DRA NORMA MELENDEZ SEQUEIROS MEDICO INTERNISTA

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO : - Inspeccion

- Palpacion Metodos Auxiliares de Diagnostico. Rx (Org. funcional) Gastroscopia Citologia exfoliativa Biopsia

Interrogatorio

caracterizado por la riqueza de sntomas Escaso frecuencia de signos recogidos en la exploracin del paciente. Es examen fisico podra corroborar la presuncion diagnostica obtenida por la anamnesis, pero su negatividad no modifica el valor de las concuclusiones sugeridas de esta.Este hecho confiere al interrogatorio el primer lugar en el diagnostico sindromatico.

Antecedentes familiares

Ulcera Peptica Cancer Gastrico importante incidencia familiar Gastritis atrofica Anteceddentes personales Habitos alimentarios (tipo , horario, sust. Irritantes caf, mate oh, picantes) Alteraciones Psiquicas (ulcera peptica, gastritis)

Grupo Sanguineo (grupo O ulcera peptica. Grupo A Ca. Gastrico)

DOLOR:a.- Carcter, intensidad(ardor, sensacion de plenitud, pesadez, dolor colico, en pualada, transfixiante ) b.- Modo de inicio (agudo, insidioso) c.- Topografia (dolor referido somatico , visceral o verdadero o dolor parietal.) d.- Propagacion e.- Relacion con la ingesta f.- Evolucion con el tiempo(duracion frecuencia periodicidad ) g.- Factores que lo modifican h.- sintomas asociados.

Fisiopatologiaa del dolor Gastroduodenal:

Dolor Gatroduodenal: Obedece a las sgts causas. Dolor por contactura de las fibras musculares

aumento de presion endoluminal (lucha)colico. Dolor por afectacion de la serosa peritoneal(peritoneal)

Perivisceritis perforacion de ulcera peptica. Dolor por distension

Dilatacion aguda del estomago, Sd pilorico fase atonia Dolor por irritacion endodigestiva

Ulcera peptica , gastritis Dolor por isquemia

Volvulo de estomaago, hernia diafragmatica.

ANALISIS DE LOS DIFERENTES COMPONENTES DEL DOLOR

a.- Carcter e intensidad. b.- Modo de inicio c.- Duracion d.- Topografia del dolor e.- Propagacion del dolor f.- Relacion del dolor con las comidas. g.- Evolucion ddel dolor en el tiempo. dh.- Factores que mejoran o empeoran el dolor. i.- Sintomas asociados.

NAUSEAS Y VOMITOS.

VOMITO: Es la expulsion del contenido gastrico al exterior Se debe tener en cuenta: - Naturaleza del material expulsado. - Relacion con la ingesta - Frecuencia - Volumen del vomito - Sintomas concomitantes.

El centro del vomito se encuentra en el bulbo, su estimulacion puede ser directa (procesos cerebrales ) o indirectasa traves de un arco reflejo cuyas fibras aferentes llegan al mismo por el vago y recogen estimulos de diversos sectores del aparato digestivo. Del centro del vomito parten vias eferentes que por el frenico llegan al diafragma, por los nervios intercostales a los musculos respiratorios y a los de la pared abdominal y por el vago al estomago y sus esfinteres.

Por lo general es previo al vomito , refrido por el paciente como una sensacion de desagrado en la region epigastrica, dificil de definir y acompaado de palidez sudoracion y sialorrea. Posteriormente presentan arcadas motivadas por la contraccion simultanea, brusca e incordinada del diagragma de los musculos respiratorios accesorios y de la pared abdominal con lo que se eleva la presion intraabdominal a la par que se cierra el piloro , se contre el antro, se relaja el cardias y el esofago y tras un movimiento inspiratorio se cierra la glotis y se expulsa el contenido gastrico

Expulsin de sangre procedente del tubo digestivo por la boca. La sangre de la hematemesis procede del esfago, estmago o duodeno, nunca por debajo. Se debe precisar: - Dx diferencial con la hemoptisis (carcter organoleptico) - Volumen - Numero de episodios - Evolucion en el tiempo - Sintomas concomitantes ANAMNESIS: Antecedentes (Sd, ulceroso previo, oh, ingesta de AINES) Causas de origen extradigestivo(Uremia, discrasias sanguineas, ruptura en el tubo digestivo de un aneurisma)

Heces negras por contener sangre transformada. Las

hemorragias por debajo del ligamento de Treitz siempre se expulsan por el ano. Tambin pueden hacerlo las del tracto superior, pero estas siempre van precedidas de hematemesis CAUSAS: - Perforaciones de la pared (lcera gastroduodenal, gastritis erosivas por AINEs, etc) que perforan tambin los vasos. - Afecciones vasculares, p.e. las varices esofgicas en el sndrome de hipertensin portal

REGURGITACION

Es otro sintoma que puede estar presente en enfermedades del estomago y que consiste en el reflujo a la boca de parte del contenido gastrico. Se diferencia del vomito en que no esta precedida de nauseas y que se realiza sin esfuerso alguno. Por lo general acompaa a los eructos . ERUCTO. Es la expulsion ruidosa por la boca del aire contenido en el estomago el cual proviene por aerofagia . El eructo por lo general es un acto voluntario al que recurre el enfermo para aliviar molestiaas (distencion epigastrica, sensacion de plenitud)

AEROFAGIA.

Es la deglucion exageraada de aire atmosferico. HALITOSIS. Mal aliento. HIPO. Es un signo de origen reflejo cuyo centro se encuentra en el bulbo. Su via centripeta es el neumogastrico y la centrifuga los nervios frenicos que inervan el diafragma

EXAMEN FISICO Espacio semilunar de Traube: Sus limites son los sgts: una linea que sigue el reborde costal desde la base del apendice xifoides hasta el extremo anterior de la 10ma costilla , y un arco de convexidad superior que une estos dos puntos y que en su recorrido alcanza por arriba el VI O VII cartilago costal y por fuera llega hasta la linea axilar aanterior . El triangulo de Labbe: Es un triangulo de base inferior y vertice superior. La base es una linea que une los extremos anteriores de las costillas novenas, su vertice el apendice xifoides, el lado derecho, el lobulo izquierdo del higado y el izquiero , el limte inferointerno del espacio de traube (reborde costal)

INSPECCION A.- Abovedamiento sostenido del epigastrio. B.- Distension del epigastrio e hipocondrio izquierdo. C.- Movimiento de la region epigastrica por ondas que la

recorren de arriba abajo y de izquierda a derecha (signo de Kussmaul) D.- Abovedamiento intermitente del epigastrio (Signo de Bouveret y Cruveilhier ) Estos dos ultimos signos integran el cuadro de Sd pilorico en fase de lucha, su aparicion no es frecuente y se acompaa de dolor de tipo colico. Estos signos pueden aparecer espontaneamente o se r provocados por el golpeteo de los musculos de la pared epigastrica o la aplicacin de calor.

PALPACION.

La palpacion del segmento gastroduodenal es uno de los pasos de la palpacion profunda del abdomen y por ser tal debe ser precedida por la palpacion en mano de escultor y por la palpacion superficial que busca los cambios de tension.. Palpacion en mano de escultor: Permite registrar las alteraciones en la forma del abdomen a la altura de epigastrio y de hipocondrio

Palpacion superficial.- Permite reconocer el cambio,

localizado o generalizado, de la tension abdominal. Debe sealarse que frente a un aumento de tension en la region epigastrica, en la fosa iliaca derecha en la fosa iliaca derecha y/o en el flanco derecho o frente a un abdomen en tabla , debe pensarse entre otras etiologias que no corresponde detallar, en la perforacion abierta enperitoneo por un proceso patologic a la altura del segmento gastroduodenal.

La palpacin del segmento gastroduodenal se realiza por el mtodo

bimanual. Se colocan ambas manos paralela a la linea media, y se hace respirar al enfermo rtmicamente por la boca . Durante el tiempo inspiratorio el examinador desliza sus manos hacia arriba y forma pliegues en la superficie cutnea dado que mediante ese movimiento debe rechazar la piel y el TCSC. Durante la espiracin, recorre la region epigastrica y umbilical, por medio del descenso y profundizacin de las manos en esta zonas. En condiciones normales solo se llega a palpar un resalto de direccion horizontal , que se desplaza bajo los dedos con los movimientos respiratorios y que corresponde a la curvatura mayor del estomago. En el transcurso de la maniobra palpatoria se llegara a determinar la altura a la que se palpa dicho resalto sus caracteristicas morfologicas y su movilidad . Normalmente la curvatura mayor gastrica se palpa por debajo de la linea de Labbe lisa, roma de consistencia elastica y dotada de movilidad respiratoria

Las circunstancias que determinan que esta zona sea

palpable son el habito del paciente, un menor desarrollo del lobulo izquierdo del higado y la dolicogastria La descripcion palpatoria del proceso en cuestion se debe detallar la forma , tamao superficie consistencia, movilidad intrinseca y respiratoria y dolor provocado por la palpacion. La localizacion y movilidad respiratoria son los elementos en que se basa el diagnostico anatomico. Los demas hallazagos son los que determinan el dx etiologico.

Maniobra del Bazuqueo o Chapoteo Gastrico de Chaumel. Se coloca una o ambas manos de plano, en la parte media de la zona hipogastrica con los tres dedos medios de una sola mano o de ambas manos encimados y se realiza una serie de sacudidas bruscas. De esa manera se recorre la linea media abdominal desde epigastrio hasta apendice xifoides . El bazuqueo gastrico puede explorarse tambien mediante la colocacion de la mano izquierda paralela a la curvatura mayor gastrica , mientra que el talon de la mano derecha se apoya sobre el dorso de la palma izquierda y los 3 dedos centrales derechos realizan la exploracion del chapoteo La existencia de contenido gastrico determina la produccion de RHA caracterisiticos al producirse la movilizacion del mismo En la interpretacion de este signo interesan 2 factores a.- Tiempo transcurrido desde la ultima ingesta b.- Altura del hallazgo signologico dado que determina la localizacion de la curvatura mayor y que de ser positivo 4 a 6 horas despues de la ingesta es indice de hipotonia y/o dolicogastria si se halla por debajo del ombligo desde el momento que su presencia indica que existe una retension gastrica. Por el contrario si el tiempo transcurrido desde la ultima ingesta es mayor de 6 horas se debe pensar en la existencia de un obstaculo en el transito gastroduodenal. La altura del hallazgo depende de la retension entre el volumen del contenido gastrico y el tonismo del estomago.

Punto Doloroso Celiaco.- Se investiga realizando la compresion

del abdomen en un punto situado en la linea media , a igual distancia del apendice xifoides y del ombligo. Suele ser positivo en las dolicogastrias y en la fase de atonia del sindrome pilorico. Maniobra de Leven o signo del dolor seal.- Tiene el mismo significado que el punto doloroso celiaco . Debe realizarse cuando este es positivo. El medico se coloca detraas del enfermo que esta de pie con el dedo indice derecho busca elpunto solar y en un primer tiempo eleva el abdomen mediante el borde cubital de la mano izquierda aplicado sobre la region hipogastrica. En un segundo tiempo retira bruscamente esta ultima. Con la elevacion del abdomen se logra el cese del dolor provocado, que va ha reaparecer cuando se suspende el sosten abdominal.

Maniobra del Cinturon de Glenard.- Se utiliza para

confirmar la aparicion de un dolor espontaneo presublimente solar . Se realiza con el enfermo parado el medico se coloca detras y abraza con el borde cubital de ambas manos la region hipogastrica y eleva el abdomen. Si el dolor es de origen solar desaparece con esta maniobra para reaparecer una vez terminada la misma su significado es el mismo que de la maniobra de Leven.

Punto Paraumbilical(Centeno )Se investiga con el

enfermo en posicin de pie . El medico se sienta frente al paciente y con ambos pulgares comprime sucesivamente dos puntos situados a un travs de dedo por debajo del ombligo y aun centimetro a la derecha e izquierda del mismo respectivamente . Cuando se comprime el punto derecho y este es positivo, el enfermo experimenta dolor y se inclina hacia adelante . Su positividad debe hacer presumir la existencia de una ulcera duodenal o pilorica en actividad.

La percusion gastrica tiene como unico sentido la determinacion del espacio semilunar de traube que se caracteriza por su timpanismo y que seala la presencia de camara aerea gastrica .

Su utilidad es escasa. Normalmente la auscultacion gastrica demuestra la existencia de RHA RHA aumentados: Incremento del peristaltismo RHA disminuidos: Atonia gastrica