-
แนวทางเวชปฏบิัตกิารวินิจฉัย และรักษาผู้ป่วยเดก็ตดิเชือ้
ในกระแสเลือดแบบรุนแรง และแบบที่มีภาวะช็อก พ.ศ. 2561
(Clinical Practice Guideline for Management of Pediatric Severe
Sepsis and Septic Shock 2018)
โดย คณะอนกุรรมการกมุารเวชบ าบดัวิกฤตแหง่ประเทศไทย ฉบับรา่ง
-
2
ค าน า (introduction) ปัจจบุนัภาวะตดิเชือ้ในกระแสเลือดแบบรุนแรง
(severe sepsis) และภาวะช็อกจากการตดิเชือ้ (septic shock)
นบัเป็นปัญหาส าคญัของระบบสาธารณสขุไทย และถือเป็นประเดน็ปัญหาสขุภาพ
ในแผนการพฒันาระบบบริการสขุภาพ (service plan) ของกระทรวงสาธารณสขุ
ประจ าปีงบประมาณพ.ศ. ๒๕๖๑ ของกองยทุธศาสตร์และแผนงาน ส
านกังานปลดักระทรวงสาธารณสขุ พบวา่ภาวะติดเชือ้ในกระแสโลหิตแบบรุนแรง
เป็นสาเหตสุ าคญัของการเสียชีวิตของผู้ ป่วยเดก็ในประเทศไทย
นอกจากนีย้งัไมมี่แนวทางการดแูลรักษาผู้
ป่วยติดเชือ้ในเลือดแบบรุนแรงในเดก็ท่ีเหมาะสมส าหรับประเทศไทย ท
าให้ผู้ ป่วยติดเชือ้ในเลือดแบบรุนแรงได้รับการดแูลท่ีล่าช้า
และไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ซึง่น าไปสูอ่ตัราการเสียชีวิตท่ีสงูขึน้
ซึง่มีเกณฑ์เป้าหมายคือลดอตัราการเสียชีวิต
จากภาวะตดิเชือ้ในกระแสเลือดแบบรุนแรงของผู้
ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล น้อยกวา่ร้อยละ 24 ในกลุม่ผู้ ป่วย
community-acquired sepsis และน้อยกว่าร้อยละ 48 ในกลุม่ผู้ ป่วย
hospital-acquired sepsis จากข้อมลูดงักลา่ว สมาคมโรคระบบหายใจ
และเวชบ าบดัวิกฤตในเดก็แหง่ประเทศไทย ร่วมกบั
ราชวิทยาลยักมุารแพทย์แห่งประเทศไทย
ได้ร่วมกนัพฒันาแนวทางการดแูลรักษาผู้
ป่วยเดก็ท่ีตดิเชือ้ในเลือดแบบรุนแรงอยา่งเป็นระบบ
และมีแบบแผนท่ีชดัเจน โดยเน้นการท างานเป็นทีม โดยยึดผู้
ป่วยเป็นศนูย์กลาง โดยได้จดัท าแนวทางเวชปฏิบตัใินการวินิจฉยั
และรักษาผู้ ป่วยเด็กตดิเชือ้ในเลือดขึน้มา โดยปรับให้สามารถน
าไปใช้ได้อย่างเหมาะสม ตามความพร้อมและทรัพยากรของสถานพยาบาล ตาม
level 1-4
ตัง้แตโ่รงพยาบาลขนาดเล็กไปจนถึงโรงพยาบาลศนูย์ขนาดใหญ่ท่ีมีศกัยภาพสงู
โดยหวงัวา่จะเป็นประโยชน์ท าให้ผู้
ป่วยตดิเชือ้ในเลือดแบบรุนแรงได้รับการดแูลรักษาอย่างเหมาะสมครบวงจรอยา่งทนัทว่งที
ซึง่นา่จะชว่ยสง่ผลให้การดแูลผู้ ป่วยมีประสิทธิภาพมากย่ิงขึน้ และน
าไปสูอ่ตัราการเสียชีวิตท่ีลดลง
สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดัวิกฤตในเด็กแหง่ประเทศไทย
ฉบับรา่ง
-
3
สารบญั ค ำน ำ 2 สำรบญั 3 รำยช่ือคณะกรรมกำรกำรจดัท ำ 4
กระบวนกำรจดัท ำ 5 กำรให้น ำ้หนกัของหลกัฐำน และน ำ้หนกัของค ำแนะน ำ
7 ค ำย่อ 11 ค ำจ ำกดัควำม 13 ระบำดวิทยำ 14 กำรวินิจฉยัโรค
และกำรประเมิน 14 แนวทำงกำรรักษำ 19
- กำรให้ยำปฏิชีวนะ และกำรหำแหลง่ของกำรติดเชือ้ 19 - การให้สารน
า้ 22 - การให้ยาเพิ่มความดนัเลือด 24 - การให้ออกซิเจน
และการใสเ่คร่ืองชว่ยหายใจ 29 - การให้ยานอนหลบั และยาแก้ปวด 30 -
การให้เลือด และสว่นประกอบของเลือด 33 - การรักษาบ าบดัทดแทนการท
างานของไต 34 - การให้ยาสเตียรอยด์ 35
เป้าหมายในการรักษา 36 ตารางสรุปการดแูลผู้ ป่วย
ในโรงพยาบาลแตล่ะระดบั 38 แผนภมูิสรุปแนวทางการดแูลรักษาผู้ ป่วย 43
เอกสารอ้างอิง 45 รำยนำมผู้ ร่วมในประชำพิจำรณ์ ข้อคดิเห็น และค ำแนะน
ำตำ่งๆ 50 ฉบับรา่ง
-
4
รายช่ือคณะกรรมการการจัดท า ที่ปรึกษา
พญ. สภุรี สวุรรณจฑูะ นพ. ธีรชยั ฉนัทโรจน์ศริิ พญ. ชลิดา
เลาหพนัธ์ พญ. นวลจนัทร์ ปราบพาล พญ. จามรี ธีรตกลุพิศาล นพ. สมชาย
สนุทรโลหะนะกลู นพ. สรศกัดิ ์โลจ่ินดารัตน์
ประธาน และประธานร่วม นพ.รุจิภตัต์ ส าราญส ารวจกิจ นพ.เฉลิมไทย
เอกศลิป์ พ.อ.นพ.ดสุิต สถาวร นพ.กวีวรรณ ลิม้ประยรู
เลขานุการ นพ.ณฐัชยั อนนัตสิทธ์ิ
กรรมการ นพ.มนธูรรม มานวธงชยั นพ.บนัดาล ซ่ือตรง พญ.สวุรรณี ผู้
มีธรรม พญ.โรจนี เลิศบญุเหรียญ นพ.เขมชาต ิ พงศานนท์ นพ.จรินทร์
แววพานิช นพ.มารุต จนัทรา ฉบับรา่ง
-
5
พญ.ลลิดา ก้องเกียรตกิลุ พญ.อรสธีุ ภราดร์นวุฒัน์ พญ.ดวงทิพย์
แซเ่ตีย นพ.ศริวฒุิ ตรีภทัรชยากร
ฉบับรา่ง
-
6
กระบวนการจดัท า
แนวทางเวชปฏิบตัท่ีิได้มาควรเป็นบทความทางการแพทย์ท่ีอา่นแล้วเข้าใจได้ง่าย
และเป็นไปในแนวทางเดียวกนั ประกอบด้วย
สารบญั วตัถปุระสงค์ของการจดัท า คณะผู้จดัท า
เนือ้หา ประกอบด้วย ค าน า, สรุปเนือ้หาท่ีส าคญั, การให้ค าจ
ากดัความของค าตา่ง ๆ, ค าถามทางการแพทย์ และค
าตอบท่ีอธิบายเหตผุลในการให้ค าแนะน า
วิธีการเผยแพร่และกระตุ้นให้มีการน าไปใช้, ตวัชีว้ดั, ค าแนะน
าหวัข้อท่ีควรท าการศกึษาหรือวิจยัเพิ่มเตมิ (ถ้ามี)
เอกสารอ้างอิง
หลงัจากได้เนือ้หาแนวทางเวชปฏิบตัฉิบบัร่างแล้ว
ก็จะมีการทบทวนอีกครัง้โดยผู้ ร่วมจดัท า (internal review)
เพ่ือให้แนใ่จในความถกูต้องและเป็นท่ียอมรับจากทกุฝ่าย
หวัข้อและกรอบท่ีใช้ในการตรวจสอบนัน้ ใช้หลกัารของ AGREE Instrument
(Appraisal of Guidelines for research & Evaluation)
ซึง่เป็นเคร่ืองมือ ท่ีใช้ในการประเมิน คณุภาพการจดัท
าและปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบตั ิตามแบบประเมินแนวทางเวชปฏิบตัใินภาคผนวก
จากนัน้เลขานกุารของคณะผู้ ร่วมจดัท
าหรือบรรณาธิการรวบรวมและแก้ไขตามข้อเสนอแนะ
และสง่ให้คณะผู้ทบทวนภายนอก (external review)
ตรวจสอบและให้ข้อเสนอแนะ จากนัน้เลขานกุารคณะผู้ ร่วมจดัท
าหรือบรรณาธิการแก้ไขเป็นครัง้สดุท้ายก่อนท่ีจะท าการเผยแพร่ตอ่ไป
ดงัแผนภาพท่ี ๓
แนวทางเวชปฏิบตัิฉบบัร่าง
คณะผู้จดัท า และผู้ที่สว่นเก่ียวข้องทัง้หมด อา่นตรวจสอบ
ให้ข้อเสนอแนะ
เลขานกุารคณะผู้จดัท าหรือบรรณาธิการ ด าเนินการปรับปรุงแก้ไข
คณะผู้ตรวจสอบภายนอกอา่นตรวจสอบ ให้ข้อเสนอแนะ
เลขานกุารคณะผู้จดัท
าหรือบรรณาธิการตรวจสอบและแก้ไขเป็นครัง้สดุท้าย
เผยแพร่แนวทางเวชปฏิบตัิ
แผนผังที่ ๓ ขัน้ตอนการตรวจสอบและทบทวนแนวทางเวชปฏิบตัิก่อนน
าเผยแพร่
ฉบับรา่ง
-
7
กลยทุธ์ในการดแูลรักษา การรักดแูลรักษาผู้ ป่วย severe sepsis และ
septic shock ให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึน้นัน้ ขึน้อยูก่บัองค์ประกอบส
าคญั 4 ขัน้ตอน ประกอบด้วย 1. การสร้างกลไลในการค้นพบผู้
ป่วยตัง้แตใ่นระยะเร่ิมต้น (early recognition) 2.
การรักษาการตดิเชือ้และการฟืน้ฟูระบบไหลเวียนอยา่งรวดเร็วร่วมกบัประคบัประคอง
การท างานของอวยัวะตา่ง ๆ (early infection control, early
resuscitation, and organ support) 3. การเฝ้าดแูลมอนิเตอร์ผู้
ป่วยอยา่งเข้มข้นและใกล้ชิดในระยะเวลาท่ีเหมาะสม (closed and
intensive monitor) 4. การท างานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ
การประสานงานและการเฝ้าติดตามก ากบัให้มี การด าเนินการตามข้อก
าหนดแนวทางการรักษาท่ีส าคญัอยา่งครบถ้วนทนัเวลา 1.
การสร้างกลไกในการค้นพบผู้ ป่วยตัง้แตใ่นระยะเร่ิมต้น (early
recognition)
การสร้างกลไกจากการปฏิบตังิานในหน้าท่ีเพ่ือให้ทีมสามารถค้นพบผู้
ป่วยกลุม่นีไ้ด้เร็วขึน้
มีการกระตุ้นและสร้างความตระหนกัในกลุม่บคุลากรท่ีอยูใ่กล้ชิดผู้ ป่วย
เชน่ พยาบาล นกัศกึษาแพทย์ฝึกหดั แพทย์ประจ าบ้าน เป็นต้น เพ่ือน
าไปสูก่ระบวนการรักษาและการฟื้นฟรูะบบไหลเวียนได้อยา่งรวดเร็ว
ตวัอยา่งของกลไกเหลา่นี ้ได้แก่ การด าเนินการเฝ้าระวงัผู้
ป่วยภาวะติดเชือ้ (Sepsis watch) การน า SOS score
มาเป็นเคร่ืองมือชว่ยในการค้นพบผู้ ป่วย เป็นต้น 2.
การรักษาการติดเชือ้และการฟืน้ฟรูะบบไหลเวียนอยา่งรวดเร็ว
ร่วมกบัประคบัประคองการท างานของอวยัวะตา่ง ๆ (early infection
control, early resuscitation, and organ support) การท
างานในกระบวนการเหลา่นีร่้วมกนัอยา่งดีในเวลาท่ีเหมาะสม
ได้พิสจูน์แล้ววา่สามารถเพิ่มอตัราการรอดชีวิตของผู้ ป่วย severe
sepsis และ septic shock โดยชดุของกระบวนการท่ีท าร่วมกนัเหลา่นี
้เรียกวา่ “Sepsis bundles” 3. การเฝ้าดแูลมอนิเตอร์ผู้
ป่วยอย่างเข้มข้นและใกล้ชิดในระยะเวลาท่ีเหมาะสม เน่ืองจากผู้ ป่วย
severe sepsis และ septic shock สว่นใหญ่จะมีการท างานของอวยัวะตา่ง ๆ
ท่ีผิดปกตแิละมีความเส่ียงสงูตอ่การเสียชีวิต จ
าเป็นต้องได้รับการดแูลตอ่เน่ืองให้อยูใ่นบริเวณท่ีมีทรัพยากรฉบับรา่ง
-
8
เพียงพอในการเฝ้าดแูลมอนิเตอร์ผู้
ป่วยอยา่งเข้มข้นและใกล้ชิดในชว่ง 24-48 ชัว่โมงแรกเป็นอยา่งน้อย
การจดัสรรเตียงในไอซียเูพ่ือการเฝ้าดแูลมอนิเตอร์ผู้ ป่วย severe
sepsis และ septic shock ท่ีมีความเหมาะสม
ได้พิสจูน์แล้ววา่เป็นกระบวนการหนึง่ท่ีสามารถเพิ่มอตัราการรอดชีวิตของผู้
ป่วย severe sepsis และ septic shock 4. การท
างานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ การประสานงานระหวา่งทีม และการเฝ้าติดตามก
ากบัให้มีการประเมินผลการด าเนินการตามข้อก าหนดแนวทางการรักษาท่ีส
าคญัอยา่งครบถ้วน ทนัเวลา การสร้างทีมสหสาขาวิชาชีพเพ่ือท
าหน้าท่ีในการประสานงานและเฝ้าติดตามการด
าเนินการนบัเป็นองค์ประกอบท่ีส าคญัท่ีท าให้ผลการรักษาผู้
ป่วยในภาพรวมดีขึน้ และชว่ยท าให้เกิดการปรับปรุงและพฒันาการดแูลผู้
ป่วยให้ดีขึน้อยา่งตอ่เน่ือง ตวัอยา่งของทีมเหล่านีไ้ด้แก่ Sepsis
management team, Rapid response team, Medical emergency team
เป็นต้น อยา่งไรก็ตาม การสร้างกลไกในการป้องกนัการเกิดภาวะ severe
sepsis และ septic shock ในชมุชนและในโรงพยาบาล เป็นสิ่งท่ีมีความจ
าเป็นในระยะยาว กลไกเหลา่นีไ้ด้แก่ การให้ความรู้ประชาชนเก่ียวกบัภาวะ
sepsis รวมทัง้ป้องกนัการเกิดภาวะ sepsis,
การสง่เสริมการล้างมือของบคุลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาล เป็นต้น
ซึง่ต้องอาศยัการประสานงานระหวา่งทีม
ทัง้ภายในโรงพยาบาลและการประสานงานภายนอกโรงพยาบาลไปสุช่มุชน การให้น
า้หนักของหลักฐาน และน า้หนักของค าแนะน า ตารางท่ี 1
แสดงการให้ระดบัของคณุภาพของหลกัฐาน (quality of evidence)
และระดบัของค าแนะน า (strength of recommendation)
ตามหลกัของแนวทางการพฒันาแนวทางเวชปฏิบตั ิ(Guide to Develop Clinical
Practice Guidelines ) ท่ีจดัท าโดยแพทยสภา
ร่วมกบัราชวิทยาลยัแพทย์เฉพาะทางสาขาตา่งๆ กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสขุ และส านกังานหลกัประกนัสขุภาพแหง่ชาติ
ฉบับรา่ง
-
9
คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) - ระดับ A A1
หลกัฐานท่ีได้จาก การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review)
หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis)
ของการศกึษาแบบกลุม่สุม่ตวัอยา่ง-ควบคมุ (randomize-controlled
clinical Trials) หรือ A2
การศกึษาแบบกลุม่สุม่ตวัอยา่ง-ควบคมุท่ีมีคณุภาพดีเย่ียม อยา่งน้อย 1
ฉบบั (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial) -
ระดับ B B1 หลกัฐานท่ีได้จาก
การทบทวนแบบมีระบบของการศกึษาควบคมุแตไ่มไ่ด้สุม่ตวัอยา่ง (systematic
review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ B2
การศกึษาควบคมุแตไ่มสุ่่มตวัอยา่งท่ีมีคณุภาพดีเย่ียม (well-designed,
non-randomized, controlled clinical trial) หรือ B3
หลกัฐานจากรายงานการศกึษาตามแผนติดตามเหตไุปหาผล (cohort)
หรือการศกึษาวิเคราะห์ ควบคมุกรณีย้อนหลงั (case control analytic
studies) ท่ีได้รับการออกแบบวิจยัเป็นอยา่งดี ซึง่มา
จากสถาบนัหรือกลุม่วิจยัมากกว่าหนึง่แหง่/กลุม่ หรือ B4
หลกัฐานจากพหกุาลานกุรม (multiple time series)
ซึง่มีหรือไมมี่มาตรการด าเนินการ หรือ
หลกัฐานท่ีได้จากการวิจยัทางคลินิกรูปแบบอ่ืนหรือทดลองแบบไมมี่การควบคมุ
ซึง่มีผลประจกัษ์
ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบตัมิาตรการท่ีเดน่ชดัมาก เชน่ ผลของการน
ายาเพ็นนิซิลินมาใช้ ในราว พ.ศ. 2480
จะได้รับการจดัอยูใ่นหลกัฐานประเภทนี ้- ระดับ C C1 หลกัฐานท่ีได้จาก
การศกึษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ C2
การศกึษาควบคมุท่ีมีคณุภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical
trial) - ระดับ D D1 หลกัฐานท่ีได้จาก รายงานของคณะกรรมการผู้
เช่ียวชาญ ประกอบกบัความเห็นพ้องหรือฉนัทามต ิ(consensus) ของคณะผู้
เช่ียวชาญ บนพืน้ฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ D2 รายงานอนกุรมผู้
ป่วยจากการศกึษาในประชากรตา่งกลุม่ และคณะผู้ศกึษาตา่งคณะ
อยา่งฉบับรา่ง
-
10
น้อย 2 ฉบบั น า้หนักค าแนะน า (Strength of Recommendation) ++
“แนะน าอยา่งยิ่ง” (strongly recommend) คือความมัน่ใจของค าแนะน า
ให้ท า อยูใ่นระดบัสงู เพราะมาตรการดงักลา่วมีประโยชน์อยา่งยิ่งตอ่ผู้
ป่วยและคุ้มคา่ (cost effective) (ควรท า) + “แนะน า” (recommend) คือ
ความมัน่ใจของค าแนะน า ให้ท า อยู่ในระดบัปานกลาง เน่ืองจาก
มาตรการดงักล่าวอาจมีประโยชน์ตอ่ผู้ ป่วยและอาจคุ้มคา่ในภาวะจ าเพาะ
(อาจไมท่ าก็ได้ขึน้อยู่ กบัสถานการณ์และความเหมาะสม: นา่ท า) +/-
“ไมแ่นะน าและไมค่ดัค้าน” (neither recommend nor against) คือ
ความมัน่ใจยงัก า้กึ่งในการให้ค าแนะน า
เน่ืองจากมาตรการดงักล่าวยงัมีหลกัฐานไมเ่พียงพอ
ในการสนบัสนนุหรือคดัค้านวา่ อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ตอ่ผู้ ป่วย
และอาจไมคุ่้มคา่ แตไ่มก่่อให้เกิดอนัตรายตอ่ผู้ ป่วยเพิ่มขึน้
ดงันัน้การตดัสินใจกระท า ขึน้อยู่กบัปัจจยัอ่ืนๆ (อาจท าหรืออาจไมท่
าก็ได้) - “ไมแ่นะน า” (not recommend) คือ ความมัน่ใจของค าแนะน า
ไมใ่ห้ท า อยูใ่นระดบัปานกลาง
เน่ืองจากมาตรการดงักลา่วไมมี่ประโยชน์ตอ่ผู้ ป่วยและไม่คุ้มคา่
หากไมจ่ าเป็น (อาจท าก็ได้กรณี มีความจ าเป็น แตโ่ดยทัว่ไป “ไมน่า่ท
า”) - - “ไมแ่นะน าอยา่งยิ่ง/คดัค้าน” (strongly not recommend /
against) คือ ความมัน่ใจของ ค าแนะน า ไมใ่ห้ท า อยูใ่นระดบัสงู
เพราะมาตรการดงักล่าวอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอนัตราย ตอ่ผู้ ป่วย
(ไมค่วรท า)
ฉบับรา่ง
-
11
ข้อพจิารณาการใช้แนวทางเวชปฏิบัตกิารวินิจฉัย
และรักษาผู้ป่วยเดก็ตดิเชือ้ ในเลือดแบบรุนแรง และแบบที่มีภาวะช็อก
ปีพ.ศ.๒๕๖๑
ข้อแนะน านี ้เป็นเคร่ืองมือสง่เสริมคณุภาพของการดแูลรักษาผู้
ป่วยเดก็ท่ีเป็น severe sepsis และ septic shock
ท่ีเหมาะสมกบัทรัพยากรและข้อจ ากดัของสงัคมในประเทศไทย
โดยมีวตัถปุระสงค์เพ่ือเพิ่มอตัราการรอดชีวิตของผู้ ป่วย
และเกือ้หนนุให้เกิดการท างานเป็นทีมโดยยดึผู้ ป่วยเป็นศนูย์กลาง น
าไปสู่การแลกเปล่ียนเรียนรู้ในการดแูลผู้
ป่วยกลุม่นีใ้ห้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึน้ ข้อแนะน าตา่ง ๆ นี
้ไมใ่ชข้่อบงัคบัของการปฏิบตัิ ผู้ ใช้ข้อแนะน
านีส้ามารถปฏิบตัแิตกตา่งไปจากข้อแนะน านีไ้ด้
ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่งออกไป หรือมีข้อจ
ากดัของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตผุลท่ีสมควรอ่ืนๆ
โดยใช้วิจารณญาณซึง่เป็นท่ียอมรับและอยูบ่นพืน้ฐานหลกัวิชาการและจรรยาบรรณ
คณะผู้จดัท าขอสงวนสิทธ์ิในการน าข้อแนะน านีไ้ปใช้อ้างอิงทางกฎหมาย
โดยไมผ่า่นการพิจารณาของผู้ทรงคณุวฒุิหรือผู้ เช่ียวชาญในทกุกรณี
สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดัวิกฤตในเดก็แหง่ประเทศไทย
ฉบับรา่ง
-
12
ค าย่อ ค าเตม็ ความหมาย ( abbreviations and acronyms) AKI acute
kidney injury ARDS acute respiratory distress syndrome BP blood
pressure CVP central venous pressure CO cardiac output CI cardiac
index CRRT continuous renal replacement therapy D5NS 5% dextrose in
normal saline D5½NS 5% dextrose in half normal saline D5W 5%
dextrose in water D10W 10% dextrose in water DIC disseminated
intravascular coagulation FFP fresh frozen plasma GCS glasgow coma
score Hb hemoglobin ICU intensive care unit IN intranasal INR
international normalized ratio IO intraosseous IV intravenous IVC
inferior vena cava IVF intravenous infusion IHD intermittent
hemodialysis IVIG intravenous immunoglobulin MAP mean arterial
pressure NS normal saline PaO2 partial pressure of arterial oxygen
PaCO2 partial pressure of arterial carbon dioxide PCR polymerase
chain reaction ฉบับรา่ง
-
13
PD peritoneal dialysis PP perfusion pressure PRBC packed red
blood cell RL ringer’s lactate ScvO2 central venous oxygen
saturation SIRS systemic inflammatory response syndrome VA-ECMO
venoarterial extracorporeal membrane oxygenation L/min/m2 litres
per minute per square metre ½NS half-normal saline ฉบับรา่ง
-
14
ค าจ ากัดความต่างๆ(1)
การตดิเชือ้ (infection) หมายถึง
ภาวะท่ีสงสยัหรือพิสจูน์แล้ววา่พบเชือ้ จากการเพาะเชือ้ หรือ
จากการทดสอบโดย polymerase chain reaction (PCR)
หรือมีลกัษณะท่ีบง่ถึงการติดเชือ้ชดัเจน เชน่ มีล าไส้ทะล
ุพบเม็ดเลือดขาวจาก sterile body fluid
หรือภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กบัภาวะปอดอกัเสบ เป็นต้น Sepsis คือ
ภาวะท่ีร่างกายมีการติดเชือ้ร่วมกบัเกิดปฏิกิริยาตอบสนองตอ่การติดเชือ้นัน้
หรือท่ีเรียกวา่ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ท
าให้เกิดอาการและอาการแสดงตามต
าแหนง่ท่ีมีการติดเชือ้และอาจสง่ผลให้มีการท างานของอวยัวะล้มเหลว
ซึง่ค าจ ากดัความนี ้เหมือนกนัทัง้ในผู้ ป่วยผู้ใหญ่และเดก็
โดยเกณฑ์การวินิจฉยั SIRS
นัน้ในเด็กจะมีคา่สญัญาณชีพและคา่ทางห้องปฏิบตักิารท่ีแตกตา่งจากผู้ใหญ่
(ดงัแสดงในตารางท่ี 1) Severe sepsis คือ ผู้ ป่วย sepsis
ร่วมกบัมีความผิดปกตอิย่างน้อยหนึง่ข้อดงัตอ่ไปนี ้คือ 1.
Cardiovascular dysfunction (ตารางท่ี 2) 2. Acute respiratory
distress syndrome (ARDS) 3. มีการท างานของอวยัวะผิดปกต ิ(organ
dysfunction) อยา่งน้อย 2 อวยัวะ (ตารางท่ี 2) Septic shock คือผู้
ป่วย sepsis ร่วมกบัมีภาวะ cardiovascular dysfunction ฉบับรา่ง
-
15
Fluid refractory shock หมายถึง ผู้
ป่วยท่ียงัคงมีภาวะช็อกขณะท่ีได้รับสารน า้ไปแล้ว 40-60 มล./กก.
Catecholamine resistant shock หมายถึง ผู้
ป่วยท่ียงัคงมีภาวะช็อกขณะท่ีได้รับ catecholamine ไมว่า่จะเป็น
epinephrine 0.3 มคก./กก./นาที หรือ norepinephrine 0.1 มคก./กก./นาที
หรือ dopamine 10 มคก./กก./นาที Refractory shock หมายถึง ผู้
ป่วยท่ียงัคงมีภาวะช็อกขณะท่ีได้รับ inotropic agent, vasopressor,
vasodilator
รวมทัง้ได้รับการรักษาสมดลุของร่างกายทัง้ทางด้านเมตาบอลิก (ได้แก่
กลโูคส และ แคลเซียม) และฮอร์โมน (ได้แก่ การให้ thyroid,
hydrocortisone หรือ insulin)
สถานพยาบาล(อ้างอิงจากเกณฑ์การแบง่ระดบัสถานบริการในสงักดัส
านกังานปลดักระทรวงสาธารณสขุตามระบบภมูิศาสตร์สารสนเทศ)
- level 1 รพ.สต. หมายถึง โรงพยาบาลสง่เสริมสขุภาพประจ าต าบล
ซึง่เป็นหนว่ยบริการระดบัปฐมภมูิ (primary care)
- level 2 รพช. หมายถึง โรงพยาบาลชมุชน
ท่ีเป็นหนว่ยบริการระดบัทตุยิภมูิ (secondary care)
- level 3 รพ.ทัว่ไป หมายถึง โรงพยาบาลทัว่ไป
ท่ีเป็นหนว่ยบริการระดบัตตยิภมูิ (teriary care)
- level 4 รพ.ศนูย์/รร.แพทย์ หมายถึง
โรงพยาบาลท่ีเป็นหนว่ยบริการตติยภมูิระดบัสงู (excellence center)
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
ภาวะ septic shock
เป็นภาวะช็อกชนิดหนึง่ท่ีมีสาเหตจุากการตดิเชือ้รุนแรง ซึง่เป็นปัญหาส
าคญัท่ีท าให้ผู้ ป่วยต้องมารักษาในหอผู้ ป่วยเดก็วิกฤต
และเป็นสาเหตท่ีุท าให้ผู้ ป่วยเสียชีวิต ความชกุของภาวะ septic shock
พบประมาณร้อยละ 2.1-23 และอตัราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 11-40(2, 3)
นอกจากนัน้พบว่าถ้าผู้ ป่วยมีภาวะ septic shock
แล้วหวัใจหยดุเต้นในโรงพยาบาลพบวา่ผู้
ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตน้อยกว่าร้อยละ 25(4) การวินิจฉัยโรคและการประเมิน
การวินิจฉยัภาวะ sepsis หรือ septic shock ต้องอาศยัประวตั
ิการตรวจร่างกาย ผลตรวจทางห้องปฏิบตักิาร ท่ีบง่ชีถ้ึงการติดเชือ้
การท างานของอวยัวะผิดปกต ิและบง่ถึงภาวะเนือ้เยือ้ขาดออกซิเจน
(ภาวะช็อก) ฉบับรา่ง
-
16
อาการทางคลินิกท่ีส าคญัได้แก่ ไข้ (ผู้ ป่วยท่ีมีอณุหภมูิร่างกายต
่ากวา่ปกต ิ(น้อยกวา่ 36ºC) โดยท่ีอณุหภมูิแวดล้อมปกติ
จะสมัพนัธ์กบัการติดเชือ้รุนแรง)(5) ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว
ความดนัเลือดต ่าลง ระดบัความรู้สกึตวัลดลง
ในเดก็เล็กอาจมาด้วยร้องกวน มีปัสสาวะออกน้อย โดยในระยะแรกมกัเป็น
warm shock ซึง่จะมีอาการแสดงได้แก่ ปลายมือปลายเท้าอุน่ bounding
pulse, pulse pressure กว้าง แตใ่นผู้ ป่วยบางรายอาจมีอาการของ cold
shock ตัง้แตเ่ร่ิมต้นก็ได้ โดยอาการแสดงท่ีพบ คือ
ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว เม่ือได้รับการรักษาท่ีเหมาะสม
อาการตา่งๆ จะดีขึน้ใน 24-96 ชัว่โมง อนึง่ผู้ ป่วย septic shock
ในชว่งแรกอาจมีความดนัเลือดปกตไิด้ แตจ่ะมีอาการแสดงของภาวะ poor
tissue perfusion อ่ืนๆ (compensated shock) ซึง่จ
าเป็นต้องได้รับการรักษาอยา่งเร่งดว่นก่อนท่ีผู้
ป่วยจะมีความดนัเลือดต ่า ซึง่จะท าให้ผลการรักษาดีขึน้ เพราะถ้าผู้
ป่วยมีความดนัเลือดต ่าร่วมด้วย (decompensated shock หรือ
hypotensive shock) จะพบวา่มีอตัราการเสียชีวิตสงูขึน้
นอกจากอาการท่ีบง่ถึงภาวะช็อกดงักล่าวข้างต้นแล้ว
แพทย์ต้องพยายามซกัประวตั ิและตรวจร่างกายหาแหลง่ท่ีมาของเชือ้
เชน่อาการของปอดอกัเสบ ตดิเชือ้ท่ีสมอง ตดิเชือ้ท่ีระบบทางเดนิปัสสาวะ
หรือตดิเชือ้ท่ีผิวหนงั เป็นต้น ในทางเวชปฏิบตัพิบวา่ในผู้
ป่วยท่ีมีเม็ดเลือดขาวต ่า (neutropenia) อาจมีแผล หรือหนองท่ีผิวหนงั
แตไ่มมี่อาการเจ็บ ซึง่แพทย์ผู้ดแูลต้องตรวจร่างกายบริเวณ rectal,
pelvic และ genital area ในผู้ ป่วยทกุรายท่ีมาด้วย sepsis ร่วมกบั
neutropenia
สิ่งส าคญัส าหรับการวินิจฉยัภาวะ severe sepsis และ septic shock
นัน้คือการค้นพบผู้ ป่วยตัง้แตร่ะยะเร่ิมแรก (early recognition)(6)
โดยพิจารณาสร้างกลไกการสืบค้นหาผู้
ป่วยโดยใช้สญัญาณชีพและปัจจยัเส่ียงดงัแสดงตวัอยา่ง ในตารางท่ี 3
ซึง่แตล่ะโรงพยาบาลควรมีแนวทางเพ่ือท่ีจะท
าให้ผู้ปฎิบตังิานได้ตระหนกัถึง ความส าคญัและน
าไปสูก่ารวินิจฉยัและรักษาได้ทนัทว่งที Level 1 รพ.สต. ใช้ Early
recognition tool (แผนภมูิท่ี 1) ในการคดักรองผู้ ป่วยท่ีสงสยัภาวะ
sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า ++)
ให้คดิถึงภาวะ sepsis หรือ septic shock
เม่ือมีอาการและอาการแสดงมากกวา่ 3 ข้อขึน้ไป หรือมากกว่า 2 ข้อในผู้
ป่วยกลุม่เส่ียง
Level 2 รพช. ใช้ SIRS criteria (ตารางท่ี 1) และ Early
recognition tool (ตารางท่ี 3) ในการคดักรองผู้ ป่วยท่ีสงสยัภาวะ
sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า ++)
ให้คดิถึงภาวะ sepsis หรือ septic shock
เม่ือมีหลกัฐานบง่ชีว้า่อาการเกิดจากการติดเชือ้และเข้าได้กบัการวินิจฉยั
SIRS หรือ Early recognition tool มีอาการและอาการแสดงมากกวา่มากกว่า
3 ข้อ หรือมากกวา่ 2 ข้อขึน้ไปในผู้ ป่วยกลุม่เส่ียง
สืบค้นหาต าแหนง่ท่ีตดิเชือ้
ฉบับรา่ง
-
17
ประเมินภาวะ poor tissue perfusion หรือ organ dysfunction
เบือ้งต้น Level 3 รพ.ทัว่ไป ใช้ SIRS criteria (ตารางท่ี 1) และ
Early recognition tool (ตารางท่ี 3) ในการคดักรองผู้
ป่วยท่ีสงสยัภาวะ sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า ++)
ให้คดิถึงภาวะ sepsis หรือ septic shock
เม่ือมีหลกัฐานบง่ชีว้า่อาการเกิดจากการติดเชือ้และเข้าได้กบัการวินิจฉยั
SIRS หรือ Early recognition tool มี อาการและอาการแสดงมากกวา่ 3 ข้อ
หรือมากกวา่ 2 ข้อขึน้ไปในผู้ ป่วยกลุ่มเส่ียง
สืบค้นหาต าแหนง่ท่ีตดิเชือ้
ประเมินภาวะ poor tissue perfusion หรือ organ dysfunction
โดยอาจมีการใช้เคร่ืองมือเพิ่มเตมิช่วยในการประเมินร่วมด้วย
Level 4 รพ.ศนูย์/รพ.มหาวิทยาลยั ใช้ SIRS criteria (ตารางท่ี 1)
และ Early recognition tool (ตารางท่ี 3) ในการคดักรองผู้
ป่วยท่ีสงสยัภาวะ sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า ++)
ให้คดิถึงภาวะ sepsis หรือ septic shock
เม่ือมีหลกัฐานบง่ชีว้า่อาการเกิดจากการติดเชือ้และเข้าได้กบัการวินิจฉยั
SIRS หรือ Early recognition tool มี อาการและอาการแสดงมากกวา่ 3 ข้อ
หรือมากกวา่ 2 ข้อขึน้ไปในผู้ ป่วยกลุ่มเส่ียง
สืบค้นหาต าแหนง่ท่ีตดิเชือ้
ประเมินภาวะ poor tissue perfusion หรือ organ dysfunction
โดยอาจมีการใช้เคร่ืองมือเพิ่มเตมิช่วยในการประเมินร่วมด้วย
ตารางท่ี 1: ค าจ ากดัความของภาวะ Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS)(1) เกณฑ์การวินิจฉยัต้องมีอยา่งน้อย 2 ใน 4
ข้อดงัตอ่ไปนี ้ซึง่หนึง่ใน 2
ข้อนัน้จะต้องมีเกณฑ์ความผิดปกตขิองอณุหภมูิร่างกายในข้อ 1
หรือความผิดปกตขิองจ านวนเม็ดเลือดขาวในเลือดในข้อ 4 ร่วมด้วย
ฉบับรา่ง
-
18
1. Core temperature > 38.5 ºC หรือ < 36 ºC 2. Tachycardia
โดย heart rate > 2 SD ของคา่ปกติตามอาย ุส าหรับเดก็อายนุ้อยกวา่
1 ปี bradycardia นิยามโดย heart rate < 10th percentile ของอาย
ุ3. Respiratory rate > 2 SD ของคา่ปกติตามอาย
ุหรือมีภาวะหายใจล้มเหลวต้องใช้เคร่ืองชว่ยหายใจ 4. จ
านวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึน้หรือลดต ่าลงเม่ือเทียบกบัคา่ปกติตามอาย
ุหรือมีเม็ดเลือดขาวตวัออ่น (immature neutrophil หรือ band form)
มากกวา่ร้อยละ 10 ฉบับรา่ง
-
19
ตารางท่ี 2: การวินิจฉยัภาวะ poor tissue perfusion และการท
างานผิดปกตขิองอวยัวะตา่งๆ (Organ dysfunction criteria)(1)
Cardiovascular dysfunction ได้รับสารน า้อยา่งน้อย 40 มล./กก. ใน
1 ชัว่โมง ร่วมกบั 1 ใน 3 ข้อตอ่ไปนี ้ 1. ความดนัเลือดต ่า (< 5th
percentile หรือ systolic BP < 2 SD ตามอายนุัน้ๆ) 2. จ
าเป็นต้องได้รับ vasoactive drug (dopamine 5 มคก./กก./นาที หรือ
dobutamine, epinephrine, norepinephrine ท่ีปริมาณใดก็ได้) 3.
มีความผิดปกติดงัตอ่ไปนีอ้ยา่งน้อย 2 ข้อ - Unexplained metabolic
acidosis
- serum lactate > 2 เทา่ของคา่ปกต ิ - ปัสสาวะ < 0.5
มล./กก./ชม. - Capillary refill > 5 วินาที -
มีความแตกตา่งระหว่างอณุหภมูิกายกบัปลายมือปลายเท้ามากกวา่ 3ºC
Respiratory - PaO2/FiO2 < 300 (โดยไมใ่ช ่cyanotic heart
disease หรือมีโรคปอดเรือ้รังเดมิ) - PaCO2 > 65 มม.ปรอท
หรือเพิ่มขึน้มากกว่า 20 มม.ปรอทจาก baseline เดมิ - ต้องการ FiO2
> 50% เพ่ือให้ได้ SpO2 ≥ 92% - จ าเป็นต้องได้รับ invasive หรือ
noninvasive mechanical ventilation Neurologic - Glasgow Coma Score
(GCS) ≤ 11 - มีการเปล่ียนแปลงระดบัความรู้สกึตวัหรือมีการลดลงของ GCS
≥ 3 จาก baseline Hematologic - เกร็ดเลือด <
80,000/ลบ.มม.หรือลดลงจากคา่ท่ีสงูท่ีสดุใน 3
วนัก่อนหน้ามากกวา่ร้อยละ 50 (ส าหรับผู้ ป่วยโรคเลือดและมะเร็ง) -
International normalized ratio (INR) > 2 Renal - Serum
creatinine ≥ 2 เทา่ของคา่ปกตติามอายหุรือ เพิ่มขึน้ 2 เทา่จาก
baseline Hepatic - Total bilirubin ≥ 4 มก./ดล.
- ALT มากกว่า 2 เทา่ของคา่ปกตติามอายุ
ฉบับรา่ง
-
20
แผนภมิูที่ 1 แนวทางการค้นพบผู้ ป่วยตัง้แตร่ะยะแรก (early
recognition) ดดัแปลงจากเอกสารอ้างองิที่ 6
ฉบับรา่ง
-
21
ฉบับรา่ง
-
22
แนวทางการรักษา ในการรักษาผู้ ป่วยเดก็ท่ีมีภาวะชอ็กจากการตดิเชือ้
จะเน้นท่ีต้องให้การวินิจฉยัท่ีเร็ว
เพ่ือให้ได้รับการรักษาท่ีรวดเร็ว และเหมาะสม
ร่วมถึงการตดิตามอาการอย่างใกล้ชิด โดยมีเป้าหมายให้ผู้
ป่วยพ้นจากภาวะช็อกเร็วท่ีสดุ โดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยท่ีสดุ
โดยในข้อแนะน าการดแูลรักษาผู้
ป่วยเด็กติดเชือ้ในกระแสเลือดแบบรุนแรงของประเทศไทยฉบบันีจ้ะแบง่เป็นแนวทางตามระดบัความสามารถของโรงพยาบาล
ได้แก่ level 1 รพ. สง่เสริมสขุภาพต าบล (สต.), level 2 รพ.ชมุชน
(รพช.), level 3 รพ. ทัว่ไป, level 4 รพ.ศนูย์/รร.แพทย์
การให้ยาปฏิชีวนะ และการหาแหล่งของการตดิเชือ้
เร่ิมให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วท่ีสดุ (อยา่งช้าภายใน 60 นาที)
หลงัวินิจฉยัภาวะติดเชือ้(6, 7)
(คณุภาพหลกัฐาน A1, ระดบัค าแนะน า ++)
พิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบตักิารเพ่ือย้อมเชือ้ และเพาะเชือ้
จากสิ่งสง่ตรวจท่ีเหมาะสม ก่อนเร่ิมให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
โดยการสง่ตรวจย้อมเชือ้และเพาะเชือ้นัน้ต้องไมท่
าให้การเร่ิมรักษาด้วยยาปฏิชีวนะต้องลา่ช้าออกไป โดยการสง่เพาะเชือ้
ไมแ่นะน าให้สง่ตวัอยา่งจากสิ่งสง่ตรวจท่ีไมไ่ด้สงสยัวา่เป็นต
าแหนง่ของการตดิเชือ้ เน่ืองจากผลการเพาะเชือ้อาจจะท
าให้เกิดความสบัสนในภายหลงัได้ (8)
- เพาะเชือ้จากเลือดอยา่งน้อย 1 ตวัอยา่ง (9, 10) (คณุภาพหลกัฐาน
C1, ระดบัค าแนะน า +) - โดยในกรณีท่ีผู้ ป่วยมีสายสวนหลอดเลือดด
าสว่นกลางมานานกวา่ 48 ชัว่โมงขึน้ไป อาจ
พิจารณาเก็บตวัอยา่งเลือดเพ่ือสง่เพาะเชือ้จากทกุช่องทางของสายสวนหลอดเลือดด
าสว่นกลาง ชอ่งทางละ 1 ตวัอยา่ง (7, 8) (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค
าแนะน า +)
- เพาะเชือ้จากเสมหะในกรณีสงสยัภาวะปอดบวม ในผู้
ป่วยเดก็ท่ีใส่ทอ่ชว่ยหายใจหรือผู้
ป่วยเดก็ท่ีสามารถไอออกได้แรงพอ
- เพาะเชือ้จากปัสสาวะในกรณีสงสยัภาวะตดิเชือ้ในทางเดนิปัสสาวะ
โดยผู้ ป่วยเดก็ท่ีมีอายนุ้อยกวา่ 2 ปี แนะน
าให้เก็บปัสสาวะเพ่ือสง่ตรวจ urinary analysis
และเพาะเชือ้จากปัสสาวะด้วยวิธี urinary catheterization (11)
เน่ืองจากการเก็บปัสสาวะด้วยวิธีอ่ืนในผู้
ป่วยเด็กกลุม่นีจ้ะได้ตวัอยา่งปัสสาวะท่ีปนเปือ้น
ไมส่ามารถแปลผลการตรวจได้
- เพาะเชือ้จากหนอง น า้ไขสนัหลงั หรือของเหลวอ่ืนๆ
ตามความเหมาะสมของผู้ ป่วยรายนัน้ๆ
- วิธีการบริหารยาปฏิชีวนะ(8)
ให้ยาปฏิชีวนะโดยบริหารยาผา่นทางหลอดเลือดด า หากไม่
สามารถเปิดหลอดเลือดด าเพ่ือให้ยาได้
ให้พิจารณาบริหารยาผา่นไขกระดกู หรือหากไมส่ามารถ
บริหารยาผา่นทางไขกระดกูได้
ให้พิจารณาบริหารยาเข้าทางชัน้กล้ามเนือ้ โดยขึน้อยู่กบัชนิดของ
ยาท่ีสามารถบริหารยาเข้าทางชัน้กล้ามเนือ้ ฉบับรา่ง
-
23
- พิจารณาเร่ิมการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตัง้แต ่1 ชนิดขึน้ไป
โดยเน้นให้ยาปฏิชีวนะท่ีออก
ฤทธ์ิกว้างครอบคลมุเชือ้ท่ีสงสยัทัง้หมดไปก่อนในระยะแรก
ซึง่อาจรวมถึงการให้ยาปฏิชีวนะท่ี
ครอบคลมุเชือ้ท่ีสงสยัตามความเหมาะสม
- พิจารณาปรับยาตามการตอบสนอง ผลการเพาะเชือ้
และผลการทดสอบความไวตอ่ยา
ปฏิชีวนะ (narrow down/de-escalation)
- พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ clindamycin ร่วมด้วย ในการรักษาผู้
ป่วยเดก็ท่ีสงสยัภาวะ
toxic shock syndrome ท่ียงัคงมีภาวะความดนัเลือดต
่าซึง่ไมต่อบสนองตอ่การรักษาเบือ้งต้น(8)
- ไมแ่นะน
าให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพ่ือการป้องกนัการตดิเชือ้เป็นระยะเวลานานในผู้
ป่วยท่ีมี
ภาวะการอกัเสบทัว่ไป
โดยยงัไมมี่หลกัฐานทางคลินิกวา่การอกัเสบนัน้เกิดจากการตดิเชือ้จริง
เชน่
ในกรณีผู้ ป่วยโรคตบัออ่นอกัเสบ หรือผู้ ป่วยถกูไฟไหม้ เป็นต้น
- พิจารณาปรับขนาดของยาให้เหมาะสมกบัผู้ ป่วยแตล่ะราย
ตามหลกัเภสชัจลนศาสตร์
และเภสชัพลศาสตร์
โดยปรึกษากมุารแพทย์โรคตดิเชือ้ร่วมกบัเภสชักรคลินิก
- แนะน าระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 7 – 10 วนั ส
าหรับรักษาภาวะช็อกจาก
การติดเชือ้ อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะนานขึน้ในกรณีผู้
ป่วยเดก็ท่ีมีภาวะภมูิคุ้มกนับกพร่อง
ภาวะเม็ดเลือดขาวต ่า มีการตอบสนองตอ่การรักษาช้า
ผลเพาะเชือ้จากเลือดขึน้เป็น
Staphylococcus aureus หรือมี abscess ในต
าแหนง่ท่ีไมส่ามารถระบายออกได้หมด
- ในโรงพยาบาลท่ีสามารถสง่ตรวจระดบั procalcitonin ในเลือดได้
อาจพิจารณาสง่ตรวจ
procalcitonin โดยใช้ร่วมกบัการประเมินตอบสนองทางคลินิกของผู้ ป่วย
ในการตดัสินใจ
ปรับเปล่ียน หรือหยดุการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ(2)
- แนะน าให้ค้นหาและก าจดัต
าแหนง่ท่ีมีการติดเชือ้ออกโดยเร็วท่ีสดุท่ีเป็นไปได้(7) เชน่ ท า
การระบาย abscess การเอาสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางออก โดยให้
พิจารณาท าเม่ือ
สามารถเปิดเส้นเลือดด าท่ีต าแหนง่อ่ืนได้แล้ว
ทัง้นีห้ากไมส่ามารถเปิดเส้นเลือดด าท่ีต าแหนง่อ่ืน
ทดแทนได้และมีความจ าเป็นต้องใช้สายสวนหลอดเลือดด าสว่นกลางอยู
่ในกรณีผู้ ป่วยเดก็มี
ภาวะการติดเชือ้ท่ีไมรุ่นแรงถึงขัน้ช็อก
หรือไมส่งสยัการติดเชือ้ราจากสายสวนหลอดเลือดด า
สว่นกลาง อาจพิจารณาให้ใช้สายสวนหลอดเลือดด
าส่วนกลางนัน้ตอ่ไปได้โดยให้ยาปฏิชีวนะให้
นานขึน้ อยา่งไรก็ตาม ควรพิจารณาเปิดเส้นเลือดด าต
าแหนง่อ่ืนเพ่ือน าสายสวนหลอดเลือดด า
สว่นกลางออกถือเป็นการรักษาท่ีดีท่ีสดุ
Level 1: รพ.สต.
สง่ตวัผู้
ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีใกล้ท่ีสดุโดยเร็วท่ีสดุ
ฉบับรา่ง
-
24
Level 2: รพช. ให้ยาปฏิชีวนะท่ีออกฤทธ์ิกว้าง (empirical
antibiotics) ท่ีคลอบคลมุการตดิเชือ้ท่ีสงสยั
ตามอบุตัิการณ์การติดเชือ้ในพืน้ท่ีนัน้ๆ ให้เร็วท่ีสดุ
และภายในระยะเวลาไมเ่กิน 1 ชม.แรกนบัตัง้แตผู่้
ป่วยได้รับการวินิจฉยัภาวะ sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า
++)
ก่อนเร่ิมให้ยาปฏิชีวนะ ควรเจาะเลือดเพ่ือสง่เพาะเชือ้
(hemoculture) อย่างน้อย 1 ขวด แตก่ารเจาะเลือดนีจ้ะต้องไมท่
าให้การให้ยาปฏิชีวนะต้องลา่ช้าออกไป หากไมส่ามารถเจาะเลือดได้
หรือการเจาะเลือดนัน้ไมส่ามารถท าได้ภายใน 1 ชม.
อนโุลมให้เร่ิมยาปฏิชีวนะไปก่อนได้
การให้ยาปฏิชีวนะในเดก็แรกเกิด
หรือเดก็เล็กท่ีไมส่ามารถเปิดเส้นให้ทางหลอดเลือดด า (intravenous)
ได้ ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะทางการฉีดเข้ากล้ามเนือ้ (intramuscular)
ไปก่อน จนกวา่จะเปิดเส้นได้
ควรสง่ตวัผู้ ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีมีศกัยภาพสงูกวา่
ในกรณีท่ีมีหลกัฐานวา่ผู้ ป่วยมีอวยัวะล้มเหลวมากขึน้
Level 3: รพ.ท่ัวไป และ Level 4: รพ.ศูนย์/รร.แพทย์
ให้ยาปฏิชีวนะท่ีออกฤทธ์ิกว้าง (empirical antibiotics)
ท่ีคลอบคลมุการตดิเชือ้ท่ีสงสยั
ตามอบุตัิการณ์การติดเชือ้ในพืน้ท่ีนัน้ๆ ให้เร็วท่ีสดุ
และภายในระยะเวลาไมเ่กิน 1 ชม.แรกนบัตัง้แตผู่้
ป่วยได้รับการวินิจฉยัภาวะ sepsis (คณุภาพหลกัฐาน D1, ระดบัค าแนะน า
++) ในกรณีท่ีเป็นผู้ ป่วยสง่ตอ่มาจากรพ.อ่ืน
ให้พิจารณาความเหมาะสมของยาปฏิชีวนะท่ีได้รับมาก่อนด้วย
ก่อนเร่ิมให้ยาปฏิชีวนะ ควรเจาะเลือดเพ่ือสง่เพาะเชือ้
(hemoculture) อย่างน้อย 1 ขวด แตก่ารเจาะเลือดนีจ้ะต้องไมท่
าให้การให้ยาปฏิชีวนะต้องลา่ช้าออกไป หากไมส่ามารถเจาะเลือดได้
หรือการเจาะเลือดนัน้ไมส่ามารถท าได้ภายใน 1 ชม.
อนโุลมให้เร่ิมยาปฏิชีวนะไปก่อนได้
การให้ยาปฏิชีวนะในเดก็แรกเกิด
หรือเดก็เล็กท่ีไมส่ามารถเปิดเส้นให้ทางหลอดเลือดด า (intravenous)
ได้ ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะทางการฉีดเข้ากล้ามเนือ้ (intramuscular)
ไปก่อน จนกวา่จะเปิดเส้นได้
พิจารณาให้ยา clindamycin ในกรณีสงสยั toxic shock syndrome
ท่ีมีปัญหาความดนัเลือดต ่ารุนแรง (refractory hypotension) (grade
2D) ฉบับรา่ง
-
25
ควบคมุแหลง่ท่ีคิดวา่เป็นสาเหตขุองการตดิเชือ้ เชน่
การตดัชิน้สว่นเนือ้ตาย การระบายหนอง
การเอาอปุกรณ์หรือสายสวนท่ีตดิเชือ้ออก เป็นต้น
หลงัทราบผลการเพาะเชือ้ ควรปรับเปล่ียนยาปฏิชีวนะให้เหมาะสม
และมีฤทธ์ิจ าเพาะมากขึน้
โดยพิจารณาจากผลเพาะเชือ้และความไวของเชือ้ตอ่ยา ปฏิชีวนะต่างๆ
การให้สารน า้ภายใน 1 ช่ัวโมงแรก (Initial fluid resuscitation)
ควรเปิดเส้นเลือดด าให้เร็วท่ีสดุโดยใช้ผู้
ท่ีมีประสบการณ์ท่ีสดุมาชว่ยเปิดเส้นเลือดด า และ
พิจารณาท า intraosseous ให้เร็วท่ีสดุหากหาเส้นเลือดด าไมไ่ด้
ในผู้ ป่วยท่ีมีภาวะ profound shock มีการศกึษาในตา่งประเทศ แนะน
าวา่ในกรณีท่ีไม่สามารถหาเส้นเลือดด าได้ภายใน 90 วินาที ควรพิจารณาท
า Intraosseous(12) ชนิดของสารน า้ท่ีให้คือ isotonic crystalloids
(คณุภาพหลกัฐาน A1, ระดบัค าแนะน า ++) หรือ colloids ปริมาณ 20
มล./กก. ให้เร็วท่ีสดุภายใน 15-20 นาที จ านวน 2-3 ครัง้
(คณุภาพหลกัฐาน A2, ระดบัค าแนะน า +) โดยในระหว่างการให้สารน
า้แต่ละครัง้ แพทย์ท่ีดแูลต้องประเมินภาวะน
า้เกินทกุครัง้โดยอาศยัการตรวจร่างกาย เชน่ ฟังเสียงปอด-หวัใจ คล าตบั
เป็นต้น ถ้ายงัไมมี่ภาวะน า้เกิน ผู้ ป่วยบางรายอาจต้องการสารน า้ถึง
100 มล./กก.ในชว่ง resuscitation โดยสารน า้ isotonic crystalloid
ท่ีแนะน าในปัจจบุนัได้แก่ 0.9% saline หรือ balanced salt solution
ได้แก่ Ringers lactate หรือ Ringer’s acetate เป็นต้น สว่น colloid
แนะน าให้ 5% albumin แตไ่มแ่นะน าให้ dextran, starch หรือ gelatin
ในผู้ ป่วยเดก็ท่ีมีภาวะช็อกจากการตดิเชือ้(13) Level 1 รพ.สต.
ในกรณีความดนัเลือดต ่า ควรเปิดเส้น IV เบอร์ใหญ่ท่ีสดุเทา่ท่ีท
าได้ อยา่งน้อย 1 เส้น พร้อมทัง้ให้สารน า้ isotonic crystalloid 20
มล./กก. ภายใน 15-20 นาที ในระหวา่งการสง่ตอ่ (ไมใ่ห้สารน
า้เร็วๆในกรณีท่ีผู้ ป่วยมีอาการของภาวะน า้เกิน เชน่
ไอมีเสมหะเป็นฟอง ร่วมกบัเหน่ือย
Level 2 รพช.
ควรเปิดเส้น IV เบอร์ใหญ่ท่ีสดุ อยา่งน้อย 2 เส้น
ในกรณีท่ีมีความดนัเลือดต ่า พร้อมกบัให้สารน า้ isotonic crystalloid
20 มล./กก. ภายใน 15-20นาที โดยสามารถให้ซ า้ได้ 2-3 ครัง้ (40-60
มล./กก.)
ถ้าผู้ ป่วยมี profound shock และไมส่ามารถเปิดเส้น IV ได้ แนะน าท
า intraosseous (IO) แทน ฉบับรา่ง
-
26
ระหวา่งการให้สารน า้ แนะน าให้ประเมินอาการทางคลินิกเป็นระยะ
เพ่ือป้องกนัภาวะน า้เกิน (volume overload)
Level 3 รพ.ทั่วไป
พิจารณาเปิดเส้นให้สารน า้เบอร์ 20-22 ถ้าเปิดเส้น IV ไม่ได้
ให้พิจารณาท า intraosseous (IO) ในกรณีผู้ ป่วยมี profound shock
ให้สารน า้ isotonic crystalloid 20 มล./กก. ภายใน 15-20นาที
โดยสามารถให้ซ า้ได้ 2-3 ครัง้ (40-60 มล./กก.)
ระหวา่งการให้สารน า้ แนะน าให้ประเมินอาการทางคลินิกเป็นระยะ
ร่วมกบัอาจท า chest x-ray เพ่ือป้องกนัภาวะน า้เกิน (volume
overload)
อาจพิจารณาใช้เคร่ืองมือเพิ่มเตมิเพ่ือชว่ยประเมินภาวะน
า้ในหลอดเลือดว่าเพียงพอหรือไมต่ามความเหมาะสม เชน่ การวดัตดิตาม
central venous pressure (CVP) หรือท า ultrasound ด ูIVC variability
เป็นต้น
Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์
พิจารณาเปิดเส้นให้สารน า้เบอร์ 20-22 ถ้าเปิดเส้น IV ไม่ได้
ให้พิจารณาท า intraosseous (IO) ในกรณีผู้ ป่วยมี profound shock
อาจมีการใสส่ายทางหลอดเลือดด าใหญ่ (central venous line) โดยแนะน
าให้อลัตราซาวน์ชว่ย (ultrasound guided)
ให้สารน า้ isotonic crystalloid 20 มล./กก. ภายใน 15-20 นาที
โดยสามารถให้ซ า้ได้ 2-3 ครัง้ (40-60 มล./กก.)
อาจพิจารณาให้ colloids เป็นทางเลือกในการให้สารน า้เพิ่มเตมิ
โดยแนะน า 5% albumin เป็นหลกั
ระหวา่งการให้สารน า้ แนะน าให้ประเมินอาการทางคลินิกเป็นระยะ
เพ่ือป้องกนัภาวะน า้เกิน (volume overload)
พิจารณาใช้เคร่ืองมือเพิ่มเติมเพ่ือชว่ยประเมินภาวะน
า้ในหลอดเลือดวา่เพียงพอหรือไม ่ เชน่ การวดัตดิตาม central venous
pressure (CVP), ultrasound ด ูIVC variability, pulse pressure
variation, การวดั cardiac output โดย echocardiography หรือ
ultrasonic cardiac output monitoring เป็นต้น
การให้ยาเพิ่มความดันเลือด (vasoactive support)
ข้อบ่งชีใ้นการให้ยาเพิ่มความดันเลือด (vasoactive support)(6)
ฉบับรา่ง
-
27
พิจารณาให้ยาเพิ่มความดนัเลือด เม่ือผู้
ป่วยได้รับการวินิจฉยัวา่เป็น fluid refractory shock
สามารถพิจารณาเร่ิมให้ยาทางหลอดเลือดด าส่วนปลาย (peripheral venous)
หรือ หลอดเลือดด าสว่นกลาง (central venous)
และเลือกใช้ยากระตุ้นความดนัเลือดตามชนิดของช็อก โดย
สามารถแบง่ออกได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่
1. Cold shock หมายถึงช็อกชนิดท่ี cardiac output ลดลง systemic
vascular resistance เพิ่มขึน้ ลกัษณะอาการทางคลินิก คือ มีตวัลาย
มือเท้าเย็น prolonged capillary refill (มากกวา่ 2 วินาที) ชีพจรเบา
เร็ว มีการเปล่ียนแปลงระดบัความรู้สกึตวั หรือปัสสาวะออกน้อยกวา่ 1
มล./กก./ชม. เป็นต้น
2. Warm shock หมายถึงช็อกชนิดท่ี cardiac output เพิ่มขึน้
systemic vascular resistance ลดลง ลกัษณะอาการทางคลินิก คือ ผู้
ป่วยจะมีลกัษณะตวัแดง มือเท้าอุ่น ชีพจรเร็วแต่แรง (bounding pulse)
มี pulse pressure กว้างร่วมกบั diastolic blood pressure ต ่า
(กลา่วคือ diastolic blood pressure มีคา่น้อยกว่าคร่ึงหนึง่ของ
systolic blood pressure) มีการเปล่ียนแปลงระดบัความรู้สกึตวั
หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 มล./กก./ชม. เป็นต้น
First line vasoactive agent(1) (คณุภาพหลกัฐาน B3, ระดบัค าแนะน า
++) พิจารณาให้ภายใน
60 นาที ดงัแสดงในแผนภมูิท่ี 2 และขนำดยำดงัแสดงในตำรำงท่ี 3
- กรณี cold shock พิจารณาเร่ิมให้ยา epinephrine ขนาด 0.05-0.3
มคก./กก./นาที โดย
สามารถเร่ิมยาผ่านทางหลอดเลือดด าสว่นปลายได้ หรือสามารถให้ยา
dopamine 5-9 มคก./กก./
นาที หากไมมี่ยา epinephrine
- กรณี cold shock ท่ีได้รับสารน า้ และ ยากลุม่ catecholamine
ดงักลา่วข้างต้นแล้วพบวา่
ความดนัเลือดยงัต ่า และพบหลกัฐานอ่ืนท่ีบง่ชีว้่ายงัคงมีภาวะช็อก
กล่าวคือ central venous
oxygen saturation (ScvO2) มีคา่น้อยกวา่ร้อยละ 70 ร่วมกบั Hb
มีคา่มากกวา่ 10 กรัม/ดล.
พิจารณาให้ยา norepinephrine ขนาด 0.05 มคก./กก./นาที
- กรณี cold shock ท่ีได้รับสารน า้ และ ยากลุม่ catecholamine
ดงักลา่วข้างต้นแล้วพบวา่
ความดนัเลือดอยูใ่นเกณฑ์ปกต
ิแตย่งัพบหลกัฐานท่ีบง่ชีว้า่ยงัคงมีภาวะช็อก กล่าวคือ ScvO2 มี
คา่น้อยกวา่ร้อยละ 70 ร่วมกบั hemoglobin มีคา่มากกว่า 10 กรัม/ดล.
สามารถพิจารณาให้ยาก
ลุม่ vasodilator เชน่ milrinone ขนาด 0.25 - 0.75 มคก./กก./นาที
หรือ levosimendan ขนาด
0.05 - 0.2 มคก./กก./นาที ฉบับรา่ง
-
28
- กรณี warm shock พิจารณาเร่ิมต้นด้วยยา norepinephrine 0.05
มคก./กก./นาที หรือ
สามารถให้ยา dopamine อยา่งน้อย 10 มคก./กก./นาที หากไมมี่
norepinephrine
- กรณีท่ีไมแ่นใ่จวา่เป็น septic shock ชนิดใด
สามารถพิจารณาเร่ิมการรักษาด้วย ยา
epinephrine ขนาด 0.05-0.3 มคก./กก./นาที ไปก่อนได้
- กรณี catecholamine resistant shock (นยิามโดยผู้
ป่วยท่ียงัคงมีภาวะช็อก ถึงแม้วา่จะ
ได้รับยาท่ีกระตุ้นการหลัง่ catecholamine ได้แก่ ยา epinephrine
0.3 มคก./กก./นาที หรือยา
norepinephrine 0.1 มคก./กก./นาที หรือยา dopamine 10
มคก./กก./นาที ) และพบวา่ความดนั
เลือดอยูใ่นเกณฑ์ปกต ิแตมี่ปัญหาการบีบตวัของหวัใจร่วมด้วย (หรือ
cardiac index < 3.3 ลิตร/
นาที/ตร.ม. พิจารณาให้ dobutamine 5-20 มคก./กก./นาที
- กรณี refractory shock อาจพิจารณาท า venoarterial
extracorporeal membrane
oxygenation (VA-ECMO) ในสถานท่ีซึง่สามารถท าได้
Level 1รพ.สต.
สง่ตวัผู้ ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีใกล้ท่ีสดุ
โดยเร็วท่ีสดุ Level 2 รพ.ชุมชน
พิจารณาให้ยา epinephrine ในผู้ ป่วยมีภาวะช็อกทกุชนิด
เพ่ือเพิ่มความดนัเลือดตาม
เป้าหมายท่ีก าหนด หลงัจากได้รับสารน า้ในหลอดเลือดเพียงพอ (ประมาณ
40-60 มล./
กก.)
Level 3 รพ.ทั่วไป
พิจารณาให้ยา epinephrine กรณี cold shock หรือยา norepinephrine
กรณี warm
shock เพ่ือเพิ่มความดนัเลือดตามเป้าหมายท่ีก าหนด
หลงัจากได้รับสารน า้ในหลอด
เลือดเพียงพอ (ประมาณ 40-60 มล./กก.)
อาจเลือกใช้ยา norepinephrine ร่วมกบัยา epinephrine
กรณีท่ีความดนัเลือด ยงัต ่า
ในกรณีผู้ ป่วยมีความดนัเลือดปกต ิแตย่งัมีภาวะช็อก อาจเลือกใช้ยา
dobutamine ร่วม
ด้วยในกรณีมีปัญหาการบีบตวัของหวัใจ
พิจารณาใสส่ายท่ีหลอดเลือดด
าใหญ่ในกรณีท่ีต้องให้ยาเพิ่มความดนัเลือด เพ่ือป้องกนั
ภาวะยาร่ัวออกนอกหลอดเลือด ฉบับรา่ง
-
29
Level 4 รพ.ศูนย์/รร.แพทย์
พิจารณาให้ยา epinephrine กรณี cold shock หรือยา norepinephrine
กรณี warm
shock เพ่ือเพิ่มความดนัเลือดตามเป้าหมายท่ีก าหนด
หลงัจากได้รับสารน า้ในหลอด
เลือดเพียงพอ (ประมาณ 40-60 มล./กก.)
อาจเลือกใช้ยา norepinephrine ร่วมกบัยา epinephrine
ในกรณีท่ียงัมีความดนัเลือดต ่า
ในกรณีผู้ ป่วยมีความดนัเลือดปกต ิแตย่งัมีภาวะช็อก อาจเลือกใช้ยา
dobutamine หรือ
ยา milrinone ร่วมด้วยในกรณีมีปัญหาการบีบตวัของหวัใจ หรือ cardiac
index น้อยกวา่
3.3 ลิตร/นาที/ตร.ม. หรือ ScvO2 น้อยกว่าร้อยละ 70
พิจารณาใสส่ายท่ีหลอดเลือดด
าใหญ่ในกรณีท่ีต้องให้ยาเพิ่มความดนัเลือด เพ่ือป้องกนั
ภาวะยาร่ัวออกนอกหลอดเลือด
ฉบับรา่ง
-
30
ตารางที่ 3 ยาท่ีใช้ในการรักษาภาวะ septic shock
(ดดัแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข (14-17))
ยา ขนาดและวธีิการให้ ข้อเสนอแนะ คุณภาพหลักฐาน
ระดับค าแนะน า
Dopamine
- 5-9 มคก./กก./นาที - 10-20 มคก./กก./น
