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CLASSIFICATION DES DIABETES
Tours le 24/05/2007
Université de Rennes
Classification des Diabètes
Nouvelle classification de 1998 initiée par un comité d’experts ( dernière version de 1979)
Désormais fondée sur l’étiopathogénie et non plus sur le mode de traitement du diabète
Diabète de type 1 remplace l’ancien DID Diabète de type 2 pour l’ancien DNID
Classifications des Diabètes
1. Diabète de type 1
2. Diabète de type 2
3. Autres types spécifiques de diabètes- Défauts génétiques - Pancréatiques- Endocrinopathies- Médicamenteux/Toxiques- Autres
4. Diabète gestationnel
1- Diabète de type 1
Autoimmunité
Destruction par un processus auto immun Activités des Ac
Destruction des cellules β de Langherans conduisant à une carence complète en insuline
Diabète de type 1
Ac anti-cellules d’îlots (ICA) Présents chez + 70 % D1 VPP = 60-80% chez apparentés 1er degré d’un D1 Difficultés de dosage, absence de standardisation
Ac anti-protéine tyrosine phosphatase IA-2 Présents chez 55-75% D1 ( < 2,5% témoins) + fréquents chez patients jeunes et DR4 Persistent 1 an après Dg et diminuent
Diabète de type 1
Ac anti-glutamate décarboxylase ( GAD) Présents chez 50 – 80% D1 ( <2% témoins) Expression augmente avec l’âge, + fréquente chez DR3 Persistent plusieurs années après le diagnostic Peuvent être associés à Stiff-Man Syndrome
Intérêt de la combinaison d’Ac +++ ( anti GAD et IA-2)
Diabète de type 1
LADA = Latent Auto-immune Diabete of the Adult
Présence de marqueurs immunogénétiques spécifiques de D1 chez des patients initialement considérés comme D2
Caractéristiques spécifiques de D2 ( insulinoR) Patients + jeunes et BMI + faibles que D2 Révélation des LADA est moins brutale que D1 Anti-diabétiques oraux donnent de bons résultats dans
les 1ères années d’évolution
Diabète de type 1
Facteurs de risques Facteurs génétiques :
Prédisposition chez HLA DR3 et DR4 ( 95% D1, 60 % pop gale)
DQ asp 57 = rôle protecteur Fratrie D1 = risque de développer D1 x 15
Facteurs environnementaux : Albumine bovine chez nv-né au lait artificiel Viandes fumées ( nitrosamines) Virus ?
Diabète de type 1
Clinique : Patient jeune ( 80 % < 40 ans), maigre Sd cardinal Association possibles avec autres maladies auto-immunes
( PEAI 2) : Maladie d’Addison Dysthyroïdies Biermer Vitiligo Connectivite ( LED, SGS, myasthénie, PR)
Risque de décompensation acido cétosique Traitement par insulinothérapie
Diabète de type 1
D1 idiopathique Patients insulinopéniques sujets à l’acidocétose sans
étiologie connue Origine africaine ou asiatique Forte composante héréditaire Pas d’haplotype HLA caractéristique Déficience en insuline et besoin d’insulinothérapie sont
variables dans le temps, l’acidocétose peut n’être qu’épisodique
Diabète de type 2
Pathologie hétérogène, non auto-immune Forme la + fréquente = + 80 % de l’ensemble des
diabètes Prévalence croissante :
Dans le monde 30 millions en 1985 157 millions en 2000
Fréquence des formes asymptomatiques imposant des prélèvements sanguins systématiques pour mesurer la glycémie
Diabète de type 2
Facteurs génétiques : Forte influence génétique : atcd de D2 dans la famille
chez > 50 % des patients Jumeaux homozygotes = concordance à 90 %
Facteurs environnementaux : Déséquilibre nutritionnel Activité physique insuffisante Obésité surtout androïde
Diabète de type 2
Facteurs métaboliques : Insulinodéficience :
Réduction de la masse des cellules β Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion Diminution de l’insulinémie à jeûn lorsqu’elle est rapportée
à la glycémie va se dégrader…
Insulinorésistance : Baisse d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation
du glucose avec hyperinsulinisme compensatoire Reste stable…
Diabète de type 2
Malgré une sécrétion résiduelle, l’insuline ne peut agir donc :
Dans le foie : captation du glucose et
néoglucogénèse Dans le tissu adipeux : captation du glucose et
lipolyse Dans le muscle strié : captation du glucose et de la
glycogénèse
Autres types de diabètes spécifiques A . Défauts génétiques de la fonction des cellules β B . Défauts génétiques de l’action de l’insuline C. Diabètes pancréatiques D. Endocrinopathies E .Diabètes induits par des médicaments ou des
toxiques F. Infections G. Formes rares de diabètes liées à une pathologie
du système immunitaire H. Autres sd génétiques s’accompagnant parfois
d’un diabète
Autres types de diabètes spécifiques A) Défauts génétiques de la fonction des
cellules β MODY = Maturity Onset Diabete of the Young Formes héréditaires de diabète sucré transmise sur
mode AD Gravité variable développement chez enfant et adulte jeune Capacité sécrétoire en insuline est quantitativement
insuffisante mais sans insulinoR
Autres types de diabètes spécifiques
Chr 20, HNF-4α, MODY 1 R aux hormones stéroïdes et thyroïdiennes Homozygotie non viable S’aggrave avec complications chroniques du diabète
Chr 7, glucokinase, MODY 2 Déficience en glucokinase ⇒ conversion insuffisante
de glucose en G6P ⇒ défaut stimulation des cellules β Hyperglycémie modérée, complications peu sévères
Chr 12, HNF-1α, MODY 3 Sévérité variable
Autres types de diabètes spécifiques
Chr 13, IPF-1, MODY 4 Gène codant pour facteur 1 du promoteur à l’insuline Homozygote = agénésie pancréatique Hétérozygote = de l’intolérance au glucose au diabète
avéré
Chr 17, HNF-1β, MODY 5 Diabète sucré + déficience rénale
Maladies mitochondriales Gène codant pour l’ARNt-leucine…
Autres types de diabètes spécifiques B) Défauts génétiques de l’action de l’insuline
Insulinorésistance de type A Lépréchaunisme
Ensemble exceptionnel de malformations : nanisme, hirsutisme, dénutrition, tr. de déglutition, lipodystrophie avec insulinoR,
Caryotype Normal, Mort en qq semaines ou mois Sd d’Alström
Transmission AR, association d’obésité, cécité, surdité, diabète et hypogonadisme
Diabète lipodystrophique
Autres types de diabètes spécifiques
C) Diabètes pancréatiques Pancréatites
PCC : début vers 40 ans, favorisée par obésité et OH Traumatisme/ pancréatectomie Cancer du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose
Destruction des cellules β par surcharge ferrique Diabète survient après atteinte hépatique et cardiaque
Pancréatite fibrocalculeuse Pays tropicaux, dénutrition
Autres types de diabètes spécifiques D) Endocrinopathies
Plusieurs hormones interviennent dans la régulation de la glycémie
Le diabète peut compliquer toutes les pathologies de ces glandes
Le Dg de maladie endocrine précède souvent celui du diabète
Autres types de diabètes spécifiques
Acromégalie Action de GH s’oppose à celle de l’insuline Traitement de l’acromégalie ± insulinothérapie fortes doses
( insulinoR)
Sd de Cushing Prévalence : 50% si absence de tumeur pituitaire, 20% si
tumeur présente, 10% en cas de tumeur paranéo néoglucogénèse à partir AA issus du
catabolisme protidique, essentiellement musculaire et osseux
Action anti-insuline des stéroïdes surrénaliens
Autres types de diabètes spécifiques
Hyperthyroïdies Diabète dans 3-4 % Plusieurs facteurs :
absorption glucidique et glycogénolyse hépatique utilisation périphérique du glucose stock glycogène hépatique et sécrétion insuline
Dg : sd cardinal
Phéochromocytome Intolérance au glucose dans 40 % des cas Glycogénolyse imp. et blocage sécrétion insulinique sous
l’effet des catécholamines
Autres types de diabètes spécifiques
Glucagonome Tumeur pancréatique sécrétant du glucagon Manifestations : érythème migrateur, nécrose cutanée,
glossite, amaigrissement, anémie normochrome Diabète avec taux élevé de glucagon
Somatostinome Manifestations : amaigrissement, lithiase vésiculaire,
hypochlorhydrie, stéatorrhée Trt chirurgical
Sd de Conn
Autres types de diabètes spécifiques
Tumeurs carcinoïdes Sécrètent sérotonine avec rôle diabétogène 50% des sd carcinoïdes = intolérance au glucose
Autres types de diabètes spécifiques E) Diabètes induits par des médicaments ou
des toxiques Oestro-progestatifs
Dvt intolérance au glucose avec parfois qq diabètes Dépistage avant prescription
Pentamidine Acide nicotinique Glucocorticoïdes
Action comme le cortisol au cours du Sd de Cushing Voie générale, infiltration intra-articulaire Arrêt des produits ne permet pas toujours de recouvrer
intégrité du pancréas endocrine
Autres types de diabètes spécifiques
Hormones thyroïdiennes Diurétiques thiazidiques
Rôle de la déplétion K ? Propanolol
Bloque sécrétion d’insuline Diazoxide Agonistes β adrénergiques IFNα Diphényldantoïnes
Autres types de diabètes spécifiques F) Infections
Rubéole congénitale Cytomégalovirus
G) Formes rares de diabètes liées à une pathologie su système immunitaire
Stiff-man syndrome (« sd de l’homme raide ») Ac dirigés contre le R de l’insuline
Autres types de diabètes spécifiques H ) Autres syndromes génétiques s’accompagnant
parfois d’un diabète Sd de Down Sd de Klinefelter Sd de Turner Sd de Wolfram Ataxie de Friedreich Chorée de Huntington Sd de Laurence-Moon-Biedl Dystrophies myotoniques (Steiner) Porphyries Sd de Prader-Willi-Labhart
Diabète gestationnel
Définition : degré quelconque d’intolérance au glucose ou d’hyperglycémie franche observé au cours de la grossesse
Dvt le + svt après 20 SA Femmes à risque :
Obésité Atcd diabète gestationnel Glycosurie Atcd familiaux de diabète
Conclusion
Classification fondée sur l’origine du diabète et non la thérapeutique
Important polymorphisme Variabilité de la présentation clinique Diabète de type 2 : nouvelle pandémie ? Intérêt de la prévention et du dépistage +++
Bibliographie
The expert comitte on the diagnosis and the classification of diabetes mellitus, Diabete care, 1998, 21, 1183-97
Interêt clinique des nouveaux marqueurs biologiques du diabète sucré, E.Delgrange, Louvain med, 120,7-9, 2001
Le diabète de type 1 à marche lente (LADA) par Ch.Thivoleti
Abrégés Masson : Diabète et maladies métaboliques
Annales de biologies clinique, volume 56, numéro 4, 463-70, juillet-août 1998