COHORTES

Dr. Luis Zavaleta Medina

RESUMEN DISEOS DE INVESTIGACIONESTUDIOS DESCRIPTIVOSESTUDIOS ANALITICOSESTUDIOS INTEGRADOSOBSERVACIONALEXPERIMENTALEXPOSICION RESULTADOPRUEBASDIAGNOSTICASREPORTE DE CASOSSERIE DE CASOSESTUDIOS DE PREVALENCIA/INCIDENCIA META ANALISISANALISIS DE DECISIONANALISIS RENTABILIDADENSAYOS RANDOMIZADOSESTUDIOS DESARROLLO DE DROGASTRANSVERSALCASOS Y CONTROLESCOHORTES

COHORTESNio sano de 10 aos que presenta dolor abdominal periumbilical. En las ltimas semanas se ha producido de modo intermitente, sin fiebre nuseas o diarrea. La madre seala que l ha pedido quedarse en casa a causa del dolor en numerosas oportunidades. El examen fsico no revela complicaciones. La madre pregunta si el acoso podra ser la causa de su dolor.Ud. recuerda un artculo reciente que plante la pregunta Los nios intimidados se enferman o los nios enfermos se intimidan?

COHORTESEste estudio de cohorte demostr que los nios que fueron intimidados tuvieron de 2 a 4 veces mas probabilidades de experimentar molestias de salud, entre ellos dolor abdominal a lo largo de un ao escolar. Se pregunta si los resultados de este estudio son exactos y en que forma podra ser relevante para su paciente.

Fekkes M, Pijpers FIM, Fredriks AM, etal. Do bullied children get ill, or do illchildren get bullied? A prospective cohortstudy on the relationship between bullyingand health-related symptoms. Pediatrics.2006;117:156815741

COHORTESDiseo ideal para buscar causa de enfermedad es aquel que nos permita exponer a un grupo de sujetos, libres de la enfermedad, a los factores de los cuales se sospecha y comparrselo con otro grupo.En mayora de casos hay limitaciones ticas, inadecuados.Cuando la exposicin intencional no puede justificarse el investigador puede observar los resultados de manera pasiva segn se desarrollan.Ej.: Puntuacin Apgar como predictor de disfuncin neurolgica.

COHORTESEs un diseo observacional analtico en el cual se selecciona un grupo de individuos libres de la enfermedad o evento de estudio.Los sujetos de estudio de acuerdo con la exposicin de inters se dividen en un grupo expuesto y un grupo no expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia o incidencia de la enfermedad (o tasa de muerte) en los dos gruposEl diseo puede comprender mas de dos grupos

COHORTESEl seguimiento de la poblacin en estudio contina hasta que ocurra:- Se manifiesta el evento de estudio.- Los sujetos de estudio mueren.- Los sujetos se pierden durante el seguimiento- El estudio terminaA diferencia de los casos y controles este diseo parte de la probable causa hasta llegar a su potencial efecto.

POBLACION DE ESTUDIOFACTOR DE RIESGO PRESENTEFACTOR DE RIESGOAUSENTERESULTADO PRESENTERESULTADO AUSENTERESULTADO PRESENTERESULTADO AUSENTEEXCLUIR AQUELLOS CON RESULTADOPRESENTEFUTUROCOHORTES

COHORTESEl estudio se inicia ensamblando un grupo similar de sujetos (cohortes) y dividirlos entre quienes se hayan puesto en contacto o no con el factor de riesgo en sospecha.Se hace seguimiento a los dos grupos y se registra la frecuencia de presentacin del desenlace de inters (enfermedad) y las posibles diferencias.El informe final del estudio muestra cuantas veces mas frecuente es el desenlace (enfermedad) en el grupo expuesto al compararlo con el grupo no expuesto.

VENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJASClculo directo del riesgo relativo (RR)Se puede medir incidencia de la enfermedadRelacin clara entre exposicin y enfermedadtil para estudiar exposiciones poco frecuentes.Evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.DESVENTAJASRequieren tiempoTamao de muestra grandeCostososNo tiles para estudiar enfermedades poco comunes o con periodo largo de latencia.Prdidas durante el estudio puede restarle validez,Los cambios en los mtodos diagnsticos pude llevar a sesgos.

COHORTES OBJETIVOS

1. Seleccin de la poblacin expuesta2. Seleccin del grupo no expuesto (control)3. Medir la exposicin4. Seguimiento5. Medicin del desenlace (enfermedad)6. Anlisis de los resultadosCOHORTES CLAVES

1. EL GRUPO EXPUESTO Puede proceder de la poblacin general o de grupos especiales.En embarazo el efecto de la diabetes gestacional e hipertensin (poblacin general de embarazadas), efecto de la fertilizacin in vitro (clnica de esterilidad).Poblacin accesible, motivada en participar con baja probabilidad de abandonoDisponibilidad de informacin histricaPueden ser dicotmicos (expuesto y no expuesto) o comprender grados de exposicin (asfixia).

2. EL GRUPO NO EXPUESTO Accesible para ingresar al estudio y para seguimiento.Las mismas caractersticas que el grupo expuesto a excepcin del factor de riesgo en investigacin.Disponibilidad de la informacin.Puede conformarse no solo por la ausencia del factor de riesgo sino por presentar grado diferente de exposicin.Deber lograrse una comparacin uniforme con el grupo expuesto

3. MEDICION DE EXPOSICION Las cohortes nos permiten obtener una informacin detallada, precisa y objetiva de la exposicin,Mediciones de exposiciones:Intensidad: Valor de la PAMDuracin: Semanas de hipertensinRegularidad: Nmero de embarazos afectadosVariabilidad: Lmites de la PA medidasEl grado de exposicin pude sufrir cambios durante el seguimiento.

4. SEGUIMIENTORecoger informacin sobre cambios en los factores de riesgoRegistrar si ha desarrollado el desenlace de inters Igual para ambos grupos, misma pauta para visitas y exploracionesPreveer sucesos que obliguen a exclusin de sujetos y posibles prdidas.Debe ser lo suficientemente largo para permitir que aparezcan los casos y lo suficientemente cortos para no crear problemas logsticos.

5. MEDICION DEL DESENLACE

Debe ser lo mas objetiva posible o guindose en definiciones sobre las que exista un amplio consenso. Igual para expuestos y no expuestos y es recomendable que sea realizada por personas que no conozcan si estn expuestos o no.Utilizar criterios estndares reconocidos.Puede usarse certificado defuncin, autopsias (fallecidos) o registros mdicos, laborales, entrevistas personales o muestras biolgicas.

MINIMIZANDO LAS PRDIDAS

Si las prdidas son importantes el estudio se debilita, particularmente si las prdidas son diferentes en los grupos de comparacin. Los resultados pueden sesgarseSe eligen grupos fciles de contactar: doctores, militares, enfermeras.Si los registros del pas son confiables (certificados de defuncin) pueden utilizarse para determinar resultadosSe debe estandarizar la definicin del resultado y ser determinada enmascaradamente

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOSCalcular la medida de asociacin: Riesgo Relativo (RR)El RR es el clculo de la magnitud de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Indica cuantas veces mas riesgo tienen los enfermos de haber estado expuestosSi RR es 1 no hay asociacin, mayor a 1 factor de riesgo, menor de 1 factor protector.Un RR de 16 para cncer de pulmn en fumadores indica que es 16 veces mas probable haber estado expuesto al cigarrillo si se tiene cncer que si se est libre del tumor.

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOSPrueba estadsticaAsociacin entre corticoides previos al parto pretrmino y SDREs factor de riesgo o de proteccin?

ESTUDIOS DE COHORTEEstudio de Cohorte ProspectivoEstudio de Cohorte RetrospectivoEstudio de Cohorte MltipleEstudio de Casos y Controles anidado

ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVOFactor de Riesgo (+)Factor de Riesgo (-)Enfermedad(+)Enfermedad(+)Enfermedad(-)Enfermedad(-)Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001PRESENTEFUTUROMuestraPoblacin

ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVOFortalezasMide incidenciaBueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado)Recoleccin de datos prospectiva (menos error)DebilidadesCaroLleva tiempoPoco eficiente para resultados poco frecuentes

ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVOFactor de Riesgo (+)Factor de Riesgo (-)Enfermedad(+)Enfermedad(+)Enfermedad(-)Enfermedad(-)Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001PASADOPRESENTEMuestraPoblacin

ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVOFortalezasMide incidenciaBueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado)Ms barato y rpido que prospectivoDebilidadesControl limitado sobreMuestraDatosDiseo

ESTUDIO DE COHORTE MLTIPLEFactor de Riesgo (+)Factor de Riesgo (-)Enfermedad(+)Enfermedad(+)Enfermedad(-)Enfermedad(-)Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001PRESENTEPASADOPoblacin 1Poblacin 2

ESTUDIO DE COHORTE MLTIPLEFortalezasBueno para estudiar exposiciones rarasBueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionalesSi un grupo es censal es con base poblacionalMs barato y rpido que prospectivoDebilidadesRiesgo de factores de confusinControl limitado sobre (especialmente si es retrospectivo)MuestraDatosDiseo

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOEnfermedad(+)Enfermedad(-)Factor de Riesgo(+)Factor de Riesgo(+)Factor de Riesgo(-)Factor de Riesgo(-)Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001MEDICIONES EN EL PRESENTE DE MUESTRAS PASADASPRESENTECohortePoblacinCasos (todos)Controles (muestra)Factor de Riesgo

FortalezasBueno para mediciones costosas sobre materiales archivadosMs barato que toda la poblacinDebilidadesRiesgo de factores de confusinESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ANIDADO