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TRAUMA & EXTREMITIES GROUP
Humeral ProximalHumeral Proxima
®
T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A
SISTEMA DE ENCLAVADO INTRAMEDULAR PARA HÚMERO PROXIMALOPCIONES HECHAS FÁCILES
DISEÑADO para tratar fracturas proximales
INNOVADOR posibilidades de bloqueo innovadoras
SIMPLIFICADO instrumental fácil de usar
AJUSTABLE brazo de orientacion ajustableon ajustablen ajustable
DePuy International Ltd
St Anthony's Road
Leeds LS11 8DT
England
Tel: +44 (113) 387 7800
Fax: +44 (113) 387 7890
Issued: 09/06
HUMERAL PROXIMAL NAILING SYSTEM
No está prevista la distribución de esta publicación en EEUU
VersaNail® es una marca registrada y TiMAX™ y SolidLok™ son marcas registradas de DePuy Orthopaedics, Inc. © 2006 DePuy International Ltd. Reservados todos los derechos.
Cat No: 0612-01-584 versión 1
Distal Screws:
- 3.5 mm for 8 mm nail - 4.5 mm for 10 mm nail
La canulación de 3.0 mm permite usar una aguja metálica durante la inserción del clavo
La vaina de bloqueo y el tapón terminal evitan que el tornillo se salga hacia fuera
Tornillos Proximales: - La con!guración exclusiva del tornillo proximal mejora la !jación del fragmento - 4.8 mm para clavos de 8 mm y 10 mm - 2 tornillos transversales L-M: 30 grados desde el tornillo oblicuo - 1 tornillo oblicuo L-M: 45 grados
11.35 mm
13 mm20 mm
35 mm
150 mm
3 mm cannulation
60 mm
105 mm
45˚
8 mm10 mm
Tamaños: 8 mm y 10 mmLongitud: 150 mm
INDI
CE
145111316171920212223
INTRODUCCIÓN
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL IMPLANTE Y DE LA GUIA
PREPARACIÓN DEL CANAL DE ENTRADA
INSERCIÓN DEL CLAVO
BLOQUEO PROXIMAL
BLOQUEO DISTAL
COLOCACIÓN DEL TAPÓN TERMINAL
EXTRACCIÓN DEL CLAVO
PRECAUCIONES
INFORMACIÓN ESENCIAL SOBRE EL PRODUCTO
IMPLANTES
INSTRUMENTAL DEL CATÁLOGO: NUMERACIÓN Y DESCRIPCIONES
Nota: Este catálogo presenta una técnica quirúrgica para el instrumental y los implantes DePuy Orthopaedics, Inc., VersaNail® Platform. Quizás los cirujanos tengan que incluir las modificaciones pertinentes en su propia técnica quirúrgica para usar estos elementos, dependiendo de los requisitos particulares de cada paciente.
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FIJACIÓN INTRAMEDULAR DE FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO By J. Dean Cole, MD
DESCRIPCIÓN GENERAL Cada vez son mayores las indicaciones para el uso de fijación mediante clavo humeral desde las fracturas de la diáfisis hasta las fracturas proximales, distales y abiertas. Las ventajas biológicas y mecánicas de la fijación mediante clavos intramedulares, así como el número cada vez mayor de cirujanos que dominan la técnica están dando un gran empuje para que se amplien las indicaciones de las fijaciones mediante clavos. Para obtener buenos resultados en la fijación de una fractura proximal es necesario que el cirujano domine el enclavado intramedular convencional y sea capaz también de aprovechar la experiencia adquirida al realizar enclavados rutinarios de fracturas diafisiarias. Ampliar el uso del enclavado para incluir el tratamiento de las fracturas proximales de húmero requiere que se aprecien las características excepcionales de este procedimiento.
Debido a las dificultades inherentes asociadas al enclavado de las fracturas proximales, quizás los cirujanos prefieran seguir estabilizando estas fracturas mediante otros métodos. La siguiente información resume las ventajas y las dificultades potenciales del enclavado de las fracturas proximales de húmero, así como las estrategias para atajar éstas últimas.
INTR
ODUC
CIÓN
OPCI
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HECHAS FÁCILES
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2 VENTAJAS DEL ENCLAVADOIntuitivamente cabe pensar que tratar una fractura proximal humeral con un clavo intramedular presenta varias ventajas:
• La estabilidad mecánica se puede lograr con una disección mínima, permitiendo una rápida movilización del paciente y un rango de movimiento (ROM) temprano de las articulaciones del hombro, codo y muñeca, mejorando así el potencial de rehabilitación.
• Asimismo se puede minimizar el arrancamiento (stripping) de periosteo y la desvitalización de tejido blando, los cuales afectan a la revascularización y la formación del callo periosteal.
• Cuando se compara con una fijación tradicional mediante placa, la combinación de clavo intramedular y tornillos de bloqueo reduce la cantidad de hardware susceptible de irritar o rozar el tejido blando.
Además, el clavo intramedular colocado en posición central funciona como un punto de fijación adicional para la cabeza del húmero, aumentando la estabilidad de la estructura de la fractura. Dicha construcción reduce la dependencia de los interfaces hueso - tornillo, que podrían ser no fiables en hueso osteoporótico tratado con tornillos y placas.
El enclavado intramedular bloqueado también presenta el potencial de evitar problemas, como que el tornillo se salga hacia atrás, roce y se produzca una pérdida de fijación inherente al uso de varillas flexibles finas o pins para la fijación proximal humeral. Aunque el uso de varillas intramedulares para fracturas proximales humerales puede superar muchos problemas asociados a otros métodos de fijación, se debe realizar con cuidado para evitar las dificultades inherentes a este método.
DIFICULTADES DEL ENCLAVADOEl uso de clavos en las fracturas proximales de húmero ha generado algunas veces a fijaciones en las cuales el clavo hace una sujeción proximal floja, que implica que se dependa más de los tornillos de bloqueo para conseguir estabilidad. Estos métodos contrastan claramente con el enclavado diafisiario en el cual el contacto cortical endosteal entre el clavo y el fragmento suele ser suficiente para conseguir la reducción, la alineación y el mantenimiento. Las complicaciones que se pueden encontrar al enclavar fracturas proximales humerales se clasifican en las categorías siguientes
• Diseño del Implante
• Abordaje Quirúrgico
• Reducción y Alineación Anatómica
• Técnica de Inserción del Clavo
• Anatomía del Esqueleto
DISEÑO DEL IMPLANTELa fijación conseguida en el fragmento proximal depende del contacto del clavo con el hueso subcondral de la cabeza del húmero en el punto de entrada y de uno o dos tornillos de bloqueo. Las fuerzas de deformación durante la consolidación de la fractura generan una fuerza en el interfaz hueso- fractura y pueden provocar una pérdida de alineación si la fijación depende solo del agarre del tornillo. La forma del implante también indica el punto de entrada. Los implantes con una curvatura lateral proximal pronunciada requieren un punto de entrada que puede dañar la inserción del manguito rotador y hace que la alineación de los fragmentos proximales con el eje sea más difícil.
Una curvatura lateral pronunciada también requiere que se frese más el punto de entrada, reduciendo así el contacto entre la parte superior del clavo y el hueso subcondral de la cabeza. La mayoría de los diseños de los implantes no permiten bloquear el tornillo proximal al clavo, lo cual genera que haya una alta incidencia de migración de tornillo. Por lo tanto, un implante con una sección proximal relativamente recta y capacidad para aceptar tornillos de bloqueo proximal, que se pueden colocar tanto por encima como por debajo de la línea de fractura, es importante para ayudar a mantener, si es adecuado, el control de los fragmentos de la fractura proximal. Las complicaciones derivadas de elegir implantes con diseños inadecuados para tratar fracturas proximales de húmero son específicas al diseño concreto del implante. Entre las complicaciones se incluye: cizallamiento, pérdida de alineación, pérdida de fijación, rozamiento del hardware y dolor en el manguito rotador.
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ABORDAJE QUIRÚRGICO Y REDUCCIÓN DE FRACTURASHay que familiarizarse con las técnicas para elegir y exponer punto de entrada y ángulo de entrada del clavo correctos y usar el clavo como una herramienta para alinear la fractura. Asimismo es fundamental tener vistas de rayos X ortogonales y evitar la destrucción del manguito rotador al insertar el implante/instrumental.
En las fracturas diafisiarias se confía en el clavo para alinear la fractura, ya que simplemente pasar el clavo por el foco de la fractura suele ser suficiente para reducir la fractura. La inserción del clavo también debe alinear las fracturas proximales humerales. Sin embargo, la alineación anatómica de las facturas proximales de húmero depende de la posición del punto de entrada, del ángulo de entrada del clavo y de la patología de la fractura de la cabeza del húmero, caso de que exista. Es necesario usar agujas Kischner como joysticks para manipular el fragmento de cabeza proximal. Entonces se usan vistas de rayos X ortogonales para identificar y confirmar el punto de entrada correcto y el ángulo de entrada requerido para alinear la fractura en dos planos. Sin la extensión del hombro, el cirujano no puede conseguir el ángulo de entrada correcto debido a la posición del acromio. Por este motivo el paciente tiene que estar colocado de tal manera que se pueda lograr la extensión total del hombro rotando la cabeza del húmero a la posición correcta, que también expone el punto de entrada desde debajo del acromio.
ANATOMIA DEL ESQUELETOLa estabilidad del foco de la fractura en las aplicaciones clásicas de clavos está determinada por la cantidad de contacto entre las paredes del canal intramedular de los fragmentos primarios y el clavo. El canal proximal humeral suele ser grande respecto al diámetro del clavo. Esto significa que probablemente el clavo no tocará la cortical del endostio del fragmento proximal del húmero, salvo en el punto de entrada, limitando así la estabilidad del foco de la fractura. Además, la densidad ósea no es constante en toda la cabeza del húmero. Habitualmente, el único hueso capaz de soportar la fijación es la capa subcondral delgada situada debajo de la superficie de articulación de la cabeza. El punto de entrada debería estar en línea con el eje longitudinal del eje proximal humeral para reducir el riesgo de que reviente en sentido medial al eje, lo cual a veces está asociado con un punto de inserción lateral, y para evitar la generación de una deformidad angular en el plano sagital. Es importante identificar la ubicación exacta del punto de entrada del clavo para optimizar este punto de contacto del clavo. Esto requiere un abordaje a través del manguito rotador y usar una fresa rígida, que incrementa la necesidad de manipular con cuidado el manguito rotador y proteger los tejidos blandos que lo rodean.
soportar la fijación es la capa subcondral delgada situada debajo de la superficie de articulación de la cabeza. El punto de entrada debería estar en línea con el eje longitudinal del eje proximal humeral para reducir el riesgo de que reviente de entrada debería estar en línea con el eje longitudinal del eje proximal humeral para reducir el riesgo de que reviente
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Fig. 1
Material del Implante
Todos los implantes están fabricados en Ti-6AI-4V, tipo II aleación de titanio anodizado (TiMAX™) tipo Idebido a las excelentes propiedades de este material. TiMAX™ presenta un modulo de elasticidad menor y una mayor resistencia a la fatiga que el acero inoxidable.
Descripción general del Implante
El Clavo Proximal Humeral está pensado para ser usado en (rogamos lean la Información Esencial sobre el Producto de la página 21 para obtener el listado completo de indicaciones y contraindicaciones):
• Fracturas Proximales de húmero
Guía
Guía Proximal Humeral
La guía proximal humeral con gatillo (Cat. No. 2810-18-007) está diseñada de manera que la mecánica de la guía queda fuera y por encima del recorrido para que se pueda apuntar al punto de entrada a distancia. El brazo de orientación rota al pulsar un botón para buscar las opciones de bloqueo proximal. El diseño giratorio también permite reposicionar la guía sin desmontarla, lo cual ayuda durante el enclavado a mejorar la visualización del apoyo del clavo y la longitud del tornillo (Fig. 1).
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Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
Colocación del Paciente
Se coloca al paciente en posición supina como en una tumbona de playa (semisupino) sobre una mesa de radiolucencia (Fig. 2). Para que se pueda acceder fácilmente al húmero proximal, está recomendado, y ayuda, colocar el brazo en C en el otro lado de la mesa, de manera que esté paralelo a la cabeza del paciente para poder tener una vista axial de la cabeza del húmero.
Se coloca el hombro afectado sobre la mesa de manera que se pueda ver sin que el borde de la mesa interfiera con las imágenes fluoroscópicas. Se extiende el hombro para exponer la cabeza del húmero. Esto evitará que el acromio tape el centro de la cabeza del húmero en el plano sagital, lo cual podría obscurecer el punto de entrada o crear un ángulo de entrada erróneo.
Se puede usar un cabezal para elevar el hombro de la mesa y permitir su extensión. (Fig. 3). .
Note: No es posible conseguir un punto de entrada y una alineación correctos de la cabeza del húmero con el eje cuando el hombro no está extendido (Fig. 4).
PREP
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Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Se extiende el hombro para sean correctos el punto de entrada y la alineación de la cabeza del húmero y el eje. Quizás sea necesario colocar una aguja Kirschner en la cabeza del hombro para conseguir una extensión adecuada del fragmento de la cabeza (Fig. 5).
Normalmente las agujas Kirschner se deben introducir perpendiculares al cuello anatómico (Fig. 7, Izquierdo). Estas agujas Kirschner se pueden usar entonces como un joystick para adducir y extender la cabeza, exponiendo el tendón supraespinoso y un punto de entrada óptimo en la cabeza desde debajo del borde anterior del acromio. La reducción de la fractura se realiza por adducción y extensión del fragmento proximal con la ayuda del joystick, mientras que un ayudante mantiene simultáneamente la tracción longitudinal del brazo distal (Fig. 7, derecha). Image intensification can be used to place a K-wire through the humeral head in line with the intramedullary axis of the humerus (Fig. 8).
Reducción de la Cabeza del Húmero
La cabeza del húmero está típicamente en posición varo o valgo debido a la contracción de los músculos del manguito rotador y a la fuerza del impacto en el momento de la lesión (Fig. 6, izquierdo).Se manipula la cabeza del húmero introduciendo una o dos agujas Kirschner de lateral a medial en las partes anterior y posterior de la cabeza del húmero (Fig. 6, derecha). Con las agujas Kirschner se manipula la cabeza del húmero de lateral a medial para eliminar el varo o valgo y en una alineación correcta del plano coronal. Las agujas Kirschner también pueden usarse como joysticks en el momento de reducir la fractura y conseguir una vista ortogonal de la cabeza del húmero.
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Fig. 8
Fig. 9
Se puede usar la intensificación de la imagen para colocar una aguja Kirschner a través de la cabeza del húmero en línea con el eje intramedular del húmero (Fig. 8).
Para este abordaje hay que considerar una serie de cosas fundamentales. Lo primero es usar los joysticks para extender y adducir la cabeza del húmero proximal, exponiendo la parte anterolateral de la cabeza desde debajo del acromio separando simultáneamente el eje distal, con lo cual se alinea el eje intramedular longitudinal de los fragmentos proximales y distales.
Lo segundo es colocar la aguja Kirschner en la cabeza en posición central respecto al canal medular en el plano sagital y de lateral a central respecto al canal en el plano frontal. Para conseguir una posición perfecta de la aguja Kirschner es necesario usar el primer joystick en el fragmento proximal para rotar y estabilizar la cabeza del húmero mientras se usa simultáneamente el segundo joystick para rotar el eje distal manualmente para conseguir dos vistas ortogonales de la cabeza respecto al eje.
Finalmente, un pin guía centrado axialmente y lateralmente a través del plano frontal entre las dos agujas Kirschner identificará perfectamente el foco de entrada del clavo. El brazo guía debería ir entre las dos agujas Kirschner (Fig. 10). El brazo guía debería ir entre las dos agujas Kirschner debajo de la marca láser L-M mediante vista radiográfica axial (Fig. 9)identification. The jig arm should go between both K-wires under the L-M laser mark setting via axial radiographic view (Fig. 9).
INSE
RCIÓ
N ANT
ERÓG
RADA
DEL C
LAVO
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Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Ubicación del Punto de entrada y de la Incisión
Se hace una incisión justo anterior al borde anterior del acromio. Es posible que sea difícil palpar y diferenciar el borde anterior de la cabeza humeral debido al edema y al hematoma de la fractura. Por lo tanto, suele ser útil usar una aguja Kirschner con intensificación de imagen para localizar el borde anterior del acromio donde hace intersección con el eje longitudinal del húmero (Fig. 10).
Se hace una incisión oblicua de 3 cm en la dermis en línea con las fibras del deltoides. Se levanta la grasa subcutánea para exponer el plano fascial entre el tercio anterior y medio de las fibras del músculo. Se sigue con la disección profunda en línea con las fibras musculares, con cuidado de evitar hacer una incisión en el ligamento coracoacromial hasta exponer la bolsa subdeltoidea. Se levanta la bolsa para exponer el tendón supraespinoso. (Para las lesiones tipo C-3, se recomienda hacer una extensión medial de la incisión, necesaria para el acceso medial, a lo largo del acromio anterior hacia la articulación AC) (Fig. 11).
Protección del Tejido Blando
Si la tuberosidad mayor está intacta o no desplazada se puede hacer una incisión de 1 a 1.5 cm en línea con sus fibras, con cuidado de no extenderla muy lateral e interrumpir la inserción del tendón. Hay que tener cuidado para evitar la intersección del tendón, ya que el manguito rotador no tiene suficiente movilidad en su punto de intersección como para permitir la retracción adecuada del instrumental que se usará en los pasos subsiguientes. El foco de entrada medial garantiza que se causa el trauma mínimo en la inserción del manguito durante el procedimiento.
Para salvaguardar tejido blando durante el proceso de fresado, se pasa una sutura no absorbible trenzada de 2-0 a cada lado de la incisión (Fig. 12). Las suturas ayudarán a retraer el manguito durante el fresado y a cerrar el manguito al terminar el procedimiento. El portal de entrada integrado (Cat. No. 2810-17-101), un tejido protector, está disponible para ayudar a proteger los tejidos blandos durante el proceso de fresado.
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Fig. 13
Fig. 14
Se hace un punto de partida bien con un pin guía enhebrado de 3.2 mm x 14 pulgadas (Cat. No. 14012-14) y un punzón canulado curvo (Cat. No. 2810-01-005). Se confirma que la colocación es correcta mediante vistas fluoroscópicas laterales y A-P. El punto de entrada en la cabeza del húmero se hace con la fresa canulada de entrada (Cat. No. 2810-17-003) por encima del pin guía de 3.2 mm x 14 pulgadas a 1 o 1.5 mm por encima del surco bicipital, que está alineado con el canal intramedular (Fig. 13).
Se usa un punzón o una fresa de entrada canulada para abrir la cabeza del húmero. Se recomienda el fresado manual usando una fresa con un suplemento de mango Hudson en T (Cat. No. 2810-01-004). También se puede hacer un fresado a baja potencia solo para la cabeza. Además, el proceso de fresado puede ayudar a calcular el diámetro del canal en el istmo.
Después de que se haya fresado la cabeza hasta el tamaño deseado, se verifica mediante fluoroscopia el punto de entrada y se avanza el punzón o la fresa de entrada en línea con la cabeza del húmero. La fresa de entrada está marcada para identificar la profundidad de fresado correcta.
Una vez que se ha conseguido acceder al canal humeral, se coloca la guía de punta con oliva de 2.0 mm (Cat. No. 2810-17-006) en el punto de entrada usando la pistola de la guía (Cat. No. 2810-01-001) (Fig. 14).
BLOQ
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ÓGRA
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Fig. 15
Fig. 16
Reducción de la Fractura
Se obtiene una reducción anatómica correcta para restaurar la longitud, la alineación y la rotación de la extremidad lesionada. Se puede conseguir la reducción usando la herramienta de reducción (Cat. No. 2810-01-008) (Fig. 16) que se pasa a través del canal medular y más allá del foco de la fractura. Una vez que está alineada la fractura, se coloca una aguja metálica a través de la canulación de la herramienta de reducción usando la pistola. Se retira la herramienta de reducción, y se verifica la reducción con una imagen intensificada.
Preparación del Canal
Se recomienda evitar fresar en caso de fracturas proximales del húmero, especialmente en las fracturas con mala calidad ósea. En su lugar, se inserta un clavo proximal mediante una aguja guía de 2.2 mm x 28 pulgadas (Cat. No. 8092-22-028) y una guía con clavo proximal (Cat. No. 2810-18-007). El clavo proximal humeral está diseñado con una longitud corta (150 mm) de manera que el clavo no entre en la parte estrecha del eje humeral (Fig. 16).
Fresado Flexible (Opcional)
Se alinea la extremidad lesionada antes de fresar y se mantiene a lo largo de todo el proceso de fresado para evitar un fresado excéntrico. Se comienza a fresar colocando una fresa flexible intramedular sobre la guía con oliva. Se fresa el canal medular en incrementos de medio milímetro hasta llegar al hueso cortical. Se controla el fresado usando imágenes ampliadas para evitar un fresado excéntrico o excesivo
11Fig. 17
Fig. 18
Elegir el Tamaño del Clavo
Existe una plantilla de rayos X para determinar el tamaño del clavo antes de la operación (Cat. No. 2810-18-011). No es necesario determinar la longitud, ya que tanto los Clavos Proximales Humerales de 8 mm y 10 mm tienen una longitud de 150 mm. Después de elegir el diámetro de clavo adecuado (opción 8 mm o 10 mm), se asegura el clavo a la punta del tambor de la guía usando el perno de la guía (Cat. No. 2810-18-009) (Fig. 17).
Montaje de la Guía (Fig. 18)
1. Se inserta el perno de la guía (A) en el tambor (B) y el cuerpo de aluminio (C).
2. Se inserta el gatillo (D) dentro del cuerpo de aluminio.
3. Se inserta y se aprieta la rosca de bloqueo (E) por detrás del gatillo en el cuerpo de la guía de aluminio.
4. La punta de la guía está marcada de manera que la línea de la punta marcada a láser “L-M” está en línea con la flecha marcada a láser situada en la parte superior del cuerpo de aluminio. Cua ndo se consigue esta posición, el gatillo entrará por el orificio medio del tambor de la guía. l.
INSE
RCIÓ
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CLAV
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Fig. 19
Fig. 20
Inserción del Clavo
1. Se inserta el perno de la guía por el tambor de la guía.
2. Se monta el clavo en la punta del tambor de la guía y la parte sobresaliente del perno de la guía, de manera que los dos machos de alineación de la punta encajen completamente con las ranuras del clavo. Los dos machos son de anchuras diferentes para evitar una indexación incorrecta del clavo en la punta del tambor de la guía.
3. Se aprieta el perno de la guía en el clavo usando el apretador del perno de la guía (Cat. No. 2810-17-028) que agarra el hexágono interno situado en la parte superior del perno de la guía (Fig. 19).
Con el apretador del perno de la guía hay que asegurarse de que el botón está apretado de manera segura al mecanismo de bloqueo del tambor.
Note: The complete jig should be assembled and targeting checked to ensure accuracy prior to nail insertion.
Note: The jig should be disassembled prior to cleaning.
Asegurándose de que la cabeza del húmero está centrada en el eje, se inserta el clavo mediante la guía en el punto de entrada todo lo que se pueda. Quizás sea necesario percutir suavemente para que el clavo avance hasta quedar aproximadamente a 5 mm por debajo de la superficie articular. Si el clavo no avanza con facilidad hay que retirarlo y fresar otros 0,5 mm el canal (aproximadamente 0,02 pulgadas). Hay que evitar ejercer una fuerza excesiva en el clavo. La parte superior del clavo se podría insertar hasta 10 mm por debajo de la superficie de la cabeza del húmero si hace falta profundidad adicional para situar el orificio del tornillo de bloqueo proximal más distal por debajo de la línea de fractura (Fig. 20).
Se dan unos golpecitos suaves al cúbito proximal mientras se mantiene la presión digitalmente sobre la cabeza del húmero. Un método alternativo para conseguir reducir o impactar la fractura es percutiendo suavemente en el gatillo de extracción. Hay que asegurarse de la impactación y el contacto eje cabeza humeral antes de proceder al bloqueo proximal y distal. Se confirma la reducción mediante fluoroscopia y nos preparamos para taladrar los tornillos de bloqueo.
Nota: Hay que tener cuidado de no colocar el clavo humeral demasiado anterior o posterior respecto al centro de la cabeza del húmero. Se recomienda verificar la situación y la alineación del clavo mediante vistas radiográficas coronales, ortogonales y axiales.
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Fig. 21
Fig. 22 BLOQ
UEO P
ROXI
MAL Bloqueo Proximal y Distal
El Clavo Proximal Humeral presenta tres opciones de bloqueo proximal y dos de bloqueo distal (Figs. 21 y 22).
• Dos tornillos transversales (separados 60 grados en el plano transversal, y a 30 cada uno del tornillo oblicuo)
• Un tornillo proximal oblicuo (situado en dirección L-M, 45 grados hacia arriba en el plano sagital)
• Un tornillo distal estático transversal L-M
• Un tornillo distal estático/dinámico transversal L-M
• Atornillar proximalmente para estático (como se muestra)
• Atornillar distalmente para la dinamización
Bloqueo Proximal
Para el bloqueo proximal se recomiendan tornillos totalmente roscados de esponjoso de 4.8 mm (Cat. No. 1819-48-0XX). Las roscas de los tornillos de esponjoso de 4.8 mm son óptimos para encajar con el diseño de la funda de bloqueo del interior del Clavo Proximal Humeral. Para el bloqueo proximal del clavo, también se pueden usar tornillos corticales 4.5 mm (Cat. No. 14022XX). Los tornillos de 4.8 mm y de 4.5 mm usan el mismo instrumental.
Bloqueo por la Guía
Con el gatillo situado en la parte superior del brazo, se rota el brazo de la guía para orientar cada uno de los orificios en el clavo. Se coloca el brazo de orientación en posición correcta para orientar el orificio de tornillo deseado.
Orden de Colocación de los Tornillos Recomendado:
1. Tornillo Oblicuo (L-M) – En las fracturas que impliquen a la cabeza humeral, el primer tornillo se coloca para estabilizar el fragmento de la cabeza y conseguir la construcción inicial cabeza- eje. Una buena referencia para determinar una colocación correcta suele apuntar al medio de la tuberosidad mayor.
2. Tornillo Transversal (A) – Tornillo transversal más proximal, anterior a posterior.
3. Tornillo Transversal (B) – Segundo tornillo transversal proximal, más dorsal
Nota: Se recomienda verificar la configuración de los tornillos mediante vista radiográfica axilar después de colocar los tornillos.
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Cómo usar el Mecanismo de Rotación (Fig. 23)
1. Se tira del gatillo y se mantiene. Esto saca la aguja del gatillo del orificio del tambor, haciendo que pueda rotar a otra posición.
2. Se rota el cuerpo de la guía hasta que la marca adecuada del tambor coincide con la marca adecuada del cuerpo. Las opciones son las siguientes: a. La marca que indica “L-M” es solo para el tornillo oblicuo y los tornillos distales b. La marca que indica “A” es solo para el tornillo transversal más proximal c. La marca que indica “B” es solo para el segundo tornillo transversal proximal
3. Se suelta el gatillo. El muelle empujará la aguja del gatillo para que vuelva al orificio, asegurando la alineación del clavo para la orientación.
Se coloca la funda de protección del tornillo estático (Cat. No. 2810-17-011) y el trócar (Cat. No. 2810-17-013) por los orificios de bloqueos pertinentes del brazo de orientación de la guía. Se hace una incisión y se diseccionan los tejidos subcutáneos y el músculo deltoides hasta la cortical lateral, con cuidado para evitar el nervio axilar y los músculos al taladrar y colocar los tornillos (Fig. 24). Remove the trocar and insert the drill sleeve (Cat. No. 2810-17-014) into the sheath until the drill sleeve touches the bone (Fig. 25).
Se retira el trócar y se inserta la vaina del taladro (Cat. No. 2810-17-014) en la funda hasta que la vaina del taladro toque el hueso (Fig. 25).
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
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Con la broca de 3.8 mm (código de color verde) (Cat. No. 2810-17-115) se taladra por la vaina y la funda atravesando el canal humeral hasta llegar a la cortical profunda, pero sin penetrar en ella (Fig. 26).
Se lee la calibración de la broca que está alineada con la vaina del taladro. Se calcula la cortical profunda en milímetros y se suma a la lectura calibrada. Mediante fluoroscopias de múltiples planos se verifica que se está taladrando a la profundidad correcta (Fig. 27)
Fig. 26
Fig. 27
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Fig. 28
Fig. 29
Fig. 30
BLOQ
UEO D
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L Opción de Avellanado
Para reducir el riesgo de que el tornillo o tornillos de bloqueo proximales rocen el acromio, es importante avellanar la cabeza del tornillo proximal. En el set viene un avellanador (Cat. No. 2810-17-024) (Fig. 28). Después de perforar, se usa el avellanador en la cortical lateral. Hay que tener cuidado para evitar fresar completamente la cortical lateral
Se verifica mediante fluoroscopia para asegurar que se elige la longitud de tornillo adecuada. Se retira la guía. Con el destornillador humeral (Cat. No. 2810-17-017) se inserta el tornillo de esponjoso totalmente roscado de 4.8 mm o el tornillo cortical de 4.5 mm por la vaina. El destornillador humeral tiene dos marcas: oblicua y transversal, para identificar el apoyo correcto del tornillo en los orificios de tornillo de bloqueo proximales. Hay que verificar que el apoyo del tornillo es correcto cuando la marca respectiva está a ras de la funda del taladro. Se recomienda verificarlo mediante fluoroscopia.
Bloqueo Distal
Se repiten los procedimientos que aparecen en las páginas 14-15 para el bloqueo distal usando el brazo de orientación de la guía (Fig. 29).
El Clavo Proximal Humeral de 8 mm (Cat. No. 1818-08-015) se bloquea distalmente con tornillos corticales de 3.5 mm (Cat. No. 1819-35-0XX) y el instrumental siguiente (Fig. 30):
- Broca de 2.9 mm (Cat. No. 2810-17-119)
- Funda de Taladro (Cat. No. 2810-17-014)
- Vaina de Tornillo Estático (Cat. No. 2810-17-011) o Dinámico (Cat. No. 2810-17-012)
- Trócar (Cat. No. 2810-17-013)
El Clavo Proximal Humeral de 10 mm (Cat. No. 1818-10-015) se bloquea distalmente con tornillos corticales de 4.5 mm (Cat. No. 14022XX) y el instrumental siguiente:
- Broca de 3.8 mm (Cat. No. 2810-17-115)
- Funda de Taladro (Cat. No. 2810-17-014)
- Vaina de Tornillo Estático (Cat. No. 2810-17-011) o Dinámico (Cat. No. 2810-17-012)
- Trócar (Cat. No. 2810-17-013
17
Fig. 31
Fig. 32
Colocación del Tornillo Terminal
El tornillo terminal con bloqueo altura cero viene embalado en una bolsa estéril junto con la bolsa del clavo. Hay que tener cuidado de que no se caiga el tapón o de no tirarlo al abrir el clavo. El tapón terminal de bloqueo se inserta y se rosca en la parte superior del clavo. Este tapón de bloqueo roza en la funda de bloqueo del interior del clavo, bloqueando así los tres tornillos y creando una estructura sólida. Hay que asegurarse de que el tapón terminal está apretado para que los tornillos queden firmes. Si el clavo está bien colocado garantiza que la parte superior del tapón terminal permanece como mínimo a 5 mm por debajo de la superficie articular (Fig. 31).
Nota: La funda queda atrapada dentro del clavo y no hay que quitarla.
La guía está totalmente canulada para que el tapón terminal se coloque bien en el clavo. Al realizar el bloqueo del tornillo proximal, i.e., tornillos transversales, y al colocar el ultimo tornillo proximal, hay que dejar que el destornillador humeral (Cat. No. 2810-17-017) coja el último tornillo proximal. Esto sujetará la construcción guía – clavo para la inserción del tapón Terminal. (Fig. 32).
COLO
CACI
ÓN DE
L TOR
NILLO
TERM
INAL
18
Fig. 33
Fig. 34
Se retira el perno de la guía y se guía el tapón terminal con el destornillador humeral por la canulación de la guía y se activa el sistema de bloqueo apretando el tapón terminal al clavo con el destornillador humeral (Fig. 33).
Nota: Si se mueve el brazo del paciente antes de que el tapón terminal esté completamente asentado se podría desplazar el clavo del punto de entrada. Esta alineación desplazada podría causar dificultades a la hora de colocar el tapón terminal
Nota: Si es necesario, se podrían desbloquear los tornillos para retirarlos o recolocarlos quitando el bloqueo del tapón terminal
34 Nota: Hay que apretar el tapón terminal con el destornillador humeral para activar el sistema de bloqueo. Para facilitar el apriete del tapón terminal se pueden usar dos destornilladores. Se usa un primer destornillador como el SolidLok™ (eje interno – Cat. No. 2810-01-021, punta – Cat. No. 2810-01-019, mango – Cat. No. 2810-01-020) para apretar el tapón terminal. El bloqueo del tapón terminal también se puede lograr usando un destornillador humeral de mango redondo (Cat. Nos. 2810-17-017 y 2141-49-000) (Fig. 34).
19
Fig. 35
Fig. 36
Si el cirujano considera pertinente retirar el clavo, para ayudar a extraerlo se dispone de un perno extractor para clavo proximal (Cat. No. 2810-18-010) que se usa junto con un destornillador hexagonal de 3.4 pulgadas (Cat. No. 2810-01-027) y mango en T Hudson (Cat. No. 2810-01-004) (Fig. 35)
Se sitúa la parte superior del clavo a través de una incisión adecuada. Se retira el tapón terminal con el destornillador humeral (Cat. No. 2810-17-017) y el mango (Cat. No. 2141-49-000). Para ayudar a extraer el tapón terminal se dispone de un segundo destornillador como el SolidLock™ (eje interno – Cat. No. 2810-01-021, punta – Cat. No. 2810-01-019, mango – Cat. No. 2810-01-020) (Fig. 36). EX
TRAC
CIÓN
DEL C
LAVO
20Fig. 37 Nervio Axilar
El nervio axilar es el nervio que más habitualmente resulta dañado durante la lesión y también iatrógenicamente, incluso mediante manipulación cerrada y fijación percutánea. Durante una reducción abierta, el daño se produce sobre todo durante la retracción de tejido blanco y al taladrar los tornillos proximales percutáneos. Para evitar dañar el nervio axilar se aconseja hacer una pequeña incisión en la piel y realizar una disección hasta el hueso, seguida de una perforación y un bloqueo.
Nota: El nervio axilar debería estar situado a unos 10 mm por debajo del tornillo oblicuo, unos 30 grados dorsalmente (Fig. 37).
Nervio Radial
Otra complicación muy temida es la paralización del nervio radial. En casos de parálisis secundaria del nervio hay que explorar el nervio. Existe literatura clínica bien documentada sobre este particular. Hay un estudio digno de destacar que describe la zona que es anatómicamente segura.
Nota: El nervio radial debería estar situado muy por debajo de la parte distal del clavo proximal.
1. Tekdemir, I., U. Sayli, A. Elhan, K.M. Erbil and R. Basar. “Relation of the Radial
Nerve With the Sulcus Nervi Radialis: a Morphometric Study.” Okajimas Folia
Anat 76(4), 1999: 197-202.
PREC
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ONES
21
INFO
RMAC
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IMPORTANTEEsta información fundamental sobre el producto no incluye toda la información necesaria para elegir y usar
un artículo. Véase también el etiquetado completo para obtener toda la información
INDICACIONESEl uso de elementos quirúrgicos metálicos (tornillos ortopédicos, clavos intramedulares, placas, tornillos de compresión para cadera) brinda al cirujano un medio para fijar el hueso y en general ayuda a gestionar las fracturas y las cirugías reconstructivas. Estos implantes están diseñados para ayudar a la consolidación normal y NO están pensados para sustituir estructuras corporales normales, ni para soportar el peso del cuerpo cuando hay una consolidación ósea incompleta. Las uniones retardadas o las no - uniones en presencia de carga o peso podrían causar la rotura del implante debido a la fatiga del metal. Todos los implantes quirúrgicos de metal están sometidos a esfuerzos repetidos con el uso que pueden causar la fatiga del metal.
CONTRAINDICACIONESLos tornillos ortopédicos, clavos intramedulares, las placas y los tornillos de compresión para cadera están contraindicados en casos de: infección activa, condiciones que tienden a retrasar la consolidación como limitaciones del flujo sanguíneo, infecciones previas, cantidad o calidad insuficiente de hueso como para permitir la estabilización de la fractura, condiciones que limitan la capacidad o la voluntad del paciente para seguir las instrucciones postoperatorias durante el proceso de consolidación, y sensibilidad a cuerpos extraños.
Contraindicación Adicional solo para Tornillos y Placas Ortopédicas: Casos de tumores primarios malignos o metastásicos que impiden un soporte adecuado del hueso o una buena fijación de los tornillos, a menos que se usen métodos de estabilización o de fijación de tornillos adicionales.
Contraindicaciones Adicionales solo para Clavos Intramedulares: Casos en los que el clavo atraviese placas de epífisis abiertas en pacientes con esqueleto inmaduro y canal medular obliterado u otras condiciones que tienden a retrasar la consolidación, como por ejemplo limitaciones del flujo sanguíneo o infecciones previas.
Contraindicación Adicional para el Enclavado Femoral Retrógrado: Antecedentes de artritis séptica de rodilla y contracción de la extensión de la rodilla con incapacidad para alcanzar como mínimo 45º de flexión.
Contraindicaciones Adicionales solo para Tornillos de Compresión para Cadera: Casos en los que la combinación de tornillo- placa atravesaría placas de la epífisis abiertas en pacientes con un esqueleto inmaduro y un apoyo inadecuado del implante por falta de apoyo medial
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONESLos tornillos y los pins óseos están pensados para aplicaciones que no están en carga o que soportan una carga parcial. No se puede esperar que estos componentes aguanten los esfuerzos de una carga total
EFECTOS ADVERSOSA continuación se indican los efectos adversos más habituales que se producen después de una fijación con tornillos ortopédicos, clavos intramedulares, placas y tornillos de compresión para cadera: aflojamiento, curvado, agrietado o rotura de los componentes o pérdida de fijación en el hueso atribuible a una no – unión, osteoporosis, fracturas conminuta muy inestables, pérdida de posición anatómica con no- unión o mala unión con rotación o angulación, infección y reacciones adversas al material de estos elementos. Efectos Adversos Adicionales solo para el Tornillo de Comprensión para Cadera: El tornillo corta la cabeza femoral (suele estar asociado a hueso osteoporótico).
22
IMPL
ANTE
S Tamaños de los Clavos de Húmero Proximal (mm): Incluye clavo con funda y tapón Terminal en el mismo envoltorio Tamaños de los tornillos (mm)
Diámetro Longitud Cat. No. Proximal Distal
8 150 1818-08-015 4.8 3.5
10 150 1818-10-015 4.8 4.5
Tornillos para Clavo de Hümero Proximal
Tornillos Proximales:
Diámetro (mm) Longitud (mm) Cat. No.
4.8 esponjoso para clavos de 8 mm y 10 mm
Broca de 3.8 mm que se debe usar
30-60 en incrementos de 2 mm
60-76 en incrementos de 4 mm
Estéril 1818-48-030/076 1818-48-030/076
No estéril: 1819-48-030/076 1819-48-030/076
Tornillos Distales
Diámetro (mm) Longitud (mm) Cat. No.
Cortical de 4.5 para clavo de 10 mm
Broca de 3.8 mm
20-60 en incrementos de 2 mm
65-70 en incrementos de 5 mm
Estéril: 8050-45-020/070
No estéril: 14022-20/070
Cortical de 3.5 para clavo de 8 mm
Broca 2.9 mm
20-40 en incrementos de 2 mm Estéril:1818-35-020/0401818-35-020/040
No estéril: 1819-35-020/040 1819-35-020/040
23
Tornillos Corticales de 3.5 mm: NO estériles Cat. No. Descripción
1819-35-020 3.5 mm Tornillo Cortical 20 mm 1819-35-022 3.5 mm Tornillo Cortical 22 mm 1819-35-024 3.5 mm Tornillo Cortical 24 mm 1819-35-026 3.5 mm Tornillo Cortical 26 mm 1819-35-028 3.5 mm Tornillo Cortical 28 mm 1819-35-030 3.5 mm Tornillo Cortical 30 mm 1819-35-032 3.5 mm Tornillo Cortical 32 mm 1819-35-034 3.5 mm Tornillo Cortical 34 mm 1819-35-036 3.5 mm Tornillo Cortical 36 mm 1819-35-038 3.5 mm Tornillo Cortical 38 mm 1819-35-040 3.5 mm Tornillo Cortical 40 mm (Estéril: 1818-35-020/040) Tornillos de Esponjoso 4.8 mm: No estéril Cat. No. DescripciónDescripción
1819-48-030 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 30 mm 1819-48-032 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 32 mm 1819-48-034 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 34 mm 1819-48-036 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 36 mm 1819-48-038 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 38 mm 1819-48-040 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 40 mm 1819-48-042 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 42 mm 1819-48-044 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 44 mm 1819-48-046 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 46 mm 1819-48-048 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 48 mm 1819-48-050 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 50 mm 1819-48-052 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 52 mm 1819-48-054 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 54 mm 1819-48-056 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 56 mm 1819-48-058 4.8 mm Tornillo de Esponjoso w 58 mm 1819-48-060 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 60 mm 1819-48-064 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 64 mm 1819-48-068 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 68 mm 1819-48-072 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 72 mm 1819-48-076 4.8 mm Tornillo de Esponjoso 76 mm (Estéril 1818-48-030/076)
Tornillos Corticales de 4.5 mm: No estériles
Cat. No. DescripciónDescripción
1402220 Tornillo para Hueso Cortical 20 mm 1402222 Tornillo para Hueso Cortical 22 mm 1402224 Tornillo para Hueso Cortical 24 mm 1402226 Tornillo para Hueso Cortical 26 mm 1402228 Tornillo para Hueso Cortical 28 mm 1402230 Tornillo para Hueso Cortical 30 mm 1402232 Tornillo para Hueso Cortical 32 mm 1402234 Tornillo para Hueso Cortical 34 mm 1402236 Tornillo para Hueso Cortical 36 mm 1402238 Tornillo para Hueso Cortical 38 mm 1402240 Tornillo para Hueso Cortical 40 mm 1402242 Tornillo para Hueso Cortical 42 mm 1402244 Tornillo para Hueso Cortical 44 mm 1402246 Tornillo para Hueso Cortical 46 mm 1402248 Tornillo para Hueso Cortical 48 mm 1402250 Tornillo para Hueso Cortical 50 mm 1402252 Tornillo para Hueso Cortical 52 mm 1402254 Tornillo para Hueso Cortical 54 mm 1402256 Tornillo para Hueso Cortical 56 mm 1402258 Tornillo para Hueso Cortical 58 mm 1402260 Tornillo para Hueso Cortical 60 mm 1402265 Tornillo para Hueso Cortical 65 mm 1402270 Tornillo para Hueso Cortical 70 mm
(Estéril 8050-45-020/070) Clavo Humeral Proximal: Estéril Cat. No. Descripción
1818-08-015 Clavo Humeral Proximal 8mm x 150mm 1818-10-015 Clavo Humeral Proximal 10mm x 150mm
HUMERAL PROXIMAL NAIL SYSTEM
INST
RUME
NTAL
DEL C
ATÁL
OGO:
NUME
RACI
ÓN Y
DESC
RIPC
IONE
S Dimensiones de tornillo 3.5 mm 4.5 mm 4.8 mmRosca Mayor 3.5 4.7 4.9
Rosca Menor 2.6 3.7 3.6
Angulo Rosca 0.75 1.0 1.8
Diámetro de la Cabeza 7.0 7.7 7.8
Altura de la Cabeza 5.5 5.0 5.3
Tamaño Hex 3.6 3.6 3.6
24
26
2423
25
27
28
29
21 22
2810-01-005 Punzón canulado curvo 3 2810-01-025 Punzón Aguja 4 2810-01-026 Empujador de Guía Metálica 5 2810-17-003 Fresa de Entrada de 9.4 mm 6 2810-18-002 Fresa de Entrada para Clavo Proximal 7 810-17-101 ortal de Entrada Anterógrado 8 2810-01-008 Herramienta de Reducción Corta 9
2810-17-028 Apretador del Perno de la Guía para Humeral 10 2810-18-007 Guía Completa para Proximal 112810-18-008 Montaje del Gatillo de la Guía Proximal 12 2810-18-009 Perno de Bloqueo de la Guía Proximal 13
2810-01-001 Pistola Aguja Guía 1 2810-01-004 Mango en T Hudson 2
PREP
ARAC
IÓN D
EL CA
NAL
INSE
RCIÓ
N DEL
CLAV
O GE
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L BL
OQUE
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XIMA
L
2810-17-011 Funda Tornillo Estático 14 2810-17-013 Trócar 15 2810-17-014 Funda de Taladro Humeral 16 2810-01-018 Rosca de Bloqueo de la Funda 17 2810-17-017 Destornillador Humeral 18 2810-01-032 Medidor Longitud Tornillo de 4.5 mm 19 2810-17-024 Avellanador 20
1 2
6
8
43
5
13
1110
12
17
18
19
1514
16
BLOQ
UEO D
ISTA
L
2810-17-012 Funda Tornillo Dinámico 21 2141-49-000 Mango Destornillador Lg Cann 22 2810-17-020 Medidor de Profundidad de Tornillo Humeral 23 2810-01-020 Mango de Destornillador SolidLock™ 24 2810-01-021 Eje interno Apretador SolidLock™ 25 2810-17-013 Trócar 26 2810-17-017 Destornillador Humeral 27 2810-01-032 Medidor de Longitud para Tornillo de 4.5 mm 28 2810-17-011 Funda Tornillo Estático 29
9
7
20
25
22810-18-010 Perno Extractor Clavo Proximal 302810-01-027 Apretador Hex 3/4 pulgadas 31
810-17-030 Bandeja de Clavo Humeral 412810-17-032 Bandeja de Clavo Humeral 2 42 2810-17-031 Carrito Tornillo para Clavo Humeral 8299-10-045 Módulo Tornillo Cort de 4.5 mm 43 8299-10-500 Mod Sistema Tornillo Caja Externa 44
DESE
CHAB
LES
2810-18-011 Plantilla Rayos X Clavo Proximal 45
EXTR
ACCI
ÓN DE
L CL
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DICI
ONES
DEL
CLAV
O-CO
LOCA
CIÓN
DE TA
PÓN
TERM
INAL
DE TA
PÓN
30
31
37
38
35
36
1401214 Pin Guía Roscado 3.2 mm x 14 pulgadas 32 2810-01-019 Punta Hex SolidLock™, 3.5 mm 33 2810-17-119 Broca /No estéril de 2.9 mm 34 2810-17-115 Broca /No estéril de 3.8 mm 35 2810-12-138 Broca de 3.8 mm de 6 pulgadas 36 2810-17-129 Broca corta de 2.9 mm 37 8092-22-028 Aguja metálica de 2.2 mm x 28 pulgadas 38 2810-17-006 Aguja Guía con Oliva de 2.0 mm 39 1127 Tubo de Intercambio para Clavo Humeral 40
41 42
45
32 33 39
4034
43 44
2810-17-017 Destornillador Humeral 46 2141-49-000 Mango Destornillador Lg Cann 47 2810-01-020 Mango Destornillador SolidLock™ 48 2810-01-021 Eje Interno Apretador SolidLock™ 49
47 48 49
46
Outer Cases
Screw Modules
