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Claves de éxito en el abordaje multidisciplinar del cáncer escamoso de cabeza y cuello.A partir de un caso clínico
R. Mesía; A. Lozano; M. MañósUnidad Funcional de Cáncer de Cabeza y CuelloICO‐HUB – L’Hospitalet, Barcelona
Definición de Unidad Funcional
• Elemento de atención oncológica que reúne, en un mismo lugar y al mismo tiempo,
• A los diferentes especialistas involucrados en el manejo de una determinada patología neoplásica,
• Para diseñar la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica para cada paciente en particular.
Varón de 64 años, Sin alergias medicamentosas conocidas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
DislipemiaCirugía Dupuytren mano I
HÁBITOS TÓXICOS:
Hábito tabáquico: 30 paq/añoHábito enólico: niega
CASO CLÍNICO
1er síntoma (1/09):
Aparición de tumoración laterocervical Izda.
Crecimiento lento, pregresivo
HISTORIA ONCOLÓGICA
1er diagnóstico: Urgencias (13.4.09):
Se palpa tumoración cervical Izda de 5 cm, no dolorosa, adherida a planos profundos
No otros síntomas
Exploración ORL: No hallazgos
Realizan PAAF y solicitan TC cervical. Se deriva UFCC
HISTORIA ONCOLÓGICA
Unidad Funcional CyC
CIRUGÍA:ORL, CMF, CPL
ONC-MED ONC-RT
COORDINADOR
Cáncer cabeza y cuello
HOSPITALCAP PARTICULAR
Decisión 1er tratamiento+Radiólogo/Patólogo,..
CUIDADOSPALIATIVOS
ONCOLMÉDICA
CIRUGIA ONCOLOGIARADIOTERPIA
1ª visita
Presentación caso
1er tratamiento
75%
5%
HOSP. COMARCAL
Proceso diagnóstico / estadiación
Todas las solicitudespasan x UFCC
<21 d
<21 d
TC cervical (13.4.09)-Mazacote adenopático con centro necrótico de 49x37 mm en región IIA-III izda, provocando trombosis de la vena yugular. En contacto con el origen de la arteria carótida interna Izda.- Otras adenopatías cervicales bilaterales
-Lesión en pie de epiglotis / repliegue AE
Consultas UFCC-ORL (17.4.09):
Síntomas: dolor cervical Izdo. (analgesia 2º escalón) + disfonía grado 1
Nasofibroscopia: Lesión infiltrativa en epiglotis infrahioidea que abomba hacia el pie de epiglotisBandas libres, cuerdas vocales móviles.Exploración: no otros hallazgosTC cervical: ya realizadoPET-TC (22.4.09): lesión hipermetabólica en base de epiglotis. Mazacote adenopático a nivel II/III Izdo.
Adenopatía nivel III D PAAF (13.4.09): Ca escamoso
HISTORIA ONCOLÓGICA
Soporte analgesia
1ª VISITA < 1 semana
Comité CCC (24.4.09):
Estadiación: Ca escamoso supraglotis T3N2cM0
Dr Mañós: ¿Qué tratamiento proponemos?
Dra Lozano: ¿Está de acuerdo?
HISTORIA ONCOLÓGICA
ESTADIACION: 1 semana
Comité CCC (24.4.09):
Estadiación: Ca escamoso supraglotis T3N2cM0
Tratamiento: discusión alternativas de tratamientono quirúrgico en este paciente:
- RT sola ó QT+RT ó RT+Cetuximab- Quimioterapia de inducción
HISTORIA ONCOLÓGICA
Comité CCC (24.4.09):
Estadiación: Ca escamoso supraglotis T3N2cM0
Tratamiento: protocolo conservador de la laringe con QT inducción.
Participación en ensayo clínico TTCC-02
HISTORIA ONCOLÓGICA
UFCC: Participación multidisciplinar en EC
Información al paciente
TRAS EL COMITÉ DE TUMORES:
-Conjunta entre quien hace el diagnóstico (ORL) y quien empieza el 1er tratamiento (OM):- ORL: informa del diagnóstico de malignidad y qué supondría el tratamiento quirúrgico- OM: explica la opción de tratamiento conservador
- Se concerta 1ª visita en OM y ORT- Primera impresión entorno socio-familiar, impacto emocional. Intervención de la enfermera de proceso.
UFCC: Proceso integral de información
Mesía R. SEOM-2012
Months
Pro
babi
lity
of O
vera
ll S
urvi
val
5 YEARS
71.8%
CI 95%
[57.7 - 85.9]
TRACTAMIENTO CONSERVADOR LARINGE. PUBLICAR RESULTADOS
Majem M. Laryngoscope 2006
PF x 3 Evaluación Respuesta<RC: LT + RTnf
RC: RThf (78 Gy) 1993 – 2004
Estadi III (71 p.)
Pro
babi
lidad
SV
libr
e re
cidi
val
77% a 5 años
Months
UFCC: Conocer y publicar resultados
¿Cuál es la probabilidad aproximada de preservar la laringe con un tratamiento no quirúrgico en un tumor candidato a laringectomía?
1. 45%
2. 30%
3. 75%
4. 90%
Pregunta 1
Time (months)
10896847260483624120
Cum
ulative su
rvival
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0LARINGE FUNCIONAL
LARINGE PRESERVADA
5 YEARS
52.9%
42.4%
CI 95%
[37.9 - 67.7]
[27.7 - 57]
COMPARACION PROBABILIDAD REAL Y SIMULADA
Majem M. Laryngoscope 2006
1993 – 2004Estadi III (71 p.)
La toxicidad crónica nos hizo replantear la utilización de RThf !!!
7 Traqueostomas permanentes(1 Necrosis laríngea LT)2 Trastornos deglutorios severos
Toxicidad crónica:
{T. preservación laríngea: 53%T. preservación función laríngea: 42%
UFCC: Conocer y publicar resultados
Cambio de protocolo
Months
Pro
babi
lity
of R
ecur
renc
e Fr
ee S
urvi
val
RC – RThf
No RC -- LT
No RC -- RThf
Majem M. Laryngoscope 2006
QMT inducción permite predecir la evolución de la enfermedad.
Por tanto, permite elegir el mejor tratamiento local posterior.
UFCC: Conocer y publicar resultados
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR LARINGE. INCORPORAR NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO
<RP: LT + RTTPF x 3 Evaluación respuesta
RP/RC: RTnf+ Cetuximab
Ensayo TTCC-02 – conservador:
PF x 3 Evaluación Respuesta
<RC: LT + RT
RC: RThf
Nuestro antiguo protocolo conservador:
Nuestro actual protocolo conservador:
(Sólo estadio III)
(Estadios III - IV)
TPF x 3 Evaluación respuesta
RP: RT+ CetuximabLT
(Estadios III - IV)
<RP: LT + RT
RC: RT sola si N<N2
Cambio de protocolo
Control y coordinación adecuado de todo el proceso asistencial
PACIENTE
Citación programada
según valoración enfermera
Citación inmediata
según necesidad del enfermo
ATENCIÓNTELEFÓNICA
Germà JR. Med Clin, 2010
Contribuye a la eficiencia en la utilización de tiempo y recursos.Promueve la efectividad y calidad en la atención oncológica
1ª VISITA ONCOLOGIA ‐ OM
- Historia completa
- Exploración física y ORL
- Información del proceso de tratamiento conservador: entender el concepto tratamiento local según respuesta a QT inducción
- Evaluación posibilidades de recibir QT inducción:Con TPFCon PPFProtocolo es estudio con pacientes frágiles
-En caso de fragilidad: adaptar el tratamiento al paciente
- En caso de edad avanzada – Evaluación por oncogeriatría
1ª VISITA ONCOLOGIA ‐ RDT
- Historia completa
- Exploración física y ORL
- Información/reforzar información del proceso de tratamiento conservador.
- Información sobre:
- Proceso de planificación de RDT: porque el TAC de planificación meses previos al tratamiento.
- Toxicidad previsible y no previsible a la RDT.
- Seguimiento necesario post tratamiento
Esquema de planificación
TAC con contraste planificación previo al inicio de QMT
3 ciclos de QMT
Al inicio del 3er ciclo replantear la planificación en caso de:N3 o N2 voluminosa con respuesta tumoralPérdida de peso >10%
Comprobar máscara
Si la máscara de inmovilización es correcta,
Si la máscara no se adapta
repetir máscara y TAC
Fusionar TAC 1 y TAC 2,Ajustar volumen de GTV Planificar tratamiento
Planificar tratamiento
Salama, IJROBP.2009 Nov 1; 75 (3): 725-33
Control de tiempos entre tratamientos
REPOBLACION CELULAR
Tiempo entre QMT Tiempo entre
QMT y RDT
Interrupciones de tratamiento de RDT
1 día de interrupción supone disminución de control local 1,4%Bese, IJROBP, 2007
Pact dx de ca laringe con interrupciones tienen 68% mayor riesgo de muerte que los
paciente sin interrupciones.Fesinmeyer, IJROBP, 2010
21 dias3‐4 sem
1ª VISITA ENFERMERIA
• 1ª valoración integral de necesidades del paciente y familia.
• Educación sanitaria al paciente-familia en todo el proceso asistencial.
• Atención telefónica individualizada de seguimiento a pacientes-familias.
• Garantizar el seguimiento del paciente en su plan terapéutico.
• Mejorar la comunicación y coordinación de los diferentes niveles intra y extrahospitalarios adecuada derivación.
EVAS
Edad ( < 65 años ) ¿En qué medida se siente usted afectada emocionalmente? ( >= 4 )Karnofsky ( < 70 ) Bajo apoyo social/familiar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tratamientos Psicofarmacológicos Antecedentes Psicopatológicos En absoluto ExtremaDolorAstenia ¿Cual es su estado de ánimo actualmente ? ( < = 6 )Insomnio
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pésimo Excelente
Frecuencia Temporalidad
Tristeza, apariencia depresivaAnhedonia/ falta de interésEnlentecimiento psicomotrizDificultad para pensar / memoria/ indecisiónSíntomas de ansiedadSentimientos de culpa Aislamiento social Pensamiento de muerte/Ideación autolítica* Pérdida de reactividad (anestesia emocional)Pérdida de autoestima Frecuencia: 0 No/ 1 Pocas Veces/ 2 Frecuentemente/ 3 Casi todo el tiempo Temporalidad: Semanas 3 o más síntomas con frecuencia y temporalidad 2 = Derivación a PSO. (*) Interconsulta a PSO
SINTOMAS
EVALUACIÓN PSICOONCOLOGICA
CONSULTAS EXTERNAS
Indice de Vulnerabilidad
1
1
1
1
1 2
1 2
22
2
30
0
0
0
0
003
3
3
3
<1
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<1
<1
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>1
>1
>1
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>4
>2 >4
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>1
00 10
12
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0 1 2 3 <1
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>1
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>2
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>4
0
>1 >2 >4>1 >2 >40
1 3 <1
>1
>1
>2
>2
>4
>4
2
2
Unidad Tratamiento concomitante
Compartir un espacio en consultasVisitar a los pacientes en curso de tratamiento concomitanteMejora atención y percepción del pacienteAyuda a la coordinaciónReduce visitas duplicadas
Oncología Médica Oncología Radioterápica
Enfermera
NutriciónPACIENTE
Unidad de valoración de
respuesta
4.5.09 25.5.09 12.6.09 15.7.09 20.7.09 4.11.091er TPF 2º TPF 3er TPF
Reducción FU 20% (diarrea)
Carga Erbitux
RT(70 Gy)
Evaluación Respuesta
Disfonía 1
Dolor cervical (analgesia 2º escalón)
Peso: 84,5
Mejora disfoníaReducción dolor (analgesia 1er escalón)
Peso:85,5 Kg
L.I: RP
Mejoría disfoníaResolución dolor(deja analgesia)Anorexia 1Alopecia 2Disgeusia 2Astenia 1Diarrea 3 - Fortasec
Peso:81,3Kg
L.I: RP
Vómitos g2Alopecia g2Diarrea – g2 FortasecPeso:81,6Kg
L.I: No posible (vómitos)TC: RC de T + adenopatía Izda 40x28
Erbituxsemanal
Febricula(dosis carga)T. Cutánea 2Odino-disfagia 2 Mucositis 2Radiodermitis2
Peso:70Kg
L.I.: RC de TAdenopatía palpable 2 cm nivell II
TC cervical:RC de TNódulo residual 20x15 mm
HISTORIA ONCOLÓGICA
TRATAMIENTO RP
UFCC
UFCC
13.4.09 8.7.09 2.11.09
HISTORIA ONCOLÓGICA
VALORACIÓN DE RESPUESTA TC CERVICAL
Inicial Tras TPF Fin tratamiento
T: RP; N: EE T: RC; N: RP
Clasificación de los Vaciamientos Gangionares Cervical
• Funcional– Preserva :
• V Yugular Interna. • Esternocleidomastoideo• Nervio Espinal
• Selectivo– Exéresis de uno/dos niveles de adenopatías.
• Radical– No preserva :
• V Yugular Interna. • Esternocleidomastoideo• Nervio Espinal
Tipos de Vaciamientos Ganglionares Cervicales
Vaciamiento cervical radical I+ colgajo pectoral mayor
A.P.: (29.11.2009)‐ Límite de resección carotidea: Necrosis tisular, sin evidencia de neoplasia
‐ Vaciamiento cervical I: 6 ganglios negativos i foco ddenecrosis en músculo esquelético
Vaciamiento a 25 d. decisión CIR
Toxicidad aguda RT+Cetuximab:
- Febrícula g1 (dosis carga)- Cutánea g2 (desde 5ª semana hasta 2ª semana fin RT)- Epitelitis g2 durante 1 mes- Mucositis g3 (desde la 6ª semana durante 2 semanas) – SNG 3 semanas- Odino-disfagia g2 - Alopecia g2- Astenia g1 durante 6 semanas- Pérdida peso g2 (Peso 70 Kg)- Máximo descenso IK: 70%
HISTORIA ONCOLÓGICA
TOXICIDAD
Modelo ideal de soporte a la toxicidad
Solución en CCEE
Contacto enfermera Contacto atención Oncológica – 24 h.
Soporte toxicidad oncológica
- ResidenteOncología
– Guardia de Oncología
Asumir la toxicidad generadaCuantificarla. Modificarla?
¿ Cual es la toxicidad aguda más frecuente de los tratamientos concomitantes con RT + Platino o Cetuximab?
1. Radiodermitis
2. Neutropenia
3. Diarrea
4. Mucositis
Pregunta 2
6ª sem. RDT +CetuximabRadiodermitis G2, zonas costrosassobreinfectadas y lesiones sangrantesQueilitis G2
Debridamiento con hidrogelEn labios: Hidratación labial
6ª sem. RDT +Cetuximab Zona cervical una vez realizado el desbridamiento de las lesionesRecomendamos: Iruxol-Neo / 12h
Evolución
Ultimo control: 20.11.12
Síntomas:- Xerostomía G1- Hipoacusia grado 1- Come todo- No disfonía
Examen fisico:PS 0Peso 83 KgCavidad oral: xerostomía G1Cuello: no adenopatías.L.I: no evidencia de lesiones, cuerdas móviles
Seguiment cap i coll‐protocol conservador de la laringeCa. Laringe/hipofaringe susceptible de laringectomia total)
Mes Visita / Expl. física Bioquímica Oncològica Funció tiroïde TAC cervical RX Tòraxalternant amb Hemograma
ORT,OM* Albúmina3 x x x6 x9 x x
12 x x x
16 x20 x24 x x x x
28 x32 x36 x x x x x
42 x48 x x x x
54 x60 x x x x
Consensuar los seguimientos del pacienteRacionalizarlos
Conocer los números:Facilita la planificación
Dieta normal
Disfonía grado 1
Respira por nariz/boca
ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE
Funcionalidad deglutoria
Funcionalidad fonatoria
Funcionalidad respiratoria
Laringectomizado
Traqueostoma
OPCION LARINGECTOMIA
Jubilado
Estado actual del paciente
Vivo sin enfermedad a 4 años:
Servicios que han intervenido:ORLOncología MédicaOncología RadioterápicaEnfermería UFCC, hospital de día/RT y planta hospitalizaciónNeuro-radiologíaNutriciónPsico-OncologíaPET-TCRehabilitación
Conclusión:Minimizar la complejidad
Conclusiones• intervalos: Síntomas – Diagnóstico y Diagnóstico‐Terapéutico
• tasa de tratamiento conservador
• Simplifica circuitos
• Interacción entre especialidades ‐ Uniformidad de criterios
• Uniformidad información al paciente
• ¿Mejor coste‐efectividad?
• ¿Mejora la supervivencia?