Clase 17 hepatitis virales

14 de

septiembre de

2011 CLASE 18: HEPATITIS VIRALES

1 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M

HEPATITIS VIRALES

HEPATITIS VIRAL AGUDA

La hepatitis viral aguda es un proceso inflamatorio agudo hepático, donde se produce necrosis de los hepatocitos. Es causado por los virus hepatotropos A, B, C, D y E, y otros virus menos frecuentes como G,

GB, TT, Sanban, Yonban, minivirus tipo VTT, SEN, VIH, Epstein Baar, Citomegalovirus y herpes, especialmente en los paciente inmunosuprimidos.

Hay que recordar que los virus no son la única causa de hepatitis aguda, también los fármacos son una

causa importante de hepatitis aguda.

Entonces definimos hepatitis viral aguda como todo episodio inflamatorio que causa necrosis del

hepatocito y que dura menos de 6 meses.

Tabla 1. Tipos de hepatotropos

Hepatitis Genoma Transmisión Incubación

VHA ARN fecal-oral 15-45

VHB ADN sangre, saliva

30-180

VHC ARN sangre 15-150

VHD ARN sangre 30-180

VHE ARN fecal-oral 15-60

VHG ARN sangre 15-30

El VHE tiene casos descritos especialmente en China y en India, y es particularmente peligroso en las

embarazadas.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico clásico de una hepatitis aguda viral nos presenta un paciente con fiebre, con gran compromiso del estado general, que lo mantiene

casi postrado por 3 a 4 días, en el tercer día aparece ictericia, baja la fiebre y desaparece el compromiso del estado general. Los síntomas y signos desaparecen espontáneamente en 2 a 3 semanas.

Síntomas:

- Anorexia - Astenia - Adinamia - Ictericia

- Dolor abdominal - Coluria - Acolia

- Fiebre

OTRAS FORMAS CLÍNICAS

- Fulminante: El paciente desarrolla insuficiencia hepática aguda antes de 8 semanas de evolución. Se define insuficiencia hepática por la

presencia de encefalopatía, una protrombinemia menor del 50% o un INR mayor de 1,5.

- Colestásica: Hay mayor intensidad de la ictericia y presencia de prurito. Podemos identificarla por medio de la bioquímica, veremos un aumento de fosfatasas alcalinas (GGT), y transaminasas,

aumentará la bilirrubina. - Bifásica: Reaparición de signos clínicos o de

laboratorio después de recuperación. - Prolongada: Las manifestaciones de compromiso

del estado general se prolongan hasta 4 - 5 meses.

- Crónica: Por más de 6 meses.

DIAGNÓSTICO

Al hacerle exámenes al paciente vamos a encontrar:

- Transaminasas ALT, AST elevadas más de 10 veces el valor normal, también hay un aumento de las fosfatasas alcalinas (GGT) pero que no es tan pronunciado.

- Bilirrubinemia > 5 veces el valor normal, con predominio de la conjugada en el adulto.

Recordemos que existe la hepatitis anictérica. - Protrombinemia normal, tener el INR aumentado

es un índice pronóstico de insuficiencia hepática.

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VIRUS A

Ha cambiado su epidemiología debido a la mejora

de las condiciones higiénicas, antes de los ‘70 el 90% de la población había tenido virus A. Hoy en día el 50% de la población ha tenido contacto con el virus de la hepatitis A, algunos hacen la enfermedad,

otros no.

Es un pircornavirus de RNA, con un serotipo único en todo el mundo. Causa una enfermedad aguda, pero

también puede causar una infección asintomática. No produce infección crónica a diferencia del VHB y VHC. Tras la infección se desarrollan anticuerpos, generándose una inmunidad de por vida.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ictericia: En los menores de 6 años, menos del 10% van a presentar ictericia, es decir, hacen hepatitis

anictérica.

Tabla 2. Desarrollo de ictericia en pacientes con

hepatitis viral aguda.

Grupo Etario

Pacientes que la presentan

< 6 años < 10% 6-14 años 40 - 50%

> 14 años 70 - 80%

Dentro de las complicaciones raras que pueden aparecer están la hepatitis fulminante, la hepatitis

colestásica o la hepatitis recurrente.

El período de incubación normalmente es de 1 mes,

pero va de 15 a 50 días. No deja secuelas crónicas.

EPIDEMIOLOGÍA

Vamos a observar una alta prevalencia en los países en color rojo, observen Centro América, Bolivia, Colombia, África, India, Mongolia, que es curioso

porque tienen muy buen sistema de salud.

DIAGNÓSTICO

Se mide:

Anti-HAV IgM, el resultado positivo de este examen

nos hace referencia a una infección aguda por virus A.

Anti-HAV IgG, el resultado positivo nos muestra una infección anterior, que ha desarrollado inmunidad al

virus A.

Si hoy en día hacen este rastreo en la población, le

piden una IgG anti- HAV un 40% va a estar positivo.

PROFILAXIS

Las medidas higiénicas son determinantes en el control de esta enfermedad: eliminación de aguas residuales, manejo de excretas, recuerden que la vía

de infección es fecal-oral.

Se puede realizar inmunización pasiva con gamaglobulina convencional dentro de las primeras dos semanas posteriores al contagio, en una dosis de 0.02-0.06 ml/kg. Pero esta protección no va a ir más allá de 6 días posteriores al contagio.

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La profilaxis está indicada en:

- Personas con viajes a países endémicos. - Contactos intrafamiliares de pacientes afectados,

especialmente a personas con daño hepático crónico porque si se llega a infectar con virus A se puede producir una exacerbación de su patología de base.

- Niños que acuden a centros donde se ha registrado brote y el personal que los atiende

El inconveniente que tiene es la corta duración de la

protección (3 a 6 meses).

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Su nombre comercial es Habrix®, está compuesto por un virus inactivado. Se dan tres dosis por vía

intramuscular, con 2 dosis con 2 o 4 semanas de intervalo, habitualmente hay una vacuna que es A y B juntas así que se da una dosis el día 0, una al mes y una dosis de recuerdo para el sistema inmune a los 6

meses.

- Preparados: o Adultos 720 unidades Elisa

o Niños 360 unidades Elisa

La primera dosis produce seroconversión superior al 90% de los casos y con la segunda dosis que acerca al 100%. (Producir seroconversión = Crear

inmunidad).

Está indicada en viajeros que pasen por períodos prolongados en países endémicos y brotes en poblaciones de alto riesgo.

VIRUS B

Pertenece al grupo de los hepadnavirus, tiene una envoltura lipo-protéica y además posee una serie de antígenos: antígeno E, antígeno del core, antígeno de superficie, que fue el primero que se identificó, también denominado antígeno australiano, que está

en la cápsula del virus.


Su período de incubación medio es de 60 a 90 días,

pero tiene una amplitud de 45 a 180 días.

En cuanto a la observación de ictericia clínica en los menores de 5 años esta va a ser inferior a un 10%, en los mayores de 5 años entre un 30 a un 50% de los

pacientes presentará ictericia.

Tiene una mortalidad del 0,5 – 1% en fase aguda, es baja. En un 30-90% de los pacientes menores de 5

años se desarrolla infección crónica y en un 2-10% de los pacientes mayores de 5 años, en particular en los adultos, es decir la inmensa mayoría de los adultos va a tratarse a sí mismo la enfermedad, no es necesario darle un tratamiento específico a una hepatitis aguda B. eso sí que un paciente que alguna vez ha tenido una hepatitis aguda B tendrá que ser seguido anualmente con pruebas hepáticas de por vida, porque el paciente va a controlar su enfermedad pero el virus queda latente en el individuo, en el sistema monocito-macrofágico, en

los ganglios retroperitoneales, puede aparecer un hepatocarcinoma. La mortalidad prematura por

hepatopatía crónica es de un 15 a un 25%.

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EPIDEMIOLOGÍA

El virus B se concentra en Asia, Norte de América, sur de Groenlandia. Nosotros tenemos una incidencia baja todavía, pero recordemos que en los últimos años ha habido una alta inmigración desde países asiáticos hacia Chile, y eso está produciendo

algunos focos de aumento de incidencia de

hepatitis B.

A nosotros nos vacunan porque somos población de

alto riesgo, estamos en contacto con sangre.

Este virus tiene una transmisibilidad mayor incluso que el VIH.

Tabla 3. Concentración del virus en diferentes fluidos corporales.

Alta Moderada Baja / No detectables

Sangre Semen Orina

Suero Fluido vaginal

Heces

Exudado de heridas

Saliva Sudor

Lágrimas Leche

materna

TIPOS DE TRANSMISIÓN

- Sexual: Es la más importante. - Parenteral: No debería ocurrir, a todos los

donantes de sangre se les toma una muestra

para chagas, para VHB, VIH, etc. pero no es infrecuente que ocurra.

- Perinatal: Es un problema muy importante en los

países endémicos.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Para la inmunización pasiva se da Gamaglobulina hiperinmune.

Indicaciones:

- Prevención de transmisión vertical. - Inoculación accidental en personal sanitario no

vacunado. - Contacto sexual ocasional con persona

infectada en sujeto susceptible o que desconoce su estado inmunitario.

- Enfermos sometidos a transplante ortotópico de

hígado por hepatopatías causadas por VHB.

CURSO DE LA HEPATITIS B EN EL NEONATO Y EN EL ADULTO

En el neonato un 98% va a hacer una enfermedad crónica y hace una hepatitis aguda sólo en un 2%. En el adulto un 90% va a hacer una hepatitis aguda y

un 10% va a la cronicidad.

Portador sano es aquel paciente que tiene antígeno

de superficie por más de 6 meses, antígeno E negativo, quiere decir que no está replicando, Anti-Hbe positivo, al medir ADN-VHB debe haber menos de 100.000 copias por ml con transaminasas

normales.

DIAGNÓSTICO

Esto es lo que uno debería medir ante una hepatitis

aguda:

Para saber con qué virus está tratando uno le va a pedir un IgM anti-VHA, para ver presencia del virus un antígeno de superficie y le va a pedir un IgG anti-VHC.

Una vez que ya tenemos el diagnóstico de qué tipo de virus es, vamos a querer saber si está replicando o no, para eso usamos un antígeno E. Si ya pasaron 6 meses y le suben las transaminasas queremos saber si

es replicante o no, cuántas copias tiene (carga viral).

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En el agudo basta saber si está presente y si está

replicando o no.

- Anti-HBc (anti core) � Ig M Infección aguda - Anti-HBc Ig G (anti core) � Infección anterior - HBs Ag (antígeno superficie) � Portador

asintomático o infección - Anti-HBs ( anti antígeno de superficie) � Infección

anterior-Inmunidad, vacunados - HBe Ag � Infección por virus B en replicación

- Anti-HBe � Resolución de replicación activa

ACCIÓN CONTRA FACTORES DE RIESGO

Frente a pacientes con factores de riesgo tenemos

que tomar determinadas acciones como:

- Determinación de HBs A (antígeno de superficie)

en donantes de sangre porque este es un método de transmisión de la enfermedad.

- Determinación de HBs A en donantes de órganos. - Reducción de promiscuidad sexual y uso de

preservativos, lo más efectivo es esto último.

- Disminución del hábito de intercambiar jeringas entre drogadictos, esta es una medida de educación.

- Aislar unidades de diálisis en pacientes Hbs Ag +, esto es válido tanto para los virus B como para los virus E y se hace en la práctica.

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Hay una vacuna para el virus B, se dan tres dosis

- Vacuna para VHB: o Adulto 3 dosis de 20 ugr o Niños 3 dosis de 10 ugr

- Forma de administración o 1º dosis inicial o 2º dosis al mes

o 3º dosis a los 6 meses

En vacunados inmunocompetentes menores de 40

años y en sujetos no respondedores la administración de una 4º dosis puede resultar efectiva para lograr la protección.

Para prevenir la transmisión vertical, de madre positiva a recién nacido se administra una dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento del nacimiento, seguido con vacunación con pauta

habitual.

VIRUS C

Es un RNA flavivirus, tiene una envoltura lipídica y

tiene un genoma de 1 cadena.


Tiene un período de incubación medio de 6 a 7 semanas, con una amplitud de 2 a 26 semanas. En la clínica se observará una baja manifestación de ictericia, es menor al 20%. Tiene una baja mortalidad en su presentación aguda, un 60-85% de los casos llega a desarrollar una infección crónica, de un 10 a

un 70% de los casos desarrolla hepatitis crónica, un tercio de estos pacientes va a desarrollar una hepatitis crónica muy leve, otro tercio va a desarrollarla en manera moderada y el otro tercio va a hacer cirrosis en el plazo de 20 a 30 años después de adquirida la infección. Por lo tanto, lo importante

será diferenciar a los pacientes que van a desarrollar una hepatitis crónica que lleve a cirrosis, un porcentaje de ellos después hará hepatocarcinosis.

La mortalidad por VHC es 1-5%.

FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA PROGRESIÓN

- Consumo de alcohol - Mayor de 40 años - Co-infección con VIH - Sexo masculino

- Coinfección crónica por VHB

Si bien hay factores de riesgo no se tratan a todos estos pacientes, se trata a aquellos que van a desarrollar la hepatitis crónica importante, porque el

tratamiento es caro, tiene complicaciones y no es tan eficiente, aunque los últimos años han aparecido

fármacos mucho más eficientes que los anteriores.

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DIAGNÓSTICO

Anti-HCV infección aguda o anterior por virus C, pero lo que se está pidiendo es una IgG anti-VHC, eso no habla de que haya una infección aguda o anterior por virus C, debe efectuarse PCR para tipificar varios serotipos. Y cuando vayamos a tratar hay que

conocer la carga viral.

FACTORES DE RIESGO PARA CONTAGIO DE VIRUS C

- Adicción a drogas endovenosas. - Transfusión o transplante de órgano infectado,

hoy en día esto no debería existir en ninguna parte del mundo.

- Exposición ocupacional, por ejemplo a agujas. - Iatrogénicas a través inyecciones. - Transmisión perinatal. - Contacto sexual con infectados, esto es muy

poco probable, pero hay casos reportados.

VIRUS D

Este virus es defectivo, necesita de otro virus para poder infectar, necesita del virus B. Es un virion que

necesita de la cubierta del virus B, es un RNA.

EPIDEMIOLOGÍA

Tiene una alta distribución en el Amazonas. Es baja en Chile, Argentina, Estados Unidos y el Sur de Canadá, no hay datos del norte de Canadá, sin embargo, hay datos de zonas intermedias como el Asia menor y algunos sectores de África. Donde este virus se mide habitualmente habrá menos casos, porque se tienen buenos sistemas de medición y control de la enfermedad, salvo que esté en el principio de detección de la enfermedad y es un

problema de salud pública.


Es fundamental la coinfección, adquiere el virus B y el D juntos, es una enfermedad aguda muy grave y tiene bajo riesgo de infección crónica, por la

magnitud del impacto que tiene la coinfección.

En cambio cuando hay una superinfección hay dos posibilidades, un paciente con virus B tuvo la enfermedad y después de 20 años reaparece, o

bien puede estar superinfectado con un virus D. Siempre se desarrolla en el contexto de una infección crónica bien controlada, cuando de pronto hay una exacerbación de los síntomas producto de la superinfección por el virus D, estos pacientes tienen un alto riesgo de infección crónica

grave.

TRANSMISIÓN

- Exposición percutánea por uso de drogas endovenosas

- Contacto sexual

PROFILAXIS

La profilaxis se basa en la prevención del virus B.

VIRUS E

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Es un virus RNA, no tiene envoltura, es una cadena

simple de 8, 5 Kb, es un calicivirus.

EPIDEMIOLOGÍA

No se ha reportado en América latina, se ha reportado en México. Se ha identificado en el norte de África, en China, en India. En la mayor parte de los brotes es por agua contaminada con material fecal, sacan agua de pozos contaminados. Es muy mínima probabilidad de contagio persona a

persona. Se da en los viajes a zonas VHE endémicas.


Tiene un período de incubación medio de 40 días, con una amplitud 15 a 60 días. La mortalidad en agudo en la población general es de 1- 3% por hepatitis agudas fulminantes, en embarazadas es del 15- 20%. La gravedad va a aumentar con la edad.

No hay secuelas crónicas descritas.

PREVENCIÓN

Precaución de la ingesta de líquidos desde un pozo

en los países endémicos.

RESUMEN

Las hepatitis son inflamación aguda con necrosis,

hay variadas formas de presentación pero hay una forma clásica que es la más frecuente. Múltiples virus tanto hepatotropos como no hepatotropos pueden estar implicados en su patogenia. Existen grupos de riesgo conocidos dependiendo del mecanismo de transmisión del virus. El estudio serológico da la etiología, existen inmunizaciones pasivas y activas específicas para algunos de ellos. Una hepatitis

aguda va a tener una duración menor de 6 meses.

Hay que recordar que todos los fármacos son

hepatotóxico y también algunas hierbas.

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HEPATITIS VIRAL CRÓNICA: VHB

Hasta hace 20 años no había tratamiento curativo para la hepatitis crónica, sólo tratamientos paliativos, siempre hay algo que hacerle al paciente, aunque

sea una palabra ayuda, actualmente hay tratamientos a nivel internacional de la hepatitis B y C con distintos niveles de eficiencia. Incluso hay guías clínicas sobre cómo tratar esta enfermedad, en particular el MINSAL además de incluir estas patologías en el AUGE o GES, ha desarrollado guías

clínicas que incluyen hoy la disponibilidad de fármacos para tratar a estos pacientes, lo que es

realizado por médicos especialistas.

EPIDEMIOLOGÍA

Es el primer virus de hepatitis que se identificó, afecta a 300 millones de personas en el mundo y es responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al

año. La prevalencia de la infección por el virus B varía en forma importante en diferentes partes del mundo, es así como este es mucho más frecuente

sudeste asiático, China y el sur de África.

CLÍNICA VHB

La mayoría de los pacientes adultos (mayores de 14 años) se recupera sin consecuencias, la mayoría dura menos de 6 meses, es decir, hacen una hepatitis B aguda. Si la infección perdura por más de

6 meses, se conoce como hepatitis B crónica.

Todos saben que si bien esta enfermedad aguda se resolvió, el virus queda durmiendo en el sistema monocito-macrofágico, listo para reactivarse. Estos pacientes pueden desarrollar nuevamente otra hepatitis aguda y también hepatocarcinoma, deben

ser observados por el tiempo.

Aproximadamente el 5% de los adultos que adquieren la infección desarrollan la forma crónica,

la probabilidad de desarrollar una hepatitis B crónica depende de la edad y del estado inmunitario del sujeto, siendo mayor cuando se adquiere en la infancia que cuando se adquiere siendo adulto. Los neonatos que adquieren la infección de forma vertical, aproximadamente un 98% va a desarrollar la

enfermedad.

CLÍNICA DE HEPATITIS CRÓNICA

El paciente va a pasar muchos años asintomático, el daño que se produce en el hígado es variable y depende de la capacidad de reparación del

hígado y la capacidad del organismo de controlar la

infección.

Las consecuencias más importantes de esta infección en el largo plazo son cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.

10 a 20% de los pacientes presentan además manifestaciones extra-hepáticas como vasculitis y

glomerulonefritis.

PROGRESIÓN A CIRROSIS Y CARCINOMA HEPATOCELULAR CON TASAS MORTALIDAD

Esto ocurre durante una hepatitis crónica activa, que

puede tener el antígeno E que nos va a indicar replicación, en el curso de la enfermedad lo primero que se controla es la replicación, puede ser un HVE antígeno E negativo, hay que tener cuidado ya que hay un porcentaje de antígenos E mutantes que no

son reconocidos por el test, así salen falsos negativos.

Esto puede ir igual a una infección crónica por virus C y si se resuelve la enfermedad puede ir

desapareciendo el antígeno S.

Cuando hay pacientes con hepatitis B crónica activa un porcentaje de ellos, HBeAg positivo o negativo, que pueden desarrollar cirrosis, y más menos un 3% por año se van descompensando,

tiene una mortalidad del 3%, y de la descompensación a la muerte, van falleciendo aproximadamente un 15% por año. Y un 2-3% de estos que tienen cirrosis desarrolla carcinoma

hepatocelular y muere.

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Vean el diagrama, queda todo más claro.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Se transmite a través de la sangre y los fluidos

corporales:

- Relaciones sexuales

- Transfusiones de sangre - Transmisión perinatal � Imporante en países de

alta endemia - Drogas inyectables - Tatuajes, perforaciones o “piercing” - Contacto cercano � Hay que enseñarle a los

portadores y sus familiares que no deben compartir cepillos de dientes, máquinas de afeitar

- Procedimientos médicos, dentales, endoscópicos cuando no se siguen normas estrictas sobre la

higiene de los procedimientos.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo están las personas que:

- Trabajan en contacto directo con sangre humana

- Viven en la misma casa con alguien que tiene la infección crónica

- Comparten escobillas de dientes o máquinas de afeitar con personas infectadas

- Usan drogas ilícitas inyectables

- Tienen más de una pareja sexual, tanto heterosexual como homosexual

- Trabajan o viven en instituciones para personas discapacitadas mentalmente

- Viajan a áreas de gran prevalencia de la enfermedad

- Hemofílicos

- Dializados

PRONÓSTICO

La evolución es bastante variable, probablemente

hay factores genéticos de susceptibilidad para el progreso de la enfermedad que se asocian a la diferente capacidad de mantener la replicación viral bajo control. Los pacientes que se enferman y hacen una hepatitis aguda tremenda, les suben las

transaminasas, se ponen ictéricos, esos pacientes son los que habitualmente se limpian de la enfermedad. Aquellos pacientes que montan una respuesta inmune deficiente y el virus sigue ahí, son los

pacientes que van a desarrollar cronicidad.

La magnitud del daño también se asocia a:

- Edad � frecuentemente los niños tienen gran replicación viral con poco daño hepático, los

adultos se defienden mejor. - Sexo � progresión más rápida en hombres que

en mujeres. - Consumo de alcohol. - Presencia de otros virus, tanto B como C. - Es muy importante en cualquier hepatopatía, e

incluso se ha demostrado para el virus C con varios estudios, es que la asociación con otros factores reales como la esteatohepatitis no alcohólica (es una causa muy importante de daño hepático crónico y cirrosis) es un factor que

hay que controlar, no queremos que los pacientes estén obesos, que tengan diabetes descompensada y hay que evitar la resistencia a la insulina y la hipercolesterolemia. A estos pacientes hay que evitarles todos los factores de

riesgo que puedan producir daño hepático.

DIAGNÓSTICO

En un paciente que ya se ha desarrollado como

crónico vamos a querer ver qué pasó con las transaminasas altas del estado agudo, con el antígeno E y con el antígeno de superficie. Lo que nos va a ayudar a tomar desiciones con respecto al tratamiento. Ustedes lo que van a hacer al ver que persiste el antígeno E es derivarlo al gastroenterólogo

o al hepatólogo. Cuando pasan los 6 meses ustedes

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deben estar atentos a las transaminasas y al

antígeno de superficie.

- Aminotransferasas (transaminasas), ALT o SGPT y

AST o SGOT

- Bilirrubina: indica capacidad excretora hepática, es un producto de degradación de la bilirrubina, es

el hígado quien toma la bilirrubina indirecta, la pasa a directa y la excreta a los canalículos biliares. Esto puede estar alterado a nivel del endotelio del hepatocito, intrahepatocitario o en la excreción.

- Albúmina: es una proteína que se sintetiza en hígado, al estar disminuida puede estar dándonos

una señal de que las cosas no están funcionando

bien en el hígado.

- Tiempo de protrombina e INR (international normalized ratio) es un índice para ver gravedad de una insuficiencia hepática, INR mayor a 1,5 o

protrombina menor al 50%.

- Marcadores virales:

- Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) nos indica que el virus está presente.

- Anticuerpos anti-core pueden ser de tipo IgG o

IgM (IgM anti-HBc), si es IgM (+) será una hepatitis aguda, y si es IgG (+) será una hepatitis crónica.

- Antígeno e (HBeAg) es un indicador de infección activa y de replicación viral. Existen variantes del virus que sufren una mutación (mutantes pre-

core) y no producen HBeAg.

- Carga viral: forma de monitorizar el grado de replicación viral, este examen se realiza en los pacientes que van a ser tratados, sirve para

cuantificar la respuesta al tratamiento.

- Biopsia hepática: permite determinar el grado de daño existente en el hígado, importante para decidir

la terapia.

INFECCIÓN CRÓNICA VHB

Hay una fase de inmunotolerancia, en esta fase el virus está presente, hay una alta carga viral pero las transaminasas están levemente aumentadas.

En la fase inmunoactiva en la que hay respuesta y vemos que las transaminasas pueden estar

oscilantes, en la medida que se activa la inmunidad también da cuenta del virus, pasa a una fase de control inmune con el tiempo, se mantiene a raya la cantidad de virus y ya está controlado porque ya se montó la respuesta inmune. Sin embargo, en esta

etapa que puede ser incluso antígeno E (-), cada vez que hay un aumento de la carga viral va ha haber un aumento de las transaminasas porque se produce

destrucción celular, esto es una hepatitis crónica

TRATAMIENTO

La hepatitis B aguda no requiere tratamiento específico, salvo en aquellos casos que es una hepatitis aguda fulminante, eventualmente podría ir a trasplante, algunos plantean darle lamibudina a estos pacientes para bajar la carga viral, para que cuando reciban el órgano trasplantado tengan

menor carga viral.

Los contactos deben ser evaluados y eventualmente

vacunados si no tienen inmunidad.

La hepatitis B crónica debe ser evaluada por un gastroenterólogo o hepatólogo.

MEDIDAS GENERALES

- Vacunar contra la hepatitis A si no son inmunes, un portador de hepatitis crónica B si se contagia

con virus A puede terminar de destruir su hígado.

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- Evitar el consumo de alcohol y de medicamentos que no sean claramente necesarios.

- Evitar el sobrepeso y la obesidad. - Seguimiento (cada 6 meses a un año) en hepatitis

crónica y en pacientes que se trataron solos la hepatitis.

o Ecografía abdominal o Medir niveles de alfafetoproteína

(marcador de hepatocarcinoma,

aumenta en el suero en hepatocarcinomas mayores de 3 cm) en cirróticos.

TRATAMIENTO HBeAg(+)

Estas normas se aplican en todo el mundo.

Transaminasas superior 2 veces al límite superior considerado como normal y hay una cuantificación de 10.000 UI/ml o 100.000 copias/ml se sigue cada 1 a 3 meses, si esto sigue elevado hay que tratar. Uno puede pedir una biopsia hepática pero a estos

pacientes hay que tratarlos.

Cuando hay una alteración entre 1 y 2 veces por sobre el nivel normal de las transaminasas, en presencia de 10.000 UI/ml o 100.000 copias/ml hay que hacer la prueba de las transaminasas cada 3 a 6 meses y cada 12 meses hacer la prueba de antígeno E. Recordemos que un porcentaje de estos

pacientes va a entrar en una fase de inmunotolerancia, y si está con una falta de inmunotolerancia y está con las transaminasas

elevadas a ese grupo de pacientes no hay que tratarlos porque el tratamiento tiene cero efectividad, van a gastar un millón de pesos mensuales para darle sólo RAMS. Si es mayor de 40 años vamos a tomar una biopsia hepática para ver qué grado de trastorno está produciendo el virus en el hígado. Si tiene ALT normal y hay antecedentes familiares de hepatocarcinoma es necesario tratarse, si están normales y tiene alta carga viral hay

que seguirlos pero no es necesario tratar porque están en la fase de inmunotolerancia y no tendrán ninguna respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO HBeAg(-)

Si ALT es mayor a 2 veces el límite superior normal y hay más de 10 x 5 copias/ml o 10 x 4 UI/ml de virus se debe tratar si persiste, pero este grupo a pesar de estar con antígeno E negativo, las transaminasas elevadas nos indican que hay una exacerbación de

la inflamación, lo que va produciendo daño en el tiempo es la persistencia de la inflamación, entonces este es el grupo que uno va tratar dependiendo de

la carga viral.

Cuando ALT están entre 1 y 2 veces por sobre el límite normal hay que seguirlos, ver la cantidad de ADN del virus y considerar la biopsia. En la biopsia se

evalúan cuánta fibrosis hay en el hígado, porque cuando hay una fibrosis que forma un nódulo completo en un lobulillo se llama cirrosis, ahora uno puede a través de la clínica, un paciente con ascitis y una ecografía con un hígado chico nodular, uno

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sabe que si le hago una muestra yo puedo decir que me va a salir una cirrosis. Pero la ascitis no quiere decir que necesariamente haya una cirrosis, una tremenda inflamación por inflamación portal con alteración de la función renal me puede dar ascitis

también.

Si hay ALT normales, con poca carga viral, no necesita tratamiento, pero si es necesario controlarlo en el tiempo.

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Al menos 3 opciones de tratamiento de primera línea

- Interferón (Peginterferón, le da estabilidad a la molécula)

- Antivirales orales (entecavir y tenofovir)

La decisión sobre el momento de iniciar el

tratamiento y sobre qué tipo de medicamento usar debe considerar debe basarse en los antecedentes clínicos y de laboratorio, y además es una decisión

compartida entre el médico y el paciente.

El virus de la hepatitis B puede mutar desarrollando cambios en la estructura de la enzima polimerasa y eso genera resistencia a los antivirales. Aunque el

entecavir no ha desarrollado mucha resistencia hasta el momento. Para evitar la resistencia el

paciente debe tener adherencia al tratamiento.

FÁRMACOS ANTIVIRALES

Interferón:

Son inyecciones subcutáneas de Interferón pegilado o peginterferón, que se administran una vez por semana. La duración del tratamiento es de entre 4 y 12 meses, puede tener bastantes efectos adversos. Vamos a ver remisión clínica, bioquímica (ALT), en la carga viral y remisión histológica. Cuando se logra una respuesta, ésta habitualmente es sostenida en el

tiempo.

No se debe usar en presencia de cirrosis descompensada

Entecavir:

Es un Análogo de nucleósido, tiene una potente actividad antiviral y bajo desarrollo de resistencia, es bien tolerado. Tiene actividad contra el virus HIV, pero no debe usarse en personas co-infectadas con

HIV si no están con terapia antirretroviral.

Tenofovir

Es un análogo de nucleótido, también se usa en el tratamiento contra el virus HIV. Tiene una alta potencia y bajo potencial de desarrollo de

resistencia. Muy bien tolerado

Lamivudina

Se usó desde los años 60, se administra oralmente, inhibe directamente al virus interfiriendo con los mecanismos de replicación viral, es bien tolerado,

casi sin efectos adversos, pero tiene una alta aparición de virus resistentes (mutación de la región YMDD de la polimerasa), que se asocian a falta de

respuesta al tratamiento.

Adefovir

Funciona de manera similar a la lamivudina, inhibiendo la polimerasa viral, es mejor tolerado, pero puede causar un potencial de daño renal, a

estos pacientes hay que monitorizarles la función renal. Genera menos resistencia que lamivudina.

Emtricitabina y la telbivudina

Son antivirales orales, no se consideran como medicamentos de primera línea pero se están

desarrollando.

TRASPLANTE HEPÁTICO

Opción de tratamiento para algunos pacientes cuando se ha establecido una cirrosis descompensada. Hay que saber que estos pacientes además requieren tratamientos de alto costo para controlar la replicación del virus luego del

trasplante.

RESUMEN

Es una enfermedad de alta prevalencia que desarrolla consecuencias graves, tiene vías de

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transmisión conocidas, por lo que permanentemente el sistema de salud debería estar haciendo

educación en ellos.

Es una enfermedad prevenible y tratable, que requiere de seguimiento.

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HEPATITIS VIRAL CRÓNICA: VHC

CARACTERÍSTICAS VHC

Tiene una alta tasa de replicación, una corta vida media en el plasma, tiene una alta variabilidad

genética, se distinguen 6 genotipos principales, con sus respectivos subtipos, en Chile los más frecuentes son el 1B y algo menos frecuente el 2 y el 3, es muy importante saber el genotipo viral del paciente infectado ya que este determina en forma

importante la respuesta al tratamiento, los genotipos 2 y 3 son más sensibles al tratamiento antiviral que el 1.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que existen 170 millones de infectados en el mundo, se estima que es causa un 27% de las cirrosis y un 25% del total de los casos de carcinoma

hepatocelular.

La OMS la ha definido como un problema de salud

pública global, es la causa más frecuente de transplante hepático en Chile, y tiene una prevalencia en Chile 0,3%, en un estudio realizado en donantes. Se estima que en la población general en otras partes del mundo tiene una prevalencia 3 a 6 veces mayor que los donantes.

La prevalencia aumenta con la edad y en la

población urbana.

FACTORES DE RIESGO: VÍA PARENTERAL

- Exposición a productos derivados de la sangre,

esto sucedía aún más antes de la adopción del tamizaje obligatorio en bancos de sangre en Chile (1 de enero de 1996).

- Uso de drogas inyectables. - Exposición a procedimientos médicos

(inyecciones, diálisis, etc.) antiguamente las jeringas no eran desechables, sin embargo hoy se reutilizan algunos utensilios para endoscopía, en las clínicas privadas por ejemplo para la colangiografía los usan hasta 3 veces y después los botan, en el servicio público para qué les digo, se reutilizan hasta que se destruyen y si no se reutilizan no tienen recursos para tratarlos.

- Sexual, es un porcentaje muy bajo. - Tatuajes

- En nuestro país el factor de riesgo más frecuente es el antecedente de transfusión de productos sanguíneos (50% de los casos), el 41% de los pacientes en nuestro medio no refiere ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, sin embargo se dice que falta investigar un poco más, todos han ido alguna vez al dentista y han tenido contacto con alguna forma potencial de

infección.

FACTORES DE RIESGO

- VIH (+)

- Hemofílicos - Hemodializados - Pacientes con alteración de transaminasas, en

este grupo de personas, cuando están levemente alteradas las transaminasas nosotros los vamos a estudiar inmediatamente, puede ser una esteatohepatitis no alcohólica, pero de estos un porcentaje va a tener el virus C y nos va a interesar si lo tratamos o no.

- Recipientes de órganos trasplantados - Hijos nacidos de madres portadoras

- Trabajadores de la salud expuestos a portadores

- Parejas sexuales en bajo porcentaje

CLÍNICA

Pasa asintomático por períodos largos de tiempo (10 a 30 años) del total de portadores del virus C entre un 20-30% van a producir cirrosis, durante el período asintomático se puede producir daño progresivo del hígado, habitualmente cuando hay síntomas éstos

son inespecíficos como cansancio o disminución del apetito. Ocasionalmente se presentan exacerbaciones que pueden traducirse en

exacerbaciones de los síntomas.

El diagnóstico se puede realizar al buscar en los pacientes con alza leve de transaminasas, el ELISA para VHC es altamente sensible, se mide una IgG, pero por lo tanto tiene muchos falsos positivos, a los pacientes que tienen IgG positiva hay que

inmediatamente pedirles una PCR y una carga viral.

MANIFESTACIONES ESTRAHEPÁTICAS DE VHC

- Crioglobulinemia mixta esencial - Linfoma no-Hodkin - Glomerulonefritis

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- Síndrome de Sjögren - Liquen plano

- Porfiria cutánea tarda

En presencia de estas enfermedades uno debería buscar presencia de VHC.

Por lo tanto, si tenemos un caso sospechoso le haremos un ELISA primero, si está positivo hay que confirmarlo por PCR y se deriva al médico especialista quien lo genotipificará, se mide la carga viral, se hace una biopsia hepática a un nivel bajo no nos dicen cuánto daño hepático hay. Se hace una ecografía para ver si hay o no hay cirrosis, en

estadios tempranos del cirrosis el tratamiento puede revertirla. Sin duda que las Comorbilidades también tienen un rol importante en esto, paciente con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o pacientes trasplantados no van a recibir estos tratamientos. Si cumplen los criterios van a ser

tratados.

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PARA VHC

Si mido el anti-VCH y el RNA puede que en ambos

casos esté positivo, sabemos que estamos en la

presencia de una enfermedad aguda o crónica.

Si estamos con un anti-VHC positivo y un RNA negativo, o se resolvió o es una enfermedad aguda en período de viremia baja, pero también puede ser un falso negativo.

Si el ELISA es negativo y la PCR es positiva podemos estar en presencia de una infección aguda

temprana, o bien, en una enfermedad crónica en el contexto de un inmunosuprimido o un falso positivo del RNA.

En caso que ambos estudios sean negativos, no hay infección, que hayan dos falsos negativos es una

probabilidad muy baja.

TRATAMIENTO

El objetivo es la erradicación permanente del virus en un 55-60% de los casos con ambos peginterferón que

hay hoy en día.

Los respondedores al tratamiento presentan mejoría

de la enfermedad e incluso reversión de la cirrosis.

Peginterferón (Pegintrón o Pegasys), se una una inyección subcutánea semanal, asociado a ribavirina (Rebetol o Copegus), un medicamento oral que se toma diariamente, dependiendo del tipo de virus (y de la respuesta) el tratamiento se va a prolongar entre 6 a 12 meses.

Hay una nueva generación de medicamentos

antivirales, boceprevir y telaprevir, que son bastante promisorios. Se ha observado que en pacientes que no responden al tratamiento, estos fármacos

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asociados a los otros pueden dar una mejor respuesta. Son inhibidores de la proteasa (boceprevir

y telaprevir) y están próximos a aprobarse.

RESPUESTAS VIROLÓGICAS AL TRATAMIENTO Y SUS DEFINICIONES

Puede haber una respuesta virológica rápida, es aquella en que el RNA medido por PCR es negativo a la cuarta semana, esto puede permitir que el tratamiento sea menos prolongado en pacientes con genotipo 2 y 3, y posiblemente en algunos del

genotipo 1.

Una respuesta virológica temprana es una reducción mayor o igual a 2 logaritmos en comparación a la medida basal, el RNA medido por PCR tiene que estar negativo en la semana 12, ahí hay una

respuesta biológica completa.

Cuando hay respuesta al final del tratamiento el RNA es negativo al final de 24 o 48 semanas de

tratamiento, si esta respuesta se mantiene en el tiempo (55% de los casos) el paciente ha sido

tratado satisfactoriamente.

Podemos tener la regresión antes que termine el tratamiento o cuando termine el tratamiento, en ambos casos hemos sido exitosos.

Puede haber no respondedores que son los que no han aclarado el virus a la semana 24, los

respondedores nulos son aquellos que no bajan de

los 2 logaritmos a la semana 24.

El respondedor parcial baja 2 logaritmos en el RNA

pero mantiene RNA positivo a la semana 24.

Esto mismo se ve expresado en el siguiente gráfico:

RESPUESTAS AL TRATAMIENTO

Lo que se usa es el Peginterferón α-2b y α-2a, asociados a ribavirina, ambos tienen una respuesta al tratamiento sostenida, que es la que nosotros

buscamos, de un 55%.

CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO

- Depresión, dado que el Peginterferón puede producir depresión, hay casos de pacientes que se han suicidado, si hay una depresión mayor que no está controlada no hay que tratar al paciente.

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- Los pacientes que están trasplantados, recordemos que el interferón es un producto de la inmunidad del mismo organismo y podríamos causar un rechazo del órgano trasplantado.

- Presencia de hepatitis autoinmune, podemos exacerbar la autoinmunidad.

- El interferón puede producir también alteraciones de tiroides, por lo que una

enfermedad tiroidea no tratada también es una contraindicación.

- Mujeres embarazadas o que no pueden seguir un tratamiento anticonceptivo confiable, ahí no es razonable porque

puede embarazarse mientras está con tratamiento.

- Si hay alguna enfermedad médica asociada, pacientes cardiacos, que tengan una insuficiencia cardiaca, una diabetes mal controlada, hipertensión, EPOC, a esos

pacientes uno no debería darle estos tratamientos.

- Menores de 2 años - Pacientes hipersensibles a las drogas

anteriormente mencionadas.

REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO

Las reacciones adversas al tratamiento incluyen:

- Fiebre - Depresión

- Anemia - Hipotiroidismo - Síntomas símiles de influenza

Antes del Peginterferón, cuando estaba solamente el interferón y había que usarlo 2 veces por semana

estas reacciones eran mucho más severas.

ALGORITMO DE MANEJO

En el paciente que tiene Anti-VHC positivo hay que determinar la cantidad de virus y su genotipo. Si es

genotipo 1 haremos una biopsia porque estos pacientes son los que no responden tanto como los genotipos 2 y 3, y si no hay cirrosis en los genotipos 2 y 3 y les damos Peginterferón con ribavirina, la respuesta sostenida anda en el orden del 80%. También cuando hay una hepatitis por virus C en la

etapa aguda, como sabemos que entre un 80-90%

van a etapa aguda, esto está en discusión, muchos señalan también que esto sería una indicación de

tratar.

Si hay más que fibrosis portal hay que iniciar el tratamiento, si la biopsia indica que hay fibrosis

confinada al espacio porta no es razonable y no hay una enfermedad que esté produciendo grandes trastornos en el hígado. Si la fibrosis pasa el espacio portal, y si está estableciendo puentes porto-vena central, hay que tratarlos con Peginterferón más

ribavirina 1000 mg si <75 Kg o 1200 mg si >75 kg.

Se determina cuanto virus RNA hay en la semana 12, si en la semana 12 hay una respuesta completa con HCV negativo, que continúa el tratamiento por un total de 48 semanas y se reevalúa a las 72 semanas

para ver si ha sido sostenido en el tiempo.

Aquellos que tienen una respuesta parcial, se determina qué está pasando a la semana 24, si esto

se hace negativo en la semana 24 se continúa el

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tratamiento, y si está positivo se interrumpe el

tratamiento porque sabemos que no va a responder.

Aquellos que a la semana 12 se mantenga igual el VHC, se determina que no hay respuesta y se debe parar el tratamiento porque no habrá respuesta, en este grupo se está trabajando con los nuevos

antivirales.

RESUMEN

Es una patología de alta prevalencia que puede desarrollar complicaciones graves. Para su diagnóstico se requiere realizar tamizaje en grupos de riesgo. Existen tratamientos bien definidos para los

susceptibles de ser tratados, sin embargo, el

tratamiento es caro y tiene complicaciones.

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Clase 17 hepatitis virales