Clase ENAM Repaso Medicina I

REPASO MEDICINA I

DR. WALTER HIDALGO CACERES MEDICINA INTERNA

MEDICINA LEGAL Y BIOETICA

1. Varn de 70 aos, lcido, activo, con diagnostico de cncer de prstata, sin otra morbilidad. Sus hijos no quieren que se le mencione el diagnstico. El paciente solicita que se le informe el diagnstico. a qu principio tico apelara usted para informar al paciente?

a) No maleficencia

b) Justicia

c) Solidaridad

d) Beneficencia

e) Autonoma

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Repaso Medicina I Dr. Walter Hidalgo Cceres 3

PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA (Primum non nocere)

Abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar dao o perjudicar a otros.

Es un imperativo tico vlido para todos, no slo en el mbito biomdico sino en todos los sectores de la vida humana.

En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretacin adecuada pues a veces las actuaciones mdicas daan para obtener un bien.

Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El anlisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17(4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med, Sum, 377-380. Curso ENAM 2011


PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Obligacin de actuar en beneficio de otros,

promoviendo sus legtimos intereses y suprimiendo prejuicios.

En medicina, promueve el mejor inters del paciente pero sin tener en cuenta la opinin de ste. Supone que el mdico posee una formacin y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aqul sabe (y por tanto, decide) lo ms conveniente para ste. Es decir "todo para el paciente pero sin contar con l".

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17(4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med, Sum, 377-380.

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PRINCIPIO DE JUSTICIA Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las

situaciones de desigualdad (ideolgica, social, cultural, econmica, etc.). En nuestra sociedad, aunque en el mbito sanitario la igualdad entre todos

los hombres es slo una aspiracin, se pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligacin de tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales para disminuir las situaciones de desigualdad.

El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales) y un principio material (determinar las caractersticas relevantes para la distribucin de los recursos sanitarios: necesidades personales, mrito, capacidad econmica, esfuerzo personal, etc.).

La relacin mdico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de autonoma, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17(4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med, Sum, 377-380. Curso ENAM 2011 Repaso Medicina I

Dr. Walter Hidalgo Cceres 6

PRINCIPIO DE AUTONOMA La autonoma expresa la capacidad para darse normas o reglas a

uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonoma tiene un carcter imperativo y debe

respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autnomas o presenten una autonoma disminuida ( personas en estado vegetativo o con dao cerebral, etc.), en cuyo caso ser necesario justificar por qu no existe autonoma o por qu sta se encuentra disminuida.

En el mbito mdico, el consentimiento informado es la mxima expresin de este principio de autonoma, constituyendo un derecho del paciente y un deber del mdico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista tico y suponen que el objetivo del mdico es respetar esta autonoma porque se trata de la salud del paciente.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17(4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med, Sum, 377-380. Curso ENAM 2011 Repaso Medicina I

Dr. Walter Hidalgo Cceres 7

1. Varn de 70 aos, lcido, activo, con diagnostico de cncer de prstata, sin otra morbilidad. Sus hijos no quieren que se le mencione el diagnstico. El paciente solicita que se le informe el diagnstico. a qu principio tico apelara usted para informar al paciente?

a) No maleficencia

b) Justicia

c) Solidaridad

d) Beneficencia

e) Autonoma

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2. Son funciones de los comits ticos de investigacin clnica (CEIC):

a) Evaluar los aspectos metodolgicos, ticos y legales de los ensayos clnicos

b) La firma del contrato econmico

c) Fijar las retenciones que se aplicarn por parte de las fundaciones de investigacin

d) Decidir si un hospital participa o no en un ensayo clnico

e) Luchar preferentemente por los ensayos clnicos no promovidos por la industria farmacutica

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Son funciones de los Comits ticos de Investigacin Clnica

Ponderar los aspectos metodolgicos, ticos y legales del protocolo propuesto, as como el balance de riesgos y beneficios.

Evaluar la idoneidad del protocolo en relacin con los objetivos del estudio, su eficiencia cientfica (la posibilidad de alcanzar conclusiones vlidas, con la menor exposicin posible de sujetos) y la justificacin de los riesgos y molestias previsibles, ponderadas en funcin de los beneficios esperados para los sujetos y para la sociedad.

Evaluar la idoneidad del equipo investigador para el ensayo propuesto, teniendo en cuenta su experiencia y capacidad investigadora para llevar adelante el estudio, en funcin de sus obligaciones asistenciales y de los compromisos previamente adquiridos con otros protocolos de investigacin.

Evaluar la informacin escrita sobre las caractersticas del ensayo que se dar a los posibles sujetos de la investigacin, o en su defecto, a su representante legal, la forma en que dicha informacin ser proporcionada y el tipo de consentimiento que va a obtenerse.

Comprobar la previsin de compensacin y tratamiento que se ofrecer a los sujetos participantes en caso de lesin o muerte atribuibles al ensayo clnico, y del seguro o indemnizacin para cubrir las responsabilidades a que haya lugar.

Conocer y evaluar el alcance de las compensaciones que se ofrecern a los investigadores y a los sujetos de la investigacin por su participacin.

Realizar el seguimiento del ensayo clnico desde su inicio hasta la recepcin del informe final.

Sacristn JA, Soto J, Galende I. Evaluacin crtica de ensayos clnicos. Med Clin (Barc) 1993; 100:780-787. Moreno J, Gonzlez Gabaldn B. El sistema social y la acreditacn del ensayo clnico. Med Clin (Barc) 1990; 94:61-64. Laporte JR. Principios bsicos de investigacin clnica. Madrid: Zeneca Farma, 1993.

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2. Son funciones de los comits ticos de investigacin clnica (CEIC):

a) Evaluar los aspectos metodolgicos, ticos y legales de los ensayos clnicos

b) La firma del contrato econmico

c) Fijar las retenciones que se aplicarn por parte de las fundaciones de investigacin

d) Decidir si un hospital participa o no en un ensayo clnico

e) Luchar preferentemente por los ensayos clnicos no promovidos por la industria farmacutica

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REUMATOLOGA

3. Sobre la terapia en Artritis Reumatoide, marque verdadero (V) o Falso (F) ( ) El Metrotexate es un antirreumtico modificador de enfermedad con toxicidad heptica y hematolgica ( ) El principal efecto de la prednisona en la terapia es modificar la progresin de la enfermedad ( ) El uso de AINES est indicado en el manejo del dolor y la inflamacin ( ) El Infliximab y el etanercept son inhibidores del factor de necrosis tumoral eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide por su efecto antiinflamatorio ( ) El principal efecto adverso de la hidroxicloroquina es la retinopata pigmentaria a) VFVVV b) VFVFF c) FVVFF d) FVVVV e) VFVVF

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EFECTOS HEPATICOS DE METOTREXATE El metotrexato puede causar una elevacin de las enzimas

hepticas y hepatotoxicidad representada por fibrosis portal y cirrosis. En el 15% de los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide se produce un aumento de las transaminasas.

Estos incrementos suelen ser pasajeros y asintomticos y no son predictores de una enfermedad heptica subsiguiente.

Sin embargo, el uso prolongado de metotrexato puede conducir a una hepatotoxicidad crnica, potencialmente fatal.

Se han desarrollado casos de hepatotoxicidad despus de tratamientos > 2 aos y dosis acumuladas de > 1.5 g.

Como las pruebas de la funcin heptica pueden ser normales durante un tratamiento prolongado con metotrexato independientemente de que se est desarrollando una fibrosis o cirrosis, se recomiendan llevar a cabo peridicamente biopsias hepticas. Anon. Drugs for rheumatoid arthritis. Med Lett Drugs Ther. 2000; 42:57-64.

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USO DE ANALGSICOS Y AINES EN ARTRITIS REUMATOIDE

Los analgsicos y AINEs ofrecen una ayuda sintomtica para el dolor y/o la inflamacin.

No deben usarse como frmaco nico y no reemplazan a los DMARDs.

El uso de un AINE en personas con alto riesgo de eventos GI debe ir asociado al empleo de un inhibidor de la bomba de protones (alternativamente pudiera usarse un Coxib). Usar con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular.

(RECOMENDACIN GRADO A Y D) MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007

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USO DE CORTICOIDES EN ARTRITIS REUMATOIDE Son tiles en el manejo del dolor y la inflamacin

articular. Usar en la menor dosis (< 15mg) y por el menor

tiempo posible. No deben ser usados como monoterapia y su uso

requiere una confirmacin previa del diagnstico.

Se debe acompaar de profilaxis de osteoporosis inducida por esteroides con calcio y vitamina D.

(RECOMENDACION GRADO A Y D)

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007

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TOXICIDAD OCULAR POR HIDROXICLOROQUINA

La retinopata temprana por hidroxicloroquina es definida como un escotoma paracentral adquirido detectable en el campo visual sin ningn dato observable en el fondo de ojo.

Una retinopata avanzada se define por la presencia del escotoma con atrofia del epitelio pigmentario en el examen del fondo de ojo.

El hallazgo clsico de la toxicidad retiniana es la maculopata en ojo de buey, que se describe por un rea de despigmentacin del epitelio pigmentario retiniano rodeada por un anillo de hiperpigmentacion.

Otros efectos secundarios incluyen depsitos corneales, disminucin de la visin nocturna, y alteraciones en la visin al color, especialmente en el espectro azul amarillo.

Raramente puede dar lugar a atenuacin arteriolar, constriccin vascular y palidez papilar

IMSS. Gua de referencia rpida. Toxicidad ocular por uso de Cloroquina o Hidroxicloroquina.

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3. Sobre la terapia en Artritis Reumatoide, marque verdadero (V) o Falso (F) ( ) El Metrotexate es un antirreumtico modificador de enfermedad con toxicidad heptica y hematolgica ( ) El principal efecto de la prednisona en la terapia es modificar la progresin de la enfermedad ( ) El uso de AINES est indicado en el manejo del dolor y la inflamacin ( ) El Infliximab y el etanercept son inhibidores del factor de necrosis tumoral eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide por su efecto antiinflamatorio ( ) El principal efecto adverso de la hidroxicloroquina es la retinopata pigmentaria a) VFVVV b) VFVFF c) FVVFF d) FVVVV e) VFVVF

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4. Cul de las siguientes es la manifestacin articular ms frecuentes en pacientes con LES?:

a) Artritis migratoria y fugaz.

b) Osteonecrosis asptica.

c) Rigidez matutina.

d) Tenosinovitis.

e) Artropata de Jaccoud.

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MANIFESTACIONES ARTICULARES

Snchez-Rodrguez SH, Barajas-Vsquez GE, Ramrez-Alvarado ED, Moreno-Garca A et al. Lupus eritematoso: enfermedad autoinmune sistmica y rgano especfica. Rev Biomed 2004; 15(3): 173-180

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4. Cul de las siguientes es la manifestacin articular ms frecuentes en pacientes con LES?:

a) Artritis migratoria y fugaz.

b) Osteonecrosis asptica.

c) Rigidez matutina.

d) Tenosinovitis.

e) Artropata de Jaccoud.

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5. En qu enfermedad se observan cristales de monourato de sodio en el lquido sinovial?

a) Pseudogota

b) Gota

c) Amiloidosis

d) Tuberculosis

e) Lupus eritematoso sistmico

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GOTA La gota es una enfermedad metablica por

sobresaturacin de cristales de urato monosdico en las articulaciones

La presencia de cristales de urato monosdico en lquido articular o en tofos, un mtodo de identificacin poco prctico, se requiere para el diagnstico definitivo de la gota.

Fernndez DG, Londoo J, Santos P, Reyes E, y Valle R. Tratamiento de la gota aguda. Revista Med 17 (2): 245-251, 2009 Pea O, Bobbio L, Galarza C, Barquinero A, Castro M. Depsitos cutneos generalizados como manifestacin inicial de gota. Folia dermatol. Peru 2007; 18 (3): 131-135

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5. En qu enfermedad se observan cristales de monourato de sodio en el lquido sinovial?

a) Pseudogota

b) Gota

c) Amiloidosis

d) Tuberculosis

e) Lupus eritematoso sistmico

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6. En la artritis bacteriana aguda de rodilla, la conducta teraputica inmediata es:

a) Drenaje de lquido sinovial y AINES

b) Antibitico parenteral y drenaje

c) Antibiticos orales y AINES

d) Antibiticos intra-articulares

e) Observacin

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TRATAMIENTO INICIAL EN ARTRITIS BACTERIANA AGUDA

Debe realizarse lo antes posible, una vez tomadas las muestras para la posterior identificacin del germen.

El tratamiento comienza ya al extraer el lquido articular del que se debe obtener la mayor cantidad posible, aunque puede que posteriormente sea preciso un drenaje quirrgico.

Se debe comenzar empricamente la antibioterapia sistmica en funcin de diversos factores, enfermedades subyacentes, tincin de Gram y clnica del paciente.

C. Recarte Garca-Andrade, R. Garca Alonso, J.A. Avils Izquierdo y V. Pardo Guimerd. Artritis de origen infeccioso. JANO . 2003. VOL. 65(1485): 30-34

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6. En la artritis bacteriana aguda de rodilla, la conducta teraputica inmediata es:

a) Drenaje de lquido sinovial y AINES

b) Antibitico parenteral y drenaje

c) Antibiticos orales y AINES

d) Antibiticos intra-articulares

e) Observacin

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CARDIOLOGA

7. Seale la respuesta correcta respecto al shock: a) En el shock hipovolmico la presin venosa central

y la presin de enclavamiento pulmonar estn elevadas.

b) El shock secundario a insuficiencia suprarrenal no precisa de volumen ni vasopresores para su tratamiento.

c) El tratamiento inicial del shock sptico debe ser la dobutamina.

d) El shock se define por hipotensin, gasto cardaco bajo y resistencias vasculares altas.

e) El shock cardiognico es un fallo primario de bomba que produce disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos y elevacin de las presiones vasculares pulmonares.

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SHOCK CARDIOGNICO El shock cardiognico es la forma ms grave

de fallo cardaco y habitualmente la causa primaria es un fallo de la funcin miocrdica.

Hemodinmicamente el shock cardiognico

cursa con un GC bajo, una presin venosa central (PVC) alta, una presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas.

Filbin, Michael R (diciembre de 2008). Shock, Septic (en ingls). Infectious Diseases. eMedicine.com Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines (artculo completo disponible en ingls). Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54.

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SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO

El perfil hemodinmico es similar al del shock hemorrgico, es decir, RVS elevadas y GC y presiones de llenado bajas.

Filbin, Michael R (diciembre de 2008). Shock, Septic (en ingls). Infectious Diseases. eMedicine.com Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines (artculo completo disponible en ingls). Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54.

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TIPOS DE SHOCK

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7. Seale la respuesta correcta respecto al shock: a) En el shock hipovolmico la presin venosa central

y la presin de enclavamiento pulmonar estn elevadas.

b) El shock secundario a insuficiencia suprarrenal no precisa de volumen ni vasopresores para su tratamiento.

c) El tratamiento incial del shock sptico debe ser la dobutamina.

d) El shock se define por hipotensin, gasto cardaco bajo y resistencias vasculares altas.

e) El shock cardiognico es un fallo primario de bomba que produce disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos y elevacin de las presiones vasculares pulmonares.

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8. Paciente de 41 aos de edad, presenta edema de miembros inferiores, aumento inspiratorio de la presin en la vena yugular (signo de Kussmaul), presencia de 4 ruido cardiaco, ascitis y engrosamiento simtrico de las paredes ventriculares, fraccin de eyeccin 55 %. El diagnstico ms probable es:

a) Miocarditis hipertrfica

b) Miocarditis viral

c) Miocardiopata alcohlica

d) Cardiomiopatia restrictiva

e) Miocardiopata chagsica

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Clasificacin de las miocardiopatias

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MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Existen 2 rasgos mas llamativos

Hipertrofia ventricular izquierda asimtrica y a menudo hipertrofia del tabique interventricular

SAM (movimiento sistolico anterior)

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MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Presenta la trada compuesta

Por: soplo sistlico parasternal

Pulso carotdeo bisferiens

El doble o triple latido apical

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Miocardiopata Hipertrfica: Examen Fsico

En ausencia de obstruccin subartica

Puede ser normal

Apex prominente con 4R palpable

4 ruido

Insuficiencia mitral

Con obstruccin subartica

Soplo de eyeccin que aumenta con Valsalva

Pulso celer

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MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

El patrn hemodinmico restrictivo se define por: 1. El aumento de la presin venosa pulmonar y yugular, que se

acenta a veces durante la inspiracin (signo de Kussmaul). 2. La ausencia de dilatacin ventricular o cardiomegalia

(ventrculo izquierdo menor de 110 mL/m2). 3. Una funcin sistlica normal o poco alterada (fraccin de

eyeccin del 50-70%). 4. La curva de la presin diastlica ventricular muestra a veces la

imagen tpica del dip-plateau (morfologa en raz cuadrada). A diferencia del patrn constrictivo, sin embargo, la elevacin de las presiones diastlicas de las cuatro cavidades es asimtrica: las del lado izquierdo superan en ms de 5 mmHg a las del derecho, diferencia que se acenta con el ejercicio o la perfusin de lquidos.

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8. Paciente de 41 aos de edad, presenta edema de miembros inferiores, aumento inspiratorio de la presin en la vena yugular (signo de Kussmaul), presencia de 4 ruido cardiaco, ascitis y engrosamiento simtrico de las paredes ventriculares, fraccin de eyeccin 55 %. El diagnstico ms probable es:

a) Miocarditis hipertrfica

b) Miocarditis viral

c) Miocardiopata alcohlica

d) Cardiomiopatia restrictiva

e) Miocardiopata chagsica

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9. Durante el servicio social obligatorio, el odontlogo le enva una paciente de 28 aos con antecedente de estenosis mitral de origen reumtico a quien se le va a extraer un molar. Para prevenir el desarrollo posterior de endocarditis infecciosa, la conducta ms apropiada es: a) Ampicilina 2 g. IV y Gentamicina 1.5 mg/Kg IV 30

minutos antes del procedimiento b) Ampicilina 2 g. va oral una hora antes del

procedimiento c) Clindamicina 600 mg. va oral una hora antes del

procedimiento d) No necesita profilaxis e) Solicitar un electrocardiograma y hemocultivo

previos

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Toms I, Diz P, LimeresJ, Outumuro M, Caamao F, Fernndez J, Vzquez E. Pautas de profilaxis antibitica de Endocarditis Bacteriana, recomendadas por los odontlogos en Espaa. Med Oral 2004;9:56-62.

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9. Durante el servicio social obligatorio, el odontlogo le enva una paciente de 28 aos con antecedente de estenosis mitral de origen reumtico a quien se le va a extraer un molar. Para prevenir el desarrollo posterior de endocarditis infecciosa, la conducta ms apropiada es: a) Ampicilina 2 g. IV y Gentamicina 1.5 mg/Kg IV 30

minutos antes del procedimiento b) Ampicilina 2 g. va oral una hora antes del

procedimiento c) Clindamicina 600 mg. va oral una hora antes del

procedimiento d) No necesita profilaxis e) Solicitar un electrocardiograma y hemocultivo

previos

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10. Paciente varn de 40 aos sin antecedentes previos, hemodinmicamente estable, acude a emergencia por primer episodio de palpitaciones documentndose fibrilacin auricular. Su mejor eleccin sera:

a) Cardioversin elctrica sincronizada

b) Beta-bloqueadores intravenosos

c) Anticoagulacin con Warfarina

d) Digoxina va oral

e) Antiagregacin con aspirina + clopidogrel

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Manejo de la Fibrilacin Auricular de Reciente Inicio

La digoxina sola es la medicacin con menor influencia sobre la capacidad de reversin a sinusal, seguida de los bloqueantes del nodo A-V.

Los antiarrtmicos del grupo 1C tienen una capacidad de reversin mayor que el resto de los tratamientos, adems de poseer una mayor rapidez en conseguirlo.

Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. From the Advanced Life Support Working Group 1 and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001;48: 211-21

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Manejo de la Fibrilacin Auricular de Reciente Inicio

En el tratamiento con estos frmacos se benefician de forma especial el grupo de pacientes con antecedentes previos, el de menor evolucin con la arritmia y el de menor edad, en los que se consiguen diferencias estadsticamente significativas.

Hoy da incluso es recomendado por algunos grupos para la reversin a sinusal en modo intravenoso en el subgrupo de pacientes con menos de 24 horas de evolucin y sin afectacin hemodinmica.

Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. From the Advanced Life Support Working Group 1 and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001;48: 211-21

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10. Paciente varn de 40 aos sin antecedentes previos, hemodinmicamente estable, acude a emergencia por primer episodio de palpitaciones documentndose fibrilacin auricular. Su mejor eleccin sera:

a) Cardioversin elctrica sincronizada

b) Beta-bloqueadores intravenosos

c) Anticoagulacin con Warfarina

d) Digoxina va oral

e) Antiagregacin con aspirina + clopidogrel

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11. Un paciente de 80 aos acude al mdico tras haber presentado un sincope brusco mientras suba un tramo de escaleras. La exploracin fsica muestra un soplo sistlico eyectivo III/VI, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Qu exploracin diagnstica solicitara en primer lugar?: a) Un test en tabla basculante. b) Un Holter de 20 horas. c) Un ecocardiograma- Doppler. d) Un estudio electrofisiolgico. e) Una prueba de esfuerzo.

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INDICACIONES BASICAS DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO

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11. Un paciente de 80 aos acude al mdico tras haber presentado un sincope brusco mientras suba un tramo de escaleras. La exploracin fsica muestra un soplo sistlico eyectivo 3 sobre 6, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Qu exploracin diagnstica solicitara en primer lugar?: a) Un test en tabla basculante. b) Un Holter de 20 horas. c) Un ecocardiograma- Doppler. d) Un estudio electrofisiolgico. e) Una prueba de esfuerzo.

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12. Puede auscultarse un tercer tono fisiolgico en todas excepto una de las siguientes circunstancias:

a) En adultos jvenes, fuertes, sanos.

b) En atletas.

c) En mujeres gestantes.

d) En pacientes mixedematosos.

e) En pacientes con enfermedades febriles.

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EL TERCER RUIDO CARDIACO

Se produce por un llenado ventricular rpido y turbulento (sobrecarga de volumen).

Puede ser fisiolgico en determinadas situaciones, como: En nios Situaciones de alto gasto cardaco Durante el ejercicio... Sin embargo, un paciente mixedematoso tendra tendencia a la bradicardia y a una contractilidad menor, por lo que su situacin hemodinmica no justificara como normal un tercer tono

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12. Puede auscultarse un tercer tono fisiolgico en todas excepto una de las siguientes circunstancias:

a) En adultos jvenes, fuertes, sanos.

b) En atletas.

c) En mujeres gestantes.

d) En pacientes mixedematosos.

e) En pacientes con enfermedades febriles.

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DERMATOLOGA

13. Un paciente de 52 aos presenta por primera vez una erupcin de lesiones pruriginosas, habonosas, diseminadas por toda la superficie corporal, de evolucin fugaz. Cul de los diagnsticos siguientes es el ms probable?

a) Urticaria aguda.

b) Angioedema hereditario.

c) Erisipela.

d) Carbunco.

e) Vasculitis.

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URTICARIA AGUDA

Es una dermatosis caracterizada por ppulas eritematosas, llamadas habones, que se localizan en cualquier parte del cuerpo, pueden ser pruriginosas y su curso habitual es el de desaparecer en unas horas.

Estas lesiones estn formadas por extravasacin plasmtica y dilatacin de los vasos.

Aguda: los brotes duran menos de 6 semanas. Criado PR, Fachini Jardim Criado R, Maruta C, Costa Martins JE, Rivitti E. Urticaria. An.Bras.Dermatol 2005, v.80 n.6: 183-185.

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ANGIOEDEMA HEREDITARIO

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ERISIPELA

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CARBUNCO

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VASCULITIS

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13. Un paciente de 52 aos presenta por primera vez una erupcin de lesiones pruriginosas, habonosas, diseminadas por toda la superficie corporal, de evolucin fugaz. Cul de los diagnsticos siguientes es el ms probable?

a) Urticaria aguda.

b) Angioedema hereditario.

c) Erisipela.

d) Carbunco.

e) Vasculitis.

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14. El tipo ms frecuente de melanoma maligno en ancianos es:

a) Melanoma de extensin superficial.

b) Melanoma nodular

c) Melanoma lntigo maligno.

d) Melanoma lentiginoso acral.

e) Melanoma amelantico

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MELANOMA DE EXTENSIN SUPERFICIAL

Se trata de la variedad ms comn, suponiendo alrededor del 70% de los melanomas cutneos en la poblacion general.

Se cree que hasta un 40% de estas lesiones tendran su origen en la transformacin maligna de nevus displsicos, siendo el origen del 60% restante la transformacin maligna directa de melanocitos epidrmicos.

Aunque el melanoma de extensin superficial puede desarrollarse en cualquier localizacin, sus zonas preferentes son las piernas en las mujeres y la espalda en los varones.

Acosta AE, Fierro E, Velsquez VE, Rueda X. Melanoma: patognesis, clnica e histopatologa. Rev Asoc Col Dermatol. Volumen 17, nmero 2, junio de 2009, pg. 87, 108.

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MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL EN ESPALDA

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MELANOMA NODULAR

Supone el 10-15% de los melanomas malignos, siendo por su frecuencia la segunda forma clnica.

Habitualmente se trata de un tumor maligno de melanocitos epidrmicos, que aparece "de novo" sobre una piel clnicamente normal sin fase de crecimiento radial preexistente, aunque tambin puede asociarse a nevus previos.

Macroscpicamente son lesiones ppulo-nodulares, polipoides, a veces pediculadas y ulceradas


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MELANOMA NODULAR

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MELANOMA LNTIGO MALIGNO

El melanoma sobre lntigo maligno es un trastorno producido en superficies expuestas al sol, que afecta tpicamente a personas en la 7 u 8 dcadas de la vida.

Histolgicamente se caracteriza por un incremento en el nmero de melanocitos atpicos en la capa basal epidrmica.

La fase de crecimiento radial de esta neoplasia se caracteriza por su larga duracin, de 5 a 15 aos, o incluso ms.

Tpicamente se inicia como una lesin maculosa pigmentada, heterocrmica, con frecuentes reas de coloracin ms tenue, e incluso zonas acrmicas que corresponden a zonas de regresin


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MELANOMA LNTIGO MALIGNO

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MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL Es particularmente frecuente en las razas negras y

asitica, mientras que en la raza blanca representa menos del 5% de todos los melanomas.

El melanoma lentiginoso acral tiene una menor asociacin que otros tipos de melanoma respecto a nevus displsicos y exposicin solar crnica o quemaduras solares, desconocindose el papel de otros posibles agentes etiolgicos.

Las localizaciones ms frecuentes son los dedos del pie, seguidos por la regin palmar de las manos.


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MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

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14. El tipo ms frecuente de melanoma maligno en ancianos es:

a) Melanoma de extensin superficial.

b) Melanoma nodular

c) Melanoma lntigo maligno.

d) Melanoma lentiginoso acral.

e) Melanoma amelantico

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15. Qu paniculitis se asocia a Sarcoidosis?

a) Eritema indurado de Bazin

b) Eritema nodoso

c) Necrosis pancretica

d) Poliangeitis microscpica

e) Vasculitis nodular

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Eritema Nodoso El eritema nodoso (EN) es una reaccin cutnea que puede

ser desencadenada por una gran variedad de procesos. Se manifiesta por mltiples ndulos o placas inflamatorios

rojizos de 1-10 cm, de aparicin brusca, mltiples y simtricos, irregulares, que se localizan en la cara anterior de las piernas.

Las lesiones evolucionan de modo similar a un hematoma, desde rojo a violceo, se resuelven espontneamente en 3-6 semanas aunque suelen recidivar, no se ulceran ni dejan cicatriz ni atrofia.

El EN migrans y el EN crnico se consideran variantes de la misma enfermedad (Schwartz RA, 2007).

Es la paniculitis ms frecuente.

(Garca-Porra C, 2000; Schwartz RA, 2007; Requena L, 2008; Kakourou T, 2001; Gonzlez-Gay MA, 2001)

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Causas de Eritema Nodoso

(Garca-Porra C, 2000; Schwartz RA, 2007; Requena L, 2008; Kakourou T, 2001; Gonzlez-Gay MA, 2001)

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15. Qu paniculitis se asocia a Sarcoidosis?

a) Eritema indurado de Bazin

b) Eritema nodoso

c) Necrosis pancretica

d) Poliangeitis microscpica

e) Vasculitis nodular

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16. Son tiles para el diagnstico de vitligo, EXCEPTO:

a) Examen con lmpara de Wood

b) Niveles de TSH

c) Biopsia cutnea

d) Glicemia

e) cido flico y vitamina B12

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DIAGNOSTICO DE VITILIGO El diagnstico es clnico y puede ayudar la lmpara de

Wood, especialmente, en personas blancas o en lesiones ubicadas en reas cubiertas, pues intensifica el color blanco de la lesin.

En algunos casos puede tener utilidad una biopsia, para descartar otras patologas que puedan confundirse clnicamente, como LES, tia corporal o lepra.

Determinar ciertos parmetros analticos, con el fin de descartar enfermedades asociadas: TSH y hormonas tiroideas y hemograma y bioquimica completa.

De acuerdo con otros hallazgos en la historia clnica y el examen fsico, se debe solicitar cortisol, anticuerpos antitiroideos y niveles de vitamina B12.

Sehgal VN, Srivastava G. Vitiligo: compendium of clinicoepidemiological features. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73:149-56. Taeb A, Picardo M, other VETF members. The definition and assessment of vitiligo: a consensus report of the Vitiligo European Task Force. Pigment Cell Res. 2007;20:27-35 Fitzpatrick T, Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, et al. Dermatology in general medicine. 7th edition. United States of America: Editorial McGraw-Hill; 2008. p. 616-1.

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Glicemia: Vitiligo asociado a Diabetes mellitus

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16. Son tiles para el diagnstico de vitligo, EXCEPTO:

a) Examen con lmpara de Wood

b) Niveles de TSH

c) Biopsia cutnea

d) Glicemia

e) cido flico y vitamina B12

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HEMATOLOGA

17. Cul de las siguientes anemias no suele ser microctica?:

a) Sideroblstica hereditaria

b) Talasemias.

c) Esferocitosis hereditaria

d) Anemia por metrotexate.

e) Saturnismo.

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Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrisons principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336 Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT, Junc Piera J, Vives-Corrons JL, Martn-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valent P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669

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ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Es una enfermedad gentica (75% de los casos son

autosmicos dominante y el otro 25% corresponde a un patrn autosmico recesivo)

Forma parte de las llamadas anemias hemolticas

Se caracterizada por la produccin de hemates de forma esferoidal, por un defecto en la membrana del mismo, lo cual hace que se destruya con facilidad en el bazo.

El VCM puede estar disminuido, normal o aumentado y depende del grado de reticulocitosis, del nivel de hierro en sangre y del compromiso megaloblstico, entre otras causas.

Aixala M y Sarandria C. Microesferocitosis. Perfil eritroide y su relacion con distintas pruebas de laboratorio. MEDICINA (buenos aires) 2001; 61: 417-423 Curso ENAM 2011


Saturnismo

En el laboratorio suele ser frecuente la anemia que puede ser normocrmica hipocrmica, normoctica o microctica, el punteado basfilo que si bien no es patognomnico es muy caracterstico del saturnismo.

Lpez y cols. Anemia secundaria a intoxicacin por plomo. Rev Clin Esp 2001; 201:390-393.

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PAZ, R. de y HERNANDEZ-NAVARRO, F.. Manejo, prevencin y control de la anemia megaloblstica secundaria a dficit de cido flico. Nutr. Hosp. [online]. 2006, vol.21, n.1 [citado 2011-11-04], pp. 113-119 . Curso ENAM 2011


17. Cul de las siguientes anemias no suele ser microctica?:

a) Sideroblstica hereditaria

b) Talasemias.

c) Esferocitosis hereditaria

d) Anemia por metrotexate.

e) Saturnismo.

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18. En el tratamiento de los sndromes mielodisplsicos son tiles los siguientes frmacos, con la excepcin de:

a) Hierro.

b) Azacitidina.

c) Talidomida.

d) Citarabina con antraciclina.

e) Eritropoyetina.

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TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS

Para la anemia se recurre a transfusiones, vitaminas B6 y B12, cido flico y tratamiento con eritropoyetina.

Si el paciente no presenta severas citopenias y aumento de blastos en MO, el tratamiento tiene varias opciones, incluyendo transfusiones, eritropoyetina sola o con factores estimulantes de colonias, globulina antitimoctica y/o ciclosporina A, lenalidomida o talidomida, o agentes hipometilantes como azacitina o 5-aza 2-doxicitidina.

Fukumoto J, Greenberg P. Management of patients with higher risk MDS. Crit Rev Onc Hematol, 56; 2; 179-192; 2005. Glover AB, Leyland-Jones B. Biochemistry of azacitidine: a review. Cancer Treat Rep 71: 959, 1987.

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TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS

Si en cambio el paciente presenta graves citopenias y aumento de blastos en MO, la 5- azacitidina y la decitabina parecen ser hasta el momento, lo mejor para los pacientes con pronstico pobre. Ambos pueden mejorar las citopenias y disminuir los blastos en MO.

Pacientes con marcadas citopenias sin aumento de blastos en MO pueden ser candidatos a para tratamientos inmunomoduladores.

Fukumoto J, Greenberg P. Management of patients with higher risk MDS. Crit Rev Onc Hematol, 56; 2; 179-192; 2005. Glover AB, Leyland-Jones B. Biochemistry of azacitidine: a review. Cancer Treat Rep 71: 959, 1987.

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18. En el tratamiento de los sndromes mielodisplsicos son tiles los siguientes frmacos, con la excepcin de:

a) Hierro.

b) Azacitidina.

c) Talidomida.

d) Citarabina con antraciclina.

e) Eritropoyetina.

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19. Interprete el siguiente hemograma que pertenece a un nio de 6 aos que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb 14 g/dL, leucocitos 2,8 x 1CP/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 10e/L: a) Tiene una linfocitosis, que es probablemente

vrica. b) Tiene una linfocitosis, lo que es normal para la

edad de este nio. c) Tiene una anemia. d) Tiene una neutropenia. e) Este hemograma as normal,

independientemente de la edad.

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19. Interprete el siguiente hemograma que pertenece a un nio de 6 aos que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb 14 g/dL, leucocitos 2,8 x 1CP/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 10e/L: a) Tiene una linfocitosis, que es probablemente

vrica. b) Tiene una linfocitosis, lo que es normal para la

edad de este nio. c) Tiene una anemia. d) Tiene una neutropenia. e) Este hemograma as normal,

independientemente de la edad.

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20. Varn de 56 aos de edad, que presenta lumbalgia crnica. En estudios de laboratorio: plasmocitosis medular del 20 %, lg srica: 2,5 g/L. Radiografa: lesiones Oseas lticas en columna vertebral. El diagnstico es:

a) Plasmocitosis reactiva

b) Mieloma mltiple

c) Enfermedad sea de Paget

d) Amiloidosis primaria

e) Gammapata monoclonal de significado incierto

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Gamopata Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI)

Se caracteriza por:

Presencia de una protena monoclonal < 3 g/dl

Plasmocitosis en la mdula sea menor del 10%.

Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860-73. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412-20.

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Mieloma Mltiple (MM)

Es una enfermedad caracterizada por una proliferacin clonal de clulas plasmticas y la presencia de una paraprotena en el suero y/u orina

El MM puede ser asintomtico por lo que debe diferenciarse de la Gamopata Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI).


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Mieloma Mltiple (MM)

El MM asintomtico o acomodaticio que constituye el 15% de los nuevos casos de MM (smoldering) tiene:

Protena monoclonal >3 g/dl

Plasmocitosis en la mdula sea >10 %,

En ambos casos con ausencia de anemia, hipercalcemia, lesiones lticas seas e insuficiencia renal secundaria.


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International Myeloma Working Group ha considerado como requisitos para definir un mieloma mltiple sintomtico lo siguiente:

A: > 10 % de clulas plasmticas en la mdula sea o biopsia de tejido. B: Una protena monoclonal en suero u orina. C: Presencia de dao en rganos terminales. Se considera dao en rganos terminales CRAB: C: Hipercalcemia: Ca srico > 0.25 m mol/L (1 mg/dl) sobre el lmite

normal o > 2.75 m mol/L (11 mg/dl). R: Insuficiencia renal: creatinina srica > 173 m mol/L (1.96 mg/dl). A: Anemia Hb 2 g/dl bajo lmite normal o Hb < 10 g %. B: Lesiones seas: lticas u osteopenia con fracturas de compresin. OTROS: Hiperviscosidad sintomtica, amiloidosis, infecciones

bacterianas recurrentes (> 2 episodios en 12 meses).

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20. Varn de 56 aos de edad, que presenta lumbalgia crnica. En estudios de laboratorio: plasmocitos medular del 20 %, lg srica: 2,5 g/L. Radiografa: lesiones Oseas lticas en columna vertebral. El diagnstico es:

a) Plasmocitosis reactiva

b) Mieloma mltiple

c) Enfermedad sea de Paget

d) Amiloidosis primaria

e) Gammapata monoclonal de significado incierto

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ENDOCRINOLOGA

21. Qu signos semiolgicos permiten determinar hipocalcemia?

a) Tnel y Chvostek

b) Chvostek y Lahey

c) Chvostek y Trosseau

d) Trosseau y Lahey

e) Lahey y Tnel

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SIGNO DE CHVOSTEK

Tambin conocido como signo de Weiss Es uno de los signos de tetania observado en

situaciones de hipocalcemia. El signo se refiere a una reaccin anormal a la

estimulacin del nervio facial. Tambin encontrarse en situaciones de alcalosis

respiratoria, como es el caso de situaciones de histeria en donde hay hiperventilacin, caso en el que existe una disminucin del ion calcio libre en el plasma sin tener una disminucin de la calcemia en s.

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SIGNO DE TROUSSEAU

Es un espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin arterial por encima de las cifras sistlicas durante 3 minutos. Es producido por niveles bajos de calcio en la sangre

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21. Qu signos semiolgicos permiten determinar hipocalcemia?

a) Tnel y Chvostek

b) Chvostek y Lahey

c) Chvostek y Trosseau

d) Trosseau y Lahey

e) Lahey y Tnel

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22. En la insuficiencia suprarrenal se presenta:

a) Hipernatremia

b) Hipocalemia

c) Hipoglicemia

d) Hipocalcemia

e) Alcalosis metablica

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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Datos de laboratorio:

La hiponatremia aparece en el 90% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal.

La hipercalcemia es causante de arritmias cardacas.

El dficit de mineralocorticoides y glucocorticoides desempea un papel importante en la aparicin de la hiperportasemia.

La hipoglucemia no resulta infrecuente y la disminucin de la velocidad de filtracin glorumelar origina un incremento en la concentracin de la creatinina srica y del nitrgeno urico (BUN).

Achermann JC, Silverman BL. Dehydroepiandrosterone replacement for patients with adrenal insufficiency. Lancet 2001; 357:1381-2.

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22. En la insuficiencia suprarrenal se presenta:

a) Hipernatremia

b) Hipocalemia

c) Hipoglicemia

d) Hipocalcemia

e) Alcalosis metablica

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23. La tiroiditis de Hashimoto

a) Predomina en los varones adultos

b) Es una causa rara de hipotiroidismo

c) Suele presentarse entre los 30 y 50 aos

d) Es ms frecuente que la enfermedad de graves Basedow

e) Suele diagnosticarse en nias prepuberales

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Tambin conocida como tiroiditis crnica linfocitica, tiroiditis autoinmune, bocio linfadenoide o struma linfomatoso

Es la forma de tiroiditis mas frecuente y la causa principal de hipotiroidismo primario en Estados Unidos.

Es una afeccin autoinmune, especifica de la glndula tiroides

Se presenta mas frecuentemente en mujeres entre los 30 y 50 aos de edad; siendo la proporcin de hasta 8:1.

Sarita S et al. TIROIDITIS DE HASHIMOTO:REPORTE DE UN CASO. Rev. Med. Dom. Vol.63 No. 3Sept./Dic., 2002 Curso ENAM 2011


23. La tiroiditis de Hashimoto

a) Predomina en los varones adultos

b) Es una causa rara de hipotiroidismo

c) Suele presentarse entre los 30 y 50 aos

d) Es ms frecuente que la enfermedad de graves Basedow

e) Suele diagnosticarse en nias prepuberales

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24. Seale la determinacin hormonal aislada ms til en la evaluacin de la funcin tiroidea:

a) Determinacin de TSH tras estmulo con TRH.

b) T4 libre.

c) Determinacin de TSH mediante test sensible (inmunoradioterapia).

d) ndice de T3 libre.

e) TBG.

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Cribado de patologa tiroidea

Como mtodo nico de despistaje, la determinacin de TSH srica de segunda y tercera generacin es ms sensible y especfica que la de tiroxina (T4) libre srica

Douglas SR. Laboratory assessment of thyroid function. En: Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA, USA: 2007.

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24. Seale la determinacin hormonal aislada ms til en la evaluacin de la funcin tiroidea:

a) Determinacin de TSH tras estmulo con TRH.

b) T4 libre.

c) Determinacin de TSH mediante test sensible (inmunoradioterapia).

d) ndice de T3 libre.

e) TBG.

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GASTROENTEROLOGA

25. Mujer de 35 aos de edad, sin antecedentes de enfermedad digestiva previa ni ingesta de alcohol ni AINEs. En el curso de un cuadro agudo de nuseas y vmitos intensos presenta sangre rutilante. El diagnstico ms probable es:

a) Sndrome de Mallory Weiss

b) Gastritis erosiva aguda

c) lcera pptica sangrante

d) Neoplasia gstrica

e) Vrices esofgicas

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Sndrome de Mallory-Weiss Desgarros no penetrantes, lineales, nicos

o mltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofgica o gstrica en la proximidad de la unin esofgogstrica.

Se producen por las arcadas forzadas y los vmitos repetidos.

Mxima frecuencia en varones entre 20-45 aos.

No siempre se presenta en alcohlicos; puede presentarse en cualquier situacin de vmitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.

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Sndrome de Mallory-Weiss

En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento.

La presentacin clnica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos).

La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusin.

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Sndrome de Mallory-Weiss

Diagnstico.

Endoscopia no slo como prueba diagnstica, tambin teraputica.

Aunque en ms de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

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25. Mujer de 35 aos de edad, sin antecedentes de enfermedad digestiva previa ni ingesta de alcohol ni AINEs. En el curso de un cuadro agudo de nuseas y vmitos intensos presenta sangre rutilante. El diagnstico ms probable es:

a) Sndrome de Mallory Weiss

b) Gastritis erosiva aguda

c) lcera pptica sangrante

d) Neoplasia gstrica

e) Vrices esofgicas

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26. Mujer de 28 aos de edad, que acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo clico, deposiciones lquidas sin moco y sin sangre, 6 veces al da. Niega fiebre. Al examen fsico: sequedad de mucosa oral y meteorismo. Cul es la conducta teraputica ms apropiada?

a) Hidratacin endovenosa

b) Antibiticos

c) Antiinflamatorios no esteroideos

d) Antidiarreicos

e) Rehidratacin oral

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Enfermedad diarreica aguda

Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones

Aguda: 3 14 das (4-7)

Prolongada: 14 10 das

Crnica: > 30 das

Sndrome disentrico: mucosidades y sangre.

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Manejo

Evaluar grado

de

deshidratacin

(signos clnicos)

Leve

Moderada

Grave

Plan de

hidratacin

(signos clnicos)

Plan A

Plan B

Plan C

Tratamiento

farmacolgico

No se

recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in

children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

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HIDRATACION

Deshidratacin leve

(sin signos clnicos)

SRO 50 100ml luego de cada

deposicin alterada

Deshidratacin moderada (signos clnicos)

SRO 75ml/kg en 4 horas

Deshidratacin grave (shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora

70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

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26. Mujer de 28 aos de edad, que acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo clico, deposiciones lquidas sin moco y sin sangre, 6 veces al da. Niega fiebre. Al examen fsico: sequedad de mucosa oral y meteorismo. Cul es la conducta teraputica ms apropiada?

a) Hidratacin endovenosa

b) Antibiticos

c) Antiinflamatorios no esteroideos

d) Antidiarreicos

e) Rehidratacin oral

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27. Mujer de 55 aos de edad, trada a Emergencia por trastorno del sensorio, portadora de hepatitis B. al examen: piel con araas vasculares y telangiectasias, circulacin colateral, ascitis y edema de miembros inferiores. Los exmenes de laboratorio revelan hipoalbuminemia Cul de las siguientes indicaciones perjudicara al paciente? a) Protenas 2g/kg b) Calorias 1500 kcla/da. c) Lquido 1000 ml/da. d) Suplemento de potasio. e) Sodio 2g/da.

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CIRROSIS HEPATICA

HISTOPATOLOGICA: micronodulillar y macronodulillar

CRNICA E IRREVERSIBLE

VA FINAL COMUN DE DIVERSAS NOXAS HEPATICAS

SIGNOSINTOMATOLOGIA DIVERSA Y CARACTERSTICAS

COMPLICACIONES COMUNES A LA CIRROSIS Y NO A LA CAUSA

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CLASIFICACIN ETIOLOGICA

ALCOHOLICA: CIRROSIS DE LAENNEEC

POSHEPATITICA

IDIOPATICA

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

CIRROSIS CARDIACA

FARMACOS

GENETICA: WILSON, hemocromatosis

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MANIFESTACIONES CLINICAS

ARAAS VASCULARES

ERITEMA PALMAR

FRAGILIDAD DE LAS UAS

HEPATOESPLENOMEGALIAS

ATROFIA TESTICULAR

DISMINUCION DE LA LIBIDO

GINECOMASTIA

ICTERICIA

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Aparicin de hematomas espontneos. Factores k dependientes: II, VII, IX y X

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Palma heptica. Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar

Adems, importante atrofia muscular.

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ARAAS VASCULARES EN CIRROSIS

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TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HEPATICA COMPENSADA

MANEJO DIETETICO CONSUMO REDUCIDO DE SAL

PROTENAS 1G/KG

COMPLEJOS VITAMINICOS EN ESTADOS CARENCIALES: VIT C, K, Y ACIDO FOLICO

LOS HEPATOPROTECTORES SON INNECESARIOS

RECOMENDADO: EVITAR AINES, DISMINUIR ANESTESICOS 30-50% EN CASO DE REALIZAR TTOS QUIRURGICOS.

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TRATAMIENTO DE ASCITIS

REPOSO EN CAMA

DIETA HIPOSDICA (max. 2 gr/da)

USO DE DIURETICOS

ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA (mantener relacin 100/40, max:400/160, una sola dosis matinal)

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27. Mujer de 55 aos de edad, trada a Emergencia por trastorno del sensorio, portadora de hepatitis B. al examen: piel con araas vasculares y telangiectasias, circulacin colateral, ascitis y edema de miembros inferiores. Los exmenes de laboratorio revelan hipoalbuminemia Cul de las siguientes indicaciones perjudicara al paciente? a) Protenas 2g/kg b) Caloras 1500 kcal/da. c) Lquido 1000 ml/da. d) Suplemento de potasio. e) Sodio 2g/da.

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28. Cada una de las enfermedades a continuacin se asocia a un riesgo aumentado de cncer de esfago. Cul es la que se asocia ms estrechamente al adenocarcinoma de esfago?:

a) Acalasia.

b) Tabaco.

c) Esfago de Barrett.

d) Tilosis.

e) Alcoholismo.

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El esfago de Barrett es clnicamente relevante slo porque est asociado con el adenocarcinoma de esfago.

Es un desorden adquirido en el cual el epitelio columnar reemplaza el epitelio escamoso estratificado que normalmente cubre el esfago distal, es un cambio en el epitelio del esfago de suficiente longitud para ser reconocido por endoscopia, con confirmacin de metaplasia por biopsia de esfago y adems excluye la metaplasia intestinal del cardias.

Fitzgerald RC, Abdalla S, Onwuegbusi BA, Sirieix P, Saeed IT, Burnham WR, Farthing MJ. Infl ammatory gradient in Barretts oesophagus: implications for disease complications. Gut 2002; 51: 316-322.

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28. Cada una de las enfermedades a continuacin se asocia a un riesgo aumentado de cncer de esfago. Cul es la que se asocia ms estrechamente al adenocarcinoma de esfago?:

a) Acalasia.

b) Tabaco.

c) Esfago de Barrett.

d) Tilosis.

e) Alcoholismo.

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INFECTOLOGA

29. En un paciente VIH positivo, el compromiso neurolgico sin signos de focalizacin, es causado frecuentemente por:

a) Ameba de vida libre

b) Tuberculosis

c) Criptococosis

d) Linfoma cerebral primario

e) Toxoplasmosis

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29. En un paciente VIH positivo, el compromiso neurolgico sin signos de focalizacin, es causado frecuentemente por:

a) Ameba de vida libre

b) Tuberculosis

c) Criptococosis

d) Linfoma cerebral primario

e) Toxoplasmosis

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30. Pescador de Tumbes, aficionado a comer cangrejo de rio, consulta por tos, hemoptisis y disminucin de peso. Su radiografa de trax muestra una cavidad en pice derecho. Su primera sospecha diagnostica es:

a) Quiste hidatdico

b) Histoplasmosis

c) Amebiosis

d) Paragonimiosis

e) Aspergillosis

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DEFINICION

Infeccin de diversos animales y el hombre por distomas del gnero Paragonimus, parsito adulto se localiza en parnquima pulmonar

Produccin de quistes fibrosos y sntomas pulmonares

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CUADRO CLINICO

Sintomas respiratorios

-6 meses despus de infeccin

-Tos seca o productiva

-Esputo hemoptoico

-Dx diferencial con tuberculosis pulmonar

-Paciente con paragonimiasis en buen estado general (No fiebre, no astenia)

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DIAGNOSTICO

Hallazgo de huevos en esputo o heces Persona debe expectorar por 24 horas, sedimentar (Mtodo

de la copa), huevos en el fondo Coloracin Ziehl Nielsen destruye los huevos Rx de trax anormal en 80-90% de pacientes: imgenes en

anillo, fibrosis, nodulos o infiltrado linear con foco calcificado, derrame pleural, etc

Serologa: ELISA: 92% sensib, alta especif. WB: 96% sensib, 99% especif.

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Hallazgos radiolgicos

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Hallazgos Radiolgicos

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Hallazgos radiolgicos

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30. Pescador de Tumbes, aficionado a comer cangrejo de rio, consulta por tos, hemoptisis y disminucin de peso. Su radiografa de trax muestra una cavidad en pice derecho. Su primera sospecha diagnostica es:

a) Quiste hidatdico

b) Histoplasmosis

c) Amebiosis

d) Paragonimiosis

e) Aspergillosis

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31. El agente etiolgico ms frecuente de la neumona extrahospitalaria en adultos sanos es:

a) Haemophilus influenzae

b) Legionella pneumophila

c) Streptococcus pneumoniae

d) Klebsiella pneumoniae

e) Chlamydia pneumoniae

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Burk A. Cunha Med Clin North Am 2001; 85:43-77

ETIOLOGA

Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae

Sensible o resistente penicilina

Haemophilus influenzae Sensible o resistente a ampicilina

Moraxella catarrhalis Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Legionella

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ETIOLOGA

Bacterias patgenas raras

Klebsiella pneumoniae (prcticamente solo en alcohlicos

Staphylococcus aureus (complicacin de neumona o infecciones por influenza)

Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica)

Otros organismos es raro (Acinetobacter)

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31. El agente etiolgico ms frecuente de la neumona extrahospitalaria en adultos sanos es:

a) Haemophilus influenzae

b) Legionella pneumophila

c) Streptococcus pneumoniae

d) Klebsiella pneumoniae

e) Chlamydia pneumoniae

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32. Cul es la manifestacin clnica ms frecuente de reactivacin de la infeccin por herpes virus 1?

a) Herpes genital

b) Gingivitis

c) Estomatitis

d) Faringitis

e) Herpes labial

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La manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin primaria por herpes simplex tipo 1 es la faringitis y la gingivoestomatitis.

La manifestacin clnica ms frecuente de la reactivacin por herpes simplex tipo 1 es el herpes labial.

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32. Cul es la manifestacin clnica ms frecuente de reactivacin de la infeccin por herpes virus 1?

a) Herpes genital

b) Gingivitis

c) Estomatitis

d) Faringitis

e) Herpes labial

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NEFROLOGA

33. Respecto al manejo conservador de la IRC, marcar la alternativa CORRECTA: a) La disminucin de protenas en dieta a 0,8gr/Kg/d

en pacientes con TFG 40 mL/min enlentece la progresin a dao renal crnico.

b) Protenas 0.4 0.6 gr/Kg/d son recomendados para pacientes con IRC severa. (Dep. creat. < 30)

c) Se evidencia que la renoproteccin efectuada por IECA es mejor que calcio antagonistas.

d) El uso de antiagregantes plaquetarios aumenta contundentemente la sobreviva de un rin enfermo.

e) La primera causa de fracaso teraputico en el manejo de anemia con IRC es la deficiencia de cido Flico.

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33. Respecto al manejo conservador de la IRC, marcar la alternativa CORRECTA: a) La disminucin de protenas en dieta a 0,8gr/Kg/d

en pacientes con TFG 40 mL/min enlentece la progresin a dao renal crnico.

b) Protenas 0.4 0.6 gr/Kg/d son recomendados para pacientes con IRC severa. (Dep. creat. < 30)

c) Se evidencia que la renoproteccin efectuada por IECA es mejor que calcio antagonistas.

d) El uso de antiagregantes plaquetarios aumenta contundentemente la sobreviva de un rin enfermo.

e) La primera causa de fracaso teraputico en el manejo de anemia con IRC es la deficiencia de cido Flico.

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34. Qu caracterstica no corresponde al sndrome nefrtico?

a) Proteinuria

b) Hematuria

c) Lipiduria

d) Edema

e) Hipercolesterolemia

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Sndrome Nefrtico

Ocurre como consecuencia de varias enfermedades.

Las cuales pueden ser glomerulopatas primarias o bien enfermedades de carcter general.

Sus principales manifestaciones son:

1- Proteinuria masiva. (+ 3,5g)

2- Hipoalbuminemia. (- 3g/dL)

3- Edema generalizado.

4- Hiperlipidemia y lipiduria.

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34. Qu caracterstica no corresponde al sndrome nefrtico?

a) Proteinuria

b) Hematuria

c) Lipiduria

d) Edema

e) Hipercolesterolemia

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35. En la insuficiencia renal son indicaciones de DILISIS AGUDA, EXCEPTO:

a) Uremia con hemorragia digestiva

b) IRA con hipercatabolia

c) Acidosis Metablica

d) Pericarditis urmica

e) Cr > 10 mg

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Indicaciones agudas para Dilisis o hemofiltracin:

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35. En la insuficiencia renal son indicaciones de DILISIS AGUDA, EXCEPTO:

a) Uremia con hemorragia digestiva

b) IRA con hipercatabolia

c) Acidosis Metablica

d) Pericarditis urmica

e) Cr > 10 mg

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36. En el tratamiento de la Hiperkalemia el (los) medicamento(s) que no disminuye el potasio srico es(son): (marque lo correcto).

a) Bicarbonato de sodio + Dextrosa E.V.

b) Furosemida E.V.

c) Bicarbonato de sodio E.V.

d) Gluconato de calcio E.V.

e) Dextrosa + insulina E.V.

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El tratamiento se orienta hacia corregir la causa de la hiperkalemia e incluye cuatro modalidades posibles:

Antagonismo de los efectos de membrana. Gluconato de Calcio por va IV en solucin al 10%, 10-30 ml en 3-4

minutos o aadiendo 20 ml en una dextrosa al 10% en AD. Bicarbonato de sodio en solucin de dextrosa

Transporte intracelular del potasio. Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg IV durante un lapso de 5-10 minutos. La

administracin de glucosa e insulina tambin logra el mismo efecto de trasladar potasio del LEC al interior de la clula. El efecto tambin es temporal.

Eliminacin del potasio del organismo. Furosemida 40-160 mg IV cada 4-6 horas Hemodilisis o a una dilisis peritoneal.

Resinas de intercambio catinico. Se administran por va oral, enteral (tubo) o por enema de retencin. La preparacin ms popular es el Kayexalato.

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36. En el tratamiento de la Hiperkalemia el (los) medicamento(s) que no disminuye el potasio srico es(son): (marque lo correcto).

a) Bicarbonato de sodio + Dextrosa E.V.

b) Furosemida E.V.

c) Bicarbonato de sodio E.V.

d) Gluconato de calcio E.V.

e) Dextrosa + insulina E.V.

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NEUMOLOGA

37. Indique en qu situacin no suele observarse disminucin de la capacidad de difusin pulmonar de CO:

a) Enfisema.

b) Fibrosis intersticial idioptica.

c) Sarcoidosis.

d) Anemia.

e) Asma.

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37. Indique en qu situacin no suele observarse disminucin de la capacidad de difusin pulmonar de CO:

a) Enfisema.

b) Fibrosis intersticial idioptica.

c) Sarcoidosis.

d) Anemia.

e) Asma.

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38. Sera menos probable que la hemoptisis estuviera presentes en:

a) TBC pulmonar.

b) Neumona viral.

c) Adenoma bronquial.

d) Bronquiectasia.

e) Estenosis mitral.

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38. Sera menos probable que la hemoptisis estuviera presentes en:

a) TBC pulmonar.

b) Neumona viral.

c) Adenoma bronquial.

d) Bronquiectasia.

e) Estenosis mitral.

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39. Los principios del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda son los siguientes, seale los verdaderos: 1. Correccin de la oxigenacin insuficiente 2. Correccin de la acidosis respiratoria 3. Mantenimiento del gasto cardiaco y del transporte de oxgeno a los tejidos 4. Tratamiento de la enfermedad de base 5. Prevencin de las complicaciones evitables Es correcto: a) 1,2,4. b) 1,2,4,5. c) 1,2,3,4. d) 1,2,3,4,5. e) solo 1 y 3.

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Medidas Teraputicas

Generales

Hidratacin, control de la hipertermia, depresores SNC ..

Especficas

Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..

Etiolgicas

Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..

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39. Los principios del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda son los siguientes, seale los verdaderos: 1. Correccin de la oxigenacin insuficiente 2. Correccin de la acidosis respiratoria 3. Mantenimiento del gasto cardiaco y del transporte de oxgeno a los tejidos 4. Tratamiento de la enfermedad de base 5. Prevencin de las complicaciones evitables Es correcto: a) 1,2,4. b) 1,2,4,5. c) 1,2,3,4. d) 1,2,3,4,5. e) solo 1 y 3.

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40. En relacin con la pleuritis tuberculosa indique la afirmacin FALSA:

a) Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos lugares del mundo.

b) Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa.

c) En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y los linfocitos despus.

d) En ocasiones el diagnstico se realiza con la demostracin de granulomas en la pleura.

e) Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones se resuelve espontneamente.

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PLEURITIS TUBERCULOSA

Es la infeccin de la cavidad pleural por Mycobacterium tuberculosis, que en general llega a ella a travs del pulmn subyacente.

Habitualmente se manifiesta como un derrame pleural, en general unilateral y con aspecto serofibrinoso con alto contenido en protenas (por lo general superior a 4 g/dl) y LDH superior a 300 U/L.

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PLEURITIS TUBERCULOSA

Predomina en individuos jvenes, con frecuencia posteriormente a la primoinfeccin.

Puede tener un comienzo insidioso, aunque tambin puede presentarse como un derrame paraneumnico.

La magnitud del derrame no est en relacin con la cantidad de bacilos en el lugar, ya que es una respuesta ms relacionada con la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T.

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Los siguientes datos pueden ser de ayuda para establecer el diagnstico de pleuritis TBC:

Positivizacin de la PPD (en caso de saberse negativa previa).

Puede ocurrir hasta unas 8 semanas con posterioridad al comienzo de los sntomas.

Derrame pleural con predominio linfocitario en pacientes con febrcula o fiebre.

Niveles de adenosindeaminasa (ADA) elevados en lquido pleural (mayor a 40 U). Es una enzima relacionada con la actividad de los linfocitos T. Puede proporcionar falsos positivos en la artritis reumatoide y en algunas neoplasias

La relacin lisozima pleural/ lisozima plasmtica > a 1.2

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40. En relacin con la pleuritis tuberculosa indique la afirmacin FALSA:

a) Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos lugares del mundo.

b) Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa.

c) En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y los linfocitos despus.

d) En ocasiones el diagnstico se realiza con la demostracin de granulomas en la pleura.

e) Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones se resuelve espontneamente.

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41. En relacin a las manifestaciones clnicas locales y a distancia del carcinoma pulmonar, son ciertos todos los enunciados, EXCEPTO: a) El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser

preferentemente centrales, suelen manifestarse con tos y expectoracin hemoptoica

b) Cuando el tumor central alcanza un tamao capaz de obstruir un bronquio lobar, puede producirse neumonitis obstructiva

c) El adenocarcinoma pulmonar, al ser perifrico, a veces es descubierto de modo accidental, antes de producir sntomas

d) El pulmn contralateral es metastizado con mucha frecuencia

e) Cerebro, hueso, hgado y glndulas suprarrenales son rganos metastizados con frecuencia.

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TUMORES DE PULMON

I.- Epiteliales (90 - 95%)

- Ca Broncognico

II.- neuroendocrinos (5%)

- Tumorlets

- Carcinoides

III.- Mesenquimales (2-5%)

- Fibroma - Fibrosarcoma

- Leiomioma- Leiomiosarcoma

- Lipoma

- Hemangioma

- Condroma

- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin

- Granulomatosis linfomatoide

- Hamartoma

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Clasificacion histologia de

tumores pulmonares

malignos:

Carcinoma escamoso

Carcinoma de celulas pequeas (combinado)

Adenocarcinoma

Carcinoma de celulas gigantes (neuroendocrino)

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma con elementos pleomorficos sarcomatoides o

sarcomatosos

Tumor carcinoide tipidco o atipico

Carcinoma de tipo glandular salival

Carcinoma inclasificable

Lesiones precursoras:

Displasia escamosa, y carcinoma in situ

Hiperplasia adematosa atipica

Hiperplasia idiopatica difusas de

las celulas neuroendocrinas

pulmonar 196

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

II Adenocarcinoma 25 - 40% III Ca. de Clulas Pequeas 20 - 25% IV Ca. de Clulas Grandes 10 - 15% V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

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CARCINOMA EPIDERMOIDE

Ms frecuente en varones, en fumadores.

Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metstasis tardas, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

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Adenocarcinoma usual:

Ms frecuente en mujeres

Ms frecuente en personas que no fuman

Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia

Crecimiento ms lento que los Epidermoide

Masa de menor tamao

HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

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Ca. Bronquioloalveolar 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente

cuadro de neumona intersticial difusa.) Diseminacin y metstasis tarda Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a

veces confluyen y dan aspecto similar a neumona Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas

cilndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.

Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas clara, neumocitos tipo II

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CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS 99% en fumadores

Ms frecuente en varones

Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al momento del diagnstico generalmente con metstasis)

Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin

Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y ADH)

Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y argirfila) Grnulos neurosecretores

Marcadores neuroendocrinos Enolasa Neuronal Esp.

Pptido afn parathormona

Productos con actividad hormonal Curso ENAM 2011


TUMORES DE PULMON Metstasis a pulmn

- Por contigidad

- Carcinomas Esofgicos

- Linfomas Mediastnicos

- Diseminacin Hemtica o Linftica

- Testculo

- Rin

- Mama

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Evolucin clnica:

El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas son: Tos

Perdida de peso

Dolor torcico

Dsnea

Obstruccin bronquial

Aumento de la expectoracin

Hemoptisis

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EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN TUMORAL EN EL

PULMN MANIFESTACIN CLNICA BASE ANATOMO PATOLGICA

Neumona / absceso / colapso lobar Obstruccin tumoral de las vas

respiratorias

Neumona lipoidea Obstruccin tumoral acumulacin de los

lpidos celulares en macrfagos espumosos

Derrame pleural Propagacin del tumor a la pleura

Ronquera Invasin del nervio larngeo recurrente

Disfagia Invasin del esfago

Parlisis diafragmtica Invasin del nervio frnico

Destruccin costal Invasin de la pared torcica

Sndrome de la vena cava superior (VCS) Compresin de la VCS por el tumor

Sndrome de Horner* Invasin de los ganglios simpticos

Pericarditis / taponamiento Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

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Repaso Medicina I Dr. Walter Hidalgo Cceres

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Clase ENAM Repaso Medicina I