Ghid ACC/AHA/ESC 2006 pentru tratamentul pacienţilor

cu aritmii ventriculare şi prevenirea morţii subite

cardiace

• Clasificarea recomandărilor• Clasa I• · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o

anumită procedură sau un tratament sunt benefice, utile şi eficiente.• Clasa II• · Condiţii pentru care există dovezi contradictorii şi/sau opinii

divergente despre utilitatea/eficienţa unei proceduri sau tratament.• Clasa IIa • · Dovezile/opiniile sunt în favoarea utilit ă ţii/ efi cacităţii. • Clasa IIb• · Utilitatea/eficacitatea este mai puţin susţinu tă prin dovezi/opinii.• Clasa III• · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o

anumită procedură/tratament nu este utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi chiar dăunătoare.

• Nivelul de dovezi• · Nivel de dovezi A: Date care derivă din multiple

trialuri clinice randomizate sau meta-analize.• · Nivel de dovezi B: Date care rezultă dintr-un

singur trial randomizat sau studii nerandomizate.• · Nivel de dovezi C: Consensul experţilor, studii de

cazuri clinice sau standardul de sănătate.• Schema de clasificare a recomandărilor şi nivelului de

dovezi sunt prezentate în Tabelul 2, care ilustrează şi cum sistemul de gradare oferă o estimare a mărimii şi gradului de certitudine al efectului terapeutic.

• Recomandările care privesc terapia au luat în con siderare:• 1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator implantabil

[ICD], medicamente antiaritmice, me to de chirurgicale, alte măsuri terapeutice).

• 2. Momentul aplicării terapiei (prevenţie primară pentru cei care sunt la risc dar care nu au avut încă aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă sau un episod de „moarte“ subită, sau prevenţie secun dară pentru cei care au avut deja un asemenea eveniment aritmic).

• 3. Scopul terapiei (susţinerea vieţii sau ameliorarea simptomelor/îmbunătaţirea calităţii vieţii).

• 4. Etiologia substratului aritmiei (boală coronaria nă, cardiomiopatie sau altele).

• 5. Statusul funcţional al pacientului (clasa func ţională NYHA)• 6. Funcţia ventriculului stâng (fracţia de ejecţie [FEVS]).• 7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventriculară mono morfă,

tahicardie ventriculară polimorfă, fibrilaţie ventriculară [FV]).

Pacienţi asimptomatici cu sau fară modificări electrocardiografice

Pacienţi cu simptome datorate probabil aritmiilor ventriculare

palpitaţii dispnee durere precordială sincopă sau presincopă Tahicardie ventriculară stabilă hemodinamic Tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic Oprirea cardiacă asistolă (oprire sinusală, bloc atrioventricular) tahicardie ventriculară fibrilaţie ventriculară activitate electrică fără puls

Managementul acut al aritmiilor specifice

Managementul stopului cardiac• Recomandări• Clasa I• 1. După stabilirea prezenţei stopului cardiac cert, sus¬pectat sau

iminent, prima prioritate trebuie să fie activarea unei echipe de răspuns capabilă să iden¬tifice mecanismul specific şi să intervină prompt. (Nivel de dovezi: B)

• 2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie începuta imediat după contactarea echipei. (Nivel de dovezi: A)

• 3. În afara spitalului, dacă este disponibil un DAE, trebuie aplicat imediat cu administrarea şocului conform algoritmului RCP descris de AHA în aso¬ciere cu International Liaison Commitee on Re¬sus¬ci¬tation (ILCOR) şi/sau European Resusci¬tation Council (ERC). (Nivel de dovezi: C)

• 4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahi¬aritmii ventriculare, când recurenţele apar după şocuri maximale (în general 360J pentru defi¬¬bri¬latoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie să fie antiaritmicul preferat pentru a încer¬ca obţinerea unui ritm stabil. (Nivel de dove¬zi: B)

• 5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau mecanismele non-tahiaritmice care determină stopul cardiac, se recomandă urmărirea algorit mu lui de RCP al AHA în asociere cu ILCOR şi/sau al ERC. (Nivel de dovezi: C)

• 6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la stopul cardiac trebuie tratate în timpul suportului vital avansat, incluzând hipoxia, dezechilibre electro litice, factori mecanici şi depleţia vole mică. (Nivel de dovezi: C)

• Clasa IIa • · În cazul răspunsului dincolo de primele 5 minute, o scurtă

(mai puţin de 90-180 sec) perioadă de RCP este rezonabilă înaintea încercării defibrilării. (Nivel de dovezi: B)

• Clasa IIb• · O singură lovitură precordială poate fi apli cată de către

personalul medical care asistă la un stop cardiac. (Nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricularămonomorfă susţinută

• Recomandări• Clasa I• 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerată a fi TV dacă

diagnosticul este neclar. (nivel de dove zi: C)• 2. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este

recomandată în orice moment al cascadei trata mentului la pacienţii suspecţi de TV mono morfă susţinută cu compromitere hemodina mică. (nivel de dovezi: C)

• Clasa IIa• 1. Procainamida intravenos (sau ajmalina în unele ţări

europene) este rezonabilă pentru tra ta mentul iniţial al pacientului cu TV mono morfă stabilă. (nivel de dovezi: B)

• 2. Amiodarona intravenos este rezonabilă la pacien ţii cu TV monomorfă susţinută insta bi lă hemodinamic, refractară la conversia cu şoc electric sau recurentă în ciuda adminis tră rii procainamidei sau altor agenţi. (nivel de dovezi: C)

• 3. Pacingul prin cateterizare transvenoasă poate fi util în tratamentul pacienţilor cu TV mo no morfă susţinută refractari la cardio ver sie sau frecvent recurentă în ciuda medicaţiei antiaritmice. (nivel de dovezi: C)

• Clasa IIb• · Lidocaiana intravenos poate fi rezonabilă pentru

tratamentul iniţial al pacienţilor cu TV monomorfă susţinută stabilă specific aso ciată cu ischemie sau infarct miocardic acut. (nivel de dovezi: C)

• Clasa III• · Blocanţii de canal de calciu ca verapamilul sau

diltiazemul nu trebuie folosiţi la pacienţi pentru a stopa tahicardia cu QRS larg de origine necunos cută, în special la pacienţii cu disfuncţie miocar dică în antecedente. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricularămonomorfă repetitivă

• Recomandări

• Clasa IIa

• · Amiodarona i.v., betablocantele şi procaina mida i.v. (sau sotalolul ori ajmalina în Euro pa), pot fi utile în tratamentul TV monomor fe repetitive în contextul bolii coronariene375 şi TV idiopatice. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventriculară polimorfă

RecomandăriClasa I1. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este

recomandată la pacienţii cu TV polimorfă susţinută cu compromitere hemodinamică şi este rezonabilă în orice moment al cascadei de trata ment. (nivel de dovezi: C)

2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienţii cu TV polimorfă recurentă, în special dacă ischemia este suspectată sau nu poate fi exclusă. (nivel de dovezi: C)

3. Încărcarea i.v. cu amiodaronă este utilă la pacien ţii cu TV polimorfă recurentă în absenţa ano ma liilor de repolarizare ca SQTL congenital sau dobândit. (nivel de dovezi: C)

4. Angiografia urgentă în vederea revascularizării trebuie avută în vedere la pacienţii cu TV poli morfă când ischemia miocardică nu poate fi exclu să. (nivel de dovezi: C)

Clasa IIbLidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil în TV polimorfă în special

asociată ischemiei acute sau infarctului miocardic acut. (nivel de dovezi: C)

Torsada vârfurilor RecomandăriClasa I1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi corectarea anomaliilor electrolitice

este recoman dată la pacienţii cu torsadă de vârfuri. (nivel de dovezi: A)2. Pacingul temporar şi pe termen lung este reco mandat la pacienţii cu torsadă de

vârfuri datorată blocului şi brahicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A) Clasa IIa1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi

câte va episoade de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval QT nor mal. (nivel de dovezi: B)

2. Pacingul temporar şi pe termen lung este rezo nabil la pacienţii cu torsadă recurentă dependentă de pauze. (nivel de dovezi: B)

3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii cu tor sa dă şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi: C)

4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)

Clasa IIb1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă

de vârfuri. (nivel de dovezi: B)2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi

LQT3. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventriculară incesantă

• Recomandări• Clasa I• · Revascularizarea şi betablocantele urmate de medicamente

antiaritmice intravenos ca procai na mida sau amiodarona sunt recomandate la pacien ţii cu TV poliformă incesantă sau recuren tă datorate ischemiei miocardice acute. (nivel de dovezi: C)

• Clasa IIa• · Amiodarona intravenos sau procainamida urmată de ablaţia

tahicardiei ventriculare pot fi eficace în tratarea pacienţilor cu TV mono formă incesantă sau recurentă. (nivel de do vezi:C)

• Clasa IIb• 1. Amiodarona intravenos şi betablocantele intra venos, separat sau

împreună, pot fi admi nistrate la pacienţii cu furtună TV. (nivel de dovezi: C)• 2. Pacing overdrive sau anestezia generală pot fi rezonabile la

pacienţii cu TV incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)• 3. Modularea măduvei spinării poate fi tentată la pacienţii cu TV

incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)

Disfuncţia ventriculară stângă postinfarct miocardic

RecomandăriClasa I1. Trebuie tratată agresiv insuficienţa cardiacă care poate apare la unii pacienţi cu

disfuncţie ventri culară stângă post-IM şi tahiaritmii ventriculare (nivel de dovezi: C)2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care poate fi prezentă la unii pacienţi cu

tahiaritmii ventriculare. (nivel de dovezi: C)3. Revascularizarea coronariană este indicată în vederea reducerii riscului de MSC la

pacienţii cu fibrilaţie ventriculară, când există dovezi docu men tate, directe, clare că ischemia acută mio car dică a precedat imediat debutul fibrilaţiei ventri culare. (nivel de dovezi: B)

4. Dacă revascularizarea coronariană nu poate fi efec tuată şi există dovezi ale unui IM şi disfunc ţie ventricualară stângă semmnificativă, prima tera pie a pacienţilor resuscitabili pentru FV trebuie să fie ICD la pacienţii care primesc tera pie medicală optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A)

5. Impantarea de defibrilator este recomandată pentru prevenţia primară pentru a reduce mortali tatea totală prin reducerea MSC la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM care sunt la cel puţin 40 zile post IM, au FE ≤30%-40%, sunt în clasă NYHA II sau III, primesc terapie optimă medicamentoasă şi au speranţă rezonabilă de supravieţuire cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A) (vezi secţiunea 1.2)

6. ICD este terapia eficientă pentru reducererea mortalităţii prin reducerea MSC la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care se prezintă cu TV susţinută instabilă hemodinamic, sub terapie medicamentoasă cronică optimă, şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A)

Clasa IIa1. Implantarea unui ICD este rezonabilă la pacien ţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, la

cel puţin 40 de zile postinfarct, care au FE ≤30%-35%, în clasa funcţională NYHA I, cu terapie medicamentoasă optimă şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: B) (vezi secţiunea 1.2)

2. Amiodarona, adesea în combinaţie cu beta blo cantele, poate fi utilă la pacienţii cu dis funcţie ventriculară stângă post-IM, cu simp tome date de TV neresponsivă la agenţii beta blocanţi. (nivel de dovezi: B)

3. Sotalolul se poate administra pentru redu cerea simptomelor induse de TV pentru pacien ţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care nu răspund la agenţii beta blocanţi. (nivel de dovezi: C)

4. Terapiile asociate defibrilatorului implanta bil, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă sau rezecţie chirurgicală şi terapia medica men toasă cu agenţi ca amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru îmbunătăţirea simpto matologiei dată de episoadele frecvente de TV susţinută sau fibrilaţie ventriculară la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM. (nivel de dovezi: C)

5. Amiodarona este recomandată pentru redu ce rea simptomelor date de TV recurente stabi le hemodinamic la pacienţii cu disfunc ţie ventriculară stângă post IMA la care nu se poate sau refuză implantarea unui defibri lator. (nivel de dovezi: C)

6. Implantarea de defibrilator este rezonabilă pentru tratamentul TV recurente la pacienţii post-IM cu funcţie ventriculară normală sau aproape normală şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: C)

Clasa IIb1. Ablaţia curativă prin radiofrecvenţă sau ami o darona pot fi utilizate în locul

terapiei cu defibrilator implantabil pentru a îmbunătăţii simptomatologia la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu TV recurentă hemodinamic stabilă care au FE >40%. (nivel de dovezi: B).

2. Amiodarona poate fi indicată la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu indi caţie pentru defibrilator implantabil, pre ci zată mai sus, pacienţi la care nu se poate sau refuză implantarea de defibrilator. (nivel de dovezi: C)

Clasa III1. Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată pentru reducerea

mortalităţii la pacienţii cu arit mii ventriculare nesusţinute, asimptomatici. (ni vel de dovezi: B)

2. Antiaritmicele de clasă IC nu trebuie utilizate la pacienţii cu istoric de infarct miocardic. (nivel de dovezi: A)

Valvulopatiile

• Recomandări• Clasa I• · Pacienţii cu valvulopatii şi aritmii ventriculare

trebuie evaluaţi şi trataţi urmărind recomandările curente pentru fiecare boală. (Nivel de dovezi: C)

• Clasa IIb• · Nu a fost stabilită cu precizie eficienţa repa ră rii

valvei mitrale sau protezării acesteia pentru a reduce riscul de MSC la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală, regurgitare mitrală severă şi aritmii ventriculare severe. (nivel de dovezi : C)

Boli cardiace congenitale RecomandăriClasa I1. Implantarea de ICD este indicată la pacienţii cu boli cardiace congenitale supravieţuitori ai unui

stop cardiac, după evaluare pentru precizarea cau zei care a provocat evenimentul şi eliminarea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este reco mandată la bolnavii care primesc terapie medi camentoasă cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)

2. Pacienţii cu boli cardiace congenitale şi TV sus ţinute spontane ar trebui sa fie supuşi unei eva luări invazive hemodinamice şi unui studiu electro fiziologic. Terapiile recomandate includ cateter-ablaţia sau rezecţia chirurgicală pentru eliminarea TV. Dacă acestea nu au succes, se recomandă implantarea unui defibrilator. (Nivel de dovezi : C)

Clasa IIaEvaluarea invazivă hemodinamică şi studiul electrofiziologic se pot efectua la pacienţii cu boli

cardiace congenitale şi sincope inex pli cabile precum şi funcţie ventriculară alte rată. În absenţa unei cauze clare reversibile, este rezonabilă implantarea unui ICD la pacien ţii care primesc terapie medicamen toa să cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)

Clasa IIbStudiul electrofiziologic poate fi luat în con si derare la bolnavii cu boli cardiace conge nitale şi TVNS

sau cupleteventriculare pentru a evalua riscul unei aritmii ventricu lare susţinute. (Nivel de dovezi : C)Clasa IIITerapia antiaritmică profilactică nu este indicată pacienţilor asimptomatici cu boli cardiace conge nitale

şi BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)