณภาพ / ความเสยงทสาคญ

1. เกดภาวะหายใจลาบากหรอหยดหายใจ 2. ภาวะเลอดออกในสมอง ภาวะชก 3.ภาวะการเจรญเตบโตชา นาหนกไมขน หรอขนนอยซงมผลตอพฒนาการ 4.จานวนวนนอนโรงพยาบาลสงขนในกลมทารกวกฤตทเกดภาวะอณหภมตา 5.เกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอไดงาย

3.เปาหมายเพอการพฒนา 1. ผปวยไดรบการดแลรกษา เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดอนตรายถงแกชวต 2. สรางแนวทางการดแลทารกเพอปองกนอณหภมกายตา 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1. จากสถตป 2556 อตราการเกด Hypothermia ขณะสงตอมคดเปนรอยละ 3.22 ไดมการเสรมความรดานการดแลทารกแรกเกดทงกอนสงตอ ทารกและขณะการสงตอทารก, พฒนาแนวทางปฏบตเพอปองกนภาวะอณหภมกายตาในทารกนาหนกตวนอย พรอมมการนานวตกรรม “รงลอมอนรก” มาใชในการปองกน Hypothermia ดวย ทาใหป 2557 มอตราการเกด Hypothermia ลดลงเหลอ คดเปนรอยละ 1.45


ป 2558 (ต.ค.-ม.ค.) ยงมภาวะ Hypothermia ขณะนาสง (เคลอนยาย) คดเปนรอยละ 1.96 (29/1,475) จงนามาวเคราะหหาสาเหตของการเกด Hypothermia ขณะนาสง ทพบมสาเหตสาคญ คอ พบขณะทารกอยในหองคลอดมภาวะฉกเฉนตองชวยฟนคนชพ ทาใหการควบคมอณหภมกายไมไดรบการดแลเทาทควร พอยายทารกเขาหอผปวยวกฤตโดยยงไมไดควบคมอณหภมกายใหอยในระดบปกต (370 + 20 c) และสาเหตตอมาคอ ทารกหลงผาคลอด (c/s) ตองไดรบการกชพฉกเฉนและยายเขาหอผปวยทารกวกฤตโดยยงไมไดรบการควบคมอณหภมกายใหคงท ทางหนวยงานจงมการทบทวน ระหวาง PCT กมารเวชกรรม และ PCT สต-นรเชกรรม เพอคนหาสาเหตแนวทางแกไข และลดปญหาดงกลาว ซงอยในชวงดาเนนการ 2. จดทาแนวทางปฏบตขณะ Transfer ทารกแรกเกดและเดกวกฤต 3. จดทาแนวทางการดแลทารกแรกเกดเพอปองกนภาวะอณหภมตา 4. ทบทวนวธการใช Incubator transport ใหกบบคลากรทางการพยาบาล 5 ตวชวด

ลาดบท เครองชวด เปาหมาย 2555 2556 2557

2558 (ต.ค.-ม.ค.)

1. อตราการเกดภาวะอณหภมตาขณะ Transfer

<0.5% 1.98 3.22 1.45 1.96

2. อตราการเกดภาวะอณหภมตา>1 ช.ม <0.5% 3.41 0.15 0 0 3. การพฒนาการลาชา 0 ราย 1 0 0 0

6 แผนการพฒนาตอเนอง 1.แนวทางการพฒนาการปองกนภาวะอณหภมตาในทารกแรกเกด 2.การเพมความรและทกษะบคลากรทางการพยาบาลในการปองกนภาวะอณหภมตาใน ทารกแรกเกด



โรงพยาบาล หวหน สาขา กมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคไขเลอดออก วนท 20 พฤษภาคม 2558 1.บรบท โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลทวไป ขนาด 340 เตยง ทมแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขากมารเวชกรรม 3 คน เปนแพทยเฉพาะทางสาขาโรคหวใจในเดก 1 คน ดแลผปวยเดกทงอาเภอหวหนและผปวยเดกทสงตอจากโรงพยาบาลชมชนในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธ จากการเฝาตดตามผปวยเดกไขเลอดออก ตงแตป 2555–2558 (ต.ค.-ม.ค.) พบผปวยเดกไขเลอดออกทเขามานอนพกรกษาตว ณ หอผปวยกมารเวชกรรม มจานวน 183 ,136 , 58 และ 56 ราย ตามลาดบ อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากนาเกน คดเปนรอยละ 0, 0.37, 5.17 และ 0 ตามลาดบ อตราการเกดภาวะ Prolong shock คดเปนรอยละ 0 , 0.73 ,1.72 และ 0 ตามลาดบ ไมพบอบตการณเสยชวต จากการทบทวนการดแลผปวยเดกไขเลอดออก พบวามสาเหต จากการวนจฉยลาชา คดเปนรอยละ 38.23 การวนจฉยผดพลาดคดเปนรอยละ 17.64 การประเมนดแลและการวางแผนจาหนายไมครอบคลมคดเปนรอยละ 61.76

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ 2.1การวนจฉยลาชา 2.2การวนจฉยผดพลาด 2.3การประเมนและดแลไมครอบคลม

3.เปาหมายการพฒนา 3.1พฒนาการดแลรกษาพยาบาลเพอปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากนาเกน 3.2พฒนาการดแลรกษาพยาบาลเพอปลอดภยจากภาวะ Prolong shock 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดทาCPGและCase map การดแลรกษาผปวยเดกไขเลอดออก 4.2 จดทาแนวทางการดแลผปวยเดกไขเลอดออก เขาสภาวะ Shock ทER ,OPD และ IPD 4.3 จดทาแนวทางการเฝาระวงดแลเฉพาะโรคไขเลอดออก (Early warning sings) กอนทผปวยจะ เกดภาวะ Shock เพอพยาบาลสามารถประเมนผปวยไดรวดเรว 4.4 ทบทวนวชาการและการดแลผปวยเดกไขเลอดออกปละครง 4.5 ทบทวน ทา RCA Case นาเกน Prolong Shock และเสยชวตทก Case 4.6 จดระบบการสอสารตงแตโรงพยาบาลชมชน, ER และหอผปวย



เครองชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 (ต.ค.-ม.ค.)

อตราผปวยไขเลอดออกทเสยชวต

< 0.13 ตอแสนประชากร

0 (0/183)

0 (0/136)

0 (0/58)

0 (0/56)

อตราผปวยไขเลอดออกทมภาวะแทรกซอนจากนาเกน

0% 0 (3/183)

0.73 (1/136)

5.17 (3/58)

0 (0/56)

อตราผปวยไขเลอดออกทมภาวะProlong Shock

0% 0 (0/183)

0.73 (1/136)

1.72 (1/58)

0 (0/56)

6.แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ทบทวนการดแลรกษาในภาพเครอขายระดบจงหวด(Conference case : shock , นาเกน , dead) 6.2 ทบทวนกระบวนการดแลผปวย 6.3 พฒนาการประเมน / วนจฉย (แบบฟอรม Dengue Chart ใหครอบคลมภาวะแทรกซอน) 6.4 ประสานขอมลทม SRRT รวมกบเครอขายชมชน เนนการควบคมโรคใหมประสทธภาพ



โรงพยาบาล หวหน สาขา กมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรค Asthma วนท 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลทวไป ขนาด 340 เตยง ทมแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขากมารเวชกรรม 3 คน เปนแพทยเฉพาะทางสาขาโรคหวใจในเดก 1 คน ดแลผปวยเดกทงอาเภอหวหนและผปวยเดกทสงตอจากโรงพยาบาลชมชนในเครอขาย จงหวดประจวบครขนธ ปจจบนยงไมมการจดตงคลนก Asthma จากการศกษาขอมลยอนหลง

ตงแตป 2555–2558 (ต.ค.-ม.ค.) มจานวนผปวยเดก Asthma ทมอาการกาเรบตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล จานวน 25 , 18 , 41 และ 22 รายตามลาดบ พบการ Re-admit ใน 28 วน คดเปนรอยละ 8 ,11.11 , 0 และ 0 ตามลาดบ จากการทบทวนการดแลผปวยพบวายงไมมแนวทางการประเมนทเปนมาตรฐานและเปนไปตามแนวทางเดยวกน ขาดการดแลรกษาอยางตอเนอง ผปวยและผดแล (Care giver) ขาดความรความเขาใจเกยวกบโรค การปฏบตตวและการใชยาทถกตอง

2.ประเดน/ความเสยงทสาคญ 2.1 แนวทางการประเมนไมเปนมาตรฐานและแนวทางเดยวกน 2.2 ขาดการดแลรกษาอยางตอเนอง 2.3 ขาดการใหขอมลและเสรมพลง

3.เปาหมายการพฒนา 3.1 พฒนาแนวทางการประเมน เพอผปวยไดรบการรกษาทไดมาตรฐาน 3.2 พฒนาแนวทางการดแลรกษา เพอผปวยไดรบการรกษาอยางตอเนอง 3.3 พฒนาแนวทางการวางแผนการจาหนาย เพอผปวยและ Care giver ไดมความรเกดความมนใจ ในการดแลผปวย ลดอตราการ Re-admit 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 พฒนาระบบการดแลผปวยเดกโรคหอบหด จดทา Clinical practice Guideline, Care map และ นา Asthma score มาใช ใหครอบคลมทง ER, OPD และ IPD 4.2 วางแผนจาหนาย โดยใช D-METHOD ขณะนอนโรงพยาบาล 4.3 พฒนาระบบการใหขอมลและเสรมพลงแก Care giver เกยวกบโรค การดแลรกษา การรกษา ตอเนอง การใชยา การปฏบตตวและการจดสงแวดลอมทเหมาะสมกบผปวย 4.4 พฒนาระบบใหมการสอนการใชยาพนอยางถกตองโดยเภสชกรแกผปวย และ Care giver 4.5 จดใหมการสงตอดแลตอเนองในระดบเครอขายและชมชน



ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค)

อตราการ Re-admit ใน 28 วน โดยไมไดวางแผน

<5%

8 (2/25)

11.11 (2/18

0 (0/41)

0 (0/22)

อตราการเกดภาวะหายใจลมเหลว

0% 0 0 0 0

6.แผนการพฒนาตอเนอง 6.1พฒนาการจดตง Easy Asthma Clinic 6.2พฒนาการนา CPG, Care mapและ Asthma score ไปใชใหครอบคลมทงเครอขาย 6.3พฒนาเครอขายในการดแลผปวย รวมทงการสงตอขอมล ทงระดบ รพช.และชมชน ใหมประสทธภาพ



1.บรบท โรงพยาบาลหวหนผรบบรการสวนใหญ เปนประชาชนในเขตพนทอาเภอหวหน อาเภอใกลเคยงและสงตอมาจากโรงพยาบาลชมชนในเครอขายจานวน 3 โรงพยาบาลคอ รพ.ปราณบร, รพ.สามรอยยอด, รพ.คายธนรตน โดยทง 3 โรงพยาบาลไมมสตแพทย จงจาเปนตองสงตอมาเพอรบการรกษาหรอมา ANC ตอรพ.หวหน และผรบบรการฝากครรภจะไดรบการตรวจครรภโดยสตแพทยทกราย ในป 2556-2558 (ต.ค.-ม.ค.) พบผคลอดทมภาวะ PIH คดเปนรอยละ1.85 , 3.22 , 3.79 รายตามลาดบ สามารถแบงระดบความรนแรงไดดงน

Level PIH 2557 2558 (ต.ค.-ม.ค)

Mild PIH 23.81 % (15)

35.71 % (20 )

Severe PIH 76.19 % (48)

64.28 % (36)

Eclampsia 4% (3)

5.56 % (2)

จากการทบทวนเวชระเบยนในป 2557 ประเดนสาคญในการดแลหญงตงครรภขณะ ANC พบวามภาวะความดนโลหตสงแลวไมไดรบการดแลรกษา คดเปนรอยละ 23.8 และพบวา ม 3 ราย เกดจากการเขาถงชาดงน ชกกอนถงโรงพยาบาลปราณบร 1 ราย, No ANC admitted LR ดวย Severe PIH 1ราย, ANC โรงพยาบาลหวหน มอาการปวดศรษะ บวม4+ มอาการ 3 วนถงมาโรงพยาบาล 1 ราย จากขอมลเบองตนผลลพธของตวชวดทเชอมโยงกบการรกษา พบวา อตราการเกด Birth Asphyxia จากมารดาทมภาวะความดนโลหตสงดงน ป 2557 และ 2558 คดเปนรอยละ 3.57 ( 2 ราย) , คดเปนรอยละ 8.33 (3 ราย) 2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสาคญ 2.1พบหญงตงครรภขณะ ANC มความดนโลหตสงไมไดรบการดแลรกษา 2.2ภาวะ HELLP Syndrome 2.3การเขาถงการรกษาชา 3.เปาหมายการพฒนา

3.1 พฒนาระบบการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะ PIH ขณะ ANC และขณะรอคลอดเพอลดความรนแรงของโรคในมารดา และลดภาวะแทรกซอนทเกดขนกบทารก

โรงพยาบาล โรงพยาบาลหวหน สาขา สต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลหญงตงครรภทมภาวะ PIH วนท 20 พฤษภาคม 2558


3.2 พฒนาระบบการสงตอ 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1การเขาถงบรการ - มปายแสดงใหหญงตงครรภทฝากครรภทราบถาความดนโลหต ≥140/90mmHg.ใหแจงเจาหนาททนท (กรณทหญงตงครรภวดความดนเอง) - หญงตงครรภทฝากครรภรพ.หวหนและสงตอมาจากโรงพยาบาลเครอขายทมแนวโนมความดนโลหตสงหรอพบภาวะมความดนโลหตสงตามเกณฑทกาหนด จะมการนดมาฝากครรภทรพ.ถขน/มแนวทางการ FU (ทก 1wks)โดย FU Physical Examination, FHS, Labและไดรบการดแลรกษาโดยทมแพทยสหสาขาและพยาบาลใหคาแนะนาอยางเครงครด

-พฒนาระบบเชงรกเพอกระตนใหหญงตงครรภมาฝากครรภรวมกบเครอขาย, เวชกรรม, รพสต. 4.2การประเมนผปวย

- หญงตงครรภทมความดนโลหตสงท ANC ถาพบ BP≥140/90mmHgและไมมอาการอนรวมรายงานแพทยรบทราบ นด ANC 1 wks และใหคาแนะนาการปฏบตตวอยางเครงครดกอนกลบบาน ถาพบ BP≥160/110mmHg ให Admitted หองคลอด 4.3การสงตอจากรพ.เครอขาย - มแนวทางการใชยา (dose ยา) ใหเปนแนวทางเดยวกนทงเครอขาย 5.ผลการพฒนา

6.แผนการพฒนาตอเนอง 6.1จดทา Flow PIH ในเวลาและนอกเวลา 6.2 จดทา CPG PIH ใหใชทงเครอขาย 6.3 D/C Plan เฉพาะโรค ( METHOD ) 6.4 จดทา Informed consent เฉพาะโรค

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557

2558

(ต.ค.-ม.ค.) 1.อตราการชกของผปวย PIH

รอยละ 0 1.56

(1)

4.83

(3)

5.56

(2)

2.รอยละของหญงตงครรภขณะ ANC พบวามภาวะ PIH

รอยละ0 N/A 23.8 (15)

10.95 (8)

3.รอยละของหญงตงครรภขณะ ANC พบวามภาวะ PIH ไดรบการดแลตอเนอง

รอยละ 0 N/A

3.17 (2)

0

4.อตรามารดาคลอดกอนกาหนดจากภาวะ PIH รอยละ 0

22.8 (13)

32.1 (18)

33.3

(12)

5.อตราการเกดภาวะBirth Asphyxiaจากภาวะ PIH รอยละ 0 0

3.57 2

8.33

3



1.บรบท โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลขนาด 340 เตยง มศกยภาพในการดแลโดยสตแพทย 4 ทาน มความพรอมของคลงเลอดและสามารถเปดหองผาตดฉกเฉนไดตลอด 24 ชวโมง และรบผดชอบเครอขาย 3 โรงพยาบาล เนองจากโรงพยาบาลชมชนทง 3 โรงพยาบาลไมมสตแพทย จากการทบทวนเวชระเบยนป 2557 พบวาผคลอดตกเลอด 18 ราย คดเปนรอยละ 0.65 โดยมสาเหตดงน รกคาง 10 รายคดเปนรอยละ 55.5 (ลวงรกใน OR เปนโรงพยาบาลหวหน 6 ราย โรงพยาบาลเครอขาย 4 ราย ) แผลฝเยบ 3 รายคดเปนรอยละ16.7 ขณะผาตดคลอด 2 รายคดเปนรอยละ 11.1 และจาก Anemia 3 รายคดเปนรอยละ 16.7 จากยอดตกเลอดทงหมดสงตอมาจากโรงพยาบาลเครอขาย 4 ราย ดงน Tear cervix 1 ราย, รกคาง 3 ราย และพบวามภาวะ Hypovolemic Shock จานวน 2 ราย คดเปนรอยละ 11.1 เปนโรงพยาบาลเครอขาย 1 ราย (จากรกคาง) และโรงพยาบาล หวหน 1 ราย (BBA รกคางทบาน 1 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล) ทง 2 รายใชระบบ Fast Track ซงจากยอดผคลอดตกเลอดทงหมดไมพบอบตการณการเสยชวต และ Hysterectomy 2.ประเดนสาคญ 2.1รกคาง

- เกดภาวะ hypovolemic shock

2.2 แผลฝเยบ 3.เปาหมายการพฒนา 3.1 พฒนาทกษะการทาคลอดรก และการประเมนการเสยเลอดของผคลอดเพอปองกนการเกด ภาวะ hypovolemic shock 3.2 พฒนาทกษะการซอมแซมฝเยบ 4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1จดอบรมใหความรและทกษะการทาคลอดรก, การซอมแซมแผลฝเยบ, การดแลผคลอดตก เลอดใหกบพยาบาลทงเครอขาย ดงน - ปฏบตตามแนวทางการดแลผคลอด - 30 นาท รกไมคลอดรายงานแพทย - ประเมน Blood loss มากกวา 500 ml (Active Blood ) - ประเมนภาวะ Shock

โรงพยาบาล หวหน สาขา สต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลภาวะตกเลอดหลงคลอด วนท 20 พฤษภาคม 2558


Grade 1 อาการปกต Grade 2 P>120/min (ปกต100/ min+Pain) BP ปกต Grade 3 BP drop Load IV 2,000 ml Grade 4 Prolong shock Load IV ไมขน

4.2 มการกากบดแลและตดตามทกษะในการทาคลอดรกและการซอมแซมแผลฝเยบ 4.3 การใช CPG/WI การดแลผคลอดทกระยะทงเครอขาย 4.4 มแนวทางการประเมน Blood Loss เชน การตวง 4.5 พฒนาระบบสงตอ 4.6 ประชาสมพนธใหประชาชนเขาถงบรการ 1669 และมการฝกพนกงานกชพในการชวยเหลอ ผคลอด 5.ผลการพฒนา

6.แผนการพฒนา

6.1. พฒนาศกยภาพของบคลากร ในการดแลผคลอดทกระยะ การประเมนซา การปฏบตตาม แนวทางการดแลผคลอด

6.2. คนหากลมเสยงขณะตงครรภ โดยมการประสานในเครอขายและรพสต. 6.3. ทบทวนในการประชม PCT และ MCH ระดบจงหวดเพอปรบปรงแนวทางการดแลผคลอดท มภาวะตกเลอดหลงคลอด

6.4. ปรบปรงการประเมน การตวงปรมาณเลอดใหเปนมาตรฐานเดยวกนทงเครอขาย

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558

(ต.ค.-ม.ค.) อตราตกเลอดหลงคลอด <0.5 % 0.3 0.65 0.78 อตราการเกดภาวะ Hypovolemic shock

0 % 0 22.20 25

อตราตกเลอดจากรกคาง ลดลงจากเดม 5 %

N/A 55.50 75

อตราตกเลอดจากแผลฝเยบ 0 % N/A 16.7 0


Clinical Tracer Highlight โรงพยาบาล หวหน สาขา สต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยแทง วนท 20 พฤษภาคม 2558

1.บรบท โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 340 เตยง มสตแพทย 4 คน ประชากรในพนทรบผดชอบประมาณสองแสนคนแตมประชากรแฝงนกทองเทยวและประชากรยายถนเขามาทางาน รบผปวยโรงพยาบาลเครอขาย คอ โรงพยาบาลสามรอยยอด และ โรงพยาบาลปราณบร ในป 2557 รบผปวยแทง 138 ราย เปนแทงคกคามและจาหนายโดยการตงครรภดาเนนตอไป คดเปนรอยละ 4.3 ผปวยแทงโดยการตงครรภสนสดลง คดเปนรอยละ 95.6 มผปวยเสยเลอดมากจากภาวะแทงไมครบตองใหเลอด คดเปนรอยละ 13.3 ม Re-admit คดเปนรอยละ 4.1 จากการทบทวนการดแลผปวยพบวา การประเมนและดแลทหองฉกเฉนใชเวลานาน เฉลย 3 ช.ม. 34 นาท ผปวยเสยเลอดในชวงของการรอคอยยายขนจากหองฉกเฉนสหอผปวย ขาดแนวปฏบตในการดผปวยแทงเพอปองกนภาวะชอคจากการเสยเลอด ไมมแผนการจาหนายสาหรบผปวยแทง 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงสาคญ 1.การคดกรองและประเมนแรกรบลาชา 2.Re admit จากแทงคาง ขาดการประเมนซากอนจาหนาย 3.ไมมแผนการจาหนายผปวยแทง 3. เปาหมายการพฒนา 1.พฒนาระบบการคดกรอง 2. ปองกนภาวะชอคจากการเสยเลอด 3. พฒนาความรพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบยา Cytotec 4. จดทาแผนการจาหนาย 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 กระบวนการดแลผปวย การเขาถงบรการ -พฒนาการแนะนาความร ในการปองกนและสงเกตอาการเนองจากภาวะแทงในหญงตงครรภทมาฝากครรภครงแรกทกราย - ประชมชแจงเตรยมความพรอมของเจาหนาทดานหนาทใหบรการ เพอใหไวในการตอบสนองตอการชวยเหลอผปวยทมภาวะแทงทงในระบบปกต และ fast track การกชพทารก


การคดกรองและการประเมน - อบรมใหความรเจาหนาทในการซกประวตทางสตนรเวช การประเมนอายครรภ - การตรวจประเมนดานหนา ใหผปวยไดรบการPV และ U/S ภายใน30นาท ตงแตถงโรงพยาบาล และตรวจพนฐานในรายทเตรยมขดมดลก เชน CXR และ EKG กอนเขาหอผปวยหรอเขาหองผาตด การดแลผปวย - ทาแนวปฏบตในการดแลผปวยแทง แผนการจาหนาย - ทบทวนและพฒนาความรเจาหนาทในการดแลผปวยทไดรบยา Cytotec - การประกนเวลารบเลอดภายใน 30 นาทหลงการจองจากหองธนาคารเลอด - การประเมนซาจากแพทยกอนจาหนายกลบ เพอลดการre-admitจากปญหาIncomplete Abortion - มการนดตรวจซาหลงจาหนาย เพอตดตามอาการและวางแผนคมกาเนด 4.2 มการจดทาและใชแผนการจาหนาย สาหรบผปวยแทงคกคาม และแทงทการตงครรภสนสดลง 5. ตวชวด 1.ผปวยแทงไดรบการตรวจคดกรองภายในเวลาไมเกน 30นาท นบตงแตถงโรงพยาบาล 2.ผปวยทไดรบยา Cytotec มภาวะชอคจากการเสยเลอดทางชองคลอด 0% 3.ผปวยแทงไดรบการประเมนซากอนจาหนายทกราย 6. แผนการพฒนาตอเนอง 1.ทาแบบบนทกทางการพยาบาลในผปวยแทง 2.ทาแนวทางการดแลผปวยแทงทไดรบยา cytotec เหนบ 3.การสอนผปวยและญาตในการปฏบตตว ขณะไดรบยา cytotec 4.การใหความรและวางแผนคมกาเนดในผปวยแทงทเปนteenage pregnancy



โรงพยาบาล หวหน สาขา สต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน (GDM) วนท 20 พฤษภาคม 2558 1.บรบท โรงพยาบาลหวหนเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 340 เตยง มสตแพทย 4 คน ประชากรในพนทรบผดชอบประมาณสองแสนคนแตมประชากรแฝงนกทองเทยวและประชากรยายถนเขามาทางาน รบผปวยโรงพยาบาลเครอขาย คอ โรงพยาบาลสามรอยยอด และโรงพยาบาลปราณบร ในป 2557

กลมงานสตนรเวชกรรมดแลหญงตงครรภ ทมภาวะเบาหวานในระยะตงครรภ จนถงระยะคลอด 58 ราย มหญงตงครรภทตองadmitเพอควบคมระดบนาตาลในเลอด คดเปนรอยละ 37 และหญงตงครรภทมาคลอดโดยมภาวะเบาหวานในระยะตงครรภ คดเปนรอยละ 63 หญงตงครรภทมาคลอดแยกเปนชนดทไมตองใชอนซลน คดเปนรอยละ 55.5 ชนดทตองใชอนซลน คดเปนรอยละ 44.5 และ ทตองใชอนซลน Re admit คดเปนรอยละ 6.25 ภาวะเบาหวานในหญงตงครรภ เปนภาวะแทรกซอนทางอายร- กรรมทสาคญ เพราะสามารถทาใหเกดอนตรายตอมารดาและทารกในครรภ การตรวจคดกรอง วนจฉย หรอรกษาในระยะเรมแรกจะชวยลดภาวะแทรกซอนและอนตรายทอาจเกดตอมารดาและทารก

จากการทบทวน หญงตงครรภท admit เพอควบคมระดบนาตาลในเลอด กบการปรบปรมาณอนซลน เฉลยวนนอน 4.5 วน เนองจากไมสามารถควบคมปรมาณและชนดของอาหารทรบประทานไดใน 1- 2 วนแรก ระดบนาตาลในเลอดยงสง และหลงไดรบการสอนใหฉดอนซลนโดยพยาบาลและเภสชกร กตองปฎบตไดจรง 1-2 รอบ ของการฉดยากอนการจาหนาย ไมมแผนการจาหนายผปวย ไมมการสงตอใหสถานพยาบาลในชมชนดแลตอ สาหรบมารดาหลงคลอดทมภาวะเบาหวานในระหวางตงครรภ ไมไดมการตดตามประเมนหลงคลอดเกยวกบภาวะเบาหวาน 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงสาคญ 2.1 การดแลในการปรบระดบอนซลนใหเหมาะกบระดบนาตาลในเลอดใชเวลานาน 2.2 Re admit มาปรบระดบอนซลนทฉดกบระดบนาตาลในเลอดทสง 2.3 ไมมการสงตอใหชมชนชวยดแลระดบนาตาลประจาวน การตดตามถาไมมาตามนด 2.4 แผนการจาหนาย ทงหญงตงครรภทตองฉดอนซลน และมารดาหลงคลอดทมภาวะเบาหวานในระหวางตงครรภ


3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพอทาแนวทางการคดกรองภาวะเบาหวานในหญงตงครรภทกราย ใชทงในรพช. และรพสต. 3.2 เพอจดทาแนวทางการดแล หญงตงครรภท admit ใชอนซลนฉดปรบระดบนาตาล ใชทมสหวชาชพเขามาดแล โภชนากร เภสชกร พยาบาล เจาหนาท ร.พ.ส.ต. และ อสม. 3.3 จดทาแผนการจาหนาย ทงหญงตงครรภทควบคมระดบนาตาล และมารดาหลงคลอดทมภาวะเบาหวานในระยะตงครรภ 3.4 สงตอใหชมชนชวยดแลตอเนอง และชวยตดตามในรายทไมมาตามนด 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 1. หญงตงครรภทมาฝากครรภทกราย ไดรบการคดกรองเบองตน ตามแนวทางการตดกรองภาวะเบาหวานในหญงตงครรภ โดยการตรวจ UA ดระดบนาตาลในในปสสาวะทกครงของการมาตรวจครรภตามนด ถาพบวามผลบวกแพทยจะนดทา OGTT 100gm.s หากผลผดปกต แพทย admit เพอดระดบนาตาลเชากอนรบประทานอาหาร และหลงอาหาร2ชวโมง ในมอเชา กลางวน และเยน ถาพบความผดปกตแพทยจะเรมใชอนซลนในการปรบระดบนาตาล 2. หญงตงครรภจะถกสงไปแผนกโภชนาเพอเรยนรการเตรยมอาหารเพอควบคมนาตาล และหากแพทยสามารถปรบอนซลนใหเหมาะกบระดบนาตาลในเลอดไดแลว เภสชกรจะมาสอนการใชและฉดอนซลนใหกบหญงตงครรภ โดยพยาบาลจะเปนผประเมนซาทงปรมาณอนซลนทแพทยให การฉดอนซลน และระดบนาตาล ประจาวนและกอนการจาหนาย 3.แผนการจาหนายจะมนดตดตามเพอดระดบนาตาลในเลอดเปนระยะ 5. แผนการพฒนาตอเนอง 1. จดใหหญงตงครรภทมภาวะเบาหวานมญาตหรอผดแลมาเรยนการจดอาหารเบาหวานดวย 2.จดหาเครองตรวจนาตาลในเลอดใหหญงตงครรภและญาตสามารถยมไปใชทบานได 3.ตดตอ หรอสงตอใหหญงตงครรภสามารถไปเจาะนาตาล หรอฉดอนซลน ท รพ.สต. หรอ ร.พ. ใกลบานได มอบหมายให ร.พ.ส.ต. ชวยตดตามดแล 4.กาหนดการตดตามและเฝาระวง ภาวะเบาหวานมารดาหลงคลอด



โรงพยาบาล หวหน สาขา สต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก Preterm Labour วนทจดทาขอมล 20 พฤษภาคม 2558

1. บรบท โรงพยาบาลหวหน เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 340 เตยง มสตแพทย 4 ทาน รบผดชอบ

ประชากรในพนทประมาณ 2 แสนคน และยงมประชากรแฝงทยายถนเขามาเพอทางานเนองจากเปนเมองทองเทยวและเมองเศรษฐกจ

สถต Pre term Labour ป 2555-2557 จานวน 122 ราย คดเปนรอยละ 4.4 (122/2715) จานวน 92 ราย คดเปนรอยละ 3.6 (92/2534) จานวน 88 ราย คดเปนรอยละ 3.1 (88/2773) ตามลาดบ

จากการทบทวนผปวย Pre term ในป 2557 จานวน 49 ราย พบวา - มารดาฝากครรภ 44 ราย คดเปนรอยละ 89.7 ฝากครรภโรงพยาบาลหวหน 20 ราย คดเปนรอยละ 40.8 ฝากครรภทอน 24 รายคดเปนรอยละ 48.9 ไมฝาก / ไมมขอมล 5 ราย คดเปนรอยละ10.4 มอายครรภ 27-34 สปดาห 36 ราย คดเปนรอยละ 73.4 เปนผยายถนมาใชแรงงาน 20 ราย คดเปนรอยละ 74 และเกดภาวะ PROM 7 ราย คดเปนรอยละ 50 การเปดของปากมดลกเมอมาถงโรงพยาบาล พบ Cx. Closeจนถง 3 ซม. 33 ราย คดเปนรอยละ 67.3 เปด 4 ซม.ขนไป 11 ราย คดเปนรอยละ 22.4 ซงพบวาม 8 ราย บานอยไกล การเดนทางลาบาก

- มการยายถนมาเพอใชแรงงาน 27 ราย คดเปนรอยละ 55.1 ฝากทอน18 ราย คดเปนรอยละ 66.6 มาตามนด12 ราย คดเปนรอยละ 66.6 และพบภาวะ PROM 5 ราย คดเปนรอยละ 35.7 จาก PROM ทงหมด 14 ราย ฝากโรงพยาบาลหวหน 5 ราย คดเปนรอยละ18.5 ไมฝากครรภ 4 ราย คดเปนรอยละ14.8

- ภาวะแทรกซอนกอนเกด Pre term Labour จานวน 30 ราย สาเหตดานมารดา 27 ราย พบ PROM 14 ราย คดเปนรอยละ 46 PIH 6 ราย คดเปนรอยละ 20 พบปจจยเสรมเรองภาวะซด 20 ราย คดเปนรอยละ 40.8 และผลU/A พบ WBC ผดปกต 10ราย ไดรบการรกษาดวย Antibiotic 1ราย คดเปนรอยละ10 ดานทารก ผลจากการคลอด Pre term พบวา ทารกเสยชวต 2 ราย คดเปนรอยละ 4.1 รกเกาะตามเลอดออก ทารก นาหนกแรกคลอด 1015กรม รกลอกตวกอนกาหนด ทารก1075กรม ทารกมปญหาวกฤตเขา NICU 15 ราย คดเปนรอยละ 31.2 ทง15รายไดรบการดแลจนสามารถกลบบานได ทารก NEW BORN 31 ราย คดเปนรอยละ 64.5 2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงสาคญ 2.1 หญงตงครรภมภาวะแทรกซอนเรองนาเดนกอนกาหนดคลอด(PROM) และ PIH ตามลาดบ 2.2 พบภาวะเจบครรภ ตงแตอายครรภ 28 สปดาหขนไป 2.3 หญงตงครรภทยายถนมาเพอใชแรงงาน มอตราการคลอดกอนกาหนดสง 2.4 การเขาถงขอมลการปองกนการคลอดกอนกาหนดแตละสถานบรการยงไมชดเจนและไมเปนแนวทางเดยวกน


2.5 หญงตงครรภทมภาวะซดและ U/A ผดปกตไดรบการแกไขและตดตามไมครบถวน 3. เปาหมายการพฒนา

3.1 มการดแลมารดาเจบครรภคลอดกอนกาหนด / PIH / ภาวะซด / การรกษาUTI / การดแลทารกวกฤต ตาม CPG

3.2 พฒนาบรการเชงรกกระตนหญงตงครรภมาฝากครรภใหครบตามเกณฑและคนหากลมเสยงผใชแรงงานยายถนใหเขามารบบรการ

3.3 หญงตงครรภมความรเรองการปองกนนาเดนและเจบครรภคลอดกอนกาหนดตงแตอายครรภ25สปดาหขนไป 4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงขอมล สถานบรการทกแหงในเครอขาย มการใหขอมลเชงรก เรองการฝากครรภทนท และมการให ความร เรองปองกนการคลอดกอนกาหนด ตงแต 25 สปดาหเปนตนไป เนนหนกเรองการปองกนนาเดน งดทางานหนก และใหความรตอเนองทกครงทมา F/U 4.2 การวางแผน / การดแลผปวย - ประเมนภาวะนาเดน / ภาวะตดเชอ - แกไขภาวะ UTI เมอตรวจ U/A พบผลผดปกต - แกไขภาวะซด ขณะตงครรภ - ใช CPG ในการดแลรกษาการปองกนการคลอดกอนกาหนด - เพมการคดกรองทหองANC ในหญงตงครรภ28wksขนไป รบการประเมนและทบทวนความรเพอยบยงการคลอดกอนกาหนดทรวดเรว 4.3 การประเมนผปวย - มการบนทก Progress Note - กรณมภาวะ PROM , ML มการบนทกใน Nurse Note Observe อาการ เฝาระวงภาวะตดเชอ และมการสรปประเมนผลทกเวร - ใหการดแลตาม Guide line การรกษา Preterm Labour - ในรายท มอาการผดปกตหรอไดรบยากระตนมดลกหดรดตวไดรบการทา NST และMoniter NST ทกราย



ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 รอยละสถานบรการในเครอขายมการใหความรเรองการปองกนการคลอดกอนกาหนด

100% NA 20 (1/5)

20 (1/5)

รอยละหญงมครรภทผล U/A มการตดเชอ ไดรบการรกษา

100% NA NA 70

รอยละของการแกปญหาภาวะซดตามCPG 100% NA NA NA รอยละหญงตงครรภทมภาวะ Premature Contraction ไดรบการดแลตาม CPG

100% NA NA 100

รอยละของการคลอดกอนกาหนด < 2% 4.4 3.6 3.1 รอยละผเจบครรภทยบยงการคลอดสาเรจ 50% NA NA 37.6

(70/186) 6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 จดทาแผนพบความรเรองการคลอดกอนกาหนดมอบทกสถานบรการในเครอขายไวแจกหญงตงครรภทกรายตงแต 25 สปดาหขนไป 6.2 จดทา CPG เรองการรกษา UTI in PREGNANCY

Documents

Clinical tracer highlight - Hua-Hin Hospital