clase2013 tumores benignos de mama - Inicio - Hospital ... masas rígidas. Resonancia Magnética Nuclear Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo, tiene

Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 1

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

TUMORES BENIGNOS DE MAMA Alicia Moreno-Manzanaro Corrales

28/11/2013

INTRODUCCIÓN

Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades

con unas características clínicas, diagnósticas y de tratamiento propias.

Podemos dividirla en cinco grandes grupos1:

- Anomalías del desarrollo: se producen como resultado de una alteración

en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria

durante la organogénesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y

pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia…). Tienen una

frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados.

- Trastornos funcionales: Sd. de tensión mamaria premenstrual

(mastodinia), dolor mamario (mastalgia).

- Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis

- Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria.

- Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que

se presentan en una unidad especializada de patología mamaria2.

La mayor preocupación ante la aparición de estas lesiones es su asociación

con la patología maligna de mama, existiendo un aparente continuo histológico

entre ellas (modelo lineal de progresión), por lo que entender el riesgo de

cáncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo

clínico posterior de la mujer2,3.



CLASIFICACIÓN

� Según el riesgo asociado de desarrollar cáncer de mama.

Esta clasificación está basada en el estudio de Page y Dupont (1985),

en el que se realizó una revisión de más de 10500 biopsias de mama

por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por

un período medio de 17 años (Tabla 1)4.

Así, las pacientes con lesiones no

proliferativas el riesgo de desarrollar

cáncer de mama es el mismo que las

pacientes de su misma edad que no

padecen ninguna alteración; las que

tienen lesiones proliferativas sin

atipias presentan un riesgo relativo de

1.5-2, y por último, las pacientes con

diagnóstico histológico de lesión

proliferativa con atipias presentan una

elevación del riesgo de cáncer de

mama de 4-5 veces.

Tabla 1

Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia

mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de

diagnóstico de cáncer de mama, ya que estas mujeres son más propensas a

que se les realice una segunda biopsia, quizás debido a una mayor vigilancia o

incluso a la deformación que produce la cirugía previa5.

En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una

cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron

que las características histológicas, la edad de la mujer cuando se realiza la

biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales

determinantes del riesgo de cáncer de mama tras el diagnóstico de enfermedad

benigna de la mama. No se encontró un mayor riesgo entre las mujeres con

Lesiones sin actividad proliferativa (RR1)

- Fibradenomas

- Quistes

- Ectasia ductal

- Metaplasia apocrina

- Hiperplasia leve

Enfermedades proliferativas

1. Sin atipias (RR 1.5-2)

- Papiloma intraductal

- Hiperplasia moderada

- Hiperplasia ductal florida del tipo usual

- Adenosis esclerosante

- Cicatriz radial

2. Con atipias (RR 4-5)

- Hiperplasia ductal con atipias

- Hiperplasia lobulillas con atipias



lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese

presente.

� Según su origen histológico:

TUMORES FIBROEPITELIALES LESIONES MIOEPITELIALES

Fibroadenoma Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal

Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno) Adenosis adenomioepitelial

Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma) Adenomioepitelioma benigno

TUMORES EPITELIALES TUMORES MESENQUIMALES

Neoplasias papilares inraductales

- Papiloma central (Papiloma solitario)

- Papiloma periférico (Papilomatosis multiple, Papilomatosis juvenil)

- Papiloma atípico

Tumores vasculares benignos

- Hemangioma

- Angiomatosis (Angioma difuso)

- Hemangiopericitoma

- Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

Proliferaciones epiteliales benignas

- Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos romos, microglandular.

- Adenomas: tubular, de la lactancia, apocrino, pleomorfico, ductal.

Lipoma

- Angiolipoma

Tumores de estirpe neural:

- Neurofibroma

- Schawannoma (Neurilenoma)

Cicatriz radial/Lesión esclerosante compleja Leiomioma

TUMORES DEL PEZÓN Miofibroblastoma

Adenoma del pezón. Tumor de células granulares

Clasificación histológica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Como principio general, se puede argumentar que toda lesión nodular en la

mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas, y no

desaparece tras la menstruación debe ser consultada.

Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años y

con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia.



Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, que tras un

crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2-3 cm de media. No

suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezón en su

crecimiento, abombando en la piel, no adhiriéndose a ella ni a planos

profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

Mamografía

La American College of Radilogy (ACR) identificó las imágenes mamográficas

de las lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas

estableciendo la clasificación BIRADS en 1992 para homogeneizar los

informes de los radiólogos y condicionar un criterio y actitud común para cada

imagen mamográfica:

- BIRADS 1: mama sin imágenes patológicas

- BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos

inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni

especial seguimiento.

- BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a

una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen

variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses.

- BIRADS 4 y 5: corresponderían a imágenes sospechosas o claramente

malignas siendo necesaria su comprobación histológica.

- BIRADS 6: malignidad confirmada histológicamente.

A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna,

aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como

mínimo 2 años.2

Como toda exploración, la mamografía, el gold standard de las técnicas en

patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar

realizando otras exploraciones complementarias.



Ecografía

La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones

quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad. Debido

a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes y / o en mamas

glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica

esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos.

Modificado. Madjar H. Ecografía Mamaria. 2ªed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008

� Elastografía: esta técnica ha demostrado tener una especificidad muy

alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el

tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia

de masas rígidas.

Resonancia Magnética Nuclear

Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo,

tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello,

se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes

que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que de desea

valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la

mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jóvenes y en mamas

mamográficamente densas, con lesiones palpables y mamografía y ecografía

negativas.

Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo

de captación es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan

una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta

(Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3).

Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos de mama

FORMA Circular, ovalada CALCIFICACIONES Ninguna

CONTORNO Liso, lobulado ORIENTACIÓN AXIAL Horizontal

TAMAÑO No más de 3cm COMPRESIBILIDAD No compresible

BORDES Definidos MOVILIDAD Buena

ECOGENICIDAD Hipoecoica DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA Ninguna

TRANSMISIÓN SONORA Reforzada o indiferente



FIBROADENOMA

Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación

de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando

su carácter fibroso frente al glandular.

• Etiología : se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre

cambios en relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e

incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para

los estrógenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones

en relación al ciclo menstrual.

• Incidencia : 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el

tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante

la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años,

aunque pueden observarse a cualquier edad2,7.

• Clínica : Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario

adyacente, móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser

multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No

suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen

mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la

menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la

imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía.

En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien

definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e

hipoecoico.

Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que

ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando

áreas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento.

Variedades de Fibroadenomas

� Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jóvenes y

adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando un tamaño



considerable. Microscópicamente presentan una hiperplasia glandular

florida con una mayor celularidad del estroma.

� Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamaño mayor a los

5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar más de 10

cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el

0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece típicamente entre los 10-18

años y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetría

mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnóstico diferencial con el

tumor phyllodes es difícil.

� Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3mm de diámetro,

adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares

apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y según

algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de

mama.

La aparición de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco

frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por

Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados

histológicamente, se encontró carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6

pacientes. El 40% de los casos presentaban características histológicas

complejas, con una edad promedio de 35 años. En otra serie de 401 casos de

fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron

considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos años, se

encontró carcinoma invasivo en sólo uno de los 63 pacientes. Esta paciente

presentaba hiperplasia lobular atípica en la biopsia con aguja gruesa inicial6.

Tratamiento 8

1. Expectante : en pacientes jóvenes (<35 años), pequeño tamaño (< 3cm)

y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido ningún cambio.

En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo

de cáncer de mama, es preciso realizar al menos una citología antes de decidir

un manejo expectante. Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma



pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la

exéresis ya que el potencial de malignización es escaso.

2. Exéresis : siempre que haya duda diagnóstica, ya sea clínica,

radiológica, ecográfica o citológica. También está indicada cuando

crecen rápidamente y molestan o preocupan a la paciente.

Actualmente, la eliminación asistida por vacío guiada por ultrasonido y la

crioablación, ofrecen enfoques mínimamente invasivos para el tratamiento de

fibroadenomas pequeños (<2-3 cm)7.

� Crioablación: es una alternativa a la extirpación quirúrgica y consiste en

la eliminación del tumor por congelación que después es sustituido por tejido

fibroso o grasa. Un ensayo multicéntrico de 50 pacientes que se sometieron a

crioablación bajo guía ecográfica informó que las lesiones tienden a

desaparecer progresivamente y el 75% no eran palpables a los 12 meses de

seguimiento12-17. En otro estudio, publicado por Kaufman C.S. en la revista de

la American College of Surgeons en 2004, mostró una reducción media de

volumen de 89%, 12 meses después del tratamiento con crioablación de 57

fibroadenomas de mama que tenían un tamaño medio inicial de 2.1 cm. Para

aquellos con un tumor cuyo tamaño inicial era inferior a 2.5 cm, la reducción del

volumen promedio fue de 95% y 86% eran no palpables a los 12 meses

� Exéresis asistida por vacío guiada por ecografía (Ver Anexo): en un

estudio retrospectivo publicado en 2008 por Grady et al, se trató a 69

fibroadenomas mediante esta técnica. Hubo posibilidad de seguimiento en 52

de ellos y la tasa de recurrencia global fue del 15% (8/52).Todas las

recurrencias fueron en lesiones más de 2 cm de tamaño en la presentación

inicial. Concluyeron que el mecanismo de recurrencia fue el nuevo crecimiento

de la retención de fragmentos demasiado pequeños para ser detectados por

ultrasonidos - no la escisión incompleta de los fibroadenomas11.

HAMARTOMA

Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, si bien es cierto

que los datos de incidencia y prevalencia varían según las series consultadas.



Aparecen generalmente en mujeres de 30-50 años7. Están compuestos por

ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones

(adenolipofibroma). Coloquialmente se considera “una mama dentro de la

mama” ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que

normalmente forman la mama.

La exploración clínica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de

consistencia blanda. Habitualmente el principal método de diagnóstico

radiológico es la mamografía, donde aparecen como una masa ovalada o

lentiforme, bien circunscrita con áreas radiolúcidas que representan el tejido

adiposo, y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de

una fina y densa fibrocápsula. La ecografía tiene un papel mínimo debido a la

amplia variabilidad sonográfica.

Aunque muy escasos, existen casos descritos en la literatura de carcinoma

ductal y/o lobulillar que se originaron en el interior de hamartomas. Estos

autores encontraron en la mamografía las características típicas del

hamartoma, pero con hallazgos sugestivos de maliginidad en su interior, tales

como microcalcificaciones sospechosas, opacidades espiculadas, adenopatías

axilares sospechosas19.

El tratamiento básico consiste en la exéresis de la lesión. No se han descrito

recidivas tras una correcta extirpación18. Si se confirma mediante biopsia la

ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante7.

LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)

Los papilomas son proliferaciones exofíticas de las células epiteliales de los

conductos galactóforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentación

es variada: papiloma solitario, papiloma quístco, papilomatosis, papilomatosis

juvenil.

Las lesiones papilares son más comunes entre mujeres de 30-50 años. Cuando

se encuentran cerca del pezón, suelen presentar secreción mamaria anormal.

Sin embargo, estas lesiones también pueden ser detectadas accidentalmente

en estudios de imagen o en la biopsia realizada por otra indicación7.



Como regla general, hay que tener en cuenta que ante una telorrea

serohemática o sanguinolenta en mujeres premenopaúsicas, el papiloma

intraductal, y en mujeres postmenopaúsicas el cáncer de mama, serán la

primera causa2.

Papiloma intraductal solitario

Representan el 1.5% de la patología mamaria. Se trata de una formación

papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactóforo principal.

Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su

crecimiento puede producir una obstrucción del conducto con ectasia y

dilatación del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoración

palpable de 2-3 cm. Se han descrito casos inusuales de células atípicas o de

carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, pero por lo general

estos no se relacionan con cáncer20.

En un metaanálisis de 34 estudios publicado en 2013 por Wen y Cheng,

incluyeron a 2.236 lesiones papilares benignas, observando en un 15.7% de

ellas la presencia de células malignas en el análisis histopatológico tras la

resección quirúrgica. Lo que demuestra que, aunque existe cierto debate en la

literatura, el tratamiento recomendable es la escisión quirúrgica. Se debe

marcar el conducto galactóforo afectado canalizanándolo intraoperatoriamente,

para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante.

Una vez que el diagnóstico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia

por escisión, no se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado

atipia, no hay mayor riesgo de cáncer de mama subsecuente6.

Papilomatosis múltiple

Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones de diferente tamaño,

en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión variable.

Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres

son más jóvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un

riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. En un 4-15%

aproximadamente, la papilomatosis múltiple y el carcinoma mamario coexisten



en el diagnóstico. Un 10% de las pacientes desarrollarán cáncer de mama, que

puede detectarse en la mama con papilomatosis o en la contralateral.

- Clínica: se sospecha por telorrea sero-hemática abundante asociada a

una zona mal delimitada por palpación, que se corresponde con imágenes

mamográficas de distorsión.

- La técnica de imagen de elección es la galactografía, donde se

observan numerosos defectos de repleción en todo el árbol galactóforo

afectado.

- Tratamiento: se debe realizar una resección amplia con márgenes de

tejido sano tras la localizar e identificar todos los conductos galactofóros

afectados. Es una lesión recidivante si no se extirpa en su totalidad.

TUMOR PHYLLODES

Este tumor fue descrito por primera vez en 1838 por Johannes Muller quien lo

denominó “Cistosarcoma phyllodes” debido a su apariencia macroscópica

carnosa similar a un tumor maligno grande, además del patrón microscópico

que mostraba parecido a una hoja.Son tumores fibroepiteliales poco comunes

que constituyen sólo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios.

Histológicamente se clasifican en benignos (58%), borderline (12%) y malignos

(30%), siguiendo los criterios de pleomorfismo nuclear, índice mitótico, bordes

infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo éste último el único criterio

asociado al comportamiento agresivo, que predice el potencial metastásico.

Así presentan una amplia gama de comportamiento biológico que va desde

una masa mamaria benigna con propensión a recurrencia local, hasta un

sarcoma capaz de producir una patología metastásica distante. Este

comportamiento sarcomatoso más agresivo representa sólo el 5% de todos los

tumores phyllodes.

� Características clínicas: son más frecuentes entre mujeres de 30-50

años y se presenta como una masa mamaria única y creciente. Son por lo

general mayores que los fibreadenomas típicos, pero por lo demás tienen las

mismas características a la palpación, y su rápido crecimiento a menudo causa



un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imágenes mamarias

muestran una masa sólida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma

y tumor phyllodes benigno o maligno.

� Tratamiento: resección quirúgica, con escisión de un amplio margen de

tejido sano circundante (mayor de 1 cm) para disminuir la posibilidad de

recurrencia local. La linfadenectomía axilar o la biopsia selectiva de ganglio

centinela no son precisas en los phyllodes de ningún grado, aunque el

diagnóstico histológico confirme componente sarcomatoso, ya que la

diseminación linfática no es común en estos tumores.

El pronóstico, en general, es favorable aunque varía en función de si se trata

de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre

de enfermedad a los 5 años de hasta el 80% para las formas malignas21.

En una revisión retrospectiva publicada en 2012 de 164 pacientes con tumor

phyllodes que se sometieron a tratamiento quirúrgico se analizaron los datos

clínicos e histopatológicos y el riesgo de recurrencia. Los diagnósticos

patológicos incluyen 82 benignos (50%), 42 borderline (25.6%) y 40 malignos

(24.4 %). Los márgenes quirúrgicos estaban afectos en el 26.2%. La recidiva

local se observó en 31 pacientes (18,9 %) y 4 pacientes desarrollaron

metástasis a distancia, las 4 con tumor phyllodes maligno. Los factores de

riesgo para la recurrencia local fueron un márgenes resección positivos

(P=0,029) y el tamaño del tumor (P=0,001).

En otro estudio publicado en 2013 por Sewha Kim et al, donde se estudiaron

193 casos de tumor phyllodes, tampoco se vio relación entre la recurrencia del

tumor y el grado histológico.

LIPOMA

Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. La

prevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máxima

incidencia entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulo

solitario, de consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida a

ninguna estructura.



En la mamografía presenta un patrón nodular radiolucente con cápsula

radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor

determina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada,

facilitando el diagnóstico.

No requiere tratamiento salvo por cuestión estética.

QUISTE

Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y

contienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capa

mioepitelial externa.

Son más frecuentes en mujeres entre los 35-50 años, aunque pueden aparecer

a cualquier edad, raros antes de los 20 años y excepcionales en la

menopausia.

Clínicamente pueden palparse como nódulos bien delimitados, móviles,

redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño: desde microscópicos

hasta de varios centímetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimiento

rápido pueden ser dolorosos.

El estudio con ecografía será el que diagnosticará la naturaleza quística de la

tumoración. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)

el único motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su

tamaño y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo control

ecográfico y se procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es un

quiste complejo o con proliferación papilar en su interior, está indicada la

exéresis2.

ADENOMA

Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos con disposición y

morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y

suele presentarse en mujeres jóvenes.

Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos:



- Adenoma tubular: es el adenoma puro, clínicamente aparece como un

nódulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón.

- Adenoma ductal: variante del anterior de aparición más tardía (50 años).

Es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza por

células ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferación celular de tipo

mioepitelial.

- Adenoma de la lactancia: es la masa mamaria palpable más común en

mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta durante el embarazo o

lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm.

Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar

malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios

acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso.

Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto

debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado

el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa

persiste o aumenta de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica7.

ECTASIA DUCTAL

La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolución final de una

mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopaúsicas y

menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una

dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se

representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una

secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente

verdoso, uni o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa,

es en la práctica diaria la mejor solución posible.

ADENOSIS ESCLEROSANTE

La adenosis esclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión

palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografía.

Histológicamente se caracteriza por una proliferación mioepitelial intensa con



fibrosis. Una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia, no es necesario

ningún tratamiento adicional. El riesgo de cáncer de mama posterior en esta

población es pequeño6.

CICATRIZ RADIAL / LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA

La cicatriz radial (<1cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm) normalmente

son lesiones descubiertas en la mamografía en un screening mamario. A pesar

de ser lesiones benignas, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de

la patología maligna, incluso con la histología. Microscopicamente están

compuestas por bandas de estroma que se extienden radialmente desde un

centro retraído siendo esta apariencia muy similar a la del carcinoma infiltrante.

En la mamografía la presentación típica es la de una distorsión arquitectural

con o sin microcalcificaciones asociadas. Sugieren el diagnóstico la presencia

de un centro radiolucente, espículas largas y disociación de la imagen entre las

dos proyecciones convencionales. Sin embargo, estos signos no son fiables y

siempre se deben confirmar mediante estudio histológico.

Existe controversia en la literatura sobre la necesidad de la extirpación

quirúrgica de estas lesiones una vez diagnosticadas mediante biopsia, aunque

la mayoría de autores recomiendan su extirpación, ya que se ha visto que un

8-17% de las piezas quirúrgicas son positivas para malignidad. Además existe

alguna evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones

premalignas, lo que significa que pueden progresar lentamente de cicatriz a

hiperplasia y a carcinoma en el tiempo6.

No requieren tratamiento adicional más allá de la escisión quirúrgica.



ANEXO. BIOPSIA ASISTIDA POR VACÍO (BAV)

Las técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra más

abundante de la lesión y con ello reducir los casos de falsos negativos y los

errores de infravaloración que se producen con la biopsia con aguja gruesa

(BAG).

Técnica y resultados

Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente

bomba de vacío conectada al dispositivo, con el efecto de corte que

proporciona un bisturí giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las

muestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío hacia la cámara de

extracción de la aguja (una abertura en su parte distal), y una vez allí ser

cortadas por el bisturí interno. Las agujas que se emplean con esta técnica son

de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras de forma continua y contigua,

la cantidad y calidad de las mismas es mayor que la que se obtiene con la

BAG.

Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles

sistemas de guía: estereotáxica, ecográfica y por RM.

• La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizada y hoy se

considera la técnica más adecuada en la biopsia percutánea de las

calcificaciones mamarias sospechosas. Esta técnica se basa en las imágenes

que proporcionan dos mamografías tomadas con dos angulaciones de la zona

sospechosa. Un pequeño ordenador calcula las coordenadas de situación de la

lesión sospechosa y posteriormente se trasladan al dispositivo donde está

alojada la aguja mediante la manipulación de unos mandos que controlan los

movimientos del mismo en los tres ejes del espacio. En los modernos equipos

de estereotaxia digital, todas estas operaciones están automatizadas

• La guía por ecografía no difiere significativamente de la BAG y no aporta

un mayor rendimiento diagnóstico en los casos de biopsia de las masas

visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe de emplear como alternativa a

la BAG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la

potencial capacidad de extirpación completa de la lesión que existe con la



BAV, esta técnica puede ser muy eficaz como alternativa terapéutica en

lesiones de categoría BI-RADS 3.

• La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad, poca

disponibilidad y alto coste. Indudablemente, es la técnica idónea cuando los

hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobación de que la

mamografía y la ecografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.

Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la extirpación completa de

la lesión, en algunas situaciones es necesaria la utilización de marcadores

metálicos para identificar el lecho de la misma en previsión de que sea

necesaria su extirpación quirúrgica posterior (pacientes con un resultado de

carcinoma, lesión de alto riego o sospecha de infravaloración).

La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de la cirugía. La

introducción de dichos sistemas ha permitido la obtención de cilindros de mayor

calidad, sin embargo no se debe olvidar que existe la posibilidad de un falso

negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente las

infravaloraciones histológicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial

atípica y carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva, ya que en

aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atípica y un 10% de los

carcinoma intraductales en la BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes

en la cirugía respectivamente.

Plaza Loma S. et al (2012), es un estudio retrospectivo de 250 BAV guiadas

por estereoataxia, analizaron la tasa de falsos negativos y la subestimación

diagnóstica en relación con la biopsia quirúrgica. La tasa de falsos negativos

fue del 2%, inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutánea con

calibre de 14G (tasa media del 4%) y comparable a la obtenida en la biopsia

quirúrgica guiada por arpón. Todas las pacientes con diagnóstico de lesión

maligna en la BAV obtuvieron obtuvieron un diagnóstico de malignidad

confirmado en el estudio histológico de la pieza quirúrgica (valor predictivo

positivo del 100%)27,28.



Indicaciones

Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de guía que se vaya a

utilizar. Para la mayor parte de los radiólogos, la guía de utilización más

frecuente es la estereotáxica, cuya indicación fundamental es la biopsia de

microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener

mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de

infravaloración.

Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes son la repetición de la

biopsia tras un resultado histológico de alto riesgo o incongruente con la BAG,

la extirpación de nódulos de naturaleza probablemente benigna como

alternativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares intraquísticas e

intraductales

En un estudio realizado en China y publicado en 2013, se evaluaron los

resultados clínicos de 1578 pacientes con enfermedades benignas de mama

que fueron tratadas mediante extirpación con BAV guiada por ultrasonido. Del

total de pacientes hubo 69 recurrencias y se objetivó que las lesiones

múltiples, un tamaño de la lesión más grande, y la presencia de hematoma

fueron factores de riesgo independientes para la recurrencia. Concluyeron, por

tanto, que el uso de la BAV guiada por ultrasonido para la extirpación completa

de la enfermedad benigna de mama es segura y efectiva.



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